Гиперпаратиреоз вторичный

Основной ролью витамина Д является регулировка фосфорного и кальциевого обмена. При нарушении поступления минерала замедляется усвоение кальция желудком, начинает активно вырабатываться гормон паратирин, что в конечном итоге провоцирует развитие остеопороза. О причинах снижения выработки витамина Д, симптомах гиперпаратиреоза, диагностике и лечении читайте далее в нашей статье.

Причины гиповитаминоза Д

Недостаточное поступление этого витамина в организм вызвано такими факторами:

  • ограниченное присутствие его в стандартном рационе;
  • естественное образование возможно только при ежедневном пребывании на солнце с открытыми конечностями, что в большинстве климатических регионов невыполнимо;
  • с ноября по март солнечные лучи в средних широтах рассеиваются атмосферой, поэтому любая продолжительность нахождения на улице в этот период не вызывает образования витамина Д;
  • для успешного усвоения полученного витамина при загаре или с продуктами нужны здоровые почки и кишечник, печень;
  • при ожирении большая часть поступившего количества откладывается в подкожной клетчатке и является неактивной;
  • особые стили питания (веганы, вегетарианцы, аллергия) с ограничением рыбы и молока;
  • у пожилых людей он медленно образуется в коже и плохо усваивается из продуктов питания;
  • в период беременности и кормления младенца грудью повышается расход витамина Д.

Так как в летний период возрастает риск повреждения кожи при длительном пребывании на солнце, развития опухолевых процессов, то естественный путь получения витамина ограничивается. Использование солнцезащитных кремов также снижает его образование. В городских условиях препятствием для поступления витамина через кожу является загазованность и запыленность воздуха.

Проявления гиповитаминоза могут усиливать и медикаменты (гормоны, противовирусные, противогрибковые и противосудорожные), а также инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, грибковые).

Рекомендуем прочитать статью о лечении гиперпаратиреоза. Из нее вы узнаете, чем отличается болезнь от синдрома, причинах развития гиперпаратиреоза, симптомах у взрослых и детей, а также о диагностике и лечении гиперпаратиреоза.

А подробнее о питании при гиперпаратиреозе.

Развитие гиперпаратиреоза на фоне дефицита витамина Д

Нехватка витамина нарушает усвоение кальция в просвете кишечника. В ответ на его снижение в крови паращитовидная железа усиленно вырабатывает паратирин для компенсации. Под действием этого гормона кальциевые ионы активно вымываются из костей, вызывая их постепенное разрушение. Низкая минеральная плотность костной ткани (остеопороз) является причиной переломов при незначительной травме.

Длительный дефицит витамина Д приводит к разрастанию ткани органа и даже появлению опухоли – аденомы. Это вызвано тем, что достаточное количество витамина оказывает тормозящее влияние на деление клеток околощитовидных желез.

Симптомы вторичного гиперпаратиреоза

На ранних стадиях болезни признаки стертые или полностью отсутствуют. По мере разрастания тканей околощитовидных желез и повышении уровня паратирина возникают:

  • слабость в мышцах, боли в костях, позвоночнике, изменение походки (переваливающаяся), снижение роста, сутулость (поза просителя);
  • повышенная утомляемость, головная боль, низкая переносимость физической активности;
  • переломы при падении с высоты собственного роста, резких движениях, которые долго срастаются, нередко после них кости деформируются;
  • низкий аппетит, боль в подложечной области, тошнота, запоры, метеоризм, потеря веса;
  • болезненное мочеиспускание, приступы почечной колики, ноющая боль в пояснице, усиленное выделение мочи, сильная жажда;
  • тяжесть в правом подреберье после еды, боль, тошнота и рвота при употреблении жирной или острой пищи;
  • повышенное давление крови (из-за поражения почек);
  • расшатывание здорового зуба и его выпадение;
  • снижение памяти, нервозность, депрессивные состояния;
  • постоянная краснота глаз.

Больные с повышенной функцией околощитовидных желез могут длительное время лечиться от ее последствий: мочекаменная болезнь, камни в желчном пузыре, остеохондроз, остеопороз, язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Осложнениями гиперпаратиреоза бывают:

  • образование крупных камней в почках с развитием почечной недостаточности;
  • закупорка камнем желчного пузыря, механическая желтуха, холецистит;
  • панкреатит и панкреонекроз (воспаление и разрушение поджелудочной железы);
  • желудочно-кишечное кровотечение из язвы;
  • переломы позвонков, шейки бедра, лучевой кости;
  • стенокардия из-за отложения кальция в стенках коронарных артерий, инфаркт миокарда, аритмия;
  • приступы судорог.

Диагностика заболевания

Для выявления дефицита витамина Д проводится исследование его в крови – определение 25 (ОН) D, что означает гидроксилированное производное с высокой витаминной активностью. Концентрация этого соединения отражает суммарное поступление витамина с пищей, солнечным светом и препаратами витамина (Д3 или Д2). Поэтому анализ рекомендуется для первоначальной диагностики и оценки результатов терапии.

Полученные данные (в нмоль/л) расценивают таким образом:

  • до 50 – дефицит витамина;
  • от 50 до 75 – витаминная недостаточность;
  • от 75 до 250 – норма;
  • от 75 до 150 – целевые значения при применении эффективной дозы препарата.

Это исследование дополнятся анализами крови и мочи на содержание кальция, креатинина (показывает работу почек), паратирина, фосфора крови. При нехватке витамина Д кальций в крови может быть в норме или повышен на фоне гиперпаратиреоза, поэтому критерием выявления патологии считается высокий уровень паратиреоидного гормона.

