Преэклампсия беременных

Что такое преэклампсия беременных

Преэклампсия беременных – это осложнение беременности, характерное возникновением артериальной гипертензии и протеинурии (обнаружение белка в анализе мочи) после 20 недель беременности. В некоторых случаях преэклампсия вызывает дисфункцию печени, почек, лёгких и головного мозга.

В медицине преэклампсию называют поздним токсикозом или артериальной гипертензией беременных.

Кто в группе риска

Женщины, имеющие хотя бы один из ниже перечисленных показателей, подвержены повышенному риску развития преэклампсии:

  • первая беременность (без выкидышей и абортов);
  • хроническая артериальная гипертензия, заболевание почек, красная волчанка или диабет до беременности;
  • гестационный сахарный диабет;
  • многоплодная беременность (например, двойня или тройня);
  • семейный анамнез преэклампсии;
  • наличие преэклампсии в истории болезни;
  • возраст до 20 лет, или старше 35 лет;
  • ожирение.

Причины возникновения преэклампсии при беременности

Аномалии в развитии кровеносных сосудов матки и плаценты, происходящие на ранних этапах беременности, активируют процессы, которые, в конечном счёте, приводят к преэклампсии. Причиной возникновения симптомов заболевания являются изменения внутри мелких артерий, которые снижают кровоток к почкам, печени, головному мозгу и к самой плаценте. Что является спусковым механизмом подобных нарушений для медиков остаётся загадкой.

Преэклампсия со стороны матери

Большинство беременных, страдающих преэклампсией, имеют слегка повышенное кровяное давление и небольшое количество лишнего белка в моче. В остальном же клиническая картина заболевания имеет стабильный характер и не вызывает опасений. Однако есть случаи, когда признаки преэклампсии сигнализируют о серьёзности ситуации:

  • сильные головные боли;
  • проблемы со зрением (помутнение или двоение в глазах, слепые пятна, световые вспышки, потеря зрения);
  • одышка, возникшая из-за наличия жидкости в лёгких;
  • боль в эпигастральной области (подобно изжоге);
  • артериальное давление >160/110 мм рт. ст;
  • плохие показатели почечных проб (например, креатинин сыворотки >1,1 мг/дл);
  • тромбоциты <100 000/мм3;
  • нарушение функции печени (по результатам анализа крови);
  • отёк лёгких.

Преэклампсия со стороны плода

Данное заболевание может отрицательно повлиять на способность плаценты обеспечивать ребёнку достаточное питание и количество кислорода, что может иметь определённые последствия:

  • неудовлетворительные результаты нестрессового теста и биофизического профиля плода;
  • замедленный рост ребёнка (как правило, отмечается с помощью УЗИ);
  • уменьшение количества амниотической жидкости вокруг ребёнка;
  • снижение интенсивности кровотока в сосудах пуповины (определяется с помощью допплерометрии).

Можно ли предотвратить преэклампсию во время беременности

Нет тестов, с уверенностью предсказывающих в каких случаях ожидать осложнений подобного рода, как и не существует способов их предотвращения. Для будущих мам, находящихся в группе риска, врачи могут порекомендовать аспирин в низких дозах. Начинать приём препарата можно с конца первого триместра и до окончания срока беременности.

Лечение преэклампсии при беременности

Единственным лечением преэклампсии является рождение ребёнка и плаценты. Постельный режим и лекарства могут снизить кровяное давление и соответственно уменьшить риск развития инсульта, но эти процедуры не повлияют на основные нарушения в сосудах матери, и таким образом, не остановят развитие заболевания.

Программа ведения беременности, осложнённой преэклампсией, формируется с учётом гестационного возраста плода и наличием тяжёлых признаков болезни. Способ родов, будь то вагинальный или кесарево сечение, зависит от ряда таких факторов, как положение плода, раскрытие и утоньшение шейки матки, а также общее состояние ребёнка. В большинстве случаев младенец появляется на свет вагинальным путём.

Для стимуляции матки врачи-акушеры применяют окситоцин, который вводится внутривенно. Если родовая деятельность проходит слабо или сопровождается какими-либо отклонениями, требующими быстрого извлечения ребёнка – выполняется кесарево сечение.

При доношенной беременности появление преэклампсии на сроке более 37 недель не несёт угрозы здоровью женщины или её ребёнка. Дети, рождённые в срок, находятся вне группы высокого риска осложнений от преждевременных родов и, как правило, не нуждаются в дополнительном пребывании в инкубаторе.

Если преэклампсия развивается на более раннем сроке и при этом отсутствуют серьёзные признаки болезни, допускается возможность отсрочки родов. Это даёт ребёнку дополнительное время, чтобы набрать нужный вес и завершить внутриутробное развитие. При более серьёзных симптомах заболевания, влекущих за собой угрозу здоровью роженицы и младенца, проводится родоразрешающая операция.

Преэклампсия беременных при отсроченных родах

При отсроченных родах мать и ребёнок находятся под пристальным наблюдением, которое включает в себя следующее:

  1. Контроль здоровья матери. Женщина может быть госпитализирована, или находится на стационарном наблюдении, регулярно посещая кабинет гинеколога. Материнский мониторинг обычно включает в себя частые измерения артериального давления, а также сдачу анализов крови для проверки функции печени и почек, и определения количества тромбоцитов. При развитии опасных симптомов заболевания, беременные женщины, пребывающие в домашних условиях, должны сразу же связаться с лечащим врачом.
  2. Мониторинг плода, который включает в себя сочетание нестрессового теста и ультразвукового исследования (УЗИ).Нон-стресс тестирование проводится с целью наблюдения за состоянием ребёнка. С помощью небольшого устройства, которое помещается на животе матери, измеряется сердцебиение малыша. Обычно на это уходит 15–30 минут. Как правило, нормальный ритм сердцебиения младенца составляет 120–160 ударов в минуту. При этом допускается периодическое увеличение скорости сердцебиения, которое должно быть не менее 15 ударов в минуту длительностью до 15 секунд. Тест может считаться положительным (реактивным) если в течение 20 минут наблюдается 2 или более ускорений. При отсутствии ускорений после 40 минут тестирования необходимо срочное обследование. Амбулаторные пациенты проходят мониторинг плода два раза в неделю, в то время как стационарное тестирование зачастую проводят ежедневно.Ультразвук или УЗИ Доплера используется для контроля роста ребёнка, его здоровья, и отслеживания интенсивности потока крови через пуповину. В биофизический профиль плода входит оценка двигательной активности ребёнка, частота дыхательных движений, а также количество околоплодных вод.
  3. Стероиды. Дети, рождённые преждевременно подвержены риску развития проблем с дыханием, поскольку лёгкие могут быть не полностью раскрыты. При вероятности экстренного извлечения ребёнка (до 34 недель беременности) для ускорения развития лёгких плода обычно назначаются две инъекции стероидов (например, бетаметазон). Стероиды также уменьшают такие потенциальные осложнения преждевременных родов, как внутрижелудочковое кровоизлияние. Инъекции вводятся с разницей в 24 часа, а полный эффект от лечения наступает через 48 часов после первого укола.

Помощь при родах

Чтобы исключить приступ эклампсии (более тяжёлая форма преэклампсии), во время родов и в течение 24 часов после родов делается внутривенная инъекция раствора магнезии. Для предотвращения инсульта у матери вводятся препараты для купирования высокого давления.

Что происходит после родов?

