Опухоль слюнных желез

Опухоли слюнных желез могут возникать в больших (88%) и малых (12%) слюнных железах, имеют различное строение. Средний возраст больных, по различным статистическим данным, составляет около 60 лет, хотя нередко заболевают и лица более молодого возраста. Чаще поражается околоушная слюнная железа, реже новообразования возникают в подчелюстной слюнной железе. Почти всегда опухоли слюнных желез возникают с одной стороны, двухстороннее расположение наблюдается очень редко. В малых слюнных железах новообразование чаще всего возникает на слизистой оболочке полости рта в области твердого неба (65%), на границе мягкого и твердого неба (12%), на альвеолярном крае верхней челюсти (15%). В верхних дыхательных путях опухоли малых слюнных желез встречаются реже.

Причины возникновения опухолей слюнных желез до настоящего времени не выяснены. Можно предположить определенное влияние воспалительных изменений в железе, алиментарных факторов, гормональных нарушений. В качестве этиологических причин рассматриваются такие факторы как высокодозное лучевое воздействие, частое рентгенологическое исследование органов головы и шеи, терапия радиоактивным йодом, чрезмерное ультрафиолетовое излучение. Подтверждают роль вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в патогенезе аденолимфомы, курения, питания, связь некоторых профессий с частотой заболеваемости раком слюнной железы. Обнаружена гормональная активность нормальной и опухолевой ткани слюнной железы. Продолжаются исследования генных мутаций слюнных онкогенов, участвующих в опухолевом генезе.

Доброкачественные опухоли больших слюнных желез развиваются медленно, могут существовать длительное время. Развитие доброкачественного образования может протекать несколько лет и даже десятилетий, не доставляя больному неприятных и болезненных ощущений. Злокачественные опухоли, напротив, обладают агрессивным клиническим течением, распространяются за пределы слюнной железы на близлежащие органы и анатомические структуры, могут вызывать болевые ощущения, рано метастазируют.

Среди доброкачественных опухолей на первом месте по частоте стоит плеоморфная аденома (смешанная опухоль), причем в 80-90% случаев эти опухоли развиваются в околоушной слюнной железе. Редко встречается аденолимфома. Наблюдения других форм доброкачественных опухолей единичны.

Лечение больных с новообразованиями слюнных желез требует комплексного подхода и должно проводиться только специалистами, имеющими подготовку в области опухолей головы и шеи. Это относится как к злокачественным, так и к доброкачестовенным опухолям. Операции удаления новообразований слюнных желез требуют тонкого знания хирургической анатомии и особенностей техники выполнения операций в данной области. Так, при удалении опухолей околоушной слюнной железы необходимо выделение и сохранение лицевого нерва, при этом операция всегда выполняется в пределах здоровых тканей, без обнажения ткани новообразования во избежание развития рецидива. При необходимости, одномоментно выполняется иссечение клетчатки шеи, которая удаляется в едином блоке с первичной опухолью.

Вопросы лечения больных со злокачественными опухолями слюнных желез решаются в нашем отделении на консилиуме с индивидуальным подходом в зависимости от локализации, распространенности, клинической и морфологической формы опухоли. В консилиуме принимают участие хирург-онколог, как правило, доктор медицинских наук, радиолог, логопед и при необходимости другие специалисты. Лечение больных со злокачественными новообразованиями проводится комбинированным методом, при этом на первом этапе может проводиться хирургическое удаление опухоли или лучевое лечение. В случае вовлечения в процесс лицевого нерва или при нарушении его функций после операции в процессе лечения и реабилитации пациента принимают участие невропатолог, логопед и другие специалисты.

Как проявлются опухоли слюнных желез?

Доброкачественные опухоли слюнных желез развиваются длительно, рост опухоли может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, иногда десятилетий. Заболевание не имеет выраженных симптомов. Чаще опухоли возникают в околоушной железе, значительно реже — в подчелюстной и подъязычной железах, иногда они находятся в малых слюнных железах. Ткани, окружающие опухоль, не имеют видимых изменений, а пациенты, как правило, обращаются за помощью специалистов уже в то время, когда новообразование становится значительных размеров (более 1–2 см). Доброкачественные опухоли подвижны при пальпации, имеют четкие ровные границы, поверхность гладкая или крупнобугристая, кожа над опухолью не изменена, поражения лицевого нерва не наблюдается. Консистенция опухолей чаще плотная. Продолжительный рост и увеличение размеров новообразования могут вызвать нарушение симметрии лица. При дальнейшем прогрессировании опухолевого процесса может нарушаться глотание, возникать затруднения при дыхании, приеме пищи.

Злокачественные опухоли слюнных желез более быстро, иногда стремительно увеличиваются в размерах, поражают окружающие ткани, в связи с чем подвижность новообразования бывает ограничена, границы при пальпации нечёткие. В период прогрессирования болезни пациенты нередко чувствуют боли, опухоль может поражать лицевой нерв с нарушением его функций, прорастать кожу, распространяться под основание черепа. Процесс метастазирования при различных видах опухолей выражен неодинаково и происходит лимфогенным и гематогенным путём.

Диагностика новообразований слюнных желез. Какие обследования необходимо выполнить при подозрении на опухоль слюнной железы?

При диагностике новообразований слюнных желез основной проблемой является решение вопроса о злокачественности новообразования. В этом отношении большое значение имеет выяснение жалоб больного, истории развития заболевания. При осмотре и пальпации определяется консистенция и болезненность опухоли, её размеры и смещаемость по отношению к окружающим тканям. Определяют четкость границ новообразования, характер поверхности, отношение к окружающим тканям: коже, слизистой оболочке, глотке, структурам основания черепа, состояние лицевого нерва, сохранение его функций. Пальпаторно определяют глубину расположения опухоли, которая может локализоваться поверхностно или в толще железы.

