Классификация рака простаты

Скорость размножения раковых клеток (их клиническая агрессивность) может колебаться в широких пределах – одни опухоли растут медленно и локально, другие стремительно развиваются и метастазируют, приводя к летальному исходу. Чтобы правильно выбрать тактику лечения, врачи используют специфические признаки, по которым прогнозируют степень опасности рака. Для определения клинической агрессивности новообразования предстательной железы (аденокарциномы), то есть биологического потенциала ее клеток, используется шкала Глисона.

Что такое шкала Глисона

В норме клетки простаты, как и других органов, постоянно появляются, живут и отмирают. Рак возникает, когда вновь появившаяся клетка отличается от нормальных, типичных для данного органа.

Злокачественные новообразования различаются по своему составу, поскольку клетки мутируют постепенно. Не один десяток лет ученые старались классифицировать эти стадии по различным признакам, чтобы проще было распознавать степень опасности. Самую оптимальную и удобную модель разработал патологоанатом Дональд Ф. Глисон в 1960 г. Он взял за основу архитектуру опухолевой железы, ее строение (гистологическую архитектонику). Система Глисона была рекомендована для оценки раковых новообразований простаты на конференции ВОЗ в 1993 году.

Каждый вариант строения мутировавшей клетки – это грейд (степень). В системе Глисона их 5. Те клетки, которые по структуре близки к 1 грейду, мутировали меньше всего и наименее опасны. Новообразования, состоящие из таких клеток, называют высокодифференцированными. Они медленно растут, поздно начинают распускать метастазы, хорошо поддаются лечению. Прогноз при таком типе рака в целом благоприятный.

Клетки, близкие по структуре к 5 грейду, кардинально отличаются от нормальных. Состоящая из них опухоль называется низкодифференцированной. Она агрессивна, быстро растет и активно метастазирует.

Модель шкалы ГлисонаИзменения шкалы: А – оригинал, В – с учетом корректировок, принятых в 2005 г, С − в 2010 г. (модель введена во врачебную практику в 2012 г)

Шкала Глисона при раке предстательной железы является образцом, на который опираются при постановке диагноза.

Как производится оценка опухоли по Глисону

Для точной постановки диагноза необходим образец ткани, из которого готовят препарат (окрашенные срезы), затем рассматривают их под микроскопом (проводят гистологическое исследование).

Сумма по Глисону составляется в зависимости от способа получения материала:

  1. Операционный (удаленная в ходе операции опухоль). Сумма составляется из грейда, присвоенного самому распространенному типу клеток, и второго по распространенности.
  2. Биопсийный (когда из предстательной железы специальной иглой забирают столбики ткани). Подробнее о том, как проводится биопсия простаты. Сумма складывается из самого распространенного и самого злокачественного образца вне зависимости от того, какой процент новообразования он занимает.

Оценка образцов тканей биопсии простаты по шкале Глисона

После операции гистологическому исследованию подвергают несколько образцов тканей, полученных из разных точек опухоли. Отбирают два самых часто встречающихся и складывают цифры их градаций. Самое важное – первое число. Оно означает наиболее распространенный тип клеток и является ключевым при оценке опасности новообразования. Сумма по Глисону у опухолей может быть одинаковой, но степень их злокачественности будет разная, например, 7=3+4 и 7=4+3. Агрессивнее и опаснее будет второй вариант. Если опухоль состоит из одного образца клеток, то его грейд удваивается, например, 6=3+3.

В ряде случаев патоморфологи находят и третий образец ткани (третичная структура, занимающая менее 5% новообразования). Если его клетки соответствуют пятому грейду по шкале Глисона, то опухоль признается высокоагрессивной. В таких случаях сумма по Глисону может выглядеть как 3+4+5 или 4+3+5, а в диагнозе будет написано, например, 8 с присутствием структуры 4.

Расшифровка сумм по шкале Глисона

Минимальное значение по Глисону составляет 2 (1+1), максимальное – 10 (5+5). Суммы 2 и 3 в диагнозах попадаются редко, поскольку структуры 1 типа почти не встречаются. Наиболее частыми являются значения 6 и 7.

Чем больше значение, тем опаснее опухоль

Сумма по Глисону является частью классификации опухолей простаты по системе TNM, показателю присвоен символ G. Расшифровка выглядит следующим образом:

  • G1 соответствует сумме по Глисону от 2 до 4 (например, 2+2). Высокодифференцированная опухоль, прогноз на излечение благоприятный.
  • G2 − от 5 до 6. Умеренно дифференцированная опухоль со средней степенью агрессивности. Пример: 3+3.
  • G3 соответствует сумме по Глисону 7. Например: 3+4. В категорию входят средне- и низкодифференцированные новообразования.
  • G4 – от 8 до 10. Низкодифференцированная агрессивная опухоль, клетки которой не имеют ничего общего с нормальными. Например, сумма по Глисону 4+4.