Обычно по истечении нескольких дней после родов кровяное давление и белок в моче приходят в норму. Лёгкая гипертония на протяжении нескольких недель или месяцев, как правило, не опасна. Однако после перенесённого недуга в дальнейшей жизни, включая предклимактерический период, существует высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому после выписки лечащий врач может порекомендовать мониторинг и лечение артериальной гипертензии.

Эклампсия — это тяжелая степень преэклампсии

В одном из двухсот случаев преэклампсии у беременных возможно развитие более тяжёлой формы. Из-за чрезмерно высокого артериального давления поражается центральная нервная система, что в свою очередь способствует развитию судорог, иногда переходящих в кому. Лечение проводиться под контролем врача и включает в себя противосудорожную терапию и гипотензивную терапию (нормализация и удержание давления).

У женщин с тяжёлой формой преэклампсии при повторной беременности существует риск рецидива заболевания!

Преэклампсия беременных — чем опасна? — видео

Преэклампсия беременных: симптомы и лечение 4 (80%) проголосовало 3

Эпидемиология

Преэклампсия беременных что это такое?- Преэклампсия развивается не ранее 20 недели беременности. Наиболее часто данное осложнение периода вынашивания встречается в середине или в конце третьего триместра. В старой медицинской литературе преэклампсию называли «гестозом» или «поздним токсикозом забеременевших».

Что такое преэклампсия у беременных? — достаточно частое осложнение беременности, оно наблюдается у 5-10% будущих матерей. Однако в большинстве случаев патология протекает бессимптомно и не вызывает тяжелых нарушений в организме.

Где и у кого встречается

Частота встречаемости преэклампсии неравномерна, она зависит от экологических и экономических условий проживания. Реже всего заболевание наблюдается в развитых странах со спокойным климатом. Гораздо чаще данная патология встречается среди бедных слоев населения, проживающих в жаркой или горной местности.

Преэклампсия до 34 недели беременности является фактором риска развития HELLP-синдрома, разрыва капсулы печени, судорожного припадка и других патологий. Перечисленные осложнения встречаются у 0,01%-0,3% будущих матерей.

Важно! преэклампсия и эклампсия беременных это разные заболевания.

Классификация

Преэклампсия у беременных что это?-Артериальная гипертензия беременных — патология, сопровождающаяся стойким повышением цифр АД выше 140/90. Если же к данному заболеванию присоединяется протеинурия (появление белка в моче), будущей матери ставят «преэклампсию».

Умеренная преэклампсия

Согласно современной классификации выделяют два вида преэклампсии. Они отражают стадии патологии. Умеренная преэклампсия характеризуется развитием артериальной гипертензии выше 140/90 и протеинурией более 300 миллиграмм в сутки.

Тяжелая преэклампсия

Тяжелая преэклампсия сопровождается повышением цифр артериального давления более 160/110 и потерей белка с мочой выше 5 грамм в сутки. Также данный диагноз ставится при наличии как минимум одного из перечисленных признаков независимо цифр АД и протеинурии:

  • потеря сознания;падение зрения;
  • сужение полей зрения;
  • болевой синдром в верхней части живота;
  • повышение печеночных ферментов в крови более чем в 2 раза в биохимическом анализе крови;
  • снижение объема мочи менее 500 миллилитров в сутки;
  • снижение числа тромбоцитов в общем анализе крови.

По другой классификации выделяют три вида патологии. Они отражают клиническую картину различных стадий преэклампсии.

Преэклампсия легкой степени характеризуется бессимптомным течением. Именно поэтому будущим матерям не следует пропускать плановые осмотры врача-гинеколога.

Преэклампсия средней степени сопровождается развитием отеков. Сначала они локализируются на лодыжках и стопах, затем поднимаются в область голени. Со временем у будущей матери наблюдаются отеки на веках, губах, кистях рук, в области передней брюшной стенки.

Преэклампсия тяжелой степени характеризуется яркой клинической картиной. Будущая мать может предъявлять жалобы на боли в голове, ухудшение зрения, дискомфорт в верхней части живота. Также беременная женщина отмечает появление «мушек» перед глазами, кровоподтеков на кожном покрове.

Виолетта Фролова: способы диагностики и прогнозирования преэклампсии

Причины заболевания

Развитие артериальной гипертензии беременных связано с неправильным течением второй волны инвазии плодных оболочек. Данное явление происходит на 20 неделе беременности, оно сопровождается внедрением сосудов плаценты в стенку матки.

Аномальная инвазия приводит к кислородному голоданию плода. Для ликвидации данного состояния центральная нервная система женского организма повышает артериальное давление за счет уменьшения просвета сосудов.

В результате спазма артерий внутри сосудистая жидкость покидает кровяное русло, мигрируя в ткани и вызывая отеки. Почки утрачивают нормальную фильтрационную способность, из-за чего в мочу попадает белок.

Сбой иммунной системы

На современном этапе развития медицины не выявлен точный механизм аномальной инвазии сосудов плаценты. Некоторые ученые предполагают, что причиной преэклампсии является неадекватный ответ иммунной системы матери на процесс вынашивания.

Сторонники токсической теории считают, что преэклампсия — ответ организма матери на попадание в кровь продуктов обмена веществ плаценты. Часть исследователей акцентирует внимание на наследственной предрасположенности к заболеванию. Нехватка или увеличение количества ферментов и других белков может способствовать развитию преэклампсии.

Факторы риска

Некоторые заболевания и состояния повышают шансы развития преэклампсии:

  • отсутствие родов в акушерском анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • хронические патологии почек;
  • артериальная гипертензия до беременности;
  • наличие преэклампсии у близких родственников;
  • возраст матери менее 18 и более 40 лет;
  • повышенная масса тела;
  • тромбофилия;
  • наследственные заболевания соединительной ткани;
  • вынашивание близнецов;
  • патологии плаценты.

Влияние на плод и женщину

Преэклампсия при беременности что это?-это заболевание является тяжелой патологией периода вынашивания, ухудшающей прогноз беременности. Заболевание оказывает негативное влияние на состояние плода за счет снижения поступления кислорода к нему.

Задержка развития плода

Дефицит макроэлемента вызывает задержку роста и развития будущего ребенка, гипофункцию центральной нервной системы, аномальное деление тканей. При сильном недостатке кислорода возникает внутриутробная гибель плода.

Отслойка плаценты

Преэмплаксия у беременных что это? – данная болезнь является фактором риска тяжелого осложнения беременности — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Данная патология приводит к развитию самопроизвольных родов и гибели будущего ребенка.

Детские отклонения

Преэклампсия повышает риск развития некоторых врожденных патологий ребенка. Например: эпилепсию, детский церебральный паралич, патологии слуха, зрения и обоняния. Еще одним последствием заболевания является многоводие вследствие задержки оттока околоплодной жидкости.

Инсульты

Заболевание мешает нормальной жизнедеятельности будущей матери. Преэклампсия у беременных способствует ухудшению самочувствия, снижению работоспособности. Патология может вызывать нарушение кровоснабжения жизненно важных органов. За счет этого возникают осложнения преэклампсии — инсульты, печеночная недостаточность, снижение функции почек. В тяжелых случаях патология может спровоцировать смерть женщины.

Симптомы преэклампсии

Преэклампсия беременных симптомы: клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от стадии патологии. Легкие формы преэклампсии могут не сопровождаться выраженными признаками. Наиболее распространенный симптом патологии — отеки.

Отеки

Преэклампсия при беременности сопровождается отеками, не проходящими к утру. Они могут располагаться в любых частях тела — на стопах, голенях, руках, лице. Также данное заболевание характеризуется развитием скрытых отеков в брюшной и грудной полости. Долгое время они не видны человеческому глазу. Застой жидкости выявляют, наблюдая за количеством выпитой и выделенной воды, либо проводя постоянные измерения массы тела.

