Апф ингибиторы

Ингибиторы АПФ, обнаруженные в природе, интересую науку и медицину, как новые потенциальные средства для понижения давления и лечения гипертонии. Однако эти исследования пока очень новые, потому в статье рассмотрены вещества с самыми сильными клиническими доказательствами по ингибированию АПФ.

Статья основана на выводах 57 научных исследований

В статье цитируются такие авторы, как:

  • Институт физиологии, медицинский факультет Карл Густав Карус, Технический университет Дрездена, Германия
  • Кафедра биохимии, Школа медицины и стоматологии им. Шулиха, Университет Западного Онтарио, Канада
  • Отделение внутренней медицины E, Галилейский медицинский центр, Израиль
  • Центр биоинформатики, CSIR-институт микробных технологий, Индия
  • Институт сердечно-сосудистых и метаболических исследований (ICMR), Англия
Обратите внимание, что цифры в скобках (1, 2, 3 и т.д.) являются кликабельными ссылками на рецензируемые научные исследования. Вы можете перейти по этим ссылкам и ознакомиться с первоисточником информации для статьи.

Что такое ингибиторы АПФ?

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – это препараты, которые расширяют ваши кровеносные сосуды. Эти вещества замедляют (ингибируют) активность фермента АПФ, что снижает продукцию гормона ангиотензина II.

В результате кровеносные сосуды расширяются, кровяное давление снижается, увеличивается количество крови, которое перекачивает сердце. Это также повышает кровоток, что помогает снизить нагрузку на сердце и замедлить скорость прогрессии заболевания почек.

РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВАЯ СИСТЕМА

Ангиотензин II – это очень мощный олигопептидный гормон, производимый организмом и циркулирующем в крови. Ангиотензин II оказывает сосудосуживающее действие и помогает высвобождению из надпочечников другого гормона альдостерона. Сужение кровеносных сосудов увеличивает давление внутри кровяного русла и приводит к повышению общего давления (гипертензии). Ангиотензин II образуется в крови из гормона – ангиотензина I с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Сам же ангиотензин I формируется из ангиотензиногена, белка, который вырабатывается печенью.

При каких заболеваниях назначаются ингибиторы АПФ

Сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка. Ингибиторы АПФ помогают предотвратить дальнейшее ослабление сердца и продлевают жизнь.

Сердечный приступ (инфаркт). Некоторые ингибиторы АПФ могут уменьшить нагрузку на сердце и помочь продлить жизнь.

Профилактика других заболеваний: Если вы находитесь в группе высокого риска – с гипертонией или диабетом 2-го типа, ингибиторы АПФ могут назначаться, чтобы уменьшить риск развития инсульта, заболевания почек (нефропатии).

ТОЧКИ ВОЗДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРОТИВ ПОВЫШЕННОГО ДАВЛЕНИЯ

Природные ингибиторы АПФ

Пожалуйста, обратите внимание: не забудьте поговорить с вашим врачом перед тем, как включить в свою диету или начать принимать добавки, ингибирующие АПФ. Перечислите врачу все лекарственные препараты, которые вы принимаете сегодня. Имейте ввиду, что различные биологические добавки не предназначены для замены вашего медицинского лечения и могут взаимодействовать с определенными лекарственными средствами.

Научные исследования постоянно обнаруживают природные соединения, которые показывают перспективность в ингибировании ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), так же, как работают лекарства, например, лизиноприл и некоторые другие препараты для снижения артериального давления. (1)

Существует база данных потенциальных природных веществ ингибирующих АПФ, которая включает в себя около 6000 наименований. Эти соединения содержатся в огромном количестве разнообразных источников, таких как рыба, грибы, молочные продукты, мясо и растения. (2)

Дело в том, что большинство из этих природных соединений не изучены в опытах на животных, не говоря уже о людях, и поэтому не могут быть рекомендованы для лечения. (1)

Ниже опубликована информация о 5 природных ингибиторов АПФ, которые были лучше всего изучены в клинических исследованиях. Многие из этих экспериментов были сосредоточены на изучении их влияния на артериальное давление.

Чеснок

Исследования на клетках и животных показывают, что чеснок может выступать в качестве ингибитора АПФ, аналогично препарату – лизиноприлу. (3, 4)

Чеснок также действует как антиоксидант, противовоспалительное вещество и увеличивает уровень оксида азота, помогая здоровью сердечно-сосудистой системе организма. (5, 6, 7)

Недавний обзор 7 клинических исследований изучил влияние чеснока на кровяное давление. Ученые обнаружили, что чеснок в среднем снижает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление примерно на 7 делений. (8)

Помимо снижения артериального давления были обнаружены дополнительные кардио-защитные эффекты, в том числе (9, 10, 11, 12):

  • Уменьшение уровня воспаления
  • Улучшение жесткости артерий
  • Снижение уровня холестерина
  • Предотвращение накопления бляшек в артериях (атеросклероз)

Если вы планируете включить чеснок в свою диету, то обратите внимание на то, что повышение температуры (нагрев) чеснока при приготовлении блюд – снижает уровень полезных веществ. Это означает, что сырой чеснок является более эффективным для поддержания здоровья. (128)

Кроме того, тип чеснока также может иметь значение. Ферментированный черный чеснок обладает более сильным антиоксидантным действием по сравнению со свежим растением. С другой стороны, черный чеснок обладает более низкими показателями по снижению воспаления, уменьшения тромбообразования и влияния на иммунные функции. (13)

ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ СНИЖАЮЩИЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Сывороточный протеин / белок

Сывороточный протеин представляет собой смесь белков, содержащихся в обычно выбрасываемой жидкой части, полученной в процессе производства сыра. Он содержится в молоке почти всех млекопитающихся, включая человека.

Сывороточный протеин обычно используется в качестве добавки для бодибилдинга и способен улучшить здоровье сердца. (14, 15)

Различные белки в составе сывороточного протеина показали ингибирующие АПФ свойства. (16, 17, 18)

Сывороточный протеин снижает систолическое давление на 4 пункта и диастолическое давление на 2,5 пункта, основываясь на небольшом клиническом исследовании с участием 38 человек. В других исследованиях были обнаружены похожие эффекты снижения артериального давления. (19, 20, 21)

Кроме того, в мета-обзоре из 9 клинических исследований было рассмотрено влияние сывороточного белка на избыточный вес и ожирение. Ученые обнаружили улучшение массы тела, уровня холестерина и артериального давления, которые являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. (22)

Казеин

Подобно сывороточному протеину, казеин является побочным продуктом производства сыра. Казеин также богат белками и питательными веществами, но аминокислоты, содержащиеся в нем, отличаются от сывороточного протеина. (23)

Исследования выявили несколько пептидов в составе казеина, которые ингибируют АПФ. (24, 25)

В одном мата-обзоре было рассмотрено 30 различных клинических испытаний, в которых использовался казеин. В среднем он снижал систолическое давление на 3 пункта, а диастолическое – на 1,5. Интересно, что этот эффект был сильнее у японцев и слабее у европейцев. (26)

В другом исследовании было обнаружено, что казеинат кальция (одно из соединений в составе казеина) незначительно снижает уровень триглицеридов после еды. (27)

Пикногенол

Пикногенол – это наименование биологической добавки, изготовленной из экстрактов коры французской сосны (могут быть и другие виды сосен). Это вещество содержит 65-75% процианидинов, соединений с антиоксидантным и противовоспалительным действием. (28)

Пикногенол действует несколькими различными способами, включая ингибирование АПФ. Он также увеличивает уровень оксида азота, который помогает расслабить кровеносные сосуды. (29)

Большой мета-обзор 9 клинических исследований проанализировал влияние Пикногенола на кровяное давление. В среднем его использование уменьшает как систолическое, так и диастолическое давление примерно на 3 пункта. Этот эффект проявляется еще больше у тех людей, кто принимал добавку в течение более чем 12 недель. (30)

Однако, важно отметить, что многие из этих исследований были спонсированы производителями Пикногенола, так что есть потенциал для предвзятости в этих научных работах.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭКСТРАКТА КОРЫ СОСНЫ (ПИКНОГЕНОЛА) ПРОТИВ РАКОВЫХ КЛЕТОК (источник)

