Восходящий тромбоз большой подкожной вены опасности осложнений

Много научных работ, энциклопедических данных посвящено болезни восходящий тромбофлебит. Люди хотят знать о природе возникновения болезни, способах лечения.

Восходящий тромбофлебит – поражение стенок сосудов, где формируются тромбы, перекрывающие просвет в артериях, сосудах. Чаще заболевание, поражающее вены на ногах или других частях тела – последствие варикоза. Диагноз устанавливается, если заболевание подкожной вены бедра или паховой области преобразуется из патологии низкорасположенных вен на ногах. При переходе заболевания из подкожной вены небольшого размера в крупные сосуды существует риск отрыва, перемещения сгустка крови, что провоцирует эмболию легочной артерии. Такой вариант развития заканчивается смертью.

Симптоматика

Симптомы заболевания часто ярко представлены, сложности в диагностировании не вызывают.

Распространенные симптомы:

  • Постоянное присутствие чувства распирания бедра, голени;
  • Чувство тяжести;
  • Кожа по длине пораженной вены ноги красная, воспалённая;
  • Боль в области голени, бедра, усиливается при движении;
  • Слабость, постоянное чувство недомогания;
  • Увеличение температуры.

Тромбоз и его проявления

Клиническую картину определяют по состоянию подкожной вены, локализации тромбов, их количества, подвижности. Значение придается воспалению в тканях нижних конечностей, расположенных около поврежденной вены. На фоне симптомов, указанных факторов заболевание разделяют на виды и формы. Восходящий тромбофлебит чаще ярко представлен по ходу вены, может проявляться на небольших участках. Опасным считается заболевание, развивающееся в большой подкожной вене. Высока вероятность перемещения тромба в глубокий сосуд, например, в области бедра. Появляется риск легочной эмболии.

При таком поражении сосудов редко появляется отечность нижних конечностей. На ощупь по ходу пораженного участка прощупывается инфильтрат, напоминающий плотный шнур, создающий болевые ощущения. При диагностировании имеет значение определение присутствия в вене тромба, его точное расположение.

Заболевание создает опасность для жизни, поэтому важно вовремя обратиться за медицинской помощью к флебологу. Они помогут справиться с заболеванием, вовремя предотвратят осложнения.

Острая форма протекания

Острый восходящий тромбофлебит – сложное последствие варикозной болезни. Такая форма заболевания несет риск летального исхода – наблюдается флотирующий тромб в вене, заболевание из небольшой подкожной вены быстро перемещается в глубокую вену бедра. Это грозит поражением лёгочной артерии.

Острый тромбоз

Признаки острой формы восходящего тромбофлебита:

  1. Симптомы, воспаления вен – отечность, покраснения, боль, гиперемия, лимфангоиты, инфильтраты пораженных вен нижних конечностей.
  2. Постоянная слабость, частое чувство недомогания.
  3. Около пораженной вены прощупывается наличие инфильтрата в виде шнура.
  4. Повышение температуры тела.

Группа риска

Существуют люди, склонные к развитию восходящего тромбофлебита вен нижних конечностей. У них высока вероятность появления заболевания.

  • Люди, большую часть времени находящиеся в положении сидя.
  • Люди, вынужденные лежать в постели длительное время после хирургического вмешательства.
  • Люди с варикозом.
  • Люди, страдающие гипергомоцистоинемией, антифосфолипидным синдромом.
  • Беременные женщины, особенно во время родов.
  • Люди с лишним весом.
  • Пожилые люди, предпочитающие малоподвижный образ жизни.

Если человек нашел себя в списке, стоит внимательно относиться к состоянию своих вен, внести корректировки в образ жизни.

Основные принципы лечения

При первых проявлениях восходящего тромбофлебита подкожной вены стоит обращаться в медицинское учреждение – врачи проведут диагностику, назначат лечение. Борьба с заболеванием проводится:

  • Консервативным способом;
  • Хирургическим вмешательством.

Иногда целесообразно комплексное лечение тромбофлебита вен нижних конечностей.

Основные принципы терапии

Единственный способ радикальной борьбы с заболеванием – хирургическое вмешательство. Благодаря операции можно остановить развитие болезни, предотвратить возникновение рецидивов. При патологии неизменных вен нижних конечностей эффективно консервативное лечение. Если произошло поражение большой или малой подкожной вены, назначается операция, выполняемая максимально быстро. Цель – прекращение распространения поражения на глубокие вены, в частности бедра.

Оперирование тромбоза

Лечение восходящего тромбофлебита носит комплексный характер.

  • После диагностирования заболевания пациент помещается в стационар с соблюдением постельного режима.
  • Ноги в постоянном возвышенном состоянии.
  • Для фиксации тромба используется эластичный бинт.
  • Назначается прием антикоагулянтов, флеботоников.
  • Назначается курс противовоспалительной терапии медикаментозными препаратами.
  • Проводится местная терапия с применением мазей, гелей гепарином.
  • Иногда лечение включает курс УВЧ-терапии.

