Пилоростеноз у новорожденных

Пилоростеноз у новорожденных – опасная патология, требующая срочного медицинского вмешательства. В детской хирургии случаи операций грудничков из-за этого заболевания нередкие. Первые симптомы патологии проявляются сразу после рождения и родителям важно вовремя обратить на них внимание. Подходящее лечение позволяет восстановить нормальную работу органов ЖКТ.

Общие сведения

Пилоростеноз – это патология развития желудочно-кишечного тракта, при которой сужен пилорический отдел желудка. Из-за аномалии нарушаются пищеварительные процессы. Пища не может проходить через привратник, задерживается в желудке, из-за чего возникает рвота и другие осложнения.

Чтобы понять механизм развития патологии, необходимо понимать особенности строения желудка. Условно он делится на 4 отдела, которые поочередно задействуются в процессе пищеварения:

  • кардиальный отдел – участок, на котором соединяются пищевод и желудок, пища сразу опускается в него;
  • дно – верхняя часть желудка, в которой начинаются процессы переваривания;
  • тело – основная часть, в которой происходит большинство процессов переваривания;
  • пилорический отдел или привратник – участок, на котором соединяются желудок и двенадцатиперстная кишка.

Длина привратника достигает от 4 до 6 см, он имеет воротникообразную форму.

Пилорический отдел желудка имеет мышечный слой, который более развит, чем в других отделах желудка и сокращается интенсивнее. При пилоростенозе этот слой гипертрофирован, то есть сокращение мышц нарушено. Именно по этой причине пища не может поступать в двенадцатиперстную кишку, возникает непроходимость привратника.

Врожденный и приобретенный пилоростеноз

Пилоростеноз у детей может быть двух форм: врожденный и приобретенный. Первая встречается чаще, при нем гипертрофия мышечного слоя проявляется в течение первых недель жизни грудничка. Сначала неблагоприятные симптомы имеют слабо выраженный характер, их легко спутать с другими заболеваниями органов ЖКТ. Врожденный пилоростеноз проявляется явно на 2-4 неделе жизни.

Приобретенная патология встречается редко, обычно у детей раннего возраста – до трех лет, крайне редко в старшем возрасте. Спровоцировать развитие приобретенного пилоростеноза могут перенесенные заболевания органов ЖКТ, другие факторы. Симптоматика и лечение врожденной и приобретенной формы патологии одинаковы.

ФАКТ. По статистике, врожденный пилоростеноз чаще диагностируется у мальчиков, чем у девочек.

Симптоматика

Симптомы врожденного пилоростеноза проявляются в течение первого месяца жизни, основная опасность патологии заключается в их стремительном развитии. Состояние ребенка ухудшается с каждым днем. Основными симптомами являются:

  • интенсивная рвота «фонтаном», которая с каждым последующим разом усиливается;
  • отсутствие аппетита, резкая потеря веса – грудничок не развивается согласно установленным по возрасту показателям;
  • обезвоживание организма;
  • запоры;
  • сильные боли в области живота;
  • сухость, бледность кожного покрова на фоне обезвоживания.

Характерный симптом пилоростеноза у грудных детей, отличающий патологию от других болезней ЖКТ – кислый запах рвотных масс

При патологии у детей ухудшается настроение, появляется апатия. Груднички становятся капризными, нарушается сон, из-за сильных болей в желудке и запоров они постоянно плачут, беспокойное состояние приводит к нервным срывам и истерикам.

Основным признаком пилоростеноза у грудных детей является рвота. По мере прогрессирования патологии она меняет свой характер. Сначала появляется рвота съеденной пищей, из-за того, что желудок заполнен, когда новая порция еды поступает в пищевод, она тут же возвращается обратно в не переваренном виде. Наблюдается периодичность.

Затем рвота случается после каждого приема пищи, причем выходит больше, чем ребенок съел. Это объясняется тем, что через пищевод эвакуируются остатки непереваренных продуктов, которые «застряли в желудке». Из-за застоев съеденного начинаются гнилостные процессы, поэтому со временем развивается рвота фонтаном.

Причины

Точные причины пилоростеноза до конца не изучены, считается, что врожденная форма патологии обычно провоцируется такими неблагоприятными факторами при вынашивании плода:

  • хронические заболевания органов ЖКТ у матери, период обострения которых приходился на беременность;
  • генетическая предрасположенность;
  • наличие нарушений со стороны эндокринной системы;
  • острый токсикоз, особенно на ранних этапах беременности;
  • неконтролируемый прием некоторых лекарственных препаратов будущей мамой;
  • перенесенные инфекционные и вирусные заболевания на любом триместре.

Существует множество факторов, которые проявляются в организме беременной в тот период, когда формируются органы пищеварительной системы у плода. В результате соединительная ткань желудка плотная и неэластичная, в результате чего сужается просвет между привратником и двенадцатиперстной кишкой.

Причинами приобретенного детского пилоростеноза могут быть:

  • язва, гастрит, другие заболевания органов ЖКТ;
  • патологии желчевыводящих путей;
  • колиты;
  • спаечные процессы;
  • химический ожог;
  • новообразования на желудке, кишечнике.

Осложнения

Из-за нарушения сокращений мышц привратника происходит растягивание желудка. Пища, которая попала в него, но не может опуститься в двенадцатиперстную кишку, должна куда-то деваться, поэтому с прогрессированием симптомов открывается сильная рвота, начинается обезвоживание. Остатки пищи в желудке, которые не вернулись в пищевод, начинают гнить, бродить. Все это приводит к таким осложнениям, как:

  • поражение привратника язвой;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • анемия;
  • задержка роста малыша;
  • панкреатит.

