НПВП гастропатия

Под одним названием «гастропатии» кроется множество хронических заболеваний желудка, которые не все достаточно изучены, поэтому существуют различные их классификации и носят они условный характер. Эндоскопическая классификация гастропатий основывается на трёх последовательных этапах: описании, интерпретации и окончательном заключении.

В описании делают визуальную оценку поверхности желудка, движения и размеров его стенок, цвета слизистой, наличия повреждений. Интерпретация даёт ответы на вопросы, указанные в направлении на проведение гастроэндоскопии, с учётом клинической диагностики. Для окончательного заключения берётся биоптат на биопсию.

, , , , , ,

Эритематозная гастропатия

Эриматозная гастропатия представляет собой покраснение слизистой оболочки желудка и выявляется с помощью эндоскопического исследования. Различают очаговую, охватывающую один или несколько отдельных участков желудка, и распространённую, на всей поверхности органа либо на большей его части. Очаговая гастропатия протекает бессимптомно, при более обширном её распространении появляются ощущения, свойственные для гастритов: тяжесть и боль в эпигастральной области, чувство переполнения желудка, отрыжка, общая слабость, изжога.

, , , , ,

Эрозивная гастропатия

Эрозивная гастропатия характеризуется возникновением повреждений слизистой – эрозий. Подразделяются они на острые, размером 1-2мм, и хронические, от 3 до 7мм, внешне похожие на прыщи с впадиной посредине. Основная причина эрозивной гастропатии – агрессивное воздействие эндогенных и экзогенных факторов: ожогов, травм, лекарственных препаратов, рефлюкса желчи, бактериальных инвазий. Может протекать как бессимптомно, так и давать о себе знать болью в правом подреберье, метеоризмом, а порой и желудочными кровотечениями.

, , , , , ,

Застойная гастропатия

Застойная гастропатия подразумевает нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Выражается язвами и эрозиями в нижней антральной части желудка и верхнем отделе тонкого кишечника. Ухудшение кровоснабжения органа наступает, в основном, от негативного воздействия алкоголя, никотина, обсеменения хеликобактер пилори. Такой вид гастропатий часто сопровождает патологию печени, почек, язву желудка, ожоги, опухоли поджелудочной.

, , , , , , , ,

Атрофическая гастропатия

При атрофическом гастрите клетки секреторных желез перерождаются, атрофируются и теряют способность выполнять свои функции. Повреждённые клетки под воздействием аутоиммуных реакций рождают себе подобных, происходит патологическая регенерация и вместо желудочного сока вырабатывается слизь. Для этого диагноза характерна пониженная кислотность желудка, что само по себе не самое страшное, т.к. её можно искусственно повысить. Более опасным последствием является зарождение новообразований, в том числе и злокачественных. Термин субатрофическая гастропатия считается устаревшим, в современной клинической практике почти не используется. Подразумевает же он начальную стадию атрофической гастропатии.

, , , , ,

Антральная гастропатия

Антральная гастропатия затрагивает антральный отдел желудка, в функции которого входит измельчение пищи до размера 1,5-2мм и проталкивание её в двенадцатиперстную кишку через пилорический сфинктер. В месте расположения пилоруса выделяется слизь – щелочная среда, которая нейтрализует действие соляной кислоты. Кроме этого эндокринные клетки желез этого отдела вырабатывают гормоны гастрин, эндорфины, серотонин. Нарушение работы этой части желудка приводит к снижению скорости продвижения пищи по пищеварительному тракту, вследствие чего возникают застойные явления в желудке, брожение. Человек ощущает тяжесть, болевой синдром. Чаще этой патологии подвержены люди пожилого возраста, но встречается и у молодых. Отсутствие лечения может привести к образованию язвы, которая в этом месте локализации довольно легко поддаётся терапии.

, , , , ,

Катаральная гастропатия

Катаральная подразумевает самую простую форму гастропатий, при которой воспаление распространяется только на верхние слои слизистой желудка. Она может сопровождаться как повышенной секрецией желудочного сока, так и его недостаточностью, и симптомами, характерными для этих состояний. Причины, вызывающие патологию, разные, в том числе нарушение режима питания, пищевые отравления, химический, травматический фактор.

, , , , , ,

Гиперпластическая гастропатия

Для гиперпластической гастропатии характерно чрезмерное увеличение количества клеток секреторных желез, за счёт чего происходит разрастание ткани и образование складок и наростов внутри желудка. Такой форме гастрита чаще подвержены люди молодого и преклонного возраста, в большей степени мужчины. К гиперпластическому гастриту относят такие заболевания:

  • синдром Менетрие, для которого характерно появление глубоких неподвижных складок и возможность их распространения на стенки кишечника;
  • болезнь Золлингера-Эллисона, при которой происходит избыточная секреция гастрина, приводящая к образованию эрозий, язв и гастрином;
  • гиперсекреторный гастрит.

Диффузная гастропатия

Термин «диффузный» говорит о распространённости патологических процессов на всё тело желудка или большую его часть. Диффузная гастропатия проявляется как в острой форме, так и в хронической. Причиной её появления может быть любая из выше описанных. Поверхностная её форма – самая лёгкая, не имеющая симптоматика, обнаруживается, как правило, случайно при проведении гастропатии. Длительное хроническое протекание вызывает структурные изменения в слизистой и проявляется характерными для гастритов симптомами.

, , , , , , ,

Рефлюкс гастропатия

Рефлюкс гастропатия представляет собой различные повреждения желудка в результате забрасывания в него содержимого двенадцатиперстной кишки. Чаще всего при этом страдает его антральный отдел. Желчные кислоты и их соли, панкреатические ферменты и другие компоненты, попадая через плохо замыкающийся привратник в желудок, негативно влияют на его слизистую, вызывая воспаления, эрозии, язвы. Проявляется такая гастропатия болями без чёткой локализации, белым налётом на языке, отрыжкой.

Гиперемическая гастропатия

Гиперамическая гастропатия обусловлена увеличением притока крови к слизистой желудка, при обследовании гастроэндоскопия констатирует покраснения и кровоподтёки, отёчность. Бывает очаговой, на отдельных небольших участках, и распространённой, может охватывать различные отделы органа.

Гипертрофическая гастропатия

Гипертрофическая гастропатия представляет собой глубокую деформацию стенок желудка, которая затрагивает не только слизистый слой, но и мышечный. Другими словами, это процесс образование доброкачественных опухолей. В зависимости от типа деформации различают полипозную гастропатию, бородавчатую, зернистую или кистозную и болезнь Менетрие. Новообразования бывают единичными и множественными, очаговыми и диффузными. Встречаются чаще у лиц мужского пола из-за присущей им невоздержанности в употреблении алкоголя, курения, жирной и острой пищи.

Портальная гастропатия

Портальная гастропатия – это различные повреждения слизистых и подслизистых слоёв желудка, вызванные расширением сосудов вследствие портальной гипертензии. В системе воротной вены происходит повышение давления и это приводит к расширению капилляров, артериол и вен стенок желудка и их повышенному кровенаполнению. Различают несколько степеней тяжести заболевания:

  • лёгкая (на поверхности слизистой наблюдается мозаичный рисунок, образованный сосудами);
  • средняя (появление красных сплошных фрагментов);
  • тяжёлая (слияние точечных кровоизлияний в чёрно-коричневый рисунок).

Воспалительный процесс при портальной гастропатии не наблюдается. Возможны незначительные желудочные кровотечения, которые сами по себе не влекут непоправимых последствий.

Ассоциированная гастропатия

К ассоциированной гастропатии относят патологию, вызванную применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В настоящее время приём НПВП приобретает широкое распространение, т.к. является действенным средством при лечении опорно-двигательного аппарата, мигреней, лихорадок, для профилактики сосудистых заболеваний, в стоматологии и онкологии для обезболивания. Но кроме конкретной направленности действия системное употребление препаратов способно повреждать слизистую оболочку пищеварительных органов, вызывать язвы и эрозии, желудочные кровотечения, непроходимость. Часто на фоне болевых ощущений основного заболевания НПВП-ассоциированные гастропатии не дают ощутимой симптоматики, поэтому выявляется уже на стадии осложнений.

