Амбулаторное лечение пневмонии

Лечение пневмоний в амбулаторно-поликлинических условиях

В настоящее время благодаря появлению высокоэффективных антибактериальных препаратов достигнуты значительные успехи в лечении пневмоний (П). При этом особое внимание уделяется разработке подходов в диагностике и лечению П в условиях стационара, когда в распоряжении врача имеется широкий спектр диагностических методов и врачи могут коллегиально решать сложные лечебно-диагностические проблемы, которые ставит перед ними практическая работа.
Вместе с тем подавляющее число больных П впервые обращаются за помощью к врачам амбулаторно-поликлинической сети и именно у них начинают и нередко заканчивают лечение. Именно на этом уровне врачи сталкиваются с наибольшими трудностями в ведении данной категории больных, тем более что в амбулаторно-поликлинических условиях бывает сложно провести динамическое рентгенологическое и лабораторное обследование пациентов, которое является рутинным для врачей стационаров.
Кроме того, не разработаны и подходы к тактике лечения больных пневмонией в домашних условиях под наблюдением участковых врачей, тем более что многие рекомендации, дающиеся на страницах большого числа руководств, адаптированы лишь к стационарным условиям ведения этих пациентов. Все это и определяет те объективные и субъективные трудности, с которыми сталкивается каждый врач поликлиники при лечении больных П. В рамках настоящей статьи обсуждаются основные подходы к диагностике и лечению П в поликлинических условиях.
В настоящее время оправданным является выделение отдельных клинико-патогенетических групп П, в каждой из которых обсуждаются конкретные и достаточно лаконичные перечни характерных возбудителей: негоспитальные (распространенные) П, внутригоспитальные П (нозокомиальные), П у лиц с иммунодефицитными состояниями, пневмония на фоне различных заболеваний внутренних органов (хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет и др.) и аспирационные пневмонии.

Негоспитальные пневмонии

При негоспитальных, или распространенных (community-acquird pneumonia) П, возникающих в здоровых популяциях людей в обычных для них условиях жизни, ведущими возбудителями в этиологии являются Str. pneumonie, Н. influencia, Str. vihdans, Мус. pneumoniae, Chi. pneumoniae, Leg. pneumoniae и др.
Для больных с различными заболеваниями внутренних органов характерны П, вызываемые стафилококками (при сахарном диабете) и гемофильной палочкой (хронические неспецифические заболевания легких).
При П у лиц с иммунодефицитными состояниями наряду с выше перечислениями возбудителями, вызывающими воспаления легких при нозокомиальных пневмониях, могут встречаться воспалительные поражения легких, вызываемые оппортунистическими инфекциями (Pneumocystis carinii, Cytomegalovirus, Herpes simplex и др.) и грибами.
При аспирационных пневмониях ведущее значений наряду с грамотрицательными бактериями принадлежит и анаэробным микроорганизмам.
В своей практической работе врачам поликлиник и амбулаторий постоянно приходится сталкиваться преимущественно с внегоспитальными П и пневмониями, развивающимися у лиц различными заболеваниями, что необходимо учитывать при выработке тактики ведения больного.

Вместе с тем своевременная диагностика П в амбулаторно-поликлиническом звене все еще в первую очередь строится на обязательном полноценном обследовании врачом-терапевтом лиц, переносящих ОРВИ. В этой связи важнейшее значение принадлежит изучению жалоб, анамнеза и полному физическому обследованию.
При анализе жалоб больного и клинического течения особое внимание необходимо уделить наличию симптомов, свидетельствующих о воспалительном поражении респираторных отделов легких и плевры: кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, особенно с примесью крови, болей в грудной клетке, а также наличия второй лихорадочной волны или длительной (более 5 дней) лихорадочной реакции.
При этом особое значение в диагностике П приобретают физические методы исследования — выявление локального укорочения перкуторного звука или выслушивание над ограниченным участком измененного дыхания, влажных или сухих хрипов, крепитации (безусловно, необходимо во всех случаях проводить сравнительную перкуссию и аускультацию над симметричными участками с обеих сторон над всеми долями и сегментами легких). Важным представляется и динамическое исследование периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ говорят о развитии воспаления легких.

