Парез кишечника

Парез кишечника – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением уровня перистальтики пищеварительной системы и нарушением продвижения пищевого комка по желудочно-кишечному тракту. Нарушение может возникать на фоне многих заболеваний, может свидетельствовать о поражении органов пищеварения и изменении функциональной активности других систем организма.

Причины

Послеоперационный парез

Парез кишечника является одним из самых распространенных послеоперационных осложнений. Специалисты считают, что такое состояние спровоцировано травматизацией брюшины, в ответ на которую развивается защитная реакция в виде снижения активности перистальтики. Поэтому, в большинстве случаев, послеоперационный парез возникает только после обширных операций в брюшной полости.

Наиболее часто паралич развивается после лапаротомии.

Другое

  • Воспалительные процессы в брюшной полости. Массивное воспаление брюшины сопровождается нарушением перистальтики пищеварительной системы, что может привести к параличу кишечника. К таким состояниям относятся перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки.
  • Нарушение кровоснабжения кишечника. Снижение перистальтической активности может быть ассоциировано с сосудистым нарушением. Состояние является одним из проявлений острых поражений сердца и артерий, при которых кровь не поступает в кишечник в достаточном количестве. Такое нарушение может быть вызвано аневризмой брюшного сегмента аорты или ишемией миокарда (острым коронарным синдромом). Сосудистые нарушения могут быть и местными. Например, острая гипоксия кишечника наблюдается при тромбозе сосудов брыжейки, которые кровоснабжают нижние отделы пищеварительной системы.
  • Нарушение нервной регуляции кишечника. Сократительная активность пищеварительной системы обеспечивается ритмической импульсацией нервных волокон, идущих от центральной нервной системы к кишечнику. Поражение любого сегмента нервного тракта может привести к парезу кишечника. Такое состояние может быть вызвано опухолью или травмой спинного мозга, а также приемом некоторых лекарственных средств.
  • Рефлекторные нарушения. Паралич кишечника может развиваться в ответ на какие-либо острые нарушения. Это может быть почечная колика, послеоперационное состояние, сильная интоксикация, тяжелое течение пневмонии.

Рекомендуем почитать:

Солевые слабительные средства: названия препаратов и их применение

Симптоматика

  • постоянная тошнота;
  • рвота, которая на начальных этапах содержит непереваренные остатки пищи, через некоторое время может принимать каловый характер;
  • сильное вздутие живота, нарушение отхождения газов;
  • умеренные боли без четкой локализации, которые распространяются по всей поверхности брюшной стенки;
  • продолжительные запоры, возможно отхождение небольшое количества жидких выделений, однако их объем несопоставим с суточной нормой кала;
  • проявление интоксикации организма – повышение температуры, одышка, слабость;
  • признаки обезвоживания организма – сухость кожных покровов, жажда, отсутствие мочеиспусканий, тахикардия и снижение артериального давления.

Диагностика

  • Анализ клинико-анамнестических данных. Предположить наличие пареза кишечника и установить его причину специалисту поможет подробный рассказ пациента о том, когда появилось и как развивалось заболевание. Большое значение имеет наличие сопутствующих патологий – сосудистых нарушений или расстройств иннервации, которые могут стать причиной развития пареза. Обязательно следует уточнить о наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости.
  • Рентгенография брюшной полости. Исследование является первичным способом диагностики пареза. На снимках в брюшной полости обнаруживаются заполненные жидкостью петли кишечника. При этом признаки закупорки органа (механической непроходимости) должны отсутствовать.
  • УЗИ или мультиспиральная КТ. Методики являются более специфичными и информативными, чем рентгенологическая диагностика. При таком обследовании можно проанализировать активность перистальтики, обнаружить повышенную пневматизацию кишечных петель. Исследования применяются также для выявления причин возникновения пареза пищеварительной системы.

Лечение

Общие мероприятия

После обнаружения пареза кишечника назначается ряд общих мероприятий, снижающих нагрузку на пищеварительную систему и улучшающих состояние пациента. К ним относятся:

  • выведение кишечных газов с помощью ректальной трубки или толстого желудочного зонда;
  • ограничение питания для снижения энтеральной нагрузки;
  • купирование основного заболевания, вызвавшего появление пареза;
  • коррекция водно-электролитного баланса.

Медикаментозное лечение

Выраженный парез кишечника требует проведения медикаментозной стимуляции перистальтики. С этой целью пациенту вводится неостигмин. Препарат влияет на кровообращение, поэтому во время его введения врач должен следить за состоянием пациента. При резком снижении частоты сердечных сокращений больному вводится атропин для нормализации сердечного ритма.

Рекомендуем почитать:

Что такое диарейный синдром и как он проявляется?

При отсутствии эффекта от разового введения препарата проводится массивная инфузионная терапия неостигмином до достижения эффекта (минимум 24 часа). Препарат имеет ряд строгих противопоказаний, поэтому перед его введением требуется тщательное обследование пациента.

Нехирургическая декомпрессия

При выраженном парезе кишечника диаметр органа значительно увеличивается, давление в пищеварительной системе повышается, что чревато рядом осложнений. Поэтому при неэффективности консервативной терапии пациенту проводится декомпрессия, которая способствует снижению давления. Она может осуществляться следующими методами:

  1. Введение толстого зонда в кишечник под контролем рентгена.
  2. Эвакуация содержимого в ходе колоноскопии с введением дренажа.
  3. Чрескожная цекостомия – подведение слепой кишки к поверхности брюшной полости и эвакуация ее содержимого.

Наиболее часто для декомпрессии применяется колоноскопия, так как ее использование имеет минимальную вероятность осложнений.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от декомпрессии требуется радикальное хирургическое вмешательство. Его объем определяется индивидуально для каждого пациента. В некоторых случаях можно обойтись открытой цекостомией. В наиболее тяжелых случаях проводится резекция – удаление пораженного отдела кишечника и наложение анастомоза.

Возможные осложнения

  • перфорация кишки;
  • каловый перитонит;
  • некроз слизистой кишечника;
  • кровотечение из пищеварительной системы.

Прогноз для пациентов с парезом кишечника определяется множеством факторов: выраженностью нарушений, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом пациента. При отсутствии своевременной терапии очень высока вероятность развития осложнений (в первую очередь перфорации и калового перитонита), которые обусловливают высокую летальность при данном состоянии.

Профилактика

  • своевременное обращение к врачу при наличии острых состояний;
  • правильное ведение послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств;
  • ведение здорового образа жизни, правильное питание (см. ), снижение уровня стресса.

Дополнительные методы обследования необходимо применять в первую очередь для исключения угрожающего жизни кровотечения, требующего срочного хирургического вмешательства. Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. Комплексное лучевое исследование пострадавшего включает УЗИ, традиционное рентгенологическое исследование, а также, по возможности, рентгеновскую КТ. Характер проводимых лучевых исследований и решаемых при этом задач определяется структурой повреждений и степенью тяжести состояния пострадавшего.
Необходимость использования того или иного метода определяет хирург, а объём исследования, вид и последовательность применения различных методик — врач лучевой диагностики. При тяжёлом состоянии пострадавшего объём исследования должен быть минимизирован, но вместе с тем он должен быть достаточным для принятия конкретного решения о тактике лечения. Значение лучевых методов исследования возрастает в случаях, когда клиническая диагностика характера и объёма повреждений затруднена: когда раненый находится в состоянии шока или выраженного алкогольного опьянения, а также при тяжёлой сочетанной травме, при множественных ранениях (осколочные ранения, ранения дробью), при позднем поступлении в стационар пострадавших с колото-резаными ранениями.