, , , , , , ,

Экссудативная гастропатия

Экссудативная гастропатия имеет и другое название – болезнь Менетрие, по фамилии французского врача, описавшего её в 1888 году. Это достаточно редкое заболевание, заключающееся в образовании глубоких складок на стенке желудка, высота которых порой может достигать 3-3,5см. При этом идёт уменьшение главных и обкладочных клеток, а количество клеток, продуцирующих слизь увеличивается. Причины возникновения патологии недостаточно изучены. Предполагают, что спровоцировать болезнь может длительное воздействие на слизистую алкоголя, тяжёлых металлов, наследственность, нарушение обмена веществ. Иногда экссудативную гастропатию рассматривают как доброкачественную опухоль. Предположить данный диагноз могут ноющие боли в области желудка, возникающие после еды, потеря аппетита, часто потеря веса, иногда необильные кровотечения.

, , , , , , ,

Зернистая гастропатия

Зернистая гастропатия получила своё название благодаря визуальной оценке, которую дают гастроэнтерологи при эндоскопическом исследовании. Стенки желудка при этой патологии покрыты небольшими зернистыми образованиями (от нескольких миллиметров до сантиметра). Развивается болезнь преимущественно у мужчин после 40 лет. На первых порах ничем не проявляет себя, в дальнейшем приводит к отёку слизистой и нарушению белкового обмена.

Лимфоидная гастропатия

Лимфоидная или лимфоцитарная гастропатия считается редким заболеванием, возникающим на фоне длительного хронического гастрита. Характеризуется она скопление в месте повреждения эпителия слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки лимфоцитов в виде фолликулов. Если хроническое течение болезни вызвано бактерией хеликобактер пилори, происходит резкое увеличение клеток фолликулярного слоя — лимфофолликулярная гиперплазия, при которой складки лимфоидной ткани становятся больших размеров. Медики считают, что это ответ организма на размножение бактерий. Помимо биопсии при таком диагнозе проводят рентгеноскопию для выяснения степени разрастания тканей и риска перерождения в злокачественные новообразования.

Реактивная гастропатия

Реактивную гастропатию ещё называют химической. Самой частой причиной этого заболевания является рефлюкс желчи и длительный приём НПВП. Действие этих факторов на состояние слизистой желудка уже описывалось выше. Было также замечено, что развивается он и у больных, перенесших операцию на желудке.

Язвенная гастропатия

Язвенная гастропатия относится к острой форме развития болезни. Через несколько часов после попадания повреждающего агента во внутрь стремительно развивается воспалительный процесс слизистой. Спустя ещё некоторое время человек испытывает характерные для отравления симптомы: тошноту, рвоту, чувство распирания в области желудка. Часто в рвотных массах присутствует кровь, а после опорожнения желудка начинается рвота желчью. При таких явлениях необходимо срочно обращаться в медицинское учреждение, чтобы вовремя остановить патологический процесс и избежать тяжёлых осложнений.

Папулёзная гастропатия

Папулёзная гастропатия характеризуется образованием одиночных папул в разных отделах желудка или множественных, сконцентрированных в одном. В медицинской терминологии такое название носит эрозия. Она не затрагивает глубокие слои слизистой, а при заживании не оставляют мышечного рубца.

Уремическая гастропатия

Уремическая гастропатия возникает у больных хронической почечной недостаточностью, поражающей многие органы человека, но чаще всего желудочно-кишечный тракт. Он выступает компенсаторным механизмом в азотистых и электролитных обменах при нарушении этих функций почек. Вследствие расщепления мочевины в желудке образовывается аммиак, который провоцирует повышенную секрецию соляной кислоты. Последствиями этого процесса является воспаление слизистой, образование эрозий и язв, кровотечений. Другой вариант – снижение кислотности из-за потери чувствительности обкладочных клеток к гастрину, развитие атрофии слизистой, что ещё опаснее для здоровья.

Индуцированная гастропатия

Слово «индуцировать» трактуется, как «влиять». Медицинский термин «индуцированная гастропатия» означает возникновение заболевания под влиянием чего-либо. Чаще всего это относится к причастности медикаментозных средств к началу патогенного процесса. В специальной литературе встречаются описания НПВП-индуцированных, аспирино-индуцированных гастропатий, которые мы уже рассматривали.

Смешанная гастропатия

Смешанная гастропатия возникает в результате развития разных её форм. Чаще всего у пациента обнаруживают эрозивную, поверхностную, геморрагическую и гипертрофическую гастропатии. Как правило, поверхностная, не затрагивающая глубоких слоёв слизистой оболочки, при хроническом её протекании может усугубиться образованием эрозий и нарушением микроциркуляции крови в сосудах и капиллярах желудка и перейти в тяжёлую гипертрофическую стадию.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают уникальным сочетанием свойств: аналгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и дезагрегантного, что обусловливает их чрезвычайно широкое применение во всех областях медицины. Согласно

А. С. Свинцицкий, д. м. н., профессор; О. Г. Пузанова, к. м. н., ассистент; кафедра госпитальной терапии № 2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г. Киев

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают уникальным сочетанием свойств: аналгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и дезагрегантного, что обусловливает их чрезвычайно широкое применение во всех областях медицины.

Согласно определению научной группы ВОЗ по принципам доклинических испытаний безопасности лекарственных веществ (1967), лекарством, лекарственным средством (ЛС), называется любое вещество или продукт, употребляемый или предполагаемый к употреблению для благоприятного влияния на физиологическую систему или для исследования патологического состояния принимающего его лица. Побочными действиями ЛС называются вредные, нежелательные эффекты, наблюдаемые при обычно применяемых дозах. Условно к побочным эффектам группы А относят достаточно частые побочные действия, являющиеся результатом фармакологического действия ЛС; они известны еще до поступления их в аптечную сеть, поскольку изучаются и воспроизводятся в эксперименте; они дозозависимы и потому могут быть предотвращены при индивидуальном подборе дозы. Побочные действия группы Б (более редкие и не зависят от дозы) объясняются индивидуальной генетически или иммунологически обусловленной реакцией пациента на ЛС. Как известно, безопасных лекарств не существует, но НПВС занимают особое место — как наиболее часто применяемые и лидирующие по частоте побочных эффектов (группа А). Более 30 млн. человек в мире ежедневно принимают НПВС, причем в 2/3 случаев — без назначения и контроля врача. Сообщается о ежегодном росте числа госпитализаций и смертей, связанных с осложнениями НПВС-терапии, возрастают экономические затраты на их лечение. Так, до 60% госпитализированных с желудочными кровотечениями указывают на предшествующий прием НПВС. Медико-социальная значимость проблемы такова, что ревматологи часто называют НПВС-гастропатию «второй ревматической болезнью».

Усилиями врачей, пациентов, государственных и общественных деятелей в январе 2000 года в Женеве была организована Всемирная декада костно-суставных заболеваний (The Bone and Joint Decade 2000-2010), призванная привлечь внимание общественности к этой проблеме. В Токийском манифесте 19 апреля 2002 года ревматологи поставили своей целью «снижение бремени патологии костей и суставов для общества», было предусмотрено и расширение исследований в этой области. Создание новых противовоспалительных ЛС ориентировано не столько на повышение эффективности, сколько на большую их безопасность. В нашей стране ситуация особенно драматична — именно НПВС являются причиной половины всех осложнений фармакотерапии, в абсолютном большинстве случаев это касается поражений желудочно-кишечного тракта.

Суть понятия «НПВС-гастропатия»

Предложенным в 1986 году S. H. Roth термином NSAID-gastropathy (НПВС-гастропатия) в мире принято обозначать эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (ГДЗ), связанные с приемом этих препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину. Критерии диагностики НПВС-гастропатии разработаны сотрудниками Московского НИИ ревматологии (В. А. Насонова, 1991). Специфические особенности этих поражений — появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка; отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита; мало- или асимптомное течение и частая манифестация осложнением (до 60% — кровотечением, реже — перфорацией язвы, стенозом привратника); склонность язв к заживлению при отмене НПВС.

Согласно МКБ-10 диагноз следует формулировать следующим образом, например: «НПВС-гастропатия: язва желудка, осложненная кровотечением» (Y 45.8, K 25, K 92). Литературные указания на НПВС-индуцированные или НПВС-ассоциированные гастродуоденальные эрозии и язвы, строго говоря, не являются синонимами термина НПВС-гастропатия. НПВС — этиологический фактор именно заболевания НПВС-гастропатии, однако у пациентов с язвенной болезнью с непроведенной или неэффективной эрадикацией хеликобактерной инфекции возникновение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (ГДЗ) во время НПВС-терапии обычно трактуется как обострение язвенной болезни. Как показали зарубежные исследования, НПВС не влияют на степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, на активность и степень воспаления при H. pylori-индуцированном гастрите, но могут вызывать обострение язвенной болезни (чаще кровотечение), чему способствуют их дезагрегационный эффект, усиление апоптоза, угнетение пролиферации. Ингибируя ангиогенез, все НПВС (независимо от ЦОГ-селективности) замедляют заживление пептических язв.

