Хирургическая обработка РАН

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН — оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

А. Паре, по-видимому, первым сформулировал требование о том, чтобы при ранении хирург незамедлительно расширил рану, если только область ее распространения это позволяет. Первые операции, которые можно рассматривать как прототип современной хирургической обработки ран, описаны французским хирургом Ле Драном (H. F. Le Dran, 1685—1770) и названы им предупредительным рассечением ран. Тактика превентивного рассечения ран нашла поддержку видных военно-полевых хирургов 18—19 веке, в том числе Бильгера (Bilger), П. Перси и Д. Ларрея. Рассечение и очищение ран от загрязнения рекомендовал А. А. Чаруковский в многотомном руководстве «Военно-походная медицина» (1836—1837). В разработке вопросов оперативного лечения ран на войне большая заслуга принадлежит Н. И. Пирогову, который предлагал при рассечении раны производить широкую фасциотомию и иссекать нежизнеспособные ткани в обширной зияющей ране. Активную хирургическую тактику при огнестрельных ранениях пропагандировал и применял во время русско-турецкой войны 1877 —1878 годы К. К. Рейер. В 1898 году Фридрих (P. Friedrich) сообщил об экспериментах на животных, согласно к-рым загрязненные садовой землей раны, иссеченные и зашитые в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением. Несмотря на это во время первой мировой войны 1914 —1918 годы превентивную операцию проводили лишь отдельные хирурги. Так, К. Гарре и А. Поликар пытались иссекать раны по методу Фридриха; А. Бир, Э. Пайр, Леметр (Lemettre), Тюффье (Th. Tuffier), Грей (Н. Gray) и др. обрабатывали раны по типу предупредительного рассечения или дополняли его частичным иссечением стенок раны. К хирургической обработке ран в отдельных случаях прибегали В. А. Оппелъ, H. Н. Бурденко, М. И. Ростовцев, В. И. Иванов и др. Опыт первой мировой войны доказал несостоятельность концепции Э. Берг манна, который считал огнестрельную рану первично стерильной, то есть не требующей превентивной операции. Однако до конца войны ни в одной из сражавшихся армий единые подходы к хирургической обработке ран не были разработаны.

В годы, предшествовавшие Великой Отечественной войне, в СССР велось глубокое и всестороннее изучение патологии огнестрельной раны (см. Раны, ранения), методов ее хирургической обработки, профилактики и лечения раневых инфекционных осложнений, были сформулированы принципы организации хирургической помощи в военных условиях при массовом поступлении раненых. Эти организационные и хирургические принципы прошли проверку и были откорректированы на основании опыта боевых действий в районе озера Хасан (1938) и у реки Халхин-Гол (1939), а также во время советско-финляндского конфликта 1939—1940 годы.

В отличие от так наз. идеального иссечения раны по Фридриху, М. Н. Ахутин (1940, 1941) выдвинул принцип рассечения-иссечения раны, поддержанный С. И. Банайтисом, H. Н. Бурденко, А. А. Вишневским, С. С. Гирголавом, П. А. Куприяновым, В. Н. Шамовым и др., на основе которого были разработаны показания к хирургической обработке ран и требования к ее технике. Была создана стройная система лечения ран, оправдавшая себя во время Великой Отечественной войны и сохранившая в основных чертах значение в совр. условиях как для военно-полевой, так и для неотложной хирургии мирного времени. По этой системе все раны подразделяют на подлежащие и не подлежащие хирургической обработке. К ранам, не подлежащим хирургической обработке, относят: огнестрельные раны мягких тканей с небольшими (точечными) входным и выходным отверстиями, не сопровождающиеся кровотечением, образованием больших гематом; множественные поверхностные раны, которые, как правило, заживают без осложнений; колотые, резаные и неглубокие (нанесенные острыми предметами) рубленые раны без признаков кровотечения, на которые в ряде случаев допустимо накладывать первичные швы с обязательной инфильтрацией антибиотиками тканей, окружающих рану. Остальные раны — с зияющими входными и выходными отверстиями, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, с признаками ранения крупного сосуда, разрушения кости и др. — подлежат хирургической обработке.