При высоком значении по Глисону выживаемость больных низкая. В большинстве случаев врачи могут предложить только паллиативное лечение для облегчения симптомов.

В 2014 г. на конференции Международного общества уропатологов было принято 5 прогностических групп опухолей, которые описаны в таблице ниже.

Таблица 1. Прогностические группы и соответствующие им суммы Глисона

Группа опухолей Сумма по Глисону Описание
1− высокодифференцированные ≤6 Наблюдаются раздельные, хорошо просматриваемые и нормально сформированные железы.
2 − умереннодифференцированные 7=3+4 Основную массу составляют нормально сформированные железы, процент дефектных, рассыпающихся низок.
3 – низко- и умереннодифференцированные 7=4+3 Преобладают дефектные железы.
4 −низкодифференцированные 8=4+4

8=3+5

8=5+3

Опухолевая масса сформирована дефектными железами и клетками. Визуализируются тяжи, отдельные патологические структуры.
5 − недифференцированные От 9 до 10 Исключительно дефектные железы и патологические структуры с очагами некроза.

Точность анализа

Сумма по Глисону является важным прогностическим фактором, который отражает ход естественного развития раковой опухоли предстательной железы. При низкой сумме по Глисону врач может выбрать выжидательную тактику (динамическое наблюдение), что избавляет пациента от негативных последствий операции или облучения.

С помощью этого показателя можно достоверно оценить риск возникновения рецидива после удаления опухоли или лучевой терапии. Сумма по Глисону также позволяет определить степень распространения рака.

Точно предсказать скорость развития новообразования невозможно. На данный момент не существует достоверных критериев. Многое зависит от особенностей организма пациента, а также от того, какими из функциональных клеток простаты образована опухоль.

Шкала Глисона больше всего подходит для оценки ацинарной аденокарциномы – самого частого морфологического варианта опухолей простаты (93-96% случаев). Развивается она из клеток секреторного эпителия. Именно они синтезируют ПСА, а также эпителиальный мембранный антиген (маркеры рака простаты). Эти клетки имеют рецепторы к андрогенам, поэтому образованные ими опухоли хорошо реагируют на гормональную терапию. Для характеристики других типов рака простаты система Глисона применяется ограниченно или вовсе не подходит.

Ацинарная аденокарцинома на стекле под микроскопом

Сумма по шкале Глисона является основным показателем, от которого врач отталкивается при выборе тактики лечения рака простаты. С его помощью пациент сам может примерно оценить свои шансы. Следует учитывать, что существует еще целый ряд прогностических факторов для оценки агрессивности рака. Наиболее полную характеристику опухоли и прогноз на ее поведение можно дать только на основе их совокупности плюс ПЭТ КТ.

Рак предстательной железы является самой актуальной проблемой современной онкоурологии. Тщательное лабораторно-инструментальное исследование злокачественного образования позволяет определить стадию и степень дифференцировки патологического очага. Эти характеристики влияют на прогноз заболевания, на тактику лечения и его эффективность. Центр урологии в Москве обладает широкими диагностическими возможностями, которые помогают определить стадию и степень дифференцировки опухолевого очага в кратчайшие сроки.

Гистологические формы рака простаты представлены в 90% аденокарциномой (опухоль из железистой ткани), гораздо реже – плоскоклеточными и переходноклеточными формами. Стадий канцерогенеза насчитывается 4, а степеней дифференцировки существует 5. В клинической практике для постановки диагноза учитываются все данные, что позволяет повысить эффективность лечения.

Стадии опухолевого процесса

Еще в прошлом веке медицина пришла к выводу, что успех лечения во многом зависит от степени разрастания опухоли. Любой опухолевый очаг имеет две клинически значимые формы: локальную и распространенную. При локальной форме опухолевый узел находится только в предстательной железе и не выходит за ее пределы. Распространенная форма имеет очаги метастазирования в органах малого таза или в других системах органов. В институте урологии в Москве высококвалифицированные онкоурологи определяют дальнейшую терапевтическую тактику, используя две классификации стадийности онкопроцесса: клиническую и международную.

В клинической практике десятки лет используется следующее описание стадий канцерогенеза:

I стадия – опухоль не выявляется при ректальном осмотре, обнаружить ее можно только при помощи гистологического исследования;
II стадия – злокачественное новообразование можно обнаружить при пальцевом исследовании и при помощи УЗИ-диагностики, но очаг не выходит за пределы органа;
III стадия – опухоль выявляется любыми диагностическими методами и выходит за пределы предстательной железы, поражая жировую клетчатку и анатомические образования органов малого таза;
IV стадия – наличие отдаленных метастазов в других системах органов (печень, костная система, головной мозг, легкие). 4 стадия выставляется при обнаружении метастаза в любом другом органе, даже если сам опухолевый очаг имеет маленькие размеры.