Еще одно небольшое клиническое исследование с участием 55 человек было посвящено изучению эффектов Пикногенола в сочетании с рамиприлом, лекарством – ингибитором АПФ, аналогичным другому препарату – лизиноприлу. Исследователи обнаружили, что эта комбинация снижает кровяное давление лучше, чем рамиприл в одиночку. Комбинация также улучшила функцию почек. (31)

Пикногенол также может уменьшить отек при применении нифедипина, лекарством для снижения артериального давления. Этот эффект защищает кровеносные сосуды от травмирования и может помочь пациентам снизить дозировку своих препаратов. (32)

Гранат

Плод граната имеет несколько удивительных преимуществ для здоровья, в том числе потенциальные защитные эффекты сердечно-сосудистой системы. (33)

Как кожура, так и сок граната могут блокировать активность АПФ, подобно лекарству лизиноприлу. (34, 35)

В одном мета-обзоре было проанализировано 8 клинических испытаний и установлено, что гранатовый сок снижает в среднем систолическое давление на 5 пунктов и диастолическое давление – на 2 пункта. (36)

Пуническая кислота (Punicic acid), содержащаяся внутри семени граната, также может снизить скорость или предотвратить накопление бляшек в кровеносных сосудах при атеросклерозе. Небольшое клиническое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное с участием 50 человек, показало, что масло из гранатовых косточек может снижать уровень триглицеридов. (37)

Дополнительный перечень природных ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ при лечении коронавируса

Новый коронавирус 2019 года из Китая (COVID-19) заражает людей через связывание и проникновение в клетки с помощью рецептора ACE2 (ангиотензинпревращающего фермента 2) на оболочке клеток.

Рецептор ACE2 играет важную роль в работе ренин-ангиотензиновой системы (РАС), а дисбаланс между путями ACE/Ang II/AT1R и рецепторов ACE2/Ang (1-7)/Mas в системе РАС приводит к мульти-системному воспалению в организме. При связывании вируса с рецепторами ACE2 происходит уменьшение выражения ACE2, что ингибирует путь ACE2/Ang (1-7)/Mas. Работа ренин -ангиотензиновой системы (РАС) нарушается и это приводит к обострению острой тяжелой пневмонии. (54)

Объемный анализ секвенирования РНК показал, что органы пищеварительного тракта имеют более высокую экспрессию ACE2, чем легкие, и экспрессия ACE2 в легких увеличивается с возрастом. (55)

Повышенный уровень AПФ и ангиотензина II является плохим прогностическим фактором при тяжелой пневмонии. Исследования на животных показали, что ингибиторы АПФ могут эффективно купировать симптомы тяжелой пневмонии и дыхательной недостаточности, что снижает воспалительную реакцию в легких и смертность.

В иранском исследовании с участием 111 пациентов с COVID-19 оценивался уровень воспаления в показателях роста интерлейкина IL-6. Ученые предположили две причины высокого уровня IL-6 у пациентов с COVID-19: вирусная инфекция и
и стимуляция рецепторов ангиотензина (Ang) II. Заражение мышей SARS-CoV приводит к заметному уменьшению экспрессии рецептора ACE2 в легких. Этот рецептор ACE2 регулирует уровни ангиотензина II путем преобразования его к гептапептиду. В результате снижения АСЕ2 и повышения ангиотензина II происходит большая стимуляция выработки провоспалительного IL-6. (56)

Известно, что IL-6 играет защитную роль против вирусных инфекций. Дефицит IL-6 вызывает снижение уровней врожденного и адаптивного иммунитета. Поэтому нарушение активности IL-6 может привести к рецидивам инфекции кожи и легких.
С другой стороны, сверхэкспрессия IL-6 приводит к патологическим расстройствам. У мышей легочный фиброз и гипертензия наблюдались при избыточной экспрессии интерлейкина IL-6 в легких. (57)

Подтверждение лучшей выживаемости пациентов с COVID-19, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), было показано в китайском исследовании адъювантной терапии у 564 пациентов с COVID-19. Из всех пациентов с гипертонией тяжелая пневмония развилась только у 1 из 16 (6,3%), принимавших ингибиторы АПФ/БРА, и у 16 из 49 (32,7%), которые получали лекарства для понижения давления, но не ингибиторы АПФ/БРА. (55)

Информация на этом сайте не была оценена какой либо медицинской организацией. Мы не стремимся диагностировать и лечить любые болезни. Информация на сайте предоставляется только в образовательных целях. Вы должны проконсультироваться с врачом, прежде чем действовать исходя из полученной информации из этого сайта, особенно, если вы беременны, кормящая мать, принимаете лекарства, или имеете любое заболевание. Среднее 4.9 Всего голосов (11)

Ингибиторы АПФ: что это такое, список препаратов всех поколений, показания, противопоказания и побочные эффекты

Артериальная гипертензия считается фактором риска развития целой группы опасных патологических процессов и неотложных состояний: от классического геморрагического или ишемического инсульта для инфаркта, острой почечной недостаточности или хронической ее формы с быстрым прогрессированием.

Наиболее эффективная терапия указанного состояния на ранних этапах, когда показатели тонометра не достигают стабильно высоких значений.

Эффективное лечение предполагает применение целой группы медикаментов разных фармацевтических типов. Они влияют на триггеры роста артериального давления, но иными путями. Потому вероятность побочных эффектов, их тяжесть, общая действенность неодинаковы.

Ингибиторы АПФ — это мощные, но при этом более мягкие в плане нежелательных явлений лекарства для терапии артериальной гипертензии, которые блокируют биохимическую составляющую сужения сосудов, благодаря чему считаются одним из самых эффективных средств из существующих сегодня.

Используются длительными курсами, в некоторых случаях требуется пожизненный прием.

Выписываются для лечения артериальной гипертензии и профилактики неотложных состояний у пациентов из группы риска (см. Показания).

Механизм действия

Суть фармацевтического эффекта заключается не в одном, а в группе положительных явлений.

  • Почки постоянно продуцируют прегормон-ренин. Под воздействием особого вещества в ходе реакции он превращается в ангиотензин, который способствует сужению просвета всех сосудов организма и стабильному росту артериального давления.

При повышении его концентрации развивается стойкая гипертензия, которая с трудом корректируется прочими средствами.

Веществом, которое способствует химической реакции выступает — ангиотензин превращающий фермент сокращенно (АПФ). Термин ингибирует значит замедляет или снижает скорость синтеза до приемлемых отметок. Потому артериальное давление приходит в норму.

Препараты ингибиторы воздействуют на фундаментальный биохимический фактор, потому они считаются одними из самых эффективных.

  • Активизация выработки брадикинина. Очередное специфическое вещество. Выступает естественным цитологическим протектором.

Предотвращает повреждение тканей и клеток почек, сердца (миокарда). Снижает риски неотложных состояний на 20-30% в среднем.

Потому ингибитор АПФ любого поколения используется в рамках профилактики инфаркта и почечной недостаточности.

  • Замедление синтеза гормонов коры надпочечников. За счет снижения скорости выработки ренина и ангиотензина.

По этой причине фильтрующая функция почек остается на должном уровне, жидкость не задерживается в организме.

Косвенно это приводит к падению артериального давления и снижает нагрузку на почки, сердце.

Что особенно важно у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, эндокринными заболеваниями.

Также медикаменты группы ингибирующих ангиотензин превращающий фермент предотвращают слипание форменных клеток крови, не позволяют образоваться тромбам, снижают концентрацию холестерина.

Механизм действия ингибиторов АПФ (фармакокинетика) основан на торможении одних биохимических реакций и ускорении других.

Эффект комплексный, что и делает медикаменты едва ли не самыми главными в вопросе терапии на любом этапе патологического процесса.

Классификация и отличия

Ингибиторы АПФ типизируются по поколениям. Каждое включает в себя группу наименований средств.

Соответственно, последующее поколение считается более эффективным и безопасным, чем предыдущее.

Сказанное не всегда абсолютная истина. Многие средства ранних групп отличаются высокой эффективностью, но и существенными рисками, потому как влияют на организм слишком грубо.

1 поколение

Созданы в середине 70-х годов прошлого столетия. Исторически первые средства указанной фармацевтической группы.

Отличаются высокой фармакологической активностью и эффективностью, однако провоцируют множество побочных эффектов и крайне требовательны к выбору дозировки (как и другие медикаменты, но в данном случае речь идет о критической зависимости).

При неправильном использовании возникает резкое падение артериального давления, что чревато неотложными состояниями. Потому медикаменты категорически не подходят для самостоятельного приема.

