Мастэктомия радикальная

Радикальная мастэктомия заключается в удалении молочной железы, вместе с грудными мышцами (большой и малой), подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой и лимфоузлами (традиционная мастэктомия по Холстеду). Существуют модификации радикальной мастэктомии, отличающиеся меньшим объемом: по Пейти (с сохранением большой грудной мышцы), по Мадену (с сохранением большой и малой грудных мышц и подмышечных лимфоузлов третьего уровня) и др. Традиционная радикальная мастэктомия показана при распространенном опухолевом процессе. Модифицированные методики радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц более благоприятны для восстановления функции руки на стороне операции.

В процессе радикальной мастэктомии удалению подлежат молочная железа с окружающей жировой, мышечной тканью и лимфоузлами, где потенциально могут содержаться опухолевые клетки. При выборе способа радикальной мастэктомии исходят из соображений полноты удаления пораженных тканей, а также наименьшей травматизации и инвалидизации пациентки.

С учетом распространенности и запущенности онкологического процесса прибегают к различным вариантам радикальной мастэктомии: традиционной (по Холстеду) или модифицированным (по Пейти или Мадену). В продолжение радикальной мастэктомии может быть выполнена реконструкция молочной железы (эндопротезирование, восстановление с использованием собственных тканей — LDM лоскута с широчайшей мышцей спины или TRAM-лоскута с прямыми мышцами живота). В ряде случаев перед радикальной мастэктомией для достижения состояния операбельности и после операции проводится лучевая терапия, химиогормонотерапия или химиотерапия.

Обследование, которое назначает маммолог перед радикальной мастэктомией, может включать проведение сонографии, маммографии, дуктографии (при выделениях из соска), КТ или МРТ молочных желез, биопсию опухоли с морфологической верификацией диагноза.

Показания и противопоказания

Проведение радикальной мастэктомии абсолютно показано при саркоме или раке молочной железы. Вариант и объем радикальной мастэктомии определяется с учетом прорастания опухоли в грудные мышцы и поражения лимфоузлов.

Реже радикальная мастэктомия выполняется по поводу массивного гнойного процесса или гангрены молочной железы.

Противопоказаниями к радикальной мастэктомии маммология считает ситуации, обусловленные распространенностью опухолевого процесса: прорастанием грудной стенки, отеком молочной железы или верхней конечности, множественным метастазированием в лимфоузлы, обширным изъязвлением кожи и пр.

К общим соматическим противопоказаниям радикальной мастэктомии относятся состояния, связанные с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, декомпенсированными обменными нарушениями (сахарным диабетом, печеночной либо почечной недостаточностью), нарушением мозгового кровообращения, глубоким старческим возрастом.

Техника операции по Холстеду

При выполнении радикальной мастэктомии по Холстеду вместе с пораженной молочной железой производится удаление грудных мышц (малой и большой), их фасций, а также жировой клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной области с расположенными в ней лимфоузлами.

Для проведения радикальной мастэктомии пациентку укладывают на операционном столе на спину с отведенной на 90° рукой на стороне операции. Способ разреза кожи выбирается, исходя из размеров и локализации опухоли, а также варианта закрытия дефекта раны. Стандартный разрез при радикальной мастэктомии выполняется по типу двух полуовалов, окаймляющих железу, на расстоянии 6-8 см от опухоли. После разреза кожа и подкожная клетчатка последовательно отсепаровываются от подлежащих тканей: вверху до ключичного края большой грудной мышцы; в медиальном направлении – до места крепления волокон большой грудной мышцы к грудине; внизу – до границы верхней 1/3 прямой мышцы живота; в латеральном направлении – до широчайшей мышцы спины. После вскрытия фасций пересекают большую и малую грудную мышцы, широко выделяют клетчатку с лимфоузлами. Затем молочная железа удаляется цельным блоком, включающим большую и малую грудные мышцы, фасции, клетчатку подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.

Осуществляется гемостаз образовавшейся раневой поверхности, в подмышечную зону устанавливается дренаж для отвода лимфы. Разрез на передней грудной стенке ушивается. Операция радикальной мастэктомии длится 1,5-2 часа. Радикальная мастэктомия по Холстеду сейчас выполняется в случае прорастания опухолью большой грудной мышцы.

При расширенной радикальной мастэктомии основные технические этапы соответствуют операции Холстеда, но дополнительно вскрывается грудная клетка для удаления парастернальных лимфоузлов.