Безопасность противоревматической терапии

Сотрудники кафедры госпитальной терапии №2 НМУ (заведующий — профессор А. С. Свинцицкий) изучают проблему безопасности противоревматической терапии в течение 20 последних лет. Анализ литературы и наши собственные наблюдения показывают, что наиболее частыми ошибками практических врачей являются попытки клинической, а не эндоскопической оценки переносимости НПВС-терапии, широкое назначение НПВС без учета риск-факторов, их побочных действий, а также заведомо неэффективные профилактические меры и средства (применение НПВС в свечах, инъекциях, кишечнорастворимых таблетках; прием антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, сукралфата и других гастропротекторов; прием НПВС после еды, запивание их молоком и пр.). Нередко и в научных статьях гастротоксичность НПВС описывается как появление или обострение гастрита, диспептических явлений и т.п. Нелишним поэтому будет напоминание о том, что асимптомность — характерный признак (критерий) 70-82% НПВС-гастропатий, объясняемый неспецифическим обезболивающим и противовоспалительным эффектом этих ЛС, и никакой самый тщательный расспрос и клиническое обследование пациента не заменяют эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). К сожалению, невозможно рекомендовать конкретные сроки проведения ЭГДС и количество таких исследований в течение НПВС-терапии. На клинической базе нашей кафедры ЭГДС проводится до назначения НПВС (при отсутствии противопоказаний) и в процессе лечения — сроки диктуются задачами исследования, а иногда обусловлены появлением диспепсии. Мы подтвердили слабую корреляцию клинических симптомов (тошнота, тяжесть в эпигастрии, изжога, боль в животе) и эндоскопической картины. По нашим данным, диспептические жалобы отмечались у 23% больных остеоартрозом (из 155), которые в связи с обострением и резистентностью синовита регулярно в течение 2,5-3 недель принимали «безопасные» НПВС (мелоксикам, ибупрофен, диклофенак), но лишь у половины из них при ЭГДС выявлены гастродуоденальные эрозии и/или язвы. Общая частота появления острых эрозивно-язвенных поражений ГДЗ достигла 35%, а собственно язвенные дефекты наблюдались у 12% обследованных. «Симптоматическими» были, как правило, поражения пилорического канала, 71% НПВС-гастропатий не имели клинических проявлений.

Патогенез НПВС-гастропатий

Современные представления о патогенезе НПВС-гастропатий базируются на циклооксигеназной (ЦОГ, простагландинсинтетазной) концепции. Однако в течение нескольких первых дней НПВС-терапии значительная роль принадлежит местным повреждающим эффектам этих средств: будучи производными слабых органических кислот, большинство НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка. В то же время слизистая оболочка начинает приспосабливаться к локальным повреждающим влияниям — феномен адаптации описан для препаратов с коротким периодом полувыведения (диклофенак, ибупрофен): его опосредуют не простагландины, а ростовые факторы, и вследствие адаптации ранние НПВС-гастропатии (эрозии) склонны к спонтанному заживлению даже при продолжении приема НПВС. По нашим данным (О. Г. Пузанова, 2001), частота развития эрозивно-язвенных поражений, выявленных при ЭГДС на 4-5-й день и на 3-й неделе НПВС-терапии у больных остеоартрозом, одинакова (соответственно 19% и 18%). Нами отмечено преимущественное поражение проксимальных отделов желудка на первой неделе исследования и дальнейшее перемещение поражений в антральный отдел. При продолжении НПВС-терапии мы наблюдали эпителизацию 76% эрозий (преимущественно субкардиальной локализации), тогда как антральные поражения либо не претерпевали существенных изменений (14% всех эрозий), либо трансформировались в язвы (10%), вдвое, с 22 до 45%, увеличилась доля язв в структурах НПВС-гастропатий. Изучение ранней адаптации представляется важным в связи со следующими данными: при ее отсутствии возможно повышение риска развития желудочного кровотечения.

Несколько отсроченное (у большинства людей, по сравнению с местными эффектами НПВС) угнетение синтеза простагландинов — основное, системное действие этих средств — наиболее выражено именно в антральном отделе желудка (А. С. Свинцицкий, 1991). Ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают более тяжелые гастродуоденальные поражения — эндоскопические и клинические язвы. Дефицит простагландина І2 ухудшает кровоток в стенке желудка, что следует считать чрезвычайно важным патогенетическим звеном НПВС-гастропатий. Снижение синтеза простагландина Е2 ведет к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, к повышению кислотопродукции, что усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии, способствует ульцерогенезу и объясняет определенный профилактический эффект мощных антисекреторных и гастропротекторных средств. Однако первично кислотозависимым заболеванием НПВС-гастропатию назвать нельзя. Вновь ссылаясь на собственные данные 2001 года, отметим, что зависимости частоты возникновения НПВС-гастропатий от исходной кислотообразующей функции желудка у больных остеоартрозом не отмечалось — эрозивно-язвенные поражения с одинаковой частотой (44%) выявлялись при гипер-, нормо- и гипоацидном состоянии. Ингибиция ЦОГ (синтез простагландинов) ведет к замедлению клеточной пролиферации, ионного транспорта, дестабилизации сульфгидрильных компонентов мембран клеток и лизосом, угнетает синтез поверхностно-активных фосфолипидов и цАМФ, активирует нейтрофилы. Эти процессы происходят во всех участках ГДЗ, но наиболее выражены в антральном отделе желудка, где более высокая плотность рецепторов простагландинов, поэтому излюбленной локализацией НПВС-гастропатий является антральная часть желудка. Наконец, происходит и так называемая вторичная адаптация ГДЗ к НПВС (феномен простагландиновой гастропротекции): через 3-4 месяца их регулярного приема риск НПВС-гастропатий существенно снижается.

Профилактика НПВС-гастропатий

Из представленного патогенеза понятно, что применение НПВС в ректальных свечах, инъекциях и кишечнорастворимых таблетках, топическая НПВС-терапия (аппликации мазей, кремов, гелей на пораженные суставы и т.п.) может быть эффективной профилактической мерой только относительно ранних НПВС-гастропатий. Говоря о снижении гастротоксичности путем комбинации НПВС с антацидами, антисекретантами и гастропротекторами, следует отметить, что эффективность сукральфата не превышает плацебо; антациды и Н2-блокаторы могут нивелировать угрожающие диспептические симптомы и угнетать становление механизмов адаптации желудка к местным повреждающим эффектам НПВС.

Данные масштабных контролированных исследований последних лет (ASTRONAUT, OMNIUM, MELISSA, SELECT, CLASS, VIGOR, IMPROVE, PAIN) подтверждают профилактическую эффективность следующего подхода при НПВС-терапии: выбор ЦОГ-2-ингибиторов или минимально токсичных традиционных НПВС (ибупрофен, диклофенак) в низких дозах, применение комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов (мизопростолом) или с любым ингибитором протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе.

Комбинированный препарат Артротек (в Украине не зарегистрирован) создавался для одновременного предупреждения системных и локальных эффектов НПВС — в нем мизопростол как мантия покрывает диклофенак в кишечнорастворимой оболочке. Разработанный нами и запатентованный (2001) способ профилактики НПВС-гастропатий учитывал специфику повреждающих эффектов препаратов на всех этапах применения: непродолжительный (4-5 дней) курс НПВС-терапии мы рекомендовали проводить диклофенаком в кишечнорастворимой форме или избирать парентеральный путь введения средства; при сохранении клинико-лабораторных признаков синовита для дальнейшего лечения целесообразна комбинация простой таблетированной формы диклофенака с мизопростолом или применение ЦОГ-2-селективного мелоксикама. Как представляется, кислотостойкое покрытие таблетки предупреждает местные повреждающие влияния НПВС; одновременно, несмотря на отсутствие непосредственного контакта диклофенака со слизистой оболочкой желудка, в ней происходят адаптационные процессы, вследствие чего возникшие эрозии склонны к заживлению, а дальнейший прием диклофенака в простой таблетированной форме не вызывает повреждений желудка (по крайней мере, проксимальных его отделов) вследствие местных повреждающих механизмов. С конца 1-й недели гастропротекцию обеспечивает мизопростол или ЦОГ-2-ингибитор.

