Наружный вентрикулярный дренаж

В мозге нашли лимфатическую систему

Кирилл Стасевич, «Наука и жизнь» по материалам The Scientist: Brain Drain

У лимфатической системы много функций, одна из важнейших – защитная и «мусороуборочная»: иммунные клетки и белки лимфы обезвреживают бактерии и токсины. Лимфа проникает во все ткани тела, за исключением мозга. Как известно, мозг настолько хорошо огорожен от всего остального, что даже антитела с иммунными клетками не могут в него проникнуть. Однако, несмотря на свои «крепостные стены», мозг всё же не застрахован от проникновения патогенов. Но тогда у самого мозга должны быть какие-то свои системы защиты от вторжения вирусов и бактерий. С другой стороны, в ходе метаболизма накапливаются всевозможные молекулярные отходы, от которых тоже нужно как-то избавляться – а как, если лимфа в мозг не проникает, а в кровеносных сосудах стоит мощный гематоэнцефалический барьер, через который не всякая молекула пролезет?

Физиологов этот вопрос интриговал давно. С одной стороны, мозг может сам перерабатывать вредные вещества в специальных клетках. С другой, в нём есть ещё так называемые глиальные, или вспомогательные клетки – некоторые из них выполняют те же функции, что и обычные иммунные клетки, то есть разыскивают и уничтожают всё чужеродное. Наконец, со временем удалось найти дополнительные механизмы, помогающие избавляться от нежелательных веществ. Желудочки мозга выделяют так называемую спинномозговую жидкость, которая свободно циркулирует между ними и спинномозговым каналом, сами же клетки тоже что-то выделяют во внешнее пространство, в результате получается единая система межклеточной и спинномозговой жидкости. Как происходит её очистка от биохимического мусора?

Несколько лет назад сотрудники Рочестерского университета обнаружили, что кровеносные сосуды в мозге окружены «чехлами» из отростков астроцитов – вспомогательных, или глиальных клеток. Получается двойная трубка, и в промежуток между её двумя стенками проникает «замусоренная» межклеточная жидкость, которая фильтрует мусор в кровеносный сосуд. Причём астроциты создают в ней давление, так что фильтрация здесь не пассивная, а активная. Систему назвали глимфатической: функционировала она подобно обычной лимфатической, только сделана была из глиальных клеток.

Однако, как оказалось, обычная лимфатическая система в мозге всё-таки есть – нашли её Джонатан Кипнис (Jonathan Kipnis) с коллегами из Университета Вирджинии; чья статья только что появилась в Nature (Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels). Здесь нужно сделать небольшой экскурс в анатомию. Как известно, головной и спинной мозг одеты тремя оболочками: мягкой, паутинной и твёрдой, самой верхней из трёх. В некоторых местах твёрдая оболочка внедряется в щели головного мозга, образуя каналы – их и называют синусами. В них собирается венозная кровь из сосудов мозга, самой твёрдой оболочки и костей черепа, которая потом поступает в яремные вены. (Хотя синусы на рисунках очень похожи на кровеносные сосуды, они в кровеносную систему не входят, это отдельные образования.)


Старая и новая схемы лимфатической системы (из пресс-релиза University of Virginia
) – ВМ.

Оказалось, что в синусах есть иммунные клетки и молекулярные маркеры, свойственные лимфатическим сосудам. Когда исследователи ввели краситель мышам в субарахноидальное пространство – полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками, заполненную спинномозговой жидкостью – краска вскоре оказалась в синусах. Значит, спинномозговая жидкость проходит через синусы. Более того, краситель оказывался в шейных лимфатических узлах. Авторам работы удалось также показать, что жидкость из лимфатических узлов может переходить в мозговые синусы.