Ультразвуковое исследование

В современных условиях ультразвуковое сканирование — наиболее доступный, информативный и безопасный метод неинвазивной диагностики. Задача УЗИ — выявление повреждений, уточнение характера поражения и степени его выраженности, а также выделение основного и сопутствующих повреждений. При обследовании пострадавших в результате травмы целесообразно использовать ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени и имеющие конвексный или механический датчик с рабочей частотой 2,5-5,0 МГц и поверхностный датчик с рабочей частотой 5,0-7,5 МГц. Прибор должен быть оснащён блоком, позволяющим изучать кровоток. Параметры работы прибора определяют индивидуально для каждого пациента, добиваясь наилучшей визуализации осматриваемых структур.
Выполнение УЗИ больным с травмой живота при поступлении позволяет выявить пациентов, подлежащих немедленной лапаротомии (тяжесть травмы не влияет на точность метода). Важную роль в установлении показаний к хирургическому вмешательству играет объём свободной жидкости в брюшной полости, методом выбора при этом становится УЗИ. УЗИ используют в качестве скринингового метода, чтобы выявить разобщение листков брюшины. Разработаны критерии, соответствующие объёму жидкости более 500 мл (критический объём гидроперитонеума, требующий экстренных диагностических или хирургических вмешательств). При наличии такого объёма свободной жидкости в одной анатомической области разобщение листков брюшины составляет более 4 см, в двух областях — более 2 см, в трёх областях — более 1 см.
В настоящее время УЗИ стало основным скрининговым методом неотложной диагностики при абдоминальной травме. Исследование проводят сразу при поступлении пострадавшего в стационар в приёмном или реанимационном отделении, наряду с первоначальными реанимационными мероприятиями, а иногда и на операционном столе. Чувствительность УЗИ в выявлении внутрибрюшных повреждений при травме живота достигает 41-98,5%, специфичность — 97,5-100%, а точность — 96-98%. Положительный предсказательный результат УЗИ при закрытой травме живота достигает 84-100%, а отрицательный — 95-99%, вероятность ошибки при этом равна 1,2%.
УЗИ позволяет визуализировать и те повреждения органов, которые ещё не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения (например, подкапсульные или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы). При консервативном ведении больных с закрытой травмой живота большое значение имеет своевременное выявление осложнений и продолжающегося кровотечения с помощью ультразвукового мониторинга. Используя УЗИ, можно осуществить наблюдение за изменением состояния органов в динамике и вовремя определить показания к оперативному лечению.
Опыт исследователя — главный фактор, определяющий информативность УЗИ. Чтобы свести к минимуму случаи диагностических ошибок, важно помнить об ограничении возможностей этого метода. Ошибки могут возникать как при проведении УЗИ, так и при интерпретации полученных данных. Объективные причины ошибок — особенности физической сущности метода (экранирование анатомических структур скоплением газа и костями, низкий градиент акустического сопротивления на границе нормальной и патологической ткани, недостаточная разрешающая способность диагностической аппаратуры), возможность быстрой динамики патологического процесса и многообразие вариантов патологии. Информативность УЗИ снижается у тучных пациентов, при двигательном возбуждении пострадавшего. Кроме того, метод малоинформативен в диагностике повреждений полых органов, что может задержать выполнение оперативного вмешательства и привести к развитию перитонита. Очевидно, данной группе пациентов необходимо повторное УЗИ или другие виды инструментальной диагностики.
Если УЗИ производят без использования цветной допплерографии, недиагностированными могут остаться травматические повреждения сосудов, особенно при отсутствии кровотечения. Кроме того, у части больных при закрытой травме живота, не сопровождаемой гемоперитонеумом, УЗИ патологии не обнаруживает.

Точность, с которой УЗИ определяет повреждения паренхиматозных органов, варьирует в зависимости от травмированного органа и технических возможностей приборов. УЗИ считают ненадёжным в оценке повреждений диафрагмы и тонкой кишки. Кроме того, метод не позволяет обнаружить повреждения надпочечников и мезентериальных сосудов.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование — основной метод лучевой диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при открытой и закрытой травме живота, в том числе при огнестрельной и минно- взрывной.
Рентгенологическое исследование позволяет:

  • определить характер огнестрельного ранения живота или таза;
  • выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;
  • обнаружить инородные тела и определить их локализацию;
  • осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;
  • исключить или установить наличие сочетанных повреждений органов грудной полости;
  • своевременно распознать осложнения.

Для решения указанных задач могут быть использованы следующие методы рентгенологического исследования:

  • Обзорная рентгенография живота и таза в двух проекциях.
  • Обзорная рентгенография грудной клетки.
  • Инфузионная урография.
  • Цистография.
  • Исследование желудка и кишечника с водорастворимым контрастом.

Закрытая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространств — наиболее тяжёлый вид повреждений, представляющий значительные диагностические трудности. В неотложном рентгенологическом исследовании нуждаются практически все пострадавшие с закрытой абдоминальной травмой. Основная задача исследования при тупой травме живота — своевременное выявление или исключение повреждений органов брюшной полости или забрюшинного пространства и их осложнений, угрожающих жизни больного и требующих срочного оперативного вмешательства.
Рентгенологическое исследование при тяжёлой травме живота выполняют в экстренном порядке в щадящем режиме, нередко параллельно с противошоковыми мероприятиями. Исследование должно быть направлено на получение максимально полной информации за возможно короткий промежуток времени. Выбор объёма и метода рентгенологического исследования должен быть индивидуальным, с учётом предполагаемого объёма повреждений и общего состояния пострадавшего. В зависимости от тяжести состояния пациента рентгенологическое исследование выполняют в рентгеновском кабинете приёмного отделения или в условиях реанимационного отделения с использованием передвижных палатных рентгенодиагностических аппаратов. Рентгенографию выполняют, используя кассеты со встроенной отсеивающей решёткой, высокочувствительные экраны и плёнки или цифровую регистрацию изображения.
Рентгенологическая диагностика предусматривает обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с использованием, по показаниям, контрастирования (если позволяет состояние больного). При подозрении на повреждение почек и мочеточников выполняют внутривенную урографию, при повреждении мочевого пузыря — ретроградную уретроцистографию. Определить характер повреждения полых органов можно с помощью контрастного исследования желудочно-кишечного тракта с барием, водорастворимым контрастным веществом, а в ряде случаев — с закисью азота или углекислым газом.
Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства основана на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум) в брюшной полости и забрюшинном пространстве, на изменении формы и размеров паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки), исчезновении чёткости их контура. Травму живота могут сопровождать функциональные изменения желудочно- кишечного тракта, высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы. При позднем поступлении в стационар пострадавших с травмой желудочно-кишечного тракта могут быть обнаружены признаки перитонита или флегмоны забрюшинного пространства.
В ранние сроки после травмы полого органа (до 6 ч) свободный газ в брюшной полости выявляют в 12,5% случаев. В более поздние сроки на фоне развития перитонита частота выявления свободного газа в брюшной полости увеличивается. Обнаружение пневмоперитонеума при закрытой травме живота указывает на повреждение полого органа. Отсутствие свободного газа не позволяет достоверно исключить это повреждение. Локализация свободного газа и его количество не указывают на местоположение раны полого органа и степень тяжести его повреждения.
Для выявления пневмоперитонеума оптимальна латеропозиция на левом боку, позволяющая выявлять даже небольшое количество свободного газа между тенью печени, боковым отделом брюшной стенки и диафрагмой (рис. 53-1).
Рис. 53-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (латеропозиция на левом боку). Видна узкая полоса свободного газа между тенью печени и боковым отделом брюшной стенки у пациента с разрывом тонкой кишки.
В латеропозиции на правом боку диагностику свободного газа в брюшной полости может затруднять газ, содержащийся в желудке и левом изгибе ободочной кишки. Свободный газ в брюшной полости хорошо выявляется и в вертикальном положении пациента (под диафрагмой с одной или с двух сторон), однако проведение подобного исследования не всегда возможно из-за тяжести состояния больного. Если невозможно произвести исследование в латеропозиции (из-за тяжести состояния пациента), рентгенографию брюшной полости выполняют в положении на спине при горизонтальном ходе рентгеновских лучей после форсированного выдоха. В этом случае свободный газ расположен под передней брюшной стенкой, однако выявление его может быть затруднено скоплением значительного количества газа в кишечных петлях.
Следует учитывать, что газ в брюшной полости может находиться в течение нескольких суток после хирургических вмешательств (лапаротомия, лапароскопия) и некоторых диагностических манипуляций, не являясь в этих случаях признаком повреждения полого органа.
Повреждение тех отделов желудочно-кишечного тракта, которые частично или полностью расположены забрюшинно (нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка, прямая кишка), может сопровождаться появлением свободного газа в забрюшинном пространстве (пневморетроперитонеум). На обзорных рентгенограммах он определяется в виде отдельных мелких пузырьков или полосок расположенных вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы.
Важный, а нередко и единственный признак повреждения паренхиматозного органа, а также один из признаков повреждения полого органа у пострадавших с закрытой травмой живота — свободная жидкость (кровь) в брюшной полости. Гемоперитонеум выявляется на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении пациента на спине, и выглядит как расширение и затемнение латеральных каналов, расширение и затемнение межпетельных промежутков, подпечёночного и левого поддиафрагмального пространства, полости малого таза, исчезновение чёткости контуров паренхиматозных органов. Одновременное обнаружение в брюшной полости свободного газа и жидкости возможно на рентгенограммах, выполненных в латеропозиции (при этом виден горизонтальный уровень жидкости со скоплением газа над ним).
Косвенный признак повреждения забрюшинно расположенных органов — скопление крови в забрюшинном пространстве, выявляемое на рентгенограмме в виде исчезновения или нечёткости изображения контура большой поясничной мышцы и повышения плотности изображения паравертебральной области с одной или с двух сторон.
Более информативные методы, позволяющие на современном этапе выявлять даже небольшое количество жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве, — УЗИ и рентгеновская КТ.
При открытой травме живота показанием к рентгенологическому исследованию служат ранения без чётких клинических признаков проникновения в брюшную полость, низкие ранения грудной клетки, требующие исключения их торакоабдоминального характера, слепые огнестрельные ранения живота, поясничной области, ягодиц, промежности и проксимальных отделов бёдер.
Особенно пристального внимания рентгенолога при огнестрельной травме живота заслуживает поиск инородных тел и определение их локализации. Внутри- или внебрюшинная локализация инородного тела имеет в целом ряде случаев решающее значение для диагностики проникающего или непроникающего характера ранения брюшной полости и определения хирургической тактики. Достоверный признак проникающего ранения — инородное тело в брюшной полости, иногда в проекции отдельных органов. Расположение инородного тела в брюшной стенке не позволяет достоверно исключить проникающий характер ранения. Диагностика инородных тел при рентгенологическом исследовании основана на результатах рентгеноскопии (если позволяет состояние больного) и многопроекционной рентгенографии брюшной полости. Инородное тело при этом стараются вывести в краеобразующее положение (рис. 53-2).
Рис. 53-2. Огнестрельные ранения брюшной полости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости, а — прямая проекция, горизонтальное положение; б — боковая проекция, горизонтальное положение. Видны множественные металлической плотности инородные тела (дробь) на уровне передних отрезков VII-VIII-IX рёбер с двух сторон и в мезогастрии слева. Контур правой поясничной мышцы не прослеживается.
Более чувствительна функциональная диагностика, основанная на регистрации дыхательных смещений инородных тел во время просвечивания или при рентгенографии. Однонаправленные с диафрагмой перемещения инородного тела при рентгеноскопии (вниз при вдохе, вверх при выдохе) свидетельствуют о внутрибрюшной его локализации, противоположные — о локализации в брюшной стенке, отсутствие перемещения инородного тела — о забрюшинной локализации. При рентгенографии смещение инородного тела оценивают относительно свинцовой метки, предварительно прикреплённой к передней брюшной стенке, на двух рентгенограммах, последовательно выполненных в фазе глубокого вдоха и выдоха. Перемещение инородного тела однонаправленно со свинцовой меткой характерно для его локализации в брюшной стенке, разнонаправленное перемещение — для локализации в брюшной полости, отсутствие перемещения — для забрюшинной локализации.
В трудных для диагностики случаях характер ранения (проникающее или непроникающее) может быть определён по данным контрастного исследования раневого канала (вульнерографии). Исследование предусматривает введение в герметизированную рану через специально установленный резиновый катетер 60-100 мл 30% водорастворимого контрастного вещества, предварительно разведённого 0,5% раствором прокаина, с последующим выполнением рентгенограмм брюшной полости в прямой, боковой и косой проекции. При рентгенографии в косых проекциях стараются вывести раневой канал в краеобразующее положение. Характерный признак проникающего ранения — поступление контрастного вещества в брюшную полость с распространением его между петлями тонкой кишки, в латеральные каналы и малый таз; признак непроникающего ранения брюшной полости — формирование депо контрастного вещества в брюшной стенке по ходу раневого канала с чёткими контурами без признаков поступления его в брюшную полость.
Возможности рентгенографии при обследовании больного с абдоминальной травмой ограничены. Традиционное неотложное рентгенологическое исследование — обзорная рентгенография живота и таза — позволяет выявить преимущественно повреждение позвоночника и костей таза, наличие гемо- и пневмоперитонеума. Прямые симптомы повреждений конкретных органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства на обзорных снимках, как правило, отсутствуют. Контрастные методы рентгенологического исследования повышают эффективность экстренной диагностики, однако использование их ограничено тяжестью состояния пострадавшего и необходимостью проведения экстренного оперативного вмешательства.
А.С. Ермолов