Производят пальпацию лимфатических узлов шеи. Обязательно выполняется пункция опухоли слюнной железы и увеличенных лимфатических узлов с цитологическим исследованием. Цитологическое исследование позволяет с большой точностью дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли.

Обследование включает ультразвуковое исследование (УЗИ) слюнных желез и лимфатических узлов шеи. При глубоком расположении опухоли, небольших размерах и нечетких границах первичной опухоли или регионарных лимфатических узлов пункция новообразования с морфологической верификацией диагноза производится под контролем УЗИ.

Обязательными являются общеклинические методы обследования: клинический и биохимический анализы крови, исследование свёртывающей системы, анализ мочи, ЭКГ. Всем больным до лечения выполняется рентгенография органов грудной клетки.

При местно-распространенных формах новообразований состояние зачелюстного пространства и основания черепа, а также вовлечение в процесс окружающих органов и анатомических структур головы и шеи уточняется с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Контрастная рентгенография слюнных протоков (сиалография) используется преимущественно для определения локализации и характера опухолевого процесса. Новообразование на снимках выявляется в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы. При злокачественных опухолях возникают дефекты наполнения протоков за счет разрушения ткани слюнной железы.

До настоящего времени ошибки в диагностике опухолей слюнных желез в неонкологических учреждениях довольно часты. По нашим данным, диагнозы направивших учреждений не подтвердились у 60% больных, ошибки диагностики при обследовании в непрофильных стационарах составили около 10%. Таким образом, большое значение имеет онкологическая настороженность специалистов, к которым на первом этапе обращаются пациенты с патологей слюнных желез: хирургов, стоматологов, оториноларингологов, терапевтов и своевременное направление больного к онкологу.

Как устанавливается стадия рака слюнных желез? Что такое TNM?

Распространенность злокачественных опухолей слюнных желез определяется по Международной TNM классификации злокачественных опухолей следующим образом. Классификацию применяют только к карциномам больших слюнных желез (околоушная железа, подчелюстная железа, подъязычная железа). Обязательным является гистологическое подтверждение диагноза.

Региональными лимфатическими узлами являются узлы шеи.

Т — первичная опухоль.

Выделяют следующие градации по символу Т: Тх — первичная опухоль не может быть оценена; Т0 — отсутствие данных о первичной опухоли; Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении без распространения за пределы ткани слюнной железы; Т2 — опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении без экстрапаренхиматозного распространения; Т3 — опухоль более 4 см и/или экстрапаренхиматозное распространение (экстрапаренхиматозное распространение — это клинически или макроскопически подтверждённой инвазия в мягкие ткани или нервы за исключением тех, что описаны при T4a и T4b. В данной классификации одно микроскопическое подтверждение не является основанием для верификации экстрапаренхиматозного распространения).

Т4а — опухоль прорастает в кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход и/или лицевой нерв. T4b — опухоль прорастает в основание черепа и/или пластинку крыловидной кости и/или сонную артерию.

Символ N — региональные лимфатические узлы.

Nх — региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 — нет метастазов в региональных лимфатических узлах; pN0 при частичной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. При радикальной или модифицированной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если для классификации pN в качестве критерия используют размер, то измеряют метастаз, а не лимфатический узел.

N1 — метастаз до 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения; N2a – метастаз более 3 см, но менее 6 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения; N2b — метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения; N2c — метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в лимфатических узлах с двух сторон или с противоположной стороны.

N3 – метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле.

М — отдаленные метастазы. М0 — нет отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

В зависимости от категорий T, N и M заболевание классифицируют по стадиям следующим образом.

Стадия I — T1 при отсутствии региональных и отдалённых метастазов.

Стадия II — Т2 при отсутствии региональных или отдалённых метастазов.

Стадия III — опухоль с символом T3 при отсутствии региональных и отдалённых метастазов или новообразования T1, T2, Т3 при наличии одного регионального метастаза с символом N1 и отсутствии отдалённых метастазов (M0).

IV стадия рака слюнных желез имеет три градации: IVA, IVB и IVC. Соответственно, к стадии IVA относят опухоли с символами T4a и T4b при отсутствии метастазов или при одиночном метастазе N1. Также к данной стадии распространенности заболевания относят опухоли с символами от T1 до Т4а при регионарных метастазах N2 (a,b,c). К стадии IVB относят опухоли T4b при любом символе N или опухоли с любым символом Т при N3 и при отсутствии отдалённых метастазов. Стадия IVС обозначает наличие отдалённых метастазов при любых символах T и N.

Таким образом, классификация рака больших слюнных желез (околоушная железа, подчелюстная железа, подъязычная железа) учитывает распространенность первичной опухоли, наличие, размеры, количество и локализацию региональных метастазов, наличие отдалённых метастазов.

Опухоли, развивающиеся в малых слюнных железах (секретирующие железы слизистой оболочки, выстилающей верхние отделы дыхательных путей и пищеварительного тракта) не включены в данную классификацию, их рассматривают в классификации опухолей анатомического источника развития, например, губы или других локализаций.

Злокачественные опухоли слюнных желез отличаются значительным многообразием морфологических типов. Выделяют следующие основные морфологические типы злокачественных новообразований слюнных желез: аденокистозный рак, аденокрацинома, мукоэпидермоидный рак, рак в плеоморфной аденоме, ацинозно-клеточный рак. Многообразную группу представляют редкие виды злокачественных новообразований. Это опухоли с разнообразной морфологической структурой, большинство из которых имеют протоковую природу. Частота этих видов рака в общей структуре злокачественных опухолей слюнных желез составляет 2,8%, среди рака больших слюнных желез — 3%. К редким формам злокачественных опухолей слюнных желез относятся папиллярная цистаденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, базальноклеточная аденокарцинома, онкоцитарный рак, рак слюнного протока, миоэпителиальный рак, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак, а также другие виды карцином, выделенных в Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез ВОЗ.

