Рекомендации по контрацепции

Гормональная контрацепция: алгоритм выбора

Актуальность

Тот факт, что гормональная контрацепция является высокоэффективным методом, не вызывает сомнений у врачей и даже у пациенток, что подтверждается широким применением препаратов в мире. Например, в Англии и Италии гормональную контрацепцию используют 22–27% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, в Германии — более 30%, в Нидерландах — более 40%, в Бельгии и Франции — 50%. Однако в нашей стране так и не произошла «контрацептивная революция», и в настоящее время в России высокоэффективную гормональную контрацепцию используют только 8–13% женщин фертильного возраста . При этом более 95% жительниц России в возрасте 20–40 лет заинтересованы в надежной контрацепции .
Следует отметить давно известное положительное влияние современной гормональной контрацепции на состояние здоровья женщины любой возрастной категории, на качество ее жизни. Это профилактика и лечение предменструального синдрома (ПМС), дисменореи, овуляторных болей, нарушений менструального цикла, гиперандрогении, кист яичника, доброкачественных образований молочных желез, вегетативных изменений периода перименопаузы, онкологических заболеваний яичника и эндометрия, колоректального рака , кроме того, профилактика развития железодефицитной анемии, ряда аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, увеит, ревматоидный артрит) .
С чем же связана гормонофобия большинства наших докторов и почему современные данные о высокой эффективности и безопасности гормональной контрацепции, широком спектре неконтрацептивных эффектов не могут их переубедить? На данные вопросы попытались ответить авторы статьи «Знание как лекарство» .
Основными причинами, по нашему мнению, являются боязнь побочных эффектов, осложнений и наличие противопоказаний. Однако многие страхи необоснованны, несмотря на широкую распространенность. Еще одна причина — отсутствие современного регламентирующего национального нормативного документа, который бы стал единым стандартом для работы врачей разных специальностей. До настоящего времени основным документом по использованию средств контрацепции в Российской Федерации являются Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (2012) — адаптированный документ ВОЗ (2009) . Обновленные рекомендации ВОЗ опубликованы в 2015 г., но российские национальные рекомендации не пересматривались, видимо, потому, что документ 2015 г. незначительно отличается от варианта 2009 г. . Недостаточная осведомленность врача ведет к дефектам консультирования, и пациентка либо получает искаженную информацию об эффектах и безопасности гормональных противозачаточных средств, либо совсем не получает сведений о гормональной терапии как терапии первого выбора. Кроме того, если не учитывать индивидуальных особенностей организма пациентки, может потребоваться неоднократная замена препарата, что подрывает приверженность пациенток данному методу контрацепции.
В данной статье мы хотели бы обратить внимание на основные требования к выбору оральных контрацептивов (ОК), обосновать необходимость применения гормональной терапии при некоторых заболеваниях на основании современных международных клинических рекомендаций и развеять часть мифов, которые мешают врачам трезво оценить широкие возможности гормональных контрацептивов. Важными критериями выбора являются возраст женщины, ее индивидуальные особенности, наличие заболеваний. Для примера мы выбрали линейку препаратов Модэлль, которая появилась в 2015 г. и постоянно расширяется. Данная группа препаратов позволяет подобрать контрацептив женщине любого возраста с учетом ее намерений. Крайне важно знать состав препаратов, режим применения, а также показания к применению в соответствии с инструкциями (табл. 1) .

Алгоритм подбора метода контрацепции

Подбор метода контрацепции, с одной стороны, достаточно прост, с другой — требует пристального внимания к индивидуальным особенностям каждой пациентки: характеру сексуальной активности, особенностям менструального цикла, наличию сопутствующих заболеваний и т. д. Определенное значение имеют экономическая доступность, конфиденциальность и удобство в применении. Основные требования, предъявляемые пациентками к современным методам контрацепции, — надежность, лечебное и профилактическое действие, минимальный риск развития осложнений .
Алгоритм подбора метода защиты от нежелательной беременности основан на критерии приемлемости методов контрацепции . Различают 4 категории приемлемости метода контрацепции:
1-я категория — нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции. Метод можно использовать в любом случае;
2-я категория — преимущества метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск. В большинстве случаев метод можно использовать;
3-я категория — теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода. Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции;
4-я категория — неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции. Метод не рекомендуется к применению.
В статье рассмотрены наиболее часто встречающиеся в практической деятельности врача факторы, которые могут явиться ограничением или показанием к использованию гормональной контрацепции. В случае наличия у пациентки нескольких факторов рекомендуется ориентироваться на наиболее неблагоприятный. Мы провели анализ литературы с рекомендациями по использованию методов контрацепции .

