Химический холелитолиз где делают

Автор статьи Инна Лавренко Время на чтение: 4 минуты АА 16226 Отправим материал вам на: Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Патологии желчного пузыря по своей распространенности находятся на третьем месте в мире после заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета. Одним из самых распространенных заболеваний этого органа является желчнокаменная болезнь, при которой в полости пузыря образуются конкременты (камни). Помимо того, что такие образования могут спровоцировать холецистит (воспаление стенок органа), основную опасность представляет миграция камней в просветы жёлчных путей.

Если камень полностью закупорит проток – неизбежно экстренное хирургическое вмешательство, поскольку в данной ситуации под угрозой находится жизнь пациента. В этой статье мы рассмотрим причины появления камней в желчном пузыре и способы лечения этой патологии с сохранением самого органа.

Откуда в желчном пузыре берутся камни?

Желчный пузырь выполняет следующие основные функции:

  • накопление и хранение непрерывно продуцируемой печенью желчи;
  • доведение её до нужной консистенции;
  • вброс этого печеночного секрета в двенадцатиперстную кишку при попадании в ЖКТ пищевого комка.

Желчь играет очень важную роль в процессе расщепления пищи (особенно – тяжелых жиров). Кроме этого, она препятствует размножению болезнетворных микроорганизмов и стимулирует секрецию поджелудочной железы. Все эти свойства делают эту жидкость весьма агрессивной, и её наличие в кишечнике при отсутствии в нем пищи негативно сказывается на состоянии его слизистых оболочек. Как видите, важность желчного пузыря для организма весьма велика.

К образованию камней в полости этого органа приводит застой желчи, при котором она не полностью выводится из полости пузыря. Этот процесс приводит к выпадению в осадок некоторых желчных компонентов (в основном – холестерина и билирубина), которые, кристаллизуясь, образуют взвесь под названием билиарный сладж.

Со временем мельчайшие частички этого осадка слипаются между собой и образуют желчные конкременты трех типов:

  • холестериновые;
  • билирубиновые (пигментные);
  • смешанные (с вкраплениями кальция).

Первый тип камней встречается чаще других.

Застой желчи может возникать по следующим причинам:

  1. неправильный режим питания (большие перерывы между приемами пищи, переедание и, наоборот, голодание);
  2. злоупотребление холестериносодержащими продуктами (жирная, жареная и острая пища, а также фаст-фуд);
  3. малоподвижный образ жизни;
  4. нарушение химического состава желчи вследствие сопутствующих заболеваний (например, инфекций различной природы или холецистита);
  5. дискинезия (нарушение моторики) самого пузыря и его протоков.

Способы лечения этой патологии

Скажем сразу – консервативная терапия может быть эффективна только при лечении камней холестериновой природы. Билирубиновые и смешанные конкременты никакими медикаментозными средствами не растворяются. Основной методикой консервативного растворения желчных камней является применение препаратов, содержащих урсо- или хенодезоксихолевую кислоту («Урсофальк», «Хенофальк» и т.п.).

Это лечение может занимать годы и далеко не всегда дает желаемый эффект. В качестве дополнительной растворяющей терапии используются средства народной медицины (лекарственные травы и сборы на их основе), однако ключевое слово здесь – «дополнительной». Назначение медикаментозного лечения находится в исключительной компетенции квалифицированного врача.

При малом количестве холестериновых конкрементов применяется методика ударно-волновой литотрипсии, при которой камни с помощью ультразвуковых волн дробят на более мелкие осколки, с последующим растворением их указанными выше препаратами. Однако этот способ имеет массу ограничений и противопоказаний, поэтому эффективной и всеобъемлющей терапией желчнокаменной болезни быть не может.

УЗД диагностика камней в желчном пузыре

При холедохолитиазе (наличии желчных камней в желчевыводящих путях) операция неизбежна. Как правило, врачи прибегают к холецистэктомии – резекции этого органа. Также удаление пузыря показано в случае сильных болей и прочих негативных симптомов, а также при наличии некоторых сопутствующих патологий (например, калькулезного или острого холецистита).

Как видите, несмотря на то, что врачи всегда до последнего борются за сохранение любого органа, удаления желчного пузыря, увы, зачастую является единственным эффективным способом лечения желчнокаменной болезни. Однако в последнее время все большее внимание уделяется методикам, которые позволяют удалить камни из полости пузыря и сохранить орган. Об одной из таких методик и пойдет речь далее.

Методика удаления камней с помощью контактного литолиза

Вообще слово «литолиз» в буквальном смысле означает «растворение камня». Другими словами, растворение камней описанными выше медицинскими препаратами можно назвать медикаментозным литолизом.