В тяжелых, запущенных случаях из-за острой интоксикации и обезвоживания организма появляется риск летального исхода.

Дети с запущенным пилоростенозом не растут нормально, их вес критично низкий, во внутренние органы отстают в развитии ВНИМАНИЕ! Если не заняться вовремя лечением пилоростеноза у новорожденных, будет страдать не только физическое, но и психическое развитие малыша – он постоянно пребывает в стрессовом, беспокойном состоянии.

Диагностика

Первичная диагностика включает в себя:

  • опрос родителей малыша;
  • осмотр ребенка, пальпация передней стенки брюшной полости;
  • осмотр кожных покровов, контроль веса, уровня развития ребенка, согласно показателям нормы.

Основанием для постановки диагноза является лабораторное и инструментальное обследование малыша:

  • анализ мочи, крови;
  • УЗИ – позволяет определить размер привратника, изменение толщины его стенок;
  • ФЭГДС – осмотр желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки эндоскопом;
  • рентгенография – применяется в редких случаях, при неэффективности предыдущих методов исследования.

Такая диагностика позволяет подтвердить диагноз, отличить пилоростеноз от заболеваний со схожими симптомами, особенно от пилороспазма, кишечной непроходимости, грыжи пищевого отверстия диафрагмы.

Лечение

Основной метод лечения пилоростеноза у детей – хирургическое вмешательство. Когда его проводить, решает врач, но обычно с операцией не затягивают. В дополнение к ней могут назначаться медикаментозные препараты, соблюдение диеты, особенно если речь идет о детях старшего возраста, которые питаются самостоятельно.

Пилоростеноз категорически запрещается лечить народными средствами, травами. Обезвоживание и другие симптомы развиваются стремительно, врачи предостерегают родителей от пустой траты времени на неэффективные методы терапии.

Подготовка и проведение операции

Чтобы спасти ребенка от развития осложнений, необходимо провести операцию. Существует несколько вариантов хирургического вмешательства, последние годы врачи практикуют метод Фреде-Рамштеда. Мышечный слой привратника желудка рассекается, затрагивая серозный слой, в результате чего увеличивается просвет между этим отделом и двенадцатиперстной кишкой.

Разрез важно провести по бессосудистой линии грубого края привратника, чтобы не задеть слизистую оболочку

Чтобы провести операцию по этому или другому методу, назначается подготовка. Основными ее принципами являются такие правила:

  • восстановление водного баланса, устранение последствий обезвоживания путем внутривенного введения физраствора;
  • оральная регидратация;
  • промывание желудка – при необходимости (при определенных видах хирургического вмешательства);
  • антибактериальная терапия – при необходимости.

В завершении операции брюшину сшивают узловыми швами, при правильной работе хирургов с годами на этом месте остается небольшой шов.

Послеоперационный период

В период после операции требуется следить за питание малыша, необходимо, чтобы некоторое время он с мамой провел в больнице под наблюдением специалистов.

Обычно врачи дают такие рекомендации:

  • через несколько часов после завершения операции ввести глюкозу (5%);
  • через 3-4 часа покормить малыша сцеженным молоком;
  • в первые сутки разовый объем молока за кормление не должен превышать 30 мл;
  • со вторых суток его увеличивают до 50 мл;
  • прикладывать ребенка к груди можно не раньше, чем через 5-6 дней после операции.

Прикладывать ребенка к груди сначала можно на несколько нет. Если появляется рвота, с таким кормлением лучше повременить, давая несколько дней молоко в бутылочке или смесь (по рекомендации врача). Затем можно снова попробовать приложить к груди.

Пилоростеноз – опасная патология, но если вовремя обнаружить симптомы и провести операцию, соблюдая все рекомендации врача, о болезни будет напоминать лишь небольшой шрам на животе. Подтвердить диагноз позволяет инструментальное обследование, а назначением терапии занимается гастроэнтеролог.

Нарушение проходимости пилорического отдела желудка относится к генетически обусловленным порокам развития и объясняется гипертрофией и перерождением пилорического жома. В основе этих изменений лежит порочная закладка нервных элементов в мышце и, как следствие этого, стойкий ее спазм.

Клиническая картина пилоростеноза

Первые симптомы заболевания обычно появляются с конца второй — начала третьей недели. Основным его симптомом является рвота «фонтаном», возникающая между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный характер: объем их превышает дозу однократного кормления, они содержат створоженное молоко с кислым запахом.

Дети начинают худеть, появляются признаки обезвоживания, сопровождающиеся урежением мочеиспускания и скудным стулом. При острой форме заболевания симптомы развиваются быстро, бурно, ухудшая состояние больного в течение недели. При этом преобладают нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния.

Данные лабораторных исследований указывают на сгущение крови (повышение гемоглобина и гематокрита), отмечается картина гипохлоремического алкалоза и гипокалиемии. В тяжелых случаях может развиться геморрагический синдром вследствие внутрисосудиетой гемокоагуляции.

При подострой форме симптомы прогрессируют постепенно: срыгивания, одно-двукратная рвота, которая, учащаясь, приводит к развитию гипотрофии. Эта форма не сопровождается грубыми водно-электролитными нарушениями.