Содержание↓

Парез кишечника – состояние, которое сопровождает многие тяжёлые заболевания и характеризуется постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки, параличом гладких мышц кишечника. Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется у 0,2% прооперированных больных. Послеоперационный парез требует своевременного лечения, при отсутствии которого могут развиться осложнения.

Специалисты Юсуповской больницы разрабатывают для пациентов программы терапии пареза, в которые включены эффективные методы. Современное оснащение центра реабилитации Юсуповской больницы и профессионализм специалистов позволяют пациентам с данной патологией в минимальные сроки возвращаться к полноценной жизни.

Причины

Парез кишечника может быть обусловлен переломом нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с повреждением и без нарушения целостности спинного мозга. Он развивается при наличии забрюшинной гематомы, сдавливающей сосуды и нервы брыжейки. Врачи клиники неврологии проводят консервативную терапию пареза кишечника у пациентов с заболеваниями нервной системы с помощью эффективных препаратов, зарегистрированных в РФ.
Парез кишечника является довольно распространенным проявлением заболеваний внутренних органов. Паралич мышц кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже – при тяжелых заболеваниях легочной и сердечно-сосудистой систем, эндогенной интоксикации, генерализованной инфекции.
Более 70% пациентов, страдающих парезом кишечника, находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич считают заболеванием лиц пожилого возраста. Парез кишечника может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Одной из причин развития заболевания считается формирование воспалительного процесса, локализованного внутри или за пределами брюшной полости (при перитоните, забрюшинных флегмонах и других заболеваниях).
Причиной паретической кишечной непроходимости могут быть:

  • нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при необратимой ишемии миокарда, разрыве аневризмы брюшного отдела аорты, острой коронарной недостаточности);
  • нарушение иннервации (при опухолевом или травматическом повреждении спинного мозга, приеме блокаторов кальциевых каналов, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях).

Рефлекторный парез развивается при осложненном течении пневмонии, почечной колике. Также возможно нарушение моторики при экзогенных и эндогенных интоксикациях.

Симптомы

Симптомы пареза кишечника схожи с отравлениями и проявлениями заболеваний желудочно-кишечного тракта. Боли при парезе кишечника имеют коликообразный характер, повышенное газообразование приводит к усилению интенсивности болевого синдрома, не имеющего четкой локализации. Характерным симптомом данного патологического состояния является отхождение небольшого количества каловых масс жидкой консистенции.

Основными проявлениями пареза кишечника после операции являются:

  • равномерное вздутие живота;

  • тошнота;

  • рвота;

  • отсутствие кишечных шумов;

  • эксикоз (обезвоживание);

  • тахикардия (учащенное сердцебиение);

  • вторичная дыхательная недостаточность.

В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок. Со временем рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов. У другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. Субфебрильная лихорадка (повышение температуры тела до 37,0-37,1 градусов) отмечается не более чем у половины больных. Чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорации кишечной стенки, перитонита).

Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется следующими симптомами:

  • одышкой;

  • поверхностным дыханием;

  • тахикардией;

  • снижением артериального давления.

Длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, которое проявляется сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза. У пациентов увеличивается окружность живота. При пальпации живот умеренно болезненный, при выслушивании определяется значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. На фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.

При появлении данной симптоматики следует обратиться к врачу-гастроэнтерологу или хирургу Юсуповской больницы для прохождения диагностики.

Диагностика

Клинические проявления послеоперационного пареза устанавливаются врачом-хирургом и гастроэнтерологом. При диагностике патологии используются различные методы, к числу которых относится рентгеновское исследование органов брюшной полости. Результаты исследования отражаются на снимке. Парез кишечника характеризуется отсутствием механических причин непроходимости, одноуровневым расположением жидкости, а также скоплением газов в толстом кишечнике.

Наиболее информативными методами диагностики заболевания считаются:

  • мультиспиральная компьютерная томография;

  • УЗИ.

Данные процедуры позволяют определить горизонтальный уровень жидкости, а также растянутые петли кишечника за счет того, что органы сканируются устройством в двух- и трехмерном изображении. Юсуповская больница оснащена высокоточным европейским оборудованием, позволяющим выявлять нарушения перистальтики кишечника.

Лечение

Лечение пациентов с парезом кишечника проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы. Начинают терапию с консервативных мероприятий:

  • разгрузки кишечника путем выведения газов с помощью газоотводной прямокишечной трубки и толстого желудочного зонда;
  • отмены энтеральной нагрузки;
  • лечения основного заболевания (причины развития пареза кишечника);
  • коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений.

В качестве мероприятий, которые улучшают состояние пациента и ускоряют разрешение пареза, используют жевательную резинку (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, которые указывают на стимуляцию перистальтики при жевании), колено-локтевое положение пациента, умеренную физическую активность.

Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Существуют три методики нехирургической декомпрессии кишечника:

  • введение толстого зонда под рентгенологическим контролем;
  • чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия;
  • колоноскопия с последующим введением дренажа.