На современном рынке представлены три ключевых типа с сульфгидрильной группой:

  • Каптоприл. Имеет несколько торговых названий: Катопил, Капотен, Блокордил, Ангиоприл. Считается основным медикаментом для срочного, экстренного снижения артериального давления.

Используется малыми дозировками, потому как результат достигается в считанные минуты.

Исторически синтезирован первым в 1975 году. Используется в практике кардиологов как средства неотложной помощи больным при гипертоническом кризе. Также в деле лечения стойкой ГБ (стабильный рост давления).

  • Беназеприл. Более мягкий ингибитор АПФ при общей высокой фармацевтической активности. Используется для коррекции уровня артериальной гипертензии умеренной стадии. Еще одним показанием считается застойная сердечная недостаточность.

  • Зофеноприл (Зокардис). Самый мягкий препарат первого поколения. Вызывает минимум нежелательных явлений. Но и эффект не столь выраженный. Однако это делает медикамент подходящим для лечения начальных стадий артериальной гипертензии.

Ключевые особенности «ранних» ингибиторов АПФ:

  • Малая продолжительность действия, поскольку средства нестабильны и в организме основные вещества быстро окисляются.
  • Высокая биодоступность. Что способствует стремительному наступлению положительного эффекта. Преимущество этого момента заключается в возможности использовать препараты для экстренной помощи при гипертоническом кризе, неотложных состояниях.
  • Выведение происходит, преимущественно, почками.

2 поколение

Активнее всего используется сегодня в практике кардиологов России и стран бывшего Союза. Отличается хорошим сочетанием эффективности и безопасности.

При этом вероятность побочных явлений, тяжесть таковых все еще велика.

Перечень наименований с карбоксильной группой:

  • Эналаприл (Вазолаприл, Эналакор, Энам, Рениприл, Ренитек, Энап, Инворил, Корандил, Берлиприл, Багоприл, Миоприл).

Используется для лечения патологического роста артериального давления в качестве средства для комплексного применения.

Преимущественно у пациентов старшей возрастной группы, потому как обладает выраженной активностью по предотвращению образования тромбов и выведению холестерина, хотя и не может конкурировать в этом отношении со специализированными медикаментами.

  • Периндоприл. Имеет множество торговых вариантов: Перинева, Престариум, Перинпресс, Парнавел, Гиперник, Стопресс, Арентопреси.

Используется в качестве средства комплексного лечения гипертонической болезни, в рамках профилактики инфаркта, инсульта.

Также может применяться в решении задачи монотерапии при гипертензии на ранних стадиях, симптоматическом роста показателей тонометра.

Считается наиболее эффективным и безопасным из ингибиторов АПФ второго поколения.

  • Лизиноприл. Среди наименований Диротон, Ирумед, Диропресс, Литэн, Синоприл, Даприл, Лизигамма, Принивили прочие.

Используется сравнительно часто у пациентов без патологий почек с преимущественным поражением кардиальных структур. Потому как полностью выводится с мочой.

  • Рамиприл. Перечень препаратов: Дилапрел, Вазолонг, Пирамил, Корприл, Рамепресс, Хартил, Тритаце, Амприлан.

Назначается пациентам в качестве средства для лечения артериальной гипертензии на ранних этапах.

Более выраженные фазы со стойким повышением показателей требуют применения других препаратов.

Особенности иАПФ второго поколения:

  • Выводятся различными путями: почками, печенью, сразу несколькими (зависит от конкретного наименования).
  • Высокая биодоступность. Но она меньше, чем у средств первого поколения. Потому эффект наступает не сразу, а спустя 20-30 минут, возможно больше.
  • Продолжительность действия выше. Если у средств вроде Каптоприла длительность порядка 1-1.5 часа, в данном случае 5-8.

Медикаменты могут использоваться в качестве постоянных в деле терапии.

3 поколение

Несмотря на то, что созданы относительно поздно, и это последнее поколение, их преимущества не так очевидны, как может показаться.

Отмечают факторы эффективности (действие мягкое), количества побочных явлений (встречаются нечасто, те, что есть, относительно легко переносятся пациентами).

Однако спорными эти медикаменты делает сравнительно малая биодоступность (результат наступает почти через 30-60 минут), выведение сразу несколькими путями: печенью и почками, что увеличивает количество противопоказаний и повышает риски побочных явлений при дисфункции.

Список препаратов ингибиторов АПФ последнего поколения с фосфинильной группой:

  • Фозиноприл. Моноприл, Фозинап, Фозикард, Фозинотек.
  • Церонаприл.

Их можно считать равноценными средствами, несмотря на разницу в названиях. Используются для лечения хронической артериальной гипертензии в качестве медикаментов для длительного приема.

Внимание:

В экстренных ситуациях категорически не подходят по причине долгого периода до начала действия.

В то же время клинический эффект сохраняется на протяжении многих часов, что качественно отличает средства третьего поколения от аналогичных.

Список конкретных торговых вариантов неполный, но именно эти лекарства назначаются чаще всего.

Все рассмотренные поколения имеют собственную сферу преимущественного применения, сказать какие препараты лучше или хуже не получится. Зависит от ситуации и конкретного случая, пациента.

Классифицировать ингибиторы АПФ можно и по основанию частоты приема:

  • Короткая продолжительность действия: Каптоприл. Принимают 2-3 раза в сутки.
  • Средние по длительности. Эналаприл. 2 раза в сутки.
  • Пролонгированные. Периндоприл, Лизиноприл. 1 раз в день.

Показания

Основания для применения ингибиторов АПФ разнообразны. Главным безусловно является артериальная гипертензия любого происхождения.

Эффект будет неодинаковым, потому как причину сужения сосуда могут быть разными, биохимическая составляющая с выработкой ангиотензина из ренина присутствует всегда, но роль во всех ситуациях отлична.

Помимо, можно назвать следующие показания к использованию:

  • Инфаркт миокарда в острой фазе. Средства способствуют снижению скорости деструкции кардиальных тканей, что уменьшает общую площадь и обширность поражения структур сердца. Эффект уже описывался выше.
  • Коронарная недостаточность, перенесенная в недавнем прошлом. То есть состояние после инфаркта. Суть та же, ингибиторы АПФ снижают риски развития рецидива.
  • Инсульт ишемического типа. Отмирание мозговых тканей, церебральных структур без нарушения целостности сосудов.

Ингибиторы АПФ используются для нормализации артериального давления, которое почти всегда повышается на фоне неотложного состояния.

Но врачи внимательно следят за жизненно важным показателем. Потому как возможна нестабильность уровня АД.

  • Ишемическая болезнь сердца. Кардиальная недостаточность в любой фазе. Для превенции инфаркта.
  • Хроническая почечная дисфункция.

Внимание:

Важное условие — препарат не должен выводиться только парным органов. Иначе состояние усугубится.

  • Сахарный диабет с вовлечением в патологический процесс периферических сосудов (страдают конечности), также выделительной системы. Рост концентрации холестерина в связи с течением эндокринного заболевания.
  • Падение сократительной функции миокарда. Хроническая сердечная недостаточность.
  • Облитерирующий атеросклероз рук или ног (без отложения холестериновых бляшек).
  • Нефропатия на фоне текущего сахарного диабета. Суть ее заключается в поражении почек, прогрессирующем снижении фильтрующей функции.

Указанные показания в большинстве своем предполагают комплексную терапию, одних ингибиторов АПФ недостаточно. Не считая легких и средних форм артериальной гипертензии как диагноза или симптоматического момента.

Не всегда целесообразно применять указанную фармацевтическую группу если речь идет только об атеросклерозе, гиперхолестеринемии без роста показателей тонометра. Есть более подходящие средства.

Внимание:

В любом случае, использовать лекарства нужно только по рекомендации врача. Это не безобидные витамины (кстати, и они могут негативно подействовать при неправильном использовании).

При систематическом приеме ингибиторы АПФ почти вдвое снижают вероятность инсульта или инфаркта, защищают кардиальные структуры и сосуды, почки от деструкции. Косвенным образом нормализуют сократительную способность миокарда.

Не во всех случаях можно использовать описанные препараты. В каких ситуациях лучше воздержаться:

  • Рост концентрации калия. Чрезмерное его количество (уровень свыше 5.5).
  • Стабильно низкое давление или склонность к стремительному палению показателей тонометра.
  • Выраженная почечная недостаточность.
  • Сужение артерий области того же парного органа.
  • Индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, обнаруживается только опытным путем.
  • Поливалентная аллергическая реакция на медикаменты. Встречается редко. Но требует осторожного подхода. Относительное противопоказание.
  • Беременность, независимо от фазы.
  • Лактация, кормление грудью.