При осмотре больного обращают внимание на степень развития гипотрофии, эксикоза, вздутие эпигастральной области, усиленную перистальтику желудка в виде «песочных часов» (рис. 153). Для уточнения диагноза применяют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании обращают внимание на размеры желудка, наличие натощак жидкости, время появления первичной эвакуации из желудка; состояние пилорического канала, время опорожнения желудка. При обзорном исследовании определяют расширенный, заполненный газом желудок с уровнем жидкости. После дачи контрастного вещества (5% водная взвесь бария в 50—70 мл грудного молока) через 15—20 мин выявляется сегментирующая перистальтика желудка, отсутствие первичной эвакуации в двенадцатиперстную кишку, в боковой проекции определяется суженный пилорический канал. При исследовании больного через 3, 6 и 24 ч отмечается задержка контрастного вещества в желудке.

Рис. 153. Симптом «песочных часов» у ребенка с пилоростенозом.

В последнее время для диагностики пилоростеноза применяют фиброгастроскопию. При этом виден расширенный, складчатый антральный отдел желудка, просвет пилорического канала резко сужен (до величины булавочной головки), не раскрывается при атропинизации и раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма просвет не раскрывается). Кроме того, фиброскопия дает возможность произвести и эзофагоскопию, определить степень выраженности рефлюкс-эзофагита, который часто сопровождает пилоростеноз.

Дифференциальный диагноз проводится с пилороспазмом, адреногенитальным синдромом (синдром Дебре — Фибригинера), частичной непроходимостью двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального соска. Дифференциальная диагностика основана на разнице в рентгенологической и эндоскопической картине, времени появления первых симптомов заболевания, биохимических исследований. При пилороспазме не нарушена эвакуация контрастного вещества из желудка более 2—3 ч, хороший эффект дает противоспазматическая терапия.

Для адреногенитального синдрома характерны примесь желчи к рвотным массам, гиперкалиемия и гипонатриемия; эвакуация из желудка контрастного вещества не страдает. Для высокой кишечной непроходимости специфичны появление симптомов с первых дней жизни и типичные рентгенологические данные. Помогает в диагностике фиброгастродуоденоскопия.

Лечение. Пилоростеноз требует оперативного лечения. Вмешательству предшествует предоперационная подготовка, направленная на коррекцию дегидратации, алкалоза, гипокалиемии. Операцию проводят под наркозом, возможна и местная анестезия. Доступ к привратнику осуществляют верхнесрединным, трансректальным или поперечным разрезом в нравом верхнем квадранте живота.

Операцию производят по способу Фреде — Рамштедта (рис. 154). Рассекают серозно-мышечный слой привратника в бессосудистой зоне, а затем с помощью инструмента края рассеченной мышцы раздвигают до тех пор, пока на всем протяжении разреза в рану не пролабирует слизистая оболочка привратника. На разрезе толщина мышечного слоя колеблется от 0,5 до 1 см, в то время как в норме она равна 0,1—0,16 см.

Рис. 154. Пилоротомия по Фреде — Рамштедту. а—разрез серозно-мышечного слоя в бессосудистой зоне привратника; б — разведение серозно-мышечного слоя привратника; в -состояние привратника до и после рассечения серозно-мышечного слоя.

Наиболее ответственным является момент рассечения привратника у места его перехода в двенадцатиперстную кишку, так как здесь мышца истончается и нависающая над ней слизистая оболочка может быть повреждена. Для контроля целости слизистой оболочки надавливают на желудок и содержимое его перемещают по направлению к двенадцатиперстной кишке. Этот простой прием позволяет вовремя диагностировать перфорацию. При обнаружении перфорации дефект ушивают 1—2 швами. Если это осуществить трудно, ушивают место пилоромиотомии и делают разрез на противоположной стороне.

Благодаря операции устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратника. Через 3 ч после операции ребенка начинают поить 10% раствором глюкозы, через 4 ч — сцеженным грудным молоком по 10 мл через 2 ч из расчета 10 кормлений в сутки с ночным перерывом. В последующие дни количество молока ежедневно увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). Начиная с 5-х суток, когда ребенок получает уже 50 мл молока через 2 ч, количество его увеличивают до 70 мл и удлиняют интервал между кормлениями до 3—37г ч, после чего ребенка переводят на обычное вскармливание.

В первые дни после операции восполнение недостающих белков и жидкости осуществляют парентеральным путем: внутривенно переливают плазму, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера — Локка. Назначают микроклизмы через 4 ч (30 мл из 10% раствора глюкозы и раствора Рингера — Локка поровну. Прогноз благоприятный.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Теодор Ромбоутс

(1597- 1637)

«Зубодер»

В чем же необычность нашего занятия? Это соединение интеграции (русского языка с медициной, латинским языком, литературой, живописью) и исследования.

Проиллюстрируем виды работы двух этапов интегрированного исследования.

Демонстрация к I этапу интегрированного исследования:

Посмотрите на экран.

Гиппократ

(ок. 460 г. до н.э. – 377-356 до н.э.) Лицо Гиппократа

Назовите медицинский фразеологизм («Лицо Гиппократа»). Как вы думаете, на основе каких клинических признаков возник данный фразеологизм? (Запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица).

Обратимся к эксперту за помощью для подтверждения правильности наших предположений и установления названий заболеваний и синдромов, при которых проявляется данный симптом?

Слово эксперта.

Демонстрация ко II этапу интегрированного исследования:

На примере афоризма древнеримского поэта Овидия –

Amor non est medicabilis herbis – Любовь травами не лечится, нет лекарства от любви (Овидий, «Героиды», V, 149)

Публий Овидий Назон

(43г.до н.э.–17–18г.н.э.)