Напомним, до недавнего времени считалось, что лимфатическая система никак с мозгом не контактирует. Теперь же эту точку зрения придётся во многом пересмотреть, поскольку оказалось, что синусы твёрдой оболочки выполняют функцию лимфатических сосудов и служат резиденцией иммунных клеток. Мусор и токсины, скапливающиеся в спинномозговой жидкости, могут выводиться из неё через синусы, хотя детали процесса предстоит ещё выяснять. Стоит также добавить, что иммунные клетки, несмотря ни на какие барьеры, в мозг всё-таки проникают, в последнее время их тут находят всё чаще и чаще. Хотя раньше полагали, что их появление в мозговых тканях – однозначный признак патологии (например, тяжёлой инфекции), однако, по-видимому, они приходят и в здоровый мозг тоже. И, скорее всего, синусы играют здесь не последнюю роль. Разумеется, большой интерес новые сведения вызовут у медиков – всё-таки мозг и иммунитет оказались связаны теснее, чем думали.

Принципы оказания медицинской помощи новорожденным детям

с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и постгеморрагической гидроцефалией (проект методических рекомендаций).

1. Настоящий Порядок определяет стратегию и тактику оказания медицинской помощи новорожденным детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК), острой постгеморрагической вентрикуломегалией и постгеморрагической гидроцефалией (ПГГ) в отделениях по выхаживанию новорожденных, отделениях реанимации и нейрохирургии медицинских учреждений федеральной и муниципальной систем здравоохранения (далее – медицинские организации).

2. Используется классификация ВЖК, предложенная специалистами перинатальной медицины классификация РАСПМ (приложение №1).

3. Степень ВЖК, наличие острой постгеморрагической вентрикуломегалии и постгеморрагической гидроцефалии определяется на основании протокола НСГ (нейросонография) и других методов инструментального обследования головного мозга, имеющихся в клинике (допплерография, КТ, МРТ) с учетом клинической картины.

4. У всех недоношенных новорожденных НСГ выполняется на 1, 3, 5, 7 сутки, у доношенных в первые сутки, а также при клиническом подозрении на ВЖК по единому протоколу исследования (приложение №2).

5. Раннее выявление клинических и нейровизуализационных симптомов ВЖК входит в компетенцию врачей неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров при участии специалистов лучевой диагностики, осуществляющих реанимационную, интенсивную терапию и диагностические процедуры у новорожденных в условиях детских отделений родильных домов и отделений лечения и выхаживания новорожденных детей.

6. В случае клинического подозрения на ВЖК, острую постгеморрагическую вентрикуломегалию в ЛПУ, не располагающих УЗИ аппаратами или специалистами, показана организация дополнительного обследования ребенка на месте силами выездной консультативной бригады или перевод ребенка в специализированный стационар (имеющий в своем составе отделения для лечения новорожденных, детской хирургии с койками для новорожденных в том числе и для проведения нейрохирургических операций).

7. При диагностике ВЖК на этапе родильного дома, в т.ч. в условиях ОРИТН ребенок должен быть переведен в реанимационное отделение новорожденных, либо на 2 этап выхаживания. Сроки и условия перевода определяются на основании оценки тяжести состояния пациента реаниматологом и неонатологом.

8. Лечение ВЖК осуществляется консервативно неонатологом и реаниматологом. При появлении признаков повышения внутричерепного давления показана консультация нейрохирурга.

9. Критериями первичного вызова нейрохирурга являются следующие признаки повышения внутричерепного давления (ВЧД), проявляющиеся (по данным нейросонографии) расширением боковых желудочков выше следующих параметров: в парасагиттальном срезе высота передних рогов боковых желудочков более 15 мм; 3-го выше 6 мм и/или опережающим ростом окружности головы.

10. После проведения консультации нейрохирурга под контролем неонатолога ежедневно проводится полная оценка неврологического статуса с измерением окружности головы и НСГ.

11. Наличие прогрессирования вентрикуломегалии является показанием к проведению манипуляций или операций для купирования внутричерепной гипертензии. Клиническими и НСГ критериями ВЧГ являются: напряжение большого родничка, расхождение швов; прогрессирующий рост окружности головы – если темп роста ≥ 2 мм/сут. (+4 мм за 2 сутки и или +14 мм/нед.); расширение ликворной системы по данным НСГ. Допплерографические признаки повышения внутричерепного давления (гиперрезистентный тип артериального кровотока: снижение конечно-диастолической скорости в передней мозговой артерии менее 5 см/сек; повышение индекса резистентности в ПМА более 0,8; снижение скорости венозного кровотока менее 5 см/сек; нерегулярный, прерывистый характер венозного кровотока).