Сравнительный анализ токсичности НПВС

Какие из НПВС можно считать сравнительно малотоксичными? Во-первых, химическая структура средств этой группы не позволяет предугадать их эффективность и токсичность. Кроме того, индивидуальность реакций на НПВС, очевидно, связана с наличием в организме многочисленных изоформ ЦОГ, особенностями рецепторов и т.п. Определенные надежды возлагались в свое время на ЦОГ-3-ингибитор — ацетаминофен (парацетамол), но выяснилось, что регулярное применение его в суточной дозе 2-3г сопровождается эрозивно-язвенной гастропатией (3,5% в год), что сопоставимо с обычными НПВС. Нецелесообразно также комбинировать парацетамол с НПВС (даже снижая дозу последнего) — гастротоксичность возрастает.

Во-вторых, следует помнить о периоде полувыведения средства и его ЦОГ-2-селективности — они не определяют эффективность, но влияют на токсичность. Так, НПВС с коротким периодом полувыведения (1-2 часа — ибупрофен, диклофенак) переносятся лучше индометацина, напроксена, пироксикама. Период полувыведения надо учитывать, определяя больному кратность приема НПВС, то же касается ретардных форм, более склонных к кумуляции и плохой переносимости. Эффективность ЦОГ-2-селективных ингибиторов (мелоксикам, нимесулид) и ЦОГ-2-специфических (или высокоселективных) коксибов не превышает таковую у традиционных НПВС (в адекватных дозах), а гастротоксичность их значительно ниже.

В-третьих, эффективность и безопасность НПВС зависят от дозы: эффект максимален при применении рекомендованных доз, а токсичность существенно возрастает при попытке увеличить дозу для повышения эффективности. Исследования последних лет демонстрируют наилучшую среди традиционных НПВС толерантность к ибупрофену, в т.ч. у маленьких детей, даже при передозировке. Вопрос высокой дозы НПВС иногда принципиален — например, острый подагрический артрит требует не постепенного наращивания доз НПВС, а максимальной первоначальной дозы (как известно, в таком случае отдается предпочтение нимесулиду и не показан ибупрофен).

Риск-факторы НПВС-гастропатий

Чрезвычайно важен тщательный расспрос и обследование пациента перед назначением НПВС-терапии, информирование его об особенностях побочных действий препаратов. Первичная профилактика НПВС-гастропатий с учетом наличия и значимости риск-факторов — наиболее рациональная тактика врача. Результатом такого подхода является более чем 40% редукция гастроинтестинальных эффектов этих лекарств.

Риск-факторы НПВС-гастропатии разделены на установленные и возможные (Е. Л. Насонов, 2000).

К установленным риск-факторам относятся:

  • пожилой возраст;
  • гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе;
  • сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики);
  • совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты);
  • прием высоких доз НПВС;
  • длительность НПВС-терапии менее 3 месяцев;
  • применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных.

К возможным риск-факторам НПВС-гастропатий относятся:

  • наличие ревматоидного артрита;
  • женский пол;
  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • инфекция Helicobacter pylori (дискутабельно).

Понятно, что для снижения гастротоксичности НПВС нужно модифицировать образ жизни пациента (отказ от алкоголя, курения) и по возможности корригировать прием НПВС и сопутствующую терапию.

Согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (2002), низкий риск НПВС-гастропатий имеют лишь пациенты без единого установленного риск-фактора, при наличии показаний допускается назначение им традиционных неселективных НПВС. При выявлении хотя бы одного риск-фактора вероятность развития НПВС-гастропатии оценивается как умеренная, в этом случае следует отдать предпочтение ЦОГ-2-ингибитору. Наконец, риск НПВС-гастропатии высок у больных с двумя риск-факторами или с одним из четырех тяжелых (выделено подчеркиванием). Так, в случае отягощенного язвенного анамнеза или у пациента пожилого возраста при необходимости применения НПВС надо комбинировать ЦОГ-2-ингибитор с ИПП. Надо помнить о том, что у пожилых пациентов чрезвычайно легко возникают токсические эффекты НПВС, осложненные НПВС-индуцированные желудочные кровотечения, острая почечная недостаточность и неврологические осложнения (головные боли, головокружение, деперсонализация). НПВС-терапия в пожилом возрасте должна назначаться по строгим показаниям. Крайне нежелателен индометацин (бывший золотой стандарт НПВС) — его в настоящее время назначают лишь молодым пациентам, обычно при спондилоартритах.

Безопасность НПВС-терапии при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (при ССЗ)

Несколько более сложен вопрос безопасности НПВС-терапии в случае сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В исследовании VIGOR показана высокая частота (42% в год) тромбоэмболических кардиоваскулярных событий при применении рофекоксиба (1,67%) в сравнении с напроксеном (0,7%). Теоретически предпосылка повышения риска тромбозов при лечении ЦОГ-2-ингибиторами (коксибами) такова: селективное ингибирование ЦОГ-2 не сохраняет синтез простациклина и не угнетает синтез тромбоксана А2. Предложена такая тактика: при наличии риска сосудистых тромботических осложнений терапия ЦОГ-2-ингибиторами должна быть дополнена аспирином в низкой дозе. Следует помнить, что ибупрофен и индометацин снижают дезагрегантную активность ацетилсалициловой кислоты, а диклофенак, рофекоксиб и парацетамол не угнетают ее. Более поздние исследования, в частности IMPROVE, не показали повышения частоты тромбозов при приеме ЦОГ-2-ингибиторов в сравнении с другими неселективными НПВС (кроме напроксена), поэтому результаты VIGOR, вероятно, следует рассматривать в плане перспектив использования дезагрегантных свойств напроксена.

Хеликобактерная инфекция и НПВС

Вопрос о целесообразности или нецелесообразности эрадикации хеликобактерной инфекции в плане профилактики и лечения НПВС-гастропатии остается открытым. Согласно Маастрихтскому консенсусу 2-2000, она не обязательна, а желательна перед планируемой НПВС-терапией. Это положение касалось длительной НПВС-терапии, а наиболее токсичен прием НПВС до месяца. Кроме того, в большинстве случаев пациенты ревматологов (больные остеоартрозом) нацеливаются врачом на недлительные курсы НПВС, учитывая хондротоксичность основных средств этой группы. Наконец, в схемах эрадикации, оказавшихся профилактически эффективными в плане НПВС-гастропатий, использовались препараты висмута, который способен к кумуляции в слизистой оболочке желудка и стимуляции синтеза в ней простагландинов.

По нашим данным, появление диспептических расстройств в ходе трехнедельной НПВС-терапии не зависит от Нр-статуса: среди больных остеоартрозом без язвенной болезни в анамнезе частота НПВС-ассоциированной диспепсии составила 26% у Нр-позитивных и 19% у Нр-негативных обследованных. С одинаковой частотой выявлялись и собственно НПВС-гастропатии — у 41% и 36%, причем частота язв была сопоставимой — 17% и 14%. Таким образом, негативный эффект сопутствующего хеликобактериоза на переносимость НПВС при их непродолжительном регулярном применении у пациентов с обострением остеоартроза не был подтвержден. Объяснить это можно возможным усилением синтеза простагландинов в Нр-инфицированной слизистой оболочке желудка, а также разнонаправленным влиянием лекарств и инфекции на процессы апоптоза и пролиферации в ней. Сложность взаимодействия этих двух факторов гастродуоденальной патологии требует дальнейшего изучения с учетом штаммов Нр, особенностей примененных НПВС и т.д. Отсутствие новых повреждений проксимальных отделов желудка после 4-5-го дня НПВС-терапии у Нр-инфицированных пациентов опровергает предположение о негативном влиянии сопутствующего хеликобактериоза на адаптацию слизистой оболочки к местным повреждающим эффектам НПВС.