Зрение

Со стороны центральной нервной системы возможно появление таких симптомов, как «мушки» перед глазами, ухудшение зрения, боли в голове, обморочные состояния. В редких случаях у будущей матери развиваются судорожные припадки.

Осложнения в желудочно-кишечном тракте связаны с растяжением капсулы печени из-за застоя жидкости в ней. За счет данного явления беременная женщина может ощущать тупые боли в верхней части живота.

Артериальное давление

Иногда на фоне преэклампсии возникают симптомы, связанные с нарушением системы гемостаза. Затем появляется кровоподтеки на кожном покрове, падает артериальное давление, гемолитическая анемия (сопровождается желтухой).

Сердечные боли

К сердечным симптомам преэклампсии относят нарушения ритма и боли за грудиной. Также заболевание может способствовать патологиям почечной функции — снижению количества выделяемой мочи или ее полному отсутствию.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза «преэклампсия» срок беременности должен превышать 20 недель. Главный скрининговый метод выявления заболевания — измерение артериального давления. При его значениях выше 140/90 беременную женщину считают больной. Для подтверждения преэклампсии врач оценивает общий анализ мочи, суточная потеря белка должна превышать 300 миллиграмм.

УЗИ

Для подтверждения диагноза врачи прибегают к дополнительным методам исследования. Специалисты могут провести ультразвуковое сканирование с допплеровским датчиком. Данное исследование помогает оценить состояние маточных и плацентарных сосудов.

Внимание! Для своевременного выявления преэклампсии будущей матери не следует пропускать плановые осмотры акушера-гинеколога, на которых врач оценивает артериальное давление и фильтрующую функцию почек.

Анализ крови

Косвенным признаком преэклампсии является обнаружение в биохимическом анализе крови повышенного количества мочевины. Она является маркером неправильной работы мочевыделительной системы.

Для диагностики осложнений заболевания производится оценка общего анализа крови. В нем может быть выявлено снижение тромбоцитов ниже 100000/микролитр. Оценка функции печени и почек возможна по результатам исследования биохимического анализа крови.

При нарушениях в работе почек наблюдается повышение уровня креатинина. Увеличение в крови ферментов в печени говорит о развитии ее недостаточности. При патологиях зрения женщина может быть направлена на осмотр к офтальмологу.

Лечение преэклампсии

Тактика лечения преэклампсии зависит от стадии заболевания. При умеренном течении патологии возможно пролонгирование беременности с профилактикой осложнений. Для этого врачи назначают препараты, которые снижают артериальное давление.

Наиболее безопасным препаратом данной группы считают Метилдопу. Лекарственное средство не способствует развитию осложнений со стороны плода. При неэффективности Метилдопы врачи назначают другие препараты — Нифедипин и Нетопролол. Эти медикаменты могут способствовать рождению маловесных детей.

При выявлении преэклампсии тяжелой степени женщине требуется быстрая медицинская помощь, направленная на нормализацию артериального давления. Для данных целей используются препараты Клофелин, Нифедипин и Нитроглицерин.

Для профилактики развития судорог будущей матери показано внутривенное введение сульфата магния. В течение 24 часов с момента выявления тяжелой преэклампсии беременной женщине должно быть произведено кесарево сечение.

Профилактика

Преэклампсия клинические рекомендации: на современном этапе медицины профилактика преэклампсии является серьезной проблемой, поскольку ученые не знают точный патогенез данного заболевания. Доказано, что повышенное потребление кальция в рационе предупреждает повышение артериального давления. Именно поэтому будущим матерям следует употреблять молочные продукты, сою, миндаль, брокколи, рыбу.

Ацетилсалициловая кислота является средством профилактики преэклампсии. Однако прием этого препарата показан не всем женщинам, и лишь беременным, находящимся в группе риска. В нее входят будущие матери с артериальной гипертензией, диагностированной до беременности, с сахарным диабетом, имеющим преэклампсию в акушерском анамнезе. Также назначают клп при беременности-это определенная поза при беременности, которая облегчает нагрузку на позвоночник и внутренние органы.

Возможные осложнения

Тяжелая преэклампсия может вызывать различные осложнения со стороны матери и плода. Патология является фактором развития инфарктов различных органов — головного мозга, сердца, почек, кишечника.

Заболевание может спровоцировать разрыв капсулы печени, который проявляется бледностью кожного покрова, резким падением артериального давления, резкой болью в верхней части живота.

Наиболее опасными осложнениями преэклампсии являются эклампсия и HELLP-синдром. Данные состояния угрожают жизни матери и ребенка, требуют немедленного стационарного лечения и родоразрешения с помощью операции.

Эклампсия

Эклампсия у беременных что это такое? Эклампсия это — развитие судорожного припадка у беременной женщины на фоне артериальной гипертензии. Данное осложнение представляет серьезную угрозу для жизни плода и матери. Патология развеивается на фоне существующей преэклампсии тяжелой степени.

Во время припадка женщина теряет сознание и падает на землю. Обычно он продолжается около 2-3 минут и заканчивается прерывистым вдохом. Эклампсия является фактором развития тяжелых осложнений — ДВС синдрома, кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности. Также патология может приводить к гибели ребенка и женщины.

Лечение эклампсии заключается в профилактике осложнений и смерти женщины. Для этого окружающим следует положить будущую мать на спину, повернуть ее голову на бок, освободить язык. Во время приступа эклампсии в медицинском учреждении врачи вводят противосудорожные препараты.

Если судорожный припадок произошел вне больницы, окружающим следует немедленно позвонить в скорую помощь. После нормализации состояния женщины проводят экстренное родоразрешение.

HELLP-синдром

HELLP-синдром — осложнение преэклампсии или эклампсии, сопровождающееся распадом эритроцитов, печеночной недостаточностью и снижением количества тромбоцитов. Данное состояние очень опасно для жизни будущей матери и ребенка.

Клиническая картина патологии крайне разнообразна, наиболее часто она включает в себя основные симптомы преэклампсии — боли в верхней части живота, недомогание, отеки на руках и лице. Более специфичными признаками патологии являются кровоподтеки на теле, желтуха, рвота «кофейной гущей», судороги и кома.

Для диагностики HELLP-синдрома необходим забор крови будущей матери на общий и биохимический анализ. После постановки диагноза врачи проводят немедленное кесарево сечение. Для лечения патологии используются противовоспалительные препараты и инфузионная терапия, направленная на восполнение эритроцитов и тромбоцитов.

Каждая женщина, которая ждёт ребёнка, хотела бы поменьше иметь проблем со своим здоровьем в этот прекрасный период. Но на нормально протекающую (физиологическую) беременность, при которой у женщины нет никаких сложностей с вынашиванием малыша, приходится только около 35%. А в остальных случаях у беременных в этот период появляются те или иные осложнения. И одним таким опасным для здоровья и даже жизни беременной женщины и её плода состоянием является преэклампсия (гестоз).

Почему не гестоз

Сейчас современные врачи в своей работе максимально используют принципы доказательности и достоверности в методах обследования, лечения и их формулировках. В 2013 году в США, после проведения большой научной работы по исследованию преэклампсии и её осложнений, было рекомендовано применять на практике новые методы и критерии диагностики, лечения и профилактики этого состояния. Сообщество акушеров-гинекологов во всём мире поддержало данные изменения. Поэтому в 2016 году для российских врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и терапевтов были предложены клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». И вся терминология, методы и подходы к диагностике, лечению, профилактике осложнений гестозов, которыми пользовались ранее, были заменены на новые. Поэтому с этого времени, согласно последней классификации, термин гестоз не используется в медицинской документации и литературе, а заменён на понятие преэклампсия.