Во всех случаях рекомендуется тщательно оценить состояние собственного здоровья, прежде чем начинать прием.

При наличии хотя бы одного основания, описанного выше, вред может оказаться несоизмеримо больше, чем польза. Без назначения специалиста ни о каком приеме речи не идет.

Побочные эффекты

Среди часто встречающихся нежелательных реакций:

  • Резкое падение артериального давления. Особенно, если принята большая доза или схема терапии неадекватная. Обычно организм адаптируется самостоятельно спустя несколько дней, максимум неделю от приема и восстанавливает тонус сосудов.
  • Аллергическая реакция на компоненты препарата. Проявляется кожным зудом, приступом бронхиальной астмы, отеком Квинке, в крайних случаях анафилактическим шоком.
  • Сухой непродуктивный кашель на протяжении длительного времени.
  • Тошнота, рвота, изжога, отрыжка, понос, чередование нарушений стула (то послабление, то запор).
  • Диспепсические явления. Также на ранних этапах лечения, до привыкания к воздействию средства.
  • Холестаз. Боли в правом подреберье. Печеночные проблемы.
  • Извращение гастрономических предпочтений. Крайне редко.
  • Острая почечная недостаточность. При наличии сердечной дисфункции возможен отказ работы парного органа. Побочное явление встречается у тяжелобольных людей, чаще пожилых.
  • Рост количества нейтрофилов, эозинофилов при проведении общего анализа крови. Это вариант клинической нормы, но врачи должны быть предупреждены о приеме средств, чтобы не сделать ложного вывода.
  • Изменение биохимических показателей организма, электролитический дисбаланс.

Эти побочные эффекты ингибиторов АПФ требуют дополнительной консультации с лечащим специалистом-кардиологом, потому как могут нести опасность для здоровья и жизни или существенно снизить качество последней.

В остальном же переносимость медикаментов хорошая, нет оснований для отмены или пересмотра курса.

В заключение

Ингибиторы АПФ — эффективные препараты для комплексного лечения, а в некоторых случаях и монотерапии артериальной гипертензии.

Сложные механизмы влияния на организм также позволяют назначать лекарства указанной группы в сочетанных случаях, когда имеют место патологии сердца, почек, сосудов.

Однако же это далеко не безобидные медикаменты, потому речи о самостоятельном бесконтрольном использовании не идет. Опасно для жизни и здоровья.

Необходимо проконсультироваться с кардиологом, пройти полное обследование. Только после можно говорить о терапии.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

  • Часть 1 см. в №8
  • Часть II см. в № 15
  • Часть III см. в № 19
  • Часть IV см. в № 20

Часть V. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента как антигипертензивные препараты

В 1975 г. D. Cushman и соавт. был синтезирован каптоприл, первый представитель большой группы лекарственных препаратов, известных под названием ингибиторов ангиотензин I-конвертирующего фермента (АКФ).
Вскоре были синтезированы два других ингибитора АКФ — лизиноприл и эналаприл. В настоящее время в клинической практике используется уже несколько десятков ингибиторов АКФ.

Мехнизм действия и фармакологические свойства ингибиторов АКФ

Установлено, что фармакологические свойства ингибиторов АКФ связаны с избирательным подавлением активности цинксодержащей дипептидиловой карбоксипептидазы, которая в литературе известна под двумя различными названиями — АКФ и киназа II (кининаза II). Этот фермент отщепляет два аминокислотных остатка от С-концевого участка молекулы ангиотензина I, в результате чего тот превращается в биологически активный ангиотензин II. Другая функция дипептидиловой карбоксипептидазы заключается в инактивации брадикинина: после отщепления двух аминокислотных остатков от С-концевого участка молекулы брадикинина он утрачивает свою биологическую активность. Следовательно, АКФ и кининаза II — это различные названия одного и того же фермента, которые используются в зависимости от того, идет ли речь о ренин-ангиотензиновой или о калликреин-кининовой системе.
Наряду с ангиотензином I и брадикинином (и другими кининами) АКФ участвует в метаболизме предсердного натрийуретического фактора, субстанции Р, энкефалинов, (b-цепи инсулина, (b-липотропина, адренокортикотропного гормона и рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.
Ингибиторы АКФ одновременно влияют на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем.
Под влиянием ингибиторов АКФ активность ренин-ангиотензиновой системы снижается, что проявляется уменьшением образования основного эффекторного пептида этой системы — ангиотензина II.
Ангиотензин II не только является артериальным вазоконстриктором, но и стимулирует секрецию альдостерона и повышает активность симпатико-адреналовой системы. Таким образом, назначение ингибиторов АКФ вызывает артериальную вазодилатацию, а также приводит к уменьшению секреции альдостерона и снижению активности симпатико-адреналовой системы.
Напротив, активность калликреин-кининовой системы под влиянием ингибиторов АКФ повышается, что проявляется накоплением в тканях и крови брадикинина в результате уменьшения его расщепления до неактивных пептидов. Влияя на содержание брадикинина в тканях и крови, ингибиторы АКФ косвенным образом могут влиять на высвобождение ряда биологически активных веществ, таких как простагландин (ПГ) Е2 и ПГ I2, эндотелиальный фактор расслабления и эндотелин-1.
Установлено, что при лечении ингибиторами АКФ увеличивается высвобождение ПГ E2 и ПГ I2 и эндотелиального фактора расслабления, которые оказывают натрийуретической и сосудорасширяющее действие. Одновременно уменьшается образование эндотелина-1, который является мощным вазоконстриктором.
Таким образом, ингибиторы АКФ одновременно прямо или косвенно изменяют активность ренин-ангиотензиновой, калликреин-кининовой и симпатико-адреналовой систем, а также влияют на высвобождение альдостерона, ПГ Е2 и ПГ I2, эндотелиального фактора расслабления и эндотелина-1.
Влиянием ингибиторов АКФ на функциональную активность целого ряда нейрогуморальных систем в крови и тканях объясняются их потенциально полезные фармакологические свойства (табл. 1).

Классификация ингибиторов АКФ

Общепринятой классификации ингибиторов АКФ до сих пор не существует. Наибольшей популярностью пользуется химическая классификация ингибиторов АКФ, согласно которой препараты подразделяются на четыре основные группы в зависимости от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с атомами цинка в активных центрах АКФ. Выделяют препараты, содержащие:

• сульфгидрильную группу;
• карбоксиалкильную группу;
• фосфинильную группу;
• гидроксамовую группу (табл. 2).
Химическая классификация ингибиторов АКФ не имеет практического значения, так как основные фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов не зависят от того, какая именно химическая группа в их молекуле взаимодействует с активными центрами АКФ.
Всего три ингибитора АКФ (каптоприл, лизиноприл и церонаприл) обладают биологической активностью.
Все другие ингибиторы АКФ сами по себе являются неактивными веществами, или пролекарствами. Лишь после всасывания в желудочно-кишечном тракте в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты, например, эналаприл превращается в эналаприлат, рамиприл — в рамиприлат и т.д.
Таким образом, все ингибиторы АКФ можно разделить на две группы: активные лекарственные формы и пролекарства.
Фармакокинетика трех активных ингибиторов АКФ неодинакова.
В то время как липофильный каптоприл частично метаболизируется в печени с образованием метаболитов (причем некоторые из них обладают биологической активностью), гидрофильные ингибиторы АКФ типа лизиноприла и церонаприла не метаболизируются в организме и выводятся почками в неизмененном виде.
Фармакокинетика пролекарственных форм ингибиторов АКФ также различна. Как пролекарства, так и активные диацидные метаболиты ингибиторов АКФ различаются по степени липофильности. От степени липофильности пролекарственных форм ингибиторов АКФ в значительной степени зависит их всасываемость в желудочно-кишечном тракте. Наряду с всасываемостью пролекарств системная биодоступность неактивных ингибиторов АКФ определяется скоростью и степенью выраженности их деэстерификации, которая происходит главным образом в печени и отчасти в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и в несосудистых тканях.
Печень — основное место биотрансформации неактивных ингибиторов АКФ в активные диацидные метаболиты. Так, в печени превращается в эналаприлат примерно 40-60 % эналаприла.
Фозиноприл отличается от эналаприла тем, что в печени он быстро и практически полностью превращается в фозиноприлат, причем биотрансформация фозиноприла происходит не только в печени, но и в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и в крови. Иными словами, между неактивными ингибиторами АКФ существуют значительные различия в том, насколько легко они деэстерифицируются путем гидролиза, превращаясь при этом в активные диацидные метаболиты.