Лечение опухолей слюнных желез. Что нужно знать перед тем, как соглашаться на лечение?

Удаление плеоморфной аденомы слюнной железы производится хирургическим методом. Объём операции зависит от размеров и локализации опухоли. При опухоли, расположенной в поверхностной части околоушной слюнной железы, производят резекцию части железы, субтотальную резекцию в плоскости ветвей лицевого нерва. При расположении процесса в глубокой части железы, под ветвями лицевого нерва, выполняют паротидэктомию (полное удаление всей ткани слюнной железы) с сохранением лицевого нерва. При выполнении операции следует исходить из следующих основных положений.

Операцию следует выполнять под наркозом, чтобы свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизмененных тканях. Местная анестезия не создает условий, необходимых для данных операций. Учитывая, что капсула плеоморфной аденомы не всегда цельная и ткань опухоли прилежит непосредственно к ткани слюнной железы, необходимо удалять опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы, то есть операция должна проходить в пределах здоровых тканей, без обнажения опухоли во избежание обсеменения раны опухолевыми клетками и рецидива заболевания. В хирургии доброкачественных и злокачественных опухолей околоушной слюнной железы большое значение придается обнаружению, выделению и защите лицевого нерва. Для этого необходимо знание анатомии лицевого нерва и его взаимоотношения с окружающими тканями. Операцию начинают с обнажения у сосцевидного отростка основного ствола лицевого нерва и выполняют резекцию ткани железы с выделением и сохранением ветвей нерва, что требует соответствующей подготовки и квалификации хирурга.

Рецидивы плеоморфной аденомы также подлежат хирургическому лечению. Непременным условием радикальности операции является иссечение в едином блоке околоушной слюнной железы и рецидивной опухоли с окружающими тканями и кожей, где ранее манипулировал хирург. Паротидэктомию производят с сохранением ветвей лицевого нерва.

Плеоморфную аденому подчелюстной слюнной железы удаляют вместе со всей железой.

Тактика лечения злокачественных опухолей определяется строением, степенью дифференцировки, размерами и локализацией опухоли, наличием регионарных метастазов. Ведущим методом лечения является комбинированный, который включает сочетание операции и лучевой терапии.

Цель предоперационной лучевой терапии — подавить биологическую активность опухолевых клеток, провести последующую операцию в абластичных условиях в результате повреждения активных бластных очагов опухоли, уменьшить объём опухоли, снизить риск метастазирования. Современные радиобиологические исследования подтверждают повреждающее действие лучевой терапии в дозе 40-50 Грей. Применение терморадиотерапии расширяет показания к сохранению лицевого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в отсутствие признаков его поражения. Лучевая терапия регионарных зон проводится при метастазах или подозрении на них одновременно с первичным очагом.

Хирургический этап включает различные виды операций в соответствии с распространенностью опухоли и регионарных метастазов и проводится через 3-4 недели после первого, лучевого этапа лечения. В зависимости от показаний выполняют следующие виды операций: расширенная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва, паротидэктомия с сохранением лицевого нерва или его отдельных ветвей в радиохирургическом варианте, паротидэктомия без сохранения лицевого нерва, паротидэктомия с операцией на лимфопутях шеи в объёме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайля. После расширенных операций обязательно выполняется одномоментная реконструкция дефектов резецированных тканей.

В некоторых диагностически сложных случаях диагноз рака устанавливается только после морфологического исследования операционного материала. В таких ситуациях широкое радикальное местное иссечение с последующей лучевой терапией является методом выбора. Послеоперационная дистанционная гамма-терапия проводится на околоушную область и зоны регионарного метастазирования в дозе 40-50 Грей.

Злокачественные новообразования подчелюстной слюнной железы подлежат комбинированному лечению. На первом этапе проводят лучевое лечение. При наличии регионарных метастазов в зону облучения включают соответствующую половину шеи. Оперативное вмешательство осуществляют спустя 3 недели после окончания облучения. При рецидивах злокачественных опухолей подчелюстной слюнной железы нередко приходится увеличивать объём удаляемых тканей, прибегая к резекции нижней челюсти или тканей дна полости рта.

Злокачественные опухоли малых слюнных желез полости рта следует лечатся по тем же принципам, что и рак слизистой оболочки полости рта. Однако при злокачественных опухолях малых слюнных желез метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается редко. Иссечение клетчатки шеи в этих случаях производится только при наличии метастазов или при подозрении на них.

Медикаментозный, гормональный и химиохирургический методы лечения злокачественных опухолей слюнных желез продолжают изучаться. В настоящее время медикаментозная терапия использует комбинации и схемы препаратов в соответствии с современными представлениями о природе и структуре опухолей и токсичности лекарственных средств. В современных схемах химиотерапии применяют соединения платины. Солидная структура злокачественных опухолей слюнных желез предполагает применение в схемах химиотерапии ингибиторов митоза — таксанов. Противопоказанием к химиотерапии считается генерализация опухолевого процесса.

При запущенных формах злокачественных опухолей слюнных желез по показаниям может быть использована лучевая терапия, которая подавляет активность опухоли, уменьшает боли и сопутствующее воспаление.