Целенаправленный опрос

Согласно существующим рекомендациям основным этапом консультирования, на основании которого назначается конкретный гормональный контрацептив, является целенаправленный опрос. Цель этого этапа — выяснить наличие абсолютных противопоказаний к приему комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Напомним эти противопоказания: тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); предстоящее оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией, врожденной тромбофилией и патологическими уровнями факторов свертывания; артериальная гипертензия (АГ) II–III степени и/или с ангиопатией; осложненные заболевания клапанного аппарата сердца; сахарный диабет с ангиопатией; сочетание нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, сахарный диабет, гипертензия); болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени); мигрень с аурой; подтвержденный или подозреваемый рак молочных желез; послеродовой период с грудным вскармливанием до 6 нед., беременность) .
Кроме того, необходимо опросить пациентку относительно ранее использованных ею методов контрацепции, в частности КОК, и достигнутом терапевтическом эффекте .

Дополнительные диагностические методы

Дополнительные диагностические методы крайне просты: для оценки безопасности гормональной контрацепции требуется лишь измерение артериального давления (АД). Оправданы также рутинное обследование молочных желез, тазовых органов, подсчет индекса массы тела (ИМТ) .
Рутинный скрининг на наличие генетических факторов тромбогенного риска (среди которых к тромбофилиям высокого риска относят лишь гомозиготные мутации фактора V (лейденская мутация) и фактора II (протромбина) ) не рекомендуется ввиду редкости подобных случаев и высокой стоимости обследования .
Нередко ввиду излишней боязни возникновения тромботических осложнений на этапе подбора оральных контрацептивов пациентке назначают большое количество исследований, в т. ч. дорогостоящих, таких как расширенная коагулограмма, исследование на наследственные тромбофилии и др. Однако это неоправданно и не дает гарантии безопасности .

Факторы, влияющие на выбор метода контрацепции

При консультировании женщин по поводу выбора метода контрацепции необходимо принимать во внимание некоторые факторы. Учитывая, что повышенный риск тромбообразования является одной из самых частых причин отказа от применения гормональной контрацепции как со стороны врачей, так и со стороны пациенток, при консультировании необходимо рекомендовать к применению безопасные гормональные контрацептивы с учетом индивидуальных особенностей организма женщины и периода ее жизни. В сравнении с мужчинами риск тромбообразования у женщин выше в 2–3 раза, однако наиболее опасны периоды беременности и послеродовой, когда риск тромботических осложнений повышается в 10–60 раз . ТГВ и ТЭЛА, острая или в анамнезе, вне зависимости от применения антикоагулянтной терапии, в настоящее время является противопоказанием к применению КОК (4-я категория приемлемости) ввиду высокого риска рецидива. Наличие лишь семейного анамнеза у ближайших родственников соответствует 2-й категории приемлемости .
К наиболее безопасным препаратам относятся чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК, 2-я категория приемлемости). Данные о возможности применения ЧПОК при наличии ТГВ и ТЭЛА в анамнезе противоречивы, однако риски в любом случае ниже, чем при приеме КОК .

Возраст

Согласно данным литературы в мире около 25–35% девушек начинают половую жизнь до 16 лет, 40–75% — в возрасте от 16 до 19 лет. Данные по России сходны с мировой статистикой: до 16 лет — 15%, в 16–19 лет — 25–60% . Раннее начало половой жизни сопряжено с высоким риском наступления непланируемой беременности, которая в 80% случаев у подростков заканчивается абортом . Частота подростковых абортов в России в последнее десятилетие составляет 10–15% . Аборты влекут за собой ранние и поздние осложнения, что значительно ухудшает репродуктивное здоровье и снижает потенциал деторождения.
Кроме того, в период становления репродуктивной функции чрезвычайно актуальными являются проблемы нерегулярного менструального цикла, дисменореи, ПМС и андроген-зависимой дермопатии (угревая сыпь, жирная себорея, гипертрихоз, гирсутизм). В структуре гинекологической заболеваемости учащейся молодежи удельный вес дисменореи достигает 20%, дермопатии — 70%, ПМС — 50–70% .