Таблица 1
Основные фармакологические свойства ингибиторов АКФ

• Задержка калия в организме
• Увеличение натрийуреза и диуреза
• Улучшение метаболизма глюкозы (повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина)
• Ренопротективное действие (увеличение почечного кровотока, сохранение клубочковой фильтрации, антипротеинурический эффект)
• Антиатерогенное действие
•Антитромботическое действие (торможение агрегации тромбоцитов, повышение фибринолитической активности крови)

Таблица 2
Химическая классификация ингибиторов АКФ

Препараты, содержащие сульфгидрильную группу

Алацеприл
Зофеноприл

Каптоприл
Метиоприл

Препараты, содержащие карбоксиалкильную группу
Беназеприл
Делаприл
Квинаприл
Лизиноприл
Моэксиприл
Периндоприл
Рамиприл
Спираприл
Трандолаприл
Цилазаприл
Эналаприл

Препараты, содержащие фосфинильную группу

Фозиноприл Церонаприл

Препараты, содержащие гидроксамовую группу

Идраприл

Тяжелые заболевания печени не могут не оказывать влияния на фармакокинетику неактивных ингибиторов АКФ.
Например, у больных циррозом печени максимальная концентрация квинаприла в плазме крови уменьшается на 70%.
При тяжелых заболеваниях печени затрудняется не только биотрансформация неактивных ингибиторов АКФ, но и превращение их активных диацидных метаболитов в неактивные соединения. Поэтому трудно бывает предсказать изменения плазменных концентраций различных неактивных ингибиторов АКФ у больных циррозом печени. Так, в отличие от квинаприла плазменные концентрации активного диацидного метаболита трандолаприла — трандолаприлата у больных с патологией печени выше, чем у здоровых. По этой причине у больных циррозом печени рекомендуется увеличивать суточную дозу квинаприла, но уменьшать дозу трандолаприла.
Теоретически при циррозе печени наиболее безопасны гидрофильные ингибиторы АКФ типа лизиноприла и церонаприла, которые не метаболизируются в печени.
На практике же следует избегать длительного применения ингибиторов АКФ у больных хроническим гепатитом или циррозом печени, поскольку как липофильные, так и гидрофильные препараты могут оказывать гепатотоксическое действие.
Почечная экскреция — главный путь элиминации всех трех активных ингибиторов АКФ (каптоприла, лизиноприла и церонаприла) и активных диацидных метаболитов большинства неактивных препаратов. Поэтому у больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов АКФ, чем у больных с нормальной функцией почек.
Среди ингибиторов АКФ выделяется несколько препаратов, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом.
К ингибиторам АКФ с двумя основными путями элиминации относятся моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др. Совершенно очевидно. что при почечной недостаточности ингибиторы АКФ с двумя путями элиминации при длительном применении более безопасны, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией.
С желчью и калом выводится примерно 40-50% активных диацидных метаболитов моэксприла, рамиприлата, рамиприла, спираприла и фозиноприла (т.е. моэксиприлата, рамиприлата, спираприлата и фозиноприлата) и до 2/3 трандолаприлата. Следовательно, из ингибиторов АКФ с двумя путями элиминации у больных с явной или скрытой дисфункцией почек наиболее безопасен трандолаприл. Установлено, что при почечной недостаточности уменьшается экскреция активных диацидных метаболитов трандолаприла и фозиноприла через почки, но увеличивается их выведение с желчью и калом.
Учитывая данные о физико-химических свойствах и фармакокинетических особенностях ингибиторов АКФ, L. Opie предложил разделить все известные ингибиторы АКФ на три класса. К первому классу он отнес ингибиторы АКФ типа каптоприла, которые сами по себе обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим метаболическим превращениям. В результате биотрансформации этих активных ингибиторов АКФ образуются активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции. Наряду с каптоприлом к ингибиторам первого класса следует также отнести алацеприл и альтиоприл.
Ингибиторы АКФ второго класса включают пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в печени и других органах. Активной формой этих пролекарственных ингибиторов АКФ являются их диацидные метаболиты.
Почечная экскреция в виде активных диацидных метаболитов — основной путь элиминации ингибиторов АКФ второго класса.
Пролекарства, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом, L. Opie выделяет в особый подкласс — IIА.
Примерами ингибиторов АКФ НА подкласса могут служить спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.
Ингибиторы АКФ третьего класса, по L. Opie, — это гидрофильные препараты типа лизиноприла и церонаприла, которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизменном виде.
Таким образом, согласно фармакокинетической классификации L. Opie, доступные в настоящее время ингибиторы АКФ подразделяются на три основные класса:

• I класс — липофильные препараты, прототипом которых является каптоприл;
•II класс — липофильные пролекарства, прототипом которых может служить эналаприл;
•III класс — гидрофильные лекарства типа лизиноприла и церонаприла.

По нашему мнению, ингибиторы АКФ второго класса следует сразу разделить на два подкласса — IIA и IIВ в зависимости от путей элиминации их активных диацидных метаболитов из организма .
Подкласс IIA, по-видимому, может включать липофильные пролекарства, которые после метаболической трансформации выводятся преимущественно почками.
Подкласс IIВ — это подгруппа липофильных пролекарств, активные диацидные метаболиты которых выводятся как путем почечной экскреции, так и с желчью и калом (табл. 3).
Основные фармакокинетические параметры ингибиторов АКФ приведены в табл. 4.
Клиническое значение имеет продолжительность антигипертензивного действия ингибиторов АКФ. Анализ данных литературы показывает, что по продолжительности клинического эффекта ингибиторы АКФ можно разделить на три группы:
— препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2-3 раза в сутки (например, каптоприл и метиоприл);
— препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (например, делаприл, зофеноприл и др.);
— препараты длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (например, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).
Среди ингибиторов АКФ длительного действия выделяется трандолаприл, антигипертензивный эффект которого сохраняется в течение 36-48 ч после последнего приема препарата внутрь.
Такой сверхдлительный антигипертензивный эффект трандолаприла делает его препаратом выбора для лечения гипертонической болезни у пациентов, которые не хотят или забывают ежедневно принимать предписанные врачом лекарственные препараты.

Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АКФ

Подавляя активность АКФ, ингибиторы АКФ, с одной стороны, уменьшают образование или высвобождение таких вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, как ангиотензин II, альдостерон, норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелии-1, а с другой стороны, увеличивают содержание в тканях и крови таких вазодилататорных и натрийуретических веществ, как брадикинин, ПГ Е2 и ПГ I2, эндотелиальный фактор расслабления, предсердный натрийуретический фактор.
Таким образом, в основе антигипертензивного действия ингибиторов АКФ лежит изменение равновесия между вазоконстрикторными и вазодилататорными нейрогуморальными системами в пользу преобладания последних.

