Острый калькулезный

Желчная колика – одно из самых сильных болевых ощущений в жизни человека. Но это не самое страшное, что может случиться с желчным пузырем. Острый флегмонозный калькулезный холецистит – это очень тяжелое заболевание, которое поражает желчевыводящие пути и может привести к поражению печени.

Описание заболевания

Симптомы болезни возникают внезапно

Холециститом называется воспаление желчного пузыря. Оно может быть острым, когда признаки болезни возникают внезапно, и хроническим, когда заболевание присутствует и прогрессирует до конца жизни пациента.

Калькулезным холециститом или желчнокаменной болезнью, называют нарушение процессов образования желчи, при котором вода излишне всасывается, и образуются камни. Они могут стать причиной серьезных нарушений пищеварения и желчной колики.

Попадание инфекции провоцирует гнойный холецистит, и его наиболее опасную разновидность – флегмонозный холецистит, при котором происходит накопление гноя в желчном пузыре.

В сочетании с желчными камнями это приводит к выраженным симптомам и тяжелому состоянию пациента. Есть риск серьезных осложнений как со стороны пищеварительной системы, так и со стороны печени.

Причины возникновения острого флегмонозного калькулезного холецистита

Образование камней в желчном пузыре, провоцирует острый флегмонозный калькулезный холецистит

Причины подобного состояния можно условно разделить на две группы – провоцирующие появление камней и способствующие накоплению гноя.

Также есть факторы, в равной степени влияющие на оба эти процесса. В целом главенствующую роль в формировании флегмонозного холецистита играют камни.

Причины их образования:

  • нарушение режима питания, нерегулярный прием пищи;
  • анатомические аномалии желчного пузыря (перетяжки, деформации, уменьшенный или увеличенный размер органа);
  • изменение состава желчи (она становится более густой);
  • нарушение двигательной активности желчевыводящих путей;
  • опухоли или другие процессы, препятствующие попаданию желчи в двенадцатиперстную кишку.

Все эти факторы приводят к тому, что желчь не может попасть в двенадцатиперстную кишку в достаточном количестве и застаивается в желчном пузыре. Это приводит к образованию камней.

Камень может закупорить выход из желчного пузыря (обтурационный холецистит), что при изменении состава желчи и попадании инфекции приведет к флегмоне – накоплению гноя, которое грозит гнойным расплавлением желчного пузыря.

Инфекция проникает в желчный пузырь из очагов в брюшной полости, из кишечника, а также ее причиной могут стать паразиты – описторхи и эхинококки.

Симптомы

При остром холецистите кожа и склеры обретают желтый цвет

Симптомы острого флегмонозного калькулезного холецистита связаны с гнойным процессом, нарушением пищеварения и появлением механической желтухи.

Заболевание проявляется сильной болью в области правого подреберья, которая может распространяться на соседние области живота и грудной клетки. Боль усиливается при дыхании, физической нагрузке, любых движениях.

Сопутствующие симптомы:

  1. Температура тела повышена.
  2. Повышенная слабость, холодный пот.
  3. Аппетит нарушен – как правило, пациент не может есть, особенное отвращение вызывает жирная пища.
  4. После еды может возникнуть сильная рвота.
  5. Возможно чередование поносов и запоров, при поносе кал жирный, бесцветный.

Несколько позже общих симптомов появляются признаки желтухи – кожа и склеры приобретают желтоватый оттенок, через 2-3 дня моча окрашивается в темный цвет.

Как правило, состояние пациента очень быстро ухудшается, поэтому следует оказать медицинскую помощь как можно быстрее.

Диагностика острого флегмонозного калькулезного холецистита

Чтобы диагностировать заболевание, необходимо сделать УЗИ

Диагностические мероприятия в таком случае должны проводиться очень быстро, поскольку состояние пациента постепенно ухудшается.

Наиболее быстрый и безопасный метод – УЗИ. Он позволяет увидеть камни, закупоривающие устье протока, увеличенный и переполненный желчный пузырь. В спорных случаях назначают МРТ.

Для оценки общего состояния пациента и работы печени назначают биохимический анализ крови – он необходим для оценки того, насколько сильно нарушилась функция печени.

Наиболее важные параметры в этом случае – билирубин (общий, прямой и непрямой), щелочная фосфатаза и аминотрансферазы.

После проведения операции проводят биопсию желчного пузыря, а также бактериологический посев содержимого. Это необходимо, чтобы выявить возбудителя, а также установить наличие или отсутствие раковых заболеваний.

Лечение заболевания

При остром флегмонозном калькулезном холецистите показано оперативное вмешательство

Лечение данного заболевания возможно только в стационаре.

Первая помощь в домашних условиях заключается в том, что пациента нужно уложить в удобную позу, в которой его не будет мучить боль, и вызвать «скорую».

Следует полностью исключить физические нагрузки, прием пищи и медикаментов. Можно смачивать губы водой. К пораженному боку нельзя прикладывать ни тепло, ни холод.

Наиболее эффективный способ лечения – удаление желчного пузыря. Эта операция носит название холецистэктомии и может проводиться лапаротомически и лапороскопически.

В случае флегмонозного холецистита предпочтителен первый вариант – проникновение в брюшную полость через разрез. Это более травматично для пациента, но в данном случае необходима ревизия соседних тканей, чтобы убедиться, что воспалительный процесс не распространился на них.