Для унификации и стандартизации описания опухолей была создана специальная международная TNM-классификация. TNM – это аббревиатура, состоящая из трех латинских слов: Tumor (опухоль), Nodus (лимфоузел) и Metastasis (метастаз). Эта классификация учитывает множество показателей: размер опухоли, анатомическую локализацию, метастазирование, поражение лимфатической системы.

Т – описание опухолевого узла, его размеров и распространенности:

Тх– невозможно оценить опухоль из-за недостатка диагностических данных;
Т0– злокачественного новообразования нет;
Т1– отсутствуют какие-либо клинические проявления опухоли (соответствует стадии I клинической классификации): патологический очаг не выявляется при пальцевом ректальном обследовании и трансректальном УЗ-исследовании предстательной железы. Злокачественный очаг выявляется только при помощи гистологии – «случайная гистологическая находка». При стадии Т1а раковые клетки обнаружены в менее чем пяти процентах биоптата, при Т1b – больше 5%. Стадию Т1с выставляют в том случае, если биопсийный материал получали специальной тонкой иглой, а на обследование пациент был отправлен по причине высокого уровня PSA.
Т2– опухоль находится в строме предстательной железы и отграничена от органов малого таза ее капсулой. Если площадь поражения составляет меньше одной доли, то выставляется Т2а, в случае распространения опухолевого узла на одну долю больше 50%, устанавливают стадию Т2b. Если же поражены обе доли, то говорят о стадии Т2с.
Т3– злокачественный процесс распространяется на соседние органы. Врастание опухолевых клеток в близлежащую жировую клетчатку – это Т3а стадия, распространение на семенной пузырек, а Т3b выставляется при опухолевой инвазии семенных пузырьков с одной или двух сторон.
Т4– опухолевые клетки разрослись в сторону смежных анатомических структур: на мочевой пузырь, терминальные отделы кишечника, мышцы и стенки таза.

N – опухолевое поражение регионарных (тазовых) лимфоузлов

Nх– невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов из-за недостатка данных.
N0– отсутствие метастазирования в тазовые узлы;
N1– найдены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленное метастазирование опухолевых клеток:

Мх– недостаточно данных, чтобы выявить отдаленные очаги метастазирования;
М0– нет метастазирования в другие органы;
М1– найдены отдаленные очаги метастазирования: М1а – в любых других лимфатических узлах, кроме тазовых, М1b – в костную систему, M1c – метастатическое поражение других органов.

Каждому пациенту, посетившему клинику урологии в Москве, после получения данных диагностического исследования, разъясняются полученные результаты. Во время беседы лечащий врач расскажет об оптимальной терапевтической или хирургической тактике лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Степени дифференцировки раковых клеток

Этот показатель позволяет судить об агрессивности опухолевого узла, скорости его роста и распространения. Степень дифференцировки показывает насколько найденные опухолевые клетки похожи на нормальные клетки предстательной железы. Чем больше гистологическая схожесть, тем больше степень дифференцировки опухоли и благоприятнее прогноз. Гистологическая верификация осуществляется опытными врачами-гистологами нашего центра урологии в Москве, что исключает вероятность постановки неправильного диагноза.

Для оценки гистологической картины предварительно проводится биопсия из нескольких участков простаты (их должно быть не менее шести), а затем врач под микроскопом изучает строение клеток. Для объективности оценки канадским патоморфологом Глисоном была предложена особая шкала, которая впоследствии получила его имя. 1 степень дифференцировки говорит о минимальной атипии клеток, а последняя – о сильных различиях между опухолевыми и нормальными клетками.

По шкале Глисона различают следующие степени рака:

1 – клетки высокодифференцированы, но имеют небольшие структурные отличия от нормальных, железистая ткань представленная неоднородными слоями железистых клеток.
2 – в железистой ткани увеличивается количество стромального (соединительнотканного) компонента;
3 – появление структурно измененных клеток и инфильтрация ими предстательной железы, особенно по краям долей:
4 – значительное уменьшение массы железистой ткани, замещение ее атипичными клетками;
5 – выявленные клетки кардинально отличаются от нормальных клеток простаты: железистые клетки полностью отсутствуют в поле зрения.

