Болезнь штаргардта

Договор № 1
публичная оферта о добровольном пожертвовании

от «01» октября 2016 г.

Межрегиональная общественная организация содействия и помощи больным с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!» (МОО «Чтобы видеть!»), именуемая в дальнейшем «Благополучатель» в лице Президента Байбарина Кирилла Александровича, действующего на основании Устава, настоящим предлагает физическим и юридическим лицам или их представителям, именуемым в дальнейшем «Жертвователь», совместно именуемые «Стороны», заключить Договор о добровольном пожертвовании на нижеследующих условиях:

1. Общие положения о публичной оферте

1.1. Данное предложение является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 Гражданского Кодекса РФ.
1.2. Акцептом (принятием) настоящей оферты является осуществление Жертвователем перечисления денежных средств на расчётный счёт Благополучателя в качестве добровольного пожертвования на уставную деятельность Благополучателя. Акцепт данного предложения Жертвователем означает, что последний ознакомился и согласен со всеми условиями настоящего Договора о добровольном пожертвовании с Благополучателем.
1.3. Оферта вступает в силу со дня, следующего за днём её публикации на официальном сайте Благополучателя – looktosee.ru, именуемом в дальнейшем «Сайт».
1.4. Текст настоящей оферты может быть изменен Благополучателем без предварительного уведомления и действует со дня, следующего за днём его размещения на Сайте.
1.5. Оферта действует до дня, следующего за днем размещения на Сайте извещения об отмене Оферты. Благополучатель вправе отменить Оферту в любое время без объяснения причин.
1.6. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечёт недействительности всех остальных условий Оферты.
1.7. Принимая условия данного соглашения, Жертвователь подтверждает добровольный и безвозмездный характер пожертвования.

2. Предмет договора

2.1. По настоящему договору Жертвователь в качестве добровольного пожертвования перечисляет собственные денежные средства на расчётный счёт Благополучателя, а Благополучатель принимает пожертвование и использует на уставные цели.
2.2. Выполнение Жертвователем действий по настоящему договору является пожертвованием в соответствии со статьей 582 Гражданского кодекса Российской Федерации.

3. Деятельность Благополучателя

3.1 Основной целью деятельности Благополучателя является:
оказание всесторонней помощи и поддержки больных с наследственными заболеваниями сетчатки, в том числе в социальной, психологической и трудовой адаптации, обучении;
содействие профилактике, диагностике, лечению и исследованиям в области наследственных заболеваний сетчатки;
привлечение внимания государственных органов и общественности к проблемам людей с наследственных заболеваниями сетчатки; представления и защиты прав и законных интересов лиц указанной категории и членов их семей в органах власти; защита общих интересов членов Благополучателя;
развитие всестороннего сотрудничества между общественными организациями и органами здравоохранения, содействия укреплению связи между наукой, образованием и практикой;
международное сотрудничество в области помощи пациентам с наследственными заболеваниями сетчатки;
установление личных контактов, общения членов Благополучателя, оказания взаимной поддержки и помощи;
содействие деятельности в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан;
содействие реализации гуманных и миролюбивых инициатив общественных и государственных организаций, проектов и программ международного и национального развития.
Основные виды деятельности Благополучателя в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации указаны в Уставе Благополучателя.
3.2. Благополучатель публикует информацию о своей работе, целях и задачах, мероприятиях и результатах на сайте looktosee.ru , в годовом отчете и в других открытых источниках.

4. Заключение договора

4.1. Акцептовать Оферту и тем самым заключить с Благополучателем Договор вправе физические и юридические лица или их представители.
4.2. Датой акцепта Оферты и соответственно датой заключения Договора является дата зачисления денежных средств на расчетный счёт Благополучателя либо, в соответствующих случаях, на счет Благополучателя в платежной системе. Местом заключения Договора считается город Москва Российской Федерации. В соответствии с пунктом 3 статьи 434 Гражданского кодекса Российской Федерации Договор считается заключенным в письменной форме.
4.3. Условия Договора определяются Офертой в редакции (с учётом изменений и дополнений), действующей (действующих) на день оформления платёжного распоряжения или день внесения им наличных денег в кассу Благополучателя.