Побочное действие ингибиторов АКФ

Ингибиторы АКФ, как правило, хорошо переносятся больными гипертонической болезнью. По переносимости при длительном назначении они в общем превосходят тиазидные диуретики, неселективные b-адреноблокаторы, a1-адреноблокаторы и агонисты центральных a2-адренорецепторов.
Таблица 3
Фармакокинетическая классификация ингибиторов

I класс — липофильные препараты
Каптоприл, алацеприл, альтиоприл

II класс — липофильные пролекарства:

подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки
Беназеприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, эналаприл

подкласс IIВ — препараты, активные метаболиты которых выводятся как через почки, так и с желчью и калом

Моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл

III класс — гидрофильные лекарства
Лизиноприл, церонаприл

По некоторым наблюдениям, белые мужчины лучше переносят ингибиторы АКФ, чем негры или белые женщины.
При приеме всех ингибиторов АКФ могут наблюдаться такие побочные реакции, как артериальная гипотония, сухой кашель, нарушение функции почек и ангионевротический отек.
Гипотония обычно развивается после приема первой дозы ингибиторов АКФ у больных с выраженной дисфункцией сердечной мышцы, а также у получающих диуретики, нитровазодилататоры или другие антигипертензивные препараты. Чтобы уменьшить риск гипотонии, рекомендуют отменять диуретики и другие антигипертензивные препараты за несколько дней до начала терапии ингибиторами АКФ.
Дисфункция почек при лечении ингибиторами АКФ чаще встречается у больных с явной или скрытой патологией почек. Значительное повышение концентрации креатинина в сыворотке может быть первым проявлением почечной патологии у больных артериальной гипертензией. Допустимым считается повышение концентрации креатинина в сыворотке в среднем на 10-15% по сравнению с исходным уровнем. Дозу ингибитора АКФ уменьшают или препарат вообще отменяют, если концентрация креатинина в сыворотке возрастает на 40 мкмоль/л (примерно 0,5 мг/дл) или более.
Мучительный сухой кашель, по данным литературы, встречается у 1-39% больных, получающих ингибиторы АКФ. Кашель, вызванный ингибиторами АКФ, обычно прекращается в течение нескольких дней после отмены препарата. Отмена ингибитора АКФ на 2-3 дня нередко используется в качестве дифференциально-диагностической пробы у больных с сопутствующим хроническим заболеванием бронхолегочной системы.
Если кашель за это время исчезает, то можно думать, что его причиной является терапия ингибитором АКФ.
В таких случаях лучше заменить ингибитор АКФ другим антигипертензивным препаратом.
Если кашель сохраняется несмотря на отмену ингибитора АКФ, то речь скорее всего идет об обострении бронхолегочного заболевания и нет необходимости отказываться от применения ингибиторов АКФ.
Ангионевротический отек (отек Квинке) встречается гораздо реже, чем сухой кашель, — в 0,1-0,5% случаев, однако он может представлять непосредственную угрозу жизни больного. По этой причине ингибиторы АКФ не рекомндуется назначать больным гипертонической болезнью, у которых в анамнезе имеются указания на ангионевротический отек, вызванный одним из ингибиторов АКФ. По мнению некоторых авторов, ингибиторы АКФ не следует также назначать больным с идиопатическим ангионевротическим отеком в анамнезе.

Таблица 4
Основные фармакокинетические параметры ингибиторов АКФ

Препарат

Биодоступность, %

Связывание с белками плазмы,%

Период полувыведения, ч*

Основной путь выведения **

Беназеприл

Почки

Каптоприл

«

Квинаприл

«

Моэксиприл

Почки+печень (50%)

Периндоприл

27-33(до 60)

Почки

Рамиприл

Почки+печень (40%)

Спираприл

Почки+печень (50%)

Трандолаприл

16-24(>100)

Почки+печень (66%)

Фозиноприл

Почки+печень (50%)

Цилазаприл

8-24(до 86)

Почки

Эналаприл

2-11(до 35)

«

* Указан период полувыведения из плазмы крови для каптоприла и активных диацидных метаболитов липофильных пролекарственных ингибиторов АКФ. Для препаратов с двухфазной элиминацией приводятся значения периода полувыведения для конечной (или b -) фазы. В скобках указано значение периода полувыведения, которое, как полагают, отражает элиминацию активных метаболитов после диссоциации их из комплекса с мембранными АКФ.
** В скобках указана доля активных метаболитов, которая выводится из организма с желчью и калом.

Таблица 5
Сердечно-сосудистые осложнения у больных гипертонической болезнью, участвовавших в исследовании TOMHS

Применявшийся препарат Частота событий, %
Амлодипин (антагонист кальция)

12,9

Ацебутолол (b-адреноблокатор)

7,6

Доксазозин (a1-адреноблокатор)

11,9

Хлорталидон (тиазидоподобный диуретик)

11,0

Эналаприл (ингибитор АКФ)
Какой-либо из пяти указанных препаратов

10,8

p=0,033

Контрольная группа (изменение образа жизни)

15,8

Таблица 6
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью в зависимости от применявшихся препаратов

Противопоказания к применению ингибиторов АКФ

Список противопоказаний к назначению ингибиторов АКФ непрерывно уточняется и пополняется. Не рекомендуется использовать ингибиторы АКФ в качестве антигипертензивных препаратов при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки, тяжелой почечной недостаточности (уровень креатинина в сыворотке выше 300 мкмоль/л, или 3,5 мг/дл), выраженной гиперкалиемии (выше 5,5 ммоль/л), во время беременности и в детском возрасте, а также при индивидуальной гиперчувствительности к этой группе лекарственных препаратов.
С большой осторожностью ингибиторы АКФ следует использовать у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей (из-за частого сочетания стенозирующего поражения периферических и почечных артерий), умеренной почечной недостаточностью, умеренной гиперкалиемией (от 5,0 до 5,5 ммоль/л), циррозом печени или хроническим активным гепатитом, а также у женщин детородного возраста (учитывая возможное неблагоприятное влияние препаратов на внутриутробное развитие плода).
У больных с хроническим обструктивным заболеванием легких кашель, нередко вызываемый ингибиторами АКФ, может затруднять своевременную диагностику обострения заболевания.
У страдающих подагрой ингибиторы АКФ, обладающие урикозурическим действием, могут ускорять рост уратных камней. К тому же следует учитывать нежелательное взаимодействие ингибиторов АКФ с используемыми при лечении подагры аллопуринолом и пробенецидом. Следовательно, при наличии достаточного выбора антигипертензивных препаратов нет необходимости использовать именно ингибиторы АКФ для лечения гипертонической болезни у больных с сопутствующим бронхолегочным заболеванием или подагрой.

Опыт применения ингибиторов АКФ в качестве антигипертензивных препаратов

Как известно, в рандомизированных контролированных исследованиях установлена способность лишь диуретиков и (b-адреноблокаторов снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью. В настоящее время получены результаты исследования TOMHS, которые не показали существенных различий в частоте сердечно-сосудистых осложнений между группами больных, которые получали хлорталидон и ацебутолол, с одной стороны, и ингибитор АКФ эналаприл, а также амлодипин и доксазозин с другой (табл. 5) .
Кроме того, протективное действие ингибиторов АКФ, сравнимое с действием диуретиков и (b-адреноблокаторов, установлено в нескольких ретроспективных исследованиях, проведенных по методу «случай-контроль» . Результаты одного из таких исследований представлены в табл. 6.
Таким образом, наряду с диуретиками и (b-адреноблокаторами ингибиторы АКФ могут использоваться для длительной терапии гипертонической болезни.
В некоторых ситуациях применение ингибиторов АКФ более предпочтительно, чем применение антигипертензивных препаратов, относящихся к другим фармакологическим группам .
Во-первых, только об ингибиторах АКФ известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных с явной или скрытой систолической дисфункцией левого желудочка. По этой причине ингибиторы АКФ считаются препаратами выбора для длительной терапии гипертонической болезни у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.
Во-вторых, ингибиторы АКФ могут повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина, значительно уменьшают микроальбуминурию (или протеинурию) и замедляют прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации у больных с диабетической нефропатией и некоторыми другими недиабетическими заболеваниями почек. Ренопротективное действие ингибиторов АКФ наиболее хорошо доказано у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом. Учитывая благоприятное влияние ингибиторов АКФ на почки, эти препараты можно рекомендовать использовать для длительной терапии артериальной гипертензии у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Ингибиторы АКФ особенно показаны больным с инсулинзависимым сахарным диабетом с протеинурией (или микроальбуминурией).
В-третьих, по некторым данным, ингибиторы АКФ в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты, вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
Поэтому у больных гипертонической болезнью с выраженной гипертрофией левого желудочка препаратами первого ряда являются ингибиторы АКФ, которые при необходимости можно использовать в комбинации с диуретиками или антагонистами кальция.
Тактика лечения гипертонической болезни ингибиторами АКФ
Высокая эффективность и превосходная переносимость ингибиторов АКФ делают их пригодными для длительной терапии гипертонической болезни. Ингибиторы АКФ могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами.
Антигипертензивная эффективность и переносимость различных ингибиторов АКФ примерно одинаковы. Поэтому при выборе ингибитора АКФ для длительной терапии следует обращать внимание на доступность препарата для больного (в первую очередь по цене) и удобство назначения. Для длительной терапии лучше всего использовать ингибиторы АКФ с длительным антигипертензивным действием (табл. 7).
Таблица 7
Начало и продолжительность антигипертензивного действия, суточные дозы и кратность приема ингибиторов АКФ

Общий рейтинг статьи/Оценить статью

Ингибиторы АПФ – самая распространенная группа препаратов для лечения гипертонии. Во время изучения инструкции к этим препаратам обычно возникает много вопросов. Что такое и АПФ? Каким образом препарат подавляет (ингибирует) АПФ? И какое отношение этот процесс имеет к снижению артериального давления? Давайте попробуем разобраться с этими вопросами вместе. А заодно узнаем какие лекарства относятся к ингибиторам АПФ и чем они отличаются.