Рентгенологическое исследование

При подозрении на наличие пневмонии, а также при длительности лихорадки более 5 дней у больного, переносящего ОРВИ, показано обязательное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Последнее и в условиях поликлиники не должно ограничиваться лишь рентгеноскопией, обязательно проведение рентгенографии или крупнокадровой флюорографии по крайней мере в двух проекциях (прямой и боковой). Обнаружение пневмонической инфильтрации, а в ряде случаев и локального усиления легочного рисунка свидетельствует о развитии пневмонии (при локальном усилении легочного рисунка и наличии характерной симптоматики надо думать о разрешающейся пневмонии).
В сложных в диагностическом плане случаях приходится прибегать и к исследованию общего анализа крови — наличие лейкоцитоза, нейтрофильный его характер, ускорение СОЭ — все это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. По современным требованиям, диагностика П подразумевает и проведение обязательной этиологической идентификации природы процесса, что на современном этапе невозможно при лечении больного в условиях городских поликлиник.
Больные с П нетрудоспособны, при этом большая часть их в случае внебольничных (распространенных) П может лечиться амбулаторно под динамическим наблюдением терапевта поликлиники. Последний должен регулярно наблюдать больного, а в течение первой недели болезни осуществлять ежедневные осмотры.
Обязательным является госпитализация в терапевтические отделения стационаров больных с крупозной пневмонией, при долевом объеме поражения легочной ткани, при выраженных явлениях интоксикации, кровохарканье, а также при подозрении на развитие осложнения, а также при вторичном характере развития П у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Подлежат также госпитализации одинокие лица при отсутствии проведения полноценного ухода и лечения в амбулаторных условиях (проживающие в общежитиях и т.п.).
Основным направлением лечения П является ранняя и адекватная предполагаемому возбудителю антибактериальная терапия как по самому препарату, так и по дозе, при которой достигается минимальная пороговая его концентрация, способу применения и длительности использования. Эффективность антибактериальной терапии в первую очередь зависит от чувствительности инфекционного агента, вызвавшего пневмонию, к антимикробному средству. При этом эффект применения антибактериальных препаратов, назначаемых в среднетерапевтических дозах (табл. 8), не возрастает даже при значительном увеличении дозы вводимого антибиотика.
Таблица 8. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков при лечении пневмоний в амбулаторно-поликлинических условиях

При проведении антибактериальной терапии следует учитывать существующие синергические и антагонистические взаимоотношения между различными антибактериальными препаратами. К настоящему времени достаточно широко используются антибактериальные препараты, представляющие собой ряд лекарственных cpедств, обладающих синергическим взаимоотношением по отношению друг к другу. Примерами этого являются бисептол или бактрим (сульфаметоксазол + триметоприм), сулациллин (ампициллин + сульбактам) и аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота).
Вместе с тем надо учитывать, что одни антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.) обладают бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам, находящимся лишь в фазе роста и способным к делению, в то время как другие бактериостатические препараты (сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин, эритромицин и др.) прекращают рост микроорганизмов и тем самым исключают возможность действия на покоящиеся микроорганизмы выше перечисленных бактерицидных препаратов.