Возможные осложнения операции – боли, кровотечения, гнойные процессы в области шва.

Консервативное лечение назначают после операции. Оно включает антибактериальную терапию, введение желчегонных средств и гепатопротекторов. Последние две группы препаратов потребуется принимать длительно. Важное место занимает диетотерапия.

Возможные осложнения

Наиболее частое осложнение острого флегмонозного калькулезного холецистита – гнойное расплавление стенки желчного пузыря и переход инфекции на соседние области брюшной полости. Чаще всего это формирование:

  • абсцесса печени;
  • абсцесса брюшины;
  • гнойного панкреатита.

Признаки осложнений – резкое ухудшение состояния пациента, появление симптомов, нехарактерных для поражения желчного пузыря, полная невозможность принимать пищу. Иногда подобные состояния развиваются настолько быстро, что угрожают жизни пациента.

Прогноз

Прогноз полностью зависит от того, когда начато лечение. Если пациент обратился к врачу при первых признаках болезни, то быстрое проведение операции позволит ему избежать серьезных осложнений. Чем позже начато лечение, тем больше риск опасных для здоровья последствий.

Поскольку самое эффективное лечение – удаление желчного пузыря, то пациент в любом случае вынужден соблюдать диету и принимать пищу строго по расписанию, чтобы не допустить патологий желчевыводящих путей и печени.

В остальном больной продолжает жить полноценной жизнью. Если лечение не сделано вовремя, и развились осложнения заболевания, то есть риск развития хронических патологий пищеварительной системы – панкреатита, гепатита, дуоденита.

Если развился перитонит или абсцесс брюшины, то есть угроза для жизни пациента.

Профилактика острого флегмонозного калькулезного холецистита

Профилактика подобного состояния заключается в соблюдении режима питания, а также своевременном устранении причин, которые приводят к патологии.

В частности, нерегулярный прием пищи способствует накоплению желчи в желчном пузыре, усилению оттока воды из нее и образованию камней. По этой причине пациенту нужно соблюдать интервалы между приемами пищи – не более 4 часов.

Особенно это важно больным, имеющим анатомические аномалии желчного пузыря, которые также способствуют развитию патологии.Если пациент страдает желчнокаменной болезнью, соблюдение мер предосторожности становится особенно важным.

Кроме того, необходимо проходить регулярный медосмотр. Возможно, врач порекомендует плановое удаление желчного пузыря.

При наличии в организме очагов инфекции, их нужно устранять. Единственный эффективный способ борьбы с бактериальной инфекцией – антибиотики. Паразитарные инвазии следует лечить как можно быстрее.

Подробнее о желчнокаменной болезни можно узнать из видео.

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 14

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (камней) желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Выделяют три основные причины образования камней — нарушения обмена веществ в организме, воспалительные изменения стенки желчного пузыря, застой желчи.

Холецистит — это воспаление желчного пузыря. Острый холецистит может быть калькулезным (с конкрементами в желчном пузыре) и некалькулезным (без камней желчного пузыря).

По клинико-морфологической форме выделяют следующие виды холецистита: • катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без перфорации).

Осложнениями острого холецистита могут быть:

1) острый панкреатит;

2) механическая желтуха;

3) вторичный гепатит;

4) холангит;

5) инфильтрат;

6) абсцесс брюшной полости;

7) перитонит.

Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, камни желчного пузыря, нарушение обменных процессов, глистная инвазия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне предрасполагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Клиническая картина. Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания — употребления острой, жирной пищи или алкоголя. Проявлением холецистита является печеночная колика — сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38 — 39°С. При осмотре у пациента лицо гиперемировано, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания. При напряжении мышц живота боли усиливаются.

При пальпации живота определяются напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Щеткина — Блюмберга. Определенное значение в диагностике имеет лабораторное исследование. В общем анализе крови определяются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи определяются белок, лейкоциты, цилиндры. Уменьшается количество мочи. В крови увеличивается количество билирубина, С-реактивного белка, амилазы, появляются изменения в белковых фракциях сыворотки крови.

При холедохолитиазе (конкременты общего желчного протока) может развиться нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Тогда появляется механическая желтуха — у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча становится темного цвета и кал обесцвечивается (ахолия).

При гепатите печень увеличивается и становится болезненной при пальпации.

При холангите (воспалении желчных протоков) наблюдаются увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых, гектическая лихорадка.

Для подтверждения диагноза проводятся ультразвуковое обследование, компьютерная томография.

Тактика. На догоспитальном этапе больному необходимо дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, ввести спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы внутримышечно), антигистаминный препарат (1 мл 1 % раствора димедрола), на область правого подреберья положить пузырь со льдом. Больному запрещается пить и есть. Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении лежа на носилках.

Лечение. Приступ острого холецистита, как правило, купируется консервативными мероприятиями в условиях хирургического отделения.

Пациенту назначается постельный режим, стол № 5.

Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые сутки рекомендуется прикладывать холод на область правого подреберья. Питание осуществляют парентерально. При неукротимой рвоте необходимо промыть желудок. В лечении используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.

При неэффективности консервативного лечения в течение 48 — 72 часов, деструктивной и осложненной форме холецистита выполняется операция удаления желчного пузыря — холецистэктомия.