12. Применение диуретических препаратов, таких как ацетазоламид (диакарб) и фуросемид при подтвержденной окклюзии для временного купирования внутричерепной гипертензии не допустимо.

13. К методам временного купирования внутричерепной гипертензии относятся (приложение №3):

— люмбальные и вентрикулярные пункции

— наружное вентрикулярное дренирование — наружный вентрикулярный дренаж — субгалеальное дренирование — подкожный вентрикулярный резервуар (резервуар Омайя)

14. Проведение серии люмбальных пункций применяется на ранних стадиях для лечения сообщающейся постгеморрагической гидроцефалии (ПГГ). Объём извлекаемой ЦСЖ (10 мл/кг, но не более 20 мл). Баллотирующий тромб в области 3 желудочка и другие виды окклюзии ликворных путей является противопоказанием к данной процедуре.

15. Проведение вентрикулярной пункции или чрезродничковая пункция проводится по стандартной методике, оптимальным является выведение 10мл/кг ЦСЖ. Возможно проведение серии вентрикулярных пункций (желательно не более 2-3). Длительное применение может вызвать формирование порэнцефалических кист.

16. Наружный вентрикулярный дренаж показан для купирования внутричерепной гипертензии и является единственным методом при лечении различных форм вентрикулита, ассоциированных с ПГГ. Устройство позволяет проводить контроль и регулировку количества выводимой ЦСЖ. Возможна методика установки наружного вентрикулярного дренажа во время операции, так и пункционно.

17. Субгалеальное дренирование применяется как процедура отведения цереброспинальной жидкости в субгалеальное пространство. В случаях, когда требуется проведение декомпрессии желудочков головного мозга, возможно проведение пункционной аспирации ликвора из-под кожи. Возможно применение различных вариантов дренажной трубки. Недостатки: высокий риск инфицирования дренажа, нестабильный контроль уровня ВЧД.

18. Подкожный вентрикулярный резервуар. Через подкожный вентрикулярный резервуар ЦСЖ удаляется 2-3 раза в день.

19. При условии санации ликвора и отсутствии признаков прогрессирования внутричерепной гипертензии после прекращения дренирования производится удаление дренажа, и ребенок переходит под наблюдение неонатолога, реаниматолога и невролога.

20. В случае неэффективности методов временного купирования внутричерепной гипертензии, тактика лечения определяется нейрохирургом.

21. Возникновение признаков внутричерепной гипертензии вследствие закрытия или дисфункции применяемых временных дренирующих систем требует при санированном ликворе нейрохирургического вмешательства, обеспечивающего постоянство контроля ВЧД с проведением планового предоперационного обследования (приложение №4).

21а. Допустимый состав ликвора для проведения ликворошунтирующей операции: белок не более 2,5 г/л; цитоз до 100 в поле зрения или 30 в 1 мкл.)

22. Основным методом постоянного купирования повышенного внутричерепного давления при постгеморрагической гидроцефалии является ликворошунтирующая операция с отводом ЦСЖ в пространства организма (брюшная полость, верхняя полая вена, плевральная полость и др.). При наличии условий могут быть использованы следующие виды нейрохирургических вмешательств: эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка; эндоскопическая коагуляция сосудистого сплетении и др..

23. Нейрохирургическая помощь может быть оказана в неонатальном центре, отделении реанимации новорожденных и нейрохирургии многопрофильного детского стационара врачом нейрохирургом после проведенного предоперационного обследования (приложение №4).

24. Нейрохирургическое оперативное вмешательство осуществляется с проведением эндотрахеального наркоза и продленной ИВЛ в послеоперационном периоде в отделении реанимации.