Различают два вида хирургической обработки ран — первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка

Первичная хирургическая обработка ран производится по первичным показаниям, непосредственно связанным с самой травмой. Основной задачей хирургической обработки является создание наиболее благоприятных условий для заживления раны, в первую очередь — профилактика раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, обеспечивающее широкое зияние раны, хороший доступ в раневой канал, ликвидацию напряжения тканей, вызванного травматическим отеком, и свободный отток отделяемого, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих осколков кости, тщательную остановку кровотечения (см.). Первичная хирургическая обработка ран с иссечением ее краев, стенок и дна также используется в хирургической практике.

Различают раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку ран. Опыт военного времени и исследования, проведенные в мирных условиях, показали, что раневая инфекция (см.) редко возникает ранее 24 часов после ранения, с помощью активной антибактериальной терапии можно продлить инкубационный период еще на 24 часа. На этом основано выделение ранней (не позже первых суток) и отсроченной (не позже вторых суток, непременно под защитой антибактериальных средств) первичной хирургической обработки. Ранняя и отсроченная первичная хирургическая обработка расцениваются как вмешательства предупредительного характера. Первичная хирургическая обработка, выполненная по истечении 24 часов раненому без «защиты» антибиотиками и по истечении 48 часов под «защитой», принимается за позднюю, лишенную превентивного значения. Эта классификация, по определению А. А. Вишневского, имеет в основном организационно-плановую, а не клиническую направленность, используется при расчете сил и средств, потребных для оказания хирургической помощи в предстоящей боевой операции. Для клинических целей эта классификация не может служить основанием, так как ранняя по сроку обработка нередко производится при уже бурно развившейся инфекции (например, анаэробной) и, наоборот, поздняя (на четвертые-пятые сутки) обработка может обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. Поэтому хирург, оценивая значение своих мероприятий по обработке раны, должен исходить в первую очередь из состояния раны и из клинической картины в целом, а не из срока, прошедшего с момента ранения. Проведение отсроченной и поздней хирургической обработки ран является вынужденной мерой при неблагоприятной медико-тактической обстановке и массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся.

При перенесении первичной хирургической обработки раны на более поздние сроки должны проводиться мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инф. осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская), при к-рой выделяются раненые, нуждающиеся в незамедлительной хирургической обработке раны (раненые с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции). В группу раненых, к-рым хирургическая обработка раны может быть отсрочена, относят пострадавших с повреждениями мягких тканей устойчивыми в полете пулями, мелкими осколками, шариковыми, игольчатыми и стреловидными элементами без признаков сильного кровотечения. Максимально благоприятные условия для отсроченной хирургической обработки могут быть достигнуты с помощью различных антибактериальных средств, преимущественно антибиотиков (см.), если в организме, особенно в ране, создают высокую концентрацию препарата широкого спектра и пролонгированного действия. Наиболее эффективным является инфильтрация р-ром антибиотиков тканей, окружающих рану (паравульнарное введение) .

Первичную хирургическую обработку раны производят с наименьшим риском для раненого. Раненым в состоянии травматического шока (см.) перед операцией проводят комплекс противошоковых мероприятий для восполнения кровопотери (см.), стабилизации АД, пульса и дыхания, улучшения общего состояния. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнять хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении интенсивной терапии.

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, магистральных сосудов (определение пульса на периферии конечностей, аускультация по ходу сосудистого пучка обязательны в любых условиях). Сопоставление локализации входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет достаточно точно определить направление раневого канала и анатомические образования, через которые он проходит. При показаниях следует производить рентгенографию области повреждения. По объему оперативного вмешательства, соотношению рассечения и иссечения тканей все раны могут быть разделены на четыре группы: 1) раны с незначительным повреждением тканей, но с образованием гематом или кровотечением, подлежат только рассечению с целью остановки кровотечения и декомпрессии тканей; 2) раны больших размеров, при которых можно произвести обработку без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны, наносимые пулями или крупными осколками), подлежат только иссечению; 3)сквозные и слепые раны (особенно с переломом костей), нанесенные со временными малокалиберными пулями и крупными осколками, подлежат рассечению и иссечению; 4) раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; при таких ранах производят также дополнительные разрезы и контрапертуры (см.) для обеспечения полноценного дренирования (см.).