Анализ на общий витамин D (25-гидроксивитамин D, кальциферол) в крови

Пациентам с такими нарушениями проводят исследование структуры паращитовидных желез – УЗИ, сцинтиграфия, КТ, МРТ. Показана также денситометрия костной ткани для обнаружения признаков остеопороза. Выявить нарушения функции пищеварительной системы помогает УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы, фиброгастродуоденоскопия.

Чтобы исследовать работу почек, назначается УЗИ, КТ, определение скорости клубочковой фильтрации мочи, биохимический анализ крови с почечными тестами.

Лечение

Предпочтение при терапии витаминной недостаточности отдается форме Д3. Если имеется выраженный дефицит витамина, то препараты (Аквадетрим, Вигантол, Коледан) применяют 2 месяца по одной из схем:

  • раз в неделю 50 000 МЕ;
  • два раза в неделю по 25 000 МЕ;
  • раз в день 7000 МЕ;
  • раз в месяц 200 000 МЕ.

При показателе 25 (ОН) D от 50 нмоль/л курс ограничивается 1 месяцем. Затем необходим повторный анализ и переход на поддерживающие дозы. При ожирении или заболеваниях кишечника могут потребоваться более высокие количества витамина Д. С осторожностью и меньшими дозами необходимо проводить лечение при наличии саркоидоза, туберкулеза и хронических грибковых инфекций.

Некоторым пациентам витамина Д3 бывает недостаточно из-за нарушения его усвоения. Им назначают активные формы – Рокальтрол, Альфа Д3. Абсолютными показаниями к использованию таких форм является хроническая почечная недостаточность, распространенный остеопороз и возраст пациентов от 65 лет. Важно, что при их применении невозможно ориентироваться на показатели 25 (ОН) D, а необходимо определение паратгормона для оценки эффекта терапии.

При обнаружении аденомы паращитовидных желез или существенной гиперплазии ткани с высоким уровнем кальция и паратгормона назначается операция. В ее ходе удаляется пораженная железа или почти вся околощитовидная железистая ткань (субтотальная резекция).

Операция по удалению паращитовидных желез

Профилактика дефицита витамина Д и гиперпаратиреоза

Нехватка витамина Д является настолько распространенной, что приобретает черты пандемии, то есть охватывает все страны. Разной степени выраженности гиповитаминоз Д обнаруживают в среднем у 50-80% населения. Для предупреждения этого состояния у пациентов от 18 до 50 лет в день должно поступить с пищей не менее 600 МЕ, а для более старших возрастных групп – 800-1000 МЕ витамина. Беременным и кормящим может потребоваться до 1200 МЕ.

Для этого в рационе должна каждый день быть рыба и молочные продукты. Они также помогают обеспечить организм кальцием. Рекомендованы такие минимальные профилактические нормы потребления:

Если имеются факторы риска гиповитаминоза Д (нехватка солнечных лучей, пожилой возраст, ожирение), но пациент не может постоянно контролировать содержание витамина Д при помощи анализов крови, то ему в дополнение к питанию с ноября по конец марта нужно принимать 400 МЕ витамина Д3.

Дефицит витамина Д возникает при его недостаточном поступлении или нарушении усвоения. Это приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и компенсаторному усилению работы паращитовидных желез. У больных минерал активно вымывается из кости, что повышает риск переломов, а его соли откладываются во внутренних органах и сосудах, нарушая их функции.

Рекомендуем прочитать статью об операции на паращитовидной железе. Из нее вы узнаете о показаниях к операции на паращитовидной железе, обследованиях перед операцией, вариантах удаления желез и их последствиях.

А подробнее о паращитовидной железе и анализах.

Для правильной постановки диагноза нужно пройти анализ крови на содержание витамина Д в крови, исследовать уровень кальция и паратирина. Лечение состоит в применении Д3 или более активных форм. Для предупреждения болезни важно поступление достаточного количества витамина и кальция с продуктами питания, профилактический прием их в составе таблеток или капель.

Полезное видео

Смотрите на видео о гиперпаратиреозе:

АЛИМЕНТАРНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (ПИЩЕВАЯ ИЛИ ЮВИНИЛЬНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ)

— эндокринное нарушение, характеризующееся, избыточным синтезом и секрецией гормона околощитовидных желез паратгормона, который участвует в регуляции уровня внеклеточного кальция. Вторичный гиперпаратиреоз — заболевание, которые возникает вследствие длительной стимуляции околощитовидных желез сниженным уровнем кальция в крови, первоначально как компенсаторный процесс, а затем возникает цепь патологических процессов, развивающихся в ответ на хроническое снижение уровня кальция (гипокальциемия) в крови. Паращитовидная железа осуществляет контроль за уровнем кальция в крови, гормонально обусловленное нарушение приводит к нарушению минерализации костяка и неправильному развитию скелета, что является следствием неправильного питания, когда котята или щенки не получают достаточно кальция в своем рационе. Диета, состоящая в основном из мяса и субпродуктов, таких как сердце, печень и почки и т.д., содержит слишком высокий уровень фосфора и очень малое количество кальция и витамина D (витамин D необходим для усвоения кальция в тонком отделе кишечника), что приводит к нарушению роста и развития костяка, спонтанным переломам и хромотам.

Обмен кальция и фосфора в организме животного.

