Мембранозная нефропатия лечение

Мембранозный гломерулонефрит – серьезное заболевание почек, при котором поражаются базальные мембраны почек, а на стенках клубочковых капилляров возникают белковые отложения. Поражение почек происходит равномерное, клеточная пролиферация отсутствует.

Клиническая картина, симптомы мембранозного гломерулонефрита

Для заболевания характерны:

  • нефротический синдром;
  • продолжительная протеинурия;
  • возможно появление артериальной гипертензии.

По этиологии идиопатический гломерулонефрит диагностируют примерно в 40% случаев нефротического синдрома у взрослого населения. У детей – примерно 1%.

Причины возникновения мембранозного гломерулонефрита

Вторичная форма развивается на фоне различных заболеваний: ревматизм, филяриоз, венерические заболевания (наиболее часто после сифилиса), на фоне развития онкологии и появления новообразований (например, карциномы молочных желез), после терапии некоторыми лекарственными препаратами (например, Каптоприлом или Пеницилламином).

При начальной степени развития заболевания скорость клубочковой фильтрации удовлетворительная и осадок мочи без явных изменений. Артериальное давление сохраняется в норме. Впоследствии эти показатели изменяются. В моче появляются белки различного типа, показатели давления у большинства больных повышаются, развивается гипертония.

Особенности мембранозного гломерулонефрита

Мембранозный гломерулонефрит чаще всего диагностируется у мужчин в возрасте 35-50 лет, в 40% случаев имеющих нефротический синдром. По сравнению с другими формами, это заболевание часто дает осложнения почечных вен, например – тромбоз.

Другая форма – болезнь Берже, имеет гематурический вариант и возникает преимущественно у мужчин в молодом возрасте. Распространена гломерулопатия. Болезнь очень распространенная.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит – форма, которой заболевают мужчины и женщины в одинаковой степени. Данное заболевание носит еще одно название – мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, нефротический синдром у взрослого человека развивается примерно в 25-35% случаев. Клетки мезангия подвержены пролиферации и факторами роста, например, тромбоцитарного и/или эпидермального. Эта форма часто развивается после инфицирования вирусом гепатита.

Морфологическая форма гломерулонефрита, вызывающая минимальные отклонения в работе почек, имеет нефротический синдром в основном у детей в возрасте 5-9 лет. Протеинурия высокая (за счет альбуминов), в невысоких дозах имеется макроглобулин. Почечная недостаточность редкая.

Форма фокально-сегментарного гломерулонефрита имеет персистирующий нефротический синдром. В анализе осадка мочи обнаруживаются лейкоциты, эритроциты. Переход в тяжелую форму связан в основном с инфицированием, например, ВИЧ-инфекцией. Часто развитие хронической почечной недостаточности.

Предрасполагающие факторы

К факторам, способствующим развитию мембранозного гломерулонефрита, относятся:

  • злоупотребление нестероидными противовоспалительными препаратами;
  • частый прием лекарственных средств, содержащих ртуть (особенно в лекарствах против изжоги);
  • аутоиммунные заболевания (например, системный склероз);
  • хронический лимфолейкоз, рак кишечника, почек, щитовидной железы, молочных желез;
  • осложнения после скарлатины, ангины, пневмонии, стрептодермии, ОРВИ, ветряной оспы.

Важно! При своевременном выявлении первопричины заболевания мембранозным гломерулонефритом шансы на выздоровление благоприятные.

Степени и стадии болезни

Заболевание имеет несколько стадий, каждая из которых характеризуется развитием и прогрессированием:

  1. Субэпителиальное накопление отложений. Изменения минимальные. Накопление иммунных комплексов электронно-плотного характера выявляется при световой микроскопии.
  2. На базальной мембране происходит образование и скопление остроконечных выростов.
  3. Выросты с эпителиальной стороны становятся больше. Базальная мембрана утолщается.
  4. Тубуло-интерстициальный фиброз.

Морфологические изменения сходны и при первичном (идеопатическом) гломерулонефрите, и при вторичной форме мембранозного гломерулонефрита. При запущенной стадии утолщение стенки становится все больше и больше, пока не происходит склерозирование в результате лизиса.

Симптомы и диагностика

Первые признаки заболевания проявляются через несколько недель после перенесенных вирусных заболеваний или через некоторое время после появления онкологии (у каждого индивидуально). К первым симптомам относятся:

  • боли в пояснице и головная боль;
  • общая слабость;
  • бледность кожных покровов;
  • снижение аппетита и появление тошноты;
  • уменьшение объема выделяемой мочи;
  • возникновение отечности на лице;
  • повышение артериального давления.