Тактика ведения больных с НПВС-гастропатиями

Какова же тактика ведения больных с выявленными НПВС-гастропатиями? Ранние субкардиальные эрозии обычно не требуют отмены препаратов. В случае выявления язвенных поражений на любом этапе НПВС-терапии наиболее рациональны отмена НПВС или ингибитора ЦОГ-2 и назначение ИПП в стандартной дозе (в перспективе — мизопростола). Эти же средства применяют в том случае, когда прекратить прием НПВС не удается. При лечении НПВС-индуцированной диспепсии (при отсутствии гастропатии) допускается назначение ИПП в стандартной дозе (но не мизопростол — в первые 2 недели он часто вызывает абдоминальные боли, диарею, в таких случаях его разовую дозу 200 мкг уменьшают вдвое; а возникновение метроррагий у женщин в постменопаузе вынуждает отменить препарат). По нашим данным, 4-недельный прием мизопростола в суточной дозе 800 мкг на фоне отмены НПВС сопровождался заживлением 89% гастродуоденальных язв. Гастроинтестинальные осложнения терапии НПВС-гастропатий мизопростолом отмечены у 29% пациентов, метроррагия — у 11%. Выполнение пациентами рекомендаций по соблюдению лечебно-охранительного режима и диеты оказывалось достаточным для эффективного лечения антральных эрозий, в то время как заживление язв наблюдалось лишь в 67% случаев.

Приводим клинический случай, демонстрирующий длительное (1996-2003 гг.) наблюдение за пациенткой Р., 1951 года рождения. Показание к НПВС-терапии — первичный полиостеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных, I плюсне-фаланговых суставов, узелковой формы (узелки Гебердена) с быстро прогрессирующим течением, рентгенологическая стадия II, рецидивирующие синовиты (незначительно/умеренно выраженные, резистентные к парацетамолу), ФНС I стадии. Сопутствующая патология: хронический H. pylori-ассоциированный гастродуоденит, желчнокаменная болезнь (клиническая стадия), хронический калькулезный холецистит, мочекаменная болезнь, вторичный хронический пиелонефрит, ХПН 0 степени, артериальная гипертензия I стадии. На фоне недлительных курсовых приемов Вольтарена в суточной дозе 75 мг развились множественные асимптомные острые эрозии антрального отдела желудка, в связи с чем в 1999 году методика НПВС-терапии была изменена. При очередном обострении синовита наряду с НПВС рекомендован курс мелоксикама 75 мг/сут. На 5-й день лечения была проведена плановая ЭГДС и выявлены множественные субкардиальные эрозии, зажившие при продолжении терапии мелоксикамом. В дальнейшем у больной наиболее безопасной оказалась разработанная нами вышеописанная методика последовательного приема кишечнорастворимого диклофенака с переходом с 5-го дня на мелоксикам. В феврале 2003 года по настоянию больной проведена эрадикация H. pylori (7-дневная тройная терапия — кларитромицин, амоксициллин, омепразол), эффективность ее подтверждена в апреле 2003 года дыхательным тестом (ДОВ=0,7‰). Попытка лечения диклофенаком в безопасной дозе (75 мг/сут) в сентябре 2003 года привела к развитию НПВС-гастропатии на 16-й день приема (острая поверхностная язва антрального отдела — диаметром 0,7 см). В настоящее время больная по-прежнему наблюдается нами, базисное лечение остеоартроза проводится хондроитин сульфатом, а краткие курсы НПВС-терапии — нимесулидом в сочетании с омепразолом.

Литература

Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».

«Волшебные» пилюли

Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.

НПВП-гастропатия

В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.

Отличие НПВП-гастропатии от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в 12-перстной кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.

Немного цифр

Немного статистики. В Великобритании назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд. в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает 3–5 раз, прободения — в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До 40–50% всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.

Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных, ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлены у 30% (из них язвы — у 23,6%, эрозии — у 76,4%). Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН — у 2126 пациентов, принимающих НПВС без «прикрытия» (защиты) желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев. Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.

Как это работает?

Как же действуют эти препараты в наших желудках? Всё очень просто, негативное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров. Среди последних:

  • Кислота, которая по своему pH-балансу приближается к аккумуляторной кислоте
  • Желчь и сок поджелудочной железы, которые могут забрасываться в желудок.
  • Ряд лекарственных препаратов.
  • Алкоголь и никотин.
  • Раздражающие пищевые компоненты (специи, острая пища и т.д.)
  • Инфекция Helicobacter pylori и так далее.

Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способности очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и 12-перстной кишки.

Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом». Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель) не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И, наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят.

Что же делать в таком случае?!

Алгоритм действий для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т. д. (на весь курс приема). Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, независимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП пациентам, принимающих длительно аспирин.

Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практике

Миф 1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток

Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, доставляющую его по сосудам в желудок.

Миф 2. В качестве «гастропротекторов» можно использовать лекарства из группы антацидов — Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин)

В данном случае они не эффективны.

Миф 3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно

Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.

Миф 4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты (кисели и пр.)

Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментариев.

Как выбрать лекарство

На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На рисунке можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку.

Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб. Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.

Про Helicobacter pylori

Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин). Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в 2–3 раза. При её выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).

Резюме

Итак делаем выводы:

  • Перед длительным приемом НПВС обязательным является сбор анамнеза для исключения патологий ЖКТ в прошлом, по необходимости проведение гастроскопии, диагностика и лечение хеликобактериоза.
  • Выбирая, чем лечиться, по возможности следует останавливаться на селективных НПВС.
  • При назначении неселективных НПВС более 5 дней и у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями в анамнезе даже с селективными НПВС обязателен прием препаратов «прикрывающих» желудок (ИПП).
  • Всем пациентам в возрастной группе после 60 лет, регулярно принимающим аспирин, обязательно проводить гастроскопию и при высоких рисках принимать постоянно препараты из группы ИПП.
  • Прием гастроэнтеролога в нашей клинике — 3 900 рублей

Ж. Абылайулы, С.В. Большакова, Г.С. Есиркепова, Н.Б. Бисенова, А.А. Суйналиева, Ф.Ж. Кебеева

С.Ж. Асфендияров атындагы %аз¥МУ, эндокринология кафедрасы К^алалыц ревматология орталыгы Алматы к

РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТПЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАР ЕМ1НДЕ ЦОЛДАНЫЛАТЫН МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ГОРМОНЫ СТЕРОИДТЫ ЦАНТ ДИАБЕТ1НЩ ДАМУЫНА ЭКЕЛЕТ1Н ЦАУ1П ФАКТОРЫ РЕТ1НДЕ

ТYЙiн: Ма;алада Алматы ;аласындагы Цалалы; Ревматологиялы; Орталы;та 2015-2017 жылдары аралыгында ревматоидты артрит диагнозымен стационарлы; ем алган нау;астардыц архивтж мэлiметтерiне сай ЖYргiзiлген ретроспективтi кагортты зерттеудiц мэлiметтерi алынды. Зерттеуде ревматоидты артритпен ауыратын нау;астар емiнде ;олданылатын метилпреднизолон гармонын ;абылдаумен ;ант диабетшщ дамуы арасындагы езара байланыс ;арастырылып, стастикалы; талдау жэне нэтижелерiн салыстыру ЖYргiзiлдi .

ТYЙiндi сездер: стероидты ;ант диабетi, ревматоидты артрит, метилпреднизолон.

Zh. Abylaiuly, S.V. Bolshakova, G.S.Yessirkepova, N.B. Bissenova, A.A. Suinaliyeva, F.Zh.Kobeeva

Asfendiyarov Kazakh Medical University, department of endocrinology City rheumatology center, Almaty

HORMONE METHYLPREDNISOLONE AS A RISK FACTOR FOR THE DEVELOPMENT OF DIABETES MELLITUS IN

PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Keywords: diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, methylprednisolone

УДК 616-00:612.084

Б.С. Искаков1, А.Б. Кулембаева, Г.С. Есиркепова2

1Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова 2РГП на ПХВ Городской ревматологический центр, г.Алматы

НПВП-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ГАСТРОПАТИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)являются наиболее часто применяемыми в ревматологии, хотя долгосрочное их применение связано со спектром неблагоприятных эффектов, прежде всего,с поражением слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ).

Количество осложнений и смертей, связанных с приемом НПВП, экономические затраты на их лечение с каждым годом растут. При длительном приеме НПВП патологические изменения в СО ГДЗ часто рецидивируют, что определяет необходимость проведения профилактики в течение всего периода лечения пациентов.

В данной статье описаны факторы риски возникновения, тактикавведение и профилактика, немедикаментозное и медикаментозное лечение НПВП — гастропатии.

Ключевые слова: НПВП-индуцированные гастропатия, нестероидные противовоспалительные препараты, алгоритм введения, терапия первой и второй линий.