Наблюдение после лечения. Прогноз

Отдаленные результаты лечения при доброкачественных опухолях слюнных желез благоприятные. После лечения пациенты возвращаются к своему привычному образу жизни, занятиям, восстанавливается трудовая активность. После удаления плеоморфной аденомы, наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли слюнной железы, рецидивы, по нашим данным, возникли в 3% случаев. По данным литературы частота возникновения рецидивов после удаления доброкачественных опухолей слюнных желез достигает 35%. Рецидивные новообразования подлежат хирургическому удалению.

При злокачественных опухолях факторами прогноза являются микроскопическая степень дифференцировки и тип опухоли, пролиферативная активность, локализация, клиническая стадия заболевания и размеры опухоли, «чистота» хирургических краев резекции. Данные факторы играют важнейшую роль в оптимизации лечебного процесса. Прогноз при данной патологии хуже — излечение при карциномах достигается у 20—25% больных, частота рецидивов составляет 35—44%, частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы достигает 47-50% и зависит от строения опухоли. Так, при мукоэпидермоидном раке местные рецидивы наблюдаются примерно в 40% случаев при всех вариантах строения, 5-летнее выздоровление при хорошо дифференцированном, умеренно дифференцированном и малодифференцированном вариантах строения составляет соответственно 90%, 73% и 40%.

При злокачественных опухолях подчелюстных слюнных желез прогноз хуже, чем при аналогичных по строению новообразованиях с локализацией в околоушной слюнной железе.

После лечения по поводу злокачественных опухолей слюнных желез пациенты обязательно должны находиться под наблюдением онколога. Контрольные визиты назначаются с интервалом 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, затем 1 раз в 6 месяцев и после 3-х лет наблюдения не реже одного раза в год. Выполняется контрольная рентгенография органов грудной клетки. Во время каждого визита производится осмотр области шеи и послеоперационных рубцов, пальпаторное обследование больших слюнных желез и лимфатических узлов шеи, УЗИ околоушных и подчелюстных слюнных желез и лимфатических узлов шеи. При обнаружении любых образований, подозрительных на рецидив или метастазы производится необходимое дообследование больного с пункцией и цитологическим исследованием узла, при непальпируемых новообразованиях пункция производится под контролем УЗИ.

Смешанные опухоли

Смешанные опухоли — доброкачественные новообразования, представленные эпителиальным и мезенхимоподобным тканевыми компонентами. Встречаются главным образом в слюнных железах.

Термин «смешанные опухоли» отражает ранее существовавшее представление об особенностях гистогенеза этих новообразований. В наст, время этот термин используют чаще для характеристики неоднородности и сложности их строения, чем для характеристики гистогенеза, который до сих пор представляется спорным. Большинство исследователей склонны считать Смешанные опухоли эпителиальными, при этом ведущую роль в формировании мезенхимоподобных участков отводят миоэпителиальным клеткам (миоэпителиоцитам). В связи с этим считают, что более полно сущность данного новообразования отражает термин «плеоморфная аденома», рекомендованный ВОЗ.

Смешанные опухоли составляют 50—70% эпителиальных новообразований больших и 20—55% опухолей малых слюнных желёз. Из больших слюнных желёз Смешанные опухоли чаще встречаются в околоушной, из малых — в нёбных слюнных железах. Множественные опухоли более чем одной слюнной железы обнаруживаются редко. Смешанные опухоли очень редко возникают в слёзных, потовых железах, слизистых железах дыхательных путей. Смешанные опухоли встречаются чаще у женщин в возрасте 50—60 лет. Крайне редко выявляются у новорожденных и редко у детей.

Макроскопически узел опухоли чётко очерчен, чаще округлой формы, плотной или плотноэластической консистенции, нередко дольчатого вида. По мере роста более выраженной становится капсула узла. На разрезе ткань опухоли белесоватого цвета, часто с характерными хрящевидными, полупрозрачными и слизистыми участками. При микроскопическом исследовании Смешанные опухоли неоднородна, представлена сочетанием эпителиальных из мезенхимоподобных участков. Эпителиальные участки состоят из эпителиальных и миоэпителиальных клеток. Эпителиальные клетки, формирующие железистые, тубулярные, двухслойные структуры, могут быть мелкими, кубической формы, с небольшим количеством цитоплазмы или более крупными, цилиндрической формы, с эозинофильной зернистой цитоплазмой, то есть характеризуются признаками дифференциации в направлении эпителия различных отделов слюнной железы. Эпителиальные элементы располагаются в виде гнёзд и анастомозирующих между собой тяжей, в железистых структурах часто окружены зонами мелких удлинённых или довольно крупных светлых миоэпителиальных клеток. Последние на отдельных участках образуют солидные поля. Эпителиальные участки без чётких границ переходят в миксоматозные и хондроидные. Миксоматозные участки образованы звездчатыми клетками, располагающимися в слизистом веществе, хондроидные — изолированными округлыми клетками в хондроидном матриксе.

Клинические, течение обычно медленное. Опухоль иногда достигает значительных размеров, безболезненна. Кожа и слизистая оболочка над опухолью сохранены, кожа над узлом легко смещается. В ряде случаев за периодом медленного роста следует фаза быстрого увеличения новообразования.

В диагностике важное значение имеет пункционная биопсия с последующим цитологический исследованием. Рентгенологические исследование (смотри полный свод знаний: Сиалография) позволяет уточнить характер поражения и его топографию.

Лечение оперативное. При локализации Смешанные опухоли небольших размеров (диаметром до 20 мм) в нижнем, верхнем полюсах или заднем крае, а также в глоточном отростке (зачелюстном отростке, или глубокой части околоушной железы возможна резекция железы.

