Вентрикуло атриальное шунтирование

РАБОТАЯ в детской ВИЛЬНЮСКОЙ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ больнице в травматологии ,с того времене когда вернулась из декретного отпуска, уже в отделеннии появилось подотделение -неврохирургия. Часто сталкиваешься с диагназом деток и маленьких и больших — шунтирование головного мозга. И тут на родной мне Минибанде знаю что есть тоже таких деток, мамы которых имеют тысячу вопросов, у них после очередного лечения в больницах с детьми, нахлынывает от общения с «умными» мамашками других детей, не чего не знающих о лечении детей с таким диагназом, но делающими умный вид проводят лекции. А вот маме такого ребенка как раз нцжно больше слушать и распрашивать врачей чем других мам.

По такому поводу я и решила написать эту статью.

Существует множество факторов, приводящих к нарушению циркуляции ликвора (спинномозговой жидкости), к основным из них относятся: черепно-мозговые травмы,

  • опухоли мозга;
  • субарахноидальные кровоизлияния;
  • перенесенный нейроинфекции, например, слипчивый арахноидит;
  • хроническая недостаточность кровообращения;
  • недоношенность;
  • родовые травмы и т.д.

Все вышеперечисленные состояния становятся причиной патологических процессов, нарушающих баланс между выработкой и резорбцией спинномозговой жидкости, и приводят к повышению внутричерепного давления и гидроцефалии.

осуществляет диагностику гидроцефалии несколькими эффективными способами:

  1. клинический осмотр,
  2. компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТиМРТ) головного мозга,
  3. люмбальная пункция,
  4. исследование глазного дна.

При установлении окончательного диагноза проводится оперативное лечение гидроцефалии — ликворное шунтирование головного мозга, — в результате которой восстанавливается физиологический ток спинномозговой жидкости и исчезают симптомы повышенного ликворного давления. Суть шунтирования заключается в том, что избыточная спинномозговая жидкость удаляется из желудочков мозга в полости организма посредством системы клапанов и трубок.

Нейрохирурги » выполняют множество различных подвидов шунтирования, показанных в том либо ином клиническом случае.

Вентрикуло-атриальное шунтирование — соединение боковых желудочков головного мозга с правым предсердием и верхней полой веной.

Вентрикуло-перитонеальное шунтирование — соединение боковых желудочков с брюшной полостью.

Вентрикуло-цистерностомия — Соединение заднего рога бокового желудочка с большой затылочной цистерной.

Люмбо-перитонеальное шунтирование — соединение люмбального сака с брюшной полостью.

Субдуро-перитонеальное и кисто-перитонеальное шунтирование — соединение с брюшной полостью субдуральных гидром и арахноидальных кист.

Методика проведения операции

С середины прошлого столетия стандартным способом лечения практически любой формы гидроцефалии были так называемые шунтирующие операции, направленные на восстановление циркуляции спинномозговой жидкости. Принцип, положенный в основу подобных хирургических вмешательств, заключается в том, что избыток ликвора при помощи системы трубок и специального клапана выводят в естественные полости человеческого организма. В зависимости от того, куда будет истекать спинномозговая жидкость, выделяют вентрикуло-перитонеальное шунтирование, когда ликвор направляют в брюшную полость, вентрикуло-атриальное, если задействуют правое предсердие и т.д.

Современные клапанные ликворшунтирующие системы изготавливаются из инертных (нейтральных) силиконовых материалов. Функционируют они по механизму однонаправленного выведения цереброспинальной жидкости из кранио-спинальной полости, запускающегося при внутричерепном давлении, уровень которого превышает заданные показатели. Первая удачная попытка установки системы, снабжённой щелевидным клапаном, расположенным на её дистальном конце, была изготовлена американцем Джоном Холтером (John Holter) в середине прошлого столетия.

Продолжительность операции ликворного шунтирования – от 60 до 120 минут, госпитальный период приблизительно двое-трое суток. Применяется данный подход как самостоятельно, так и служит дополнительным этапом при другом вмешательстве.