При патологии большой подкожной вены, когда сгусток располагается выше середины бедра, или при поражении малой подкожной вены назначается лечение в виде операции.

Лечение острой формы заболевания

На лечение острой формы болезни оказывают влияние факторы:

  • Состояние сосудов нижних конечностей;
  • Расположение тромба;
  • Расположение пораженных вен.

Часто используется консервативное лечение с медикаментозной, местной терапией, чаще в стационаре.

Стационарное лечение

Местная терапия включает:

  • Использование мазей с гепарином.
  • Полу спиртовые, холодные компрессы.
  • Фиксация эластичным бинтом.
  • Прием препаратов, стабилизирующих кровообращение.
  • Прием ингибиторов.
  • Обезболивающие лекарственные средства.

После купирования острой формы воспаления, лечение продолжается с использованием физиопроцедур. Применяется УВЧ-терапия, лечение лампой соллюкс, терапия диаметральными токами, ионофорез с гепарином. В первые два месяца после проведения терапии назначается фиксация нижних конечностей в области поражённой вены эластичным бинтом, прием флебодинамических лекарственных средств.

Операция проводится в случаях:

  • Растворение тромба.
  • Риск развития эмболии легочной артерии.
  • Поражение острой формы большой, малой подкожной вены, при расположении тромба выше середины бедра.

Для удаления тромба часто применяют лазерную облитерацию, основанную на прогревании стенки сосуда выше расположения тромба. Проводится операция кроссэктомия – перевязка поверхностного сосуда в месте перехода в глубокую, проводится под местным наркозом.

Профилактические мероприятия

Людям, входящим в группу риска развития восходящего тромбофлебита, стоит прислушаться к рекомендациям флеболога:

  1. Вести активную жизнь.
  2. Регулярно выполнять комплекс упражнений для нижних конечностей, являющихся профилактическими мерами развития болезни вен.
  3. Больше ходить пешком.
  4. Поддерживать тонус сосудов – пить витаминные напитки, например, клюквенный морс, настойку зверобоя.
  5. Не стоять долго в одном положении.
  6. Не увлекаться банями, саунами.
  7. Не подвергать организм обезвоживанию.
  8. Выбирать удобную обувь, без высокого каблука.
  9. Использовать ортопедические стельки.
  10. Отдых организовывать в положении лежа, со слегка приподнятыми ногами.
  11. Носить компрессионное белье.

Тромбофлебит представляет собой воспалительную реакцию внутренней стенки вены с последующим формирование тромба. Заболевание характеризуется достаточно острой симптоматикой, сопровождается отечность, покраснением кожных покровов ног, болезненностью. Тромбофлебит зачастую является следствием острой венозной недостаточности и хронического варикоза. Большинство специалистов в области флебологии уверены, что эффективно вылечить тромбофлебит возможно только при помощи хирургического вмешательства и постоянной профилактики.

Заболевание склонно протекать в хронической и острой форме. Кроме этого, патология может принимать хронический характер даже при своевременном и адекватном лечении.

Причины развития болезни и факторы риска

Существует множество причин, способных спровоцировать тромбофлебит. На первое место среди причин принято выдвигать венозные воспаления, характерные для людей с хронической венозной недостаточностью и варикозным расширением. Также повышается риск развития патологии у женщин, длительно использующих гормональную контрацепцию и у заядлых курильщиков. В редких случаях часто повторяющийся флебит может быть признаком паранеопластического характера, то есть говорить о возможном злокачественном заболевании. Конкретными причинами тромбофлебита у госпитализированных пациентов являются внутривенные канюли. Если возникает воспаление вены, канюля должна быть немедленно удалена.

Кроме того, существуют определенные факторы риска, повышающие шансы на развитие тромбофлебита:

  • местные воспалительно-гнойные процессы.
  • посттромбофлебитический синдром;
  • нарушение работы сердечнососудистой системы;
  • ранее проведенные операции на нижних конечностях;
  • некоторые виды раковых патологий.
  • инфекционные болезни.

Реклама партнеров

Какие могут быть формы заболевания?

Принято выделять несколько форм тромбофлебита, в зависимости от его места локализации — это патология глубоких вен и поверхностных.

Тромбофелит

Острое поражение глубоких вен

Зачастую развитие острого тромбофлебита начинается внезапно, пациенты отмечают отсутствие каких-либо причин.

Общие факторы риска развития тромбофлебита глубоких вен включают в себя травмы ног с последующей долговременной неподвижностью нижних конечностей, ожирение, беременность, состояние после обширных операций, длительный прием гормональной контрацепции, хроническая венозная недостаточность и тромбофилия (например, гипергомоцистеинемия, фактор V Лейден и т.д.).