— покажем различные области его применения. Этот афоризм использован великим русским поэтом А.С. Пушкиным:

Вот здесь лежит больной студент,

Его судьба неумолима.

Несите прочь медикамент –

Болезнь любви неизлечима!

(А.С. Пушкин, юношеское стихотворение)

А вот другая область его применения – живопись.

Ян Стен

(1626-1679)
«Любовный недуг»

На картине голландского живописца 17 века Ян Стена «Любовный недуг» изображена молодая женщина, в изнеможении сидящая у стола, опершись одной рукой на подушку, а другую подав доктору, считающему пульс. В руке у «недужной» листок бумаги, на котором написан уже знакомый нам афоризм Овидия: «Там лекарство не поможет, где замешана любовь».

Но самая важная, на мой взгляд, сфера применения крылатых выражений и медицине – ваша речевая практика. Пусть слова великого римского сатирика Ювенала, которые я прочту на латинском и русском языках, послужат вам напутствуем как к сегодняшнему уроку, так и ко всей жизни медицинских работников:

Ювенал

(ок.60 – ок.127 г.до н.э.)

Orandum est ut sit mens sana in corpore sano.

Fortem posce animum, morte terrore carentem,

Qui spatium vitae extremum inter munera ponat

Naturae, qui ferre queat quos cumque labors,

Nesciat irasci, cupiat nihil et potiores

Herculis aerumnas credat saevosque labores

Et Venere et cenis et pluma Sardanapalli.

(Ювенал, «Сатиры», Х)

Надо молить, чтобы ум был здравым в теле здоровом.

Бодрого духа проси, что не знает страха пред смертью,

Что почитает за дар природы предел своей жизни,

Что в состояньи терпеть затрудненья какие угодно, —

Духа, что к гневу не склонен, страстей неразумных не знает,

Предпочитая отраду тяжких трудов Геркулеса

Чувству любви, и пирам, и роскоши Сарданапалла.

  1. Первый этап исследования (работа с медицинскими фразеологизмами).

Преподаватель: Посмотрите на экран. Рассмотрим и проанализируем клинические признаки заболеваний и синдромов, на основе которых сложились данные медицинские фразеологизмы

Учащиеся под контролем эксперта

  • называют медицинские фразеологизмы, их клинические признаки;

  • изучают отдельные статьи БМЭ и учебника В.Т. Ивашкина, В.К. Султанова «Пропедевтика внутренних болезней» для проверки правильности предположений;

  • вносят в таблицу «Медицинские фразеологизмы» результаты наблюдений для структуризации полученных знаний (работа проводится с каждым медицинским фразеологизмом отдельно)

Лицо Корвизара Львиное лицо

Бычье сердце Воротник Стокса

Голова Медузы Грудь сапожника

Гусиная печень Желудок «песочные часы»

Мускатная печень Бейби-блюз

Печеночные ладони Сосудистые звездочки

Тигровое сердце Заячья губа

Колено священника Мраморная бледность

Медицинские фразеологизмы

Клинические признаки

Заболевания, синдромы

Лицо Гиппократа

Запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, покрытая каплями холодного пота кожа лица

Тяжелые заболевания органов брюшной полости (перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и др.)

Лицо Корвизара

«Сердечное лицо», обрюзгшее лицо с сонным взглядом, акроцианозом на фоне бледно-желтой кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом

Сердечная декомпенсация (хроническая сердечная недостаточность)

Львиное лицо

Бугорчато-узловатое утолщение кожи под глазами и над бровями

Проказа (лепра)

Бычье сердце

Увеличение сердца до 600-800 граммов

Гипертрофия сердца при пороке

Тигровое сердце

Сердце, на разрезе которого под эндокардом, в особенности на сосочковых и гребенчатых мышцах, различимы тонкие желто-белые полоски, напоминающие тигровую шкуру

Жировая дистрофия миокарда

Мускатная печень

Печень уплотнена и на разрезе напоминает мускатный орех

Венозная гиперемия

Кофейной гущи рвота

Наличие крови в рвотных массах

Язва желудка

Воротник Стокса

Отек шеи, а иногда и лица, рук, верхней части груди и области лопаток, сопровождающийся набуханием кожных вен

Сдавление верхней полой вены при опухоли средостения

Голова медузы

Извитые расширенные подкожные венозные сосуды передней брюшной стенки

Портальная гипертензия

Грудь сапожника

Воронкообразная грудная клетка; западение грудины и ребер, сопровождающееся различными функциональными нарушениями дыхательной и сосудистой систем

Врожденный порок развития

Гусиная печень

Увеличенная в размерах печень однородно-желтого цвета

Резкая степень жировой дистрофии

Лицо восковой куклы

Лицо слегка одутловатое, бледное, с желтоватым отеком и слегка просвечивающей кожей

Анемия Аддисона-Бирмера

Мраморная бледность

Резкая бледность кожных покровов новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных

Сосудистые звездочки

Слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки

Цирроз печени

Печеночные ладони

Разлитая ярко-красная диффузная окраска ладоней

Цирроз печени

Желудок «песочные часы»

Двуполостной желудок в виде «песочных часов»

Язва желудка

Заячья губа

Верхняя губа разделена расщелиной, разрывом, который доходит почти до носа, приоткрывает передние зубы и делает ротик малыша похожим на заячий

Патология формирования человеческого эмбриона

Итоги первого этапа исследования: медицинские фразеологизмы, несмотря на образную природу, отражают точные клинические признаки заболеваний и синдромов (итоги подводятся учащимися и их правильность подтверждается экспертом. Следовательно, первое положение гипотезы подтверждено).