Эффективны такие операции в подавляющем большинстве случаев (около 85%), однако осложнения здесь развиваются практически у половины пациентов. В зависимости от причины, спровоцировавшей нарушение функции импланта, заменяют либо весь шунт, либо его части. Как правило, осложнения, требующие ревизии установленной системы трубок, возникают в основном в период от полугода до двенадцати месяцев после проведения первичного хирургического вмешательства. При этом многие пациенты, которым выполнена та или иная шунтирующая операция (особенно в детском возрасте) в течение своей жизни вынуждены перенести не одно, а несколько повторных вмешательств (две или более ревизии). После этих операций человек становится как бы шунтзависимым, то есть вся его последующая жизнь зависит от качественной работы установленного шунта.

Вентрикулярный катетер

Для введения вентрикулярного катетера в большинстве случаев используется затылочное фрезевое отверстие. Некоторые авторы предпочитают лобное фрезевое отверстие (в точке Кохера), ссылаясь на низкую частоту закупорки катетера сосудистым сплетением в этом случае (это спорно). Использование лепестковых катетеров (специально созданных для того, чтобы предотвратить приближение сосудистого сплетения к отверстиям катетера) разочаровало, поскольку частота окклюзий сосудистым сплетением оказалась даже выше, а кроме того эти катетеры могут так прочно фиксироваться, что их нельзя удалить без значительного риска получить кровотечение).

Для того, чтобы система не располагалась непосредственно под линией кожного разреза, используется перевернутый «J»-образный разрез (при этом ¯ риск расхождения кожных краев, а также создается дополнительный барьер для попадания инфекции на близлежащую систему). При установке шунта следует направить ЦСЖ на посев, поскольку в ≈3% случаев ЦСЖ уже является инфицированной.

Соединительные переходники

Если есть необходимость использовать переходник вблизи ключицы, то при помещении его ниже ключицы риск рассоединения системы выше, чем если переходник будет находиться над ней.

Вентрикуло-перитонеальный шунт

Перитонеальный катетер

У маленьких детей интраперитонеальная часть катетера с учетом их дальнейшего роста должна быть по крайней мере 30 см (при общей длине перитонеальной части 120 см наблюдалась меньшая частота ревизий, связанных с ростом детей, без значительного повышения частоты других осложнений). Место входа катетера в брюшную полость помечают серебряным клипсом для того, чтобы можно было оценивать оставшуюся часть катетера на последующих снимках (более существенно для растущих детей).

Дистальные прорези в дистальном катетере могут способствовать риску дистальной обструкции и, вероятно, эту часть катетера лучше отрезать. Не следует использовать катетеры с внутренней проволокой, поскольку это связано со значительным повышением риска перфорации внутренних органов. Эти катетеры были предложены для предотвращения перегибов, но для современных шунтов это не является проблемой.

Одним из возможных вариантов является вертикальный разрез латеральнее и выше пупка. Следует определить следующие слои для того, чтобы не перепутать предбрюшинную жировую клетчатку с сальником и по ошибке не поместить конец шунта в предбрюшинное пространство:

1. подкожная жировая клетчатка

2. передний листок фасции прямой мышцы живота

3. волокна прямой мышцы живота: их следует разделить вертикально

4. задний листок фасции прямой мышцы живота

5. предбрюшинная клетчатка (в некоторых случаях может быть очень развита, но в большинстве случаев практически отсутствует)

6. брюшина (обычно вплотную спаяна с задним листком фасции прямой мышцы живота)

Вентрикуло-перитонеальный шунт, послеоперационные назначения (для взрослых)

1. горизонтальное положение в постели (во избежание избыточного шунтирования и возможной СДГ)

2. если дистальный катетер новый, или проводилась его ревизия, то больного не следует кормить до восстановления кишечных шумов (обычно по крайней мере 24 ч, в связи с угрозой развития кишечной непроходимости после манипуляций на брюшине)

3. рентгенограмма всего шунта (снимки черепа в прямой и боковой проекциях, снимки грудной клетки и брюшной полости), чтобы иметь возможность для сравнения в дальнейшем (некоторые хирурги производят эти снимки непосредственно после операции, т.к. в некоторых случаях ревизия шунта может потребоваться сразу же, напр., при попадании вентрикулярного катетера в височный рог)

Установка вентрикуло-атриального шунта

Открытый способ

Для обнаружения общей лицевой вены (ОЛВ) производят косой разрез на шее вдоль переднего края кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти или сразу же ниже него (ОЛВ может располагаться в пределах ≈2 см ниже этой точки). Рассекают подкожную шейную мышцу, ОЛВ находят у места ее впадения во внутреннюю яремную вену (ВЯВ) на уровне подъязычной кости. Вводят атриальный катетер в ОЛВ и фиксируют его в ней с помощью надежной лигатуры у места впадения во ВЯВ. Если ОЛВ не годится для катетеризации, то катетер вводят непосредственно во ВЯВ. Для этого сначала на ее стенку накладывают кисетный шов, затем вскрывают ее и вводят катетер.