Острое поражение поверхностных вен

В отличие от первой формы развивается не так стремительно, первые признаки — ноющие боли. По мере прогрессирования болевой синдром может увеличиваться, появляется отечность ног, температура тела может повышаться до 38 градусов. На кожном покрове при пальпации можно обнаружить незначительные уплотнения. Острое течение заболевания может длиться от недели до месяца. Как правило, основное лечение заключается в применении флеботоников в визе мазей, ношение компрессионных чулок или использование эластичных бинтов. Рекомендуется снизить двигательную активность, но, соблюдать постельный режим, необходимости нет.

Хроническое течение тромбофлебита

Чаще причиной данной формы становится наличие варикозного расширения вен. У пациента могут возникать субъективные симптомы, такие как ощущение тяжести, в ногах, боли и мышечные судороги. Подобное состояние возникает, когда клапаны, соединяющие поверхностную и глубокую венозную систему, прекращают функционировать должным образом. Визуальные признаки — развитие покраснений и воспаления в местах нахождения пораженного сосуда.

Тромбофлебит в послеродовой период

Такая форма заболевания как самостоятельная патология развивается редко, как правило, она является следствием протекающего варикоза. Послеродовой тромбофлебит имеет тенденцию протекать остро, сопровождается развитие выраженной отечности и нередко тахикардией.

Важно понимать, что патологический процесс не склонен к самоизлечению, понадобиться консультация квалифицированного флеболога и грамотная терапия.

Признаки и симптомы

Симптоматика заболевания довольно выраженная. Пациент страдает от таких симптомов, как чувство «тяжелых ног», боли в конечностях, мышечные судороги (особенно выраженных в ночное время) и покалывающих ощущений. В случае тромбофлебита пораженная варикозная вена становится красноватой и болезненной при прикосновении.

Долгосрочное присутствие варикозной патологии, в результате ослабленного оттока крови из нижних конечностей увеличивает риск возникновения трофических язв. В некоторых случаях, к общим признакам может присоединяться повышение температуры, общее недомогание, потеря аппетита, слабость.

Как проводится диагностика тромбофлебита?

Диагностикой тромбофлебита занимается сосудистый хирург или врач-флеболог. Предварительно проводится визуальный осмотр пораженной части ноги, с последующей пальпацией. При осмотре врач выявляет наличие уплотнения, воспалительную реакцию и болезненность.

Тромбофлебит: диагностика

Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование —допплерография сосудов нижних конечностей. При помощи исследования можно выявить локализацию патологического процесса и состояние кровеносного сосуда. Дополнительно могут проводиться лабораторные исследования крови и мочи.

Как проводится лечение тромбофлебита?

Применение консервативных методик приемлемо при ранее здоровых венах или при отсутствии обширного патологического процесса. В качестве местной терапии используется метод УВЧ с мазями на основе гепарина. Также назначаются противовоспалительные препараты, обезболивающие и средства, уменьшающие застойные процессы в венах.

Если наблюдается выраженный воспалительный процесс, предварительно, перед назначением УВЧ проводится противобактериальная терапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, чаще всего — Сумамед, Макропен, Азитромицин. Препараты могут использоваться в пероральной форме или для внутримышечного введения.

В настоящее время, в большинстве случаев назначается хирургическое лечение тромбофлебита, что считается наиболее эффективным методом терапии с минимальными шансами рецидивирования болезни.

Зачастую применяются малоинвазивные технологии, что позволяет свести к минимуму кровопотерю во время операции, ускорить процесс восстановления и не дать патологии перейти в хроническую стадию.

Тромбофелит: операция

В качестве оперативных методик широко применяются следующие два типа:

  • операция по установке специального фильтра;
  • тромбоэктомия.

Первый вариант предусматривает установку внутрь вены фильтра, напоминающего вид зонтика. Его задача нормализовать кровообращение без возможности прохождения по сосуду тромба. По истечению некоторого времени фильтр может быть удален.

Тромбоэктомия представляет собой малоинвазивную процедуру, направленную на нормализацию кровотока путем очистки сосуда от тромба при помощи установки специального катетера.

После оперативного вмешательства в обязательном порядке назначается ношение компрессионного белья, регулярное УЗИ сосудов и посещение врача.

Может заинтересовать:

  • Все о тромбофлебите нижних конечностей и немного больше
  • Глубокий тромбофлебит (тромбоз) нижних конечностей: симптомы, диагностика, лечение

Народные методы лечения

Существует огромное количество методов, используемых для лечения тромбофлебита, однако наиболее эффективными считаются рецепты на основе пчелиных продуктов.