  1. Второй этап исследования (работа с крылатыми выражениями).

  1. Знакомство с результатами самостоятельных исследований творческих групп учащихся (сообщения-презентации об истории возникновения крылатых выражений о медицине и области их применения):

  • Ars longa, vita brevis est — Искусство долговечно, жизнь коротка

  • Bene dignoscitur, bene curator — To, что хорошо распознается, хорошо лечится;

  • Contraria contrariis curantur — Противоположное лечится противоположным;

  • Omnium profecto artium medicina nobilissima — Из всех искусств, безусловно, медицина — самое благородное искусство

  1. Исследование истории возникновения крылатых выражений о медицине и области их применения (работа со «Словарем латинских крылатых выражений» и серией «Великие музеи мира»).

Исследуются крылатые выражения, содержащие советы медикам:

  • Alliis inserviendo consumor –

Светя другим, сгораю;

(Надпись под свечой как символ самопожертвования,

приводившаяся в многочисленных изданиях популярных в Европе

с XVI века собраний символов и эмблем. Такая книга на русском языке впервые напечатана по распоряжению Петра I в 1705 году в Амстердаме, а в 1719 году издана в Петербурге. Из этих книг черпались гербы и девизы. В XIX века эта книга в России не была забыта – у Аксакова в «Детстве Багрова-внука» герой учился по ней чтению, ее читал у Тургенева в «Дворянском гнезде» мальчиком Лаврецкий).

  • Medice, cura te ipsum – Врач, исцелися сам

Евангелие от Луки, 4, 17 (В клинике при входе был вделан в стену крест с надписью per crucem ad lucem – через крест к свету. Несколько далее стояла на другой стене надпись: Medice, cura te ipsum (врачу, исцелися сам). Н.И. Пирогов, из «Записок старого врача»).

  • Medicus curat, natura sanat – Врач лечит, природа излечивает афоризм древнегреческого врача и естествоиспытателя Гиппократа

  • Praesente medico nihil nocet – в присутствии врача ничто не вредно.

  • Comple aegrotum bona spe! –

Внушай больному надежду на хорошее;

  • Medica mente, поп medicamentis –

Лечи умом, а не лекарствами!

  • Medice, cura aegrotum, sed non morbum —

Врач, лечи больного, а не болезнь –

Медицинские афоризмы

Учащиеся отвечают на вопросы преподавателя: «Какие крылатые выражения о медицине вспоминаются вам, когда вы смотрите на эти картины?», «Какие крылатые выражения о медицине вы бы вложили в уста героев картин?» и др.

Рембрант Харменс ван Рейн

(1606-1669)

«Урок анатомии доктора Тюльпа»

Микеланджело Меризи да Караваджо

(1571-1610)

«Зубодер»

и другие картины мастеров мировой живописи.

Рассмотрим различные стилистические сферы употребления крылатых выражений о медицине и медицинских фразеологизмов. Сравните фразеологизмы: В час по чайной ложке (разг.) — маска Паркинсона (книж.) и крылатые выражения: Одно лечишь, другое калечишь (разг.) и Врачу, исцелися сам! (книжн.); синонимичность и антонимичность фразеологизмов и крылатых выражений о медицине – напр., Medica mente, поп medicamentis – Лечи умом, а не лекарствами!

Medice, cura aegrotum, sed non morbum — Врач, лечи больного, а не болезнь (син.)

Итоги второго этапа исследования: крылатые выражения о медицине, берущие начало в античности, обогатили разные виды науки и искусства последующих веков (итоги подводятся учащимися и преподавателем. Следовательно, второе положение гипотезы тоже подтверждено).

Слово учителя:

— Итак, цель нашего интегрированного исследования достигнута.

Домашнее задание:

  1. Написать эссе-исследование «Какой медицинский фразеологизм кажется мне самым образным и самым точным?»

  2. Выучить наизусть 5 любимых крылатых выражений о медицине.

Пилоростеноз у новорожденных по частоте занимает третье место после пороков опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Каждый родитель должен знать о нем.

Что такое пилоростеноз?

Это аномалия развития желудочно-кишечного тракта, при которой происходит сужение пилорического отдела желудка (место перехода в двенадцатиперстную кишку, привратник).

Еще до рождения ребенка круговые мышцы в стенке его желудка сильно увеличиваются и обрастают соединительной тканью. Привратник становится оливообразной формы, по плотности напоминает хрящ и сокращаться уже не может.

Интересный факт: патология встречается у каждого 2-3 ребенка на 1000 новорожденных. Причем мальчиков в 5-7 раз больше чем девочек.

Симптомы заболевания у новорожденных

Уже с первых кормлений родители замечают, что ребенок часто срыгивает. Даже если держать малыша вертикально количество срыгиваний не уменьшается, а наоборот растет. Затем появляются рвота и остальные признаки. Самая частая для пилоростеноза у новорожденных симптоматика следующая:

  • Рвота через 20-25 минут после кормления. Объем рвотных масс больше объема съеденного молока. Может быть кислый запах.
  • Ребенок мало мочится. Цвет выделений насыщенно желтый с резким запахом.
  • Стул редкий, маленькими порциями. Цвет кала темный из-за большого количества желчи.
  • Малыш быстро теряет вес, становится вялым, капризным.
  • Осматривая живот можно заметить характерный признак «песочные часы». Так называют два выпячивания брюшной стенки, между которыми есть тонкая перемычка.
  • Родничок начинает западать, кожа становится дряблой, теряет эластичность.
  • Ребенок выглядит голодным, черты лица заостряются.