Согласно медицинским критериям приемлемости методов контрацепции возраст не является ограничением для назначения КОК: возраст от менархе до 40 лет соответствует 1-й категории приемлемости; 40 лет и старше — 2-й категории (ввиду повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний), при отсутствии неблагоприятных факторов — 1-й категории вплоть до менопаузы и в течение 1 года после нее; ЧПОК — 1-й категории для любого возраста .
Старт контрацепции в юном возрасте идеально проводить с помощью микродозированных препаратов, содержащих до 20 мкг этинилэстрадиола, что является достаточным для контроля цикла и реализации лечебных эффектов, максимальной метаболической нейтральности . Примером могут быть препараты Модэлль Тренд и Моделль Овуле.
В случае ПМС предпочтение следует отдавать КОК, содержащим гестагенный компонент дроспиренон, с режимом 24/4 (Модэлль Тренд), при дермопатии — КОК с антиандрогенным эффектом (гестаген — дроспиренон, ципротерона ацетат, возможно применение Модэлль Тренд, Модэлль Про, Модэлль Пьюр) .
При наличии у подростков абсолютных противопоказаний к применению КОК (тяжелая АГ, тяжелая дислипидемия, системные заболевания с поражением почек и печени, мигрень с аурой) можно рекомендовать контрацептивы, содержащие только гестагенный компонент (дезогестрел 75 мкг, например Модэлль Мам) .
Для профилактики нарушения режима приема таблеток (удлинения безгормонального интервала) подросткам можно рекомендовать назначение препаратов, имеющих неактивные таблетки в составе блистера с режимом приема 24/4, 84/7 (например, Модэлль Тренд или Модэлль Либера) .
Кроме того, с учетом частой смены половых партнеров и риска заражения инфекциями, передающимися половым путем, подросткам необходимо разъяснить значение и рекомендовать использование так называемого двойного голландского метода — сочетания КОК (с учетом лечебных эффектов) и барьерного метода (презерватива).
В репродуктивном возрасте средством первого выбора гормональной контрацепции становятся низкодозированные КОК. В последнее время среди женщин молодого репродуктивного возраста набирает популярность непрерывный прием комбинированных гормональных контрацептивов, минуя безгормональный интервал, в течение нескольких месяцев с целью уменьшения количества менструаций в год. Однако при таком режиме могут возникать внеочередные кровянистые выделения . Данной категории пациенток можно рекомендовать КОК, содержащие этинилэстрадиол и левоноргестрел, с режимом приема 84/7 (Модэлль Либера) .
С целью купирования симптомов ПМС пациенткам среднего возраста рекомендуются КОК с этинилэстрадиолом 30 мкг и дроспиреноном 3 мг в стандартном режиме приема (Модэлль Про) .
Если пациенткам молодого и среднего репродуктивного возраста ранее назначали КОК с целью лечения ПМС и дисменореи, но лечебный эффект не был достигнут, то им рекомендуются КОК, имеющие в составе этинилэстрадиол и левоноргестрел (например, Модэлль Либера) с режимом приема 84/7 .
Женщины позднего репродуктивного возраста и периода перименопаузы относятся к высокой группе риска по возникновению беременности. По данным статистики, частота искусственного аборта у женщин после 40 лет составляет около 60%. Осложнения при абортах у данной категории женщин возникают в 2–3 раза чаще, чем у женщин более молодого возраста. Кроме того, в этом возрасте проявляются первые симптомы, связанные с дефицитом эстрогенов (вегетососудистые — приливы жара, повышенная потливость, головные боли, озноб, приступы сердцебиения; обменно-эндокринные — прибавка массы тела, колебание АД, сухость и старение кожи, ломкость ногтей, выпадение волос; психоэмоциональные — раздражительность, сонливость/бессонница, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) . Современные микродозированные препараты последнего поколения (содержащие этинилэстрадиол 20 мкг, например Модэлль Тренд и Моделль Овуле) не оказывают или оказывают минимальное метаболическое действие на женский организм. В связи с этим их можно рекомендовать некурящим женщинам после 40 лет при отсутствии прочих факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией (сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени) .