Что же такое тогда контактный литолиз?

Суть этой малоинвазивной методики заключается во введении в полость пузыря посредством маленького прокола в стенке брюшины специального катетера, через который в желчный пузырь вводится особое вещество, эффективно растворяющее холестерин.

Чтобы оценить силу его воздействия, скажем, что камень холестериновой природы это вещество способно растворить всего за несколько часов.

Инна Лавренко

В течение всей процедуры врач несколько раз выкачивает из полости желчного сам растворитель и продукты его воздействия (растворенные компоненты бывшего камня), при этом постоянно вводя в орган свежие дозы растворяющего вещества.

В качестве такого мощного растворителя применяют метилтертбутиловый эфир (английская аббревиатура МТВЕ). Главная опасность процесса состоит в том, что только оболочка желчного пузыря устойчива к его воздействию. Если же МТВЕ попадет в ткани кишечника – это может спровоцировать весьма интенсивное воспаление его слизистой (вплоть до образования язвы). В связи с этим проведение такой операции должно быть максимально точным и профессиональным. С недавних пор ходят слухи о новом, не менее эффективном и более безопасном растворителе под названием этил-пропионат, однако он пока находится в стадии апробации, и подробной информации о нем у нас нет.

Поскольку растворитель подается непосредственно к камню, процедура и получила название «контактный литолиз желчных камней».

Где делают такие операции?

Увы, но в настоящее время данная методика находится в самом начале пристального изучения, и отдаленные последствия таких операций пока неизвестны. К примеру, ни на территории США, ни территории нашей страны Министерством здравоохранения этот способ удаления желчных конкрементов официально не одобрен. Его применение допускается только в специальных научных учреждениях после одобрения этической комиссии.

Кроме того, эта методика имеет ряд противопоказаний (например, стенки органа должны быть нормальной толщины, и его моторика тоже должна быть в норме; если это не так – применение контактного литолиза не разрешено). По непроверенным данным, подобные процедуры проводятся в Иркутске и Альметьевске (Республика Татарстан), однако большинство практикующих хирургов относятся к их применению весьма настороженно.

В любом случае, хотя медицинская наука и не стоит на месте, изыскивая все новые способы лечения желчнокаменной болезни с сохранением органа, предпочтение в настоящий момент отдается проверенным и апробированным методам, о которых мы сказали выше. Большинство гастроэнтерологов при наличии большого количества конкрементов и в случае их разрастания до значительных размеров рекомендуют лапароскопическую холецистэктомию.

На какой стадии своего развития не была бы эта патология – план и схему лечения может назначить только квалифицированный врач! Самолечение может не только значительно ухудшить состояние пациента, но и поставить под угрозу его жизнь. Активный образ жизни, правильное питание и регулярное прохождение процедуры УЗИ брюшной полости помогут избежать большинства проблем с желчным пузырем. Следите за собой и будьте здоровы!

Рентгенохолангиоскопия. Лапароскопическая холедохолитотомия

Выполнив рентгенохолангиоскопию под контролем ЭОП, дилатационный баллон располагают в пузырном протоке таким образом, чтобы проксимальный конец баллона располагался в просвете ОЖП, а дистальный — выше отверстия в пузырном протоке. Под визуальным контролем баллон заполняют стерильным физиологическим раствором под давлением 6-10 атм на 3 мин.

Расширение пузырного протока производят до размера большего из выявленных камней ОЖП, но не шире диаметра ОЖП. После расширения пузырного протока баллон извлекают и вводят холедохоскоп. Как правило, удается осмотреть только ОЖП. Завести холедохоскоп в проксимальном направлении удается крайне редко — менее 10%, поэтому выше устья пузырного протока желчные пути осмотреть не удается. Увидев камень, его захватывают корзинкой Дормиа, проведенной через манипуляционный канал холедохоскопа.

Корзинку с камнем подтягивают к торцу холедохоскопа и камень извлекают из протока вместе с эндокорзинку Дормиа захватывают зажимом через холедохотомическое отверстие, выводят через него наружу и извлекают камень.

Лапароскопическая холедохолитотомия может быть выполнена при единичных крупных (10 мм и более) камнях, свободно располагающихся в просвете ОЖП. Множественный холедохолитиаз, наличие фиксированных в терминальном отделе ОЖП камней являются противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству.

Для выполнения лапароскопической холедохолитотомии необходимо оснащение операционной рентгеновским аппаратом с ЭОП. В дополнение к обычному набору инструментов, используемых при холецистэктомии, требуются холедохоскоп с рабочим каналом 1,2 мм, корзинка Дормиа, катетеры Фогарти различного диаметра.