Для более точной и безошибочной постановки диагноза врачами клиники урологии в Москве оценивается гистологический результат в нескольких биоптатах предстательной железы. Кроме того, учитывается дифференцировка не только преобладающих клеток опухоли, но и вторых по распространенности. Этот показатель носит название суммы Глисона.

Диагностика, лечение и прогнозы рака в зависимости от стадии

Диагностический поиск направлен в первую очередь на идентификацию опухолевого очага, определение его расположения в толще органа и выявление гистологической формы. Во всех странах мира идет активная политика, направленная на раннее выявление и лечение заболевания. Для этого на уровне Министерств здравоохранения созданы специальные скриннинговые программы, включающие в себя:

при посещении врача любой специальности обязательно проводится пальцевое ректальное исследование всех пациентов старше 45 лет на предмет выявления новообразования;
при подозрении на злокачественное новообразование следует сдать венозную кровь на простатический специфический антиген (PSA);
при пальпируемом образовании предстательной железы или наличии клинической симптоматики проводится трансректальное УЗ-исследование.

Для определения стадии и степени рака предстательной железы также используются следующие методы: прицельная биопсия тканей простаты под ультразвуковым контролем, КТ и МРТ для детализации информации об опухолевом очаге и выявления очагов метастазирования.

После постановки диагноза врач сообщает пациенту о методах лечения, которые наиболее оптимальны и эффективны в его случае. Решение высококвалифицированных онкоурологов основывается не только на многолетнем опыте работы и клинических знаниях, но и на результатах доказательной медицины. Современной медициной доказано, что радикальная простатэктомия на ранних стадиях процесса снижает летальность на 90-95 процентов, а риск рецидива возникает не более, чем в 10% случаев. На поздних стадиях канцерогенеза хирургическое лечение помогает в 50-60% случаев, и чтобы увеличить эффективность терапии дополнительно назначают лучевые и химиотерапевтические методы. Даже в запущенных случаях нередко удается достигнуть высоких показателей десятилетней выживаемости пациентов. Этого можно добиться только при индивидуально подобранной терапевтической тактике с учетом клинических рекомендаций международного уровня.

В институте урологии в Москве пациент находится под тщательным динамическим наблюдением лечащих врачей, что позволяет свести до минимума осложнения от терапии. Лечение опухолей предстательной железы проводится хирургическими, лучевыми и химиотерапевтическими методами с учетом состояния пациента, что дает возможность повысить отдаленные положительные онкологические результаты.

Актуальной проблемой современной онкологии являются злокачественные новообразования предстательной железы – опухоли, часто встречающиеся у мужчин старшего возраста.

10% смертей мужчин, которые повлек за собой рак, приходятся именно на рак простаты. Считается, что эта патология уменьшает продолжительность жизни 9-10 лет.

С 90-х гг. заболеваемость прогрессивно растет. К сожалению, в России и странах СНГ врачи обнаруживают опухоль только на поздних стадиях, что объясняет сложности при лечении (а иногда и невозможность такового).
Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). You may monitor your quota usage and adjust limits in the API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/youtube.googleapis.com/quotas?project=945876105402

Определения

Рак (синоним – карцинома) – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани. Аденокарцинома – вид рака, образующийся из железистого эпителия как наружных, так и внутренних органов. Аденокарцинома простаты в 95% случаев является ацинарной, на прочее разновидности (криброзная, эндометриоидная, слизеобразующая, папиллярная, солидно-трабекулярная и т.д.) приходится не более 5% эпизодов.

Микроскопическое исследование крупноацинарной опухоли позволяет обнаружить крупные железистые структуры. Мелкоацинарная аденокарцинома характеризуется присутствием овальных или округлых тубулоальвеолярных образований, располагающихся вплотную друг к другу.

Факторы риска

Описаны факторы, изолированное или сочетанное проявление которых способно спровоцировать развитие рака простаты:

  1. Возраст: заболеваемость увеличивается после 60 лет. На долю мужчин моложе 60 лет с поставленным диагнозом аденокарцинома предстательной железы приходится всего 7% эпизодов. В 75% случаев пациенту больше 65 лет.
  2. Сопутствующие возрасту гормональные изменения.
  3. Злоупотребление животными жирами.
  4. Отягощенная наследственность.
  5. Воздействие неблагоприятных средовых факторов (чрезмерное воздействие ультрафиолетовых лучей).
  6. Некоторые вирусные инфекционные заболевания.
  7. Работа на вредном производстве.

Предраковые состояния

Атипическая гиперплазия простаты Факультативный предрак, озлокачествляющийся при неблагоприятных для организма условиях.
Интраэпителиальная неоплазия Состояние, присутствие которого приводит к формированию злокачественного новообразования в 100% случаев.