Что такое преэклампсия

Для начала определимся с тем, что преэклампсия, как раньше называли гестоз — не самостоятельное заболевание, а патологическое состояние, которое относят к гипертензивным расстройствам, т. е. нарушениям в самочувствии женщины на фоне повышенного артериального давления. Развивается преэклампсия у беременных после 20 недели и всегда сопровождается увеличением артериального давления, которое сочетается с большим содержанием белка в анализе мочи (0,3 г/л в суточной моче), часто, отёками и нарушениями в работе органов и систем в организме женщины (множественной органной недостаточностью).

О серьёзности проблемы говорят некоторые статистические данные:

  • повышенное артериальное давление регистрируется в примерно у 10% беременных, а в РФ до 30% беременностей, непосредственно на долю преэклампсии приходиться 2–8% случаев, а эклампсия (тяжёлое осложнение преэклампсии) отмечается 1 на 2000–3500 родов;
  • эти осложнения занимают второе место среди акушерских причин материнской смертности после акушерских кровотечений (до 16%), а также способствуют развитию тяжёлых заболеваний и инвалидизации матерей и их детей;
  • ежегодно в мире регистрируется 4 млн женщин с преэклампсией, а 50 тыс. беременных погибает от эклампсии. Артериальная гипертензия один из важных критериев диагностики

Классификация преэклампсии и критерии оценки

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

  • умеренно выраженную преэклампсию;
  • тяжёлую преэклампсию.

Для установления степени развития патологических симптомов используются критерии оценки тяжести.

Критерии оценки преэклампсии:

Критерии преэклампсии (ПЭ) Умеренно выраженная ПЭ Тяжёлая ПЭ
Подподъем артериального давления
после 20 недели беременности
— систолического (верхнего) 140–159 мм рт. ст 160 мм рт. ст. или больше
— диастолического (нижнего) 90–109 мм рт. ст 110 мм рт. ст. или больше
Количество белка
в суточной пробе мочи
равно или более 0,3 г/л превышает или равен 5 г/л
Нарушений в работе органов
и систем беременной
ещё нет системного
поражения органов
множественная органная
недостаточность

Причины и механизмы её возникновения

К преэклампсии приводит:

  • исходные нарушения гемостаза, т. е. нарушения процессов в организме беременной, которые сохраняют кровь в кровеносном русле, препятствуют кровоточивости сосудов, способствуют восстановлению кровотока при закупорке сосудов тромбами, на фоне:
    • генетической предрасположенности;
    • гормональных нарушений;
    • различных болезней внутренних органов, которые не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями;
    • инфекций;
  • на 12–16 неделе беременности не размягчается мышечный слой спиральных артерий матки, в них не могут встраиваться сосуды плаценты, что вызывает недостаточность её кровоснабжения (плацентарную ишемию), а в результате будущий ребёнок недополучает кислорода и питательных веществ (гипоксия плода, задержка его развития);
  • в организме беременной активируются процессы, которые способствуют образованию тромбов в сосудах, а это изменяет кровоснабжение тканей и органов (эндотелиальная дисфункция) сначала локально, затем системно (нарушается работа органов и систем).

Процесс встраивания поверхностного слоя ворсин плаценты в мышечный слой спиральных артерий матки (схема)

Механизмы развития преэклампсии

В основе формирования преэклампсии лежит сосудистый спазм в результате повышенного артериального давления.
Этапы:

  • нарушается регуляция сосудистого тонуса, что приводит к спазму кровеносных сосудов по всему организму — генерализованный спазм;
  • повышается проницаемость сосудистой стенки и из крови в ткани выходят соли натрия, белки, жидкость — формируются отёки;
  • внутри сосудов уменьшается объём циркулирующей крови;
  • это ведёт к изменениям свойства крови: повышается вязкость, форменные элементы (в основном эритроциты) слипаются между собой — кровь сгущается;
  • в результате нарушаются обменные процессы и насыщение клеток кислородом в органах и тканях, это влечёт за собой их повреждение до такой степени, что они в дальнейшем не способны поддерживать жизненно важные функции организма, развивается множественная органная недостаточность.

Сгущение крови нарушает нормальное функционирование органов и систем в организме беременной

Что происходит с организмом женщины и будущим ребёнком при преэклампсии

У беременной нарушается функционирование всех жизненно важных органов и систем.

Симптомы множественной органной недостаточности

Система/ орган Проявления нарушений (дисфункций)
Центральная нервная система Головная боль, мелькание «мушек» перед глазами (фотопсии), чувство «ползанья мурашек» (парестезии), подёргивание мышц и судороги.
Сердечно-сосудистая система Артериальная гипертония, уменьшение объёма циркулирующей крови в кровеносном русле (гиповолемия), сердечная недостаточность.
Почки Белок в моче (протеинурия), уменьшение количества выделенной мочи (олигурия), острая почечная недостаточность (ОПН).
Печень Низкое содержание белка в плазме крови (гипопротеинемия), нарушение обменных процессов в клетках печени и их повреждение (гепатоз), HELLP-синдром, некроз и разрыв печени.
Пищеварительная система Боль в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
Лёгкие острое повреждение лёгочной ткани (острый респираторный дистресс-синдром), отёк лёгких.
Система крови, гемостаз Низкое содержание тромбоцитов, повышенная кровоточивость (тромбоцитопения), нарушение свёртываемости крови, риск развития закупорки крупных и мелких сосудов тромбами (тромбофилия, ДВС), патологическое разрушение красных кровяных телец эритроцитов (гемолитическая анемия).
Мать-плацента-плод
(фетоплацентарный комплекс)
Задержка внутриутробного развития плода, маловодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты от матки (в норме происходит после родов).

Опасные последствия преэклампсии

Тяжёлые осложнения преэклампсии у беременных

  • Эклампсия.
  • HELLP-синдром, гематома или разрыв печени.
  • Острая почечная недостаточность.
  • Отёк лёгких.
  • Инсульт.
  • Инфаркт миокарда.
  • Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза.
  • Отслойка плаценты.
  • Антенатальная гибель плода.

Опасность эклампсии

Эклампсия — это приступы отдельных судорог или серии судорожных припадков. Судорожное состояние развивается на фоне преэклампсии при отсутствии других причин. Это угрожает жизни не только будущей мамы, но и её плоду. Эклампсия возникает при любой степени преэклампсии, а не только при её критической форме. Она способна развиться и при беременности, и вовремя родов, и после родов в течение 4 недель.

Предшествуют развитию эклампсии симптомы-предвестники:

  • усиливается головная боль, появляется головокружение, общая слабость;
  • нарушается зрение — «мелькание мушек», «палена и туман» перед глазами, даже возможна потеря зрения;
  • сильные боли в области желудка и в правом подреберье;
  • опоясывающие боли (за счёт кровоизлияния в корешки спинного мозга);
  • подёргивание мышц по всему телу (клонические сокращения);
  • расширение зрачков.

Если помощь не оказана — появляются судороги, беременная теряет сознания, впадает в кому.