Эффективность лечения

Эффективность лечения пневмонии в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор антибактериальных препаратов, высоко эффективных при самой разнообразной этиологии П. В связи с отсутствием возможности идентификации возбудителя в поликлинических условиях врач вынужден подбирать нужное антибактериальное средство вслепую и эмпирически.
В этой связи необходимо:
1) учитывать структуру бактериальных агентов, наиболее часто встречающихся в той или иной группе больных П. Так, если при пневмонии, возникающих у практически здоровых лиц во внегоспитальных условиях, основное значение в этиологической структуре принадлежит пневмококкам, стрептококкам и палочкам инфлюэнции (80-90%), то при пневмониях у больных с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, у больных с иммунодефицитами этиология процесса иная — основное значение принадлежит грамотрицательным микроорганизмам и стафилококкам, и на этом необходимо строить выбор рациональной начальной антибактериальной терапии;
2) анализировать клинико-рентгенологические особенности возникновения и развития П исходя из того, что для подавляющего числа «непневмококковых» пневмоний, в первую очередь вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания, позволяющие уже на основе их учета довольно четко сказать об этиологической сущности воспаления легких;

3) выделять отдельные группы риска, в которых могут развиваться П определенной этиологии. Так, фридлендеровская П обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, стафилококковая пневмония, как правило, развивается после перенесенного гриппа, пневмония, вызванная гемофильной палочкой, — у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося несколько дней назад (до 2 сут) на лечении в стационаре, вероятным возбудителем может быть кишечная или синегнойная палочка, а также стафилококк. Таким образом, относя лиц, переносящих П, к определенной «группе риска», можно предполагать этиологию воспалительного процесса в легких и на этом строить тактику антибактериального лечения.
Предпочтение при амбулаторной терапии П оказывается антибиотикам, применяемым перорально. В ряде случаев оправданным является альтернативное (по крайней мере в первые 3-5 дней лечения) применение и парентерально вводимых антибактериальных препаратов (не чаще 2 раз в день). При развитии П у до того здоровых лиц наиболее эффективным является использование макролидов, особенно современных их генераций (сумамед, ровамицин). Ценным преимуществом сумамеда, что было показано практической работой, является эффективность 3-дневного курса применения данного препарата: 500 мг в первый день и по 250 мг на второй и третий дни.
Особенностью фармакодинамики сумамеда является то, что он на длительное время, существенно превышающее дни приема, коммулируется в легочной ткани. Макролиды при лечении амбулаторных пневмоний имеют преимущество, поскольку наряду с возможностью их перорального применения они высокоэффективны по отношению к возбудителям (пневмококк, микоплазма, хламидия и др.), которые наиболее часто и вызывают внебольничные пневмонии.
Оправданным также в случаях «домашних» пневмоний считается применение цефалоспоринов (зиннат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.), а также клиндамицина (далацин Д). Применение же тетрациклиновых препаратов, аминогликозидов и сульфаниламидных препаратов в лечении распространенных пневмоний неоправданно.
При развитии пневмонии у больного, страдающего хроническим неспецифическим заболеванием легких, а в структуре этиологических агентов в этих случаях превалирует гемофильная палочка, препаратами выбора являются ампициллин и содержащие его препараты (амоксициллин, аугментин), макролиды новых генераций (сумамед, ровамицин) или клиндамицин.
В тех же случаях, когда П развивается у больного, страдающего сахарным диабетом, у больного на фоне эпидемии гриппа, а в этих случаях достаточно часта возможность стафилококковой природы П, препаратами выбора являются цефалоспорины или фторхинолоновые препараты.
При развитии пневмонии у человека, злоупотребляющего алкоголем, ввиду опасности развития П, вызванной клебсиеллой, обязательно включение в план антибактериальной терапии цефалоспоринов 2-3-го поколения (зиннат, цедекс) или фторхинолонов (таривид, занозин, цифран, пефлоцин и др.).
В ряде случаев участковым терапевтам приходится лечить на дому пневмонию у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе и опухолевыми. В этих сложных ситуациях показанным является начало терапии с цефалоспоринов, в том числе и в виде парентерально вводимых форм. Практика показывает, что оправданным является начинать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с переходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде однократных внутримышечных инъекций по 1,0 г в сутки.
В процессе лечения антибактериальными препаратами осуществляется клинико-рентгенологическое наблюдение за состоянием больного и течением заболевания в целях оценки адекватности проводимой терапии. В случае снижения температуры тела на 3-й день лечения и отсутствия клинико-рентгенологических признаков прогрессирования легочного процесса в виде распространения легочной инфильтрации изначально назначенная антибактериальная терапия продолжается. В противном случае в первую очередь правомочен вопрос о смене применяемого антибиотика.
При этом врачу необходимо вновь проанализировать течение заболевания и в соответствии с этим осуществить коррекцию антибактериального лечения путем применения препаратов более широкого спектра действия, в первую очередь воздействующих на стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы (провести замену препарата из группы пенициллина на цефалоспорины или фторхинолоны). В этих же случаях необходимо поставить вопрос о целесообразности госпитализации больного в стационар. В среднем антибактериальная терапия обычно продолжается до 3-го дня нормальной температуры (в среднем 7-10 дней).
Наряду с антибактериальной терапией больному пневмонией обязательно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркивающих препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколитическим действием — амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др. При наличии клинических и инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома целесообразно назначать бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием — атровент или беродуал.
При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимнастика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зависимости от локализации воспалительного очага.
В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оправдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые целесообразно назначать по окончании курса антибактериальной терапии.
По окончании лечения П обязательно клинико-рентгенологическое подтверждение полного рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани. В последующем в установленном порядке проводится динамическое наблюдение за переболевшими.
В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Опубликовал Константин Моканов

Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

  • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
  • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
  • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Культура крови

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

  • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
  • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
  • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Определение прокальцитонина

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

  • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
  • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)

Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:

  • Комбинированная терапия:
    • Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
    • Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • Монотерапия: респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день или гемифлоксацин 320 мг в день)

Стационарные схемы лечения антибиотиками

Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ​​часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
  • Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)

Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
  • Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон

Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.

Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa

Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.

Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).

Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.

Кортикостероидная терапия

Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.

Противогриппозная терапия

Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.

Антибактериальная терапия у больных гриппом

Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.

Продолжительность лечения

Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

  • Температура < 37, 5°С
  • Отсутствие интоксикации
  • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
  • Отсутствие гнойной мокроты
  • Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
  • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Последующая визуализация грудной клетки

Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:

  1. Возраст старше 60-65 лет.
  2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
  3. Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
  4. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
  5. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
  6. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
  7. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

Сколько лечится пневмония у взрослых в домашних и стационарных условиях

Сколько лечится пневмония, и от чего зависит время, необходимое для полного выздоровления? Это важный вопрос, поскольку на период болезни необходимо оформление больничного листа, а само заболевание, во избежание развития осложнений, нужно вылечить полностью.

Время, необходимое для лечения воспаления легких, определяется врачом после оценки многих факторов

Пневмония – острый воспалительный процесс инфекционной этиологии, который развивается в нижних отделах дыхательных путей. Он проявляется характерными симптомами – лихорадкой, кашлем, выделением мокроты (возможно – гнойной), болью в грудной клетке, одышкой, а также рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в ткани легких.

Чаще всего отмечается развитие внебольничной пневмонии, т. е. возникшей вне больницы, либо в первые 48 часов от момента госпитализации, либо позже четырех недель после выписки.

Как лечится воспаление легких у взрослых

Для лечения патологии назначаются антибиотики. Прогностически очень важно быстрое начало терапии, желательно – не позже 4 часов после постановки диагноза.

Основой лечения воспалительного процесса в легких являются антибактериальные препараты

В случае развития сепсиса, септического состояния/шока целесообразным считается сокращение этого периода до 1 часа. При этом никакие исследования, необходимые для уточнения диагноза, не должны явиться причиной задержки начала этиологической терапии.

Пациентам, которые госпитализированы по причине тяжелого течения пневмонии, целесообразно назначение парентеральных антибиотиков. В дальнейшем возможен переход на пероральный прием того же препарата либо антибиотика, имеющего схожий механизм действия и спектр активности (ступенчатая антибиотикотерапия).

К выбору антимикробного средства нужно подходить дифференцированно с учетом тяжести состояния, возраста, наличия сопутствующих болезней, предшествующей антимикробной терапии, места нахождения больного (в общей палате стационара, на дому) и др.

