Пламмера болезнь

Под данным определением подразумевается наличие у пациента токсической аденомы щитовидной железы. Болезнь Пламмера сопровождается таким состоянием, как гиперпродукция тироидных гормонов щитовидной железы. Преимущественно, имеется в виду трийодтиронин, под влиянием которого развивается тиреотоксикоз. При данном заболевании нет центрального влияния на выработку в щитовидной железе гормонов. Данный фактор подтверждается нормальным уровнем тиротропина, в некоторых случаях он бывает сниженным. При избыточной автономной продукции тироидных гормонов возникает подавление выработки тиротропина гипофизом, то есть, имеет место закон обратной связи. При этом активность ткани, окружающей железу, понижается.

С точки зрения морфологии для болезни Пламмера характерно наличие микрофолликулярного строения. Фолликулы выстланы цилиндрическим или кубическим эпителием. Если развивается многоузловой зоб, то вместе с типичными микрофолликулярными аденомами могут возникнуть макрофолликулярные аденомы, коллоидные, их составляют крупные фолликулы с плоским эпителием. Физикальное исследование позволяет выявить наличие узла округлой формы, контуры четкие, ровные. Обычно узел имеет плотноэластичную консистенцию, безболезненный, поверхность гладкая, при глотании смещается с щитовидной железой.

Симптомы болезни Пламмера

Для данного заболевания характерна атрофия слизистой рта, пищевода и глотки. При болезни Пламмера возникают своеобразные симптомы. Пациент жалуется на трудности глотания, жжение в языке. Возникает дисфагия, функциональный спазм пищевода. При этом в уголках рта появляются трещины, возникает блефарит, себорейный дерматит лица, у больного нарушается сумеречное зрение. У страдающих болезнью Пламмера в крови также имеется ряд характерных изменений. Это гипохромная анемия, ахлоргидрия, в кровяной сыворотке понижено содержание железа.

Медицина не дает однозначного ответа о причине развития болезни Пламмера. В настоящее время ученые связывают патогенез с недостаточным количеством катализаторов, принимающих участие в обмене железа, в свою очередь, этот фактор вызывает дефицит железа и рибофлавина в организме. Заболевание диагностируется, учитывая имеющиеся у пациента признаки. Рентгенография позволяет выявить также феномен пищевых мембран. Он заключается в наличии своеобразного изображения в пищеводе, на передней стенке. Проведение эзофагоскопии выявляет гиперкератоз слизистой, обнаруживаются ороговевшие пластинки. Прогноз не всегда благоприятный.

Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше признаков. При рентгенографии выявляется феномен «пищеводных мембран», заключающийся в своеобразном изображении на передней стенке пищевода напротив перстневидного хряща. При эзофагоскопии в указанной области выявляется гиперкератоз слизистой оболочки в виде ороговевших пластинок.

Прогноз сомнительный.

Лечение заболевания

Проводимая терапия на начальных стадиях способна обеспечить временное улучшение, длительную ремиссию. Если клиническая форма выражена, излечение болезни полностью бывает невозможным. Врач может назначить такие препараты, как лактофлавин, рибофлавин, содержащие железо препараты, витамин В6, а также средства, нормализующие и замещающие секреторную функцию желудка. Не последнюю роль играет правильный рацион. Больной должен употреблять много белковой пищи, витаминов. Следует обратить внимание на кисломолочные продукты, ржаной хлеб, яйца, фрукты, печень.

Основным лечением в настоящее время является хирургическое. Важна соответствующая подготовка к операции, благодаря которой достигается эутиреоидное состояние. Объем операции зависит от величины аденомы, локализации.

Ocular Blood Flow and Normal Tension Glaucoma

Аками Томи c Happy r: Мисато

Нормальная напряженная глаукома (NTG) известна как мультифакториальная оптическая невропатия, характеризующаяся прогрессирующей гитарой клеток сетчатки и глаукоматозной потерей поля зрения, хотя внутриглазное давление (IOP) не превышает нормальный диапазон. Патофизиология NTG остается в значительной степени неопределенной. Предполагается, что аномальный глазный кровоток вовлечен в патогенез этого заболевания. Ряд доказательств показал, что сосудистые факторы играют значительную роль в развитии НТГ. В последние годы для оценки окулярного кровотока и кровеносных сосудов использовались новые методы визуализации, флюоресцеиновая ангиография, цветная доплеровская визуализация (CDI), магнитно-резонансная томография (МРТ) и лазерная спекл-флюография (LSFG), а также сосудистая ауторегуляция была обнаружена у пациентов с НТГ. Предыдущие исследования показали, что NTG ассоциируется с различными системными заболеваниями, включая мигрень, болезнь Альцгеймера, первичную сосудистую дисрегуляцию и синдром Фламмера. В этих заболеваниях участвовали сосудистые факторы. Механизмы, лежащие в основе аномального окулярного кровотока в NTG, до сих пор не ясны, но факторы риска для глаукоматозной оптической невропатии, вероятно, включают окислительный стресс, вазоспазм и эндотелиальную дисфункцию.