Эти методики применяют при наличии следующих показаний:

  • увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм;
  • длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов;
  • отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению.

Методом выбора при парезе кишечника является колоноскопия. Процедуру не проводят при перитоните, перфорации кишки. Изолированная колоноскопия эффективна у 25% пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев. Чрескожную цекостомию выполняют пациентам с высоким риском осложнений во время операции, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией кишечника.

Открытое оперативное вмешательство используют при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, наличии прободения кишки и перитонита. Хирурги выполняют открытую цекостомию, резекцию пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначают, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.

Реабилитация

При работе с пациентами, у которых диагностирован парез кишечника, врачи Юсуповской больницы разрабатывают не только терапевтический комплекс, но и программу реабилитации. Опытные реабилитологи стимулируют активность кишечника с помощью массажа живота. Кроме этого, пациенту в период восстановления показана специальная диета, позволяющая снизить нагрузку на кишечник.

В Юсуповской больнице осуществляется качественное медицинское обслуживание, а также поддерживается высокий уровень сервиса. Современное оборудование и высокая квалификация специалистов обеспечивают оперативную диагностику нарушения и определение наиболее рациональных методов терапии. Важным преимуществом многопрофильной клиники является отсутствие очередей и быстрая запись на прием по телефону.

Автор Инструктор по лечебной физкультуре

Список литературы

Наши специалисты

Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт Инструктор-методист по лечебной физкультуре, кинезитерапевт Инструктор-методист по лечебной физкультуре Логопед-дефектолог Невролог, кандидат медицинских наук Невролог, кандидат медицинских наук

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-невролога, д.м.н./профессора 8250 руб.
Прием, консультация врача-невролога, специалиста по когнитивным нарушениям 5150 руб.
Консультация врача ЛФК, первичная 3600 руб.
Консультация врача ЛФК, повторная 2900 руб.
Консультация врача ЛФК, к.м.н., первичная 5150 руб.
Консультация врача ЛФК, к.м.н., повторная 3600 руб.
Консультация врача-физиотерапевта, первичная 3600 руб.
Консультация врача-физиотерапевта, повторная 2900 руб.
Консультация логопеда-дефектолога, первичная (включая первичное логопедическое обследование и составление программы восстановительного обучения) 6700 руб.
Консультация врача-психотерапевта повторная 6000 руб.
Индивидуальное занятие с нейропсихологом-нейродефектологом в рамках комплексной программы 3410 руб.
Расширенное нейропсихологическое тестирование 5665 руб.
Нейропсихологическое тестирование 3960 руб.
Групповое клинико-психологическое консультирование (до 30 минут) 4000 руб.
Семейное клинико-психологическое консультирование (до 30 минут) 5000 руб.
Комплексное занятие логопеда с использованием аппаратных методик 5500 руб.
Групповое занятие с логопедом 2200 руб.
Индивидуальная психологическая коррекция (до 30 мин) 3400 руб.
Коррекционное занятие с логопедом-дефектологом (амбулаторно) 3800 руб.
Индивидуальное занятие по психологической социальной адаптации 4565 руб.
Индивидуальная психологическая коррекция 6820 руб.
Сеанс когнитивного тренинга (до 30 минут) 3410 руб.
Сеанс когнитивного тренинга (до 60 минут) 4950 руб.
Индивидуальное занятие по восстановлению речевых функций 4565 руб.
Коррекционное занятие с логопедом-дефектологом (30 мин) 3410 руб.
Логопедическое обследование 3410 руб.
Лимфодренажный ручной массаж 5500 руб.
Акупунктурно-баночный массаж 1705 руб.
Лечебный массаж в рамках комплексной программы 3410 руб.
Лечебный массаж одной анатомической области (до 15 минут) 2200 руб.
Сеанс иглорефлексотерапии 4290 руб.
Массаж одной зоны (20 мин) STAFF ONLY 1000 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии в рамках комплексной программы (до 30 минут) 2750 руб.
Роботизированная механотерапия в рамках комплексной программы (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальное занятие по восстановлению функции ходьбы с использованием экзоскелета 5390 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии (амбулаторный) 3850 руб.
Индивидуальное занятие на подвесной системе Экзарта, 30 мин. 3850 руб.
Роботизированная механотерапия, в т.ч. с биологической обратной связью (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальный сеанс эрготерапии (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальное занятие на вертикализаторе с моделированием ходьбы (до 30 минут) 3850 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии с использованием подвесной разгрузочной системы Biodex Free Step 3300 руб.
Кинезиотейпирование одной зоны (со стоимостью тейпа) 1650 руб.
Комплексная программа реабилитации РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, 10 дней 148390 руб.
Комплексная программа реабилитации РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, 14 дней 181390 руб.
Комплексная программа реабилитации РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, 30 дней 346390 руб.
Медицинское сопровождение при терапии ПИТРС в рамках дневного стационара 15000 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА, 10 дней 153890 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА, 14 дней 192390 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА, 30 дней 379390 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА, 10 дней 137390 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА, 14 дней 175890 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА, 30 дней 340890 руб.
Комплексная программа реабилитации ИНСУЛЬТ / ЧМТ, 10 дней 148390 руб.
Комплексная программа реабилитации ИНСУЛЬТ / ЧМТ, 14 дней 181390 руб.
Комплексная программа реабилитации ИНСУЛЬТ / ЧМТ, 30 дней 357390 руб.
Комплексная программа реабилитации СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА, 10 дней 159390 руб.
Комплексная программа реабилитации СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА, 14 дней 208890 руб.
Комплексная программа реабилитации СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА, 30 дней 401390 руб.

1. Что такое «парез желудка»?

Парез желудка — это нарушения двигательной активности желудка, часто связанные с нарушениями двигательной активности других отделов желудочно-кишечного тракта. Развивается это состояние вследствие нарушения нормальных механизмов опорожнения желудка.

2. От каких факторов зависит двигательная активность и опорожнение желудка?

Состояние двигательной активности желудка определяется составом пищи, нервными и гормональными факторами. Жидкая и твердая пища эвакуируются из желудка с различной скоростью и частотой. Кроме того, содержимое пищевого комка также влияет на скорость и степень опорожнения желудка (например, жиры несколько замедляют опорожнение). Иннервация желудка достаточно сложна, но в основном осуществляется за счет блуждающих нервов. Проводящие пути ЦНС и ее роль в изменении двигательной активности желудка в настоящее время изучены не полностью. Также очень важна роль так называемой «кишечной» нервной системы, воздействующей на стенку желудочно-кишечного тракта посредством желудочно-кишечных рефлексов. На состояние гладкой мускулатуры стенки желудка оказывают влияние несколько гормонов. Мотилин и нейротензин ускоряют, а секретин и холецистокинин, наоборот, замедляют эвакуацию пищи из желудка.

Желудочно-кишечные рефлексы

РЕФЛЕКС ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХАРАКТЕР ДЕЙСТВИЯ
Релаксационный Наличие пищи в глотке, растяжение пищевода Снижает тонус желудка
Аккомодационный Растяжение желудка Снижает тонус желудка для поддержания низкого давления
Энтерофундальный Наличие жиров и белков в тощей, сахара и белков — в подвздошной кишке Снижает тонус дна желудка
Энтерофундальный Растяжение дуоденоеюнального перехода Снижает тонус дна желудка
Антральный Растяжение желудка Стимулирует перистальтику антрального отдела
Энтерогастральный Контакт питательных веществ или кислоты со слизистой оболочкой проксимальных отделов кишечной трубки Подавляет перистальтику антрального отдела
Энтерогастральный Растяжение дуоденоеюнального перехода Подавляет перистальтику антрального отдела
Пилорический Контакт кислоты и жиров со слизистой оболочкой дуоденоеюнального перехода Повышает тонус пилорического жома и сужает пилорический канал; повышает частоту сокращений пилорического жома
Гастроэнтеральный Растяжение желудка, особенно когда пища находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта Повышает сопротивление проходимости пищи по кишечной трубке

Из: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С. et al. (eds). Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1995.

3. Что такое водитель ритма желудка?

Частота сокращений желудка, которая составляет 3 цикла в 1 мин, контролируется его водителем ритма. Клетки с самой высокой частотой электрических потенциалов, расположенные на большой кривизне желудка, обусловливают сокращение стенок желудка с частотой 3 сокращения в 1 мин (принцип их действия сходен с таковым у атриовентрикулярного узла в сердце). Электрические потенциалы желудка вследствие особенностей нейрогормонального воздейстия отличаются от генерируемых в в сердце, поэтому не каждый электрический потенциал приводит к сокращению всей стенки желудка.