Типичная клиническая картина судорожного состояния:

  • Предсудорожный период (20–30 сек) — происходит подёргивание мимических мышц, отключение сознания, появляется застывший взгляд.
  • Тонические судороги (10–20 сек) – они начинаются с мышц головы, шей, рук, распространяются на мышцы туловища, ноги. Прекращается дыхание. Голова запрокидывается кзади, позвоночник выгибается. Пульс определяется с трудом. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз). Возможно, кровоизлияние в мозг и смерть.
  • Клонические судороги (0,5–2 мин) — происходят спастические сокращения и расслабления всех групп мышц (подёргивания).
  • Результат: разрешение припадка или кома.

Клинические формы эклампсии:

  • отдельные приступы;
  • серия судорожных припадков (эклампсический статус);
  • кома.

Бывает «эклампсия без эклампсии», т. е. беременная внезапно теряет сознания без приступа судорог и впадает в кому. Крайнее проявление эклампсии — кома

Что такое HELLP-синдром

HELLP-синдром — смертельно опасное осложнение, которое развивается у 4–12% беременных с тяжёлым течением преэклампсии. При этом синдроме происходит серьёзные нарушения свёртываемости крови, некроз и разрыв печени, внутримозговое кровоизлияние.

Диагноз выставляется по следующим признакам:

  • H (hemolisis) – гемолиз — патологическое разрушение эритроцитов и выход свободного гемоглобина в сыворотку крови и мочу (увеличение ЛДГ, билирубина).
  • EL (elevated liver ensimes)— повышение уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ).
  • LP (low platelet count) — низкое число тромбоцитов.

Проявляется HELLP-синдром:

  • болью в области желудка справа, тошнотой, рвотой с кровью;
  • головной болью;
  • желтухой;
  • кровоизлияниями в коже;
  • увеличением диастолического (нижнего) АД выше 110 мм рт. ст.;
  • артериальной гипертензией;
  • отёками;
  • высоким содержанием белка в моче.

Осложняется HELLP-синдром:

  • печёночной недостаточностью;
  • эклампсией (судорогами);
  • комой;
  • разрывом печени;
  • массивными отёками;
  • отёком головного мозга, лёгких;
  • внутримозговым кровоизлиянием;
  • ишемическим инсультом;
  • преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Как только выявлены минимальные признаки этого синдрома, беременной в срочном порядке проводят родоразрешение и интенсивную терапию. Беременные с HELLP-синдромом наблюдаются только в отделениях интенсивной терапии и реанимации

Как заподозрить преэклампсию

Диагноз преэклампсии ставит врач акушер-гинеколог.

Факторы риска преэклампсии

Пока не созданы тесты, которые выявляют преэлампсию на ранних сроках беременности и дают возможность минимизировать развитие её осложнений. Поэтому всем женщинам уже на этапе планирования зачатия ребёнка, должны проводить оценку факторов риска.

Женщины попадают в группу с высоким риском развития преэклампсии, если:

  • преэклампсия была хотя бы при одной из прошлых беременностей;
  • есть хронические болезни почек;
  • аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром;
  • наследственная тромбофилия;
  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • хроническая гипертония.

Развивается преэклампсии с меньшей вероятностью, если:

  • первая беременность;
  • интервал между беременностями более 10 лет;
  • используются вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО);
  • семейная история сердечно-сосудистых заболеваний и преэклампсии (у бабушки, матери или сестры);
  • чрезмерная прибавка веса во время беременности;
  • индекс массы тела 35 или более при первом посещении (ожирение 1 или 2 степени);
  • инфекции во время беременности;
  • многократные беременности;
  • возраст 40 лет или более;
  • этническая принадлежность: скандинавский, африканский, южноазиатский или тихоокеанский регион;
  • систолическое АД более 130 мм рт. ст. или диастолическое АД более 80 мм рт. ст.;
  • увеличенный уровень триглицеридов (жиров) перед беременностью;
  • низкий социально-экономический статус;
  • употребление наркотиков: кокаина, метамфетамина.

Обследование беременных для диагностики преэклампсии

Для выявления возможного развития преэклампсии всем женщинам обязательно измеряют артериальное давление уже с первой явки к врачу и далее при каждом визите.

Если цифры этих измерений превышают нормальные значения, а до этого проблем с гипертонической болезнью не было, беременная попадает в зону риска и под пристальное наблюдения акушера-гинеколога. Женщины, у которых уже была артериальна гипертония, попадают в эту группу с первого посещения врача. Особенно пристально следят за повышением АД после 20 недели беременности.

За нормальное артериальное давления принимают:

  • систолическое АД — меньше 140 мм рт. ст.;
  • диастолическое АД — меньше 90 мм рт. ст.

Процесс контроля происходит по определённым правилам:

  • Измерение артериального давления проводят в положении сидя, в удобной расслабленной позе, рука расположена на уровне сердца. У беременных женщин с сахарным диабетом обязательно измеряют АД и сидя, и лёжа.
  • Беременная должна быть в состоянии покоя, минимум после 5-минутного отдыха.
  • Исследование проводят 2 раза с интервалом не менее минуты. Если результат различается более чем на 5 мм рт. ст., то проводят дополнительное третье измерение, а цифры двух последних замеров усредняются.
  • Обязательно измеряют АД на двух руках и при разном давлении за основу берут более высокие показания.
  • Результаты фиксируют с точностью до 2 мм рт. ст.

При измерении артериального давления надо быть максимально расслабленой

Чтобы выявить артериальную гипертензию у беременной, проводят не менее двух измерений на одной руке с интервалом 15 минут, а результаты усредняют. При этом важно исключить АГ «белого халата», когда при измерении давления в кабинете врача цифры давления больше нормальных показателей, а в домашней обстановке — в пределах нормы. И выявить скрытую гипертензию, когда регистрируется нормальное давление в кабинете врача, и высокое — при измерении в домашних условиях.

Если результаты АД сомнительные, беременной проводят суточное мониторирование артериального давления. Показания записываются на специальном устройстве в течение суток. При этом у беременной режим дня не меняется. Далее, полученные результаты анализируют, выводят среднее значения АД за сутки и решают вопрос о возможности развития артериальной гипертензии и преэклампсиии в дальнейшем.При регистрации значений диастолического давления больше 110 мм. рт. ст., измеренияе проводят однократно

В кабинете врача оценивают не только цифры АД, но и выявляют явные и скрытые отёки. И хотя отёки беременных не во всех случаях отражают степень тяжести преэклампсии, но при их внезапном появлении и резком нарастании, они становятся прогностическим признаком тяжёлой формы преэклампсии.

Для этого контролируют прибавку массы тела, замеряют окружность голеностопного сустава, оценивают симптом кольца, измеряют суточный или почасовой объем мочи (диурез).Явные отёки голеностопных суставов не всега свидетельствуют о наличии преэклампсии

Лабораторно-инструментальное обследование и консультация врачей-специалистов

Исследования показаний крови и мочи беременной помогают в постановке диагноза преэклампсии.

При изучении общего анализа мочи у беременных, оценивают наличие белка и цилиндров, которые в норме, кроме гиалиновых, не определяются. Белок в моче (протеинурия) в количестве 0,3 г/л и более в сочетании с повышенным давлением подтверждает диагноз преэклампсии, пока не доказано обратное. Наличие цилиндров, белковых образований, которые сформировались в почечных канальцах, указывает на поражение почек.

В суточной порции мочи подтверждают и уточняют количество потерянного белка. И если его значение 0,3 г/л и более, и есть другие признаки преэклампсии, то уточняют по наличию других критериев диагноз умеренной преэклампсии. Если уровень белка в моче за сутки превышает или равен 5 г/л, или в двух порциях мочи, которую собирают с интервалом 6 часов, равен или больше 3 г\л, или определяется значение по тест-полоске 3+, то говорят о тяжёлой преэклампсии.