Модифицированные варианты радикальной мастэктомии отличаются меньшим объемом: при операции по Пейти молочная железа удаляется в блоке с малой грудной мышцей и подмышечной клетчаткой; при мастэктомии по Мадену грудные мышцы сохраняются, а удаляется железа и подмышечная клетчатка. Мастэктомия по Мадену сохраняет свою радикальность, но при этом является более щадящей ввиду сохранения грудных мышц и функции конечности.

Осложнения

Пациенткам, перенесшим радикальную мастэкутомию, с 7-10 суток рекомендуется проведение гимнастики и массажа для конечности на стороне операции с целью максимального сохранения объема функций руки. При несвоевременном начале восстановительной терапии может ухудшаться подвижность в плечевом суставе.

После радикальной мастэктомии может временно нарушаться чувствительность кожи груди по типу онемения или гиперестезии в результате пересечения нервных волокон. В ранние постоперационные сроки возможно скопление под кожей в области раны крови или серозного содержимого с образованием гематомы или серомы, а также их нагноение. Послеоперационное кровотечение при радикальной мастэктомии обычно развивается на фоне нарушенного гемостаза.

Удаление путей лимфооттока при радикальной мастэктомии закономерно влечет за собой лимфорею – скопление лимфы в послеоперационной ране. Лимфорея развивается после удаления дренажа и ликвидируется пункционным или открытым способом. Обильная лимфорея встречается у тучных пациенток, у худощавых — менее выраженная.

Удаление подмышечных лимфоузлов в ходе радикальной мастэктомии может приводить к развитию лимфедемы — лимфатического отека конечности.

После радикальной мастэктомии для предупреждения рецидивирующего рака молочной железы назначаются курсы специальной противоопухолевой терапии.