Оценка эффективности лечения

После начала лечения в течение 2–3 дней проводится оценка его эффективности. Основными критериями адекватности антибиотикотерапии являются:

  • температура тела < 37,5 °C;
  • количество лейкоцитов крови < 10 х 109/л;
  • отсутствие гнойной мокроты, интоксикации, дыхательной недостаточности, отрицательной динамики на рентгенограмме.

Один из важных критериев эффективности лечения – снижение температуры тела до < 37,5 °C

Если стартовая терапия оценивается как неэффективная, назначаются дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. Их целью является:

  • уточнение степени выраженности органной дисфункции;
  • выявление осложнений и декомпенсации сопутствующих болезней;
  • пересмотр режима антибактериальной терапии с учетом полученных результатов микробиологических исследований;
  • оценка необходимости интенсификации респираторной поддержки и проведения адъювантной фармакотерапии.

Сколько дней лечится пневмония у взрослых дома и в стационаре

То, как долго лечится пневмония у взрослых, зависит от многих факторов. Согласно протоколу лечения болезни, средняя длительность терапии определяется тяжестью течения патологии:

Степень тяжести течения воспаления легких

Средняя продолжительность лечения

Условия лечения

Нетяжелая

14–16 дней

Амбулаторно, дневной стационар

Средняя степень тяжести

16–18 дней

Стационарно: дневной или круглосуточный стационар

Тяжелая, протекающая с осложнениями

22 дня

Стационарно с круглосуточным пребыванием

Тяжелая, осложненная абсцессом, сепсисом и септическим шоком

28 дней

Стационарно с круглосуточным пребыванием

Необходимость госпитализации пациентов с тяжелым течением пневмонии обусловлена высоким риском развития осложнений, включая следующие болезни:

  • острая легочная недостаточность;
  • острый респираторный дистресс-синдром;
  • плеврит;
  • полиорганная недостаточность;
  • септический шок;
  • сепсис;
  • абсцедирование легочной ткани.

8 факторов, вредящих здоровью легких

6 правил приема антибиотиков

9 признаков недостатка йода в организме

Долечивание пневмонии

После перенесенной легкой и средней степени тяжести пневмонии показано диспансерное наблюдение длительностью от 1 до 6 месяцев в амбулаторных условиях. После тяжелой пневмонии необходимо долечивание в дневном или круглосуточном стационаре на протяжении 8–10 дней.

После окончания антибиотикотерапии проводятся лечебно-профилактические мероприятия, включающие лечебную физкультуру

В этот период показано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий:

  • дыхательные упражнения, лечебная гимнастика;
  • массаж;
  • физиотерапия;
  • лечение сопутствующих заболеваний (при необходимости);
  • симптоматическая терапия.

В течение 12 месяцев после перенесенной болезни может быть назначено санаторно-курортное лечение.

Какие симптомы могут сохраняться после окончания антибиотикотерапии

После окончания курса лечения могут сохраняться отдельные клинические, рентгенологические или лабораторные признаки болезни, однако их наличие к продолжению антибактериальной терапии абсолютным показанием не является.

У подавляющего числа пациентов разрешение этих признаков происходит самостоятельно. Нужно принимать во внимание, что рентгенологические симптомы пневмонии исчезают медленнее клинических проявлений.