Но при симптомах критического состояния у беременной (тяжёлая гипертензия, крайне низкое содержание тромбоцитов, печёночная и почечная недостаточность, отёк лёгких и др.) выявления белка в моче, для констатации тяжёлой преэклампсии, необязательно.

При подозрении на преэклампсию у беременных лабораторно в дополнительных анализах мочи изучают работу почек. В анализе по Зимницкому оценивают способность почек концентрировать и выделять мочу, а с помощью пробы Роберга оценивают выделительную функцию почек.Важный анализ для определения количества белка суточная порция

В общем анализе крови смотрят количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Их резкое повышение отражает признаки сгущения крови. А цифры тромбоцитов, особенно их низкое содержание (ниже 100*10/л) свидетельствует в пользу повышенной кровоточивости и тяжёлого течения преэклампсии.

В биохимическом анализе крови важное значение имеет общий белок и его фракции, низкие показатели которого говорят, о проницаемости сосудистой стенки, признака преэклампсии. На тяжёлое течение преэклампсии указывает и повышение, креатинина, особенно в сочетании с олигурией — симптомом, при котором у беременной выделяется малое количество мочи (меньше 500 мл/сут). Повышение билирубина и мочевой кислоты, свидетельствуют в пользу поражения печени. Высокие значения печёночных проб (АлАТ, АсАТ, ЛДГ) также указывают на тяжёлую преэклампсию.

В коагулограмме снижение показателей (АЧТВ, фибриноген и ПДФ, ПТИ, ТВ, антитромбин III) также является оценкой степени тяжести преэклампсии.Показатели крови указывают на изменения в организме беременной

Беременным выполняют ЭКГ (электрокардиографию) и смотрят состояние работы сердца.

Проводят УЗИ жизненно важных органов матери и плода, допплерометрию артерий пуповины и оценивают маточно-плодовый кровоток.

Окулист изучает состояния глазного дна беременной. Отёк диска зрительного нерва результат артериальной гипертензии.

Беременным проводят КТ, МРТ головного мозга для уточнения диагноза эклампсия.С помощью ультозвукового исследования оценнивают состояния внутренних органов матери и плода

Помощь при преэклампсии

Помощь беременным с преэклампсией и эклампсией проводят только в специализированном акушерском стационаре (роддоме) минимум областного или республиканского значения, где есть кафедра акушерства и гинекологии, или в перинатальных центрах.

Лечение зависит:

  • от срока беременности;
  • степени тяжести преэклампсии;
  • состояния беременной и плода.

При умеренной преэклампсии женщину обязательно госпитализируют. В стационаре ей уточняют диагноз, назначают лечение и проводят оценку жизнедеятельности плода. Ей стараются продлить беременность, при постоянном контроле за её самочувствием и развитием будущего малыша. Родоразрешение проводят если ухудшилось состояния матери и плода или при достижении срока 34–36 недель.

При тяжёлой преэклампсии беременная попадает в реанимационное отделение. После нормализации состояния матери выполняют родоразрешение. При сроке менее 34 недель, если самочувствие беременной и плода позволяет, то проводится профилактика возможных тяжёлых расстройств дыхания (респираторного дисстрес-синдрома) будущего ребёнка (глюкокортикоидами). А саму женщину переводят в специализированное родильное отделение для наблюдения и оказания дальнейшей высококвалифицированной помощи.

К базовой терапии преэклампсии относят:

  • противосудорожную терапию;
  • гипертензивную терапию;
  • родоразрешение.

Причём родоразрешение — основной и единственный способ лечения преэклампсии и эклампсии.

Гипертензивная и противосудорожная терапия уменьшает риск развития последствий этих состояний.

Противосудорожная терапия

Для снятия судорог при преэелампсии и эклампсии используют сульфат магния 25%; транквилизаторы (диазепам, седуксен).

Применение этих препаратов идёт по строгим показаниям.

Гипотензивная терапия

Для снижения давления при артериальной гипертензии у беременной применяют:

  • стимуляторы центральных адренорецепторов (метилдопа, допегит) -1-я линия;
  • кардиоселективные β-адреноблокаторы (метопролол, лабетолол);
  • блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил);
  • спазмолитики (дибазол, папаверин);
  • периферические вазодилятаторы (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Для коррекции АД не используют комбинации препаратов. Поскольку быстро снижать давление опасно — это приводит к недостатку поступления кислорода (гипоксии) плода.

Для лечения гипертензии при преэклампсии не применяют:

  • ингибиторы АПФ;
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II;
  • спиронолактон.

Мочегонные средства используют только при отёке лёгких, мозга.

Родоразрешение

Единственным, своевременным и адекватным способом устранить преэклампсию и эклампсию является родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению (счёт на минуты):

  • кровотечение из родовых путей;
  • подозрение на отслойку плаценты;
  • острая гипоксия (дистресс-синдром) плода.

К срочному родоразрешению (счёт на часы):

  • постоянная головная боль и зрительные проявления — «мелькание мушек» перед глазами, «туман в глазах»;
  • постоянная боль в животе, тошнота или рвота;
  • высокое давление, которое не поддаётся медикаментозному лечению;
  • прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
  • эклампсия — судороги или серия судорожных приступов;
  • тромбоциты менее 100 x 10⁹ /л и прогрессирующее их снижение;
  • нарушение состояния плода (по КТГ, УЗИ, выраженное маловодие).

Показания для кесарева сечения:

  • все тяжёлые осложнения преэклампсии, кроме гибели плода;
  • ухудшение состояния матери (АД более 160/110 мм рт. ст.) или плода (острая гипоксия) в родах.

Роды — единственный способ излечить преэклампсию и эклампсию

Инфузионная терапия

В состав базовой терапии преэклампсии и эклампсии инфузионная терапия не входит. Поскольку для предупреждения отёка лёгких поступление жидкости в организм беременной должно быть лимитировано. Проводят её, только если есть физиологические и патологические потери жидкости из-за кровопотери, рвоты, диареи, и в качестве медленной и постоянной доставки в сосудистое русло лекарственных препаратов. Чаще предпочитают применять полиэлектролитные сбалансированные кристаллоиды (р-р Рингера-Лока). Синтетические растворы (заменители плазмы и растворы желатина), природные коллоиды (альбумин), препараты крови применяют только по абсолютным показаниям: при резком снижении объёма циркулирующей крови, шоке, кровопотере.

Профилактика и прогнозирование преэклампсии

Факторы прогноза преэклампсии в I триместре беременности:

  • проведение по возможности 3D-эхографии, допплерометрии маточных артерий.
  • контроль за артериальным давлением (среднее значение);
  • контроль уровня плацентарного фактора роста (PIGF), белка, который сочетается с беременностью (PAPP-A), снижение концентрации которого свидетельствует о раннем начале преэклампсии.

Для профилактики преэклампсии и если присутствуют факторы риска, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 12-й и до 36-й недели беременности используют ацетилсалициловую кислоту.

При дефиците поступления кальция с пищей и риске развития преэклампсии, применяют препараты кальция (Кальцемин, Калций Д3-никомед и др.).

Чем раньше врач заподозрит симптомы развития преэклампсии и начнёт лечение, тем выше шанс избежать грозных осложнений. И меньше вероятность инвалидизации матери и её малыша, а также их гибели.