Выделяют три вида операций: традиционную лапаротомную холецистэктомию или малоинвазивные операции — мини-лапаротомную холецистэктомию (с помощью набора инструментов «Мини-ассистент») и лапароскопическую холецистэктомию.

Лапароскопическая холецистэктомия — это «золотой стандарт» в лечении калькулезного холецистита. Операции методом лапароскопии выполняют через три-четыре прокола передней брюшной стенки с помощью видеолапароскопической стойки и специальных инструментов в условиях пневмоперитонеума. Операции характеризуются малой травматичностью, прекрасными косметическими результатами, значительным снижением риска образования послеоперационных грыж. Боли в послеоперационном периоде незначительные и не требуют назначения сильных анальгетиков. Явления пареза кишечника, как правило, отсутствуют. К концу 1-х суток больные встают и начинают ходить, принимать пищу. При неосложненном течении послеоперационного периода больных выписывают домой на 3 —4-е сутки после операции.

При мини-лапаротомной холецистэктомии операцию выполняют из одного трансректального (через прямую мышцу живота) разреза длиной 3 — 5 см с помощью специальных инструментов и кольцевого ранорасширителя «Мини-ассистент». Эта методика разработана в России в Екатеринбурге профессором И.Д. Прудковым.

Правила ухода за пациентом. Через 4 — 5 часов после выведения из общего наркоза пациента укладывают в постель в фовлеровское положение. В первые 2-е суток проводится парентеральное питание, лекарственные препараты вводят строго по назначению врача. В этот период тщательно контролируются суточный диурез, показатели гомеостаза, АД, частота пульса и температура тела. В течение 2 — 3 суток после операции у пациента в желудке находится зонд и проводится его промывание. Прием пищи через рот начинается с 4-х суток (несладкий чай, простокваша). Непременным условием лечения на протяжении всего послеоперационного периода является занятие лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой.

С 3 — 4-х суток пациенту разрешают вставать с постели и ходить. Перевязки послеоперационной раны и уход за дренажом проводятся ежедневно. Медицинская сестра тщательно следит за выделениями по дренажу, замечая нарушения его функции, примесь крови. В первые дни из дренажа, установленного в общем желчном протоке, должно выделяться до 500 — 600 мл желчи в сутки. Прекращение оттока по дренажу свидетельствует о выхождении трубки из протока. Обо всех изменениях надо срочно сообщать врачу. Дренажи извлекаются и швы снимаются на 5 — 6-е сутки.

Острый панкреатит

Острый панкреатит— это патологический процесс, при котором развиваются отек, аутолиз (самопереваривание) и некроз ткани поджелудочной железы с вторичным воспалением ткани поджелудочной железы. Различают отечную форму острого панкреатита и панкреонекроз (геморрагический, жировой, смешанный). Панкреонекроз может вызвать ряд осложнений — септический шок, полиорганную недостаточность, абсцесс, флегмону поджелудочной железы и другие гнойные осложнения, кровотечения, разлитой перитонит, ложную кисту поджелудочной железы.

К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы и заболевания желчных протоков, злоупотребление алкоголем, заболевания желудочно-кишечного тракта, тупая травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, аллергические заболевания.

Клиническая картина. По клиническому течению различают легкие, средние, тяжелые и молниеносные формы острого панкреатита. Начало заболевания всегда острое.

Постоянный симптом острого панкреатита — сильные, режущие боли в эпигастрии и в левом подреберье опоясывающего характера.

Одновременно с болями появляются многократная рвота, не приносящая облегчения, диспептические явления, повышается температура тела.

При осмотре у пациента бледное лицо с фиолетовыми кругами под глазами, язык сухой с серо-коричневым налетом, живот вздут и не принимает участия в дыхании.

При пальпации живота определяются напряжение брюшной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы Керте, Воскресенского, Мейо—Робсона, Раздольского, Щеткина — Блюмберга. Боли могут быть очень сильными, до болевого шока, так как рядом с железой находится солнечное сплетение.

При перкуссии выслушивается притупление в эпигастральной области, при аускультации живота — уменьшение или исчезновение кишечных шумов. Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение уровня ферментов поджелудочной железы сыворотки крови — амилазы, липазы, трипсина, а также уровня глюкозы крови, билирубина. В анализе мочи появляются белок, лейкоциты и эритроциты, уменьшается диурез, отмечается увеличение уровня амилазы в моче.

Для уточнения диагноза проводятся УЗИ, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.

Тактика. На догоспитальном этапе больному дают 1 таблетку нитроглицерина под язык, вводят спазмолитики (2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл но-шпы внутримышечно), антигистаминный препарат (внутримышечно 1 мл 1 % раствора димедрола или 2 мл 2,5 % раствора пипольфена). Больному запрещается пить и есть. При психомоторном возбуждении внутримышечно назначают 1 мл 0,1 % раствора атропина или 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума). Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение в положении лежа на носилках.

Лечение. Основным методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный. Пациенту надо обеспечить покой. Ему придают положение Фовлера в постели, на область поджелудочной железы для угнетения ее функции кладут холод. В течение 2 — 3 суток осуществляют парентеральное питание. Также проводится обезболивание, устранение ферментативной токсемии путем введения антиферментных препаратов (гордокс, контрикал), плазмы, альбумина, дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента. Высокоэффективны в первые 3 — 5 суток заболевания гормональные блокаторы поджелудочной железы сандастотин и октреотид. Для снижения желудочной секреции назначают её блокаторы: фамотидин, ранитидин, омепразол.