5. Внесение пожертвования

5.1. Жертвователь самостоятельно определяет размер суммы добровольного пожертвования (разового или регулярного) и перечисляет его Благополучателю любым платёжным методом, указанным на сайте looktosee.ru на условиях настоящего Договора. Согласно статье 582 Гражданского кодекса Российской Федерации пожертвование НДС не облагается.
5.2. Назначение платежа: «Пожертвование на уставную деятельность. НДС не облагается» или «Добровольное пожертвование на уставную деятельность» или «Добровольное пожертвование на уставные цели».
5.3. Пожертвования, полученные Благополучателем без указания конкретного назначения, направляются на достижение уставных целей Благополучателя
5.4. Жертвователь имеет право по своему усмотрению выбрать объект оказания помощи, указав соответствующее назначение платежа при переводе пожертвования. Список программ и имена нуждающихся публикуются на сайте looktosee.ru.
5.5. При получении пожертвования с указанием фамилии и имени нуждающегося Благополучатель направляет пожертвование на помощь этому лицу. В том случае, если сумма пожертвований конкретному лицу превысит сумму, необходимую для оказания помощи, Благополучатель информирует об этом Жертвователей, размещая информацию на сайте looktosee.ru Благополучатель использует положительную разницу между суммой поступивших пожертвований и суммой, необходимой для помощи конкретному лицу, на уставные цели Благополучателя. Жертвователь, не согласившийся с переменой цели финансирования, вправе в течение 14 календарных дней после публикации указанной информации потребовать в письменной форме возврата денег.
5.6. При перечислении Пожертвования через электронную платежную систему с Жертвователя может взиматься комиссия в зависимости от выбранного способа оплаты (электронные деньги, смс-платежи, денежные переводы). Пожертвования, перечисляемые Жертвователем посредством электронной платежной системы, аккумулируются платежной системой на счетах системы, далее денежные средства общей итоговой суммой, собранной за определенный период, поступают на расчетный счет Фонда. С перечисляемой на расчетный счет Фонда денежной суммы электронная система может удерживать комиссию. Сумма поступивших в Фонд денежных средств будет равна сумме Пожертвования, сделанного Жертвователем, за вычетом комиссий, взимаемых платежной системой.
5.7. Жертвователь может оформить регулярное (ежемесячное) списание пожертвования с банковской карты.
Поручение считается оформленным с момента первого успешного списания пожертвования с банковской карты.
Поручение на регулярное списание действует до момента окончания срока действия карты владельца или до подачи Жертвователем письменного уведомления о прекращении действия поручения. Уведомление должно быть направлено на электронный адрес info@looktosee.ru не менее чем за 10 дней до даты очередного автоматического списания. Уведомление должно содержать следующие данные: фамилия и имя, как указано на банковской карте; четыре последний цифры карты, с которой осуществлялся платеж; электронный адрес, на который Благо получатель отправит подтверждение о прекращении регулярного списания.

6. Права и обязанности сторон

6.1. Благополучатель обязуется использовать полученные от Жертвователя по настоящему договору денежные средства строго в соответствии с действующим законодательством РФ и в рамках уставной деятельности.
6.2. Жертвователь даёт разрешение на обработку и хранение персональных данных, используемых Благополучателем исключительно для исполнения указанного договора, а также для информирования деятельности Благополучателя.
6.3. Согласие на обработку персональных данных дается Жертвователю на неопределенный срок. Согласие в любой момент может быть отозвано путем направления письма по адресу info@looktosee.ru. В случае отзыва согласия Благополучатель обязуется в течении 5 (пяти) рабочих дней уничтожить или обезличить персональные данные Жертвователя.
6.4. Благополучатель обязуется не раскрывать третьим лицам личную и контактную информацию Жертвователя без его письменного согласия, за исключением случаев требования данной информации государственными органами, имеющими полномочия требовать такую информацию.
6.5. Полученное от Жертвователя пожертвование, по причине закрытия потребности частично или полностью не израсходованное согласно назначению пожертвования, указанному Жертвователем в платежном поручении, не возвращается Жертвователю, а перераспределяется Благополучателем самостоятельно на другие актуальные программы, уставные цели Благополучателя.
6.6. По запросу Жертвователя (в виде электронного или обычного письма) Благополучатель обязан предоставить Жертвователю информацию о сделанных Жертвователем пожертвованиях.
6.7. Благополучатель не несет перед Жертвователем иных обязательств, кроме обязательств, указанных в настоящем Договоре.

7. Прочие условия

7.1. В случае возникновения споров и разногласий между Сторонами по настоящему договору, они будут по возможности разрешаться путем переговоров. В случае невозможности разрешения спора путем переговоров, споры и разногласия могут решаться в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в судебных инстанциях по месту нахождения Благополучателя.

8. Реквизиты

БЛАГОПОЛУЧАТЕЛЬ:
Межрегиональная общественная организация содействия и помощи больным с наследственными заболеваниями сетчатки «Чтобы видеть!»

Юр.адрес: 127422,г. Москва, Дмитровский проезд, дом 6, корпус 1,квартира 122,

  • Классификация
  • Генетические исследования
  • Клиническая картина
  • Дифференциальный диагноз

Болезнь Штаргардта, являющаяся классическим примером центральной пигментной дегенерации, была описана К. Stargardt (1909, 1913) еще в начале XX в. как наследственное заболевание макулярной области, проявляющееся в детском и молодом возрасте (7-20 лет). Изменения на глазном дне, хотя и полиморфны, характеризуются появлением в обоих глазах пигментированных круглых точек, участков депигментации и атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ), в ряде случаев типа «бычий глаз», сочетающихся часто с беловато-желтоватыми пятнами в парамакулярной зоне. Подобная клиническая картина прогрессирующей дегенерации макулярной области сетчатки у детей была описана еще в XIX в..

Изменения в виде желтовато-беловатых точек и полос с изменениями в макулярной области или без них A. Franceschetti обозначил термином «fundus flavimaculatus». В литературе термины «болезнь Штаргардта» и «фундус флавимакулятус» нередко объединяют (Stargardt disease/fundus flavimaculatus), подчеркивая тем самым предполагаемое единство происхождения и/или переход из одной формы заболевания (болезнь Штаргардта) в другую (фундусс флавимакулятус) по мере ее развития.

Если снижение зрения, обусловленное типичными дистрофическими изменениями желтого пятна, начинается в первые две декады жизни, то предпочтительнее употреблять термин «болезнь Штаргардта». Если же изменения появляются в центральных и периферических отделах сетчатки в более позднем возрасте и заболевание острее прогрессирует, то рекомендуется использовать термин «фундус флавимакулатус».