Нормальная растягивающая глаукома (NTG) известна как мультифакториальная оптическая невропатия, характеризующаяся прогрессирующей гитарой клеток сетчатки (RGC) и глаукоматозной потерей поля зрения. Несмотря на то, что ВГД у пациентов с НТГ находится в пределах нормального диапазона, глаукоматозная нейропатия зрительного нерва может постепенно ухудшаться постепенно и необратимо. Нарушенный глазный кровоток является важным фактором в патогенезе НТГ. Сосудистая недостаточность, включая вазоспазм, болезнь малого сосуда или ауторегуляторную дисфункцию, приведет к дефициту перфузии головного мозга зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболочки и, кроме того, к глаукоматозной оптической нейропатии . Предыдущие исследования показали, что нарушенная сосудистая ауторегуляция была более выраженной в NTG, чем при глаукоме высокого напряжения (HTG), особенно у пациентов с NTG с прогрессирующей оптической невропатией, чем у пациентов с относительно стабильным статусом . Следовательно, дефицит глазного кровотока может играть значительную роль в глаукоматозной оптической невропатии в NTG.

Кровоснабжение глаза в основном происходит из офтальмологической артерии (ОА), ветви внутренней сонной артерии (МКА). ОА поступает на орбиту и выдает цилиарные артерии, которые снабжают голову и головку зрительного нерва, и центральную артерию сетчатки, которая снабжает сетчатку. ОА и его притоки, задние цилиарные артерии и центральная артерия сетчатки обеспечивают артериальный кровоток в задний сегмент земного шара. Короткие задние цилиарные артерии из сосудистой оболочки в основном снабжают предламинарную часть зрительного нерва незначительным вкладом в поверхность диска из тонких ветвей центральной сетчатой ​​артерии. В общем, был периневральный, круглый артериальный анастомоз (круг Зинн-Халлера) на уровне склеры через короткие задние цилиарные артерии. Филиалы из этого круга проникали в зрительный нерв для обеспечения предламинарной и ламинарной областей и перипапиллярной сосудистой оболочки .

Кровоснабжение земного шара зависит от этих ветвей ОА, включая короткую заднюю цилиарную и центральную ретинальную артерию. Важно понимать, что короткие задние цилиарные артерии, в частности, снабжают голову и головку зрительного нерва и уязвимы для изменения системного артериального давления, давления перфузии и сосудистой дисрегуляции .

Для измерения окулярного кровотока использовались различные методы визуализации, как описано ниже. С помощью этих технологий аномальный глазный кровоток был замечен у пациентов с НТГ , предполагая, что глаукоматозная невропатия зрительного нерва может быть, по крайней мере частично, результатом нарушения ауторегуляции глазных сосудов.

Время артериовенозного ретинального периода (AVP) и перфузия сетчаточных и сосудистых кровеносных сосудов могут быть качественно оценены с помощью флуоресцеиновой ангиографии. Предыдущие исследования показали, что AVP был пролонгирован у пациентов с NTG, что свидетельствует о наличии дефекта в гемодинамике сетчатки . Кроме того, AVP сетчатки коррелировали с давлением перфузии глаз и системным артериальным давлением у пациентов с NTG . Ангиограммы с флюоресцеином показали, что частота хориоидального наполнения также была увеличена у пациентов с НТГ .

Цветная доплеровская визуализация (CDI) может использоваться для оценки скорости эритроцитов ОА, центральной артерии сетчатки и задних ресничных артерий. CDI обеспечивает конечную диастолическую скорость, пиковую систолическую скорость и среднюю скорость. Ряд исследований с CDI продемонстрировал, что сопротивление кровотоку было увеличено, а скорости кровотока были уменьшены в ОА и ПСА пациентов с ГТГ, синдромом псевдоэксфолиации и NTG , что указывает на важную роль глазного кровотока в патогенез глаукоматозной оптической невропатии. Уменьшенные скорости кровотока и повышенные резистивные показатели у большинства ретробульбарных сосудов были обнаружены у пациентов с НТГ, что может объяснить причину возникновения дефектов наполнения флуоресцеином головного мозга зрительного нерва и капиллярную потерю головки зрительного нерва этих пациентов .

МРТ использовалась для выявления ишемических изменений головного мозга у пациентов с НТГ, включая поражения мозгового белого вещества и ишемического повреждения малого сосуда , атрофии мозолистого тела в сочетании с церебральными инфарктами , что указывает на то, что ишемия способствовала прогрессированию глаукоматозной невропатии , Более глубокая депрессия в нижнем перицентральном поле зрения была обнаружена у пациентов с НГТ с характерными ишемическими изменениями МРТ головного мозга по сравнению с теми пациентами NTG, которые неишемически изменялись на МРТ головного мозга .

В качестве новой неинвазивной технологии, основанной на феномене лазерного спекл, лазерная спекл-флоуграфия (LSFG) предлагает оценку микроциркуляции головного мозга зрительного нерва (ONH) и сосудов сосудистой оболочки и сетчатки одновременно на фовее . Параметры, используемые в анализе потока крови ONH с помощью LSFG, включают в себя переменные формы сигнала (например, перекос, индекс времени ускорения и время продувки) . Измерение LSFG ONH показало уменьшение косы и увеличенный индекс времени ускорения в глазах пациентов с мягким NTG по сравнению с контролем нормального и продвинутых пациентов с NTG. Эти результаты подтверждают гипотезы, что эндотелиальная дисфункция и / или повышенное сосудистое сопротивление играют важную роль в патогенезе NTG .