Клинические проявления

Ацинарная опухоль простаты никак не выдает себя на ранних стадиях. Как правило, обнаружение ее на этом этапе происходит во время профилактического осмотра или при попытке диагностировать другую патологию. Аденокарцинома не имеет специфических симптомов. Большинство мужчин жалуются на проявления, типичные для доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Симптомы эти появляются уже на III-IV стадиях рака:

Ирритативные симптомы:
  • учащенные позывы к мочеиспусканию;
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • болезненность в области промежности.
Обструктивные симптомы:
  • затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся необходимостью натуживаться;
  • отделение мочи слабой струей, тонкая или прерывистая струя;
  • длительное мочеиспускание;
  • задержка мочи.

Более поздние симптомы включают боль в области анального отверстия и в ногах, ощущение распирания в промежности. Метастазирование осуществляется лимфогенным (по лимфатическим сосудам в регионарные узлы) и гематогенным путями. Отсевы первичной опухоли обнаруживаются в костях, печени, легких, подвздошных и паховых лимфоузлах.

Шкала Глиссона

Сумма баллов по Глиссону (Gleason, Глисон) используется при анализе биоптата предстательной железы, на ее основании можно делать выводы о прогнозе заболевания. Врачи осуществляет забор биоптата, после чего анализируются два наиболее характерных его фрагмента. 1 балл по шкале соответствует высокой дифференцировке опухоли, 5 баллов эквивалентны наиболее низкой дифференцировке. Полученные значения суммируют: минимальная сумма составляет 2 (1+1), максимальная – 10 (5+5).

Чем ниже степень дифференцировки (то есть чем сильнее атипичные клетки отличаются от своих предшественниц), тем более агрессивна опухоль: она быстро увеличивается в размерах, прорастает в толщу органа, метастазирует. Высокодифференцированные опухоли, напротив, проявляют себя как менее агрессивные.

Интерпретация индекса

  • ацинарная аденокарцинома предстательной железы считается малоагрессивной при значениях индекса 2 (1+1) – 4 (2+2);
  • 5-6 (3+3) баллов говорят о средней степени агрессивности;
  • 7-10 баллов следует интерпретировать как агрессивную опухоль.

Тактика лечения разрабатывается на основании суммы баллов по Глиссону и оценки опухоли по классификации TNM:

T (tumor) Характеристика размера опухоли. При новообразовании простаты рассматривают стадии от Tis до T4. T0 соответствует отсутствию злокачественного процесса. T1 – патологический очаг, случайно обнаруженный на профилактическом осмотре. T4 – прорастание аденокарциномы за пределы капсулы органа, поражение соседних органов.
N (nodus – узел) Показатель, демонстрирующий вовлечение в злокачественный процесс регионарных лимфатических узлов. N0 – отсевов в лимфоузлы нет. N3 – поражение труднодоступных узлов.
M Наличие отдаленных метастазов.

Методы диагностики

  • пальпаторное исследование железы (может быть неэффективным при размерах новообразования, не превышающих 1,5 см);
  • анализ биоптата;
  • анализ на ПСА – онкомаркер, значительно повышающийся при неопластическом процессе простаты;
  • рентгенологическое исследование, КТ, МРТ;
  • УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
  • урофлоуметрия;
  • УЗИ простаты, осуществляемое через прямую кишку.

Лечение

Локализованная аденокарцинома при условии отсутствия метастазов хорошо излечивается. Врачи выбирают в каждом случае индивидуальную тактику, зависящую от стадии рака, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Существуют следующие методики лечения:

  • хирургическое удаление простаты и семенных пузырьков;
  • лучевая терапия, мишенями для которой становится простата и ближайшие к ней лимфоузлы;
  • ультразвуковая абляция;
  • брахитерапия;
  • криотерапия;
  • гормонотерапия.

При обнаружении процесса на III-IV стадии показана гормональная терапия или хирургическая кастрация (эффекты лечения аналогичны в обоих случаях), лучевая терапия.

Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы

«» Б.П. Матвеев,
Б.В. Бухаркин,
В.Б. Матвеев

Глава 2. Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы

В 70% случаев рак предстательной железы развивается в периферической зоне, лишь в 10-15% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных — в переходной зоне. Как отмечалось выше, заболевание, за редким исключением, начинается после 50 лет. Однако гистологические исследования на аутопсии предстательной железы у молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0.5 см3 — она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует отметить, что микроскопически аденокарцинома по своему строению неоднородна. Различают следующие типы аденокарциномы:
1) мелкоацинарная,
5) солидно-трабекулярный рак,
2) крупноацинарная,
6) эндометриоидный,
3) криброзный рак,
7) железисто-кистозный,
4) папиллярная аденокарциома,
8) слизеобразующий рак.