Показанием к оперативному лечению являются неэффективность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводятся лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренирование сальниковой сумки вокруг поджелудочной железы, для декомпрессии желчных протоков обязательно накладывается холецистостома. Иногда выполняют резекцию хвоста и тела поджелудочной железы.

Правила ухода за пациентом. Необходимо создать покой больному, уложить в теплую постель в положении Фовлера. Для создания покоя поджелудочной железе выполняются следующие мероприятия: вводится тонкий зонд в желудок и удаляется желудочное и дуоденальное содержимое, желудок промывается холодной щелочной водой, на область поджелудочной железы кладется пузырь со льдом. Пищу и воду нельзя принимать через рот в течение 4—5 суток, а иногда и больше. После отмены стола № О разрешается пить щелочную минеральную воду (негазированную), затем некрепкий чай. На следующие сутки назначают стол № 1 и только через 4— 8 суток пациенту можно разрешить стол № 2 и 5. После операции проводится такой же уход, как и после холецистэктомии.

Острый аппендицит

Аппендицит — это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может быть острым и хроническим. Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Острый аппендицит бывает простым (катаральным), деструктивным (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), осложненным перитонитом, сепсисом, инфильтратом, абсцессом. Причиной аппендицита может быть обструкция червеобразного отростка каловым камнем, глистная инвазия, хронические воспалительные процессы кишечника и червеобразного отростка, застойные явления в слепой кишке, ангионевроз, нарушение функции баугиниевой заслонки.

Клиническая картина. Заболевание начинается среди полного здоровья. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области с распространением по всему животу. Через несколько часов они локализуются в правой подвздошной области (симптом Волковича—Кохера). При нетипичных положениях отростка (позади слепой кишки, частично внебрюшинное, тазовое) боли будут соответствовать его расположению. Боли обычно иррадируют в правую ногу. Пациент идет, хромая на правую ногу, и руками придерживает правую паховую область, в постели лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, повышением температуры тела, слабостью и недомоганием. Пульс учащается соответственно повышению температуры.

При осмотре пациент бледен, язык обложен белым налетом, правая половина живота не участвует в акте дыхания, живот может быть несколько вздут, глубокое дыхание болезненно в правой паховой области. При перкуссии определяются боль и притупление в правой паховой области, при пальпации — болезненность и напряжение мышц живота, особенно в правой паховой области.

Локальная болезненность у большинства больных острым аппендицитом отмечается в правой паховой области и считается одним из главных и наиболее важных симптомов.

Напряжение мышц передней брюшной стенки является другим важным признаком острого аппендицита. Оно может варьировать от легкой резистентности до резко выраженной мышечной защиты и зависит от тяжести патологического процесса в червеобразном отростке, его локализации, состояния больного. Мышечное напряжение обязательно должно определяться путем сравнительного поверхностного и глубокого прощупывания всех отделов живота, начиная со здоровых участков.

Специальные симптомы обнаруживаются при использовании ряда приемов, провоцирующих болевую реакцию воспаленной брюшины. Наиболее часто выявляется симптом Щеткина—Блюмберга, который характерен для любого местного или разлитого перитонита, в том числе и аппендикулярного происхождения. Симптом Ровзинга считается положительным, если толчкообразное сотрясение передней брюшной стенки в области сигмовидной кишки вызывает боли в правой подвздошной ямке. Как полагают, это связано с ретроградным перемещением кишечных газов в слепую кишку, вызывающим раздражение воспаленного червеобразного отростка.

Симптом Ситковского заключается в следующем: при повороте больного на левый бок усиливаются боли в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки. Нередко пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более сильную болевую реакцию, чем на спине (симптом Бартомье —Михельсона). При быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой паховой области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения (симптом Воскресенского).

Поколачивание кончиками согнутых пальцев кисти по правой подвздошной области приводит к усилению болей со стороны последней (симптом Раздольского).

При локализации червеобразного отростка рядом с поясничной или подвздошно-поясничной мышцей воспалительный процесс может переходить на них. Искусственное растяжение этих мышц нередко сопровождается болью и лежит в основе феномена, который используют при определении симптома Образцова. — появления боли в области воспалительного очага, если пальцами руки прижать переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и активно пытаться поднять выпрямленную правую ногу. При расположении аппендикса вблизи внутренней запирательной мышцы отмечается появление или усиление болей при ротации внутрь правого бедра, согнутого в коленном суставе.

Осмотр пациента обычно заканчивается пальцевым исследованием через прямую кишку. В крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат, состоящий из червеобразного отростка, слепой кишки, большого сальника. Он является осложнением острого аппендицита и формируется с 3 —5-х суток от начала заболевания. Пациент предъявляет жалобы на слабые тянущие боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37 — 38 °С, тошноту.

При осмотре живот незначительно выпячен в правой подвздошной области, пальпация дает болезненность и уплотнение этой области с четкими границами, перкуссия — болезненность и притупление. Симптомы раздражения брюшины отрицательные или слабо-положительные.

Рассмотрим особенности течения и диагностику острого аппендицита у детей, пожилых людей и беременных женщин.

Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое начало деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое появление распространенного перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что снижает возможности отграничения воспалительного процесса. В клинической картине нередко преобладают боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая — до 39 — 40 °С, пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено.

Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

Вследствие снижения защитных сил организма и выраженных сопутствующих заболеваний острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела не повышается. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует, даже при деструктивных формах аппендицита в анализах крови отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом).

Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализацию болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относят их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно.

Симптомы Воскресенского и Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться. Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик.

Тактика при остром аппендиците. Тактика такая же, как при остром животе. На догоспитальном этапе все лечебные воздействия противопоказаны. Пациента с подозрением на острый аппендицит необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения или неотложной операции.

Лечение острого аппендицита. Проводят только оперативное лечение. Выполняют аппендэктомию, а при перитоните — также санацию и дренирование брюшной полости.

Лечение аппендикулярного инфильтрата проводится консервативно. Назначаются строгий постельный режим, холод на область инфильтрата, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства. При стихании воспалительного процесса переходят на тепловые процедуры, физиотерапевтическое лечение. Через 4 недели выполняют аппендэктомию. При признаках нагноения инфильтрата лечение оперативное.

В послеоперационный период через 4 —6 часов, если нет осложнений, пациенту разрешают пить. На другой день после операции можно вставать и есть жидкую пищу. В течение 5 суток показана щадящая диета с исключением клетчатки, молока и углеводов. Важнейшее значение имеет лечебная физкультура. Перевязки проводятся ежедневно, швы снимают на 7-е сутки.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику. Непроходимость относится к весьма распространенным острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости. По происхождению различают врожденную и приобретенную кишечную непроходимость.

Общепринято делить кишечную непроходимость на две основные формы:

1) динамическую — развивается в результате нарушения сократительной способности кишечника паралитического или спастического происхождения и в большинстве случаев носит функциональный характер;

2) механическую — наблюдается при органической блокаде кишечника.

Механическая непроходимость бывает обтурационной, странгуляционной и смешанной.

Обтурационная непроходимость связана с закупоркой кишечного просвета опухолью, инородным телом, клубком аскарид, желчным камнем, фекалиями, а странгуляционная вызвана перекруткой, сдавлением, ущемлением или перетяжкой кишки и ее брыжейки с расстройством кровоснабжения и ишемическим некрозом.

К смешанным формам относят инвагинацию и спаечную непроходимость. Последняя иногда развивается после оперативных вмешательств и может протекать как по странгуляционному, так и по обтурационному типу.

В зависимости от локализации различают непроходимость:

• высокую (тонкокишечную);

• низкую (толстокишечную).

При этом, чем выше непроходимость, тем тяжелее ее проявления и хуже прогноз.

По клиническому течению непроходимость кишечника делится:

• на острую;

• хроническую;

• полную;

• частичную.

Тактика. При подозрении на любой вид острой кишечной непроходимости тактика одинакова. На догоспитальном этапе любые лечебные воздействия (противорвотные, обезболивающие, спазмолитики, клизмы, грелки) категорически противопоказаны! Нельзя давать больному пить и есть. Необходимо экстренно доставить его в хирургический стационар на носилках в позе, приносящей облегчение. Задержка с оказанием адекватной хирургической помощи может привести к некрозу кишки и неблагоприятному исходу.

Динамическая непроходимость. Различные по происхождению расстройства перистальтики кишечника вследствие поражения его нервно-мышечных элементов называются динамической непроходимостью. Этот процесс, как правило, является обратимым и может распространяться на часть или весь кишечник.

Паралитическая непроходимость часто возникает после абдоминальных операций, рефлекторного воздействия со стороны других органов (почечная и печеночная колика, инфаркт миокарда), нередко вследствие перитонита, панкреатита и других воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Иногда паралитическая непроходимость развивается при гипокалиемии, гипонатриемии и диабетическом кетоацидозе.

Усиленная моторная функция кишечника может достигать чрезмерной степени и вызывать спастическую непроходимость, которая наблюдается при свинцовой колике, неврозах, истерии, гельминтозах, отравлениях.

Клиническая картина паралитической непроходимости. Клиническая картина довольно вариабельна и зависит от вызвавшей ее причины. У больных отмечаются постоянные распирающие боли в животе генерализованного характера, задержка стула и газов. Вздутие живота выражено умеренно, срыгивание и рвота появляются на более поздних стадиях болезни в результате стаза и гипертензии в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта. Общее состояние больных вначале страдает мало, и только по мере прогрессирования заболевания нередко нарастают дегидратация, гемоконцентрация и интоксикация. Живот равномерно вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации. Кишечные шумы не выслушиваются. В тех случаях, когда паралитическая непроходимость развивается на фоне других патологических процессов в брюшной полости (послеоперационный парез, воспаление брюшины, панкреатит, внутрибрюшной абсцесс), в клинической картине проявляются симптомы этих заболеваний.

Во время рентгенологического исследования выявляется диффузный метеоризм в тонкой и толстой кишках с единичными уровнями жидкостей в разных отделах брюшной полости.

Лечение паралитической непроходимости.

Лечение направлено на восстановление кишечной проходимости следующими консервативными способами:

1) декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта с помощью желудочных или кишечных зондов;

2) применение фармакологических стимуляторов кишечной перистальтики (церукал, прозерин, питуитрин);

3) введение газоотводной трубки или назначение сифонных и гипертонических клизм;

4) коррекция водно-электролитного баланса, устранение гиповолемии;

5) ликвидация гипоксии;

6) поддержание сердечнососудистой деятельности; 7) снятие болей и кишечного спазма (двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, спазмолитические препараты).