Состояния и клинические признаки, которые основанием для продолжения лечения не являются:

Признаки

Описание

Сохранение стойкого субфебрилитета (температуры тела в диапазоне 37,0–37,5 °C)

Если другие признаки бактериальной инфекции отсутствуют, субфебрилитет может свидетельствовать о неинфекционном воспалении, постинфекционной астении или быть симптомом медикаментозной лихорадки

Сухой кашель

Этот симптом после перенесенной болезни может сохраняться на протяжении 1–2 месяцев, в особенности у курильщиков и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Остаточные изменения на рентгенограмме

Изменения (в виде инфильтрации, усиления легочного рисунка) после перенесенной болезни могут фиксироваться на протяжении 1–2 месяцев

Хрипы

Хрипы могут продолжаться 3–4 недели и больше, они отражают естественное течение болезни (локальный пневмосклероз)

Потливость, слабость

Эти симптомы относят к проявлениям постинфекционной астении

Увеличение СОЭ

Считается неспецифическим показателем, признаком бактериальной инфекции не является

Почему лечение может длиться дольше средних сроков

В некоторых случаях болезнь продолжается дольше средних сроков, что может быть связано со многими причинами.

Некоторые пациенты неадекватно реагируют на проводимое лечение, что увеличивает длительность болезни

Неадекватный ответ на лечение

Факторами риска позднего (неадекватного) ответа на лечение являются:

  • пожилой возраст (> 65 лет);
  • нерациональное эмпирическое антибактериальное лечение;
  • наличие хронических сопутствующих болезней, таких как хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, печеночная/почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.;
  • внелегочные очаги инфекции;
  • выявление высоковирулентных возбудителей (энтеробактерий, L. pneumophila), в особенности у пациентов с факторами риска инфицирования антибиотикорезистентными штаммами;
  • наличие полостей деструкции, мультилобарной инфильтрации, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры, бактериемии, лейкопении.

Неверно поставленный диагноз

Еще одной причиной затяжного течения пневмонии является неверно поставленный диагноз. При неадекватном ответе на проводимое лечение необходимо провести дифференциальную диагностику, что требует проведения дополнительных исследований:

  • метастазы в легких: исследование на атипичные клетки плеврального экссудата, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени, позитронно-эмиссионная томография;
  • рак легкого: исследование на атипичные клетки мокроты и плеврального экссудата, УЗИ внутренних органов, биопсия периферических лимфатических узлов, открытая биопсия легкого;
  • диссеминированные заболевания легких: исследование вентиляционной и диффузионной функций легких, позитронно-эмиссионная томография, диагностический поиск первичной локализации рака, включая УЗИ внутренних органов, кал на скрытую кровь, ректороманоскопию, консультацию уролога, гинеколога;
  • туберкулез легких: исследование мокроты на кислотоустойчивость микобактерий по Цилю – Нильсену, открытая биопсия легкого;
  • грибковые поражения легких: посев мокроты и крови на грибы, выявление секреторного IgA к антигенам грибов и микотоксинам в слюне, определение галактоманнанового антигена A. fumigatus в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, моче, определение специфических антител в сыворотке крови.

Особенности терапии пациентов пожилого и старческого возраста

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста является важной медико-социальной проблемой гериатрической практики. У этой группы больных пневмония обычно лечится дольше и тяжелее, также фиксируется высокая летальность.

У пациентов пожилого возраста воспаление легких трудно диагностируется и поддается лечению

Это связано в первую очередь с трудностью своевременной диагностики и назначения адекватного лечения, поскольку пневмония часто ассоциируются с разными сопутствующими болезнями. У пожилого человека нередко возникает их декомпенсация, что в значительной мере затрудняет диагностику, усложняет терапию и в целом ухудшает прогноз.

Что важно знать для сокращения сроков лечения пневмонии

Есть мнение, что пневмонию можно вылечить приемом короткого курса антибиотиков. Однако заниматься самолечением не рекомендуется. Необходимо учитывать, что некоторые возбудители резистентны к действию многих антибактериальных средств, поэтому такая терапия будет неэффективной и существенно повлияет на длительность болезни.

Врачи отмечают, что для того, чтобы не болеть пневмонией, наиболее эффективной профилактической мерой является вакцинация. Это особенно актуально для лиц, относящихся к группе риска, включая детей и людей пожилого возраста.

Нужно принимать во внимание, что пневмония – распространенное заболевание, поэтому при появлении характерных симптомов важно своевременно обращаться за врачебной помощью.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.