Специфические особенности НПВП-гастропатий. В 1986 г. S.H. Roth впервые предложил термин НПВП-гастропатия для обозначения повреждений желудка у пациентов с ревматоидным артритом . Все НПВП, независимо от их химического строения, лекарственной формы и способа введениямогут вызывать язвы, гастрит, гастропатию и перфорацию . У больных, принимающих НПВП, риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает в 3-5 раз, прободений язв — в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — в 8 раз. До 40-50% всех случаев острых ЖКК бывают обусловлены приемом НПВП . При эндоскопическом исследовании эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ (сопровождающиеся диспепсией или бессимптомные) обнаруживаются у 40% больных, длительно принимающих НПВП .

НПВП в основном получают больные с патологией суставов, при которых боль и воспаление являются основными клиническими проявлениями. В ревматологической практике они используются длительно и в высоких дозах. Эти препараты до настоящего времени сохраняют важное значение в лечении ревматоидного артрита (РА), анкилозирующего спондилоартрита (АС), остеоартроза (ОА), подагры и т.д. .

Важным является выбор фармакологических препаратов с минимальными коэффициентами риска и отсутствием побочных действий. Вопросы безопасности применения НПВП особенно важны у пожилых, у лиц с желудочно-кишечными, сердечно-сосудистыми или почечными факторами риска. Поэтому проблема снижения неблагоприятного действия НПВП важна для таких групп населения .

/кош,miz ЭСа^ЖМЩ W» 2-20 IS 1

Термин «НПВП-гастропатия» в данной формулировке в соответствующей рубрике под определенным кодом:

Международной классификации болезней 10-го пересмотра салицилаты (У45.1), производные пропионовой кислоты

(МКБ-10) отсутствует . Однако, побочные действия на (У45.2), другие нестероидные противовоспалительные

СО ГДЗ некоторых лекарств отражены в МКБ-10 в лекарственные средства (У45.3) (таблица 1).

Таблица 1 — Лека

зственные средства, оказывающие неблагоприятные реакций при терапевтическом применении (МКБ-10)

Y45 — Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства Y45.0 — Опиоидные и родственные аналгезирующие средства Y45.1 — Салицилаты

Y45.2 — Производные пропионовой кислоты

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Y45.3 — Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства Y45.4 — Противоревматические средства Y45.5 — Производные 4-аминофенола

Y45.8 — Другие аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства Y45.9 — Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные

Комбинируя различные рубрики классификации МКБ-10 индуцированной гастропатии, так и НПВП-ассоциированной

(таблица 2), можно поставить диагноз как НПВП- диспепсии .

Таблица 2 — Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (МКБ-10)._

К25 — Язва желудка

К26 — Язва двенадцатиперстной кишки

К27 — Пептическая язва неуточненной локализации

К28 — Гастроеюнальная язва

К29 — Гастрит и дуоденит

К30 — Функциональная диспепсия

K92.0-K92.2- желудочно-кишечное кровотечение_

Примеры формулировки диагноза:

— «НПВП-гастропатия: язва желудка, осложненная кровотечением» (К25, К92, Y45.3),

— «НПВП-гастропатия: язва ДПК, связанная с приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК), диспепсия» (К26, К30, Y45.1).

Обезболивающие, противовоспалительные и

жаропонижающие эффекты являются результатом способности НПВП ингибировать ферменты циклооксигеназы (ЦОГ), которые катализируют превращение арахидоновой кислоты в простагландины .

Развитие НПВП-ассоциированных ЭЯП кишки обусловлены 2 механизмами — непосредственным повреждением СО ГДЗ в результате локального раздражающего действия лекарств и системным ингибированием ключевого фермента ЦОГ в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов,

простациклинов и тромбоксанов. Данный фермент имеет два изомера — ЦОГ-1 и ЦОГ-2 .

Угнетение активности ЦОГ-1 вызывает нарушение синтеза простагландинов в СОЖ, в то время как подавление активности изомера ЦОГ-2 определяет

противовоспалительный эффект НПВП. Снижение цитопротекторного эффекта и нарушение функции тромбоцитов при ингибировании ЦОГ-1, служат факторами, способствующих высокой частоте повреждений СО ГДЗ и развитию ЖКК .

ЦОГ-2 преимущественно участвует в процессах воспаления и канцерогенеза. Ингибирование ЦОГ-2 подавляет также некоторые воспалительные медиаторы, участвующие в

прогрессировании атерогенеза и ишемического повреждения миокарда, что приводит к изменению баланса между антитромботическим простациклином и протромботическим тромбоксаном А2, увеличивая риск тромбоза .

НПВП приводят к снижению кровотока в СОЖ, уменьшению выработки желудочной слизи и бикарбонатов, стимуляции секреции соляной кислоты и продукции пепсиногена, усилению апоптоза и десквамации эпителиальных клеток, изменениям гастродуоденальной моторики, повышению образования свободных радикалов, фактора некроза опухолей, увеличению хемотаксиса нейтрофилов . Риск развития ЭЯП СО ГДЗ зависит и от того, какой именно препарат из группы НПВП был выбран для лечения. Так, относительный риск возникновения НПВП-гастропатии при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама — 1,66, диклофенака 1,73, напроксена — 1,83 . Наиболее безопасными ЛС среди неселективных (неспецифических) ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 являются ацеклофенак, ибупрофен, диклофенак, а наиболее токсичными -индометацин и кеторолак .

Патологически, НПВП-индуцированная гастропатия развивается при дозе, которая ингибирует выработку простагландинов и усиливает перистальтику желудка, таким образом, вызывая увеличение проницаемости СО, инфильтрацию нейтрофилами и образование свободных радикалов, в конечном счёте, вызывая поражения желудка .

В качестве главного классификационного признака НПВП используется селективность в отношении ЦОГ (таблица 3).

Таблица 3 — Классификации НПВП_

Неселективные (неспецифические) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ацеклофенак, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, набуметон, напроксен, пироксикам, сулиндак

Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид_

Коксибы (специфические ингибиторы ЦОГ-2): вальдекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб_

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

С целью снижения риска возникновения НПВП-гастропатии разрабатываются новые лекарственные средства, которые обладали бы селективным ингибирующим действием на ЦОГ-2 и не влияли бы на активность ЦОГ-1. Всемирная организация здравоохранения определила эти препараты (коксибы) как новый подкласс селективных НПВП . Исследования VIGOR (Vioxx in Gastrointestinal Outcomes Research) и CLASS (Celecoxib Longterm Arthritis Safety Study) подтвердили снижение частоты возникновения

НПВП-гастропатии при приеме рофекоксиба и целекоксиба .

Известны и другие селективные ингибиторы ЦОГ-2, не относящиеся к коксибам. В их число входят мелоксикам, этодолак, нимесулид, а также НПВП, содержащие оксид азота, при приеме которых поражения ГДЗ встречаются реже, чем при приеме пироксикама и напроксена . Результаты исследования CLASS продемонстрировали, что через 6 мес. риск развития осложнений составил 0,76% на

фоне целекоксиба и 1,45% — на фоне неселективных НПВП, язв — 2,08 и 3,54% соответственно .

Такие факторы риска как пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (например, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стриктура пищевода, системный склероз с поражением пищевода и желудка, цирроз печени, заболевания сердечно-сосудистой системы), длительное применение НПВП, инфекция Helicobacter pylori (H. pylori), курение и хронический алкоголизм, а также другие применяемые одновременно лекарственные препараты повышают вероятность развития НПВП-индуцированной гастропатии и эпизодов осложнений .

Относительный риск (ОР) возникновения ЭЯП ГДЗ у пациентов, принимающих НПВП, составляет 3,7, а у пожилых больных он увеличивается до 13,2. При наличии в анамнезе ЯБ и пожилого возраста больных этот риск увеличивается в 17 раз . У больных в возрасте старше 60 лет при назначении доз, превышающих стандартные в 1,5 раза, риск развития НПВП-гастропатии возрастает в 2,8 раза, а при тройном превышении стандартных доз он увеличивается уже в 8 раз .

Наибольший риск отмечается в период с 30-го по 50-й день приема препаратов, но при назначении индометацина максимальный риск смещается к 7-14 дню приема . Комбинации НПВП с другими ЛС также повышаютриски развития НПВП-ассоциированных осложнений. . Как неселективные, так и селективные НПВП СОХ-2 связаны с повышенным риском возникновения осложнений со стороны ЖКТ. Однако риск для неселективных НПВП значительно выше .