Самостоятельное отхождение стула и газов, исчезновение болей в животе и уменьшение его вздутия обычно являются первыми признаками разрешения динамической кишечной непроходимости. Хирургическое лечение применяется редко и показано при неэффективности консервативных мероприятий.

Среди всех заболеваний желчного пузыря самым опасным и тяжелым считается гангренозный холецистит. Он поражает слизистую желчного пузыря и характеризуется стремительным развитием патологического процесса отмирания тканей больного органа. Данная болезнь сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и преимущественно характерна для людей старческого возраста, у которых кровоснабжение стенок желчного пузыря ослаблено, а регенерирующие свойства тканей больного органа значительно снижены.

Причины, факторы риска и формы гангренозного холецистита

Как отмечают современные врачи, основной причиной развития гангрены желчного пузыря является флегмонозное и калькулезное воспаление тканей больного органа (вторичный гангренозный холецистит). Однако болезнь может развиваться и на фоне нарушения кровотока в артерии желчного пузыря (первичный гангренозный холецистит).

В редких случаях причинами гангренозного калькулезного холецистита может быть анаэробная микрофлора и инфекции (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), которые попадают в ослабленный и поврежденный желчный пузырь вместе с кровью или проникают в больной орган через кишечник.


Гангренозный холецистит не развивается мгновенно, ему предшествует острый воспалительный процесс, который длится несколько дней В зависимости от стадии и интенсивности развития заболевания различают очаговый и полный гангренозный холецистит. В случае очагового поражения гангрена охватывает только часть слизистой оболочки органа, при полном поражении наблюдается омертвение всех тканей желчного пузыря. Однако в каждом из перечисленных случаев в желчном пузыре происходят необратимые изменения.

Существует две основные разновидности гангренозного холецистита:

  • острый – характеризуется наличием ярко выраженных и нарастающих симптомов;
  • стертый – чаще всего возникает у людей пожилого возраста и характеризуется незначительным болевым синдромом, небольшим повышением температуры тела и ярко выраженными симптомами нарушения функций других органов.

Основными факторами риска развития заболевания являются:

  • пожилой возраст;
  • перенесенные операции на кишечнике и желчном пузыре в анамнезе;
  • врожденные патологии желчного пузыря и проток;
  • наличие болезней, связанных с нарушением кровообращения и обмена веществ;
  • злоупотребление алкоголем.

Симптоматика заболевания

В отличие от других форм заболевания, острый гангренозный холецистит имеет ярко выраженные признаки.

Характерными симптомами болезни являются:

  • резкое повышение температуры тела;
  • выраженная тахикардия;
  • рвота;
  • слабость в мышцах;
  • головные боли;
  • увеличение размеров живота;
  • нарушение стула (запоры или диарея);
  • продолжительные и сильные боли в животе;
  • сухость слизистых и белый налет на языке;
  • бледность кожи;
  • непривычная сонливость.


Гангренозный холецистит развивается при некрозе тканей желчного пузыря и имеет ярко выраженную клиническую картину

Редким, но возможным симптомом заболевания могут стать так называемые токсические ножницы, при которых на фоне чрезвычайно сильной интоксикации организма и явного воспалительного процесса наблюдается отсутствие повышенной температуры.

В связи с тем, что в процессе развития гангрены желчного пузыря происходит отмирание нервных окончаний больного органа, иногда клиническая картина заболевания характеризуется преобладанием симптомов воспалительного процесса на фоне уменьшения или отсутствия болевого синдрома.

Диагностика гангрены желчного пузыря

Диагностировать гангрену желчного пузыря исключительно по внешним признакам невозможно. Для установления точного и правильного диагноза требуется проведение целого ряда исследований. В первую очередь речь идет о таких исследованиях:

  • Физический осмотр больного, во время которого врач путем пальпации органов брюшной полости оценивает степень напряженности и раздражения мышц брюшной полости пациента, а также отмечает наличие симптома Щеткина-Блюмберга (резкое увеличение болей в животе после надавливания рукой на брюшную полость).
  • УЗИ брюшной полости, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря, печеночных и желчных протоков, определить наличие камней.
  • Лабораторные исследования крови, во время которых можно определить количество лейкоцитов. При некрозе тканей желчного пузыря и воспалительном процессе наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов, значение которых может достигать 18 тысяч.


Только на основе полученных данных осмотра врача, жалоб больного, результатов УЗИ и лабораторных анализов крови можно поставить диагноз «гангрена желчного пузыря»

Возможные осложнения и методы лечения

Острый гангренозный холецистит – чрезвычайно опасное заболевание, которое при несвоевременной медицинской помощи заканчивается разрывом стенки желчного пузыря. Данная ситуация может быть опасной для больного, поскольку гной, который выходит из желчного пузыря, растекается по брюшной полости. Таким образом происходит заражение, в результате которого развиваются такие осложнения, как перитонит или абсцесс.

Главным способом лечения гангренозного холецистита является операция по удалению желчного пузыря. В современной медицине известно два метода ее проведения – лапаротомия и лапароскопия. Лапаротомией называют обычную полостную операцию, тогда как лапароскопия считается более щадящим методом удаления желчного пузыря, который не предусматривает больших разрезов скальпелем, а больной орган извлекается через маленькие отверстия.