Субтотальная резекция околоушной железы в плоскости ветвей лицевого нерва показана при опухоли, располагающейся в толще железы или занимающей значительный отдел её поверхностной части. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва (смотри полный свод знаний: Околоушная железа, опухоли) производят при Смешанные опухоли больших размеров, опухоли глоточного отростка (за исключением больших новообразований с парафарингеальным ростом). Резекция глоточного отростка околоушной железы с помощью наружного подчелюстного доступа показана при Смешанные опухоли глоточного отростка, выбухающей в полость ротоглотки, носоглотки и полость рта.

Основой успешного хирургического лечения является хорошее знание анатомо-топографических особенностей слюнных желез (СЖ) и их опухолевой патологии. Характер опухолевой патологии и степень вовлеченности в процесс органа легли в основу разработки хирургического лечения опухолей СЖ. Необходимость хирургического лечения определяется характером опухолевой патологии, микроскопической структурой, локализацией и размерами поражения. Хирургическое лечение может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами.
Для доброкачественных опухолей хирургический метод лечения является единственным. Объем хирургического вмешательства различен: от энуклеации до резекции или полного удаления органа (экстирпации). Показания к различным по объему операциям зависят от структуры и размеров опухоли. Имеются различия в характере и объеме операции в зависимости от локализации опухоли в больших или малых СЖ. Удаление доброкачественных опухолей производят путем энуклеации.
Таким путем удаляют кисты, аденомы, поверхностно расположенные аденолимфомы. В ряде случаев расположение аденолимфомы, ее конфигурация не позволяют выполнить энуклеацию, и тогда производится резекция околоушной слюнной железы. До настоящего времени существуют различные точки зрения в отношении объема операции для плеоморфной аденомы. М. McGurk, A.G. Renehan произвели 494 капсулярные диссекции с прекрасным косметическим результатом и отдаленными результатами в период наблюдения от 5 до 30 лет.
Исследования Donovan и Conley показали, что 60% плеоморфных аденом контактируют с лицевым нервом, имея опухолевые клетки, пенетрирующие капсулу опухоли. Наблюдение в течение 12 лет 431 пациента после капсулярной диссекции не выявило «ожидаемых» рецидивов. Авторы склонны считать операцию энуклеации адекватной для плеоморфной аденомы. В основном многие хирурги в определении объема хирургического вмешательства для плеоморфной аденомы исходят из локализации опухоли. Опухоли поверхностной части железы удаляют без обнажения лицевого нерва и его ветвей.
Опухоли глубокой доли удаляют под контролем лицевого нерва. Опухоль иссекают с частью окружающей ее нормальной ткани железы. Как утверждают некоторые хирурги, используя современные технические возможности (электронный микроскоп), возможно радикальное удаление плеоморфной аденомы без обнажения лицевого нерва и повреждения капсулы опухоли. Огромный опыт хирургического лечения плеоморфных аденом в нашей клинике явился основанием для выработки оптимального объема операции при различных размерах и локализации этой опухоли.
При новообразованиях, локализующихся в поверхностной части железы показана резекция части железы, субтотальная резекция в плоскости ветвей лицевого нерва. При расположении процесса в глубокой части железы, под ветвями лицевого нерва, выполняют паротидэктомию с сохранением лицевого нерва. Доброкачественные опухоли поднижнечелюстной и подъязычной СЖ удаляют вместе с железой. Объем операции при злокачественных новообразованиях СЖ определяется распространенностью процесса в железе и регионарных зонах, степенью злокачественности отдельных морфологических типов опухоли.
Хирургическое лечение отдельных форм злокачественных опухолей и метастазов включает удаление клетчатки шеи на стороне поражения. Хирургическое лечение опухолей малых слюнных желез проводится по принципам, характерным для той локализации, где возникла опухоль.
При планировании и проведении хирургического вмешательства необходимо руководствоваться некоторыми общими, но исключительно важными и принципиальными положениями:
1. Хирургическое лечение проводится только после получения результата цитологического или гистологического исследования о доброкачественном или злокачественном характере процесса. Желательно располагать информацией о типе опухоли. При трудностях в интерпретации опухолевого процесса морфологическое исследование должно быть проведено во время операции (срочное морфологическое исследование).
2. Операцию необходимо проводить под современным эндотрахеальным наркозом, чтобы можно было свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизмененных тканях. Местная анестезия не обеспечивает условий, крайне необходимых для хирургического вмешательства, и значительно затрудняет ориентацию в наводненных новокаином тканях. Операция на околоушной железе — это также операция на лицевом нерве.
3. Только при противопоказаниях к общему обезболиванию возможно проведение операции под местной анестезией. При локализации опухоли в полости рта и ротоглотке проводится эндоназальная интубация.
4. С учетом особенностей плеоморфной аденомы (вероятность неполноценной капсулы, множественность опухолевых зачатков, наличие опухолевых клеток в капсуле и за ее пределами, вероятность травмы капсулы во время операции) минимальной операцией для этой опухоли нужно считать резекцию околоушной СЖ.
5. Операция на околоушной СЖ выполняется, по возможности, с сохранением лицевого нерва, но не в ущерб радикальности.
6. С целью профилактики повреждения лицевого нерва во время операции выделение и рассечение ткани железы необходимо проводить под визуальным контролем ствола и ветвей лицевого нерва, четко представлять локализацию опухоли и взаимоотношение ее с лицевым нервом. Хирург должен владеть всеми методическими подходами для обнаружения нерва и различными видами операций на слюнных железах (больших и малых).
7. Пациент должен быть информирован о своем заболевании и о необходимости выполнения операции с неизбежным повреждением или без повреждения лицевого нерва. При операции с сохранением лицевого нерва необходимо сообщать пациенту о возможности пареза или паралича мимических мышц вследствие выделения нерва, о степени и длительности этих изменений.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению больных злокачественными новообразованиями СЖ имеет большое значение, так как от правильного его решения во многом зависит дальнейшее течение болезни и, в конечном итоге, жизнь больного. Ограничение показаний к операции, применение ее только в случае явно операбельных опухолей и отказ от операции во многих сомнительных случаях могут перечеркнуть перспективы возможного выздоровления у целого ряда пациентов.
Опыт показывает, что даже при современных возможностях предоперационного обследования, довольно трудно предвидеть, удастся ли радикально прооперировать больного. В ряде случаев, когда выполнение радикальной операции представлялось сомнительным, ее удавалось выполнить с хорошим результатом при последующем наблюдении. С другой стороны, опухоли, которые казались вполне операбельными, оказывались неоперабельными.
В то же время чрезмерное расширение показаний к операции в сомнительных случаях может привести к обратному результату. Паллиативные оперативные вмешательства не могут быть рекомендованы для злокачественных опухолей СЖ, в отличие от других локализаций опухолей, где они показаны. Это объясняется анатомией и топографией слюнных желез, расположенных в области лицевого черепа и соседствующих с жизненно важными структурами и черепными нервами.
Оставленные неудаленными, опухолевые участки быстро распространяются по васкулярным и периневральным пространствам на основание черепа, в глазницу, полость черепа. Нерадикальная операция стимулирует не только рост первичной опухоли, но и регионарное и отдаленное метастазирование.
При несомненном диагнозе карциномы СЖ имеются абсолютные показания к операции, и больной подлежит хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний. Исключение могут составлять пациенты с недифференцированной карциномой СЖ, которым в качестве альтернативы может быть предложено лучевое лечение.
Противопоказанием к операции служит наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелая сопутствующая патология, препятствующая проведению общего наркоза. К противопоказаниям, обусловленным характером роста и распространением самой опухоли, относятся: выход опухоли за пределы железы при поражении больших слюнных желез и за пределы области или органа при локализации опухоли в малых СЖ.
Для околоушной СЖ операция противопоказана при опухолевой инфильтрации мягких тканей околоушно-жевательной, височной, позадичелюстной, сосцевидной областей, парафарингеального пространства, при распространении процесса на основание черепа, деструкции костей черепа, интимном взаимоотношении новообразования с внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной у основания черепа.
Для поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железы противопоказанием к операции является опухолевая инфильтрация тканей дна полости рта, позадичелюстной области, верхней трети шеи, инфильтрация проходящих здесь магистральных сосудов (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены), прорастание нижней челюсти. Хирургическое лечение не показано при наличии регионарных метастатических узлов инфильтративного характера, прорастающих внутреннюю яремную вену, мышцы шеи, метастазов в противоположные опухоли лимфатические узлы шеи, обширного гематогенного метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса. В большинстве случаев все противопоказания могут быть выявлены при клиническом обследовании, но у ряда больных невозможность выполнения радикальной операции выявляется только на операционном столе.