При наличии противопоказаний к применению КОК в любом возрасте и/или при желании пациентки принимать КОК в непрерывном режиме (данный режим позволяет значительно уменьшить и практически исключить менструалоподобную реакцию) препаратами выбора становятся ЧПОК (Модэлль Мам). Представление о данных препаратах как препаратах, предназначенных только для кормящих грудью женщин в послеродовом периоде, является ошибочным.

Курение

Курение в сочетании с применением КОК является фактором повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития инфаркта миокарда возрастает пропорционально количеству выкуриваемых сигарет в течение одного дня. На фоне приема гормональных контрацептивов увеличивается частота ТЭЛА и ТГВ в 10 раз (около 40 случаев на 10 тыс. женщин в год), а у женщин старше 35 лет — в сотни раз (485 случаев на 10 тыс. женщин в год) . Поэтому курящие женщины старше 35 лет не должны использовать КОК.
Согласно критериям приемлемости случаи использования КОК курящими женщинами в возрасте до 35 лет относят ко 2-й категории приемлемости; в возрасте старше 35 лет и выкуривании менее 15 сигарет в сутки — к 3-й категории, более 15 сигарет — к 4-й категории. Если женщина отказалась от курения менее чем за год до использования КОК, метод относят к 3-й категории, больше года — ко 2-й категории .
В качестве препаратов выбора у таких пациенток можно рассматривать прогестиновые контрацептивы, содержащие дезогестрел 75 мкг (Модэлль Мам). ЧПОК не обладают активирующим влиянием на свертывающую систему крови, поэтому их можно рекомендовать курящим женщинам в любом возрасте. Первая категория приемлемости КОК имеет место вне зависимости от возраста и количества выкуриваемых сигарет .

Ожирение

Ожирение стало глобальной проблемой во всем мире. Из более чем 1,7 млрд женщин с избыточной массой тела у 312 млн диагностируют ожирение. Ожирением страдают около 25% женщин репродуктивного возраста. Беременность у данной категории женщин сопряжена с высоким риском осложнений (материнская смертность, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, мертворождения, пороки развития плода) .
При выборе метода контрацепции важно учитывать потенциальное влияние используемых препаратов на углеводный и липидный обмен, систему коагуляции, сердечно-сосудистую систему и функцию других органов, вовлеченных в патологическую цепь обменных нарушений. Ожирение повышает риск венозных тромбоэмболий, особенно у женщин моложе 40 лет .
В случае ожирения (ИМТ ≥30 кг/м2) приемлемость использования КОК относят ко 2-й категории вне зависимости от возраста пациентки, ЧПОК — к 1-й категории .
Современные низкодозированные контрацептивы не оказывают отрицательного влияния на углеводный обмен у здоровых и некурящих женщин. Если женщина страдает ожирением, но не курит, не имеет сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и моложе 40 лет, то можно рекомендовать КОК, содержащие 30–35 мкг этинилэстрадиола . Предположение о том, что у женщин с избыточным весом контрацепция может оказаться менее эффективной за счет увеличенного объема распределения половых стероидов и неадекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, не доказано .

При ожирении рекомендуется использовать КОК с дроспиреноном в качестве гестагенного компонента. Они оказывают нейтральное действие на углеводный, липидный обмен и систему гемокоагуляции. Современные исследования показали, что более 60% женщин, применявших микродозированные КОК с дроспиреноном, отмечают снижение массы тела уже в течение первых месяцев приема препарата и отсутствие предменструальной гиперфагии — повышенного аппетита в период перед менструацией . Применение производных тестостерона (левоноргестрел, дезогестрел) нежелательно в связи с часто сопровождающей ожирение овариальной гиперандрогенией .
При наличии противопоказаний к эстрогенсодержащим оральным контрацептивам женщинам с избыточной массой тела рекомендуется назначать ЧПОК (Модэлль Мам). В многочисленных исследованиях применение ЧПОК у женщин с ожирением показало такую же контрацептивную надежность (по индексу Перля), как и применение КОК. Прогестагенные контрацептивы не оказывают клинически значимого влияния на сывороточную концентрацию глюкозы, инсулина и гликированного гемоглобина, поэтому безопасны для женщин с ожирением .