Холецистэктомия – единственный успешный метод лечения гангренозного холецистита

Дополнительно пациентам с диагнозом «гангрена желчного пузыря» назначаются антибиотики широкого спектра действия с низким гепатотоксичным эффектом. Например, Эритромицин, Оксациллин, Ампициллин или Линкомицин.

Также проводится дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение из организма токсических элементов. С этой целью целесообразно использовать отвары шиповника, щелочную минеральную воду, пренатально вводить изотонический раствор натрия хлорида и 5%-ный раствор глюкозы.

При сильной рвоте и развитии сопутствующего панкреатита проводится аспирационное дренирование желудка и лечение Трасилолом или Контрикалом. Для устранения болевого синдрома используются болеутоляющие препараты (Но-шпа, Спазмалгон, Кетанов и другие).

Лечение больных гангренозным холециститом проводится только в условиях стационара, в терапевтическом или гастроэнтерологическом отделениях.

Профилактика гангрены желчного пузыря в послеоперационный период

Чтобы не допустить появления осложнений после холецистэктомии, в послеоперационный период больным показана диета и соблюдение предписанного режима. Медикаментозные меры профилактики предусматривают использование желчегонных препаратов (Аллохола, Хологона, Никодина, Дигестала, Фламина и т.д.), которые предотвращают застой желчи в протоках.

В случае обострения и появления постхолецистэктомического синдрома после операции назначаются болеутоляющие средства и анальгетики. В период обострения больному может быть показано кратковременное голодание (не более двух дней), во время которого разрешено исключительно теплое питье небольшими порциями (некрепкий чай, разведенный водой сок, отвар шиповника).

Однако основной мерой профилактики в послеоперационный период является диета №5, которая предусматривает дробное питание, включение в рацион необходимых белков, углеводов и исключение вредных жиров.


Диета – это одна из главных составляющих успешного лечения гангренозного холецистита

Основными блюдами больных гангренозным холециститом должны стать:

  • овощные и молочные супы;
  • отварные или приготовленные на пару нежирные виды мяса и рыбы;
  • каши из овсяной, рисовой и манной крупы;
  • творог и кисломолочные продукты;
  • овощи и фрукты.

В то же время из рациона больного следует исключить:

  • жирную пищу, в том числе мясные бульоны;
  • жареные продукты;
  • выпечку и сдобу;
  • алкогольные напитки.

Больных кормят не менее 5 раз в сутки небольшими порциями. В суточный рацион включается не менее 2-х л жидкости.

Гангрена желчного пузыря не возникает сама по себе. Как доказывает медицинская практика, чаще всего она развивается на фоне более легких форм заболеваний желчного пузыря. Поэтому уже при первых признаках заболеваний, связанных с желчным пузырем, следует обратиться за медицинской помощью к врачу, чтобы не допустить развития осложнений, избежать хирургического вмешательства и сохранить здоровье всех органов на долгие годы.

Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.

В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.

Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении. Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы: появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.

Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей. Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью. Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.

Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ. Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей. Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты. В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия. Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди. Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи.

При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчный пузырь резко увеличен. При гипертоническом желчном пузыре часты приступы печеночной колики. За счет повышения тонуса мускулатуры стенки желчный пузырь приобретает шаровидную форму. Гипертония сфинктера Одди протекают в виде четырех форм — желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной. Для атонии и недостаточности сфинктера Одди характерны слабое контрастирование желчных протоков при обычном рентгеноконтрастном исследовании желчевыводящей системы с одновременным скоплением большого количества контраста в двенадцатиперстной кишке. Однако после подкожного введения, морфина тень проекции желчного пузыря становится четкой. При постановке диагноза острого калькулезного холецистита следует помнить о некоторой сходности клинических проявлений заболевания с таковыми при острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, пневмонии и плеврите.

Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно-выжидательной тактики, сущность которой заключается в следующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в подавляющем большинстве лапароскопическая) производится если давность заболевания, с момента приступа, не превышает 72 часа. Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч, с момента поступления(срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 3-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимоотношения и повышают кровоточивость тканей в области операции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений холецистэктомии.

Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.

Пациентам со значительной степенью операционного риска . целесообразно провести двухэтапное лечение. Группу риска составляют больные, имеющие возраст старше 60 лет, суб- и де- компенсированные формы острой и хронической сосудистой, легочной, почечной или печеночной недостаточности; острый или перенесенный инфаркт миокарда; острые или остаточные явления перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения; бронхиальную астму; выраженные изменения в легких (эмфизема, острая и хроническая пневмония, острый и хронический бронхит и др.); флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей; сахарный диабет средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердца с недостаточностью кровообращения 2-3-й стадии; мерцательную аритмию; острый холецистит, осложненный механической желтухой, холангитом; острый холецистит длительностью более 5 суток. На первом этапе производится декомпрессия желчного пузыря одним из известных методов: чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Декомпрессия желчного пузыря в сочетании с проведением общего лечения дает возможность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней. Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет установить хирургическую анатомию желчного пузыря и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема последующей операции.

Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.

По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распространенный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирургии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедлительная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, грубые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желчного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.

Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.

Острый калькулезный холецистит

Калькулезный холецистит — это острое воспалительное заболевание желчного пузыря при условии наличия в нем камней.