  1. Пчелиный подмор. К весне старые особи пчел отмирают, их необходимо собрать и приготовить следующую настойку: примерно пол стакана пчел заливают 0,5 литрами водки и оставляют в темном месте на 14 дней. Настойку используют в качестве компресса, прикладывают на пораженный участок ноги на несколько часов.
  2. Лекарственно-медовый компресс. Две столовые ложки натурального меда смешивают с чайной ложкой сока алоэ. Смесь наносят на небольшой кусок хлопковой, чистой ткани и применяют в качестве компресса на ночь.
  3. Прополисная мазь. На три чайные ложки прополиса необходимо взять 8 чайных ложек сливочного масла (желательно домашнего). Ингредиенты смешиваются и прогреваются на водяной бане в течение 10 минут. Такую мазь рекомендуется втирать утром и вечером.

Рекомендуемый курс лечения пчелиными продуктами составляет от 10 до 30 дней.

Диетическое питание при заболевании

Как таковой диеты при тромбофлебите не существует. Но, врачи выделяют ряд продуктов, полезных для пациентов с таким диагнозом, и ряд, которых необходимо исключить из рациона.

При тромбофлебите рекомендуется увеличить употребление следующих продуктов питания:

  • некоторые виды растительных масел (оливковое, кунжутное, льняное);
  • фрукты и овощи, богатые витамином С;
  • продукты кисломолочного типа (йогурт, ряженка, кефир);
  • при отсутствии заболеваний ЖКТ чеснок и лук.

Рекомендуется повышенное употребление продуктов, содержащий магний и клетчатку — овсянка, кешью, соя, гречка.

Свести к минимуму или по возможности исключить употребление продуктов, содержащих витамин К, поскольку он снижает эффективность антикоагулянтов. Также стоит отказаться от употребления пищи в жареном виде и перейти на продукты, приготовленные на пару или отварные.

В обязательном порядке полностью исключается прием алкогольных напитков и курение, поскольку это может ухудшать состояние вен, а также снизить эффективность терапии.

Осложнения и последствия тромбофлебита

Наиболее опасным является развитие посттромбофлебитического синдрома, который может закончиться отрывом тромба и летальным исходом. Кроме этого, могут быть следующие осложнения:

  • развитие инфекционного процесса;
  • образование не заживающих трофических язв;
  • развитие гнойного процесса.

Какой прогноз?

Тромбофлебит вполне эффективно лечиться при использовании комплексного подхода. Отсутствие терапии приводит к острой венозной недостаточности, что крайне ухудшает качество жизни пациента.

Профилактика

Основные профилактические меры заключаются в лечении и предотвращении развития венозных заболеваний. Пациентам, которые прошли курс терапии тромбофлебита необходимо носить компрессионное белье и два раз в год проходить курсы физиотерапевтического лечения.

Прочитали: 2 208 просмотров

Флотирующий тромб – это сгусток крови особой формы и структуры, образовавшийся в кровеносном сосуде. Главной его опасностью является способность отрыва от сосудистой стенки и перемещения с током крови. В большинстве случаев флотирующие тромбы образуются в венах нижних конечностей, в частности, бедра.

Причины образования

Закупорки образуются в результате действия трех факторов:

  1. повреждение сосудистой стенки;
  2. повышение функции свертывающей системы крови;
  3. замедление тока крови.

Как правило, для образования флотирующего тромба необходимо воздействие всех перечисленных факторов, но пусковым механизмом становится один из них. Например, сгустки формируются в варикозно расширенных венах в результате замедления тока крови или при травмировании катетером внутренней стенки сосуда.

Причиной образования флотирующего тромба является препятствие на пути кровотока. Такие сгустки, как правило, образуются в венах с медленным током, происходит наслоение элементов крови на дефект стенки. Такие процессы наиболее часто происходят в венах нижних конечностей, полости сердца или сонной артерии.

Особенности флотирующего тромба

Основным отличием флотирующего тромба от обычного является его структура. Он состоит из эритроцитов и тромбоцитов и имеет большие размеры. Флотирующий тромб может достигать 20 сантиметров. Именно этот вид сгустка представляет большую опасность тромбоэмболии легочной артерии. Ножка, на которой он крепится, очень тонкая, а хвост постоянно движется под действием тока крови. В результате он может оторваться и вызвать полную закупорку более мелкого сосуда.
Отрыв происходит при наличии следующих факторов:

  • закупорка не должна быть полной (обтурирующей);
  • скорость кровотока должна быть достаточной.

Симптомы

Часто признаки флотирующего тромбоза бывают стертыми, это представляет опасность для больного. В таком случае диагноз может быть поставлен уже после развития осложнений. Выраженная симптоматика может развиться при тромбозе глубокого сосуда в совокупности с воспалением:

  • распирающие боли;
  • болезненность при пальпации;
  • отечность;
  • цианоз;
  • повышение местной температуры.

Диагностика и лечение

Диагностика проводится с помощью инструментальных методов обследования. Ведущими и самыми информативными из них являются ультразвуковые исследование. Они позволяют определить локализацию, размер и подвижность флотирующего тромба. Дополнительно проводится флебография. Также возможно использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Лечение флотирующего тромбоза должно начинаться сразу после установки диагноза. Промедление может быть чревато развитием тяжелых осложнений. Показана госпитализация в стационар и соблюдение постельного режима с приподнятой конечностью в случае локализации патологии в венах ноги.