25. Послеоперационное наблюдение пациента в отделении патологии новорожденных осуществляется неонатологом, реаниматологом, нейрохирургом, неврологом.

26. При наличии осложнений в послеоперационном периоде (пролежень, ликворея, дисфункция шунтирующей системы, шунт-инфекция, подкожное скопление ликвора) безотлагательно вызывается нейрохирург.

27. После выписки из отделения патологии новорожденных ребенок, перенесший ВЖК, ставится на диспансерный учет в кабинет катамнеза неонатального центра и нейрохирурга в многопрофильном детском стационаре.

Приложение №1. Классификации внутрижелудочковых кровоизлияний РАСПМ (http://www.neuronet.ru/bibliot/b001/perinat.html)

ВЖК 1 Субэпендимальное кровоизлияние

ВЖК 2 Субэпендимальное кровоизлияние в сочетании с внутрижелудочковым ВЖК 3 Внутрижелудочковое кровоизлияние в сочетании с паренхиматозным

При обработке данных и историй болезней рекомендуется использовать классификацию внутрижелудочковых кровоизлияний по МКБ10

I. Б) Р 52 ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Р 52.0 Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное); Р 52.1 Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное); Р 52.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (субэпендимальное + интравентрикулярное+ перивентрикулярное).

Нейросонография

Приложение №3. Методы временного купирования внутричерепной гипертензии.

Вентрикулярная пункция.
Показания:
1.Наличие сообщающийся или окклюзионной постгеморрагической гидроцефалии
2.Подозрение (наличие) на инфекцию ликворной системы.

Диагностическая цель:
1.Получение цереброспинальной жидкости для лабораторного исследования
2.Измерение ликворного давления

Лечебная цель:
1.Выведение цереброспинальной жидкости для снижения внутричерепного давления при нарушении оттока ликвора из желудочковой системы мозга;
2.Интравентрикулярное введение антибактериальных препаратов.

Техника проведения.

Производится удаление волос в месте предполагаемой пункции, или обработка волос и кожи манипуляционного поля раствором антисептика. Инфильтрационная анестезия с использованием иглы 27-29G в месте пункции 0,25% – 0,5% раствором новокаина – до 1,0 мл.

Проводится пункция переднего рога бокового желудочка в 2 этапа: сначала – подкожная пункция, далее — с изменением угла вкола — пункция бокового желудочка (профилактика наружной ликворреи через пункционный канал). Для манипуляции применяется игла для люмбальных пункций с мандреном диаметром 20-22G. Предпочтительным является доступ справа, который осуществляют через латеральные отделы большого родничка, отступя на 8-10 (10-15?) мм в сторону от сагиттального шва. Иглу вводят подкожно по касательной к черепу, затем вертикализируют иглу до угла в 90 градусов и погружают в мозг на глубину 2-4 см в направлении верхне-наружного края глазницы перпендикулярно к биаурикулярной линии. Удаляется мандрен, после чего по игле начинает поступать ликвор. Одномоментно эвакуируется не более 10,0 мл/кг ликвора. Производится забор ликвора на общий анализ, бактериологическое исследование, исследование методом ПЦР и анализ на метаболиты грибов и анаэробов. После удаление иглы место пункции обрабатывается антисептиком и закрывается асептической наклейкой.

Люмбальная пункция
Показания:
1.Наличие сообщающийся постгеморрагической гидроцефалии
2.Подозрение (наличие) на инфекцию ликворной системы.
Диагностическая цель:
1.Получение цереброспинальной жидкости для лабораторного исследования
2.Измерение ликворного давления Лечебная цель:
1.Выведение цереброспинальной жидкости для снижения внутричерепного давления при отсутствии нарушения оттока ликвора из желудочковой системы мозга 2.Интратекальное введение антибактериальных препаратов. Противопоказания:
1.Баллотирование кровяного сгустка с высокой угрозой окклюзии
2.Окклюзионная гидроцефалия
3.Деформация позвоночкника
4.Патологические изменения кожи в зоне манипуляции

Техника проведения.