Системные сосудистые заболевания, в том числе мигрень, системное низкое кровяное давление, болезнь Альцгеймера, первичная сосудистая дисрегуляция (PVD) и синдром Фламмера, связаны с прогрессированием NTG. Общепризнанно, что факторы риска НТГ включают пол , расы (чаще встречаются в Японии, чем в европейских или американских странах) , PVD и низкое кровяное давление , Примечательно, что самка оказалась более восприимчивой к вазоспазму и прогрессированию потери поля зрения в NTG . Точно так же вазоспазм чаще наблюдался на японском, чем у европейских и американских пациентов, и, соответственно, NTG чаще наблюдался в Японии, чем в большинстве других стран . Мигрень, расстройство, связанное с НТГ, характеризовалось как вазоспастическое расстройство и обычно наблюдалось у женщин .

В ряде исследований сообщалось, что мигрень была связана с NTG . В исследовании Глаукомы, посвященном совместному нормальному напряжению, мигрень была фактором риска развития и прогрессирования NTG . Furlanetto et al. продемонстрировал, что мигрень является предиктором возникновения кровоизлияния в диски пациентов с НТГ в исследовании лечения глаукомы при низком давлении . Кроме того, Корбетт и его коллеги изучили пациентов NTG с использованием нейробиологического тестирования, неврологической истории, компьютерного томографического сканирования и электроэнцефалографии и обнаружили, что ишемия, связанная с мигренью, может быть патогенным механизмом в некоторых случаях NTG, и у 44% этих пациентов с NTG история мигрени . В другом исследовании мигрень значительно чаще наблюдалась у пациентов с НТГ, чем у контрольных субъектов и пациентов с ГТГ . Эти результаты показали потенциальную общую сосудистую этиологию как NTG, так и мигрени.

Мигрень ассоциировалась с временными церебральными вазоспастическими эпизодами, что, в свою очередь, приводило к нарушению механизмов ауторегуляции кровотока в центральной нервной системе . Кроме того, у пациентов с НТГ с тихим церебральным инфарктом наблюдались более быстрые темпы ухудшения зрения, чем у пациентов с НТГ, что указывает на роль ишемического поражения головного мозга при прогрессировании глаукомы . Авторегуляция может быть неэффективной у пациентов с глаукоматозной оптической невропатией и приводит к различной степени ишемии зрительного нерва . Это может предрасполагать к микроинфракции на головке зрительного нерва и кровоизлиянии в диск . Мигрень, по-видимому, является клиническим маркером нарушенной микрососудистой ауторегуляции .

Как системная гипотензия, так и вазоспазм были известны как факторы риска для глаукоматозного повреждения. Сообщалось о связи между частотой вазоспастических расстройств и гипотонией . Фурланетто обнаружил, что низкое систолическое артериальное давление является фактором риска для патогенеза дискового кровоизлияния в NTG . Kaiser et al. показали, что у пациентов с NTG с быстрым прогрессированием повреждения VF и раскопки головы зрительного нерва было низкое системное кровяное давление как общий фактор риска, причем 65% из них страдали от вазоспазма . Кроме того, у этих пациентов всегда наблюдалось устойчивое снижение артериального давления во время сна . Сообщалось, что гипотония, особенно ночная артериальная гипотензия, может способствовать прогрессированию NTG из-за гипоперфузии зрительного нерва . Однако Ким и др. показало, что системное кровяное давление сыграло определенную роль в начале кровоизлияния в диск в NTG, и единственным значимым фактором риска возникновения кровоизлияния в CD в NTG была системная гипертензия . Поэтому системная гипотензия может быть значительным фактором риска для глаукоматозной оптической невропатии.

Болезнь Альцгеймера (AD) является распространенным типом деменции, которая характеризуется прогрессирующим ухудшением памяти, когнитивной дисфункцией, аномальным поведением и другими нарушениями, вызванными дегенерацией центральной нервной системы. Аномалии сосудов сетчатки были обнаружены в NTG и на ранней стадии AD . Симптомы сосудов сетчатки могут отражать дисрегуляцию сосудов в сетчатке и церебральной микроциркуляции, что приводит к низкому перфузионному давлению у пациентов с глаукомой и AD . Sugiyama et al. что некоторые пациенты с АД и пациенты с НТГ могут иметь общий патологический механизм . Используя одномодовую компьютерную томографию с фотонным излучением, они сравнивали региональный церебральный кровоток (rCBF) у пациентов с НТГ с нормальными индивидуумами и обнаружили, что у 22,6% пациентов с НТГ наблюдался подобный AD-образный план перфузии, хотя ни у одного из них не было клинически диагностировано как AD. Этот показатель заболеваемости был значительно выше, чем этот показатель (1%) AD, зарегистрированный в нормальной популяции пациентов в возрасте 75 лет и старше . Кроме того, rCBF в областях перфузии средней мозговой артерии уменьшался на ранних стадиях AD; в то время как уровни rCBF этих пациентов с NTG были ниже в этих регионах, чем уровни контроля . Принимая во внимание вышеупомянутые данные, возможен общий патологический механизм между NTG и AD.

Предполагалось, что диаметры сосудов сетчатки и Helicobacter pylori (Hp) и чрезмерная Valsalva могут быть общими факторами риска в NTG и AD . Hp, которые, как известно, участвуют в патофизиологии глаукомы и AD, могут влиять на патофизиологию глаукомы и AD, способствуя агрегации тромбоцитов и лейкоцитов . Более того, Hp-эрадикация, по-видимому, замедляла прогрессирование AD и глаукомы, включая NTG .