Основными диагностическими критериями рака предстательной железы является структурный атипизм: компактное расположение опухолевых ацинусов, беспорядочный их рост с инфильтрацией стромы органа. В строме опухоли происходит гибель эластических волокон, отмечается инфильтрация опухолью прилежащей ткани, инвазия в периневральные и периваскулярные лимфатические щели.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическая классификация рака предстательной железы по Глисону

Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образую практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателя Глисона утрачивается, и при показателе 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного.

По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:

  • градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;
  • градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;
  • градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;
  • градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;
  • градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

За редким исключением, рак предстательной железы имеет неоднородную структуру. Поэтому для того, чтобы подсчитать показатель Глисона, суммируют две наиболее часто встречающиеся градации. Например, при исследовании выявляется, что чаще всего встречается опухоль, которая состоит из атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани, что соответствует градации 4. Кроме того, также часто встречается опухоль, состоящая из скопления желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу, что соответствует градации 2. При этом могут, но гораздо реже, встречаться и другие варианты строения опухолей, но суммируются только показатели двух, наибольших по значению градаций (в нашем примере 4+2), т.е. показатель Глисона равен 6. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить более быстрое прогрессирование заболевания, метастазирование и уменьшение выживаемости.

Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 — в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 — в 13.5% случаев.

Таблица 9. Классификация по градации Глисона.

Число баллов
по Глисону
Гистологические
особенности
Вероятность местного
распрoстранение
опухоли в течение 10 лет
менее 4 Высокодифференцированный рак 25%
от 5 до 7 Умеренно дифференцированный рак 50%
более 7 Низкодифференцированный рак 75%

К сожалению, в настоящее время невозможно предсказать, какая опухоль на протяжении всей последующей жизни больного окажется бессимптомной, а какая перейдет в стадию с клиническим проявлением. Чтобы оценить достоинства классификации, предлагаемой Глисоном, остановимся на ее сравнении с применяемой в основном в Европе, системой Всемирной организации здравоохранения. Она предусматривает 3-х градационное деление клеток (G1 — G2 — G3) на высоко- , средне- и низкодифференцированные, и заключение дается по наиболее низкой дифференцировке клеток. Система Глисона базируется на анализе дифференцировки желез при относительно малом увеличении микроскопа. И цитологическое исследование клеток здесь не играет роли. При сравнении этих двух классификаций выступает их неполная совместимость. Например, показатели Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли, а показатель Глисона от 8 до 10 к низкодифференцированной опухоли, но нельзя сравнить показатель Глисона от 5 до 7 с опухолью средней дифференцировки. Было выявлено, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем раки с показателем Глисона от 5 до 6. Некоторые опухоли с уровнем Глисона 5 и 6 могут оставаться под наблюдением, в то время как при показателе Глисона 7 большинство урологов совершенно определенно будут лечить больного. Безусловно, в каждом отдельном случае могут быть разночтения между отдельными градациями, но различия между 6 и 5 или до 4 не являются критическими, так как прогноз и лечение этих опухолей одинаковы. Ошибки в градации опухоли встречаются в тех случаях, когда ограничено количество кусочков опухоли.

Необходимо сравнение показателя Глисона поданным биопсии и результатам, полученным после радикальной простатэктомии, чтобы знать, насколько точна наша дооперационная диагностика. По данным Epstein I (1997) на материале 499 биопсий соответствие в пределах одной суммы по Глисону встречается от 74% до 94% случаев, (см. табл. 10).

Таблица 10. Корреляция показателя Глисона по данным биопсии и радикальной простатэктомии.

Показатель Глиссона
по данным биопсии
Показатель Глисона по данным
радикальной простатэктомии
2-4 5-6 7 8-10
2-4 0 5 1 0
5-6 3 225 125 4
7 0 16 91 13
8-10 0 0 3 13

Автор считает, что допускаемые ошибки при градации опухоли по данным биопсии и радикальной простатэктомии связаны с плохим взятием проб, пограничными случаями дифференцировки опухоли и субъективизмом ее оценки. Так 55% биопсий, по которым делали градацию в других учреждениях и давали показатель Глисона 2-4, опухоль имела либо прорастание в капсулу и семенные пузырьки, либо метастазы в лимфатические узлы. Для повышения точности морфологического исследования автор рекомендует ввести дополнительный параметр — протяженность рака при игловой биопсии, а также одновременно с данными гистологического исследования учитывать показатель ПСА.

Основная ценность любой классификации — ее значение для лечения и прогноза болезни предстательной железы. Данные по Глисону на 2911 больных при их изучении показали достаточно высокую корреляцию между показателем Глисона и прогнозом болезни. «В наших данных увеличение суммы Глисона в случае радикальной простатэктомии ассоциируется с ухудшением всех прогностических параметров», отмечает Epstein I. (1997).