Читай: Флегмонозный холецистит симптомы и лечение

Главной причиной его возникновения и есть эти камни, застрявшие в узком пузырном протоке или в узкой шейке желчного пузыря. При этом возникает приступ колики. При воздействии лечебной терапии, камень может вернуться в желчный пузырь и колика, соответственно, прекратится. Если же камень прочно застрял в протоке, то на этом этапе присоединяется инфекция, что приводит к развитию острого воспаления желчного пузыря. В таком случае боли изменяют свой характер, становясь не резкими и рвущими, а интенсивными и тупыми. Появляется озноб и температура, происходит изменение в анализах.

Тяжесть течения заболевания как и его исход зависят от следующих факторов:

Читай: Острый холецистит: симптомы, причины лечение

  1. Сила инфекции
  2. Характер защитной реакции организма.

Три формы острого калькулезного холецистита:

  1. катаральный
  2. флегмонозный
  3. гангренозный

Острый катаральный калькулезный холецистит — самая легкая и благоприятная форма холецистита. Прогнозы на излечение от этой болезни весьма благоприятны и пациент вполне может от нее излечиться. Желчный пузырь на этой стадии резко увеличивается в размерах, а его стенка краснеет и становится толще за счет отека.

Читай: Гангренозный холецистит: симптомы, лечение

При второй форме — флегмонозном холецистите — образуется гной, а сам же пузырь остается увеличенным, причем его стенка становится еще толще. Полость желчного пузыря наполняется гноем с примесью желчи. Данная форма заболевания зачастую перерастает в хроническую. Нередко она влечет за собой стойкие и необратимые изменения в самом органе.

Гангренозный холецистит — характеризуется выраженными изменениями в стенках желчного пузыря. Происходит развитие гангрены стенки, на ней образуются язвы, что может привести к её разрыву. Это самая тяжелая и опасная форма недуга, потому как разрыв стенки желчного пузыря приводит к тому, что инфицированная жидкость желчного пузыря выливается в брюшную полость. А это способствует развитию либо перитонита, либо острого воспаления всей брюшины, либо же абсцессов брюшной полости. Данные осложнения весьма опасны не только для здоровья пациента, но и для его жизни.

Чтобы не допустить подобных последствий, нужно постараться остановить процесс заболевания на стадии катарального холецистита. Остановимся более подробно на данной форме калькулезного холецистита. Острый катаральный холецистит характеризуется значительным увеличением желчного пузыря, который очень напряжён и заполнен желчью. Слизистая оболочка покрывается мутной слизью и становится красной за счет отека. В большинстве случаев острое катаральное воспаление оканчивается полным восстановлением желчного пузыря.

Симптомы острого катарального холецистита

  • интенсивные постоянные боли в правом боку, под желудком, которые переносятся на поясницу, правую половину шеи, правую лопатку;
  • приступообразные боли в начале заболевания за счет сильного сокращения стенок желчного пузыря, направленного на улучшение проходимости его шейки или протока;
  • рвота желудочным и соком;
  • умеренная тахикардия;
  • повышение артериального давления;
  • повышение температуры тела до 37 градусов;
  • белый налет на языке.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении очагов инфекции.

Лечение катарального холецистита

Данная форма воспаления желчного пузыря обычно хорошо поддается консервативному лечению, в которое входит:

  1. покой;
  2. назначение спазмолитических и обезболивающих препаратов;
  3. дезинтоксикационная терапия;
  4. антибактериальные средства ;
  5. диета

При остром течении воспаления следует придерживаться максимально щадящей диеты. Необходимо есть супы, жидкие каши, принимать теплое питье. Следует также употреблять пищу в протертом виде. Это может быть овощное пюре, фруктовый пудинг, мусс, паровая мясная котлета. Через несколько дней можно есть вареную рыбу или мясо. Рекомендуется включить в свой рацион продукты богатые клетчаткой, такие как фрукты и овощи, цельнозерновые продукты, постное мясо, нежирную рыбу. Молочные продукты также не должны быть жирными. При воспалении желчного пузыря показано употребление жидкости, такой как отвар шиповника, некрепкий чай, минеральная вода без газа. Желательно питаться 4-6 раз в день по чуть-чуть, в таком случае жиры будут лучше усваиваться.

Профилактика катарального холецистита

У большинства людей катаральный холецистит провоцируются неправильным питанием, поэтому самым лучшим способом профилактики развития недуга является поддержание своего веса в норме и соблюдение диеты средней калорийности.

Противопоказания при катаральном холецистите

При воспалении желчного пузыря необходимо отказаться от таких продуктов как:

  1. алкогольные напитки;
  2. свежие хлебобулочные изделия;
  3. ржаной хлеб;
  4. бобовые;
  5. толстые макароны, рожки;
  6. твердые сорта сыра;
  7. яичница;
  8. жирное и жареное мясо, мясные изделия с большим содержанием пряностей, сало;
  9. консервы;
  10. жареный картофель;
  11. капуста, лук, репа, редис, недозревшие фрукты;
  12. сметана;
  13. шоколад, конфеты;
  14. пряности;
  15. перец, хрен, горчица и другие приправы.

Если вы обнаружили у себя признаки острого катарального холецистита, то не откладывайте, а звоните врачу. До его приезда ни в коем случае не принимайте никаких лекарств и не прикладывайте грелку, так как это может вызвать серьезные осложнения.