Клиника нарастает постепенно. Один за другим проходят три этапа развития болезни:

  1. компенсация;
  2. субкомпенсация;
  3. декомпенсация.

Компенсация

Пилоростеноз у новорожденных на этой стадии проявляется мало. Младенец может капризничать. Вероятно, его беспокоят тошнота и тяжесть (но пока он не может рассказать об этом). После рвоты ненадолго ему становится легче. Желудок увеличивается в объеме и активно сокращается чтобы «протолкнуть» пищу через суженное отверстие привратника.

Субкомпенсация

Рвота бывает по нескольку раз в день. Ребенок быстро теряет в весе, становится вялым и малоактивным, плохо сосет грудь. Его беспокоят боли в животе (приступообразные, напоминающие колики). Отрыжка имеет тухлый запах. Сокращения стенки желудка становятся заметны при осмотре живота.

Декомпенсация

Рвота «фонтаном». Нарастают симптомы обезвоживания: бледность кожи и снижение ее эластичности; язык сухой; падает артериальное давление. Увеличенный желудок выпирает через брюшную стенку.

Важно! Если ребенок начал срыгивать после каждого кормления и/или несколько раз в день у него бывает рвота не нужно дожидаться, пока состояние станет критическим. Чем раньше врач поставит диагноз и назначит лечение, тем лучше малыш перенесет операцию и быстрее поправится. Самодиагностика недопустима.

Причины возникновения пилоростеноза

Мнения врачей о том, почему развивается порок, расходятся. Все больше исследований подтверждают генетическую предрасположенность к заболеванию. Наследование рецессивное, сцепленное с полом.

Но есть несколько факторов, которые так же могут способствовать возникновению аномалии. К ним относятся:

  • Сильный токсикоз в первом триместре беременности.
  • Использование лекарственных препаратов (особенно антибиотиков) в ранние сроки вынашивания.
  • Некоторые вирусные инфекции (герпес-вирус, цитомегаловирус, краснуха и др.).
  • Нарушенный гормональный фон при беременности.
  • Употребление матерью алкоголя или наркотиков.

Как определить пилоростеноз у грудничков?

Диагностика начинается с анамнеза. Врач выясняет симптомы и время их появления: как быстро происходит ухудшение состояния, есть ли случаи пилоростеноза среди родственников и остальные вопросы.

Далее доктор осматривает ребенка. В верхней части живота четко пальпируется желудок (иногда привратник), ощущается его перистальтика. Нижние отделы желудочно-кишечного тракта находятся в спавшемся состоянии.

В клиническом анализе крови увеличено количество эритроцитов (красных кровяных телец) и гемоглобина, снижена СОЭ.

Обследование обязательно включает гастроскопию (осмотр желудка с помощью специального зонда), УЗИ и рентгенография с контрастом (бариевая взвесь). Начальные признаки пилоростеноза:

  • Барий не выходит из желудка в двенадцатиперстную кишку в течение получаса и более.
  • Глубокие перистальтические волны.
  • Контраст остается в желудке больше суток.

На более поздних стадиях стенки органа растягиваются, волны уменьшаются.

Следует отличать пилоростеноз от других болезней, при которых у грудного ребенка может быть рвота. Дифференциальную диагностику проводят со следующими патологиями:

  • Диафрагмальная грыжа,
  • Ахалазия (или халазия) пищевода,
  • Менингит (особенно гнойный),
  • Пилороспазм.

Методы лечения

Врожденный пилоростеноз у детей лечится только с помощью хирургии. При пилоротомии (рассечении увеличенных мышц привратника) восстанавливается проходимость сфинктера, и пища без труда проходит в двенадцатиперстную кишку.

Сколько будет длиться предоперационная подготовка зависит от степени тяжести пациента: чаще всего это 2-4 суток. Перед вмешательством врачам нужно:

  • Скорректировать водно-электролитный баланс, восполнить потерю жидкости и ионов.
  • Добавить парентеральное питание (внутривенное введение витаминов, глюкозы и др. необходимых веществ).
  • Начать лечение аспирационной пневмонии (если она развилась).
  • Обеспечить дополнительную терапию других болезней и аномалий (если они есть).

Пилоростеноз не лечится травами, заговорами и другими методами народной медицины. Если откладывать визит к врачу, возможен летальный исход от обезвоживания.

Операция при пилоростенозе у новорожденных

Самое распространенное вмешательство — пилоротомия по Фреде — Рамстеду. Ее особенность в том, что рассекается наружная серозная оболочка на всю длину привратника. Затем увеличенные мышцы разъединяются (без рассечения!), пока в ране не покажется слизистая оболочка желудка. Ранения этой оболочки стараются избегать, так как возникшее кровотечение сложнее остановить и после операции возможно вытекание желудочного содержимого в брюшную полость.

Если рассечение слизистой произошло, то рану ушивают (послойно), и делают новый разрез в одном см от старого. После вмешательства больному вводят дренажи (специальные трубки, по которым вытекает жидкость из брюшной полости) и назначают курс антибиотиков.