… преэклампсия и эклампсия являются одним из самых тяжелых осложнений беременности, родов и послеродового периода. Они занимают одну из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Преэклампсия — гестоз, развивающийся во II половине беременности с клинической картиной поражения (1) нервной системы (нарушение мозгового кровообращения: головная боль, головокружение, туман и мелькание мушек перед глазами, тошнота), (2) артериальной гипертонии, (3) поражения печени, (4) поражения почек (протеинурия) и (5) гематологическими нарушениями.
Преэклампсия — патология беременных, при которой возникает артериальная гипертензия (вызванная беременностью) сопровождающаяся значимой протеинурией.
Преэклампсия встречается у 10 % беременных, обычно во втором или третьем триместре, и после 32-ой недели. У некоторых женщин возможно развитие преэклампсии уже на 20 неделе. Она чаще бывает у первородящих женщин и значительно реже при повторных беременностях.
Эклампсия – это состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наблюдаемое при нормальной беременности снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и чувствительности сосудов к ангиотензину II объясняется усиленным синтезом эндогенных вазодилататоров — простагландина Е2 и простациклина. Простациклин, секретируемый эндотелиальными клетками, обладает и антиагрегантным действием. К тому же во время нормально протекающей беременности локальные вазоконстрикторы разрушаются ферментами плаценты.
Как правило, развитие преэклампсии объясняют спазмом периферических сосудов вследствие того, что у беременных с преэклампсией синтез простациклина снижен, а чувствительность к ангиотензину II повышена. Нарушенное равновесие между простациклином и тромбоксаном A2 (последний секретируется тромбоцитами, является вазоконстриктором и вызывает агрегацию тромбоцитов) также способствует развитию артериальной гипертонии и гематологических нарушений. Из-за того, что локальные вазоконстрикторы вызывают спазм сосудов и уменьшают плацентарный кровоток, происходит снижение кровоснабжения плода, задержка его развития и задержка циркуляции вазоконстрикторов в сосудистой системе беременной (развитие гипоксии плода также приводит к высвобождению вазоактивных (вазопрессорных) веществ). Выработка вазоактивных субстанций (как реакция адаптации на ишемию и гопксию) направлена на увеличение артериального давления матери для улучшения кровотока в плаценте и у плода. Последнее, как следствие, сопровождается развитием артериальной гипертензии. В то время как артериальная гипертензия является наиболее видимым признаком заболевания, на самом деле происходит генерализованное повреждение эндотелия сосудов печени и почек (снижение почечного кровотока, приводящее к ишемическому повреждению клубочков с развитием протеинурии, задержки воды и как следствие развитию отёков).
Считается, что синдром преэклампсии, в ряде случаях может быть вызван поверхностно внедренной плацентой, которая не обеспечивает адекватной оксигенации и приводит к гипоксии, что обуславливает развитие защитной реакции, выражающейся секрецией вазоактивных субстанций, непосредственно действующих на эндотелий сосудов. Поверхностное прикрепление возникает из-за реакции иммунной системы матери на плаценту.
В некоторых случаях развитие преэклампсии может быть связано с недостатком рецепторов для протеинов плаценты, что снижает регуляцию материнской иммунной системы, это представление также демонстрирует множество иммунологических нарушений, в результате которых иммунная система матери «развязывает разрушительное воздействие на ткани развивающегося зародыша».
Во многих случаях синдром преэклампсии может развиваться и при нормальном внедрении плаценты на фоне имеющихся заболеваний, таких как хронической гипертонии, аутоиммунных заболеваний, когда иммунная система матери имеет низкую толерантность к провоцирующим факторам, обусловленным беременностью.

По данным М. Б. Охапкина, В. Н. Серова, В. О. Лопухина (Кафедра акушерства и гинекологии Ярославской государственной медицинской академии, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва) в основе преэклампсии лежит наследственный (генетический) дефект метаболизма, определяющий особенность системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС), приводящую к недостаточной активности ангиотензина II, и, как следствие этого, к уменьшению секреции альдостерона, снижению активности симпатоадреналовой системы, повышению тонуса блуждающего нерва и уменьшению секреции антидиуретического гормона (АДГ).

КЛИНИКА

Первыми признаками преэклампсии часто бывают (1) быстро нарастающие отеки (особенно лица и кистей) и (2) повышение артериального давления.
Возможны желтуха и изменение биохимических показателей функции печени. Гиперрефлексия (миотатическая, вегетативная), нарушения зрения и головная боль свидетельствуют о поражении нервной системы и высоком риске эклампсии.
При тяжёлой преэклампсии сильная головная боль может предшествовать появлению судорог. Область лба является типичным местом локализация головной боли. В большинстве случаев ненаркотические анальгетики не улучшают состояния. Усиление сухожильных рефлексов предвещает развитие судорог. Боли в эпигастральной области являются признаком тяжёлой преэклампсии; вслед за появлением боли очень быстро могут последовать судороги (развитие эклампсии). Нарушения зрения варьируют от слабого затуманивания зрения до слепоты и обусловлены спазмом артериол, ишемией и отёком сетчатки, иногда её отслойкой.
Из гематологических нарушений возможна тромбоцитопения. При сочетании тромбоцитопении с повышенной активностью ЛДГ и микроангиопатической гемолитической анемией говорят о синдроме HELLP (Hemolysis — гемолиз, Elevated Liver function tests — повышение активности печеночных ферментов, Low Platelets — тромбоцитопения). При тяжелой преэклампсии может развиться ДВС-синдром, при котором наблюдаются снижение уровня фибриногена и повышение уровня продуктов деградации фибрина.
Один из характерных признаков преэклампсии — протеинурия, обусловленная поражением почек. При преэклампсии снижается выведение уратов, поскольку из-за уменьшения ОЦК (объем циркулирующей крови) возрастает реабсорбция этих веществ в проксимальных почечных канальцах. Снижение ОЦК обусловлено, с одной стороны, констрикцией вен, повышением давления в капиллярах и выходом жидкости в интерстициальное пространство, а с другой стороны — повышением проницаемости капилляров. Гиперурикемия обычно развивается раньше, чем начинают расти уровни креатинина сыворотки и азота мочевины крови. Если у беременной с артериальной гипертонией концентрация в сыворотке мочевой кислоты превышает 270 мкмоль/л, следует исключить преэклампсию.
При биопсии почки обнаруживают отложение фибрина в клубочках и набухание эндотелиальных клеток, при биопсии печени — перипортальный некроз и отложение фибрина в синусоидах. Вообще отложения фибрина наблюдаются в самых разных тканях; полагают, что причиной служит повреждение эндотелия. Примерно у половины больных эклампсией при КТ и МРТ головы выявляют участки пониженной плотности, представляющие собой небольшие инфаркты мозга.
Для эклампсии характерны судорожные припадки, которые развиваются в определённой последовательности. Сначала появляются мелкие фибриллярные сокращения мускулатуры лица (15-30 сек), затем тонические судороги всей скелетной мускулатуры с потерей сознания (15-20 сек), которые сменяются клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей и, наконец, кратковременной или длительной комой. Сознание возвращается постепенно. В особо тяжёлых случаях эклампсия может протекать без судорог (коматозная форма). Нередко эклампсия проявляется небольшим количеством припадков, не сопровождается высокими показателями артериального давления. Во время и после припадков больная может умереть от отёка лёгких, кровоизлияния в мозг, асфиксии; плод нередко погибает внутриутробно от гипоксии. Прогноз зависит от количества и длительности припадков судорог или длительности комы.
ДИАГНОСТИКА