Неподлежащим хирургическому лечению является синхронно существующий опухолевый процесс в СЖ и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы и т.д. Относительным противопоказанием к операции является опухолевый процесс на грани операбельности у пациента преклонного возраста.
Из противопоказаний, обусловленных общим состоянием больного, имеет значение функциональное состояние дыхательной, сердечнососудистой систем, аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.
Большое значение в определении операбельности имеют КГ, МРТ, УЗИ, так как с их помощью можно уточнить размеры опухоли, степень вовлеченности лимфатических узлов в процесс. Для опухолей СЖ важным является общеклиническое обследование: рентгенологическое исследование легких и печени, особенно при отдельных формах опухолей слюнных желез, склонных к гематогенному метастазированию. Точно и правильно установленные противопоказания к хирургическому вмешательству избавляют больного от ненужной операции, усложняющей течение опухолевого процесса и сокращающей срок жизни пациента.

Предоперационная подготовка

Результаты хирургического лечения зависят от ряда факторов, одним из которых является предоперационная подготовка. Известно, что основной контингент больных — это лица среднего и старшего возраста, у которых могли быть соматические нарушения различных систем организма кроме опухолевой болезни, воспалительный процесс, почти всегда сопровождающий опухоль, особенно в поздней стадии. Поэтому задача врача — выявление всех сопутствующих опухоли нарушений и возможная корригирующая терапия в плане подготовки пациента к операции. Рациональная предоперационная подготовка не должна быть длительной, так как опухолевый процесс неуклонно развивается, губительно действуя на организм.
Анализ сопутствующей патологии среди пациентов нашей клиники свидетельствует, что основные патологические изменения отмечены со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем организма. В настоящее время, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, выявляются гепатиты вирусной природы и синдром иммунодефицита. У пациентов с опухолевым процессом в малых СЖ полости рта, ротоглотки имеются нарушения белкового обмена в силу неполноценного процесса питания. У пациентов с опухолевой патологией в верхних дыхательных путях превалирует нарушение функции внешнего дыхания.
Современная терапия позволяет в течение сравнительно короткого периода времени подготовить больного к операции с улучшением функциональных показателей и общего состояния. Острые состояния, такие как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, выраженная клиника гепатита, другие острые состояния систем организма, выявленные в процессе предоперационной подготовки, требуют первоначально лечения этих состояний. Вопрос об операции по поводу карциномы СЖ должен будет решаться повторно, после избавления от возникшего осложнения.
Выявленные серьезные изменения в организме прогностически неблагоприятны для больного, страдающего карциномой. Они могут являться причиной послеоперационных осложнений, на фоне ослабленного иммунитета ухудшать течение болезни.
Предоперационная подготовка должна отвечать основным целям: способствовать успешному проведению наркоза и операции, свести к минимуму возможность послеоперационных осложнений, как со стороны раны, так и общих. В предоперационную подготовку входит борьба с гнойной инфекцией, особенно у больных с выраженным воспалением в опухоли и изъязвленной опухолью в полости рта, ротоглотке, а также при наличии полостей распада в метастатических лимфатических узлах. С этой целью, под контролем исследования флоры гнойного очага и чувствительности к антибиотикам, проводится противовоспалительное лечение.
В комплекс предоперационной подготовки входит психологическая помощь пациенту, готовящемуся к операции, особенно на околоушной слюнной железе без сохранения лицевого нерва. Нервная система у таких больных находится в угнетенном состоянии. Кроме общения с психологом назначаются транквилизаторы, легкие снотворные. Врач в доступной форме должен аргументированно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства, в случае калечащей операции рассказать о возможности устранения нарушений в будущем. Спокойствие и понимание больного в операционной во многом определяют окончательный результат операции.
А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Опубликовал Константин Моканов