Операция рассечения-иссечения раны производится при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики. Метод анестезии выбирают на основании оценки характера, тяжести и локализации раны, предположительной продолжительности и травматичности операции в сопоставлении с общим состоянием раненого. При легких и несложных ранах предпочтение должно отдаваться местной анестезии (см. Анестезия местная), при ранах тяжелых и сложных — общему обезболиванию (см. Наркоз).

Техника первичной хирургической обработки ран

Рассечение кожи производят через рану, а при сквозных огнестрельных ранах — со стороны входного и выходного отверстий. После того как края кожной раны разошлись, ножницами или скальпелем экономно иссекают ушибленные участки кожи и подкожной клетчатки. Иссечение раны окаймляющим разрезом, проводимым на расстоянии 1 —1,5 см от ее краев, далеко не всегда целесообразно, так как оно не имеет существенных преимуществ перед экономным иссечением; образующиеся же при этом большие кожные дефекты могут привести в последующем к формированию обширных длительно незаживающих ран и грубых рубцов. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее широко рассекают апоневроз через раневое отверстие. Края раневого отверстия экономно иссекают ножницами, после чего апоневроз дополнительно рассекают в области углов разреза в поперечном направлении так, чтобы разрез апоневроза принял Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы края апоневроза не сомкнулись и апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции.

После рассечения апоневроза края раны разводят крючками и послойно иссекают очаги некроза и участки нежизнеспособных тканей. О жизнеспособности мышц судят по наличию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости), отмечаемой при их иссечении. Мышцы иссекают до здоровых тканей. Особое внимание обращают на участки мышц, пропитанные кровью, которые могут сохранить к моменту обработки кровоточивость, в какой-то степени — сократительную способность и даже упругость, но, как правило, позже погибают. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки; ответвляющиеся от раневого канала карманы раскрывают и при необходимости обрабатывают как и раневой канал. Не следует пытаться вести поиск костных фрагментов (особенно мелких) или ранящих снарядов, расположенных вдали от основного раневого канала, с целью их удаления, так как это приводит к дополнительному рассечению, расслоению и травматизации мышц, увеличению размеров раны и в конечном итоге — к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при иссечении мышц обнаруживаются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в стороны.

Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мягких тканей. Такие концы экономно опиливают или скусывают костными щипцами (см. Хирургический инструментарий). Костные осколки, связанные с мышцами, укладывают в костную рану и на прилежащий слой здоровых мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита (см.). Мышцами прикрывают также обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов (см. Тромбоз) и гибели нервов.

При длинном раневом канале с наличием ответвлений и карманов, к-рые не удается обработать со стороны входного и выходного отверстий, делают дополнительный разрез кожи и апоневроза. При наличии показаний накладывают контрапертуру в наиболее удобном для дренирования раны месте.

При хирургической обработке ран лица, волосистой части головы и кистей рук производят очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей, к-рое позволило бы наложить швы на рану (см. Швы хирургические) без натяжения тканей и деформации поврежденной области и получить хороший косметический и функциональный эффект.

В условиях войны дополнять первичную хирургическую обработку ран реконструктивновосстановительными операциями — наложением швов на сосуды и нервы (см. Сосудистый шов, Нервный шов), фиксацией перелома костей металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), кожной аутопластикой (см. Кожная пластика) — допустимо при благоприятной обстановке и только в тех случаях, когда по характеру ранения можно с уверенностью рассчитывать на благоприятный исход операции. В условиях мирного времени восстановительно-реконструктивные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран (см. Восстановительная хирургия) .

При всех вариантах хирургической обработки ран первостепенное значение придают тщательной остановке кровотечения (см.). Для ревизии крупного сосуда и оперативного вмешательства на нем допустимо использовать рассеченную рану только при ее удобном для этого расположении; чаще требуется типичный классический доступ отдельным разрезом. Тугая тампонада раны марлевыми тампонами для остановки так наз. паренхиматозного кровотечения недопустима, так как она способствует развитию раневой инфекции (см.). Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием или (при наличии показаний) наложением швов.