Механизм действия ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ действуют на один из механизмов регуляции артериального давления – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Эта система представляет собой целый комплекс гормонов, ферментов и биологически активных веществ, выделяемых почками, печенью и клетками стенки кровеносных сосудов. Взаимодействуя между собой, они приводят к сужению кровеносных сосудов и к повышению артериального давления.

Мощным сосудосуживающим веществом является ангиотензин II, который превращается из своего предшественника ангиотензина I с помощью специального фермента. Этот фермент называется ангиотензинпревращающий фермент или АПФ. Если заблокировать работу этого фермента, то ангиотензин I не превратится в ангиотензин II, а значит и давление повышаться не будет. В этом, собственно, и заключается действие ингибиторов АПФ.

Стоит отметить, что действие ангиотензина II не ограничивается только лишь повышением артериального давления. Это биологически активное вещество активизирует работу симпатической нервной системы, вызывая учащение сердцебиения, запускает работу надпочечников, что приводит к выбросу антидиуретического гормона альдостерона. Этот гормон замедляет почечную фильтрацию, задерживает натрий и воду в организме. В результате повышается объем циркулирующей жидкости, что является причиной появления отеков и еще одним фактором повышения артериального давления.

Кроме того, ангиотензин II приводит к гипертрофии миокарда (увеличению объема сердечной мышцы) и стенки сосудов. Эти изменения еще больше усугубляют течение гипертонии. Увеличенное в объеме сердце не может полноценно выполнять свои функции по перекачиванию крови, а сосуды теряют способность сужаться и расширяться в ответ на изменения артериального давления.

Получается, что ангиотензин II не только вызывает гипертоническую болезнь, но и нарушает работу важных внутренних органов – сердца, почек и кровеносных сосудов. А ингибиторы АПФ снижают артериальное давление и препятствуют развитию сопутствующих заболеваний. Следовательно, ингибиторы АПФ назначают при артериальной гипертензии и для защиты внутренних органов от негативного влияния высокого давления.

Получается, что ангиотензин II не только вызывает гипертоническую болезнь, но и нарушает работу важных внутренних органов – сердца, почек и кровеносных сосудов. А ингибиторы АПФ снижают артериальное давление и препятствуют развитию сопутствующих заболеваний. Следовательно, ингибиторы АПФ назначают при артериальной гипертензии и для защиты внутренних органов от негативного влияния высокого давления.

Эффекты ингибиторов АПФ

Можно условно выделить две группы эффектов ингибиторов АПФ:

  1. Снижение артериального давления
  2. Защита внутренних органов (органопротекторное действие)

По большому счету, само снижение повышенного артериального давления уже является надежной профилактикой так называемых сосудистых катастроф – инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, аритмии и других заболеваний, связанных с гипертонией. Но ингибиторы АПФ обладают и другими полезными действиями. Давайте их рассмотрим.

Ингибиторы АПФ и сердце

  • Предотвращение и обратное развитие гипертрофии левого желудочка сердца. Исследования доказали, что при регулярном приеме ингибиторов АПФ процесс увеличения массы миокарда останавливается, а в ряде случаев сердечная мышца может вернуться к нормальным размерам.

Гипертрофия левого желудочка – наиболее частое осложнение гипертонии. Утолщение сердечной мышцы возникает в ответ на длительное повышение нагрузки, ведь при высоком давлении сердце прилагает больше усилий для выталкивания крови в сосуды. Итогом гипертрофии левого желудочка может быть сердечная недостаточность и инфаркт.

  • Ослабление процессов фиброза миокарда.

Фиброз миокарда – замещение мышечной ткани соединительной. Этот процесс может привести к аритмии и сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ и кровеносные сосуды

  • Предотвращение утолщения стенки кровеносных сосудов. Это возвращает сосудам утраченные функции – реагировать на изменения артериального давления расширением или сокращением.
  • Аниатеросклеротическое действие – препятствие разрушению внутренней стенки сосудов.
  • Антитромботическое действие – подавление образования тромбов в кровеносных сосудах.

Ингибиторы АПФ и обмен веществ

  • Торможение высвобождения альдостерона из надпочечников, что приводит к нормализации диуреза (мочеиспускания), выведению лишнего натрия и воды из организма и нормализации водного баланса.
  • Положительное влияние на липидный и углеводный обмен – повышение чувствительности тканей к инсулину, улучшение усвоения глюкозы, ускорение распада ЛОНП и увеличение количества ЛПВП (уменьшение “плохого” и увеличение “хорошего” холестерина).

Ингибиторы АПФ и почки

  • Улучшение почечной фильтрации, прекращение прогрессирования патологических процессов в почках. За счет этого восстанавливается нормальный диурез, а лишняя жидкость выходит из организма.

Ингибиторы АПФ – одни из самых изученных препаратов. Они показали хороший результат в ряде фундаментальных клинических исследований. Доказано, что ингибиторы АПФ значительно снижают риски инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, аритмий, атеросклероза и заболеваний почек. Кроме того, эти препараты не угнетают работу центральной нервной системы, не вызывают синдром отмены и эректильную дисфункцию. То есть ингибиторы АПФ не влияют на потенцию, что немаловажно для мужчин.

Также ингибиторы АПФ могут предотвращать развитие сахарного диабета II типа у больных с факторами риска.

Показания к применению ингибиторов АПФ

Ингибитор АПФ – препарат выбора для лечения гипертонической болезни с такими сопутствующими заболеваниями, как:

  • Сахарный диабет II типа;
  • Сердечная недостаточность;
  • Атеросклероз;
  • Метаболический синдром;
  • Состояние после инфаркта;
  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Нарушение функции левого желудочка сердца;
  • Заболевания почек, в том числе диабетическая нефропатия.

Классификация ингибиторов АПФ

К ингибиторам АПФ относятся несколько действующих веществ, которые выпускаются под разными торговыми названиями и имеют некоторые отличия. Давайте их разберем.

Особенности каждого препарата учитываются при назначении. Например, для пациентов с тяжелыми поражениями печени подойдет лизиноприл, так как он уже является готовым лекарством и не нуждается в метаболизме в печени. Для мягкого эффекта лучше периндоприл. Его довольно часто назначают пациентам пожилого возраста для того чтобы избежать резких снижений артериального давления. Каптоприл чаще рекомендуют вместе с мочегонными препаратами как средство скорой помощи при гипертоническом кризе.

Классификация ингибиторов АПФ:

По длительности эффекта можно выделить иАПФ короткого действия (каптоприл), среднего действия (эналаприл), и длительного действия (рамиприл, периндоприл и лизиноприл). Ингибиторы АПФ длительного действия держат артериальное давление в норме сутки.

В зависимости от пути выведения можно выделить три группы препаратов:

  1. Выводятся преимущественно почками – периндоприл, лизиноприл
  2. Выводятся печенью и почками в равной степени – фозиноприл.

Побочные действия ингибиторов АПФ

Изучив эффекты ингибиторов АПФ, может показаться, что это практически идеальные лекарства, которые подойдут чуть ли не всем. Однако это не так. Как и любые медицинские препараты, ингибиторы АПФ могут вызвать побочные эффекты, о которых необходимо помнить:

  • Чрезмерное снижение артериального давления вплоть до гипотензии (так называемая “гипотония первой дозы”)
  • Расстройство пищеварения
  • Нарушение вкусовых ощущений
  • Изменение показателей крови – тромбоцитопения, анемия, лейкопения и т.д.
  • Аллергические реакции – от сыпи до ангионевротического отека
  • Сухой кашель
  • Совместное применение алкоголя и ингибиторов АПФ крайне нежелательно. В таких случаях усиливается влияние алкоголя на центральную нервную систему, а также чрезмерно понижается давление.
  • Совместное применение НПВС и ингибиторов АПФ приводят к снижению обезболивающего эффекта.

Почему ингибиторы АПФ вызывают кашель?