Чрескожный метод

Используется у взрослых (можно использовать и у детей). Пункция ВЯВ у переднего края кивательной мышцы с введением катетера по проволочному направителю по методу Сельдингера. Положение направителя контролируют с помощью флуороскопии. Затем по направителю вводят интродюсер #13 Френч и дилататор, загибают проводник на выходе у кожи и вытаскивают (у детей можно использовать интродюсер #7 Френч с люмбо-перитонеальным катетером с внешним Ø 1,5 мм в качестве дистального атриального катетера). Атриальный катетер отрезают соответственно загнутой части проводника и вводят его через интродюсер. Следует еще раз проконтролировать положение дистального кончика катетера (напр., введя КВ при флуороскопии). Затем в месте пункции делают небольшой кожный разрез, чтобы можно было провести катетер п/к.

Положение дистального кончика

Идеальным является положение дистального конца катетера в верхней полой вене (ВПВ) вблизи правого предсердия. Благодаря турбулентному току крови здесь уменьшается риск образования тромба. Кончик катетера может проходить в правое предсердие, но не далее трехстворчатого клапана. Предложен ряд способов, обеспечивающих контроль оптимального положения кончика катетера:

1. определение кончика катетера на и/о РГК на уровне Т6-8 у взрослого. У растущего ребенка первоначального кончик катетера устанавливают на уровне ≈Т10. При этом методе возможны ошибки, связанные с косым ходом рентгеновских лучей

2. определяют положение кончика катетера вышеописанным способом, затем под контролем флуороскопии вводят иодсодержащее КВ для уточнения его положения в ВПВ

3. заполняют катетер ФР или 3% р-ра NaCl и используют его в качестве электрода для ЭКГ. По мере продвижения катетера в предсердие Р-волна из направленной вниз становится двухфазной. При приближении к трехстворчатому клапану возникает резкое отклонение вверх. Некоторые авторы рекомендуют сначала продвинуть катетер вперед до тех пор, пока Р-волна не достигнет мах величины, а затем подтянуть его назад на 1-2 см

4. заполняют катетер гепаринизированным ФР и по мере его продвижения измеряют давление. Кончик катетера должен быть непосредственно вблизи места, где регистрируется кривая, характерная для колебаний предсердного давления

5. с помощью и/о эхокардиографии

У растущего ребенка положение шунта контролируют ежегодными рентгенограммами. Если кончик катетера находится выше ≈Т4, катетер следует удлинить или перевести шунт в вентрикуло-перитонеальный.

Установка вентрикуло-плеврального шунта

Производят горизонтальный разрез длиной 3 см сразу ниже молочной железы по среднеключичной линии. Рассекают п/к клетчатку, глубокую фасцию, грудную мышцу. Наружную и внутреннюю межреберные мышцы рассекают по верхнему краю нижнего из 2-х обнаженных ребер. Установка самоудерживающегося межреберного ретрактора помогает осуществлению доступа. Обнажают париетальную плевру, под которой видна двигающаяся при дыхании висцеральная плевра. Плевру вскрывают только после того, как п/к катетер проведен непосредственно в рану. Анестезиолог должен задержать дыхание больного, после этого вскрывают плевру и, когда легкое спадется, вводят катетер длиной 20-40 см в плевральную полость. Если отверстие в плевре облегает катетер неплотно, то следует наложить рассасывающийся шов 4-0. Шов затягивают после того, как анестезиолог осуществит маневр Вальсальвы, затем зашивают слой глубоких мышц. Установка плеврального дренажа не требуется. Сразу после операции делают контрольную РГК.

Гринберг. Нейрохирургия

Опубликовал Константин Моканов