Установлено, что это гетерогенная группа заболеваний с наследственной передачей.

Симптомы (в порядке появления):

  • В фовеа — без изменений или с перераспределением пигмента
  • Овальные очаги типа «следа улитки» или бронзовый рефлекс, который может быть окружен бело-желтыми пятнами.
  • «Географическая» атрофия, может иметь вид «бычьего глаза».

Наряду с классическим выделением двух типов болезни Штадгардта, включающих дистрофию макулярной области с и без фундус флавимакулатус, редложено несколько других классификаций, основанных на вариациях клинической картины глазного дна.

Так, K.G. Noble и R.E. Саrr (1971) выделили четыре типа заболеваний:

  • I тип — макулярная дегенерация без пятен (крапчатости). Острота зрения снижается рано.
  • II — с парафовеальной крапчатостью,
  • III — макулярная дегенерация с диффузной крапчатостью,
  • IV тип — диффузная крапчатость без макулярной дегенерации. Острота зрения остается достаточно высокой, поскольку поражение сетчатки не затрагивает фовеальную область.

Генетические исследования

Дистрофия Штаргардта наиболее часто наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако описано много семейств, в которых передача болезни осуществляется аутосомно-доминантным путем. Существует мнение, что доминантный тип наследования свойствен главным образом III и IV типам болезни Штаргардта.

Позиционным клонированием определен локус вызывающего болезнь гена для болезни Штаргардта, экспрессирующегося в фоторецепторах, который был назван ABCR. Показано, что ABCR идентичен по своей последовательности гену человека RmP.

Белок RmP является интегральным мембранным гликопротеином с молекулярным весом 210 кДа, который локализуется по краю дисков наружных сегментов зрительных клеток. Показано, что RmP относится к суперсемейству ABC-переносчиков АТФ-связывающих кассет, которые стимулируют гидролиз АТФ и влияют на АТФ-зависимое перемещение специфических субстратов через клеточные мембраны.

Выявлено, что гены для нескольких членов суперсемейства АВС-переносчиков вовлечены в развитие ряда наследственных заболеваний сетчатки человека. Так, при аутосомно-доминантном типе наследования болезни Штаргардта показана локализация мутированных генов на хромосомах 13q и 6ql4, а также картирован ген для новой доминантной формы Штаргардт-подобного заболевания сетчатки (возможно, относящегося к типу IV) на хромосоме 4р между маркерами D4S1582 и D4S2397.

Человеческий ген RmP картирован между маркерами D1S424 и D1S236 на хромосоме lp (Ip21-pl3). Там же локализованы гены наиболее распространенной аутосомно-рецессивной формы дистрофии Штаргардта и фундус флавимакулятус, а место гена аутосомно-рецессивной формы пигментного ретинита RP19 определено между маркерами D1S435—D1S236 на хромосоме lp. В исследовании S.M. Azarian и соавт. (1998) установлена полная тонкая интрон-экзонная структура гена ABCR.

С помощью иммунофлюоресцентной микроскопии и вестерн-блоттинг-анализа показано, что ABCR присутствует в фовеальных и перифовеальных колбочках, в связи с чем полагают, что потеря центрального зрения при дистрофии Штаргардта может быть прямым следствием фовеальной колбочковой дегенерации, вызванной мутациями гена ABCR.

Выявлено также, что мутации ABCR имеются в субпопуляции пациентов с неэкссудативной формой макулярной дегенерации, связанной с возрастом (АМД) и колбочко-палочковой дистрофией, что позволяет предполагать наличие генетически обусловленного риска развития АМД у родственников больных с болезнью Штаргардта. Однако это утверждение поддерживают не все исследователи, хотя не подвергается сомнению тот факт, что фенотипические и генотипические проявления болезни Штаргардта и АМД связаны с мутациями гена ABCR.

J.M. Rozet и соавт. (1999), обследуя семейство, имеющее среди своих членов больных и с пигментным ретинитом, и с болезнью Штаргардта, показали, что гетерозиготность гена ABCR приводит к развитию дистрофии Штаргардта, а гомозиготность — к развитию пигментного ретинита.

Таким образом, результаты генетических исследований последних лет свидетельствуют о том, что, несмотря на явные различия в клинической картине пигментного ретинита, болезни Штаргардта, фундус флавимакулятус и АМД, они являются аллельными нарушениями локуса ABCR.

Широкий диапазон фенотипических проявлений дистрофии Штаргардта и возраста выявления клинических признаков (от первой до седьмой декады жизни), наблюдаемых даже в одной семье, делает трудным дифференциальный диагноз и прогноз изменений остроты зрения. Данные ангиографии, анамнез заболевания, сниженные зрительные функции, измененные колбочковые компоненты в ЭРГ, специфика изменений локальной и мультифокальной ЭРГ помогают в постановке диагноза.