Как указывает автор, сумма Глисона является также наиболее мощным фактором для предсказания прогрессирования после радикальной простатэктомии. Опухоли с показателем Глисона от 8 до 10 имеют мрачный прогноз. Если при этом выявляются региональные метастазы, то пропадает смысл в простатэктомии, хотя она технически выполнима. Все сказанное иллюстрируется таблицей 11. Как видно из таблицы, при показателе Глисона 8-10 в несколько раз ухудшаются все прогностические факторы.

Таблица 11. Корреляция показателя Глисона с выявленной патологией после радикальной простатэктомии.

Выявленная патология Показатель Глисона
5 7 8-10
Прорастание капсулы простаты 16% 24% 62% 85%
По краям простаты не удаленные раковые клетки 20% 29% 48% 59%
Средний объем опухоли 2.2 2.7 5.1 4.0
Инвазия в семенные пузырьки 1% 4% 17% 48%
Метастазы в лимфатических узлах 1% 2% 12% 24%

Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год).

Стадия Т1 , как отмечено в классификации, означает заболевание, случайно выявленное после трансуретральной резекции предстательной железы или определения уровней ПСА, которое не обнаруживается при пальпации и УЗИ. Несмотря на сказанное, эту стадию подразделяют на 3 варианта. Смысл заключается в том, что прогноз у каждого из них значительно различается. Так например, при стадии T1b медиана периода времени до прогрессирования составляет 4.75 года, а для стадии Т1а — 13.5 лет, т.е. у пожилых людей со стадией заболевания Т1а часто оправдана выжидательная тактика, в то время как при стадии T1b требуется агрессивная терапия, направленная на излечение заболевания.

Международная классификация РПЖ по системе TNM

Опухоль
Т1 — Случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ)
Т1а — Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани
T1b — Любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани
T1c — Непальпируемый рак предстательной железы выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии — повышенный уровень ПСА

Рис. 2. Случайно выявленный рак предстательной железы — это опухоль,обнаруженная после трансуретральной резекции предстательной железы. Рак стадии Т1а — это небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% резецированной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b — это более крупная опухоль, занимающая более 5% резекционной ткани и менее дифференцированная.

Т2 — Опухоль ограничена предстательной железой
Т2а — Опухоль поражает одну долю
Т2b — Опухоль поражет 2 доли
Т3 — Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы
Т3а — Экстракапсулярное распространение опухоли
Т3b — Опухоль переходит на семенные пузырьки
Т4 — Опухоль прорастает в соседние органы

Рис.3. По системе TNM различают четыре стадии местного распространения опухоли — от Т1 (случайная находка) до Т4 (прорастание в соседние органы).

N — Регионарные лимфоузлы
NX — Метастазы в регионарные лимфоузлы не определены
NO — Нет метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 — Метастазы в регионарные лимфоузлы

М — Отдаленные метастазы
MX — Отдаленные метастазы не определены
М0 — Нет отдаленных метастазов
М1 — Отдаленные метастазы
М1а — Метастазы в лимфоузлы, неотносящиеся к регионарным
М1b — Метастазы в кости
М1с — Метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)

Шкала Глисона при раке простаты: классификация и диагностика стадии заболевания

11 мая 2016 Простатит

Дональд Глисон создал шкалу, которая позволяет сделать выводы об агрессивности рака простаты. Создавалась она по результатам проведенной биопсии. Шкала считается одной из самых надежных, поэтому применяется практически всегда, когда речь заходит об онкологии предстательной железы. Имеют полученные данные и прогностическое значение. Чем более дифференцированы клетки, тем больше шансов на благоприятный исход:

  • 1 балл – малоагрессивный балл,
  • 5 баллов – наименьшая степень дифференцированности, высокоагрессивная опухоль.

По шкале Глисона рак простаты определяется по данным двух самых больших опухолей. Сумма исследований тканей, полученных при биопсии, является индексом. Его минимальное значение – 2 балла, максимальное – 10.

По результатам такой классификации врач может определить степень, на которую клетки:

  • изменили свою форму или размер,
  • утратили возможность выполнять свои функции.

Все возможные суммы разбиваются на три большие группы:

  1. От 2 до 6 баллов. Рак считается вялотекущим. У больного есть все шансы после лечения на полное выздоровление.
  2. 7 баллов. Рак простаты относится к среднему уровню агрессивности.
  3. От 8 до 10 единиц. Большой риск раннего метастазирования, быстрый рост злокачественной опухоли.