Основной причиной нарушенной ауторегуляции глазного кровотока был синдром PVD, который часто наблюдался у пациентов с НТГ . Женщинам было более склонно относиться к PVD , и, что интересно, пациенты с PVD были более восприимчивыми к мигрени , что может объяснять, по крайней мере, частично, почему женщина более восприимчива к мигрени.

Ретинальные сосуды субъектов PVD обычно демонстрировали более высокую пространственную неравномерность и более высокую жесткость . Известно, что PVD является основной причиной кровоизлияний осколков на границе ОНН, что может объяснить, почему у пациентов с НТГ часто наблюдались ОНГ-кровоизлияния . В терминах кровообращения пациенты с PVD имели врожденную склонность реагировать по-разному на различные раздражители, такие как холод . Вазоконстрикция была наиболее очевидной патологической реакцией . Кроме того, окулярный кровоток коррелировал с периферическим кровообращением у пациентов с PVD, как пример, в их пальцах . Уменьшение повторного, но очень мягкого окулярного кровотока, в основном из-за нарушенной ауторегуляции и флуктуации давления перфузии глаз, привело бы к нестабильной подаче кислорода и увеличению локального митохондриального окислительного стресса . Этот процесс был признанным патофизиологическим механизмом глаукоматозной оптической невропатии.

Фламандский синдром описывает фенотип, характеризующийся наличием первичной сосудистой дисрегуляции, а также группой симптомов и признаков, которые могут возникать у здоровых людей, а также у пациентов с заболеваниями . Большинство пациентов с синдромом Фламмера были здоровыми людьми, которые обычно проявляли ряд окулярных признаков . Было установлено, что сосуды сетчатки более жесткие, с большей пространственной изменчивостью . Авторегуляторные реакции сосудов на кровяное давление и ВГД были менее чувствительными или даже отсутствовали .

Хотя синдром Фламмера довольно распространен и в основном доброкачественный, он может способствовать возникновению и прогрессированию потенциально серьезных заболеваний, таких как НТГ . Как правило, пациенты с прогрессирующим глаукоматозным повреждением, несмотря на нормальный или хорошо контролируемый ВГД, часто страдают от синдрома Фламмера . Синдром фламтера с помощью NTG содержит больше признаков, включая кровоизлияния на осколочном диске и рассеянный дефект визуального поля, повышенное венозное давление сетчатки и сопротивление кровотоку в ретроокулярных сосудах, а также повышенный окислительный стресс и активацию астроцитов сетчатки . Кроме того, наблюдалось, что ретинальные сосуды головы зрительного нерва были менее сдвинуты к носовой стороне у ряда пациентов с синдромом Фламмера или NTG .

Механизмы, лежащие в основе аномального окулярного кровотока в NTG, остаются неясными, но факторы риска для глаукоматозной оптической невропатии, вероятно, включают окислительный стресс, вазоспазм и эндотелиальную дисфункцию.

Накопленные доказательства показали нестабильность кровотока у пациентов с НТГ. Нестабильный кровоток и неустойчивое снабжение кислородом приводили к рецидивирующему умеренному реперфузионному повреждению, которое могло вызвать хронический окислительный стресс и особенно влияло на функцию митохондрий головного мозга зрительного нерва .

Известно, что оксидативный стресс вызывает увеличение эндотелина-1 (ET-1). Различные исследования продемонстрировали повышенный уровень ET-1 у пациентов с глаукомой, особенно у пациентов с прогрессирующей нейропатией, несмотря на то, что ВГД был хорошо контролирован . Металлопротеиназы (MMP-2 и MMP-9) повышались в ONH пациентов с глаукомой. В циркулирующих лимфоцитах была обнаружена повышенная MMP-9 .

В ОНХ была высокая плотность митохондрий из-за высоких энергетических потребностей . Урон митохондрий вызывает менее эффективное энергоснабжение ONH. Мягкая реперфузия приведет к хроническому окислительному стрессу, что, в свою очередь, сказывается непосредственно на структуре и функции митохондрий. На другие клеточные компоненты влиял окислительный стресс. В качестве примера активированные астроциты чутко реагировали на изменения в микросреде .

Вазоспазм может играть ключевую роль в поражении ОНГ и приводить к системной ауторегуляторной дисфункции у пациентов с НТГ. Предыдущие исследования показали, что вазоспазм вызвал нарушение регуляции кровообращения, что увеличило уязвимость ОНГ к сосудистым проблемам, и это вызвало перфузионную нестабильность, ишемические изменения, реперфузионное повреждение и аксональную потерю ОНН . Вазоспазм распространен и связан с множественными заболеваниями. Однако он оказался переходным явлением, которое может быть обратимым путем улучшения ретробульбарной гемодинамики у пациентов с НТГ с использованием блокаторов кальциевых каналов .