Таким образом, в последние годы все большее значение для диагностики придают результатам генетических исследований. Так, G.A. Fishman и соавт. (1999), обследовав большую группу больных с дистрофией Штаргардта и фундус флавимакулятус, имеющих мутации гена ABCR, показали, что вариабельность фенотипических проявлений определенным образом зависит от вариации специфической последовательности аминокислот. По результатам флюоресцентной ангиографии, офтальмоскопии, электроретинографических и периметрических исследований ими было выделено три фенотипа заболевания

  • Для одного из этих фенотипов характерно наряду с атрофическими повреждениями макулы появление перифовеально желтовато-белых пятен отсутствие темной сосудистой оболочки и нормальная амплитуда волн ЭРГ. При этом фенотипе установлено изменение последовательности в экзоне 42 гена ABCR, заключающееся в замещении глицина глутамином (Gly]961Glu).
  • Другой фенотип отличался темной сосудистой оболочкой и более диффузно разбросанными по глазному дну желтовато-белыми пятнами но замены Glyl961Glu не выявлено.
  • При фенотипе с выраженными атрофическими изменениями РПЭ и редуцированными палочковой и колбочковой ЭРГ мутация ABCR найдена только у одного больного из 7.

В связи с тем что мутации ABCR сопровождаются различными фенотипическими проявлениями, полагают, что успехи в идентификации корреляций между специфическими мтациями гена и клиническими фенотипами облегчат консультирование больных и по поводу прогноза остроты зрения.

Все эти исследования направлены не только на раскрытие тонких механизмов генетических заболеваний сетчатки, но и на поиск возможной их терапии.

Клиническая картина

Поле зрения

При фундус флавимакулятус поле зрения может быть не изменено, особенно в первые две декады жизни, у всех больных с болезнью Штаргардта выявляют относительные или абсолютные центральные скотомы разной величины в зависимости от распространения процесса в макулярной области.

Цветовое зрение

У большинства пациентов с болезнью Штаргардта I типа отмечается дейтеранопия; при II типе болезни Штаргардта нарушения цветового зрения более выраженные и не поддаются классификации. Вид цветоаномалии, по-видимому, зависит от того, какой тип колбочек преимущественно вовлечен в патологический процесс, поэтому при фундус флавимакулятус цветовое зрение может быть не изменено либо отмечается красно-зеленая дихромазия.

Темновая адаптация

По данным О. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), из 43 пациентов с болезнью Штаргардта и фундус флавимакулятус у 4 был повышен конечный порог световой чувствительности, у 10 отсутствовал колбочковый отрезок кривой темновой адаптации.

Пространственная контрастная чувствительность

При дистрофии Штаргардта изменена во всем диапазоне частот со значительным снижением в области средних пространственных частот и полным ее отсутствием в области высоких пространственных частот — паттерн колбочковой дистрофии.

Контрастная чувствительность, on- и off-активность колбочковой системы, оцениваемые по времени сенсомоторной реакции при предъявлении стимула темнее и светлее фона, отсутствуют в центральной области сетчатки с некоторой сохранностью off-чувствительности в зоне 10° от центра.

Электроретинография и электроокулография

Из электрофизиологических методов электроретинография и электроокулография при диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний макулярной области сетчатки являются наиболее информативными.
По данным литературы, в начальных стадиях дистрофии Штаргардта и фундус флавимакулятус общая, или ганцфельд, ЭРГ нормальна. Однако применение различных методических приемов электроретинографии позволяет оценить топику функциональных нарушений в сетчатке на уровне ее различных слоев и отделов.

Так, при регистрации локальной ЭРГ (ЛЭРГ) с помощью светодиода, вмонтированного в линзу-присоску, биопотенциалы макулярной области субнормальны уже в начальной стадии дистрофии Штаргардта в отличие от нормальных амплитуд ганцфельд-ЭРГ. По мере прогрессирования процесса ЛЭРГ снижается вплоть до полного исчезновения. Другие авторы отмечают также удлинение пиковой латентности и снижение амплитуд локальных фовеальных, ответов; у 64 % больных с фундус флавимакулятус при остроте зрения 20/20 — 20/30.

Применение зональной электроретинографии позволило выявить угнетение реакции наружного слоя сетчатки (фоторецепторов) не только в макулярной зоне, но и в парамакулярном и периферическом отделах в ранних стадиях болезни Штаргардта при сохранности проксимальных слоев сетчатки.

Снижение амплитуд а- и 1а волн ЭРГ в разных зонах сетчатки (центр, парацентр, периферия) свидетельствует о генерализованном поражении всего фоторецепторного слоя обеих систем (колбочковой и палочковой) уже в первой стадии заболевания. Развитие процесса сопровождается распространением патологических изменений в глубь сетчатки, что выражается в увеличении частоты выявления и степени выраженности изменений всех компонентов ЭРГ.

Однако уже в начальных (I-II) стадиях болезни Штаргардта выявляют большую степень угнетения колбочковых компонентов ЭРГ по сравнению с палочковыми.

По данным P. A. Blacharski (1988), после длительной темновой адаптации (45 мин) у больных с фундус флавимакулатус отмечают большую (на 29 %) степень снижения фотопических компонентов ЭРГ, чем у здоровых лиц. Ответы же скотопической ЭРГ снижаются незначительно, всего на 6-10 %. Согласно сведениям J. B. M. Moloney и соавт. (1983 г.), угентение колбочковой ЭРГ выявляют у 100 % обследованных и снижение палочковой ЭРГ — у 50%.

R. Itabashi и соавт. (1993) представили результаты обследования большой группы больных с болезнью Штаргардта, сравнив степень угнетения различных компонентов ЭРГ.