Кальций является одним из необходимых элементов в жизнедеятельности млекопитающих. Гомеостаз кальция представляет собой очень сложный сбалансированный и многокомпонентный механизм, основными звеньями которого являются кальциевые рецепторы на клеточных мембранах, распознающие минимальные колебания уровня кальция и запускающие клеточные механизмы контроля (например снижение кальция приводит к увеличению секреции паратгормона и уменьшению секреции кальцитонина), и эффекторные органы и ткани (кости, почки, кишечник), реагирующие на кальцийтропные гормоны путем соответствующего изменения транспорта Са++.

Основными гормональными медиаторами кальциевого гомеостаза выступают паратгормон, витамин D и калъцитонин.

Паратгормон, вырабатываемый секреторными клетками околощитовидных желез, играет центральную роль в кальциевом гомеостазе. Его координированные действия на кости, почки и кишечник приводят к увеличению транспорта кальция во внеклеточную жидкость и повышению концентрации кальция в крови.

Паратгормон оказыает как анаболический, так и катаболический эффекты на костную ткань, которые могут быть разграничены как ранняя фаза действия (мобилизация Са++ из костей для быстрого восстановления баланса с внеклеточной жидкостью) и поздняя фаза, во время которой стимулируется синтез костных ферментов (таких как лизосомальные энзимы), промотирующих резорбцию и ремоделирование костной тка¬ни. Первичной точкой приложения паратгормона в костях являются остеобласты. Под действием паратгормона остеобласты вырабатывают разнообразные медиаторы, оказывающие мощное стимулирующее действие на дифференциацию и пролиферацию остеокластов. Таким образом, резорбция костей остеокластами стимулируется опосредованно через остеобласты.

Витамин D — является вторым сильным гуморальным агентом в системе регуляции кальциевого гомеостаза. Его мощное однонаправленное действие, вызывающее повышение всасывания кальция в кишечнике и увеличение концентрации Са++ в крови.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Метаболизм кальция теснейшим образом взаимосвязан с метаболизмом фосфора (в основном фосфата -Р04), а их концентрации в крови находятся в обратной зависимости. Соотношение кальция и фосфора в рационе должно быть не ниже 1:1 для собак и 0,9:1 для кошек и не должно превышать 2:1 для обоих видов. В крови соотношение кальция и фосфора для собак и кошек от 3-9 мес. – 0,9-1,3, старше 9 мес. – 1,6-2,3.

Заболевание наблюдается у маленьких котят и щенков, которых кормят преимущественно мясом или субпродуктами, т.к. мясная пища содержит очень много фосфора и мало кальция, возникает нарушение минерализации скелета, его деформации, а в случае длительного течения болезни переломы конечностей. Бедный, по кальцию рацион стимулирует выработку паратгормона, в следствие чего снижается отложение солей кальция в костях, а организм начинает наоборот забирать кальций из костей (остеорезорбция), чтобы сохранить нормальный уровень кальция в крови.

В свою очередь, недостаточное потребление кальция часто регистрируется при кормлении собак и кошек рационами, состоящими из мяса или мясных субпродуктов. Обычно мясные рационы содержат приблизительно 0,02%-Са, и 0,3%-Р, это обеспечивает соотношение содержания Са к Р, равное 1:15–1:20, что и вызывает вторичный гиперпаратиреоз.

Максимальный остеорезорбтивный эффект наблюдается в костях с выраженным кортикальным строением (длинные трубчатые кости), тогда как кости трабекулярного строения (позвонки, гребень подвздошной кости) могут сохранять свою плотность. Такой эффект имеет определенное дифференциально-диагностическое значение, когда при рентгенологическом обследовании пациентов с вторичным гиперпаратиреозом регистрируется снижение плотности костей в зоне лучевой и большеберцовой кости, меньше — в бедренной и часто отсутствует в позвонках.

Яркими клиническими проявлениями со стороны костей сопровождаться случаи вторичного гиперпаратиреоза у молодых, активно растущих животных. У них действие избытка паратгормона проявляется быстрее — возникают деформации костей конечностей, позво¬ночника, переломы и т.п. Наглядным примером может служить клинический случай кота Ушлепы, поступившего в клинику, для наблюдения у врачей — ортопедов по поводу Х-образного искривления нижних конечностей, торакального лордоза, люмбального кифоза и стеноза тазового канала, причиной которого оказался тяжелый первичный гиперпаратиреоз, вызванный монодиетой (кормлением мясом птицы).

Суставы также являются слабым звеном в организме больных первич¬ным гиперпаратиреозом. Нагрузка на них возрастает вследствие эрозивных изменений в эпифизах, нарушения геометрии костей. Другой патогенетический фактор артропатий — это отложение солей кальция в синовиальных оболочках, хрящах и периартикулярно, что приводит к хронической травматизации и выраженному болевому синдрому в течении всей жизни животного.

Нервно-мышечные изменения при вторичном гиперпаратиреозе прояв-ляются в слабости и утомляемости. Это обратимый синдром, быстро исчезающий после назначения адекватной помощи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Болезнь имеет длительный скрытый характер развития, отсутствие патогномоничных симптомов вплоть до развития тяжелой остеодистрофии с раз¬рушением скелета. Как правило, болезнь проявляется в возрасте от 3 до 7-8 месяцев, часто болеют породистые кошки (шотландцы, британцы, сфинксы, экзоты).