Нередко наблюдается увеличение печени, а также изменение функции ЦНС. При диагностировании мочи определяется гематурия, крови – ускоренное СОЭ и лейкоцитоз.

Характерные формы острого мембранозного гломерулонефрита – циклическая и латентная. Первая всегда развивается бурно, вторая имеет постепенное развитие.

Методы лечения мембранозного гломерулонефрита

Назначается диета №7.

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от стадии и тяжести заболевания. Так, для уменьшения симптомов протеинурии рекомендуют глюкокортикоиды, например, Преднизолон. В традиционную терапию входят: цитостатики, ингибиторы АПФ, гипертензивные лекарства, антикоагулянты, иммунодепрессанты, гиполипидемические препараты, прием Метилпреднизолона; примерно через 2 месяца – рекомендуется Хлорбутин. При остром течении обязательны антибиотики. При отсутствии ремиссии в терапию вводится Циклос порин.

Лечение заболевания может быть успешно дополнено и нетрадиционными методами, средствами народной медицины. Однако при этом важна консультация специалистов.

Для лечения мембранозного гломерулонефрита рекомендуются: свежий тыквенный сок, настойка боярышника и клюквы, подмор пчел, смесь алоэ с натуральным медом, отвар хвоща полевого. Перечисленные настойки и смеси обладают выраженными противовоспалительными свойствами, ранозаживляющими, иммуномодулирующими, слегка обезболивающими. Подмор пчел эффективен в снятии отечности и восстановлении нормальной почечной функции, а настойка боярышника помогает нормализовать артериальное давление и укрепить сердечную мышцу.

Перед употреблением какой-либо настойки, смеси или продуктов пчел нужно внимательно изучить правила приготовления, ознакомиться с возможными побочными действиями, убедиться в отсутствии аллергической реакции.

Профилактика

Для профилактики обострения заболевания нужно исключить употребление жирной пищи, копченостей, алкоголя, а также продуктов, богатых белками. Употребление соли не рекомендуется вообще.

Включить в меню побольше свежих овощей и фруктов, молочного, травяных отваров вместо кофе или крепкого чая. Воду нужно употреблять чистую и не газированную.

Устранению возможных осложнений способствует комплексное своевременное лечение и профилактика, строгое выполнение назначений специалиста, соблюдение диеты и, конечно же, позитивный настрой.

Галина Владимировна

Болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) (синонимы: семейная доброкачественная гематурия) — генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, связанная с мутацией генов коллагена IV типа COL4A4/COL4A3, проявляющаяся гематурией, в большинстве случаев не имеющая тенденции к прогрессированию, поэтому нередко называемая «семейной доброкачественной гематурией».

Эпидемиология. Изолированная гематурия в популяции встречается на различных территориях мира с частотой 1-10%, то есть является наиболее распространенным наследственным заболеванием, протекающим с гематурией. В это число входят больные с синдромом Альпорта и IgA-нефропатией.

Этиология. Причиной болезни тонких базальных мембран является мутация генов COL4A3/COL4A5. Однако мутация в этих генах выявляется у больных с болезнью тонких базальных мембран (БТБМ) только в 40% случаев. В связи с этим, по мнению ученых, следует искать другие гены, ответственные за развитие болезни.

Патогенез заболевания близок тому, что наблюдается при синдроме Альпорта, поскольку болезнь тонких базальных мембран также имеет этиологическую связь с мутацией генов COL4A5/COL4A3. Однако базальные мембраны при БТБМ истончены на протяжении более 2/3 длины. В норме толщина базальных мембран клубочковых капилляров колеблется в пределах 321±56 нм, то есть в среднем составляет 256 нм. Помимо тонких базальных мембран у больных с болезнью тонких базальных мембран отмечается дизморфизм эритроцитов, превышающий показатели, которые выявляются при несемейной спонтанной гематурии и болезни Бeрже. Для прохождения дизморфных эритроцитов через тонкую базальную мембрану достаточна величина пор в пределах 2,25 нм, при этом дефомированный эритроцит как бы ввинчивается в базальную мембрану. Деформированный эритроцит проходит не только через поры БМ, но и через эндотелий.

Клиника. Основным клиническим проявлением БТБМ является гематурия. Гематурия наблюдается пожизненно, при этом, как правило, не отмечается снижения почечных функций. Однако в некоторых случаях, уже у взрослых, происходит формирование почечной недостаточности, что заставляет относиться с настороженностью к определению «доброкачественная семейная гематурия». БТБМ может быть предрасполагающим фактором к развитию иммунной нефропатии (гломерулонефрита).