Артериальная гипертензия

Известно, что при нормальном уровне АД низко- и микродозированные КОК самостоятельно не приводят к развитию АГ . Однако имеющаяся уже у женщины АГ является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и при использовании эстрогенсодержащих препаратов увеличивает риск развития инсульта . Напомним, что измерение АД — обязательное требование и единственная строгая рекомендация перед назначением гормональной контрацепции.
КОК даже при адекватно контролируемой АГ относятся к средствам 3-й категории приемлемости контрацепции и к 4-й — в случае повышения АД выше 160/100 мм рт. ст., ЧПОК — к 1-й категории при любом уровне АД (согласно критериям приемлемости США при повышении АД ≥160/100 мм рт. ст. — ко 2-й категории). Поэтому данным пациенткам рекомендуется назначать ЧПОК, содержащие 75 мкг дезогестрела, с непрерывным режимом приема (Модэлль Мам) .

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей называют «болезнью цивилизации», отмечая омоложение контингента больных. В развитых странах заболевание выявляется у 6–10% взрослого населения, среди женщин — у 25–33%, прослеживается наследственная зависимость . Мы обратились к данному заболеванию, т. к. часто на практике встречаем необоснованный запрет на применение гормональной контрацепции пациентками с варикозным расширением вен нижних конечностей со стороны хирургов, гематологов, кардиологов и врачей других специальностей.
Варикозное расширение вен не является противопоказанием к применению гормональной контрацепции. КОК и ЧПОК можно рекомендовать без ограничений, категория приемлемости — 1-я .

Средства экстренной контрацепции

Осведомленность женщин о современных высокоэффективных методах контрацепции, несмотря на просветительскую работу и широкий ассортимент доступных средств, остается низкой. При нежелательной беременности женщины до сих пор часто прибегают к аборту , и в этих условиях обязательным элементом консультирования должно быть информирование всех женщин о наличии экстренной контрацепции. Существует несколько вариантов экстренной контрацепции: использование КОК, левоноргестрела, мифепристона, посткоитальное введение внутриматочной спирали. Наиболее широкое распространение получили препараты, содержащие левоноргестрел, что соответствует рекомендациям ВОЗ . На российском рынке появился препарат Модэлль 911 (левоноргестрел 1,5 мг). Способ применения позволяет воспользоваться экстренной контрацепцией в течение 72 ч после незащищенного полового акта. Следует отметить ограниченный перечень противопоказаний к использованию препарата: повышенная чувствительность к левоноргестрелу или другому компоненту препарата, возраст до 16 лет, тяжелая печеночная недостаточность, беременность, непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция .

Приемлемость использования таблеток экстренной контрацепции, содержащих левоноргестрел, относят к 1-й категории приемлемости вне зависимости от возраста, курения, наличия АГ . Согласно критериям приемлемости США при ожирении таблетки могут быть менее эффективными при ИМТ ≥30 кг/м2 (2-я категория приемлемости) . Таким образом, необходим персонализированный подход при выборе метода контрацепции. Широкий перечень существующих оральных контрацептивов позволяет врачу индивидуально подобрать препарат с учетом возраста, конституциональных особенностей и заболеваний женщины, а также предпочтений того или иного режима применения. Современные препараты обладают высокой степенью безопасности и при этом имеют большое число неконтрацептивных лечебных и профилактических эффектов, в т. ч. в отношении онкопатологии. Все вышесказанное позволяет надеяться, что мы сможем преодолеть исторически сложившееся ошибочное негативное мнение о гормональной контрацепции и повысить число использующих данный вид контрацепции до уровня развитых стран мира.
Сведения об авторах:
1Олина Анна Александровна — профессор, д.м.н., заместитель директора по развитию; ORCID iD 0000-0001-9101-7569;
2Метелева Татьяна Александровна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии; ORCID iD 0000-0002-1448-1840.
1ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.3.
2ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.
Контактная информация: Олина Анна Александровна, e-mail: olina29@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.04.2019.
About the authors:
1Anna A. Olina — MD, PhD, DSc, Professor, Deputy Director for the Development; ORCID iD 0000-0001-9101-7569;
2Tatyana A. Meteleva — MD, assistant lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology; ORCID iD 0000-0002-1448-1840.
1D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynaecology and Reproduction. 3, Mendeleevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russian Federation.