• Сниженная активность и подвижность, отсутствие интереса к играм, сонливость;

• Хромота, даже после прыжков или падений с небольшой высоты;

• Неправильная постановка конечностей (Х- образная);

• Запоры;

• Аккуратность передвижения, отсутствие игривости, свойственной кошкам любознательности и желания «погулять по потолку», животное с трудом преодолевает препятствия, запрыгивает на мебель.

Хромота – самый показательный симптом заболевания. Причиной хромоты служит дефицит кальция в костях, вследствие чего повышается их хрупкость, снижается толерантность к нагрузкам. В крайне тяжелых состояниях возможны поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Ключевыми критериями лабораторного диагноза гиперпаратиреоза являются три показателя: повышенный уровень паратгормона и пониженный или нормальный уровень кальция в плазме крови, повышенный уровень фосфора. Одновременное обнаружение у пациента этих трех лабораторных признаков практически не оставляет сомнений в диагнозе вторичного гиперпаратиреоза. Таким образом, при классических ярких вариантах течения заболевания его лабораторная диагностика не может не изумлять своей простотой.

Кальций в крови научились определять чуть более ста лет назад — в 1907 г. В крови кальций находится в трех основных формах: ионизированная фракция элемента — 50 %, фракция, связанная с белками — 40-45 %, фракция, состоящая из комплексных фосфатных и цитратных соединений — 5 % . Основные клинические лабораторные параметры изучения этого элемента в организме — концентрация общего кальция и концентрация ионизированного (или свободного) кальция крови.

Кроме диагностического значения (для подтверждения диагноза вторичного гиперпаратиреоза) уровень фосфора в крови служит дифференцирующим критерием для размежевания первичного (гиперфункция паращитовидной железы, как правило, по причине ее перерождения) и вторичного гиперпаратиреоза, вызванного нарушением питания в период интенсивного роста животного или хронической почечной недостаточностью. Во втором случае уровень фосфора имеет тенденцию к повышению в зависимости от тяжести нарушения функции почек, что связано с утратой способности к активному выведению фосфатов. Помимо гиперфосфатемии отличительной особенностью вторичного гиперпаратиреоза всегда будет нормальный или сниженный уровень кальция в крови.

Диапазон нормальных значений фосфора у собак — 1,1-2,0 до 6 мес. – 0,9-2,1 и кошек — 1,0-2,3до 6 мес. 2,1-2,8 ммоль/л;

Полезными для диагностики и установления тяжести заболевания являются показатели усиленной перестройки костного вещества и остеорезорбции под действием длительного избыточного выделения в кровь паратгормона. К числу маркеров остеорезорбции относят повышенный уровень щелочной фосфатазы (ее костной фракции). Однако этот показатель может повышаться при любой форме гиперпаратиреоза и других состояниях, связанных с активной перестройкой костного вещества. Его значения более информативны в качестве показателей тяжести поражения костной системы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенологические методы исследования при вторичном гиперпаратиреозе включают обзорную рентгенографию грудной клетки, брюшной полости (позволяют случайно выявить консолидированные переломы ребер, установить искривления позвоночника), а также целенаправленное рентгеновское исследование костей скелета (диффузное истончение коркового вещества кости, снижение плотности костной ткани, гипертрофия надкостницы, следы консолидированных патологических переломов конечностей, поднадкостничные переломы, выраженные остеодистрофические изменения скелета).

Рисунки ниже проиллюстрируют эти наиболее частые па¬тологические изменения костей.

Вторичный гиперпаратиреоз может быть и у старых кошек в результате хронической почечной недостаточности .

Повышенная активность паращитовидной железы является компенсаторной реакцией организма на индуцированную мясной пищей гипокальциемию или низким содержанием кальция в рационе. Преимущественно мясной тип питания не удовлетворяет потребностям организма кошки по микроэлементам, в первую очередь по кальцию, необходимого для нормального роста животного.

Это расстройство проявляется в период интенсивного роста у молодых животных, поскольку они требуют большое количество кальция для роста и развития.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должен проводить специалист.

Лечение больных с пищевым вторичным гиперпаратиреозом должно быть направлено на основную причину – нормализация рациона по минеральному составу.

Ограничение подвижности клеткой для предотвращения переломов костей, у животных с тяжелой формой заболевания.

Лабораторные исследования и рентгенограммы с интервалом, установленным вашим ветеринаром являются полезными в оценке улучшения и ответа на терапию.

Цель мониторинга — проследить динамику восстановления нарушенных функций (прежде всего состояния скелета), убедиться в нормализации показателей кальциевого обмена.

Животные, без тяжелых деформаций костей имеют хороший прогноз. Минерализация кости нормализуется в течение двух-трех месяцев.

Физикальное обследование

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. При осмотре у пациентов с гиперпаратиреозом нередко можно отметить атрофию мышц, формирование «утиной походки». Следует обратить внимание на деформации скелета, наличие костных разрастаний в области лицевой части черепа, крупных суставов, трубчатых костей. При тяжелом повреждении почек и развитии ХПН может наблюдаться бледность кожных покровов (с серым оттенком).

Лабораторная диагностика

Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования!

Диагноз ПГПТ можно считать подтвержденным при наличии гиперкальциемии в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ (исключив третичный гиперпаратиреоз, см. «Дифференциальная диагностика»), при этом, уровень ПТГ на верхней границе референсного интервала, но не выходящий за его пределы, при наличии гиперкальциемии также соответствует диагнозу ПГПТ.