Расположение портов для инструментов аналогично «холецистэктоми-ческому». После обзорной лапароскопии выделяют пузырный проток и ОЖП. Обязательно производят ИОХГ через пузырный проток, при которой уточняют количество камней, их размер и локализацию, что позволяет определить хирургическую тактику.

При отсутствии противопоказаний кхоле-дохолитотомии производят вскрытие просвета ОЖП в продольном направлении микроножницами на уровне слияния пузырного протока с ОЖП. Протяженность холедохотомического отверстия определяется размером камня и должна незначительно превышать его диаметр. От наложения нитей-держалок на проток лучше воздержаться, используя в качестве «держалки» карман Хартманна или пузырный проток.

Крупный камень, располагающийся в супрадуоденальной части ОЖП, извлекают из просвета протока диссектором или ротикулятором после его смещения к холедохотомическому отверстию через стенку ОЖП.
Камень диаметром около 10 мм, свободно располагающийся в ретродуоденальной части ОЖП, извлекают под контролем холедохоскопа корзинкой Дормиа или катетером Фогарти, которые проводят через рабочий канал холедохоскопа.

Независимо от способа извлечения камней из ВЖП и их числа, установленного при рентгенологическом исследовании, в конце операции производят контрольную холедохоскопию в проксимальном и дистальном направлениях.
Холедохотомическое отверстие ушивают непрерывным или узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 3-0 или 4-0 (полисорб, викрил,дексон) с интракорпоральным завязыванием узлов. При наличии холангита производят наружное дренирование по Холстеду. Холецистэктомию выполняют после устранения холедохолитиаза. Операцию завершают дренированием подпеченочного пространства.

— Читать «Лапароскопическая антеградная папиллотомия. Холедохотомия из мини-доступа»

Оглавление темы «Тактика при патологии желчных путей»:
1. Лапароскопические вмешательства. Извлечение камней желчных путей через пузырный проток
2. Рентгенохолангиоскопия. Лапароскопическая холедохолитотомия
3. Лапароскопическая антеградная папиллотомия. Холедохотомия из мини-доступа
4. Операции при болезни Кароли. Лечение атрезии желчных протоков
5. Операции при первичном склерозирующем холангите. Описторхозный холецистит
6. Тактика при описторхозном холецистите. Эхинококкоз желчных путей
7. Альвеококкоз желчных путей. Аскаридоз, шистосомоз и фациолез желчных путей
8. Декомпрессия при холангите. Острый холецистит с холагиолитиазом
9. Диагностика холецистита с холагиолитиазом. Лечение холецистита с холагиолитиазом
10. Рак общего печеночного протока — опухоль Клатскина. Клиника рака общего печеночного протока

’4 (18) октябрь 2006 Г. Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ ^ 13

Собственный опыт контактного литолиза камней желчного пузыря

В связи с общей тенденций развития органосохраняющих технологий, в мировой гастроэнтерологии используется метод контактного химического литолиза (КХЛ) камней желчного пузыря, который широко применяется за рубежом с 1981 года (Kelly Е., Williams J. D., Organ С. H., 2000). В России, к сожалению, таких работ крайне мало (Тюрюмин Я. Л., 2000).

Цель данной работы: оценить эффективность КХЛ камней желчного пузыря с использованием МТБЭ.

Материалы и методы.

Растворение конкрементов проведено 5 женщинам с множественными (10-15) рентгеннегативными камнями желчного пузыря, отказавшимся от холецистэктомии. Их средний возраст составил 43,2±0,3 лет. Давность холецистолитиаза — 5,3±0,5 лет, диаметр конкрементов — 12,3±0,8 мм. По данным KT, плотность камней составила 21,3±0,7 ед. по Хаунсфилду. Индекс массы тела — 24,3±0,9 кг/м2. У 3 (60%) женщин наследственность по ЖКБ отягощена. 2 (40%) пациентки в течение длительного времени принимали гормональные противозачаточные препараты. Исходная сократительная функция желчного пузыря — 23,8±0,4%. Длина желчного пузыря — 72,4±1,1 мм, ширина — 29,9± 0,9 мм, толщина стенки — 4,1 ±0,5 мм.

Обязательным условием выполнения процедуры было добровольное информированное согласие пациентов.

Нами контактное химическое растворение камней желчного пузыря МТБЭ проведено согласно Разрешению Этического комитета ГОУ ДПО МЗ и CP КГМА от 11.10.2004 г.

Методика КХЛ.