критерии приемлемости

Смотреть что такое «критерии приемлемости» в других словарях:

  • критерии приемлемости — Предписанные границы значения функционального индикатора или индикатора состояния используются для оценки способности конструкции, системы или элемента выполнять свою проектную функцию. Тематики МАГАТЭ… … Справочник технического переводчика

  • Критерии приемлемости радиоактивных отходов — критерии качества РАО, которым они должны отвечать после сбора, переработки, хранения и кондиционирования. Источник … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • Критерии приемлемости РАО — критерии качества РАО, которым они должны отвечать после сбора, переработки, кондиционирования и хранения. Источник … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • Критерии приемлемости результатов испытаний — Критерии приемлемости (acceptance criteria): числовые предельные значения, диапазоны или другие критерии, применяемые для приемки результатов испытаний… Источник: ПРАВИЛА ПРОИЗВОДСТВА И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ГОСТ Р 52249 2009 … Официальная терминология

  • Критерии приемлемости радиоактивных отходов для захоронения — характеристики РАО, которым они должны отвечать после сбора, переработки, хранения и кондиционирования. Источник: НП 058 04: Безопасность при обращении с радиоактивными отходами. Общие положения … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • Критерии — 24. Критерии безопасности гидротехнических сооружений как основы контроля их состояния / А.И. Царев, И.Н.Иващенко, В.В. Малаханов, И.Ф.Блинов //Гидротехническое строительство, 1994. №1, С.9 14. Источник … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • критерии приемки — 3.1.1 критерии приемки (acceptance criteria): Установленные границы характеристик, определяющих область приемлемости процесса или продукции. Источник … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • КРИТЕРИИ И УРОВНИ ИЗМЕРЕНИЯ — (criteria and levels of measurement) правила, управляющие назначением соответствующей величины, кода или счета наблюдаемому явлению. Наиболее широко используемая классификация изобретена Стивенсом (1946, 1951), который идентифицировал четыре… … Большой толковый социологический словарь

  • требования приемлемости отходов — Количественные или качественные критерии, определенные регулирующим органом или определенные оператором и одобренные регулирующим органом для применения к радиоактивным отходам, принимаемым оператором пункта захоронения (хранилища) для их… … Справочник технического переводчика

  • ПРАВИЛО ПРИЕМЛЕМОСТИ — (eligibility) Критерии, которые определяют, какие из векселей учитывает Банк Англии в качестве кредитора последней инстанции (lender of last resort). К таким векселям, известным под названием приемлемых ценных бумаг (eligible paper), относят… … Словарь бизнес-терминов

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции

5-е издание, 2015 г.

Авторы:
ВОЗ

Информация о публикации

Количество страниц: 185
Дата публикации: 2017 г.
Языки: Aнглийский, испанский, французский
ISBN: 978 92 8 9052689

Версии для загрузки

Настоящий документ подготовлен в рамках процесса повышения качества медицинского обслуживания при планировании семьи. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции (MEC), первое издание которых было опубликовано в 1996 году, являются действующими в настоящее время рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по безопасности использования различных методов контрацепции при особых клинических состояниях. Данное пятое издание рекомендаций MEC – новейшее из серии периодически пересматриваемых рекомендаций.

Данное пятое издание Медицинских критериев приемлемости для использования методов контрацепции (MEC) состоит из 2-х частей. В первой части описывается, как разрабатывались рекомендации, а во второй части содержатся рекомендации и описание их применения. Рекомендации, содержащиеся в данном документе, основаны на новейших клинических и эпидемемиологических данных. Некоторые инструменты и вспомогательные средства, доступные из источников ВОЗ и других организаций, помогут провайдерам медицинских услуг правильно применять эти рекомендации в их медицинской практике.

Выбор средств контрацепции

  • Понятие контрацепции
  • Общие рекомендации по выбору контрацепции, ее виды
  • Средства экстренной контрацепции

Понятие контрацепции

Контрацепция – это широкое понятие, которое включает средства предохранения от нежелательной (незапланированной) беременности. Всю «защиту» можно разделить на мужскую и женскую контрацепцию, которая отличается способом воздействия. Так, при использовании контрацептивов мужчиной, их главное действие направлено на предотвращение попадания сперматозоидов в матку. Женская контрацепция может по-разному воздействовать на яйцеклетку, сперматозоиды, зиготу, предотвращая оплодотворение или закрепление плодного яйца в матке.