Диагноз мягкой формы ПГПТ может быть установлен при соответствии следующим критериям:

  • уровень общего кальция крови не более чем на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) выше верхней границы нормы, принятой в конкретной лаборатории;
  • отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ;
  • снижение МПК не более чем на 2,5 стандартных отклонения от нормативных значений МПК молодых людей (по Т-критерию) в любой измеренной области скелета (поясничные позвонки, проксимальные отделы бедренной кости, средняя треть лучевой кости) или по Z-критерию у мужчин моложе 50 лет и у женщин до менопаузы;
  • отсутствие в анамнезе указаний на патологические переломы.

Для постановки диагноза нормокальциемического варианта ПГПТ необходимо исключить следующие состояния:

  1. Дефицит витамина D. Для подавления избыточной секреции ПТГ значение уровня 25ОНD должно составлять более 30 нг/мл (75 нмоль/л). (Иногда у пациентов после достижения уровня 25ОНD более 30 нг/мл начинает выявляться истинная гиперкальциемия. В данном случае следует пересмотреть диагноз в пользу классических форм ПГПТ, которые были «замаскированы» дефицитом витамина D).
  2. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Проведение пробы с активным метаболитом витамина D для исключения вторичного гиперпаратиреоза.
  3. Прием препаратов, влияющих на кальциевый обмен.
  4. Синдром мальабсорбции (например, при целиакии).
  5. Алиментарный дефицит кальция, магния

Диагноз нормокальциемического варианта ПГПТ может быть соответствовать критериям: постоянно нормальные показатели общего и ионизированного кальция за весь период наблюдения при повышенном уровне ПТГ.

  • Рекомендовано определение уровня общего кальция и/или ионизированного кальция сыворотки крови пациентам, имеющим одно или несколько из следующих клинических состояний и/или признаков:
    1. хронические боли в костях верхних и нижних конечностях, усиливающиеся при надавливании;
    2. патологические (низкотравматичные) переломы, особенно ребер, костей таза, нижних конечностей;
    3. деформации скелета: «килевидная» грудная клетка, изменение архитек­тоники тазовой области с формированием «утиной» походки, разрастания костной ткани и т.п.;
    4. признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии при рентгенографии костей (костные кисты, подозрение на костные опухоли, эпулиды нижней или верхней челюсти, субпериостальная резорбция концевых фаланг);
    5. снижение МПК при проведении рентгеновской денситометрии до уровня остеопороза, в том числе с максимальной потерей кортикальной ткани в лучевой кости, бедренной кости в целом;
    6. кальцинаты мягких тканей;
    7. мышечную слабость, проксимальную миопатию;
    8. нефролитиаз, особенно рецидивирующий, нефрокальциноз;
    9. инсипидарный синдром (полиурия/полидипсия, не обусловленная сахарным или несахарным диабетом);
    10. ре­цидивирующая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Для подтверждения истинной гиперкальциемии рекомендуется прямое определение ионизированного кальция или расчет альбумин-скорректированного кальция.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)

При подозрении на гиперпаратиреоз у пациентов обязательно исследуется уровень кальция крови, при этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем в одном измерении, прежде чем больному будет назначено расширенное обследование. Повышенный уровень общего кальция может быть при гемоконцентрации, например, при гиперальбуминемии, при этом уровень ионизированного кальция остается в норме.

У большей части пациентов гиперкальциемия диагностируется поздно, поскольку определение содержания кальция не входит в обязательное рутинное обследование. Это нередко приводит к выявлению болезни на стадии тяжелых осложнений.

Чтобы исключить ложноотрицательные или ложноположительные результаты кальциемии при изменении концентрации плазменных белков, требуется корректировка кальция на уровень альбумина крови. Формулы для расчета скоректированного кальция:

Ложноотрицательных результатов можно также избежать путем определения ионизированного кальция (Са++). Этот показатель менее вариабельный, однако, для его определения необходимо специальное оборудование — анализатор с использованием ион-селективных электродов. Правильность определения уровня Са++ зависит от технического состояния и калибровки аппаратуры, а также от учета влияния на концентрацию кальция уровня рН крови. Кислотно-щелочное состояние влияет на содержание Са++ в крови путем воздействия на процесс связывания кальция с белками. Ацидоз уменьшает связывание кальция с белками крови и ведет к увеличению уровня Са++, в то время, как алкалоз усиливает процесс связывания кальция с протеинами и уменьшает его уровень. Эта корректировка заложена в программу современных анализаторов, однако в более ранних моделях не использовалась.

  • При подтвержденной гиперкальциемии с целью диагностики ПГПТ показано определение ПТГ гормона в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Для подтверждения ПГПТ и с целью дифференциальной диагностики с семейной гипокальциурической гиперкальциемией рекомендуется определение кальция и креатинина в суточной моче, при отсутствии хронической почечной недостаточности (СКФ более 60 мл/мин).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Ценность определения суточной экскреции кальция с мочой подвергалась сомнению, так как гиперкальциурия при ПГПТ встречается у 30-40% пациентов. В руководстве по диагностике и лечению мягких форм ПГПТ от 2009 г., рекомендаций по обязательному использованию этого теста нет. В 2014 на основании накопленных данных об естественном течении ПГПТ было выявлено, что прогрессирование заболевания часто сопряжено с развитием нефролитиаза, что в свою очередь ассоциировано с усилением гиперкальциурии. Поэтому в консенсусе 2014 г. в показания к хирургическому лечению ПГПТ у лиц старше 50 лет внесено, что повышение экскреции кальция в суточной моче более 400 мг/сут (более 10 ммоль/сут) ассоциировано с большим риском развития осложнений и является одним из показаний к проведению паратиреоидэктомии.