Во время пункции больной лежит на боку, близко к краю манипуляционного стола, сгибание позвоночника максимальное (шея согнута, колени подтянуты к животу). Для определения места прокола соединяют прямой линией обе наиболее возвышающееся точки подвздошных гребней (линия Якоби). Люмбальную пункцию выполняют между остистыми отростками II и III поясничных позвонков или I и II поясничных позвонков. Инфильтрационная анестезия с использованием иглы 27-29G в месте пункции 0,25% – 0,5% раствором новокаина – до 1,0 мл.

Для манипуляции применяется игла для люмбальных пункций с мандреном диаметром 20-22G, длиной 4-6 см. Иглу при пункции направляют вперед и несколько в краниальном направлении параллельно остистым отросткам позвонков. Прохождение желтой связки ощущается как внезапное уменьшение сопротивления игле. После прокола твердой мозговой оболочки игла входит в субарахноидальное пространство. После удаления мандрена цереброспинальная жидкость вытекает самостоятельно. Производится забор ликвора на общий анализ, бактериологическое исследование, исследование методом ПЦР и анализ на метаболиты грибов и анаэробов. После удаленияе иглы место пункции обрабатывается антисептиком и закрывается асептической наклейкой.

Наружное вентрикулярное дренирование.

Показания:

1. Прогрессирующая гидроцефалия, в случае невозможности имплантации шунтирующей системы (до санации ликвора).

2. Вентрикулит (до санации ликвора)

Метод наружного вентрикулярного дренирования заключается в отведении ликвора по интракраниальному катетеру и дренажной системе в стерильный резервуар.

Интракраниальный катетер выводится наружу через подкожный тоннель вне первоначального разреза кожи и мягких тканей на голове. Дренирование осуществляется путем оттока жидкости в стерильный резервуар. Выбором высоты расположения резервуара возможно регулировать объем отделяемого ликвора за сутки и внутричерепное давление. Желательным является использование компьюторизированных мониторов контроля внутричерепного давления.

Методика проведения.

После интубации ребенок укладывается на операционный стол на спину, его голова располагается по средней линии.

Производится удаление волос в месте предполагаемой установки дренажа, или обработка волос и кожи манипуляционного поля раствором антисептика. Инфильтрационная анестезия с использованием иглы 27-29G в месте пункции 0,25% – 0,5% раствором новокаина – до 1,0 мл.

На кожу головы наносится рисунок разреза и место вывода дренажа. Дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной до 1 см. Гемостаз. После создания отверстия в кости в проекции переднего рога бокового желудочка, и вскрытия т.м.о. выполняется пункция желудочка силиконовым катетером в направлении верхненаружного края глазницы (на глубину 2-4 см) и перпендикулярно к биаурикулярной линии. Удаляется мандрен, после чего по катетеру начинает поступать ликвор.

Производится забор ликвора на общий анализ, бактериологическое исследование, исследование методом ПЦР и анализ на метаболиты грибов и анаэробов.

Дистальный сегмент катетера проводится подкожно и выводится наружу в 3-5 см кзади от первоначального разреза через контрапертурный разрез. Затем проводится ушивание первоначального разреза, дистальный сегмент катетера фиксируется к коже и подсоединяется к закрытой стерильной системе, на раны накладывается асептическая повязка.

В дальнейшем внутричерепное давление регулируется уровнем расположения резервуара. На протяжении всего послеоперационного периода осуществляется мониторинг давления ликвора, его белкового и клеточного состава. Для наружного вентрикулярного дренирования применяются специальные системы укомплектованные 2-х уровневой бактериальной защитой и аппараты измеряющие и поддерживающие постоянно установленное внутричерепное давление.

Субгалеальное дренирование.

Показания

1. Прогрессирующая гидроцефалия до санации ликвора.