Для дренирования раны иногда приходится прибегать к ее тампонаде (см.) как вынужденному и временному мероприятию. При этом чаще используют марлевые тампоны, смоченные 10% раствором хлорида натрия или 0,02% раствором фурацилина. Марлевые тампоны вводят в рану хорошо расправленными и укладывают на ее стенки в виде прямых (не гофрированных) фитилей. Марля довольно быстро утрачивает капиллярность, и в дальнейшем тампоны лишь затрудняют очищение раны. Более эффективно применение трубчатых, главным образом полихлорвиниловых или силиконовых дренажей. Используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. В рану, в зависимости от ее размеров, вводят один или несколько дренажей. Двухпросветные дренажные трубки позволяют периодически промывать рану антисептическими растворами или вводить в нее растворы антибиотиков без снятия повязки. Перспективны для дренирования ран дренажи, изготавливаемые из угольных сорбентов, которые широко применяются для гемосорбции (см.) при токсикозах. Наиболее приемлемы волокнистые или плетеные (в виде тканевых изделий) угольные сорбенты. Обладая высокой гидрофильностью (см.) и сорбционной способностью (см. Сорбция), они очень хорошо сорбируют из раны жидкий экссудат (см.), мелкие сгустки фибрина, тканевой детрит и др., способствуют очищению раны, уменьшению отека тканей и сокращению периода гидратации в течение раневого процесса (см. Раны, ранения) .

В мирное время широкое распространение в клин, практике находит метод активной аспирации раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к водоструйному отсосу или другим аппаратам, создающим в этих трубках вакуум (см. Аспирационное дренирование). Нередко активная аспирация дополняется постоянным или периодическим орошением раны антисептическим раствором. Этот эффективный метод предусматривает возможность наложения на рану первичного шва (см.), который в современной клин, практике в мирное время находит все более широкое применение. В боевых условиях показания к применению первичного шва после первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых чрезвычайно ограничены, поэтому чаще прибегают к наложению отсроченных первичных или вторичных швов (см.). Наложение первичного шва разрешается лишь после хирургической обработки несложных (без явного загрязнения) ран лица, волосистой части головы, кисти, поверхностных ран туловища и верхних конечностей раствором и инфильтрации краев антибиотиками .

К наиболее существенным ошибкам при первичной хирургической обработке ран относятся излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны; недостаточное рассечение раны, особенно фасций и подлежащих мышц, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей; неполное иссечение нежизнеспособных тканей; недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения и излишняя — в поисках инородных тел; тугая тампонада раны с целью гемостаза при необнаруженном источнике кровотечения или неостановленном кровотечении из мелких сосудов; рассечение раны при отсутствии к нему показаний; применение для дренирования ран марлевых тампонов в гофрированном виде.

Превентивный эффект первичной хирургической обработки раны возрастает, если ей предшествует и ее завершает промывание раневой полости пульсирующей струей насыщенного кислородом антисептического р-ра под давлением до 3 атм, а в ходе самой операции стенки раны обрабатывают тем же раствором с использованием специального аспиратора, увлекающего частицы тканей.

Вторичная хирургическая обработка

Вторичная хирургическая обработка ран применяется у раненых, которым первичная обработка не дала эффекта. Показаниями служат: развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной); гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), вызванная задержкой отделяемого, затеками (см.), околораневым абсцессом (см.) или флегмоной (см.), вторичным некрозом тканей; проявления различных форм сепсиса (см.). Показания могут возникать в ближайшие дни после ранения.

В зависимости от характера гнойного очага объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают под наркозом, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Рану рыхло тампонируют или дренируют. При обширных и глубоких некрозах, когда омертвевшие ткани полностью иссечь невозможно, прибегают к последовательному их иссечению во время очередных перевязок и к воздействию на них протеолитическими ферментами (см. Пептидгидролазы), а также к использованию повязок (см.), обладающих сорбционными свойствами, в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов (см. Вторичный шов). При возникновении затека, абсцесса или флегмоны в стороне от раневого канала их вскрывают. Дренирование раны в этих случаях осуществляют с помощью перфорированных одно-и двухпросветных трубок, через которые полость гнойника промывают антисептическими растворами и удаляют из нее раневое отделяемое. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка раны производится наиболее радикально (см. Анаэробная инфекция).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится по общим правилам с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, ультразвука и др. (см. Раны, ранения); эффективно лечение раненых в условиях гнотобиол. изоляции (см. Управляемая абактериальная среда), а при анаэробной инфекции — с применением баротерапии (см.).