Диагностика БТБМ базируется на двух критериях: 1) гематурия в семье; 2) специфические изменения БМ клубочков в биоптате почки.

В некоторых случаях может присоединяться протеинурия и артериальная гипертензия (крайне редко).

Основным диагностическим критерием для постановки диагноза БТБМ является биопсия почек:

Световая микроскопия. Светооптическое исследование биоптата почечной ткани указывает может встречаться легкая мезангиальная пролиферация.

При иммунофлюоресцентном исследовании нефробиоптатов выявляется иммунонегативность клубочковых капилляров или неспецифическое свечение комплемента.

Электронная микроскопия. Типично выявление истонченных базальных мембран на протяжении более 2/3 длины.

Молекулярно-генетическое исследование дает возможность окончательной верификации заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь, с синдромом Альпорта. Основные отличия выявляются при анализе родословной в случае наличия тугоухости и патологии зрения, а также при электронной микроскопии нефробиоптата в случае семейной изолированной гематурии. В остальном дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при синдроме Альпорта.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике у пациента с БТБМ целесообразно исследование функционального состояния почек. При нормальных показателях функции необходимо динамическое наблюдение за состоянием ребенка с повторными функциональными пробами.

Основные принципы построения лечебных программ:

сбалансированное по основным градиентам питание;

лечебная физкультура;

ограничение контактов с инфекционными больными;

санация очагов инфекции;

вакцинация по индивидуальному плану;

мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия (димефосфон, эссенциале, витамины группы А, Е, В6, и т.д.);

энерготропная терапия (элькар, кудесан);

сеансы гиперболической оксигенации;

ренопротективная, антипротеинурическая, антисклеротическая терапия ингибиторами АПФ (каптопри, энап, моноприл и др.).

Профилактика. Пренатальной диагностики к настоящему времени не существует. Основными профилактическими мероприятиями, направленными на замедление прогрессирования заболевания, является профилактика интеркуррентных заболеваний и назначение иАПФ при присоединении протеинурии и артериальной гипертензии.

Таблица 15 — Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран

Основные направления

Мероприятия

Частота осмотра специалистами:

Педиатр — 1 раз в месяц.

Офтальмолог — 2 раза в год.

Отоларинголог — 2 раза в год.

Стоматолог — 2 раза в год.

Сурдолог — по рекомендации отоларинголога.

При осмотре обратить внимание на:

Общее состояние;

остроту слуха, зрения;

очаги хронической инфекции;

артериальное давление;

наличие отеков;

мочевой сииндром (выраженность гематурии, протеинурии, лейкоцитурии, показатели относительной плотности мочи).

Дополнительные исследования:

Анализ мочи клинический и по Нечипоренко — 1 раз в месяц.

Анализ крови клинический — 1 раз в 3 месяца.

Биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, холестерин, электролиты — калий, кальций, натрий) — 1 раз в год, при снижении функции почек — по необходимости.

Клиренс эндогенного креатинина — 1 раз в год, при снижении функции почек — по необходимости.

Проба по Зимницкому — 1 раз в 6 месяцев.

Аудиограмма — 1-2 раза в год.

Основные пути оздоровления:

Сбалансированное по основным градиентам питание.

Лечебная физкультура.

Санация очагов хронической инфекции.

Мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия.

Энерготропная терапия.

Ренопротективная терапия ингибиторами АПФ.

Лечение в санаториях местного значения.

Длительность наблюдения

Постоянно до передачи во взрослую сеть.

Вакцинация

По индивидуальному плану

Прогноз обычно благоприятный, недаром существует термин «доброкачественная семейная гематурия». Однако диспансерное наблюдение необходимо, так как, во-первых, в некоторых случаях под маской болезни тонких базальных мембран скрывается синдром Альпорта, во-вторых, возможно присоединение гломерулонефрита, требующего лечения, и, в-третьих, существуют данные о возможном прогрессировании болезни тонких базальных мембран вплоть до развития почечной недостаточности у взрослых людей.

Диспансерное наблюдение за больными с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза. Схема диспансерного наблюдения представлена в табл. 4-14, однако частота осмотров индивидуальна и зависит от степени снижения функции почек, нарушения слуха и зрения.

  • Описание
  • Причины
  • Симптомы (признаки)
  • Диагностика
  • Лечение

Краткое описание

Мембранозно — пролиферативный гломерулонефрит (МПГН, мезангиокапиллярный гломерулонефрит) — гломерулонефрит, характеризующийся мезангиальной пролиферацией и утолщением базальной мембраны клубочка. Статистические данные • 5–20 % всех случаев гломерулонефрита, от 30 до 40% случаев нефротического синдрома у детей и взрослых • Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • N00.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит

Причины

Этиология. Может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулинемии, инфекции, повреждении клубочков ЛС и токсинами).