4. Что такое межпищеварительный миоэлектрический цикл (МПМЭЦ)?

Во время голодания в стенке желудочно-кишечного тракта возникают сократительные циклы продолжительностью до 90-120 мин. Большая часть этого времени приходится на фазу покоя (I фаза). Мышечное сокращение начинается во II фазе и, постепенно нарастая, достигает максимальной степени в III фазе. Продолжительность III фазы составляет около 5 мин. III фаза представляет собой как бы вспышку сократительной активности, которая начинается с антрального отдела желудка и далее распространяется на всю кишечную трубку. Это так называемый мигрирующий двигательный комплекс (МДК). После III фазы иногда наступает короткий период снижения двигательной активности (IV фаза).

5. Что происходит с МПМЭЦ во время процесса пищеварения?

Процесс пищеварения продолжается непрерывно, пока пища находится в желудке. В течение всего этого времени мышечная оболочка сокращается приблизительно как и во вторую фазу МПМЭЦ; при этом пейсмекер стимулирует субмаксимальные сокращения антрального отдела желудка.

6. Каким образом происходит сокращение стенок желудка и эвакуация его содержимого?

Желудок служит резервуаром для пищи. Содержимое из желудка в двенадцатиперстную кишку эвакуируется с определенной частотой. В основном резервуаром является проксимальная половина желудка, и объем этого резервуара регулируется мышечным тонусом желудочной стенки. Растяжение пищевода или желудка приводит к снижению мышечного тонуса желудка. Этот рефлекс, который носит название рецептивной релаксации, означает, что объем желудка может быть увеличен без повышения давления в его просвете.
Сокращения циркулярных мышечных волокон в стенке дистальной половины желудка достаточно мощные. Они завершаются терминальным антральным сокращением (TAC). TAC приводят к возникновению своеобразных маятникообразных движений, в результате которых пища растирается на мелкие кусочки. Эти гидродинамические силы вызывают эффект сита — преимущественное «селективное просеивание» частиц пищи размером менее 1 мм и их быстрое прохождение через пилорический жом в двенадцатиперстную кишку перед окончанием ТАС, закрывающим выход из желудка.
Эвакуация жидкой пищи из желудка происходит в первую очередь и зависит от ее объема. В течение первых 30 мин эвакуация жидкого содержимого из желудка осу-щетвляется достаточно быстро. В течение последующих 30-120 мин скорость эвакуации остается постоянной, но она ниже, чем в первые 30 мин. Эвакуация твердой пищи из желудка не зависит от ее объема. При этом вначале твердые частицы пищи только
уменьшаются в размерах; эвакуации их в двенадцатиперстную кишку не происходит. Затем наступает относительно продолжительная так называемая линейная фаза эвакуации. В общей сложности, эвакуация из желудка зависит как от сократительной активности проксимального и дистального отделов желудка, так и от сократительной активности пилорического жома. Эти процессы в норме тесно связаны друг с другом, однако в настоящее время точные механизмы их взаимодействия до конца не ясны.

7. Каковы причины развития пареза желудка?

По мере исследования механизмов двигательной активности желудка выявляется все больше заболеваний, приводящих к ее нарушениям. Некоторые из заболеваний изучены достаточно хорошо, тогда как роль других до конца не определена. Наиболее частой причиной нарушения эвакуации содержимого из желудка на сегодняшний день остается идиопатический гастропарез.

8. При каких заболеваниях характерно развитие нарушения эвакуации из желудка?

1. У пациентов с сахарным диабетом, как правило, возникают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, однако они не всегда связаны с развитием пареза желудка. Хотя большинство авторов считают, что парез желудка является нейропатией, не во всех случаях выявляется взаимосвязь между продолжительностью заболевания, сопутствующими тошнотой, рвотой, нейропатией, ретинопатией и типом диабета.
2. Нарушение эвакуации из желудка наблюдается при anorexia nervosa. Для этого состояния характерны тошнота, рвота, расширение желудка; описана даже перфорация стенки желудка во время еды.
3. Атония желудка может развиваться после различных операций на желудке. В среднем нарушение эвакуации из желудка возникает у 5 % пациентов, перенесших оперативные вмешательства на желудке (от 1,25 % после ваготомии и пилоропласти-ки до 9 % после ваготомии и субтотальной резекции желудка). При остром расширении желудка и нарушении эвакуации из него оперативное лечение не показано, поскольку атония желудка нередко рецидивирует.

9. При каких заболеваниях развивается нарушение эвакуации из желудка?

1. Дизритмии (нарушения двигательной активности) желудка, чаще всего идиопа-тической природы, могут приводить к нарушению эвакуации из желудка. В настоящее время описаны различные виды дизритмий, которые выявляются при помощи электрогастрографии (см. рисунок на с. 145). Тахигастрия вызывает нарушение эвакуации из желудка. Вторичные желудочные дизритмий возникают у больных с anorexia nevrosa и нарушениями двигательной активности желудка, а также у пациентов с хронической язвой или раком желудка.
2. Существует обратная зависимость между массой тела пациента и эвакуацией из желудка. У тучных пациентов наблюдается замедленная эвакуация из желудка.
3. Различные виды стресса, в т. ч. болевой и психоэмоциональный, через ЦНС приводят к нарушению эвакуации из желудка.
4. Различные неврологические расстройства, в т. ч. инсульт, опухоли головного мозга, головные боли и повышенное внутричерепное давление, также способны нарушить эвакуацию из желудка.
5. Замедляют процесс эвакуации из желудка заболевания, поражающие стенку желудка: склеродермия, амилоидоз, системная красная волчанка и дерматомиозит.

6. Рак органов брюшной полости замедляет эвакуацию из желудка либо вследствие непосредственного поражения стенки желудка, либо вследствие вовлечения в опухолевый процесс нервных стволов. Кроме того, парез желудка может быть своеобразной паранеопластической реакцией организма.

10. Каковы клинические симптомы пареза желудка?

Парез желудка является одним из патологических состояний, которое необходимо исключать у пациентов с хронической тошнотой и рвотой. Клинические симптомы пареза желудка неспецифичны и включают тошноту, рвоту, быстрое насыщение, вздутие живота и похудание.

11. Какие разделы анамнеза и объективного обследования особенно важны для постановки диагноза пареза желудка?

При наличии у пациента неспецифических симптомов (см. вопр. 10 данной главы) хирург может заподозрить парез желудка. Тошнота иногда возникает и без рвоты. Время появления рвоты имеет очень большое значение. У пациентов с парезом желудка рвота непереваренной пищей обычно наблюдается через несколько часов после еды. У пациентов с отрыжкой, как правило, отсутствует истинная тошнота. Во всех случаях хирург должен думать и о возможном наличии других заболеваний, на которые могут указывать сопутствующие симптомы, например боли в животе, лихорадка и диарея. Прежде чем поставить диагноз пареза желудка, необходимо исключить механические причины нарушения эвакуации из желудка. При сборе анамнеза особенно тщательно нужно подойти к выяснению вопроса о приеме пациентами различных лекарственных средств, особенно обезболивающих и препаратов с ан-тихолинергическими свойствами, поскольку многие из них способны замедлять эвакуацию из желудка. У таких пациентов при сборе анамнеза важно также обратить внимание на признаки психических и неврологических заболеваний, поскольку дифференцировать булимию, anorexia nervosa и первичный парез желудка достаточно сложно.

12. Какова дифференциальная диагностика при наличии хронической тошноты и рвоты?

Дифференциальная диагностика при хронической тошноте и рвоте
1. Заболевания желудка
Механические причины нарушения эвакуации из желудка
Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая язва пилорического канала
Рак желудка
Лимфома желудка
Рак двенадцатиперстной кишки
Заболевания поджелудочной железы
Болезнь Крона Функциональные нарушения эвакуации из желудка
Парез желудка (при сахарном диабете, склеродермии, метаболических расстройствах; идиопатический парез желудка)
Вызванные приемом различных лекарственных препаратов
Развившиеся после вирусной инфекции
Развившиеся после операций на желудке
Anorexia nervosa
2. Заболевания тонкой кишки
Механическая тонкокишечная непроходимость (обычно развивается либо остро, либо с периодическими обострениями)
Двигательные нарушения тонкой кишки (псевдообструкция тонкой кишки) Склеродермия Сахарный диабет Дивертикулез тощей кишки Амилоидоз
Метастатическое поражение тонкой кишки Овсяно-клеточная опухоль легкого с паранеопластической нейропатией и
поражением тонкой кишки Семейная висцеральная миопатия Семейная висцеральная нейропатия Гипотиреоидизм
3. Психогенные нарушения Булимия Другие психогенные нарушения
4. Заболевания центральной нервной системы
Повышение внутричерепного давления (вследствие опухоли) Псевдотуморозные процессы
5. Различные лекарственные препараты Наркотики
Сердечные гликозиды Производные теофиллина
6. Беременность
Тошнота и рвота беременных
Неукротимая рвота беременных (hyperemesis gravidarum)
7. Метаболические и эндокринные нарушения Гипертиреоидизм Болезнь Аддисона
8. Другие причины Идиопатическая циклическая рвота (двигательные расстройства)

13. Какие диагностические исследования необходимо провести у пациентов с подозрением на парез желудка?