Пациенту назначаются лекарственные средства, разжижающие кровь и нестероидные противовоспалительные препараты. Это снижает риск формирования новых сгустков, однако даже интенсивная медикаментозная терапия может только остановить прогрессирование и рост флотирующего тромба, но не предотвращает риск отрыва и эмболии. Для устранения сгустка из пораженного сосуда проводят процедуру тромболизиса: введение через катетер препаратов, растворяющих тромб.

Для предотвращения закупорки сосудов жизненно важных органов проводится операция по установке кава-фильтра. Хирургическое вмешательство осуществляются чрескожно: посредством небольшого прокола вводится металлическая конструкция. Она устанавливается в нижнюю полую вену и имеет своей целью задержку оторвавшихся тромботических масс. При необходимости может проводиться тромбоэктомия и шунтирование пораженного сосуда.

Данный вид патологии является весьма распространенным заболеванием венозной системы, с которым сталкивается врач любой специальности.

В настоящее время в медицинской практике также часто пользуются такими терминами, как флеботромбоз и варикотромбофлебит. Все они правомерны для использования, но при этом следует учитывать следующие моменты. Флеботромбоз рассматривается, как остро возникшая непроходимость вены в результате гиперкоагуляции, которая является ведущим механизмом. Но при этом через 5–10 дней возникший тромб вызывает реактивное воспаление окружающих вену тканей с развитием флебита, то есть происходит трансформация флеботромброза в тромбофлебит.

Термин «варикотромбофлебит» четко указывает фактически на исходную причину тромбоза, возникающего на фоне уже имевшегося у больного варикозного расширения вен.

Перечисленная выше патология венозной системы в подавляющем числе клинических случаев встречается в системе большой и значительно реже – в системе малой подкожной вены.

Тромбофлебиты вен на верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене.

Особо следует обратить внимание на пациентов со спонтанно возникающими тромбами на верхних и нижних конечностях, не связанных с ятрогенным воздействием. В подобных случаях явления тромбофлебита можно заподозрить, как проявление паранеопластической реакции, обусловленной наличием у пациента онкологической патологии, требующей проведения углубленного многопланового обследования.

Тромбообразование в системе поверхностных вен провоцируют те же факторы, которые вызывают тромбоз глубокой венозной системы нижних конечностей. К ним относятся: возраст старше 40 лет, наличие варикознорасширенных вен, онкозаболевания, тяжелые расстройства сердечно–сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий), гиподинамия после тяжелых операций, явления гемипареза, гемиплегия, ожирение, обезвоживание, банальные инфекции и сепсис, беременность и роды, прием пероральных противозачаточных препаратов, травма конечностей и оперативные вмешательства в зоне прохождения венозных стволов.

Тромбофлебит может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы, с наиболее частой локализацией на голени в верхней или средней трети, а также нижней трети бедра. Подавляющее число случаев тромбофлебита (до 95–97%) отмечено в бассейне большой подкожной вены (Кабиров А.В. с соавт., Клецкин А.Э. с соавт., 2003 г.).

Дальнейшее развитие тромбофлебита фактически может идти в двух вариантах:

1. Относительно благоприятное течение заболевания, на фоне проводимого лечения происходит стабилизация процесса, тромбообразование прекращается, явления воспаления стихают и начинается процесс организации тромба с последующей реканализацией соответствующего отдела венозной системы. Но это нельзя считать излечением, т.к. всегда происходит повреждение исходно измененного клапанного аппарата, что в дальнейшем усугубляет клиническую картину хронической венозной недостаточности.

Также возможны клинические случаи, когда фиброзноизмененный тромб плотно облитерирует вену и ее реканализация становится невозможной.

2. Наиболее неблагоприятный и опасный вариант в плане развития осложнений местного характера – восходящий тромбоз по ходу большой подкожной вены до овальной ямки или переход тромботического процесса через вены–коммуниканты на глубокую венозную систему голени и бедра.

Главной опасностью течения заболевания по второму варианту является угроза развития такого осложнения, как эмболия легочной артерии (ТЭЛА), источником которой может быть флотирующий тромб из системы малой или большой подкожной вены, а также вторично возникший тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Судить о частоте тромбофлебита среди населения достаточно сложно, но если принять за основу положение, что среди госпитализированных в хирургические отделения больных с данной патологией более 50% имели варикозное расширение вен, то с учетом миллионов больных с данной патологией в стране эта цифра выглядит весьма впечатляюще и проблема приобретает большое медико–социальное значение.

Возраст пациентов колеблется от 17 до 86 лет и даже старше, а средний возраст составляет 40–46 лет, то есть трудоспособный контингент населения.