Предыдущие исследования показали, что эндотелий сосудов регулирует микроциркуляцию путем выделения вазоактивных факторов, в том числе оксида азота сосудов (NO) и сосудосуживающего эндотелина-1 (ET-1) . NO, высвобождаемый из эндотелиальных клеток, непосредственно стимулировал гладкую мышцу сосудов сосудов, чтобы способствовать вазодилатации . Системные факторы, такие как гиперлипидемия, атеросклероз и гипергликемия, нарушали эндотелиальную NO-сигнализацию через повреждение окислительного стресса . Было известно, что NO-активность способствовала ауторегуляции глаз и могла защитить слой эндотелия и нервных волокон от патологических стрессов, участвующих в глаукоме . Против вазодилатационных свойств NO был ЕТ-1, наиболее важный и мощный сосудистый сжимающий фактор . В ряде исследований было продемонстрировано увеличение уровней ЭТ-1 в плазме у пациентов с НТГ . Исследования in vitro и животных показали, что ЕТ-1 оказывает вазоконстрикторные эффекты главным образом на микрососуды в сетчатке , что может уменьшить подачу крови к зрительному нерву . Buckley et al. что дисфункция системной сосудистой эндотелиальной клетки вызвала снижение чувствительности к стимуляции ET-1 у пациентов с NTG . Эндотелиальная дисфункция, вероятно, связана с NTG, и эндотелиальная дисфункция может быть первичной или вторичной по отношению к сосудистым заболеваниям, включая вазоспазм и атеросклероз в его вкладе в патологию NTG.

Хотя повышенный ВГД определенно является важным фактором риска повреждения головы зрительного нерва (ONH), имеются данные, свидетельствующие о том, что скомпрометированный тканевой кровоток в ОНГ также активно участвует в глаукоматозной оптической нейропатии. Таким образом, антиглаукомные препараты, которые оказывают дополнительное влияние на поток крови ONH, должны иметь важные клинические последствия и значимость. Предыдущие исследования, оценивающие влияние неселективных β-адренергических антагонистов, в том числе тимолола, картелеола и бетаксолола, на человеческую циркуляцию ONH, предполагали благоприятное влияние долгосрочной терапии картелиолом или бетаксололом на циркуляцию ONH . Недавние исследования показали, что актуальные агонисты FP-рецепторов, тафлопрост или латанопрост могут значительно увеличить скорость крови и кровоток в ипсилатеральном ONH как у пациентов с глаукомой, так и у нормальных добровольцев, что нельзя объяснить его снижающим эффектом IOP , Без сомнения, эти глазные гипотензивные глазные капли могут быть достойными дальнейшего изучения как нейропротективные лекарства, кроме их гипотензивного воздействия на пациентов с глаукомой.

Таким образом, сосудистые факторы активно участвуют в патогенезе NTG и связанных с ним заболеваний, а OBF играет важную роль в развитии NTG-оптической нейропатии. Механизмы, лежащие в основе аномального окулярного кровотока в NTG, остаются неясными, но, вероятно, окислительный стресс, вазоспазм и эндотелиальная дисфункция, по-видимому, являются факторами риска для глаукоматозной оптической невропатии.

Поэтому снижения ВГД только для лечения глаукомы недостаточно; терапевтическая стратегия должна также включать оптическую нейропротекцию, в которой улучшение ОБФ должно быть критическим.

Авторы заявляют, что не существует конфликта интересов в отношении публикации этого документа.

  1. История изучения вилочковой железы
  2. Строение, функции и развитие вилочковой железы
  3. Определение понятия тимомегалия
  4. Патологические состояния при тимомегалии
  5. Иммунологические нарушения при тимомегалии
  6. Аллергические заболевания при тимомегалии
  7. Литература

История изучения вилочковой железы

В симптомокомплекс тимико-лимфатического статуса включались первичная гиперфункция вилочковой железы (тимуса), недоразвитие надпочечников, сердца и аорты. С этого времени причиной тимической смерти стали считать острую надпочечниковую недостаточность.

Однако отсутствие характерных для тимико-лимфатического состояния признаков во многих случаях при такой смерти, в том числе, и симптомов надпочечниковой недостаточности, позволило поставить под сомнение и данную концепцию.

В начале 1960-х г. было доказано, что тимус является центральным органом иммунной системы.

С этого времени вилочковая железа рассматривается в качестве железы внутренней секреции, действие гормонов которой направлено на дифференцировку тимических лимфоцитов (Т-лимфоцитов) — основных клеток иммунной системы, управляющих иммунным ответом и самостоятельно разрушающих зараженные вирусом и злокачественно перерожденные клетки.

Открытие основной функции вилочковой железы — продукции Т-лимфоцитов и регуляции иммунитета, а также принадлежность ее к системе эндокринных желез позволяют рассматривать данный орган как коммутатор иммунной и эндокринной систем.

В серии работ отечественных исследователей последних двадцати лет доказывается, что дети с большой вилочковой железой относятся к числу иммунодефицитных лиц (группа детей с врожденной недостаточностью функции иммунной системы) (4).

Строение, функции и развитие вилочковой железы

Тимус (вилочковая железа) — специализированный лимфоидный орган, в котором созревает большая часть Т-лимфоцитов организма (аббревиатура «Т» от слова тимусзависимый).

Тимус расположен за грудиной над сердцем. Состоит их двух больших долей, которые фрагментированы на множество долек, разделенных перегородками из соединительной ткани. Эти дольки являются структурными единицами тимуса.

В каждой дольке различима корковая зона по периферии и медуллярная (мозговая) зона в центре.

В процессе закладки органа корковая зона долек происходит из наружного зародышевого листка эктодермы — из 3-х и 4-х жаберных карманов.

Медуллярная зона происходит из 3-го и 4-го глоточного кармана энтодермы — внутреннего зародышевого листка.