Тесты для определения степени опорожнения желудка

ТЕСТ ЧТО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КОММЕНТАРИИ
Рентгенографические
Ренгеноскопия желудка Взвесь сульфата бария Нечувствительный, неколичественный
«Бариевый бутерброд» Пища, содержащая сульфат бария Более чувствительный, неколичественный
Рентгеноконтрастные зонды Пластиковые зонды, заполненные барием Чувствительный, количественный
Зондовые
Введение физиологического раствора Серийный пищевой тест Физиологический раствор Жидкие питательные вещества Нечувствительный, наполовину количественный Количественный, практически нечувствительный
Тест с двойным жидким красителем Жидкие питательные вещества Количественный, незначительно чувствительный
Тест с кишечным жидким красителем Жидкая или смешанная пища Количественный, чувствительный, сложный в исполнении
Сцинти графические
Простое сканирование (с кристаллическим датчиком) Жидкая или смешанная пища Наполовину количественный, чувствительный
у-Сцинтиграфия Жидкая или смешанная пища, непереваривающаяся пища Количественный, чувствительный, многосторонний. В настоящее время используется чаще всего
Ультразвуковое сканирование в реальном режиме времени
Измерение объема желудка Жидкая пища Количественный. Применяется только в положении стоя у худых пациентов
Изучение времени опорожнения желудка (при сканировании антрального отдела) Жидкая или смешанная пища Наполовину количественный Применяется только в положении стоя у худых пациентов
Измерение электрического сопротивления желудка (импедансные методы)
Нетомографические Неионизированная жидкая или гомогенизированная смешанная пища Количественный. Необходимо применение Н2-блокаторов гистамина
Томографические Неионизированная жидкая или гомогенизированная смешанная пища Количественный. Необходимо применение Н2-блокаторов гистамина
Ферромагнитные Взвесь железа Опыт использования небольшой

По: Yamada Т., Alpers D. H., Owuang С. et al. (eds). Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1995.

Диагноз пареза желудка чаще всего ставится методом исключения других заболеваний. В план диагностического обследования обязательно должны входить тесты на беременность и исследования, позволяющие исключить болезнь Аддисона и гипер-тиреоидизм. Для исключения механических причин нарушения эвакуации из желудка целесообразно выполнить фиброгастродуоденоскопию. Обнаружение в желудке натощак более 100 мл жидкости анормально и также может указывать на наличие пареза желудка. Кроме того, необходимо исключить частичную тонкокишечную непроходимость.
На следующем этапе диагностического исследования проводят специальные тесты для определения степени опорожнения желудка, которых в настоящее время существует несколько. Чаще всего в клинической практике используется у-сцинтиграфия, ибо этот метод отличается точностью, простотой и легкостью воспроизведения. Поскольку главным диагностически значимым показателем болезни является эвакуация из желудка твердой пищи, именно этот показатель и необходимо исследовать в первую очередь. Весьма удобен показатель Т50 % (или время, в течение которого из желудка эвакуируется половина контрольной пищи). Не менее важно выяснить причину ускоренной эвакуации пищи из желудка.
Для определения сократительной способности желудочной стенки выполняют ант-родуоденальную манометрию, поскольку волна мышечных сокращений распространяется по стенке антрал ьного отдела желудка и переходит на стенку двенадцатиперстной кишки. Данное исследование по причине его достаточно сложного осуществления в клинической практике не очень широко распространено, и результаты его несколько отличаются от тех, что получают при использовании ядерных способов исследования эвакуации содержимого из желудка.
В настоящее время все чаще в клинической практике начинают применять электро-гастрографию (ЭГГ). Этот метод позволяет измерить силу и частоту электрических потенциалов водителя ритма желудка. При парезе желудка обычно выявляется тахи-гастрия. Однако перед тем как внедрить электрогастрографию в широкую клиническую практику, необходимо более подробно изучить данный метод. В зависимости от используемого метода при осуществлении наблюдения за эвакуацией желудочного содержимого, на его результаты влияют различные факторы, в т. ч. тип маркера, размер и состав пищевого комка, температура пищи, время суток, положение тела пациента, возраст, пол, прием медикаментозных препаратов и курение.

14. Как лечить пациентов с парезом желудка?

У пациентов с парезом желудка необходимо прежде всего осуществлять коррекцию водно-электролитного баланса. Пациентам следует прекратить прием лекарственных препаратов, которые в той или иной степени снижают двигательную активность желудка. В настоящее время в клинической практике используются несколько проки-нетических лекарственных препаратов, которые усиливают двигательную активность желудка.
Бетанекол относится к группе холинергических препаратов, стимулирующих муска-риновые рецепторы. Он повышает сократительную способность антрального отдела желудка (но только не в III фазу сокращения). При парезе желудка эффект его не выражен. Применяется ограниченно.
Метоклопрамид является антагонистом допамина с потенциальным холинергическим эффектом. Действует главным образом на проксимальные отделы желудочно-кишечного таракта. Повышает силу сокращений стенки антрального отдела желудка и расслабляет пилорический жом. Метоклопрамид обладает также противорвотными свойствами. Обычная дозировка — 10 мг 4 раза в день. Назначается как per os, так и внутривенно. Нередко дает побочные эффекты в виде сонливости, дистонических реакций и повышенной возбудимости. Метоклопрамид значительно дешевле цизаприда.
Цизаприд представляет собой производное бензаминового ряда. Он увеличивает выработку ацетилхолина в нервных сплетениях мышечного слоя стенки кишки. Цизаприд действует на весь желудочно-кишечный тракт, и в отличие от метоклопрамида не имеет побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Начальная доза цизаприда — 10 мг 3-4 раза в день. Форма препарата для внутривенного введения пока не получена.
Домперидон является производным бензимидазола. По клиническим свойствам похож на метоклопрамид. Действует преимущественно на проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта и имеет меньше побочных эффектов, чем метоклопрамид. В США домперидон пока еще отсутствует.
Эритромицин в дозе 50 мг при внутривенном введении стимулирует III фазу сокращения стенки антрального отдела желудка и тонкой кишки. Он действует как двигательный агонист (обладает сродством к двигательным рецепторам); его эффект на желудок описан как «фармакологическая антрумэктомия». После 4-х недель применения эффект эритромицина ослабевает. Для более полного понимания его терапевтического эффекта необходима дополнительная информация.

вверх

Парез кишечника — это опасное состояние желудочно-кишечного тракта, при котором возникает и развивается патология тонуса и паралич мускулатуры кишечной стенки.

По статистике Всемирной организации здравоохранения, парез кишечника диагностируется довольно часто. Такое заболевание может возникнуть, как осложнение заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, недугов органов брюшной полости. В группу риска чаще всего попадают пожилые люди (старческий парез кишечника), но подобная патология может проявиться и у новорожденных, беременных.

Общие сведения о патологии

Парез кишечник — временное ослабление перистальтической активности кишечного отдела, которое чаще развивается на фоне расстройства водно-электролитного баланса вследствие оперативного вмешательства на самом органе или в другой части брюшной полости. Другие названия патологии — илеус, атония, паралитическая непроходимость. Симптомы недуга проявляются на 2—3-и послеоперационные сутки. Атония возможна на одном участке кишечника или возможен паралич всего отдела.

Когда наблюдается плохая кишечная проходимость вследствие пареза, появляются:

  • сильное, разлитое вздутие в животе;
  • усиленный метеоризм;
  • разлитые, тянущие боли, охватывающие все отделы кишечника;
  • постоянная тошнота со рвотой, в массах которой присутствуют кровяные прожилки, желчь, желудочное или кишечное содержимое;
  • проблемы с калоотведением, в частности, появление малого объема жидкого стула;
  • мягкий, ненапряженный живот;
  • прерывистое дыхание, тахикардия с резким снижением АД из-за распирания и вздутия кишечных стенок.

Встречаемость заболевания

Патологии внутренних органов ведут к развитию пареза кишечника.
Парез кишечника относится к распространенным нарушениям и проявлениям болезней других органов. У 25% больных паралич появляется при острых заболеваниях внутренних органов, реже — при утяжеленных формах патологий сердца и сосудов, интоксикации, общем инфицировании. Часто развивается послеоперационный парез кишечника вследствие хирургического вмешательства в ЖКТ, но только 0,2% больных с этим симптомом переносили операции по другому поводу. 70% пациентов — люди от 60-ти лет. Возможно возникновение недуга у новорожденных и старших детей, у женщин при беременности (2-й, 3-й триместр) и после родов.