Патоморфология. Выделяют три (иногда четыре) типа МПГН. Для всех форм характерны пролиферация клеток мезангия, увеличение объёма мезангиального матрикса, утолщение базальной мембраны • Тип I (идиопатический) характеризуется интактной базальной мембраной, субэндотелиальными иммунными депозитами и позитивной иммунофлюоресценцией в отношении IgG, С1q, C4, C2 и пропердина • Тип II (болезнь плотных депозитов) — внутримембранозные депозиты и позитивная иммунофлюоресценция в отношении IgG, C3 и пропердина • Тип III — сочетанные признаки мембранозного гломерулонефрита (фрагментация базальной мембраны) и МПГН I типа • Тип IV — субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Нефротический синдром — смешанная форма (с артериальной гипертензией, эритроцитурией, азотемией) • У 1/3 больных развивается быстропрогрессирующая почечная недостаточность с отёками и выраженной артериальной гипертензией.

Диагностика

Лабораторные данные • Гипокомплементемия.

Диагностическая тактика • Смешанная форма нефротического синдрома с относительно быстрым развитием почечной недостаточности всегда подозрительна в отношении МПГН. Диагноз верифицируют при биопсии.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

• Диета (см. Гломерулонефрит хронический).

• Лечение первичного заболевания (HBV — и HCV — инфекции и др.).

• Иммунодепрессивная терапия •• ГК обычно малоэффективны •• При протеинурии <3 г/сут и нормальной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана •• При нефротическом синдроме: преднизолон в дозе 1 мг/кг внутрь или в сочетании с циклофосфамидом (хлорамбуцилом, азатиоприном) ежедневно в течение 2 мес или в виде пульсов 1 р/мес в течение 1–2 лет •• 3 — компонентная схема: цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол в дозе 400–600 мг/сут или ацетилсалициловая кислота в дозе 250–320 мг/сут); тем не менее преимущества в контролируемых исследованиях не доказаны •• Циклоспорин 3–5 мг/кг/сут в сочетании с низкими дозами преднизолона (данные неконтролируемых исследований).

Течение. Прогрессирующее в ХПН, ремиссии редки. 10 — летняя выживаемость составляет не более 50%, прогноз лучше при I типе • Рецидив заболевания возможен в трансплантированной почке.

Сокращение. МПГН — мембранозно — пролиферативный гломерулонефрит.