В условиях мирного времени существует большое количество направлений и методических подходов к содержанию хирургической обработки ран, в том числе применению дополнительных механических и химических методов очищения ран, профилактике раневых осложнений, наложению первичных швов и др., что отражает научный поиск наиболее эффективных методов лечения ран.

В военно-полевых условиях весьма затруднительно выполнение ранней (в 1-е сутки) первичной хирургической обработки ран всем раненым, которым она показана. Существующий разрыв во времени и месте оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (см. Этапное лечение) может приводить к необходимости оперировать многих раненых дважды, производя, например, обработку раны мягких тканей на передовом этапе (обычно в МСБ, ОМО), а обработку имеющегося у него костно-суставного повреждения — в специализированном госпитале.

И. И. Дерябин, А. В. Алексеев.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

  1. Характер и степень повреждения тканей.
  2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
  3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 105 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но «критический» уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 104 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 103 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

  • 1 фаза — фаза воспаления;
  • 2 фаза — фаза регенерации;
  • 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:

  • А — период сосудистых изменений;
  • Б — период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

  1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
  2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
  3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
  4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

  1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
  2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
  3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

  1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
  2. Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
    1. раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
    2. отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
  3. Поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

  1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
  2. иссечение краев и дна раны;
  3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
  4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
    1. первичный шов — сразу после ХОР;
    2. отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
    3. вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

  1. Удаления гноя и некротических тканей;
  2. Уменьшение отека и экссудации;
  3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

Задачи:

  1. Противовоспалительное лечение
  2. Защита грануляций от повреждения
  3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

  • мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
  • препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
  • применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

  • искусственной кожей
  • расщепленным перемещенным лоскутом
  • шагающим стеблем по Филатову
  • аутодермопластика полнослойным лоскутом
  • свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Под вторичной хирургической обработкой ран понимают оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т. е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией. Вторичная обработка производится тогда, когда первичной обработкой не удалось предотвратить развитие инфекционных осложнений.

Показаниями к вторичной хирургической обработке являются:

1. наличие в ране не дренированных гнойных полостей;

2. наличие в ране участков некротизированных или инфильтрованных гноем тканей;

3. распространение инфекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, флегмон окружающих тканей;

4. возникновение аррозивного кровотечения из раны.

Техника вторичной обработки может быть различной: от простого раскрытия раны с целью создать отток гнойного отделяемого и уменьшить напряжение тканей до более обширных вмешательств – вскрытие гнойных затеков и фасциальных футляров, остановка вторичного кровотечения, дренирование полостей и т. д.

ВИДЫ ШВОВ

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны до наложения швов, различают:

1. Первичный шов, который накладывают на свежую рану сразу после обработки.

2. Первичный отсроченный шов, накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляции (4-7 сутки).

3. Вторичный ранний шов, который накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления (8-15 день).

4. Вторичный поздний шов, который накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления (15-30 день).

Первичный шов выполняется послойно. Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы. При узловых швах каждый шов накладывают отдельно и отдельно завязывают. При этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине, чтобы не оставалось замкнутых пространств, и края кожи тщательно сопоставились. Вместо узловых швов, при поверхностных ранах можно использовать скобки. Каждый шов, наложенный на кожу, не должен вызывать натяжение тканей. Первичный шов применяю при выполнении ранней первичной хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов накладывают только при условии отсутствия признаков развития инфекции в ране. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных – края раны прошивают и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноение раны. Первичные отсроченные швы применяют при выполнении отсроченной первичной обработки.

Вторичный шов. Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки вследствие их больших размеров или замедленной регенерации.

Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране здоровых грануляций. Грануляции не иссекают, края раны не мобилизуют. При наложении позднего вторичного шва обязательно иссечение краев раны, грануляций, рубцов, мобилизация краев раны. Учитывая, что при наложении вторичных швов края раны ригидные лучше накладывать швы на трубках-аммортизаторах.