Радикальная мастэктомия — это операция, при которой проводится удаление молочной железы с окружающими ее тканями. А окружают молочную железу жировая ткань с лимфатическими узлами, и мышечная ткань, которая лежит под железой.
Смысл радикальности мастэктомии заключается в удалении всех тканей, где потенциально могут быть раковые клетки. Обычно это лимфатические узлы, которые находятся в жировой клетчатки и вокруг грудных мышц.
Однако с самого начала радикального хирургического лечения рака молочной железы хирурги стали разрабатывать методики, которые позволили бы снизить объем иссекаемых тканей, но при этом не навредить радикальности операции. именно поэтому существубт различные модификации мастэктомии — по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и т .д.
В итоге в настоящее время к традиционной радикальной мастэктомии прибегают в основном на поздних стадиях рака молочной железы, когда экономные методы непозволительны. Экономные методы мастэктомии позволяют сохранить грудные мышцы, что очень важно для функции руки, а это, в свою очередь, имеет большое значение для личного самоощущения и полноценного возвращения в общественную жизнь женщины. При этом экономные операции по своему эффекту не отличаются как-то от традиционной радикальной мастэктомии.
Если рак был обнаружен своевременно, то бывает достаточно удалить только ткань железы и лимфатические узлы в подмышечной области — месте, куда региональные метастазы направляются в первую очередь. Кроме того, существуют и другие модификации радикальной мастэктомии, которые касаются даже удаления лимфатических узлов. Это так называемое удаление сигнальных лимфоузлов.
Смысл этого нововведения заключается в следующем. Хирург не проводит иссечение всех лимфатических узлов в подмышечной области. Вместо этого иссекается только один лимфатический узел, который может поражаться раковыми клетками наиболее первым. Далее он исследуется гистологически (под микроскопом). Если узел «чист» — остальные лимфоузлы подмышечной области не трогаются.
Преимущества такой модификации очевидны — удаление всех лимфоузлов в подмышечной области не проходит для женщины бесследно. Наиболее частым осложнением этой процедуры является образование лимфедемы — лимфатического отека руки. Однако, все же, большинство хирургов с осторожностью относятся к такой идее, так как всегда есть риск того, что можно «пропустить» рак в оставшихся лимфоузлах.
Именно поэтому такие модификации мастэктомии показаны только женщинам с ранней стадией рака молочной железы. Это связано с тем, что при возникновении рецидива рака требуется повторная операция — а это, в свою очередь, дополнительная и излишняя травма для женщины
Еще раз скажем, что одним из важнейших этапов радикальной мастэктомии является тщательный поиск и иссечение всех, даже малейших лимфатических узлов, которые находятся в жировой клетчатке в подлопаточной области, около ключицы и подмышечной области. Хорошее заживление раны после наложения швов и отсутствие скопления крови и жидкости под кожей в области раны говорит о том, что операцию можно считать успешной. При этом не должно быть никаких осложнений в виде гематомы или нагноения раны.
К сожалению практически невозможно избежать скопления лимфы (лимфатической жидкости), даже при самом благоприятном течении послеоперационного периода. Это происходит в с связи с тем, что при удалении лимфоузлов происходит неминуемое повреждение лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы из руки.
Еще одно осложнение, с которым может столкнуться женщина после операции мастэктомии — это нарушение подвижности в плечевом суставе. Поэтому так важно восстановительное лечение после операции, которое позволит вернуть силу мышц и объем движений в суставе.
Радикальность мастэктомии достигается не только полным иссечением молочной железы с окружающими ее тканями. Возможно, Вам потребуются дополнительные методы лечения — химиотерапия, послеоперационная лучевая терапия. Все они направлены на полное уничтожение раковых клеток.
Что такое мастэктомия?
Мастэктомия — удаление молочной железы. Существуют следующие варианты операции:
* радикальная мастэктомия (мастэктомия по Холстеду) — включает удаление грудных мышц (малой и большой), подмышечной (всех 3-х уровней), подключичной, подлопаточной клетчатки.
* модифицированные радикальные мастэктомии отличаются уменьшением объема: при мастэктомии по Пейти — не удаляется большая грудная мышца (но удаляется малая грудная мышца), при мастэктомии по Маден — не удаляется большая и малая грудная мышца и подмышечная клетчатка 3-го уровня.
* ампутация молочной железы — удаление молочной железы без удаления подмышечной клетчатки.
Показания к мастэктомии?
— рак молочной железы
— саркома молочной железы
— гнойный процесс с гангреной большей части молочной железы (достаточно редкое явление)
Каковы основные этапы операции?
1. Удаление молочной железы
2. Подмышечная лимфоаденэктомия — удаление клетчатки, содержащей лимфатические узлы, расположенной вдоль подключичной вены, в межмышечном пространстве, подключичной области, подлопаточной области.
Осложнения мастэктомии
— кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Возникает редко, обычно при наличии нарушений свертываемости крови.
— нагноение послеоперационной раны.
Послеоперационный период
На 2-е сутки пациент может вставать, самостоятельно передвигаться. Полностью активность восстанавливается к 14-20 дню после операции. Швы снимают на 7-14 день в зависимости от заживления.
В 1-3 дни обычно назначаются обезболивающие средства. Дренаж обычно снимают на 7-10 дни. В некоторых учреждения раньше.
Что такое лимфорея (серома)?
Лимфорея — выделение жидкости (лимфы) наружу (при мастэктомии соответственно в послеоперационную рану). Лимфорея после мастэктомии отмечается в 100% случаев и является закономерным явлением. Объем лимфореи может быть различным. Чаще всего у тучных пациентов лимфорея обильная, у худощавых — минимальная.
После снятия дренажей (пластиковых или резиновых трубок, по которым лимфа оттекает наружу) лимфа скапливается в ране и как правило требует эвакуации с помощью пункции (выполняется обычным шприцом). Длительно существующая лимфорея или серома может дренироваться открытым способом, который является наиболее эффективным (хотя и наименее комфортным для пациента) решением.
Что такое лимфостаз?
Лимфостаз — задержка жидкости в тканях вследствие нарушения ее оттока. Причинами лимфостаза могут быть:
— поражение лимфатических сосудов (например, при рецидивирующем рожистом воспалении)
— блок лимфатических узлов и путей опухолью
— пересечение лимфатических путей
После мастэктомии лимфостаз развивается обычно через несколько месяцев после операции.
Считается, что лимфостаз может мыть спровоцирован следующими факторами:
— инфекциями
— воздействием тепла (солнце, сауна и проч.)
— интенсивными физическими упражнениями
Рекомендации больным, перенесшим мастэктомию:
1. Желательно избегать инъекций в руку на стороне операции
2. Следует избегать воздействия ультрафиолета (солнце, солярий) на руку на стороне операции
3. Старайтесь избегать травм (мозолей, ссадин и др.) руки, аккуратно ухаживайте за ногтями.
4. При работе с землей и другими предметами, содержащими микробы, используйте перчатки.
5. Регулярно делайте массаж руки (руку поднять, положить на стену и легкими движениями от кисти к подмышки поглаживайте руку).
6. Обязательно разрабатывайте руку. После операции спросите врача на какие сутки приступать к гимнастике (обычно это 7-10 день). Игнорирование гимнастики часто приводит к значительному снижению объема движения в плечевом суставе, что в свою очередь приводит к снижению трудоспособности.