МКБ-10. N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ
Мембранозная нефропатия (МН) — невоспалительная нефропатия, характеризующаяся диффузным утолщением стенок капилляров клубочков, связанным с диффузным субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением ГБМ.
Клеточной пролиферации нет или она минимальна.
Эпидемиология. Частота МН среди всех морфологических типов нефрита составляет, по данным различных авторов, 3—15%.
Развивается в любом возрасте, чаще у взрослых (особенно в возрасте 30-50 лет), чем у детей. У мужчин бывает чаще, чем у женщин, и протекает тяжелее.
У взрослых МН — самая частая причина НС (20—40% случаев), у детей с НС наблюдается менее чем в 1% случаев.
Вместо этиологии назовем те заболевания, связь с которыми имеет место чаще всего. Это опухоли (особенно легких, почек), инфицирование вирусами гепатита, малярия, шистосомоз, филяриоэ, сифилис, эхинококхоз, лимфомы, хронический лимфолейкоз, лекарственные средства (D-пеницилламин, препараты золота, каптоприл, НПВП), туберкулез. Нужно указать на частую связь с различными системными и другими заболеваниями — СКВ, аутоиммунным тиреондитом. синдромом Шегрена, СД, псориазом и др.
Клинические проявления характеризуются тяжелой (массивной) протеинурией, часто (до 80%) ассоциированной с полным НС. У небольшого числа больных сохраняется асимптоматическая протеинурия. Редко имеет место сопутствующая микрогематурия. В случае тяжелого НС могут наблюдаться анорексия, выраженное недомогание, отеки и даже анасарка. Асцит, перикардиальный и плевральный выпоты редки, чаще бывают у детей.
Большая тяжесть НС характерна для взрослых.
У таких больных обычна дислипидемия с типичным повышением общего холестерина, Аро-В, триглицеридов, реже — липопротеидов-А, ростом ЛПНП. Эти изменения ассоциируются с явной тенденцией к атерогенезу и кардиоваскулярным осложнениям.
НС встречается у 61% больных, гипертензия — у 15,3%. Средний возраст больных — 31,7 лет (16—63 года), 10-летняя выживаемость — 78%.
Диагностика. Особенностью диагностики МН можно считать необходимость исключения заболеваний, стоящих за нефропатией.
Такие вторичные формы МН встречаются более чем в трети случаев. Данные лабораторных исследований.
Выявляется протеинурия разной степени выраженности, обычно селективная.
Высокая протеинурия в течение длительного времени — плохой прогностический признак.
У 82% больных протеинурия в разовых порциях мочи выше 1 г/л.
СПБ у 86% больных выше 3 г. Мочевой осадок обычно скудный, только у 18% количество эритроцитов превышает 10 в поле зрения.
При подсчете суточной потери эритроцитов у 61% больных выявляется 5-10 млн клеток. Лейкоцитурия незначительная.
В моче выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры, при этом их потеря больше 100 тыс. в сут.
Наличие НС у большинства больных подтверждается и соответствующими биохимическими изменениями: снижением общего белка сыворотки, альбумино-глобулинового коэффициента (у 79%), повышением холестерина (у 70%) и увеличением СОЭ (у 3/4 больных).
Функциональные нарушения почек развиваются постепенно, обычно после 5-7 лет болезни.
Содержание комплемента в сыворотке крови обычно в пределах нормы.
Морфологические изменения. Типично диффузное утолщение стенок капилляров клубочков. Просветы капилляров обычно расширены. Уже на ранних стадиях заболевания возможны спайки между петлями и петель с капсулой. В поздних стадиях обычен склероз капилляров.
Морфогенез МН включает 5 стадий.
I стадия характеризуется практически нормальной гистологической картиной. Однако под электронным микроскопом видны немногочисленные мелкие субэпителиальные депозиты, рассеянные вдоль базальной мембраны — «шипы».
Во II стадии происходит дальнейшее накопление депозитов. Капиллярная стенка неравномерна и утолщена. Отмечаются осмиофильные депозиты в большом количестве и на большинстве петель. «Шипы» обнаруживаются практически в каждой петле, имеется очаговое утолщение базальных мембран.
III стадия: инкорпорация депозитов. Капиллярная стенка неравномерно утолщена. Большие депозиты погружены в глубь базальной мембраны.
IV стадия: исчезновение депозитов. Базальная мембрана сохраняет неравномерность и утолщенность. Депозиты могут либо полностью отсутствовать, либо выявляться в виде отдельных отложений. При ЭМ внутри утолщенной мембраны видны пустоты, т. е. округлые полости в виде вакуолей без матрикса.
V стадия: репарация. Базальная мембрана может выглядеть нормальной, на полутонких срезах видны отдельные ее утолщения. Иммунофлюоресцентное излучение выявляет отложение в капиллярах клубочков IgG, IgA, IgM и СЗ, а также фибрина.
Расположение иммуноглобулинов обычно гранулярное, хотя встречаются варианты линейного отложения. Считается, что на долю мембранозных изменений приходится до 30% всех случаев НС у взрослых и около 10% у детей.
Лечение. Больные без НС с нормальной функцией почек, по единодушному мнению, не нуждаются в иммунодепрессивной терапии, так как риск развития ПН у них минимален и они не подвержены опасным проявлениям НС.
Эти бальные должны находиться под регулярным наблюдением для своевременного выявления повышения уровня АД, протеинурии, креатинина.
При протеинурии более 1,5-2,0 г/сут показаны иАПФ как для снижения протеинурии, так и для замедления прогрессирования болезни, а при повышенном уровне холестерина — гиполипидемические препараты.
Больным с НС и сохранной функцией почек рекомендуется адекватная симптоматическая терапия: диуретики, иАПФ — для снижения протеинурии и замедления прогрессирования, при необходимости — другие гипотензивные, гиполипидемические препараты, антикоагулянты для предупреждения тромботических осложнений (о последнем положении мнения не столь однозначны).
Стероидная терапия утратила свое значение как основной метод лечения взрослых, страдающих МН.
В последнее время пациентам с неблагоприятными прогностическими признаками или с ухудшающейся функцией почек рекомендуют назначать хлорамбуцил (0,15-0,2 мг/кг), чередуя его со стероидной пульс-терапией (1 г метилпреднизолона) в течение трех дней.
В лечении МН используется циклоспорин-А (см. выше).
Кратковременный прогноз при этом хороший, однако длительное применение препарата сопряжено с повышенным риском развития интерстициального фиброза, почечной недостаточности и других побочных эффектов. Применение циклоспорина-А остается альтернативным методом лечения МН.