Вторым аргументом для использования измерения кальция в суточной моче по отношению к экскреции креатинина явилась необходимость дифференциальной диагностики ПГПТ и семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия – редкое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванное дефектом кальций-чувствительных рецепторов (CASR) в почках и околощитовидных железах. Измененные рецепторы хуже связывают кальций, поэтому нормальная сывороточная концентрация кальция воспринимается как пониженная. В результате околощитовидные железы синтезирует большее количество ПТГ, а в почках усиливается реабсорбция кальция. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия в отличие от ПГПТ развивается в раннем возрасте. У больных с семейной гипокальциурической гиперкальциемией фракционная экскреция кальция понижена, в случае первичного гиперпаратиреоза она чаще повышена.

Соотношение кальция/креатинина в суточной моче менее 0,01 подтверждает диагноз семейной гипокальциурической гиперкальциемии.

Необходимо помнить, что исследование кальция в моче не информативно при снижении функции почек.

  • Пациентам с нормокальциемической и мягкой формами первичного гиперпаратиреоза целесообразно определение уровня 25 ОН витамина D для уточнения этиологии и показаний к назначению нативных препаратов витамина D.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Для ПГПТ характерно снижение уровня 25 ОН витамина D: у большинства пациентов с ПГПТ уровень 25 ОН витамина D – менее 30 нг/мл со средними уровнями 16-18 нг/мл. Согласно данным европейской консенсусной группы по ПГПТ от 2014 г., уровень 25 ОН витамина D следует измерять всем пациентам с ПГПТ и назначать препараты нативного витамина D пациентам, у которых уровень 25 ОН витамина D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л). Так по данным разных авторов снижение уровня 25 ОН витамина D во Франции наблюдается у 93% пациентов с ПГПТ, в Дании — у 81%, в Китае — у 56 %, (если считать при недостаточности его уровень менее 20 нг/мл (50 нмоль/л), а при дефиците – менее 10 нг/мл (25 нмоль/л)). Если брать популяцию в целом, то большинство клинических рекомендаций, в том числе и Российских, предлагает нормальные значения 25 ОН витамина D выше 30 нг/мл (75 нмоль/л). В то же время, примерно у 25% пациентов с ПГПТ наблюдается повышение 1,25(ОН)2 витамина D. В большинстве случаев аномально низкого уровня 25 ОН витамина D (увеличивается метаболический клиренс последнего (за счет 24-гидроксилирования), индуцированный 1,25(ОН)2D и, возможно, повышенным уровнем ПТГ. Это подтверждается также клиническими наблюдениями, что после успешного удаления аденомы ОЩЖ концентрация 25 ОН витамина D нормализуется до среднего популяционного уровня. Низкий уровень 25 ОН витамина D при ПГПТ ассоциируется с более низкой МПК в кортикальных костях, большими размерами паратиромы, более высокими показателями маркеров костного обмена и более частым развитием фиброзного остеита. Все эти данные послужили основанием для группы экспертов четвертого рабочего совещания по диагностике и лечению асимптомной формы первичного гиперпаратиреоза» в 2014 г. включить измерение уровня 25 ОН витамина D как обязательное исследование у пациентов с ПГПТ с последующим восполнением его недостаточности или дефицита при его содержании в крови менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) у пациентов с мягкими формами ПГПТ и при манифестных формах с кальциемией менее 2,8.

Назначение препаратов витамина D у пациентов с нормокальциемическим вариантом ПГПТ может использоваться в рамках дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза.

Длительный дефицит витамина D может приводить к развитию гиперплазии одной или всех ОЩЖ, которые формируются вследствие снижения тормозящего действия витамина D на деление клеток ОЩЖ, а также вследствие стимулирующего влияния низкого уровня кальция крови на этот же процесс.

  • Для оценки функции почек и принятия решений о ведении и лечении ПГПТ обязательно исследование уровня креатинина крови и расчет СКФ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

При ПГПТ наблюдается частое поражение почек, которое может проявляться как нефролитиазом, так и инсипидарным синдромом, нефрокальцинозом, и как следствие, снижением почечной функции. Более того, снижение СКФ менее 60 мл/мин является показанием к хирургическому лечениюмягких форм ПГПТ. Поэтому исследование креатинина крови и расчет СКФ можно отнести к обязательным исследованиям при ПГПТ.

  • При сочетании повышения уровня ПТГ и нормокальциемии с целью дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпартиреоза показано проведение функциональных проб.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Оценка ситуации у пациентов с повышенным уровнем ПТГ в крови и нормальным уровнем сывороточного кальция в отсутствие визуализации ОЩЖ является клинической проблемой. Данное сочетание симптомов, возможно, как при нормокальциемическом варианте ПГПТ, так и при недостаточности витамина D, а также других состояниях. В целях дифференциальной диагностики между нормокальциемическим вариантом первичного гиперпаратиреоза и вторичным гиперпаратиреозом, возникшим в результате недостаточности витамина D, необходимо проведение функциональных проб (таб.3). У пациентов с ПГПТ прием витамина D/гипотиазида приводит к возникновению гиперкальциемии при сохранении повышенного уровня ПТГ, а у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом – к снижению/нормализации уровня ПТГ при нормальном уровне кальция в крови.