Эпителиальные клетки коры тимуса своими отростками «обнимают» лимфоциты тимуса, поэтому их называют клетки-няньки.

Предшественники Т-лмифоцитов приходят в тимус из костного мозга (1, 2).

К моменту рождения тимус полностью сформирован. Он густо заселен лимфоцитами в течение всего детства до полового созревания (15 лет).

После пубертантного периода тимус начинает уменьшаться в размерах, сморщиваться. Его возрастная инволюция во многом определяет видовую максимальную продолжительность жизни человека — примерно 120 лет, после чего угасание главного Т-клеточного звена иммунитета приводит к беззащитности организма от инфекций и онкологически перерожденных собственных клеток.

Снижение функции иммунной системы с возрастом определяется именно возрастной инволюцией тимуса (3).

Тимус вырабатывает большое количество биологически активных веществ как секретируемых в кровь, так и действующих местно. Эти регуляторные вещества тимуса регулируют созревание Т-лимфоцитов и взаимодействие тимуса с другими железами внутренней секреции.

Гормоны гипофиза, отвечающие за функционирование надпочечников, щитовидной железы, гениталий и молочных желез, рост организма, влияют на функцию тимуса, с другой стороны, существуют многочисленные данные, свидетельствующие о влиянии тимуса на другие органы внутренней секреции, прежде всего, надпочечники (5).

Определение понятия тимомегалия

Сложные взаимодействия тимуса с нервной и эндокринной системой и его центральная роль в иммунной системе определяет тяжесть нарушений в организме при врожденной патологии тимуса, с другой стороны, сложность развития органа во внутриутробном периоде делает такую патологию вероятной.

Если при пороках развития, затрагивающий тимус, больные часто погибают еще в детском возрасте, то такое заболевания как тимомегалия можно встретить и среди взрослых людей.

Под термином тимомегалия принято понимать сохранение нормальной структуры тимуса при увеличении его объема и массы выше предельных возрастных значений, сопровождающееся снижением функции.

Тимомегалия может быть врожденной (первичной) или приобретенной (вторичной). В основе приобретенной тимомегалии лежит первичный или вторичный гипокортицизм (снижение продукции гормонов коры надпочечников), к которому приводят различные состояния:

  • аддисонова болезнь,
  • травмы,
  • воспалительные поражения коры надпочечников или ее разрушение при массивных кровоизлияниях и опухолевом процессе,
  • гипоталамические синдромы при васкулитах, гидроцефалии, опухолях головного мозга и других заболеваниях.

При этом развивается иммунодефицитный синдром, сходный с наблюдаемым при врожденной тимомегалии.

Врожденная тимомегалия сопровождается снижением секреции гормонов при увеличенном и правильно сформированном органе на фоне дисфункции нейро-эндокринной системы, гиперплазии лимфоидной ткани, нарушения обменных процессов в сочетании с врожденными аномалиями развития различных органов и систем.

Некоторые авторы относят тимомегалию к первичным дефицитам клеточной системы иммунитета.

Диагностика тимомегалии осуществляется посредством рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ тимуса (4).

Патологические состояния при тимомегалии

Степень увеличения тимуса соответствует характеру и тяжести психических нарушений у детей

При тимомегалии развивается множественная патология иммунной, эндокринной и нервной систем, множественная патология внутренних органов, что обусловливает более правильное комплексное название данного состояния — синдром Платтера.

Группа детей с указанным синдромом имеют характерные черты внешнего вида. 90% детей имеют следующие особенности:

  • мягкие округлые формы тела,
  • некоторая пастозность (отечность) тканей,
  • относительно крупные черты уплощенного лица,
  • прямой тип лба,
  • широкоовальные глаза,
  • относительно короткий нос с низким переносьем,
  • средней величины или толстые губы,
  • слабый изгиб профиля,
  • короткая шея.

Дети этой группы имеют как бы увеличенные поперечные размеры тела: широкое лицо, широкая грудная клетка, широкие плечи, широкие ладони и стопы, относительно короткие и широкие пальцы.

Около 3/4 детей (европеоидов) этой подгруппы имеют нежную, но несколько утолщенную, слабопигментированную белую кожу, для которой характерно быстрое развитие ожога после инсоляции, светлую окраску волос и глаз, слабое развитие мускулатуры, сниженную физическую активность.

Дети данной подгруппы отличаются хорошим (и даже избыточным) аппетитом и высокими темпами роста (4).

В дошкольном и младшем школьном возрасте у таких детей отмечаются следующие факторы:

  • хорошее развитие подкожного жирового слоя,
  • слабое развитие мускулатуры,
  • снижение общего тонуса и тургора тканей,
  • снижение физической активности,
  • замедленная реакция на внешние раздражители,
  • замедленное образование новых условных рефлексов,
  • ослабление процессов внутреннего торможения с преобладанием реакций внешнего торможения.

Клиническая характеристика детей с синдромом Платтера включает характеристику системы лимфоидных органов, которая, согласно мнению большинства исследователей, отличается генерализованной гиперплазией системы лимфоидных органов: лимфатических узлов, лимфатических фолликулов корня языка, задней поверхности глотки, поверхности надгортанника, гипертрофией небных и глоточной миндалин.

К числу особенностей физического развития детей грудного и раннего возраста относятся:

  • высокие темпы увеличения длины тела,
  • слабое развитие скелетной мускулатуры,
  • несвоевременность и неправильный порядок прорезывания молочных зубов,
  • относительно позднее начало самостоятельной ходьбы.