Смешанная опухоль слюнной железы (плеоморфная аденома) зани­мает ведущее место среди всех опу­холей слюнных желез. Локализуется в основном в больших железах, но встречается в ма­лых, а также в слезной железе. По данным РОНЦ им. Н.Н. Бло­хина РАМН, число больных со смешанной опухолью слюнной железы составляет 85,3%.
В околоушной слюнной железе смешанные опухоли встретились в 86,1 % случа­ев, 61% больных составляют женщины, соот­ношение женщин и мужчин — 1,6:1,0, средний возраст пациентов — 40 лет. Наиболее часто смешанные опухоли встречаются в возрастных группах 20-29, 30-39 и 40-49 лет. Самой молодой пациентке было 9 лет, самой старой — 88 лет. Известны наблюде­ния смешанных опухолей у новорожденных.

Левая железа поражается несколь­ко чаще, чем правая. Длительность анамнеза от момен­та появления первых симптомов до начала лечения колеблется в разных группах больных от 6 мес. до 50 лет. 80,4% больных обратились в те­чение 5 лет с момента возникновения новообразования. Среди пациентов, обратив­шихся в ранние сроки, большинство составляли лица молодого возраста.

Типичные случаи смешанной опухоли слюнной железы

Наблюдение 1

Пациентка 13 лет обнаружила плотное, безболезненное образование в левой позадичелюстой области, расцененную хирур­гом районной поликлиники как банальный лимфаденит. Противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффективно. Новообразование медленно увели­чивалось. Через год пациентка обратилась в Онкологический научный центр. Рентге­нологическое и морфологическое обсле­дование выявили наличие смешанной опухоли слюнной железы. Бугристое образование размером 3,5 х 3,0 х 2,5 см занимало позадичелюстную область, приподнимая мочку левой ушной раковины. Признаков пареза ми­мических мышц не отмечено. Произведе­на резекция нижнего полюса околоушной слюнной железы. Опухоль хрящевой плотности в капсуле располагалась ниже основного ствола ли­цевого нерва, нижнечелюстная веточка ли­цевого нерва была спаяна с капсулой. Судя по размерам, рост новообразования у девочки-подростка возник в более раннем возрасте.

Наблюдение 2

У 52-летней пациентки новобразование с медлен­ным ростом существовало в течение 25 лет. От неоднократно предлагаемого хирур­гического лечения отказывалась. В Онко­логический научный центр обратилась по косметическим соображениям (из-за деформации контура лица). Ле­вую околоушно-жевательную и позадичелюстную область занимала крупнобу­гристая опухоль размером 8 х 6 х 4,5 см, ограниченно смещаемая, безболезнен­ная. Кожа над образованием легко собиралась в складку, парез мимических мышц отсут­ствовал. Произведена паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Опухоль в тонкой капсуле оттесняла лицевой нерв кпереди, располагалась под основным стволом лицевого нерва и между ветвями нерва, распространялась в поверхностную часть околоушной железы.

Приведенные наблюдения свиде­тельствуют о прогрессивном течении смешанной опухоли слюнной железы и росте ее массы с увеличе­нием срока наблюдения.

В литературе дискутируется во­прос о связи перенесенного в дет­стве эпидемического паротита с развитием опухолевого процесса в околоушной железе. Приводим одно из на­блюдений.

Шестнадцатилетняя пациентка в возрасте 12 лет перенесла эпидемический паро­тит, после которого в левой околоушной железе выявлено два новообразования разме­рами 0,8 и 1 см, расположенных впереди ушной раковины и за углом нижней челю­сти, в нижнем полюсе железы. В связи с предполагаемым лимфаденитом, пациент­ке на протяжении четырех лет проводи­лось противовоспалительное и физиоте­рапевтическое лечение, которое эффекта не дало. Цитологическое исследование не проводилось. Пациентка обратилась в Он­кологический научный центр. Один опухо­левый узел располагался впереди ушной раковины в виде плотного, несмещаемого новообразования размером 5×4 см, дру­гой — плотный, безболезненный, несмещаемый, с крупнобугристой поверхностью занимал позадичелюстную ямку и уходил под основание черепа. Наружные разме­ры новобразования составили 6,5 х 4,5 х 5 см.

Признаков пареза мимических мышц не отмечено. Произведена паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Слюнная железа полностью замещена опухолевыми массами. По всей вероят­ности, опухолевые узлы существовали в околоушной железе еще до возникновения эпидемического паротита. Довольно бы­строму росту опухоли способствовали инфекция, неадекватное лечение с ис­пользованием физиотерапевтических процедур.