Учитывая тот факт, что при тромбофлебите поверхностных вен общее состояние пациента и самочувствие, как правило, не страдают и остаются вполне удовлетворительными, то это создает у больного и его родственников иллюзию относительного благополучия и возможности разнообразных методов самолечения.

В результате такое поведение больного приводит к поздней обращаемости для оказания квалифицированной медицинской помощи, и часто хирург сталкивается уже с осложненными формами этой «простой» патологии, когда имеет место высокий восходящий тромбофлебит или тромбоз глубоких вен конечности.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания носит достаточно типичный характер в виде локальной болезненности в проекции подкожных вен на уровне голени и бедра с вовлечением в процесс тканей, окружающих вену, вплоть до развития резкой гиперемии этой зоны, наличия уплотнений не только вены, но и подкожной клетчатки. Чем протяженнее зона тромбоза, тем более выражены болевые ощущения в конечности, что вынуждает пациента ограничить ее движение. Возможны гипертермические реакции в виде озноба и повышение температуры до 38–39°С.

Довольно часто провоцирующим моментом для возникновения тромбофлебита становится даже банальное острое респираторное заболевание, особенно у пациентов, имеющих варикозное расширение вен нижних конечностей.

Осмотр производится всегда с двух сторон – от стопы до паховой зоны. Обращается внимание на наличие или отсутствие патологии венозной системы, характер изменения окраски кожных покровов, локальную гиперемию и гипертермию, отечность конечности. Выраженная гиперемия типична для первых дней заболевания, она постепенно уменьшается к концу первой недели.

При локализации тромбофлебита в малой подкожной вене, местные проявления выражены в меньшей степени, чем при поражении ствола большой подкожной вены, что обусловлено особенностями анатомии. Поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, препятствует переходу воспалительного процесса на окружающие ткани. Самым важным моментом является выяснение срока появления первых симптомов заболевания, быстроты их нарастания и предпринимались ли пациентом попытки медикаментозного воздействия на процесс.

Так, по данным А.С. Котельникова с соавт. (2003 г.), нарастание тромба в системе большой подкожной вены идет до 15 см в сутки. Важно помнить о том, что почти у трети больных с восходящим тромбозом большой подкожной вены истинная верхняя граница его расположена на 15–20 см выше уровня, определяемого по клиническим признакам (В.С. Савельев, 2001 г.), то есть этот факт должен учитывать каждый хирург, консультируя больного с тромбофлебитом вены на уровне бедра, чтобы не произошла неоправданная задержка операции, направленной на предотвращение ТЭЛА.

Также следует признать нецелесообразным локальное введение анестетиков и антивоспалительных средств в зону тромбированной вены на бедре, так как, купируя боль, это не предотвращает нарастание тромба в проксимальном направлении. Клинически эту ситуацию контролировать становится трудно, а дуплексное сканирование реально пока может использоваться только в очень крупных лечебных учреждениях.

Дифференциальный диагноз следует проводить с рожистым воспалением, лимфангиитом, дерматитами различной этиологии, узловой эритемой.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Очень длительное время диагноз тромбофлебит поверхностных вен ставился врачом на основании только клинических симптомов заболевания, так как фактически отсутствовали неинвазивные методы характеристики венозного кровотока. Внедрение в практику ультразвуковых методов диагностики открыло новый этап изучения данной распространенной патологии. Но клиницист обязан знать, что среди ультразвуковых методов диагностики венозного тромбоза определяющая роль отводится дуплексному сканированию, так как только с его помощью можно определить четкую границу тромбоза, степень организации тромба, проходимость глубоких вен, состояние коммуникантов и клапанного аппарата венозной системы. К сожалению, высокая стоимость этой аппаратуры пока резко ограничивает ее практическое использование в поликлинических и стационарных условиях.

Данное исследование показано в первую очередь больным с подозрением на эмбологенный тромбоз, то есть когда имеется переход тромба из поверхностной венозной системы в глубокую через сафено–феморальное или сафено–поплитеальное соустье.

Исследование может проводиться в нескольких проекциях, что значительно повышает его диагностическую ценность.

Флебографическое исследование

Показание к нему резко сужено. Необходимость его выполнения возникает лишь в случае распространения тромба из большой подкожной вены на общую бедренную и подвздошную вену. Причем данное исследование производится только в тех случаях, когда результаты дуплексного сканирования сомнительны и затруднена их трактовка.

Лабораторные методы диагностики

В обычном клиническом анализе крови обращается внимание на уровень лейкоцитоза и уровень СОЭ.

Желательно исследование С–реактивного белка, коагулограммы, тромбэластограммы, уровня протромбинового индекса и других показателей, характеризующих состояние свертывающей системы. Но объем этих исследований порой ограничивается возможностями лабораторной службы медицинского учреждения.

Лечение

Одним из важных моментов, определяющих исход заболевания и даже судьбу больного, является выбор тактики оптимального варианта лечения больного.