В эмоциональной сфере в первые 2-3 мес жизни обращает внимание менее выраженный комплекс оживления (за счет снижения двигательной активности).

Начало становления речи у детей с синдромом Платтера не отличалось от такового у детей соответствующего возраста в популяции в целом (6).

При анализе структуры выявленных заболеваний у детей с синдромом Платтера наибольшую по численности группу составили аномалии развития (выявлены у 80% наблюдавшихся пациентов).

Пороки развития чаще проявлялись гипоплазией органов и тканей: широкие отверстия паховых каналов и пупочного кольца, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки в сердце, гипоплазия аорты, сердца, легких, недостаточная перфузия легких, гипоплазия почек, щитовидной железы и др. (4, 9).

Вторая группа заболеваний была представлена патологическими состояниями нервной системы.

Наряду с заболеваниями нервной системы, обусловленными биохимическими дефектами, обращали на себя внимание такие синдромы, как гипертензионно-гидроцефальный (повышенное давление спинномозговой жидкости), фебрильных судорог, мышечной гипотонии и вегетативно-висцеральной дисфункции.

Изолированный синдром вегетативно-висцеральных дисфункций характеризовался крайне выраженным полиморфизмом проявлений: нарушение терморегуляции, дыхания, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта, пароксизмальное повышение артериального давления и другие расстройства.

На существование гиподиагностики синдрома вегето-висцеральных дисфункций могут указывать выявленные нами фенотипические особенности детей, в том числе очень хороший (скорее избыточный) аппетит, склонность к задержке жидкости, как бы немотивированный субфебрилитет.

У 9% пациентов школьного возраста с синдромом Платтера зарегистрированы заболевания нейроэндокринной и эндокринной системы:

  • диэнцефальный синдром,
  • несахарный диабет,
  • транзиторный несахарный диабет,
  • транзиторный гипопаратиреоз,
  • инсулинозависимый сахарный диабет,
  • поликистоз яичников,
  • эутиреоидная струма,
  • диффузный токсический зоб,
  • субкомпенсированный гипокортицизм.

У детей с синдромом Платтера отмечается тенденция к высоким показателям роста и слабой пигментации кожи, что может также указывать на дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы.

Кроме того, у этих детей существует ряд симптомов, которые мы назвали торакальными и к числу которых относится синдром сдавления средостения.

Этот синдром мы наблюдали только у детей первых 2-2,5 месяцев жизни при значительном увеличении тимуса.

Все исследователи, занимавшиеся изучением особенностей лиц со стойкой тимомегалией (а основную группу в них, вне всякого сомнения, составляют дети с синдромом Платтера), обращали внимание на их пониженную физическую активность.

При специальном опросе 72 пациентов в возрасте 10-24 лет с синдромом Платтера у 46% из них было отмечено негативное отношение к физическим нагрузкам, особенно к бегу на длинные дистанции и езде на велосипеде (4).

Иммунологические нарушения при тимомегалии

Исследование показателей иммунного статуса детей с синдромом Платтера выявило снижение показателей Т-звена иммунной системы: сниженный уровень Т — лимфоцитов с фенотипами CD3, СD4, СD8, крайне низкий уровень сывороточной тимической активности (7).

Помимо этого, для детей с указанным синдромом характерны некоторые особенности фагоцитоза.

Клинически у детей с синдромом Платтера наблюдаются с повышенной частотой все синдромы иммунопатологии: рецидивирующие инфекционные заболевания, аутоиммунные болезни, лимфопролиферативные заболевания и аллергопатология.

Из инфекционных заболеваний у детей с синдромом Платтера прежде всего обращают на себя внимание ОРВИ, к которым дети данной группы проявляют высокую восприимчивость.

Вероятнее всего, основной контингент группы часто и длительно болеющих детей составляют дети с указанным синдромом. Кроме того, дети с синдромом Платтера проявляют высокую склонность к инфицированию вирусом Эпштейн-Барр.

У многих из них наблюдается тяжелое течение ветряной оспы со склонностью к генерализации.

Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, гломерулонефрит, рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит встречаются с повышенной частотой как среди самих пациентов с тимомегалией, так и среди их родственников (8).

Повышена частота онкологических заболеваний, в том числе, лимфопролиферативных — со злокачественным перерождением лимфоцитарного ростка кроветворения среди пациентов и их кровных родственников (8).

Аллергические заболевания при тимомегалии

Спектр аллергических заболеваний у детей с тимомегалией такой же, как и у других, но частота всех аллергических заболеваний повышена

Причиной повышенной частоты аллергических заболеваний служит, с одной, стороны повышенная продукция Т-лимфоцитов, их недостаточное созревание, а с другой стороны — склонность к аллергопатологии может быть также наследственной.

Следует отметить, что профиль цитокинов (регуляторных пептидов), выделяемых клетками иммунной системы, показывает снижение тех из них, которые склоняют иммунный ответ в пользу аллергических реакций (интерлейкин 4) (7). Тем сложнее на сегодняшний день объяснить причины и механизмы развития склонности к аллергическим заболеваниям пациентов с тимомегалией (1).

Аллергическая предрасположенность при тимомегалии у детей клинически выражается в развитии аллергических и поствакцинальных реакций, подтверждается повышенным содержанием иммуноглобулина E, гистамина, серотонина в клетках крови и плазме, снижением концентрации простагландина E2 и повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов.