  • Рекомендовано минимум двукратное определение общего и ионизированного кальция, ПТГ минимум дважды в интервале 3–6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Другие изменения лабораторных показателей, выявляющиеся при ПГПТ:

— У 1/3 пациентов выявляется сниженный или низконормальный уровень фосфора крови за счет фосфатурического действия ПТГ. При нормальной функции почек может наблюдаться обратная зависимость между повышением ПТГ и снижением фосфора крови. При снижении почечной функции фосфор в пределах нормы или повышен;

— Повышенные или верхненормальные уровни общей щелочной фосфатазы (ЩФ) и более специфичных маркеров костного метаболизма — маркеров костной резорбции (деоксипиридинолин и N-концевой телопептид в моче, β-crossLaps (С-концевой телопептид) в крови) и маркеров костеобразования (костный изофермент ЩФ и остеокальцин) при активном вовлечении скелета в патологический процесс. Определение этих показателей может быть полезным при мониторинге эффективности антирезорбтивной терапии при консервативном ведении ПГПТ.

Инструментальная диагностика

  • Проведение ультразвукового исследования околощитовидных желез рекомендуется в качестве первого этапа визуализации при ПГПТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Чувствительность метода, по разным данным, колеблется от 36 до 90%, что в большей мере связано с квалификацией специалиста, проводящего исследование. Специфичность доходит до 99%. По результатам ряда авторов, при массе железы менее 500 мг чувствительность метода снижается до 30%. По результатам исследования, проведенного в ФГБУ ЭНЦ, чувствительность УЗИ может достигать 91%, а специфичность составляет 98% у пациентов с верифицированым диагнозом ПГПТ, подвергшихся хирургическому лечению при исследовании специалистом экспертного класса.

Преимущества:

Неинвазивный, безболезненный, дешевый метод, отсутствие лучевой нагрузки.

Возможно выявление сопутствующей патологии ЩЖ.

Недостатки:

Точность метода зависит от квалификации специалиста.

Возможны ложноположительные результаты за счет узловых образований ЩЖ или лимфатических узлов. При атипичной локализации ОЩЖ, например, за грудиной, в позадипищеводном пространстве, возможности ультразвуковой диагностики значительно ограничены.

При выявлении поражения более одной ОЩЖ при ПГПТ показан скрининг на генетические синдромы.

  • В случае отсутствия четкой визуализации образования ОЩЖ, малых размерах образования (менее 1,0 см), рекомендовано проведение дополнительных визуализирующих методов исследования: сцинтиграфии, компьютерной томографии шеи и средостения с контрастным усилением.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Сцинтиграфию с 99mTc-MIBI, 99mTc-sestamibi (MIBI, МИБИ, технетрил) считают наиболее информативным методом топической диагностики при ПГПТ. Выявление увеличенных ОЩЖ проводят путем сравнения сцинтиграфических изображений, полученных при максимальном накоплении радиофармпрепарата в щитовидной железе (тиреоидная фаза исследования) и при минимальном его содержании в щитовидной железе, с максимумом накопления в патологически измененных ОЩЖ (паратиреоидная фаза исследования, через 1,5-2 часа).

Преимущества:

Позволяет установить локализацию как типично расположенных, так и эктопированных аденом ОЩЖ, в том числе в средостении.

Чувствительность выявления солитарных аденом ОЩЖ составляет более 90%.

Недостатки:

Точность исследования варьирует в зависимости от центра (опыта специалистов), где проводится исследование (от 50-70% до 90%).

При поражении нескольких ОЩЖ чувствительность метода снижается: ложноотрицательный результат наблюдается в 27% при наличии двух аденом ОЩЖ и до 55% — при гиперплазии ОЩЖ, что может быть связано с преимущественным захватом радиофармпрепарата наиболее активной ОЩЖ.

Наиболее часто топическая диагностика объемных образований при ПГПТ основана на одновременной ультразвуковой визуализации и оценке активности захвата фармпрепарата в ходе сцинтиграфии с технетрилом области расположения ОЩЖ. Сочетание УЗИ и сцинтиграфии повышает чувствительность до 96-98%.

Сцинтиграфия в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ, SPECT) — это относительно новый и относительно дорогостоящий метод, позволяющий получить не просто проекцию распределения изотопов в органах и тканях на плоскость, а серию томографических срезов органа или части тела, что значительно повышает точность и наглядность диагностики. Достигается это за счет использования ротационной гамма-камеры, вращающейся вокруг тела больного по круговой, эллиптической или сложно-адаптивной орбите, и записи нескольких десятков сцинтиграфических изображений с последующей компьютерной реконструкцией. ОФЭКТ-изображения обеспечивают хорошую топографию и трехмерную реконструкцию, что значительно улучшает определение очага поглощения радиофармпрепарата. С учетом того, что пространственное разрешение ОФЭКТ составляет от 4 до 6 мм, выявляются практически все увеличенные ОЩЖ. Наличие картины пространственного распределения РФП в различных срезах позволяет установить источник патологической фиксации изотопа и убирает наложения («шумы»), которые неизбежно имеют место при выполнении планарной сцинтиграфии.