При локализации тромбофлебита на уровне голени больной может проходить лечение амбулаторно, находясь под постоянным контролем хирурга. В этих условиях необходимо объяснить больному и его родственникам, что в случае появления признаков распространения тромбоза на уровень бедра может потребоваться госпитализация больного в хирургический стационар. Задержка госпитализации чревата развитием осложнений, вплоть до возникновения ТЭЛА.

В тех случаях, когда тромбофлебит на уровне голени, леченный в течение 10–14 дней, не поддается регрессу, также должен стоять вопрос о госпитализации и более интенсивной терапии заболевания.

Одним из главных вопросов в лечении больных тромбофлебитом поверхностных вен является обсуждение необходимости соблюдения пациентом строгого постельного режима.

В настоящее время признанным фактом является то, что строгий постельный режим показан только больным, у которых уже были клинические признаки ТЭЛА или есть четкие клинические данные и результаты инструментального исследования указывают на эмбологенный характер тромбоза.

Двигательная активность больного должна быть ограничена только выраженной физической нагрузкой (бег, подъем тяжестей, выполнение какой–либо работы, требующей значительного мышечного напряжения конечностей и брюшного пресса).

Общие принципы лечения тромбофлебита поверхностных вен

Эти принципы являются действительно общими как для консервативного, так и оперативного лечения данной патологии. Главными задачами лечения этих пациентов являются:

  • Максимально быстро воздействовать на очаг тромбоза и воспаления для предотвращения дальнейшего его распространения.
  • Попытаться предупредить переход тромботического процесса на глубокую венозную систему, что значительно повышает риск развития ТЭЛА.
  • Лечение должно являться надежным методом профилактики повторных тромбозов венозной системы.
  • Методика лечения не должна быть строго фиксированной, так как она определяется в первую очередь характером происходящих изменений на конечности в ту или иную сторону. То есть вполне логичным является переход или дополнение одного метода лечения другим.

Безусловно, консервативное лечение показано абсолютному большинству больных с «низкими» поверхностными тромбофлебитами подкожных вен.

Еще раз следует подчеркнуть, что разумная двигательная активность больного улучшает функцию мышечной помпы, главной определяющей в обеспечении венозного оттока в системе нижней полой вены.

Применение наружной компрессии (эластический бинт, гольфы, колготки) в острой фазе воспаления могут вызвать определенный дискомфорт, поэтому этот вопрос должен решаться строго индивидуально.

Достаточно спорным является вопрос о применении антибиотиков у данной категории больных. Врач должен помнить о возможных осложнениях данной терапии (аллергические реакции, непереносимость, провокация гиперкоагуляции крови). Также далеко не однозначно решается вопрос о целесообразности использования антикоагулянтов (особенно прямого действия) у этого контингента больных.

Врач обязан помнить, что применение гепарина уже через 3–5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином. То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому более целесообразным является использование низкомолекулярных гепаринов (далтепарин, надропарин, эноксапарин), так как они крайне редко вызывают развитие тромбоцитопении и не требуют такого тщательного контроля за свертывающей системой. Положительным является тот факт, что эти препараты можно вводить больному 1 раз в сутки. На курс лечения достаточно 10 инъекций, а затем больной переводится на антикоагулянты непрямого действия.

В последние годы для лечения этих больных появились мазевые формы гепарина (лиотон–гель, Гепатромбин). Главным их достоинством являются достаточно высокие дозы гепарина, которые подводятся непосредственно к очагу тромбоза и воспаления.

Особо следует отметить целенаправленное действие на зону тромбофлебитических изменений препарата Гепатромбин («Хемофарм»–Югославия), выпускаемого в виде мази и геля.

В отличие от лиотона он содержит в 2 раза меньше гепарина, но дополнительные компоненты – аллантоин и декспантенол, входящие в состав мази и геля «Гепатромбин», а также эфирные масла сосны, входящие в состав геля, оказывают выраженное противовоспалительное действие, уменьшают явления кожного зуда и локальной боли в зоне тромбофлебита. То есть способствуют купированию основных симптомов тромбофлебита. Препарат Гепатромбин обладает сильным антитромботическим действием.

Местно его применяют, нанося слой мази на пораженные участки 1–3 раза в день. При наличии язвенной поверхности мазь наносится в виде кольца шириной до 4 см по периметру язвы. Хорошая переносимость препарата и многоплановость воздействия его на патологический очаг ставит данное лекарство на первый план в лечении больных тромбофлебитом как в амбулаторных условиях, так и при лечении в стационарах. Гепатромбин может применяться в комплексе консервативного лечения или как средство, направленное на купирование воспаления венозных узлов, после выполненной операции Троянова–Тренделенбурга, как метод подготовки ко второму этапу операции.

В комплекс консервативного лечения больных должны входить нестероидные противовоспалительные препараты, также обладающие обезболивающим действием. Но клиницист должен помнить о соблюдении крайней осторожности при назначении этих средств пациентам, имеющим заболевания желудочно–кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь) и почек.