Диагноз преэклампсии устанавливается тогда, когда у беременной женщины развивается артериальная гипертензия (сохранение артериального давления 140/90 или более при повторном измерении в 6 часовой промежуток) и обнаружение 300 мг белка в суточной пробе мочи (протеинурия). Повышение базового уровня артериального давления систолического на 20 мм.рт.ст. или диастолического на 15 мм.рт.ст., хотя не является абсолютным критерием, но подъем АД до 140/90 все же необходимо учитывать при дальнейшей диагностики. Пастозность или отёки, (особенно на руках и лице) первоначально считали важным диагностическим признаком для преэклампсии, но в современной медицинской практике важным диагностическим признаком является только артериальная гипертензия и протеинурия. Однако, появление отёков (необычное опухание, особенно рук, ног, или лица, сохранение углублений при надавливании) может быть существенным и в таких ситуациях необходимо проконсультироваться с врачом.
Необходимо отметить, что, ни один из признаков преэклампсии не является специфическим; даже судороги во время беременности, иногда, могут иметь другие причины помимо эклампсии. Поэтому окончательный диагноз преэклампсии выставляется при наличии нескольких симптомов заболевания, а заключительным доказательством будет регресс симптоматики после родов.
У некоторых женщин развивается артериальная гипертензия без явления протеинурии; такое состояние называют «вызванной беременностью гипертонией» (PIH) или «гестационная гипертензия». Как преэклампсия, так и PIH расцениваются как очень серьезные состояния и требуют тщательного мониторинга функций матери и ребенка.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ. Имя изобретателя: Левченко В.Г.; Зорин Н.А.; Зорина Р.М.; Зорина В.Н.. Имя патентообладателя: Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей. Опубликовано: 27.12.2004. Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству. Способ позволяет объективно и своевременно оценить риск возникновения эклампсии. Сущность способа: у беременных женщин после 20 недели беременности в сыворотке крови иммуноферментным методом определяют содержание циркулирующего иммунного комплекса основного белка миелина с иммуноглобулинами класса G и при его значении более 0,5 мкг/мл прогнозируют высокую вероятность развития эклампсии.

ЛЕЧЕНИЕ

Единственным этиопатогенетическим лечением преэклампсии является родоразрешение. Выбор срока и метода родоразрешения часто является непростой задачей, связанной с желанием пролонгировать беременность до жизнеспособности плода с одной стороны и опасностью возникновения осложнений преэклампсии, с другой. Поэтому принципиально важным в данной является тесное взаимодействие между акушерами, анестезиологами и неонатологами. Экстренное родоразрешение без необходимой подготовки значительно увеличивает риск акушерских и анестезиологических осложнений.
Подготовка к родоразрешению при эклампсии должна занимать около двух часов, за исключением тех осложнений, которые требуют немедленного родоразрешения, тяжелая преэклампсия позволяет увеличить срок подготовки до двух суток и более при стабилизации состояния.
Незамедлительная терапия должна быть направлена на (1) увеличение ОЦК, (2) снижение периферического сопротивление и (3) уменьшение отёков. Уменьшение отёков, измеряемого потерей веса в 2 или 3 кг в день, является удовлетворительным. Иногда удается управлять гипертензией при помощи антигипертензивных средств, но неизвестно как эти средства подействуют на основное заболевание. Тем не менее, многие из применяемых антигипертензивных средств могут снизить уровень гипертензии. Но нельзя забывать, что эта гипертензия развилась рефлекторно и направлена на обеспечение адекватной доставки крови плоду, это очень важный рефлекс. Именно благодаря этому рефлексу обеспечивается адекватное маточно-плацентарное кровообращение и доставка оксигенированной крови маткой.
Следует считать нецелесообразным: (1) начинать лечение с гипотензивной терапии, ухудшающей органный кровоток (гипотензивная терапия является профилактикой инсульта и показана лишь в ситуациях, когда систолическое артериальное давление приближается к уровню 130 мм рт. ст., угрожающему нарушением ауторегуляции мозгового кровотока); (2) ограничивать соль и жидкость, усугубляя гиповолемию; (3) назначать мочегонные средства, особенно у беременных с клиникой преэклампсии. Исключением являются ситуации отёка мозга, лёгких и острой почечной недостаточности (ОПН). (4) значительно ограничивать мышечную активность беременной. До настоящего времени не найдено научных доказательств пользы строгого постельного режима у женщин с преэклампсией.
Препараты, влияющие на гемостаз: антитромбоцитарные средства, гепарин, не дают существенного положительного эффекта у беременных с преэклампсией, так как процессы, на которые они воздействуют, вторичны и являются компенсаторными следствиями нарушения функции эндотелия.
Препаратом выбора при лечении преэклампсии и эклампсии является сульфат магния, вводимый в концентрации 25%, первоначальная доза составляет 5-6 грамм сухого вещества в течение 15-20 минут, затем поддерживающая доза 2 г/ч. Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводилось еще 2-4 грамма сульфата магния в течение 3-5 минут и бензодиазепин короткого действия фулсед в начальной дозе 0,03-0,3 мг/кг, поддерживающая дозировка составляла 0,03-0,2 мг/кг/ч. При сохраняющихся судорогах больные переводились на искусственную вентиляцию легких.
Оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закиснофторотановый наркоз с кислородом.
Седация, покой, лечебно-охранительный режим, создаваемые препаратами группы бензодиазепинов, направленные на устранение тревожности, дискомфорта, лечение и профилактику судорог, также являются важной составляющей лечения преэклампсии. До появления мидазолама данная проблема решалась с помощью жирорастворимого бензодиазепина диазепама (реланиум, сибазон). Известные его недостатки ограничивают использование препарата. Водорастворимость мидазолама позволяет с большой точностью титровать эффект от легкой седации до глубокого сна без угнетения дыхания и нарушения функций сердечно-сосудистой системы. К другим достоинствам препарата относится быстрое начало действия (наступление седации через 50 сек после внутривенного введения), заранее известная длительность действия (через два часа концентрация препарата составляет 5% от исходного уровня), отличная местная переносимость.
Важным аспектом терапии преэклампсии и эклампсии является управление гемодинамикой. У всех беременных установлен гипокинетический тип гемодинамики с высокими показателями общего периферического сопротивления сосудов. Это позволяет считать препаратом выбора клофелин и нифедипин в терапевтических дозировках. В случае недостаточной эффективности, в комплекс антигипертензивной терапии включали нитропруссид натрия. Не следует снижать диастолическое артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст., так как это позволяет поддерживать нормальный уровень мозгового и маточно-плацентарного кровотока.
Инфузионная терапия у беременных с тяжелой преэклампсией и эклампсией на фоне гиповолемии, интерстициальной легочной гипергидратации, сниженного онкотического давления плазмы и увеличения проницаемости капилляров представляется достаточно серьезной проблемой. Поэтому необходим мониторинг центрального венозного давления, конечно-диастолического объема. Препаратами выбора при данной ситуации считается гидроксиэтилкрахмал (Стабизол) и кристаллоидные растворы.
В послеродовом и послеоперационном периоде всем роженицам с преэклампсией необходимо продолжать введение сульфат магния в дозе 1,0-2,0 грамма в час и седативную терапию бензодиазепинами в поддерживающей дозировке (в течение первых часов). Критерием отмены магнезиальной терапии считается прекращение судорог, отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС, нормализация АД и почасового диуреза.
!!! Как было сказано выше, зарегистрированное лечение эклампсии или развивающееся преэклампсии это родоразрешение. Однако послеродовая преэклампсия может развиться до 6 недель в послеродовом периоде, даже если до этого признаков преэклампсии не отмечалось в течение беременности. Послеродовая преэклампсия опасна для жизни матери, так как женщина может игнорировать или просто не обращать внимания на такие признаки как послеродовые головные боли или отеки.