Различают несколько основных способов предотвращения нежелательной беременности:

  • Сексуальное воздержание.
  • Использование презерватива.
  • Прием оральных гормональных препаратов.
  • Барьерные средства защиты (к примеру, спираль, колпак, женский презерватив).
  • Биологический и календарный метод, который используется для определения дня овуляции.
  • Прерванный половой акт (не всегда оказывается достаточно эффективным).

Многие пары, в частности, это подростки, молодежь, используют нетрадиционные (порой и вовсе абсурдные) методы контрацепции, неэффективность которых неоднократно доказана многими врачами. Кроме того, многие средства приносят существенный вред здоровью. К самым распространенным «нетрадиционным» методам относится:

  • Спринцевание до или после полового (для этого используют лимонную кислоту, уксус, собственную мочу). Данные манипуляции не приносят должного эффекта, а только раздражают стенки влагалища, провоцируя развитие воспаления.
  • Принятие душа после полового акта. Вода не способна вымыть из влагалища и шейки матки сперматозоиды – самые активные продвигаются достаточно быстро в матку, а далее по трубам навстречу яйцеклетке.
  • Замена спермицидов подручными средствами (хозяйственным мылом, вареньем, кремами).

Общие рекомендации по выбору контрацепции, ее виды

Выбор средств контрацепции – это ответственное решение, поэтому подходить к решению вопроса следует с полной серьезностью. Прежде всего стоит учитывать некоторые факторы:

  • В случае отсутствия постоянного полового партнера или при редких «интимных встречах» предпочтение стоит отдать презервативу.
  • Выбирать противозачаточные гормональные препараты следует только вместе с гинекологом и эндокринологом, чтобы избежать побочной реакции и не навредить здоровью.
  • Использовать барьерные средства защиты рекомендуется уже рожавшим женщинам.

Различают несколько основных видов контрацепции, которые отличаются способом использования, механизмом воздействия. Практически все они имеют эффективность 98% и безопасны для организма, поэтому выбор в большинстве случаев зависит от предпочтений партнеров или индивидуального решения одного из них. Рассмотрим наиболее популярные средства контрацепции, их преимущества и недостатки:

  • Презервативы. Это практически единственный метод контрацепции, который используется мужчинами. Главным преимуществом является то, что презерватив, кроме предотвращения нежелательной беременности, способен защитить партнеров от заболеваний, передающихся половым путем (венерических болезней – сифилиса, гонореи, хламидиоза, СПИДа). Недостатком является притупление ощущений во время полового акта.
  • Календарный метод. Данный метод подходит только для женщин, у которых регулярный менструальный цикл, благодаря которому есть возможность с максимальной точностью установить дату овуляции и избежать незащищенного полового акта в этот период. Преимущества: осторожничать следует только несколько дней в месяц. А вот недостатков гораздо больше: цикл может сбиться, а соответственно, овуляция произойдет на несколько дней позже/раньше и это значительно снижает шансы уберечься от беременности; используя такой метод, женщины редко вспоминают о том, что сперматозоиды сохраняют свою жизнедеятельность до 72 часов.
    Чтобы увеличить эффективность данного метода следует параллельно использовать биологический – измерять базальную температуру и вести график, это позволит максимально точно установить дату овуляции. Но здесь есть несколько нюансов, которые стоит соблюдать, чтобы получить достоверную информацию:
    • проводить измерение БТ следует не вставая с постели;
    • контролировать температуру нужно в одно и то же время;
    • использовать всегда один градусник;
    • вести график БТ, для того, чтобы отслеживать малейшие изменения и точно определить приближение овуляции.
  • Прием противозачаточных средств. Как правило, все эти препараты гормональные и направлены на подавление овуляции, в результате чего яйцеклетка не созревает, а соответственно не может произойти оплодотворение. Преимуществами такой контрацепции являются: простота применения; высокая эффективность; нормализация менструального цикла. Недостатки противозачаточных средств: нарушение гормонального фона, что вызывает частую смену настроения, появления апатии, раздражительности; увеличение массы тела, что часто является проблемой для женщин; назначать такого рода препараты может только врач; нельзя пропускать прием препарата.
  • Спермициды. Это специальное средство с уникальным химическим составом, которым покрываются стенки влагалища, предотвращая продвижение сперматозоидов к матке. Преимуществом является простота применения, не нужна предварительная консультация врача, достаточно эффективное средство для предотвращения беременности.
  • Специальный противозачаточный пластырь. Прикрепив небольшой отрезок пластыря на живот, ягодицу, бедро или плечо можно избежать нежелательной беременности. Гормоны через кожу проникают в организм и не дают яйцеклетке созреть. Преимуществом является элементарность использования (достаточно прикрепить пластырь на кожу и забыть о других средствах защиты), атрибут хорошо держится даже при регулярном проведении водных процедур или занятии спортом. Недостатком такого метода считается необходимость смены пластыря минимум раз в неделю.
  • Внутриматочная спираль. Механизм действия таков: установленное в полости матки устройство не дает яйцеклетке, готовой к оплодотворению, передвигаться по трубам. Больше такое средство подходит более взрослым, уже рожавшим женщинам. К преимуществам спирали относится: высокая эффективность в защите от нежелательной беременности; простота использования (устанавливается спираль врачом гинекологом за несколько минут и может использоваться в течение длительного времени). Недостатком является то, что, по сути, спираль – это инородное тело в женском теле и не известно, как организм отреагирует на него, кроме того, при отсутствии должного ухода может развиться воспаление, возникнуть кровотечение.
  • Влагалищная диафрагма. Перед началом полового акта женщина вводит во влагалище специальный колпачок, который препятствует попаданию сперматозоидов в шейку матки. Размеры атрибута подбираются врачом индивидуально при осмотре на гинекологическом кресле и зависят от анатомических особенностей женщины. Главными преимуществами является: простота применения (женщины самостоятельно устанавливают и удаляют диафрагму); высокая эффективность; возможность многоразового использования. Недостатки: высокая вероятность развития воспаления стенок влагалища или инфицирования мочевыводящих путей.

Выбор средства экстренной контрацепции

Практически каждой женщине хотя бы раз в жизни приходилось прибегать к помощи средств экстренной контрацепции, но мало кто задумывался о выборе препарата и правилах его приема. Как правило, необходимость в ЭК возникает неожиданно (порвался презерватив или не использовались никакие средства защиты) и времени на посещение кабинета врача и грамотного подбора средств не остается, руководствоваться приходится уже имеющимися знаниями, советами подружек или советами на интернет-форумах.

Для того чтобы правильно подобрать препарат экстренной контрацепции следует учитывать некоторые факторы:

  • Время, которое прошло после полового контакта. Принять таблетку ЭК желательно в ближайшие часы после секса – это значительно увеличит ее действие и даст возможность получить ожидаемый результат. Выбирая средства, важно помнить, гормональные препараты с течением времени значительно теряют свою эффективность, в то время как негормональные оказывают одинаково положительное влияние, вне зависимости от того прошло 2 часа или 24. Важно помнить, принять средства ЭК следует не позднее чем через трое суток после секса.
  • Ознакомление с инструкцией. Прежде чем принимать препарат стоит ознакомиться с вкладышем, узнать правила приема препарата, противопоказания и возможные побочные действия.
  • Прием контрольной таблетки. Многие контрацептивы состоят из двух или трех таблеток, которые следует принимать через определенный промежуток времени.
  • Консультация с доктором. Если есть хотя бы малейший шанс получить консультацию специалиста, следует немедленно обратиться за профессиональной помощью. Гинеколог, учитывая возраст пациентки и физиологические особенности, подберет оптимальные средства ЭК.

Широкий выбор средств контрацепции нередко ставит женщину в тупик, заставляя по сотому кругу продумывать все преимущества и недостатки того или иного метода. Выбирая контрацептивы, следует учитывать все возможные последствия, эффективность метода и простоту его использования. Многие пары выбирают презервативы, как самый простой, доступный и весьма действенный способ предотвращения нежелательной беременности. Отдавая предпочтение гормональным или барьерным методам, стерилизации, стоит обязательно получить консультацию врача гинеколога и подбирать средства непосредственно с ним.