Хорошо зарекомендовали себя в лечении данной патологии уже хорошо известные врачам и пациентам флеботоники (рутозид, троксерутин, диосмин, гингко–билоба и другие) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин). В тяжелых случаях при обширных флебитах показаны внутривенные трансфузии реополиглюкина по 400–800 мл в/в от 3 до 7 дней с учетом кардиального статуса больного из–за опасности гиперволемии и угрозы развития отека легких.

Системная энзимотерапия на практике имеет ограниченное применение ввиду высокой стоимости препарата и очень длительного курса лечения (от 3 до 6 месяцев).

Хирургическое лечение

Основным показанием к оперативному лечению тромбофлебита, как уже ранее указывалось, является нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра или наличие тромба в просвете общей бедренной или наружной повздошной вены, что подтверждено флебографически или дуплексным сканированием. К счастью, последнее осложнение встречается не так часто, всего лишь у 5% больных с восходящим тромбофлебитом (И.И. Затевахин с соавт., 2003 г.). Хотя отдельные сообщения свидетельствуют о значительной частоте данного осложнения, достигающего даже 17% у этого контингента больных (Н.Г. Хорев с соавт., 2003 г.).

Методы анестезии – возможны разные варианты: местная, проводниковая, перидуральная анестезия, внутривенный, интубационный наркоз.

Определенное значение имеет положение больного на операционном столе – ножной конец стола должен быть опущен.

Общепризнанной операцией при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены является операция Троянова–Тренделенбурга.

Хирургический доступ, применяемый большинством хирургов, является довольно типичным – косой разрез ниже паховой складки по Червякову или самой паховой складке. Но при этом важно учитывать главный клинический момент: если есть инструментальные данные или клинические признаки перехода тромба в просвет общей бедренной вены, то более целесообразно применить вертикальный разрез, обеспечивающий контроль за тромбированной большой подкожной веной и стволом общей бедренной вены, когда требуется порой ее пережатие на момент тромбэктомии.

Некоторые технические особенности операции:

1. Обязательное выделение, пересечение и перевязка ствола большой подкожной вены в области ее устья.

2. При вскрытии просвета большой подкожной вены и обнаружении в ней тромба, выходящего за уровень остиального клапана, больной должен сделать задержку дыхания на высоте вдоха при операции под местной анестезией (или это делает анестезиолог при других видах наркоза).

3. Если тромб «не рождается самостоятельно», то через сафено–феморальное соустье осторожно вводят балонный катетер на высоте вдоха и выполняется тромбэктомия. Проверяется ретроградный кровоток из подвздошной вены и антеградный из поверхностной бедренной вены.

4. Культя большой подкожной вены обязательно прошивается и перевязывается, она должна быть короткой, так как слишком длинная культя – «инкубатор» для возникновения тромбоза, что создает угрозу развития ТЭЛА.

В порядке обсуждения вариантов этой рутинной операции следует обратить внимание на то, что некоторые хирурги предлагают при операции Троянова–Тренделенбурга выполнять тромбэктомию из большой подкожной вены, а затем вводить в нее склерозант. Целесообразность такой манипуляции вызывает сомнение.

Второй этап операции – удаление тромбированных варикозных узлов и стволов производится по индивидуальным показаниям в сроки от 5–6 дней до 2–3 месяцев по мере купирования локального воспаления, во избежание нагноения ран в послеоперационном периоде, особенно при трофических расстройствах кожи.

При выполнении второго этапа операции хирург обязательно должен выполнить перевязку перфорантных вен после предварительной тромбэктомии, что улучшает процессы заживления.

Все конгломераты варикозных узлов подлежат удалению во избежание развития в дальнейшем грубых трофических расстройств.

Оперативным лечением данного контингента больных занимается очень широкий круг хирургов общего профиля и ангиохиругов. Кажущаяся простота лечения порой приводит к тактическим и техническим ошибкам. Поэтому данная тематика практически постоянно присутствует на научных конференциях.

Литература:

1. Затевахин И.И. с соавторами. «Ангиология и сосудистая хирургия» №3 (приложение) 2003 г, стр. 111–113.

2. Кабиров А.В. с соавторами. «Ангиология и сосудистая хирургия» №3 приложение 2003, стр. 127–128.

3. Клецкин А.Е. с соавторами. «Ангиология и сосудистая хирургия» №3 (приложение) 2003 г, стр. 161–162.

4. Котельников А.С. с соавторами. «Ангиология и сосудистая хирургия» №3 (приложение) 2003 г, стр. 168–169.

5. Ревской А.К. «Острый тромбофлебит нижних конечностей» М.Медицина 1976 г.

6. Савельев В.С. «Флебология» 2001 г.

7. Хорев Н.Г. «Ангиология и сосудистая хирургия» №3 (приложение) 2003 г, стр. 332–334.