Самым характерным побочным эффектом ингибиторов АПФ является сухой кашель. Особенно это присуще эналаприлу. При чем выраженность кашля совершенно не зависит от дозы препарата. Возможно, вам будет интересно узнать причину этого явления.

В нашем организме постоянно вырабатывается биологически активное вещество – брадикинин. Одна из его основных задач – расширение кровеносных сосудов. Это один из механизмов регуляции артериального давления. Контроль уровня брадикинина осуществляется с помощью ангиотензина II. Как мы уже говорили, это вещество блокируется ингибиторами АПФ. Соответственно, брадикинину ничего не остается делать как накапливаться в организме, расширяя сосуды и раздражая нервные окончания. Он, кстати является виновником возможных аллергических реакций, в том числе и отека Квинке.

Вот почему нельзя самостоятельно принимать подобные препараты без назначения врача. Даже если вашей соседке или родственнику идеально помогает лизиноприл, к примеру, то это вовсе не говорит о том, что он вам показан. Да и вообще следовать рекомендациям обывателей при таком серьезном заболевании как гипертония – далеко не лучшая идея. Прием ингибиторов АПФ должен контролироваться врачом.

Информация, изложенная в этой статье – это всего лишь адаптированное описание ингибиторов АПФ, но ни в коем случае не призыв к действию!

ИНГИБИТОРЫ

ИНГИБИТОРЫ (лат. inhibere останавливать, удерживать) — вещества разнообразной химической природы, тормозящие или полностью угнетающие скорость химических, физико-химических и биологических процессов; находят применение в медицине в качестве лекарственных средств, активность некоторых ингибиторов в сыворотке крови является дополнительным диагностическим тестом при ряде заболеваний; в народном хозяйстве используются в борьбе с сельскохозяйственными вредителями; многие ингибиторы являются отравляющими веществами.

И. хим. процессов тормозят реакции окисления смазочных масел, коррозии металлов, окисления различных видов топлива, останавливают или полностью предотвращают процесс полимеризации т. п. И. биофиз, процессов являются разнообразные хим. соединения, которые резко снижают скорость цепных реакций, т. к. при столкновении с образующимся в такой реакции свободным радикалом И. в свою очередь образуют малоактивные радикалы, не способствующие развитию цепного процесса. И. роста растений являются вещества, тормозящие или полностью угнетающие прорастание семян, рост стебля, распускание почек и т. п.

В биохим, литературе термином «ингибитор» чаще всего называется вещество, полностью или частично угнетающее ферментативный процесс. Иногда эти вещества называют еще ферментными или протоплазматическими ядами, к к-рым относятся, напр., цианиды, окись углерода, соли тяжелых металлов и т. п. Ферментативные процессы лежат в основе жизнедеятельности микро- и макроорганизмов, поэтому разнообразные вещества, подавляющие определенные физиол, функции или биол, процессы, относят также к разряду И. Таковы, напр., И. роста некоторых микроорганизмов (ряд аминокислот и их производных), И. репродукции вирусов (аминоптерины, тиоурацил и др.), И. митотического деления клеток (бета-галоидалкиламины), И. свертывания крови (антикоагулянты), отравляющие вещества и пр.

Случаи, когда И. ферментативного процесса избирательно угнетает только един фермент, очень редки. Чаще всего И. действуют на определенные центры фермента, а в них — на конкретные функциональные группы — SH-группы (так наз. сульфгидрильных яды), NH2-группы и др. К избирательным сульфгидрильным ядам относятся n-хлормеркурибензоат, йодацетамид, N-этилмалеимид, йодозобензоат, арсенит, феррицианид.

И. специфически связываются с активаторным, коферментным или субстратным центрами на молекуле фермента, лишая фермент возможности проявить свою активность. Ряд И. специфически связывается с имидазольной группой или остатком серина в активном центре фермента (напр., диизопропилфторфосфат). Ингибирующее действие на фермент могут оказать вещества, неспецифически адсорбирующиеся на поверхности ферментного белка, денатурирующие его или гидролитически его расщепляющие. Некоторые И., обладающие способностью образовывать внутрикомплексные (хелатные) соединения, извлекают из молекулы холофермента (собственно фермента — апофермента, связанного с коферментом) ион металла, без к-рого фермент не может проявить свою активность. К таким И. относятся ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) и др.

И. фосфорилазы (КФ 2.4.1.1.) являются ацетилхолин, карбахол, действие которых в свою очередь ингибируется атропином.

Гексокиназа (см.) ингибируется адреналином и, возможно, глюкокортикоидами.

Фермент цикла Трикарбоновых к-т (см. Трикарбоновых кислот цикл)— сукцинатдегидрогеназа (КФ 1.3.99.1) ингибируется малонатом, а вступление ацетил-КоА в цикл блокируется фторацетатом.

Цитохромы (см.) ингибируются цианидом; антимицин А и амитал являются И., блокирующими дыхательную цепь: первый — между цитохромами b и c1 второй — между НАД-H2 и флавопротеидами. Динитрофенол разобщает окисление и фосфорилирование, ингибируя последнее.

В организме человека и животных имеются И. эндогенного происхождения, действие которых противоположно действию многочисленных активаторов, т. е. носит регуляторный характер. К таким регуляторам относится ацетилхолин (см.), регулирующий активность холинацетилтрансферазы (КФ 2. 3. 1. 6), фермента, участвующего в синтезе ацетилхолина, обеспечивающего ритмические сокращения сердца. При раздражении блуждающего нерва освобождается экстраацетилхолин, который ингибирует холинацетилтрансферазу по типу обратной связи, т. е. фермент ингибируется продуктом реакции. Феномен остановки сердца при раздражении и. vagus объясняется, т. о., действием И. Благодаря И. трипсина и пепсина железистые клетки желудка защищены от действия вырабатываемых ими протеолитических ферментов.

Все шире И. различных ферментов используются в качестве лекарственных средств.

При лечении острых панкреатитов применяют ингибитор трипсина и химотрипсина — трасилол (см.). Ингибиторы КоА альфа-фенилмасляная к-та и ее амид (гипостерол, артосклерол) обладают способностью снижать содержание холестерина в крови человека. При травматическом шоке, острой кровопотере, хирургических вмешательствах на сердце, легких, матке, предстательной железе и других органах происходит активирование фибринолитической системы. Одной из главных причин этого явления может быть выброс при повреждении клеток тканевого активатора плазминогена. Лечение фибринолиза успешно лишь в том случае, когда используется специфическая терапия, направленная на блокаду образования плазмина и ингибирование существующего плазмина. К таким препаратам относятся синтетические И. фибринолиза ε-аминокапроновая к-та (АКК), n-аминометилбензойная к-та (ПАМБК) и транс-4-аминометилциклогексанкарбоновая к-та (АМЦГКК). Кроме этих соединений, для ингибирования фибринолиза используют трасилол и контрикал (полипептид, получаемый из легких крупного рогатого скота), который также применяется как лекарственное средство для лечения острого панкреатита.

И. биохим, процессов, происходящих в микробной клетке, являются антибиотики; И. моноаминоксидазы (см.) используются в клинике в качестве антидепрессантов, И. карбоангидразы (см.) обладают мочегонным действием.

В сыворотке крови человека в сравнительно большом количестве присутствуют И. трипсина, связывающие этот фермент при повышенном поступлении его в кровь. Нормальные значения активности общего И. в сыворотке крови человека составляют от 300 до 600 миллиединиц (активность И. выражают в миллиединицах ингибируемого трипсина). При различных воспалительных процессах активность И. трипсина в сыворотке крови возрастает до 1500—2000 миллиединиц; при тяжелых формах хрон, панкреатита она может снижаться до 100—150 миллиединиц.

И. широко пользуются в экспериментальных исследованиях в области биохимии, физиологии, фармакологии, цитологии, генетики и др.

В практике находят широкое применение И. холинэстераз (см.), которые используются в народном хозяйстве в качестве гербицидов, фунгицидов, пестицидов и т. п. И. холинэстеразы являются четвертичные аммониевые соединения, сложные эфиры карбаминовой к-ты — карбаматы (см. Карбаминовые соединения) и фосфорорганические соединения (см.). Реактиваторы холинэстераз нашли практическое применение в качестве антидотов при отравлении фосфорорганическими соединениями животных и человека (см. Антидоты ОВ).

Е.Ф. Романцев, Н. Г. Будковекая.