Согласно классификации, предложенной K.G. Noble и R.E. Сагг (1971), были выделены несколько групп больных по стадиям заболевания: 1-4. Средние амплитуды всех компонентов ЭРГ оказались ниже нормальных значений при более выраженных изменениях колбочковой системы сетчатки. Фотопическая b-волна составляла 57,4 % от нормы, скотопическая b-волна — 77,9 %, ответы на «белый» мелькающий стимул 32 Гц — 78,9 %, а-волна — 87,7 %, b-волна — 95,8 % от нормы. Наибольшее снижение всех компонентов ЭРГ отмечено у больных группы 3.

Временные параметры также были изменены; удлинение пикового времени наиболее значительно для а-волны, особенно у больных группы 3. Для этой стадии характерно также наиболее частое выявление субнормального свето-темнового коэффициента ЭОГ (73,5 %). По мнению авторов, прогноз у больных в группе 3 наиболее неблагоприятен.

Наблюдение за больными на протяжении 7-14 лет позволило проследить динамику электрофизиологических показателей в сопоставлении с клиникой процесса. Более выраженные офтальмоскопические изменения сопровождались снижением как электроретинографических, так и электроокулографических показателей. Эти результаты согласуются с мнением других исследователей, которые на основании электроретинографических и гистологических данных предполагают первоначальное поражение в РПЭ при фундус флавимакулятус и дальнейшее поражение фоторецепторов сетчатки при дистрофии Штаргардта.

В литературе имеются определенные расхождения в результатах электроокулографии. Чаще всего отмечают нормальную или несколько сниженную ЭОГ у большинства больных с фундус флавимакулятус и дистрофией Штаргардта. Однако ряд исследователей отмечают высокий процент субнормальной ЭОГ по величине коэффициента Ардена: у 75—80 % больных ФФ. Следует учитывать, что в большинстве публикаций приведены результаты обследования немногочисленных групп пациентов: от 3 до 29.

G.A. Fishman (1976, 1979) провел корреляцию между стадиями фундус флавимакулятус и результатами ЭОГ. Он показал, что при заболевании I—II стадий у всех обследованных ЭОГ не изменена (28/28), тогда как при III—IV стадиях у 90 % больных она субнормальна. По мнению G.A. Fishman и соавт (1976 1977 1979), лишь в случае поражения патологическим процессом значительной площади сетчатки ЭОГ будет аномальной. Другие исследователи также отмечают отсутствие изменений ЭОГ у подавляющего большинства больных с фундус флавимакулятус. Не исключено что на результаты исследований оказывают влияние различия в методических приемах, несмотря на попытки их стандартизации.

Таким образом, электрофизиологические исследования скорее позволяют выявить наличие и степень выраженности изменений колбочковой и палочковой систем сетчатки, а также оценить состояние РПЭ, чем помогают при дифференциальной диагностике болезни Штаргардта и фундус флавимакулятус.

Дифференциальный диагноз

Клиническая картина при некоторых наследственных заболеваниях может быть схожа с таковой при болезни Штаргардта. К таким заболеваниям относится доминантная прогрессирующая фовеальная дистрофия, колбочко-палочковая и палочко-колбочковая (retinitis pigmentosa) дистрофии, ювенильный ретиношизис. Атрофическая макулярная дегенерация описана при различных спиноцеребральных и церебральных спастических нарушениях, в том числе при олигопонтоцеребральной атрофии. Подобные морфологические находки описаны и при ненаследственных заболеваниях, например при хлорохиновой ретинопатии или глазных проявлениях тяжелого токсикоза беременных.

На основании различий картины глазного дна, возраста, начала заболевания, данных функциональных методов исследования S. Merin (1993) выделил два основных типа болезни Штаргардта.

Болезнь Штаргардта I типа

Этот тип наиболее соответствует первоначально описанной болезни Штаргардта. Это ювенильная наследственная макулодистрофия, клинические проявления которой наблюдаются у детей уже в возрасте 6-12 лет. С одинаковой частотой заболевают мальчики и девочки, наследственная передача осуществляется по аутосомно-рецессивному типу.

Заболевание проявляется билатерально и симметрично. В развитых стадиях фовеальный рефлекс отсутствует. Изменения на уровне пигментного эпителия сетчатки (РПЭ) проявляются в виде скопления в центре коричневатого пигмента, окруженного участками гипер- и депигментации. Клиническая картина напоминает «бычий глаз».

При флюоресцентной ангиографии подтверждают типичный феномен «бычьего глаза». Темный, не пропускающий флюоресцеина центр окружен широким кольцом гипофлюоресцирующих точек, за которым обычно следует другое кольцо гиперпигментации. Такая картина объясняется увеличением количества пигмента в центральной зоне глазного дна, атрофией прилежащих клеток РПЭ и комбинацией атрофии и гипертрофии пигментного эпителия. Отсутствие флюоресцеина в макулярной области называют «молчащей хороидеей» или темной хороидеей и объясняют накоплением кислых мукополисахаридов в РПЭ. По мнению D.A. Klein и А.Е. Krill (1967), феномен «бычьего глаза» выявляют почти у всех больных с болезнью Штаргардта I типа.

По мере прогрессирования заболевания острота зрения снижается, в результате чего развивается слабовидение. Если на ранних этапах болезни ЭРГ и ЭОГ сохраняются нормальными в развитых стадиях снижаются ответы колбочковой системы по данным ЭРГ и становятся умеренно субнормальными показатели ЭОГ. В связи с поражением преимущественно колбочковой системы у больных нарушается и цветовое зрение, чаще по типу дейтеранопии.