Фазы развития

Парез кишечника развивается в 3 стадии:

  • 1-я, когда происходит постепенное или резкое угнетение перистальтики с развитием пареза;
  • 2-я, когда перистальтика вовсе прекращается, а на фоне повышенного образования газов и скопления жидкости в кишке подскакивает давление, нарушается кровоснабжение;
  • 3-я, когда на фоне кишечной закупорки происходит отравление организма, ухудшается состояние, разлад других органов и систем.

Общие данные

Основной проблемой гастропареза является «выключение» деятельности желудка, из-за чего буквально блокируются процессы пищеварения в нем. Морфологически при этом орган не изменен.

По разным данным, периодические проявления гастропареза наблюдаются у 1-4 людей из ста человек населения. Причем, такие статистические закономерности приблизительно одинаковы во всех регионах.

Представители женского пола страдают чаще, чем мужского. В основном заболевают в молодом возрасте (от 25 до 35 лет).

Гастропарез может оказаться случайной диагностической находкой – его выявляют при обследовании по поводу другого заболевания желудка либо во время профилактических осмотров. Нередко пациенты считают, что проявления гастропареза – это последствия нарушения диеты, поэтому не обращаются к специалистам, пытаясь лечиться самостоятельно.

Провокаторы пареза кишечника

Причины бывают первичными или вторичными. При возникновении пареза вследствие оперативного вмешательства, травмирования живота, нарушения обменных процессов атония развивается самостоятельно. Если причина — поражение брыжейки (в частности, ее артерии), возникновение воспаления в любом органе ЖКТ, развитие других тяжелых заболеваний в брюшной полости и органах малого таза, перитонит (воспаление брюшных листов) развивается вторичная, симптоматическая форма пареза.

Основные причины развития:

  • побочное действие опиатов, блокаторов кальциевых протоков и им подобных медикаментов;
  • гипокалиемия (нарушенный метаболизма);
  • острый перитонит;
  • опухоли, кисты, полипы, гематомы, которые провоцируют воспаления в кишечнике;
  • болезни почек;
  • патологии органов грудины (переломы ребер, инфаркт миокарда, плевропневмония);
  • диабет.

После родов возникают проблемы с кишечником, которые скоро проходят.
Илеус развивается у женщин после родов в результате ослабления/отсутствия кишечной перистальтики в первые 24 часа после родоразрешения. При нормальном восстановлении состояние нормализуется на 2—3-и сутки. Если на 4-е сутки не происходит отхождение газов, врач диагностирует парез и назначает лечение. У новорожденных парез развивается вследствие врожденных или приобретенных нарушений нервной системы. У грудных деток илеус является следствием неправильного питания, лечения некоторых инфекционных заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику гастроптоза в первую очередь следует проводить с такими нарушениями, как:

  • гастроневроз – нарушение нервной регуляции желудка, которое проявляется сбоем его деятельности, при этом периоды нормальной деятельности чередуются с периодами сбоев;
  • гастрит – воспалительное поражение слизистой оболочки желудка;
  • язвенная болезнь желудка – формирование в его стенке одного или нескольких глубоких дефектов;
  • мальдигестия – нарушение расщепления элементов пищи;
  • мальабсорбция – сбой всасывания расщепленных компонентов пищи;
  • острое расширение желудка – нарушение его тонуса, которое ведет к увеличению объема желудка;
  • опухоли – добро- и злокачественные;
  • дизентерия – инфекционное поражение кишечника, которое вызвано шигеллами и проявляется профузным поносом.

Послеоперационный парез: описание, симптомы

Атония — частое последствие абдоминальной хирургии (операций на внутренних органах брюшины). В большинстве случаев нарушение не требует лечения, так как состояние самоурегулируется спустя несколько дней. Но возможно развитие осложнений.

Симптоматика состояния определяется степенью пареза:

  • При поражении 1-й степени состояние характеризуется временной реакцией организма на травму в виде дисфункции ЖКТ. При грамотном медсопровождении пациента лечения не требуется, восстановление проходит самостоятельно.
  • При поражении 2-й степени дисфункция более глубинная и проявляется ощущением тяжести в желудке, подташниванием со рвотой, терпимым вздутием живота. Симптоматика развивается на фоне застоя пищевого химуса (комка), проблем с продвижением пищи по ЖКТ. Состояние требуется инфузионного лечения, направленного на регуляцию водно-электролитического и кислотно-щелочного равновесия. Улучшить эвакуацию из желудка в кишечник можно введением зонда, моторной стимуляцией.
  • При поражении 3-й степени парез кишечника сопровождается сильным вздутием живота, постоянным ощущением желудочных всплесков. При наличии послеоперационного пареза кишечника применяют схемы лечения, направленные на предупреждение полного паралича кишечных мышц.

Что такое гастропарез

Гастропарез развивается вследствие поражения желудочных мышц, что приводит к ослаблению их сократительной функции. Нарушение перистальтики препятствует смешиванию пищи с желудочным соком, секретом поджелудочной железы и желчью, что значительно ухудшает процесс переваривания. Не имея возможности попасть в тонкий кишечник, пища задерживается в желудке, накапливается и подвергается процессу гниения. Следствием этого является интоксикация организма, которая вызывает такие симптомы:

  • дискомфорт или боль в желудке;
  • тошнота;
  • рвота.

Способы обследования

К методам диагностики болезни желудочно-кишечного тракта относится пальпирование.
Проблемами с кишечной перистальтикой занимаются гастроэнтеролог с хирургом. Врачи производят осмотр, пальпирование и перкуссию (прослушивание кишечника) с целью выявления кишечной непроходимости, предположений по первопричинам состояния. Затем назначается комплексное обследование пациента с применением таких инструментальных методов:

  • Обзорная рентгенография. Метод позволяет подтвердить/опровергнуть механическую закупорку кишки.
  • УЗИ, МСКТ, КТ — специфичные и чувствительные методы, позволяющие выявить растянутые петли кишечника, уровень жидкости и газы, травматические изменения слизистой кишки, определить интенсивность ишемии тонко- и толстокишечного отделов.
  • Ирригоскопия, колоноскопия, предназначенные для дифференцирования пареза от механической закупорки, копростаза, поражения инфекцией или паразитами.

Прогноз при гастропарезе разный. Он напрямую зависит от степени выраженности этой патологии, своевременности ее выявления и купирования. Сложные случаи наблюдаются не очень часто, в целом симптоматику заболевания можно купировать с помощью грамотного подхода.

Прогноз ухудшается при таких условиях, как:

  • позднее обращение в клинику;
  • самолечение (в частности, народными методами);
  • нарушение предписаний врача.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач–консультант

всего, сегодня

(73 голос., средний: 4,47 из 5)

  • Отравление: симптомы, лечение, первая помощь при отравлениях
  • Безоар желудка: причины, симптомы и лечение

Методы лечения

Лечение кишечного пареза производится в интенсивной терапии. Первым этапом лечебной схемы является разгрузка кишечника — выводятся газы через отводящие трубки (ректальные зонды). Дополнительно назначается голодание для снижения нагрузки на ЖКТ, проводится терапия первичной патологии, налаживается водно-электролитический баланс и метаболизм. Рекомендуется умеренная физнагрузка, массаж живота.

Новорожденных лечат схемой, направленной на улучшение кровообращения, наладку мышечного тонуса, обмена веществ, усиление нервного импульса.

Медпрепараты

Лекарственное средство улучшает моторику желудочно-кишечного тракта.
Для борьбы с послеоперационным парезом кишечника применяют консервативную тактику лечения «Прозерином», действие которого направлено на стимуляцию моторики ЖКТ. Лечение осуществляется под контролем в целях недопущения брадикардии. При отсутствии эффективности первого введения назначается инфузионная терапия «Прозерином» (эффективность — 75%). Такая тактика противопоказана:

  • при механической закупорке кишечника, перфорации или ишемии стенки кишки;
  • во время беременности (у женщин);
  • при почечной дисфункции, бронхоспазме, осложненных сердечных нарушениях.

Хирургическое вмешательство

В большинстве случаев применяется тактика малоинвазивной декомпрессии пораженного кишечника тремя разными способами, подбираемыми индивидуально:

  • дренирование толстой кишки при просвечивании рентгеном;
  • пункция слепой кишки, проводимая чрескожная;
  • наложение искусственного, наружного свища на слепую кишку (цекостомия).