В плане особенностей течения аллергических заболеваний при тимомегалии обращает на себя внимание необходимость дифференциальной диагностики обострения бронхиальной астмы у пациента и приступа тимической астмы, характеризующейся затрудненным дыханием, кашлем, набуханием шейных вен, цианозом лица, изменением голоса вплоть до афонии, рвотой.

Тимическая астма развивается на фоне пневмонии, часто заканчивается летально.

При лечении выраженных проявлений аллергопатологии (тяжелая бронхиальная астма, распространенный атопический дерматит, ангиоотеки, генерализованная крапивница) курс лечения глюкокортикостероидами не должен быть длительным. Это важно, поскольку экзогенно введенные глюкокортикостероиды подавляют и без того сниженную функцию коры надпочечников, создавая риск надпочечниковой недостаточности.

При сопутствующей гидроцефалии во время лечения глюкокортикостероидами следует соблюдать осторожность по причине влияния этих препаратов на водно-электролитный баланс (задержка жидкости) и, как следствие, провокация повышения внутричерепного давления.

Необходимо учитывать и другие побочные эффекты этих препаратов на центральную нервную систему — возникновение депрессии, в тяжелых случаях — дезориентации, делирия и галлюцинации. Также важно соотносить побочные эффекты с сопутствующими психоневрологическими нарушениями у пациента с тимомегалией.

Аллеррген — специфическая иммунотерапия при тимомегалии противопоказана.

Одним из самых сложных является вопрос о проведении профилактических прививок детям с синдромом Платтера.

В целом он требует специального изучения, поскольку, с одной стороны, у многих детей этой группы нередко возникают бурные реакции на вакцинацию, включая энцефалические, кардиоваскулярные, а также обострение аллергических заболеваний. С другой стороны, у детей с синдромом Платтера на фоне существующей тимомегалии наблюдается недостаточная выработка антител против дифтерии и коклюша при нормальной (и даже очень высокой) выработке антител против столбняка, кори, краснухи.

Однако риск внезапной смерти при стрессе, вызванном инфекционным заболеванием, обусловливает необходимость специфической профилактики инфекций.

Пока этот вопрос окончательно не решен, при проведении вакцинации и ревакцинации у детей с синдромом Платтера можно рекомендовать следующие мероприятия:

  • за 3-5 дней до и в течение такого же времени после вакцинации целесообразно назначить антигистаминные препараты в возрастных дозах,
  • непосредственно или в течение часа после введения вакцины показано однократное назначение фуросемида в возрастной дозе,
  • у часто и длительно болеющих детей до начала вакцинации целесообразно провести курс лечения препаратами тимуса, введение вакцин в таком случае следует проводить не ранее чем через 2 мес. после окончания терапии препаратом тимуса,
  • детям с большой степенью увеличения тимуса не должны проводиться профилактические прививки до тех пор, пока вилочковая железа не уменьшится до естественного размера.

Таким образом, тимомегалия является состоянием, предрасполагающим к развитию аллергических заболеваний, что является одной из причин тяжести состояния больных, серьезности прогноза.

Литература

  1. Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович «Иммунология» Москва «Медицина» 2002 УДК 616-092:612.017 (075.8) ББК 52.5 Х19 стр 67 — 69
  2. Ярилин А.А., Пинчук В.Г., Гриневич Ю.А.: «Структура тимуса и дифференцировка Т-лимфоцитов». Киев, Наукова думка, 1991. 243 с.
  3. Ярилин А. А. «Старение иммунной системы и тимус». Институт иммунологии МЗ РФ, Москва. Подготовлено Информационно-методическим центром Отдела развития и планирования Санкт — Петербург. Поступила 26.02.2003 19 с.
  4. Кузьменко Л. Г., Тюрина Н. А. «Синдром увеличенной вилочковой железы у детей» под ред. М. И. Мартыновой. М.: РУДН, 1993. 200 с.
  5. Григорьева В. Н «Структурно — функциональные взаимосвязи иммунной и эндокринной систем у детей раннего возраста» 2007 г .УДК 616.097-053.4+612.43/.45 5 с.
  6. Игнатьева Ольга Николаевна «Особенности нарушений психофизического развития детей раннего возраста с тимомегалией» автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Смоленская государственная медицинская академия. Центральная научно — исследовательская лаборатория 2007 г.
  7. В.Н. Григорьева, Г.Н. Федоров, М.Т. Абидов «Цитокины (ИЛ-2, ИЛ-4 и ИФН-Y) и функциональная активность лимфоцитов при тимомегалии у детей раннего возраста» Смоленская государственная медицинская академия, г. Смоленск, НИИ Иммунопатологии РАЕН, г. Москва Вестник РНЦРР МЗ РФ N7 2006 стр 56.
  8. Азова Мадина Мухамедовна «Генетические основы ассоциации между тимомегалией и семейными заболеваниями опухолевого, аутоиммунного и аллергического характера» автореферат диссертации Медицинский факультет РУДН специальность ВАК РФ : 03.00.15 — Генетика 2005 г.
  9. Ishido H; Masutani S; Senzaki H «Impaired pulmonary perfusion associated with thymus hyperplasia in an infant candidate for Fontan operation» Circ J. 2009; 73(12):2348-51 (ISSN: 1347-4820).