После хирургического вмешательства эти данные могут измениться как в большую, так и в меньшую сторону.

Некоторые тонкости расчета баллов и проведения обследования

Показанием к биопсии может стать клиническая картина или изменение уровня ПСА. Проводится диагностика под ТРУЗИ-контролем. В большинстве случаев для оценки клеток по шкале используется трансректальный метод, но в некоторых случаях назначается трансперинеальная.

Если по классификации Глисона устанавливаются минимальные значения, то проводится повторная биопсия, но срок ее проведения не установлен. Он определяется с учетом роста ПСА, наличием отягощённого анамнеза.

По Глисону рак простаты оценивается не только в сумме. Например, диагноз будет неблагоприятнее при 4+3=7, чем диагноз 3+4=7. Это связано с тем, что в первом случае определяется наиболее высокое участие агрессивных клеток.

Самой неблагоприятной комбинацией является 5+5=10. Максимально низким индексом после проведения прицельной биопсии признан 3+2, но чаще врачи устанавливается 3+3. Получается, что первое значение указывает наиболее распространенный тип клеток.

Детальная расшифровка индекса по шкале Глисона

Если сумма Глисона содержит 1 и 2, можно говорить о типично неагрессивное поведение и легкая степень отклонения от здоровых клеток. На практике оказывается, что степень различия настолько маленькая, что врачи часто не могут определить отклонения. Поэтому используются немецкие стандарты, по которым шкала Глисона начинается от 3 до 10. Если в сумме присутствуют данные значения, то гистологическое исследование проводится повторно.

Индекс 6 баллов

Индекс в 6 баллов (3+3) свидетельствует, что в большинстве присутствуют клетки одного трипа. Такая простата имеет неоднородное строение. Такие раковые клетки имеют следующие особенности:

  • растут медленно,
  • достигают определенного размера и прекращают расти,
  • не выходят за капсулу,
  • не приводят к метастазам.

Такая онкология протекает бессимптомно, а уровень ПСА поднимается в замедленном темпе. Прогноз считается благоприятным.

Индекс 7 баллов

Если шкала Глисона при раке простаты показывает 7 баллов, можно говорить об опухоли средней степени. При показателе 4 клетки считаются более атипичными, отклоненными по структуре и форме от здоровых. При сумме 3+4 опухоль менее злокачественные. Чем больше клеток с баллом 3, тем больше вероятность, что опухоль будет вести себя как с индексом в 6 баллов.

При таком индексе начинается немедленное лечение. Если образование ограничено, то рекомендовано полное удаление предстательной железы. На этой же стадии проводится другая комплексная терапия с использованием химиотерапии и лучевой.

Индекс 8 баллов

Прогноз при таких показателях менее благоприятный. Такие опухоли отличаются быстрым ростом, инфильтрацией капсулы, поражением соседних органов и лимфатической системе. Рост ПСА стремительный.

Такие новообразования обычно обнаруживаются уже на стадии метастазирования, но при ранней постановке диагноза шанс на полное выздоровление остается. При сумме в 8 баллов операция в качестве первого лечения считается нецелесообразной.

Индекс 9 баллов

При сумме 4+5 опухоль считается менее агрессивной в сравнении с 5+4. Обычно при таких показателях речь идет о высокоагрессивных карциномах. Такие образования:

  • очень быстро растут,
  • перекидываются на соседние органы,
  • дают ранние метастазы.

В этом случае высокий риск смертельного исхода. Продлить жизнь возможно, но это зависит от грамотно подобранной схемы лечения. Если опухоль не вышла за капсулу простаты, то железа удаляется, назначается лечение гормонами и облучением.

Индекс 10

Рак простаты при индексе Глисона в 10 баллов даже при лечении сохраняется шанс развития рецидивов очень высокий. Операция при последней стадии проводится только в рамках оказания паллиативной помощи, но на практике проводится редко, поскольку снижает качество жизни. При своевременно начатом лечении можно затормозить рост опухоли.

При таком раке отмечаются большие аномальные клетки, отрицательно воздействующие на соединительную ткань.

Классификация рака простаты по Глисону была создана еще в 1974 году. Тогда ее автором были впервые в истории сформулированы принципы, определяющие агрессивность и сложность опухоли предстательной железы.

При прогнозировании учитываются не только показатели, полученные при гистологическом исследовании, но и уровень ПСА. Последний при определении до верифицирования диагноза называется преддиагностического. Он показывает насколько прогрессировала опухоль до момента обнаружения.

Установлено: чем выше уровень преддиагностического ПСА, тем выше определяется сумма по шкале Глисона. Поэтому эти два показателя в совокупности позволяют спрогнозировать, насколько будет чувствительна к различным методам воздействия.