Оперативное вмешательство применяют при ряде показаний к проведению процедуры.
Показания к проведению процедур:

  • расширение толстого кишечника более, чем на 10 см в диаметре;
  • продолжительность пареза — от 3-х суток;
  • неэффективность медикаментов за 2 дня приема;
  • отсутствие прогресса при лечении «Прозерином» или при противопоказаниях к его применению.

Чаще делают колоноскопию, но процедура запрещена при перитоните и прободении кишки. Эффект достигается при изолированной колоноскопии у ¼ пациентов. Эффективность в 90% возможна при комбинации колоноскопии с дренированием. Чрескожная пункция и цекостомия проводятся при осложненном течении, неэффективности медикаментов и колоноскопии. Делать полостную операцию рекомендуют в крайних случаях: при перитоните и нарушении целостности кишечной стенки. Открытая хирургия предполагает удаление пораженного отдела кишечника.

При хирургическом лечении запрещены наркотические анальгетики — они угнетают кишечную перистальтику.

Основными мерами профилактики гастропареза являются:

  • соблюдение принципов здорового питания;
  • профилактика, выявление и лечение инфекционных патологий, эндокринных и соматических болезней, которые могут привести к развитию описываемого заболевания;
  • избегание влияния физических и химических факторов;
  • щадящее выполнение любых манипуляций на желудке;
  • регулярные профилактические осмотры у гастроэнтеролога даже при отсутствии какой-либо симптоматики.

Виды гастропареза

Сахарный диабет практически в 30 % случаев вызывает развитие данной патологии. Высокий сахар в крови является причиной повреждения нервов, поэтому больные диабетом находятся в группе риска.

В случае, когда гастропарез не связан с диабетом, сложно определить, что именно послужило импульсом к развитию заболевания.

Таким образом, желудочный парез представлен двумя разновидностями:

  • диабетический;
  • идиопатический.

Данные виды патологии отличаются этиологией, а, следовательно, и методами лечения. Вторая разновидность сопровождается другими хроническими заболеваниями, её сложнее диагностировать.

Диабетический гастропарез

Данным видом страдают люди, у которых был диагностирован сахарный диабет. При этом заболевание развивается как вторичное по отношению к сахарному диабету и значительно осложняет лечение основной болезни. Главной причиной возникновения данной патологии является высокий уровень глюкозы в крови, при котором происходит повреждение нервных волокон, обеспечивающих передачу импульсов мышцам желудка.

При нарушении нормального процесса опорожнения желудка сложнее контролировать уровень гликемии. Следовательно, борьба с данным видом гастропареза необходима для поддержания стабильного состояния человека, страдающего от сахарного диабета.

Идиопатический гастропарез

Идиопатическим называют гастропарез, причины которого невозможно однозначно выявить. Спровоцировать развитие данной патологии могут:

  • ротавирусы;
  • вирус Эпштейна-Барр;
  • острый гастроэнтерит;
  • другие перенесенные человеком в течение жизни инфекционные заболевания.

Основными причинами, вызывающими парез кишечника, врачи называют:

  • послеоперационный стресс;
  • панкреатит;
  • инфаркт миокарда;
  • сахарный диабет;
  • тупая травма живота;
  • ущемление грыжи;
  • тромбоз;
  • заворот кишок;
  • гельминтоз;
  • хронический холецистит;
  • спайки кишечника после оперативного вмешательства.

Прогрессировать патология может также в результате: сердечной недостаточности, гипокалиемии и гипомагниемии (недостаток калия и магния), инвагинации кишечника, недостаточного кровоснабжения кишки. Часто паралитическая кишечная непроходимость является реакцией на инфекционно-токсическое воздействие, к которым относятся: пневмония, отравление морфием, сахарный диабет, уремия и другие. Есть и нейрогенные факторы, которые влияют на развитие непроходимости – травмы спинного мозга, опоясывающий лишай, сирингомиелия (образование полостей в спинном мозге).

Кишечник человека реагирует на перечисленные внешние раздражители рефлекторным ограничением двигательной и сократительной функций. При этом растет внутрикишечное давление, сдавливаются сосуды его стенок, нарушается кровообращение, затем функция всасывания жидкости и электролитов, увеличивается проницаемость стенок.

По этой причине становится большей вероятность проникновения в кровь бактерий, что чревато инфекциями и серьезными осложнениями.

Профилактические меры

Парез кишечника можно вовремя предостеречь. Для этого нужно:

  • заниматься своевременным лечением любого заболевания, которое только начало развиваться,
  • употреблять лекарства, выписанные лечащим доктором,
  • будущим мамам вовремя посещать врачей и акушеров,
  • проходить тщательный осмотр в гастроэнтерологии.

Столь простые меры не могут обеспечить стопроцентной защиты от возникновения такого заболевания, как парез желудка. Однако они смогут значительно снизить риск подхватить этот недуг.

Осложнения

Чем опасен недуг для новорождённого малыша?

Опасность пареза кишечника заключается в возможном развитии кишечной непроходимости. Из-за вздутия живота происходит смещение диафрагмы и сдавливание внутренних органов. Это может вызвать развитие тахикардии, поверхностное дыхание у новорождённого малыша. Частые приступы рвоты опасны развитием обезвоживания, что очень опасно для новорождённого малыша и может привести к летальному исходу. Если лечение пареза кишечника у новорождённого малыша начато своевременно, то обычно прогноз благоприятный без развития опасных осложнений в будущем.

Применяемые диеты

Полужидкие и жидкие блюда – наиболее приемлемые по консистенции продукты при болезни.
Чаще применяют специальные диеты. Приоритетными будут продукты, у которых в малых количествах присутствуют жиры и клетчатка. Пищу принимают часто и малыми порциями, тщательно пережевывая. В рационе должны присутствовать полужидкие и жидкие блюда – наиболее приемлемые по консистенции продукты при гастропарезе. В меню не входит пища, что трудно переваривается. Нежелательно употребление твердых продуктов.

Формула изобретения

Способ стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, включающий проведение сеансов экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови, отличающийся тем, что отобранную из периферической вены кровь из расчета 2 мл/кг массы тела облучают ультрафиолетовыми лучами длиной 254 нм в аппарате «Изольда МД-73М”, а затем в течение 1 ч реинфузии дополнительно подвергают оксигенации со скоростью потока кислорода в оксигенаторе 10 л/мин и процесс реинфузии осуществляют в воротную вену по катетеру, установленному в реканализированной пупочной вене во время операции, сеансы ультрафиолетового облучения и оксигенации аутокрови в экстракорпоральных условиях с реинфузией в воротную вену проводят 1 раз в сутки в течение 2 дней, начиная с 2 – 3 суток после операции.

Имя изобретателя: Таранов И.И.; Хашиев Н.Л.; Белик Б.М.Имя патентообладателя: Таранов Иван Ильич; Хашиев Наип Луралиевич; Белик Борис МихайловичПочтовый адрес для переписки: 344022, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29, Ростовский медицинский университет, патентный отделДата начала отсчета действия патента: 1999.01.25

Разместил статью: searchДата публикации: 17-09-2003, 16:53

Способ стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, включающий проведение сеансов экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови, отличающийся тем, что отобранную из периферической вены кровь из расчета 2 мл/кг массы тела облучают ультрафиолетовыми лучами длиной 254 нм в аппарате «Изольда МД-73М”, а затем в течение 1 ч реинфузии дополнительно подвергают оксигенации со скоростью потока кислорода в оксигенаторе 10 л/мин и процесс реинфузии осуществляют в воротную вену по катетеру, установленному в реканализированной пупочной вене во время операции, сеансы ультрафиолетового облучения и оксигенации аутокрови в экстракорпоральных условиях с реинфузией в воротную вену проводят 1 раз в сутки в течение 2 дней, начиная с 2 – 3 суток после операции.

Использование народных средств

Применение народных средств тоже не излечит это заболевание. Используется несколько видов трав, которые улучшают пищеварение и помогают снять обострения симптомов:

  1. Цедра апельсина, листики одуванчиков, дудник быстро активизируют расщепление и переваривание пищи.
  2. Боярышник не дает еде застаиваться в кишечнике. Если перед едой выпить чашку воды, предварительно опустив туда дольку лимона, это приведет к улучшению всасывания полезных веществ из пищи.

Все эти методы, дают неплохие положительные результаты в борьбе с гастропарезом. Снижается частота симптомов этого осложнения, вплоть до полного избавления от них. Количество случаев снижения сахара в крови после еды уменьшается или исчезает вовсе. Показатели уровня сахара утром в норме до приема пищи. Скачки сахара сглаживаются и стабилизируется его нормальный уровень.

Начальные стадии патологии можно устранить изменением меню, добавлением в рацион большего количества жидкой пищи. Самолечение использовать не рекомендуется. Неправильное лечение или его отсутствие может спровоцировать возникновение гастроэзофагельной рефлюксной болезни.