Сочетание смешанной опухоли слюнной железы с новообразованиями других локализаций имелось у 4% пациентов. Такими были: фиброаде­нома молочной железы, фибромиома матки, ангиофиброма кожи, фиброма гортани, аденома предстательной же­лезы, рак молочной железы, рак яич­ников, рак щитовидной железы, сар­кома голени.

Симптомы смешанной опухоли слюнной железы

Плеоморфная аденома обычно возникает монолатерально, в одной из желез. Редко она развивается с двух сторон. Обычно новообразование в околоушной или позадичелюстной области обнаружи­вает сам пациент, когда размер ее до­стигает 1,5-3 см. Иногда па­циент отмечает наличие опухолевого узла до 6 мм (размер «горошины») с детско­го возраста. Новообразование не вы­зывает болевых ощущений, медлен­но (возможно в течение десятков лет) увеличивается в размерах. Ранее боль­ные обращались в клинику с опухоля­ми огромных размеров. В настоящее время максимальный размер новообразования в период обращения в среднем коле­блется в пределах 5-8 см в диаметре.

Типичная клиническая картина смешанной опухоли слюнной железы пред­ставляет собой смещаемую или ограничен­но смещаемую опухоль с гладкой или крупнобугристой поверхностью, четко очерченными краями, плотной, ино­гда эластической консистенции. Кожа не изменена, смещается при пальпации. Функция мимических мышц не нарушена, что говорит об от­сутствии вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс даже при боль­ших размерах смешанной опухоли слюнной железы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При длительном существо­вании смешанной опухоли слюнной железы в результате увеличения массы и нарушения кровообращения в опухо­ли возникают некротические участки, кожа над опухолью растягивается, ис­тончается, однако целостность ее не нарушается. Каковы бы не были размеры новобразования, лицевой нерв опухолевые клетки не прораста­ют, паралич мимических мышц не раз­вивается.

Клиническая картина и симптомати­ка смешанной опухоли слюнной железы, локализу­ющейся в глоточном отростке около­ушной слюнной железы проявляется неловкостью и затруднением глотания. При осмо­тре в околоушной области может определяться некоторая асимметрия, а в ротоглотке выявляется деформа­ция боковой стенки за счет выбухания опухоли.

Слизистая оболочка ротоглотки не изменена. Степень деформации глот­ки определяется размером опухоли. Мы никогда не наблюдали нарушения целостности слизистой оболочки над опухолью.

Наблюдения смешанной опухоли слюнной железы

Наблюдение 1

У 37-летнего пациента рецидивы смешанной опухоли околоушной слюнной железы разви­лись в течение 17 лет 7 раз. Опухоль лока­лизовалась в заднем крае левой околоушной железы под мочкой ушной раковины. Произве­дена резекция околоушной железы. Через год выявлен рецидив опухоли, в связи с чем про­ведена дистанционная телегамматерапия в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр и удаление рецидивной опухоли. В последую­щем рецидивные узлы опухоли выявлялись ежегодно в течение 4 лет, производилось их удаление. В клинику больной обратился с мелкобугристой малоподвижной опухо­лью размером 4×3 см, спаянной с опера­ционным рубцом в левой позадичелюстной области, без признаков пареза лицевого не­рва. Произведена операция — паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Че­рез 7 лет в позадичелюстной области под операционным рубцом выявлен одиночный узел опухоли размером 1,5 см в диаметре. Произведено иссечение рубцов, выделение лицевого нерва и удаление опухоли и клет­чатки верхней трети шеи слева. Столь упор­ное рецидивирование можно объяснить неадекватной первоначальной операцией и рассеиванием клеток во время по­следующих оперативных вмешательств.

Наблюдение 2

Пациентка 27 лет поступила в клинику по по­воду рецидива смешанной опухоли доба­вочной доли правой околоушной слюнной железы. Ранее трижды в течение 3 лет больная была опе­рирована по поводу плеоморфной адено­мы, локализующейся в толще правой щеки. Имела место припухлость правой щеки, опу­щение правого угла рта в результате травмы ветви лицевого нерва во время предыдущей операции. Опухоль состояла из двух узлов размером 3×3 см, с четкими контурами, ограниченно смещаемая, безболезненная. Латеральный край опухоли расположен по границе с околоушно-жевательной обла­стью, верхний край — заходит под скуловую дугу. Опухоль с околоушной железой не связана, на коже над опухолью — операционный ру­бец. Слизистая оболочка щеки не изменена. Произведено удаление опухоли, субтотальная резекция правой околоушной железы. Мор­фологическое исследование не выявило па­тологических изменений. Нечетко отграниченный от окружающей ткани узел плеоморфной аденомы распола­гался в жировой клетчатке комка Биша. По всей вероятности, рецидивная опухоль яви­лась опухолевым отсевом в результате не­радикальной операции.

Наблюдение 3

30-летняя пациентка обратилась в клинику с жалобами на безболезненную опухоль в левой поднижнечелюстной области, суще­ствующую без заметных изменений в тече­ние 2 лет. В возрасте 14 лет пациентке было произведено удаление плеоморфной аде­номы, выполнена энуклеация опухоли. Ре­цидивная опухоль размером 3 х 2 х 2,5 см располагалась в области операционного рубца, имела буф истую поверхность, плот­ноэластическую консистенцию, не была спаяна с окружающими тканями. Во время операции кроме смешанной опухоли в подче­люстной слюнной железе выявлено множество мелких опухолевых узлов плеоморфной аденомы в мышцах дна полости рта. По всей вероятно­сти, опухолевое обсеменение произошло во время первой нерадикальной операции.

Таким образом, в большинстве слу­чаев причиной возникновения реци­дива смешанной опухоли слюнной железы является нерадикальное опера­тивное вмешательство, нарушение принципов абластики.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.