Под ультразвуковым контролем в асептических условиях проведена чрескожная чреспеченочная микрохоле-цистостомия по методу Сельдингера с использованием струн-проводников. Всем пациентам после наложения ми-крохолецистостомы, в середине процедуры растворения камней и перед удалением катетера выполнялась чрескате-терная контрастная холецистохолангиография.

Процесс литолиза холестериновых желчных камней осуществлялся на следующий день после установки микрохо-лецистостомы. Для оценки динамики растворения камней ежедневно до лечебной процедуры проводился УЗИ-кон-троль желчного пузыря. После этого весь объем пузырной желчи эвакуировали с целью повышения эффективности литолиза. В полость ЖП по катетеру вводили 2-5 мл метил трет бутилового эфира (МТБЭ) с экспозицией 5-10 минут, после чего содержимое эвакуировали и добавляли свежий растворитель.

Контактный химический литолиз считался завершенным:

а) при ультразвуковом исследовании желчного пузыря в его просвете не определялись рефлективные включения;

б) при контрольной фистулохолецистохолангиографии не выявлялись дефекты наполнения;

в) полностью прекращена экстракция холестерина, подтвержденная микроскопически отсутствием его кристаллов.

Таблица 1. Динамика показателей крови больных ЖКБ, подвергшихся КХЛ

После завершения КХЛ через сутки катетер из полости желчного пузыря извлекался, проводилось контрольное УЗИ.

Результаты

Успешная катетеризация желчного пузыря отмечена в 100% случаев. Время перфузии МТБЭ составило 65,0±1,2 минут в сутки (от 15 минут до 3 часов), время полного растворения — 12,3±0,6 часов, для лечения требовалось от 7 до 12 дней. Камни растворены у всех больных.

У 3 (60%) пациентов в начале процедуры наблюдалось легкое головокружение и неприятный привкус во рту. Одна женщина предъявляла жалобы на сонливость.

Как видно из таблицы 1, изменений показателей крови выше нормы в ходе лечения и после него не зарегистрировано.

Назначения антибактериальных препаратов не требовалось. После удаления катетера осложнений не отмечено. Всем пациентам для профилактики рецидива камнеобразования был назначен трехмесячный курс урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг в сутки (Ильченко А. А., 2004).

Согласно данным таблицы 2 уже с первых месяцев после КХЛ имеется тенденция к нормализации толщины стенки желчного пузыря. На протяжении последующих б месяцев зарегистрировано достоверное увеличение сократительной способности желчного пузыря.

Спустя 1, 3 месяца после КХЛ при УЗИ ни в одном случае конкременты не выявлены. Через б месяцев — у 1 женщины диагностирована взвесь в виде гиперэхогенного слоя на задней стенке желчного пузыря, в связи с чем ей назначен повторный курс урсодеоксихолевой кислоты. Спустя 1 год у 1 пациентки выявлены рентгеннегативные камни желчного пузыря диаметром 4-5 мм. На фоне приема пероральной литоли-тической терапии в течение 3 месяцев ЖП полностью освободился от конкрементов.

Таблица 2. Результаты УЗИ-контроля желчного пузыря больных, подвергшихся КХЛ (п=5)

Показатели Сроки проведения УЗИ-контроля желчного пузыря после КХЛ

1 месяц (1) 3 месяца (2) 6 месяцев (3) 1 ГОД (4) Р

Длина ЖП (мм) 73,7±3,1 73,9±2,1 74,9±4,1 76,6±2,6 р, ,>0,05, р,,>0,05, р, ,>0,05

Ширина ЖП (мм) 30,3±2,4 31,7±1,9 32,8±3,6 32,3±1,4 р, ,>0,05, Р, ,>0,05, р, ,>0,05

Толщина стенки ЖП (мм) 4,2±0,9 3,7±0,4 3,7±0,3 2,7±0,2 р, ,>0,05, Р, ,>0,05, р, ,<0,05

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сократительная способность ЖП (%) 28,7±1,2 37,5±0,8 39,9±0,6 38,9±0,2 р, ,<0,05, Р, ,<0,05, р, ,>0,05

Показатели крови Исходные (1) В ходе КХЛ (2) Спустя 72 часа после КХЛ (3) Р

Гемоглобин (г/л) 127,2±0,5 125,9±0,7 127,7±0,5 Р, ,>0,05, р, ,>0,05, р, ,>0,05

Лейкоциты 6,6±0,2х109 7,0±0,5х109 6,8±0,2х109 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

СОЭ (мм/час) 10,4±0,9 12,9±0,9 10,8±1,2 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