При возникновении на фоне приема НПВП язвы и/или ЖКК показано тестирование на наличие инфекции Н.ру1оп, а при ее выявлении — проведение курса эрадикационной терапии. Однако, эрадикация Н.ру1оп не снижает полностью риск рецидива гастропатии, поэтому при необходимости продолжения приема НПВП следует использовать дополнительные методы профилактики . Комитетом Американского колледжа гастроэнтерологов было опубликовано руководство по предупреждению развития НПВС-зависимых язвенных осложнений, в котором несколько изменены факторы желудочно-кишечного риска и подход к их стратификации (таблица 4) .

Таблица 4 — Рекомендации ACG стратификации факторов риска НПВС-гастропатии

Высокий риск Умеренный риск Низкий риск

1. В анамнезе осложненная язва 1. Возраст >65 лет Нет факторов риска

2. Множественные (>2) факторы риска 2. Высокая доза НПВС

3. В анамнезе неосложненная язва

4. Сопутствующий прием АСК (включая малые дозы), кортикостероидов или антикоагулянтов

Единой общепринятой классификации НПВП-индуцированных гастропатий нет. Наиболее известной классификацией ЭЯП СО ГДЗ, возникающих у пациентов,

Таблица 5_

принимающих НПВП, является классификация Lanza (1993 г.), основанная на балльной оценке патологии, выявляемой при эндоскопическом исследовании (таблица 5)

Количество баллов Эндоскопическая картина

0 отсутствие эрозий и геморрагий

1 единичные эрозии и геморрагии

2 от 2 до 10 эрозий или подслизистых геморрагий

3 более 10 эрозий или подслизистых геморрагий

4 язвы — глубокие повреждения СО желудка более 5 мм в диаметре

Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ

Специфические особенности НПВП-гастропатий :

• мало- или безсимптомное течение (80%);

• отсутствие четкой связи между клиническими проявлениями и эндоскопически выявляемых язв.

• острые множественные эрозий и/или язвы (40-60%) СО ГДЗ;

• преимущественная локализация в СОЖ антрального отдела (80%);

• отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита (60-70%);

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• выявление инфекций Н.ру1оп (50-60%);

• манифестация осложнений (до 60% — кровотечение, реже — перфорация язвы, стеноз привратника);

• заживление язв при отмене НПВС.

Рисунок 1- Алгоритм диагностики НПВП индуцированных гастропатий

Вестник Ка^НЖУ №2-2018

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 6. Таблица 6 — Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий

Нозологии Клинические симптомы Лабораторно-инструментальные признаки

НПВП гастропатий Больные ревматическими заболеваниями, патологией периферической нервной системы, ИБС, АГ принимающие НПВП, препрараты АСК, антикоагулянты; У 80% больных клинические симптомы патологии ГДЗ отсутствуют ФГДС — множественные эрозивно-язвенные поражения СО чаще антрального отдела желудка; Гипохромная железодефицитная анемия при кровотечении; в кале — положительная реакция на скрытую кровь; (+) тесты на Н.ру1оп (50-60%)

Стрессовые эрозии и язвы ГДЗ Больные с тяжелыми травмами, массивными ожогами, сепсисом, в состоянии шока, перенесшие операции, инфаркт миокарда. Боли в мезо- и эпигастрии различной интенсивности не связанные с приемом пищи, рвота «кофейной гущей», мелена, признаки анемии. ФГДС — острые эрозии и острые язвы в теле и кардиальном отделе желудка. Гипохромная железодефицитная анемия при кровотечении; в кале — положительная реакция на скрытую кровь

Язвенная болезнь ДПК Больные чаще мужчины молодого возраста, астенического телосложения; боли в пилородуоденальной зоне поздниеболи через2-3 часа после еды, ночные, «голодные», стихают после приема еды, молока ФГДС — Язвенный дефект ДПК, Гипохромная железодефицитная анемия при кровотечении; в кале — положительная реакция на скрытую кровь (+) тесты на Н.ру1оп (70-85%)

Язвенная болезнь желудка Пациенты среднего и пожилого возраста; одинаково наблюдаются как у мужчин так и у женщин; симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» — через-1-1.5 ч после еды, уменьшаются после рвоты, плохой аппетит, потеря веса ФГДС — Язвенный дефект чаще на малой кривизне желудка окруженный воспалительным валом, (+/-) реакция на скрытую кровь в кале, (+) тесты на Н.ру!оп 50-60%

Лечение НПВП-гастропатии представляет собой трудную задачу, поскольку полная отмена НПВП без назначения кислотосупрессивных препаратов не приводит к заживлению язв и эрозий у 60% пациентов в течение ближайших 1-3 месяцев.

Тактику лечения и профилактики НПВП-гастропатии уловно можно разделить на 2 стратегии: комбинации НПВП с гастропротективными препаратами и использование селективных ингибиторов ЦОГ-2. К основным гастропротективным средствам относят аналоги простагландина (ПГ), антисекреторные препараты -ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н2-рецепторов и антациды. Цели терапии:.

• купирование клинических симптомов,

• эпителизация дефектов слизистой оболочки,

• повышение качества жизни пациентов

• достижение полной ремиссии заболевания

• профилактика рецидивов и развития осложнений

• предупреждение прогрессирования заболевания Основные задачи лечения:

• снижение активности кислотно-пептического фактора;

• нормализация секреторно-моторной функции желудка;

• повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;

• эрадикация Н.ру1оп. Задачи врача:

1. Оценить риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Оценить риск ЭЯП ГДЗ, их осложнений (кровотечения, перфорации).

3. Осуществлять практические мероприятия.

Опираясь на клинические и эпидемиологические исследования, эксперты утвердили тактику максимальной степени достоверности:

— всем больным, у которых ранее подтверждена пептическая язва, при приеме НПВП необходимо назначать профилактическое лечение;

— во всех случаях требуется его проведение при наличии двух факторов риска (иными, чем пептическая язва в анамнезе); если больные принимают неселективные НПВП,

такое лечение может быть целесообразным и при наличии одного фактора риска.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:

• при обострении — полупостельный режим;

• питание полноценное и разнообразное;

• режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;

• ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;

В ревматологической практике алгоритм лечения больных с НПВП-гастропатией предполагает решение вопроса об отмене аспирина и других неселективных НПВП или их замене селективными ингибиторами ЦОГ-2. После перевода больного на селективные ингибиторы ЦОГ-2 назначаются ИПП в стандартных дозах курсом от 4 до 8 недель, а при ЭЯП ГДЗ — двойных доз ИПП. При ассоциации с инфекцией Н. pylori рекомендуется проведение

эрадикационной терапии .

Наиболее эффективными препаратами при лечении ЭЯП ГДЗ являются ИПП, которые угнетая активность Н+К+АТФ-азу, блокируют синтез соляной кислоты. В результате происходит снижение уровня базальной и стимулированной секреции. Это выгодно отличает ИПП от блокаторов Н2 -рецепторов, которые блокируют лишь один из множества механизмов секреции соляной кислоты. Назначение Н2-блокаторов и синтетического аналога простагландина мизопростола является менее эффективной терапией. Многие положения, которые определяют лечение НПВП-индуцированного поражения гастродуоденальной области, имеют подтвержденный уровень доказательности .

При установлении синергического воздействия НПВП и инфекции H.pylori в этиопатогенезе ЭЯП СО ГДЗ, перед началом лечения НПВП, целесообразно провести эрадикационную терапию в соответствии с рекомендациями и положениями консенсуса Маастрихт-V (2015)

Терапия первой линия (14 дней):

1-3-х компонентная схема: х 2 раза в сутки (УД А, сильная рекомендация)

2-Квадротерапия без висмута: х 2 раза в сутки

3-Квадротерапия с висмутом: х 2 раза в сутки УД С.Класс рекомендаций: сильнаяреко мендация

Терапия второй линии (14 дней):

1. 3-х ко мпонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон (УД С) Классрекомендаций:слабаярекомендация.

2. Квадротерапия без висмута: х 2 раза в суткиУД А.Класс рекомендаций: сильнаярекомендация У

3. Квадротерапия с висмутом: х 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг х 1 раз в сутки . Мероприятия, позволяющие повысить эффективность лечения :

1. Назначение дважды в день удвоенной дозы ИПП по сравнению.

2. Увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 10-14 дней.

3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.

4. Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces Ьои1а^и (энтерол по 250 мг 2 раза в сутки).

5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

НПВП-индуцированная гастропатия часто имеет бессимптомное течение и может манифестировать ЖКК, что диктует необходимость профилактического назначения гастропротективных препаратов. . Алгоритм профилактики НПВП — гастропатии включает:

1. Своевременное выявление больных с высоким риском ЭЯП ГДЗ.

2. Назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2.

3. Профилактическое назначение в стандартных (лучше в удвоенных) дозах ИПП или блокаторов Н2- рецепторов гистамина.

4. При инфекции Н.ру1оп проведение эрадикационной терапии.

Заключение

Адекватная оценка факторов риска НПВП-ассоциированной гастропатии, выбор оптимального терапевтического режима для больного с учетом факторов риска и нежелательных эффектов лекарственных средств, создание в необходимых случаях «прикрытия» в виде назначения ИПП

позволяют снизить риск возникновения тяжелых ЭЯП ГДЗ и предотвратить развитие ЖКК, нередко приводящих к летальным исходам.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

3 Каратеева А.Е. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике // Современная ревматология. — 2015. — №1. — С. 4-23.

14 Haroutiunian S, Drennan DA, Lipman AG. Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain // Pain Med. — 2010. — №11(4). — Р. 535-549.

17 Rouzer CA, Marnett LJ. Cyclooxygenases: Structural and functional insights // J Lipid Res. — 2009. — №50. — Р. 29-34.

19 Rouzer CA, Marnett LJ. Cyclooxygenases: Structural and functional insights // J Lipid Res. — 2009. — №50. — Р. 29-34.

21 Lanza F., Chan FX, Quigley E.et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol.104. — Р.728-738,

Jinimtuiz ЭСа^ЖМЩ W» 2-20 IS 1

23 Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения // Фарматека. — 2006. — №6. -С. 5-10.

25 Драпкина О.М., Гацолаева Д.С. Справочник поликлинич. врача. — 2006. — Т.4, №8. — С.24-31.

26 Hawkey C.I., Wight N.J. NSAIDs and gastrointestinal complications // LSC Life Science Communications. — London: 2001. — Р. 51-56.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

30 Hawkey C.I., Wight N.J. NSAIDs and gastrointestinal complications // LSC Life Science Communications. — Lоndon: 2001. — P.51-56.

43 Зборовская И.А. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика: Методическое пособие для практических врачей. — Волгоград: 2005. — 16 с.

Б.С. Искаков1, А.Б. Кулембаева, Г.С. Есиркепова2

1С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц Медицина Университетi 2К,алалыц ревматология орталыгы, Алматы к

РЕВМАТОЛОГ ПРАКТИКАСЫНДАГЫ СЕККП-ИНДУЦИРЛЕНГЕН: ДИАГНОСТИКА МЕН ЕМНЩ

ЗАМАНАУИ С¥РАЦТАРЫ

ТYЙiн: Стероидты емес к;абынуга ;арсы препараттар (СЕККП) уза; уа;ыт ;олдану нэтижесшде гастродуоденальды айма;тыц (ГДА) шырышты ;абатыныц (ШК) за;ымдануы секiлдi жагымсыз эсерлердщ дамуына ;арамастан ревматолог тэжiрибесшдеп жш ;олданылатын препарат.

СЕККП ;абылдаумен байланысты ас;ынулар мен eлiм саны жэне емдеуге кеткен экономикалы; шыгын мeлшерi жылдан жылга есуде. СЕККП уза; ;олдану нэтижесшде ГДА патологиялы; езгерштер жш ;айта ершидь бул жагдай нау;астарды емдеу кезецшде профилактикалы; шараларды етюзу ;ажеттшгш аны;тайды.

Бул ма;алада СЕККП ассоцирленген гастропатияныц даму ;ауш факторлары, емдеу жэне профилактика тактикасы, дэрыж жэне дэрыж емес емi керсетшген.

ТYЙiндi сездер: СЕККП ассоцирленген гастропатия, ;абынуга ;арсы стероидты емес дэршж заттар, журпзу тактикасы, бiрiншi жэне екiншi желыж емедеу.

1B.S. Iskakov, A.B. Kulumbaeva, 2G.S. Yessirkepova

1Asfendiyarov Kazakh national medical University 2RSE on PVC City center rheumatic центр2, Almaty

NSAID-INDUCED GASTROPATHY IN RHEUMATOLOGY PRACTICE: CURRENT ISSUES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT

УДК 616.5-004.1-07:577.212.3

Ш.М. Кайыргали, М.Б. Калыкова, Б.А. Кулымбетова, А.С. Аманжолова, Г.С.Есиркепова,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

А.Б. Кулембаева, Г. Кокебаева, Ж. Макулбек

Городской ревматологический центр г.Алматы Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ: ГЕННО- ИНЖЕНЕРНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

Учитывая результаты применения антител к рецепторам IL-6 у нашей пациентки можно с уверенностью сказать, что применение антител к рецепторам IL-6у пациентов с высокой активностью ССД оказалось эффективным.

Ключевые слова: системная склеродермия, генно-инженерные препараты, инновационная терапия, аутоиммунные заболевания, моноклональные антитела

Системная склеродермия — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Это заболевание находится в центре внимания всех ревматологов земного шара. Такое трепетное отношение к ССД связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Распространенность системной склеродермии (ССД) по данным разных исследований колеблется от 19 до 75 случаев на 100 000 человек. Пик заболеваемости приходится на 3-6-ю декаду жизни. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации и смертности пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой преждевременной терапии может наступать впервые 5-10 лет от дебюта болезни.

Быстрое развитие инновационных технологий за последнее десятилетие позволило создать новый тип генно-инженерных лекарственных препаратов,

представляющее собой моноклональные антитела с разнонаправленными точками приложения, в том числе к провоспалительным цитокинам (ФНО альфа, интерлейкин (Щ -1, ^-6, ^ -17 и др). На сегодняшний день, данные применения биологических агентов в практическом здравоохранении и результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что препараты уменьшают активность, снижают лекарственную нагрузку и повышают качество жизни пациентов. Биологические агенты, как правило, следует назначать при заболеваниях с высокой активностью процесса, после того, как не было получено желаемого результата от назначения эффективных «базисных» препаратов. При обзоре мировой медицинской литературы эффективным генно-инженерным препаратом у пациентов с ССД является тоцилизумаб — антитела к рецепторам ^-6 . Наш клинический случай применения тоцилизумаб у пациентки с ССД. Пациентка А, 24 года, казашка находилась под наблюдением сотрудников КазНМУ кафедры ОВП № 1 и врачей Городского ревматологического центра (ГРЦ) в

течении 10 мес. С клиническим диагнозом системной склеродермии.

На начало наблюдения предъявляла следующие жалобы: появление одышки и учащение сердцебиения при незначительной физической нагрузке, потерю веса (за последние 2 года похудела на 20 кг), обильное выпадение волос, головные боли, беспокойный сон, снижение памяти, зябкость кистей, посинение пальцев рук на холоде, появление рубчиков по всему телу, сухость кожи, «стягивание губ», ноющие боли в суставах, усиление мышечной слабости, осиплость голоса, сухость во рту, снижение аппетита, затруднение глотания твердой пищи. Из анамнеза заболевания: впервые диагноз системная склеродермия выставлен ревматологами в 2011 г. Проводилась антифиброзная терапия, на которую пациентка дала аллергическую реакцию, после чего препарат был отменен. В 2013г пациентка родила. До осени 2014 г принимала малые дозы ГКС, сосудистые препараты, состояние было относительно удовлетворительным. Прогрессирование заболевания отмечает с сентября 2014 г., в виде усиления синдрома Рейно, кожных проявлений, усиления болей в суставах, стала постепенно худеть. В январе 2015 г получила стационарное лечение в ГРЦ , тогда же осмотрена профессором Исаевой Б.Г., рекомендован циклофосфан 800мг ежемесячно, в сочетании с малыми дозами ГКС, данную терапию принимала в течении 8-ми месяцев. Особого эффекта от терапии не отмечает. В сентябре 2015 года в связи с усилением одышки, прогрессированием кожного синдрома, усилением синдрома Рейно, выраженного снижения веса, и отсутствием хорошего ответа на проводимую базисную терапию, пациентка была госпитализирована в первое отделение ГРЦ. Объективные данные: состояние ближе к тяжелому. Рост 155см. Вес 32 кг. ИМТ 13,3 кг/м2. Сознание ясное. Положение ортопное. Голос осиплый. Кожные покровы: сухие, диффузный цианоз, множественные келлоидные рубцы по всему телу, гипер и депигментированные пятна по всему телу, кожные покровы уплотнены, невозможно собрать в складку. Амимия лица. Выраженные признаки