При гистологическом исследовании двух глаз больного с типичной болезнью Штаргардта I типа, погибшего в результате автокатастрофы, R.C. Eagl и соавт. (1980) обнаружили значительную вариабельность размеров клеток РПЭ — от 14 до 83 мкм. Крупные клетки РПЭ образовывали гранулярную субстанцию, которая по ультраструктуре, аутофлюоресцентным и гистохимическим свойствам соответствовала патологическому (анормальному) липофусцину. Количество меланина было уменьшено, и меланиновые гранулы были смещены в сторону внутренней части клетки

В более поздних стадиях болезни Штаргардта выявлено исчезновение большей части фоторецепторов и клеток РПЭ из макулярной области сетчатки. При этом часть клеток РПЭ находилась в стадии дегенерации с накоплением липофусцина, по краям участков атрофии наблюдалась гиперплазия клеток РПЭ.

F. Schutt и соавт. (2000) показали, что при заболеваниях сетчатки, связанных с интенсивным накоплением липофусцина, в том числе при болезни Штаргардта, АМД и старении сетчатки, определенную роль в нарушение функции РПЭ вносит ретиноидный флюоресцентный компонент липофусцина А2-Е (N-ретинилиден-N-ретинил-этанол-амин). Он ослабляет деградативную функцию лизосом и увеличивает интрализосомальную рН клеток РПЭ, приводя к потере их мембранной целостности. Кроме лизосомотропических свойств показаны фотореактивные свойства А2-Е, его фототоксичность.

Болезнь Штаргардта II типа

В отличие от I типа, помимо типичных изменений в макулярной области сетчатки, на глазном дне имеются множественные и распространенные пятна ФФ, которые могут достигать экватора. Заболевание начинается несколько позже, хотя это может быть связано с тем, что снижение остроты зрения при II типе болезни Штаргардта происходит медленнее и вследствие этого пациенты позже обращаются к окулисту. В связи с тем, что при болезни Штаргардта II типа отмечается больше изменений, выходящих за границы макулярной области, электрофизиологические данные отличаются от таковых при I типе.

Так, в ЭРГ значительно снижены ответы палочковой системы. Показатели ЭОГ также изменены в большей степени. Наличие в высоком проценте случаев за пределами макулярной области (желтого пятна) желтоватых пятен затрудняет четкое разделение болезни Штаргардта и ФФ.

Фундус флавимакулятус

Как правило, фундус флавимакулятус, или желтопятнистое глазное дно, сочетается с болезнью Штаргардта и как изолированная форма заболевания сетчатки встречается не часто. В типичных («чистых») случаях у больных практически отсутствуют симптомы заболевания. Острота зрения, цветовое зрение, поле зрения находятся в пределах нормы. Темновая адаптация может быть нормальной или незначительно сниженной. На глазном дне макула и периферия сетчатки без изменений, лишь между фовеа и экватором видны множественные сероватые или желтоватые пятна различной формы: округлые, овальные, удлиненные, в форме запятой или рыбьего хвоста, которые могут сливаться или располагаться отдельно друг от друга, быть мелкими — 200-300 мкм или в 3-5 раз больше. При динамическом наблюдении цвет, форма, размеры этих пятен могут изменяться. Пятна, первоначально желтоватые и четко очерченные, через несколько лет могут стать серыми с нечеткими границами или исчезнуть.

Параллельно этому картина, выявляемая при флюоресцентной ангиографии, становится иной: участки с гиперфлюоресценцией становятся гипофлюоресцирующими. На последующих этапах развития заболевания атрофия РПЭ проявляется как исчезновение отдельных пятен и их замена на нерегулярные участки гипофлюоресценции.
Подобные изменения пятен при фундус флавимакулятус (ФФ) характерны для обоих типов болезни Штаргардта, однако при «чистой форме» ФФ они менее выражены.

Начало заболевания, а скорее всего время его выявления, не зависит от возраста. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования ФФ, однако в ряде случаев не удается установить наследственную природу данной патологии.

Болезнь Штаргардта (ювенильная макулярная дегенерация, желтопятнистая абиотрофия сетчатки) – это юношеская форма центральной дегенерации сетчатки, для которой характерно прогрессирующее поражение макулярной области. Болезнь имеет преимущественно аутосомно-доминантный, реже – аутосомно-рецессивный или сцепленный с полом механизм наследования. Патология встречается с частотой 1:10000 и проявляется в возрасте от 6 до 20 лет.

Впервые заболевание было описано немецким офтальмологом Карлом Штаргардтом еще вначале XX века. В 1997 году генетиками был обнаружен дефект гена ABCR, обусловливающий нарушение синтеза белка, который переносит АТФ к фоторецепторам сетчатки. Именно дефицит энергии приводит к гибели разных типов колбочек в области макулы. Следует отметить, что желтопятнистая абиотрофия сетчатки может возникать при мутации CRB1, RP2 и еще около 150 других генов.

Классификация

Выделяют два основные типа болезни Штаргардта: с fundus flavimaculatus и без него.

Для первого характерно наличие типичных изменений, имеющих вид желто-белых полос и точек, для второго – их отсутствие.

В зависимости от локализации бывают такие формы болезни:

  • центральная;
  • перицентральная;
  • центропериферическая (смешанная).