Билирубин (ммоль/л) 9,9±1,0 18,7+1,1 11,3±0,9 р, ,<0,05,р, ,<0,05, р, ,>0,05

АлТ 14,5±1,9 22,7±1,2 17,6±2,1 Р, ,<0,05,р, ,<0,05, р, ,>0,05

АсТ 10,5±1,0 16,7±2,9 14,0±3,9 р, ,<0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

ЩФ 178,4±3,9 188,5±2,6 183,9±1,9 Р, ,<0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

Холестерин 4,5±1,1 4,7±0,9 4,5±1,9 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

В качестве примера представляем следующую историю болезни. История болезни № 1406. Больная О. 41 год, поступила в МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска 12.05.04 г. с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту, тошноту. Осмотрена в приемном покое хирургом. Выставлен диагноз: хронический калькулезный холецистит, обострение. Предложено оперативное удаление желчного пузыря, от которого больная категорически отказалась.

Анамнез заболевания. В феврале 2004 года впервые появились вышеуказанные боли и при обращении в больницу на УЗИ выявлены в желчном пузыре множественные камни диаметром до 10 мм. Тогда же предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась.

Анамнез жизни. Имеет сопутствующее заболевание — аутоиммунный тиреоидит, эутире-оз. Наследственность по ЖКБ отягощена: мать и сестра страдают ЖКБ. В течение 1999-2001 гг. принимала противозачаточные средства.

Объективный статус. Рост 162 см, вес 65 кг,

Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ

‘4 (18) октябрь 2006 г.

ИМТ 24 кг/м2. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без патологии.

Система органов брюшной полости: живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюси-Георгиевского, Боаса-Свирского слабо положительные. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови и мочи в норме.

УЗИ: желчный пузырь 76×28 мм, стенки гиперэхогенные, утолщены до 4-5 мм, множественные камни до 15 мм (рис. 1). Сократительная способность ЖП 25%.

Рисунок 1. Исходное УЗИ желчного пузыря 6-й 0.12.05.2004 г.

Рисунок 3. Чрескатетерная холецистохолангиография

контрастная 6-й 0.21.05.04 г.

При динамическом наблюдении 10.02.05 г. жалоб нет. На УЗИ — желчный пузырь 64×28 мм, стенки не утолщены, камни отсутствуют, перегиб в области шейки (рис. 4). Сократительная способность желчного пузыря с сорбитом составила 38%. Анализы крови и мочи без патоло-

ALHET[EVSK HOSPITAL 0Г TATNEFT 12-05-2004 8553 *

758’2t 3.5ПНЗ

III ¡0.6

X-8 0mm * 9 4mm о:6.4mm

+ » ,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

x- + ML

*

Ш

Рисунок 4. УЗИ-контроль желчного пузыря 6-й 0.10.02.05. г.

0 39 02 3 5г1Нг

«64mm * 28mm

Данный пример демонстрирует возможность и высокую эффективность КХЛ камней желчного пузыря.

Выводы: при растворении холестериновых камней желчного пузыря с использованием МТБЭ литолитическая эффективность составила 100%. Рецидив заболевания спустя 1 год — 20%. Отмечена низкая токсичность, отсутствие местнораздражающего, аллергенного действия МТБЭ, достоверное улучшение сократительной функции желчного пузыря (до процедуры — 23,8±0,4%, спустя 1 месяц — 28,7±1,2%, р<0,001).

ЛИТЕРАТУРА

1. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. — М.: Анахарсис, 2004. — 200 с.

3. Kelly Е., Williams J. D., Organ С. H. A history of the dissolution of retained choledocholithiasis. //Am. J. Surg. — 2000. — № 2. — R 86-98.

Обзорный снимок брюшной полости прицельно на желчный пузырь— конкременты желчного пузыря не выявлены. КТ желчного пузыря: в просвете желчного пузыря визуализируются конкременты плотностью 48 ед. по Хаунсфилду. Заключение: множественные рент-геннегативные (холестериновые) конкременты желчного пузыря. Предложено пациентке растворение их методом КХЛ. Получено письменное добровольное информированное согласие.

13.05.04 г. под УЗИ и рентгенконтролем произведена чрескожная чре-спеченочная пункция желчного пузыря с установкой катетера (рис. 2).

Рисунок 2. Чрескатетерная контрастная холецистохолангиография 6-й 0.13.05.04 г.

14.05.04 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Иногда отмечала быстропроходящую небольшую тошноту. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холецистографиями, составило 10 часов (рис. 3).

В процессе лечения и после его окончания анализы крови и мочи были без патологии. Больная выписана из клиники 22.05.04 г. С целью профилактики рецидива камнеобразования рекомендован прием урсо-деоксихолевой кислоты в дозе 500 мг в сутки с последующим контролем УЗИ через 2 месяца.