Кормить ребенка начинают уже в раннем послеоперационном периоде. Через два часа ему дают выпить 10 мл глюкозы, а еще через час — 20 мл сцеженного грудного молока. С 1 по 5-е сутки кормление происходит каждые два часа. Объем пищи увеличивается на 100 грамм в день. С 5-го дня переходят на семиразовое питание (каждые 3 часа с перерывом на ночь). Через неделю начинают прикладывать к груди.

На восстановление после операции уходит 7-8 дней. Пилоростеноз у новорожденных, операция при котором проведена вовремя, имеет благоприятный прогноз. С возрастом о проблеме будет напоминать только шрам на животе.

В чем различие: пилоростеноз и пилороспазм?

Пилороспазм — это патологическое состояние, при котором мышцы привратника подолгу находятся в тонусе и не пропускают пищу из желудка в кишечник.

Возникновение спазма происходит при нарушении нервной регуляции. Болезнь является функциональной, так как органического поражения нет.

Проявления болезни очень похожи на пилоростеноз. Срыгивания, затем рвота, обезвоживание и дефицит питания. Но есть значительные отличия.

Отличия пилоростеноза от пилороспазма
признак пилороспазм пилоростеноз
Время проявления симптомов Сразу после появления на свет Со второй недели жизни
Объем рвотных масс Меньше количества съеденной пищи Больше количества съеденной пищи
Как происходит набор веса Набор веса есть, но меньше нормы Вес резко снижается
Состояние кожи Нормальное Кожа дряблая, плотность снижена, цвет сероватый
Опорожнение кишечника Регулярно, цвет нормальный Склонность к запорам. Цвет темный из-за большого количества желчи
Терапия Снятие спазма мускулатуры с помощью лекарств, восстановление дефицита питания Только операция

Последствия и проблемы пилоростеноза у детей

Самым опасным симптомом аномалии является рвота, так как с ней ребенок теряет много жидкости. Обезвоживание приводит к сгущению крови, повышению риска образования тромбов, нарушению баланса электролитов, учащению сердцебиения, нарушениям в работе нервной системы.

При рвоте содержимое желудка может попадать в дыхательные пути и развивается аспирационная пневмония.

Ребенок не получает необходимых питательных веществ и слабеет, его иммунитет снижается. Любая инфекция может осложниться сепсисом (иногда с летальным исходом).

Рекомендации по питанию ребенка

После проведения операции специальную диету соблюдать не нужно. Функции желудка восстанавливаются полностью. Рекомендуется только руководствоваться здравым смыслом и нормами ЮНИСЕФ:

  • До полугода прикорм вводится только по назначению врача.
  • Любая (даже самая сбалансированная смесь) не заменит грудного молока.
  • Грудное вскармливание до двух лет и старше.
  • Правильное хранение и обработка продуктов.
  • По мере роста ребенка добавлять новые продукты и блюда.
  • Во время болезни нужно давать ребенку больше пить и не заставлять кушать.

Пилоростеноз — это аномалия, которая хорошо поддается терапии. Если не заниматься самолечением и вовремя обратиться к специалистам, на память о болезни останется только шрам на животе. Родители, будьте внимательны!