Учитывая характер изменений на глазном дне, выделяют следующие типы патологии:

  1. дегенеративные изменения в макуле без крапчастости;
  2. макулярная дегенерация с парафовеальной крапчастостью;
  3. дегенерация с диффузной крапчастостью;
  4. диффузная крапчастость без дегенеративных изменений в макулярной области.

Симптомы

Первые проявления болезни обычно возникают в возрасте 6-7 лет. Для ювенильной макулярной дегенерации характерно симметричное поражение обоих глаз. Все дети с данной патологией отмечают появление абсолютных или относительных скотом – черных или цветных пятен в поле зрения. Локализация скотомы напрямую зависит от расположения патологического очага.

Для центральной формы ювенильной макулярной дегенерации характерно выпадение поля зрения в самой точке фиксации. При парацентральной форме скотомы появляются в стороне от точки фиксации. Они могут иметь вид полумесяца или черного кольца. Для центропериферической формы болезни характерен быстрый рост скотомы, из-за чего она может закрывать большую часть поля зрения.

У некоторых больных обнаруживают дейтеранопию, красно-зеленую дихромазию и другие, не поддающиеся классификации, нарушения цветового зрения. Многие дети жалуются на светобоязнь и прогрессирующее снижение остроты зрения.

У малышей нередко выявляют нарушение темновой адаптации и снижение контрастной чувствительности.

Методы диагностики

Для заболевания характерны полиморфные изменения, однако, у больных практически всегда выявляют участки депигментации и пигментированные округлые точки. При офтальмоскопии на глазном дне видны характерные изменения в виде бычьего глаза, следа улитки, битой (кованой) бронзы, атрофии хориоидеи, географической атрофии.

Помимо стандартного офтальмологического обследования лицам с болезнью Штаргардта назначают электрофизиологические методы исследования. Наиболее информативными являются электроретинография (ЭРГ) и электроокулография (ЭОГ). Эти методы позволяют оценить функциональное состояние сетчатой оболочки глаза.

На видео врач рассказывает о причинах, симптомах и лечении заболевания:

Лечение

На сегодняшний день этиологического лечения болезни нет.

В качестве вспомогательной терапии больному могут назначаться физиотерапевтические процедуры, витамины, антиоксиданты, таурин, сосудорасширяющие средства, стероидные гормоны.

Такая редкая и тяжелая патология как болезнь Штаргардта может появиться в возрасте от 6 до 20 лет. Вероятность развития отклонения – 1:20000. Заболевание является причиной дегенеративного процесса в желтом пятне и является генетическим. Болезнь Штаргардта передается по наследству в пределах одной семьи. Аутосомно-рецессивный тип наследования указывает на то, что у родителей с патологией может родится здоровый ребенок.

Клиническое проявление заключается в центральном рините и дегенеративном процессе в желтом пятне. В результате у пациента снижается острота зрения и развивается центральная скотома. Развитие болезни приводит к полной слепоте. Заболевание также называют «бычий глаз», «битая бронза», «атрофия хориоидеи».

В международной классификации болезней МКБ–10 болезнь Штаргардта имеет код H35.5.

Формы болезни Штаргардта

Различают следующие формы болезни Штаргардта:

  • Центральная. Повреждение затрагивает клетки, которые находятся в центральной области желтого пятна. В результате у пациента наблюдаются проблемы с центральным зрением. Если человек с такой патологией рассматривает объект, который находится перед ним, то видит только большое темное пятно.
  • Перицентральная. При такой форме поражаются клетки вне точки фиксации взгляда. Недееспособные клетки могут быть обнаружены в любой области периферии желтого пятна. В результате пациент не может воспринимать объект полностью – одна его часть выпадает из поля зрения, и напоминает черный месяц. Со временем патология развивается, и вместо черного полумесяца человек видит центральную часть предмета в черном кругу.
  • Смешанная. Сначала поражаются клетки в центре желтого пятна, а потом дегенерация распространяется в сторону. В конечном итоге пациент теряет зрение.

Чаще всего заболевание обнаруживается в возрасте от 6 до 8 лет, но риск развития недуга сохраняется до 20 лет. В более позднем возрасте болезнь не проявляется.

Причины болезни Штаргардта

Это наследственное, или генетическое заболевание, которое не зависит от пола родителей. В большинстве случаев болезнь Штаргардта передается по аутосомно-рецессивному типу, но зафиксированы случаи, когда патология передавалась по доминантному типу. Во втором случае болезнь протекала намного легче, и не всегда приводила к инвалидности. Пациенты с доминантным типом наследования имеют меньше проявлений и сохраняют работоспособность.

Рецессивный путь наследования не зависит от полового признака. При таком типе наследования болезнь развивается быстро и не всегда передается детям.

Первые Симптомы болезни Штаргардта чаще всего возникают в шестилетнем или семилетнем возрасте. Ребенок жалуется на то, что вместо предмета он видит черное пятно, которое мешает рассмотреть предмет. Если рассматривать восприятие цвета, то оно может измениться. Также, объекты более яркого и насыщенного цвета увидеть легче, чем серые, черные или белые. Небольшое пятнышко со временем увеличивается в размерах, и приводит к разрушению зрительного нерва и полной слепоте.

В большинстве случаев возникает нарушение цветового зрения. Светло-зеленый цвет воспринимается как красный.