Противопоказания

1. Инфицирование или трофические нарушения кожи и мягких тканей в области предполагаемого разреза и субгалеального «кармана»

2. Высокий уровень белка (выше 3г/л) в ликворе, исключающее свободный ток по катетеру

3. Гнойный менингит, менингоэнцефалит

Метод субгалеального дренирования внутричерепных полостей содержащих жидкость заключается в ее отведении в хирургически сформированную на голове пациента полость между апоневрозом и надкостницей (субгалеальный «карман») с помощью катетера. Один конец катетера (проксимальный) располагается в дренируемой полости (желудочек головного мозга), а другой (дистальный) – в субгалеальном «кармане». Дренирование осуществляется путем оттока жидкости в субгалеальный «карман», из которого она всасывается окружающими мягкими тканями головы. Если этого оказывается недостаточно, осуществляются повторные пункции «кармана» с его опорожнением.

Методика проведения.

Положение пациента на операционном столе лежа на спине, с поворотом головы в сторону. На кожу головы наносится рисунок разреза и субгалеального «кармана». Линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной до 1 см в проекции переднего или заднего рога бокового желудочка. Гемостаз.

С использованием прямого зажима формируется обширный субгалеальный «карман» в направлении лобной, височной, теменной областей. В типичном месте для пункции бокового желудочка накладывается фрезевое отверстие в кости черепа диаметром около 3-5 мм мм. Выполняется пункция бокового желудочка в направлении верхненаружного края глазницы и по направлению к биаурикулярной линии с установкой силиконового катетера на глубину 3,0 – 5,0 см. На катетере устанавливается манжета, которая фиксируется лигатурой к надкостнице. Дистальный конец катетера помещается в субгалеальный карман. Рана послойно ушивается. Кратность пункционного выведения ликвора из-под апоневротического пространства определяется степенью выраженности напряжения кожно-апоневротического лоскута. Объём однократного выведения составляет до 10 мл/кг массы тела ребенка.

Имплантация вентрикулярного резервуара (резервуар Оммайя).

Показания

1. Прогрессирующая гидроцефалия до санации ликвора.

2. Вентрикулит (введение антибактериальных препаратов)

Противопоказания

1. Инфицирование или трофические нарушения кожи и мягких тканей в области предполагаемого разреза и субгалеального «кармана»

2. Высокий уровень белка (выше 3г/л) в ликворе, исключающее свободный ток по катетеру

Методика имплантации вентрикулярного резервуара.

Положение пациента на операционном столе лежа на спине, голова прямо на затылке. Линейный или дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной до 1 см в проекции переднего рога бокового желудочка. Гемостаз.

С использованием прямого зажима формируется небольшой субгалеальный «карман» в направлении теменной области по размеру имплантируемого резервуара. В типичном месте для пункции переднего рога бокового желудочка накладывается фрезевое отверстие в кости черепа диаметром около 3-5 мм мм. Выполняется пункция бокового желудочка в направлении верхненаружного края глазницы и по направлению к биаурикулярной линии с установкой вентрикулярного силиконового катетера на глубину 3-5см. К дистальный концу катетера присоединятся резервуар и помещается в субгалеальный карман. Рана послойно ушивается. Кратность пункционного выведения ликвора из резервуара определяется состоянием ребенка, наличием гипертензионной симптоматики, нейросонографической картиной. Объём выведения ликвора — до 10 мл/кг массы тела ребенка.

Приложение №4. Предоперационное обследование перед нейрохирургической операцией

· общий клинический анализ крови, время кровотечения, тромбоциты;

· общий клинический анализ мочи;

· ликворологическое исследование для проведения имплантации ликворошунтирующей системы

· рентгенография грудной клетки;

· обследование крови и ликвора методом ПЦР на ВУИ (ВПГ 1,2,6 типа, ЦМВ, токсоплазмоз);

· электрокардиография;

· ультразвуковое исследование брюшной полости;

· нейросонография,

· допплерография сосудов головного мозга;

· КТ и/или МРТ головного мозга (при наличии в клинике);

· совместный консилиум врача-неонатолога, невролога, нейрохирурга;

· осмотр анестезиолога-реаниматолога накануне операции.

· Биохимический анализ крови

· Коагулограмма