А. Пилоромиотомия
ПОКАЗАНИЯ. Пилоромиотомию (операцию Фредета-Рамштедта) делают у маленьких детей с врожденным гипертрофическим стенозом привратника.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Коррекция обезвоживания и кислотного дисбаланса с помощью надлежащей перентеральной терапии столь же важна, как и умение хирурга, для понижения уровня летальности. Хотя следует избегать длительной интубации желудка, однако, чтобы довести ребенка до хорошего состояния перед операцией, может потребоваться 6—12-часовая подготовка с помощью внутривенной гидратации плюс отсасывание. Как только установлен диагноз, пероральное кормление прекращают и начинают внутривенные вливания в скальпо-вую вену. Быстро вводят 10 мл на килограмм 5-% глюкозы в нормальном физрастворе. За этим идет раствор из одной части 5% декстрозы в нормальном физрастворе к одной части 5% декстрозы в воде (половина нормального физраствора с 5% D/W), который дается со скоростью 150 мл/кг в сутки. Состояние ребенка нужно заново оценивать каждые 8 часов в отношении его гидратации, веса, наличия отека. Обычно этот раствор продолжают давать в течение 8—16 часов. После того, как установится надлежащий выход мочи, во внутривенные растворы следует добавить калий. У умеренно или сильно дегидратированных детей прежде, чем начинать терапию замещения, рекомендуется определить сывороточные электролиты, и проверять эти значения через 8—12 часов.
АНЕСТЕЗИЯ. Достаточным предоперационным препаратом является сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления наркотика. Самым безопасным анастезирующим методом для находящегося в сознании ребенка является эндотрахеальная интубация, за которой следует общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Под спину ребенку кладут грелку, наполовину наполненную теплой водой, или одеяло с регулируемой температурой, чтобы компенсировать потери тепла и слегка выгнуть живот для улучшения обнажение при операции. Во избежание потерь тепла через руки и ноги, их оборачивают простыней, а место внутривенного введения тщательно предохраняют.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Используется рашперный (сетчатый) разрез ниже правого реберного края, но выше нижнего края печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в сторону от внешнего края прямой мышцы. В ране обычно виден большой сальник или поперечная ободочная кишка, их легко идентифицировать. Слегка потянув за сальник, добираются до поперечной ободочной кишки, и потянув затем поперечную ободочную кишку, легко выводят в рану большую кривизну желудка. Влажным марлевым тампоном держат переднюю стенку желудка и, вытягивая переднюю часть желудка вверх, выводят в рану привратник.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Передне-верхняя поверхность привратника не слишком густо покрыта сосудами, и для пилоромиотомии выбирают именно эту область (Рис. 2). Хирург держит привратник между большим и указательным пальцами и делает продольный разрез 1—2 см длиной.(Рис.З). Разрез ведут вниз через серозные и мышечные оболочки, пока не обнажится слизистая оболочка, но ее не трогают.(Рис.4) Нужно действовать с большой осторожностью у дуоденального конца разреза, поскольку здесь пилорическая мышца резко обрывается, в отличие от желудочного конца, и можно проткнуть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (см. «Опасная точка», Рис.1). Теперь разрезанную мышцу разводят в стороны с помощью прямого или полудлинного кровоостанавливающего зажима, пока слизистая оболочка не выступит до уровня разрезанной серозной оболочки (Рис.4 и 5). Обычно кровотечение можно контролировать, прикладывая марлевый тампон, смоченный физраствором, и лишь редко возникает необходимость контролировать кровотечение лигированием или швом. Хирург должен убедиться, что в слизистой оболочке нет никаких отверстий.
ЗАКРЫТИЕ. Брюшину и поперечную фасцию закрывают бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся фасциальные слои закрывают узловыми швами из шелка 0000. Края кожи сближают бегущими швами из шелка 000000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть часов после операции прекращают отсасывание Вангенстина и снимают носо-желудочную трубку. В это время ребенку дают 15 мл декстрозы и воды. После этого ребенку каждые два часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра следующего послеоперационного дня. После этого ребенку через каждые три часа дают прогрессивно увеличивающееся количество состава.
В. Инвагинация
ПОКАЗАНИЯ. Инвагинация чаще всего имеет место у детей возраста от нескольких месяцев до двух лет. Требуется время на устранение обезвоживания или истощения с помощью введения парентеральных жидкостей. Чтобы выкачать желудок и свести к минимуму опасность аспирации рвотных масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагинация длится довольно долго, и есть данные о кровотечении, например стул ребенка имеет характерный коричневато-красный цвет, следует вводить кровь и плазму, в операционной должно быть все наготове, и установить необходимую для операции гидратацию. Ребенка отправляют в рентгеновское отделение, где пробуют сделать гидростатическую де-зинвагинацию с помощью бариевой клизмы, используя давление не более трех футов. На это может потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на животе не производят, а облучение флюороскопией по возможности ограничивают до минимума. Если инвагинация будет уменьшаться, это будет происходить постепенно. Если этот метод не даст результата, то немедленно делают операцию.
АНЕСТЕЗИЯ. Для детей не старше 6 месяцев в качестве преданесте-зионного средства достаточно использовать сульфат атропина в дозировке 0,0001 Гм. Для детей постарше следует добавлять меперидин или морфин в соответствующих дозировках. Самым безопасным анестезирующим приемом для детей в сознании является эндотрахеальная интубация и затем общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину. Ноги и руки прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или повязками.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. В большинстве случаев достаточное обнажение обеспечивается поперечным разрезом в правом нижнем квадранте. Боковую треть передней прямой фасции и прилегающий апоневроз наружной косой мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разделить внутреннюю косую и поперечную мышцы по направлению их волокон. Если требуется большее обнажение, можно продлить разрез в передней прямой фасции, а можно разрезать полностью или частично правую прямую мышцу.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Основная часть дезинвагинации проделывается внутри брюшины с помощью выдаивания массы назад вдоль нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки и восходящей ободочной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места, остаток можно вывести из брюшной полости. Массу проталкивают назад вдоль нисходящей ободочной кишки, выжимая кишку, дистальную к инвагинации. (Рис. 7). Если применяется вытягивание, оно должно быть чрезвычайно осторожным, чтобы не разорвать кишку. Бесцветная и отечная кишка поначалу может показаться нежизнеспособной, но применение теплого физраствора может улучшить ее цвет и внешний вид. Если нет некроза кишки, то лучше настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не прибегать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется менее, чем в 5% случаев. Этиологический фактор, такой как вывернутый дивертикул Меккеля или кишечный полип, встречается лишь в 3—4 % случаев инвагинации у детей. Нет необходимости прикреплять окончание подвздошной кишки или брыжейку. Рецидивы встречаются не часто, и такие превентивные меры лишь затягивают операцию. Инвагинация у взрослых случается редко. Она может произойти на любом уровне тонкой или толстой кишок. После устранения инвагинации у взрослых следует поискать ее причину, например опухоли (особенно врожденные), спайки, дивертикул Мекеля и т. д. Резекция показана, если обнаружится мертвая кишка.
ЗАКРЫТИЕ. Брюшину закрывают непрерывным швом из хромированного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают узловыми швами из шелка 00000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носо-желудочную аспирацию продолжают, пока не проявится перистальтика или не пройдет стул. Если инвагинация не имеет осложнений, то в антибиотиках и коллоидном замещении нет необходимости, хотя это весьма действенные вспомогательные средства в случаях, требующих резекции. Около 5 мл/кг коллоида, с использованием крови, плазмы или 5-% раствора альбумина обеспечивает неоценимую ежедневную поддержку тяжелобольному ребенку, перенесшему резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрослых говорит о том, что не была сделана необходимая хирургическая коррекция, которую вероятно еще можно сделать, например удаление полипа или спайки.