Один из симптомов болезни Штаргардта называется «паттерн колбочковой дистрофии». Наблюдаются проблемы с пространственной чувствительностью контраста. Объекты воспринимаются как размытые, волнистые. Нарушается цветовое восприятие и при тусклом освещении пациенту трудно адаптироваться.

Диагностика болезни Штаргардта

Этот недуг считается очень редким, и не каждый офтальмолог встречается с таким случаем заболевания в своей практике. Для постановки точного диагноза необходимо провести комплексное исследование.

Диагностика болезни Штаргардта включает следующие способы:

  • Офтальмоскопия. Врач исследует глазное дно, сетчатку и кровеносные сосуды.
  • Визометрия. Измеряется острота зрения с помощью специальной таблицы с буквами или знаками.
  • Тонометрия. Измеряется давление внутри глаза.
  • Исследуется восприятие цвета с помощью таблиц Рабкина.
  • Электроокулография. Вовремя исследования регистрируется постоянный потенциал глаз. Для этой цели на область нижнего века с обеих сторон закрепляются особые электроды. Такой способ диагностики позволяет исследовать фоторецепторы и выявить патологические изменения в пигменте сетчатки.
  • Периметрия. Проверяется периферическое зрение пациента.
  • Кампиметрия. Определяется центральное поле зрения.
  • Рефрактометрия. Оценивается оптическая сила зрительного аппарата.
  • Электроретинография. Проверяется функциональное состояние сетчатки глаза.
  • ОКТ. Оптическая когерентная томография дает возможность установить патологии зрительного нерва или сетчатки.
  • Электрофизиологическое исследование. Этот метод позволяет оценить состояние коры головного мозга, зрительного нерва и функциональность сетчатки.
  • Флюоресцентная ангиография. Во время исследования изучается состояние сосудов, питающих сетчатку.

Пациент обращается к врачу после первых симптомов, а именно появления темных пятен перед глазами. Во время осмотра офтальмолог выявляет на поверхности сетчатки пятно светлого оттенка с более темной точкой в центре. Поскольку это напоминает глаз быка, то именно так звучит народное название болезни Штаргардта.

В области пятна на ранних стадиях можно обнаружить небольшие пятна светло-белого или желтого оттенка. Со временем у пятен размываются границы, они могут совсем исчезать или приобретать серый оттенок.

Для того, чтобы точно диагностировать макулодистрофию Штаргардта, проводится молекулярно-генетическая экспертиза. Только это исследование может подтвердить или опровергнуть диагноз.

Лечение болезни Штаргардта

Макулодистрофия Штаргардта приводит к нарушениям органов зрения, а именно отмиранию зрительного нерва. Скорректировать зрение с помощью очков или линз невозможно.

Далеко не всегда человек с таким диагнозом быстро теряет зрение. Очень часто ребенок ведет полноценный образ жизни, и единственные проблемы могут возникать при передвижении в темноте.

Для того, чтобы замедлить процессы угасания зрительной функции, пациенту назначают:

  • капли с сосудорасширяющим эффектом;
  • препараты, улучшающие кровообращение;
  • гормональные растворы;
  • препараты, содержащие антиоксиданты;
  • аминокислоту таурин (инъекции);
  • витаминные препараты (чаще всего А, В, С, Е).

Также часто офтальмолог назначает следующие физиотерапевтические процедуры:

  • лазерная стимуляция сетчатки глаза;
  • электрофорез вместе с химическими препаратами.

Среди современных методик лечения болезни Штаргардта используется аутологичная тканевая терапия и реваскуляризация сетчатки.

Реваскуляризация сетчатки представляет собой установку мышечных волокон в зоне поражения. Такой прием позволяет сохранить зрение на более длительный период, поскольку зрительный нерв замещается. Но со временем пятно увеличивается, и избежать полной слепоты не получается.

Аутологичная тканевая терапия разработана В. П. Филатовым. Он считал, что лечение болезни должно происходить на клеточном уровне. Суть метода в том, что из жировой ткани пациента получают стволовые клетки, которые применяют для лечения болезни. В результате, разрушенные клетки сетчатки заменяются на здоровые, а риски отторжения сводится к нулю. Материал быстро приживается, и зрительная функция восстанавливается.

Аутологичная терапия не может дать стопроцентной гарантии восстановления зрительной функции, но на сегодняшний день этот способ считается самым лучшим. Он останавливает развитие болезни и восстанавливает зрение даже если больной практически ослеп.

Осложнения болезни Штаргардта

У каждого пациента болезнь Штаргардта протекает по-своему и имеет разную степень осложнений. Иногда она прогрессирует медленно и незаметно, а потом начинает резко развиваться. Патологии в других органах не наблюдается.

Болезнь начинает проявляться в возрасте шести или семи лет. В начале болезни у пациента границы периферического зрения остаются в норме. Со временем центральная скотома прогрессирует, и расширяются границы зрения, что в результате приводит к полной слепоте.

Вместе с увеличением темного пятна перед глазами, падает острота зрения. На последней стадии атрофируется зрительный нерв, и наступает полная слепота.

Если наследование произошло по доминантному типу, то острота зрения снижается очень медленно, позволяя сохранить работоспособность длительное время.

В качестве профилактических мер рекомендуется ношение солнцезащитных очков, регулярное посещение глазного врача, а также прием витаминов. Наиболее результативный метод борьбы с заболеванием – использование стволовых клеток.