При сравнении изображений, получаемых при ОФЭКТ, с данными планарной сцинтиграфии большинство исследователей отмечают существенное уменьшение количества как ложноотрицательных, так и ложноноположительных ответов. ОФЭКТ-изображения, или передние косые проекции, очень полезны для определения более точной локализации патологически измененных ОЩЖ, когда при использовании других методов велика вероятность ошибки. В первую очередь это касается опухолей эктопированных ОЩЖ и топической диагностики при рецидивах ПГПТ. Чувствительность ОФЭКТ при данном характере патологии составляет 86,8%. ОФЭКТ имеет преимущества перед пленарной сцинтиграфией при аденомах ОЩЖ, особенно при быстром вымывании радиофармпрепарата. Одной из технических особенностей планарной сцинтиграфии при патологии ОЩЖ является «motion artifact», объясняемый невозможностью положить пациента дважды в одинаковую позицию. Искажения, которые неизбежно возникают при планарной сцинтиграфии, должны выявляться и корректироваться. При выполнении ОФЭКТ этого не происходит.

В спорных случаях, при расхождении результатов вышеуказанных методов или при подозрении на наличие множественных или эктопированных объемных образований применяется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием.

Аксиальная компьютерная томография с контрастным усилением позволяет достаточно точно оценить размеры и локализацию ОЩЖ, как в случае их нормального числа и расположения, так и при наличии добавочных ОЩЖ и их эктопии, в том числе в средостение. Диагностическая чувствительность КТ составляет 46–87%. Недостатками метода являются относительно низкая доступность и высокая стоимость, а также значимая лучевая нагрузка. Кроме того, исследование со стандартным шагом 5 мм возможно только при наличии желез весом 5 г и более, ошибка в данном случае не превышает 5%. В остальных случаях необходим более мелкий шаг снимков, что еще больше увеличивает лучевую нагрузку.

Использование однофотонной эмиссионной КТ–SPECT (single photon emissioncomputed tomography) может иметь преимущества для выявления локализации эктопии ОЩЖ в трахео-эзофагеальный желоб. Данный вид эктопии невозможно увидеть на УЗИ, а другие планарные методики (сцинтиграфия, КТ) не позволяют точно визуализировать аденому.

Преимущества:

Позволяет установить локализацию как типично расположенных, так и эктопированных аденом ОЩЖ.

Чувствительность выявления солитарных аденом ОЩЖ составляет до 87%.

Недостатки:

Лучевая нагрузка.

Ограничение использования метода при хронической болезни почек.

При выявлении поражения более одной ОЩЖ при ПГПТ показан скрининг на генетические синдромы.

  • Не рекомендуется широкое использование МРТ с контрастным усилением для установления локализации патологически измененных ОЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Проведение МРТ с контрастным усилением возможно для установления локализации патологически измененных ОЩЖ, однако данный метод обладает рядом недостатков: дороговизна, меньшая чувствительность (по разным данным от 50 до 70%), трудности в интерпретации полученных данных, что связано с возникновением артефактов при дыхательных движениях. Возможным преимуществом является выявление эктопированных в средостение ОЩЖ, но по точности данный метод уступает КТ/МСКТ.

  • Применение позитронно-эмисионной томографии (ПЭТ) рекомендуется в отдельных случаях у пациентов с персистенцией заболевания или с рецидивом ПГПТ при отсутствии визуализации ОЩЖ с помощью других методов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Применение метода ограничено в связи с тем, что (F-18) фтордезоксиглюкоза также может накапливаться в ЩЖ.

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ОЩЖ, артериография и селективный венозный забор крови с исследованием уровня ПТГ не рекомендуется к использованию в рутинной практике.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Возможно проведение ТАБ предполагаемой ОЩЖ с последующим анализом уровня ПТГ в растворе, содержащем аспират с помощью стандартных наборов. Эта техника относительно безопасна и дешева, используется дли дифференциальной диагностики между образованием щитовидной и околощитовидных желез.

Артериография и селективный венозный забор крови с исследованием уровня ПТГ применяются исключительно у пациентов, у которых с помощью неинвазивных методов не удалось визуализировать ОЩЖ. Метод требует высококвалифицированного персонала и не рекомендуется к использованию в рутинной практике.

Примечание: при сомнительных результатах методов топической диагностики хирургическое лечение проводят с ревизией всей области возможного расположения пораженных ОЩЖ и использованием интраоперационного УЗИ.

Иная диагностика

  • Для определения спектра и тяжести костных нарушений на фоне ПГПТ рекомендуется проведение комплексного обследования, включающее в себя количественную оценку минеральной плотности кости с помощью рентгеновской денситометрии, рентгенологическую оценку целостности скелета при подозрении на переломы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Для ПГПТ характерно значительное повышение активности костного метаболизма с увеличением частоты активацией как костеообразования, так и костеразрушения, но клинически реобладают процессы резорбции, в связи с чем определение маркеров костного обмена нецелесообразно.

Для количественной оценки состояния костной ткани и более раннего обнаружения остеопороза проводят рентгенденситометрию. При этом оценивают состояние отделов скелета с преимущественно кортикальным строением кости, поэтому, помимо стандартного исследования состояния осевого скелета (поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости), необходимо оценивать состояние периферических костей (предплечья), имеющих преимущественно кортикальное строение и подвергающихся наибольшему воздействию ПТГ.

Рентгенологическое обследование костей при наличии показаний (кистей, таза, трубчатых костей) необходимо проводить некоторым пациентам для выявления переломов и фиброзно-кистозной гиперпаратиреоидной остеодистрофии; поясничного и грудного отделов позвоночника в боковой проекции для исключения компрессионных переломов тел позвонков. Ценность рентгенологического исследования скелета при ПГПТ высока, поскольку позволяет обнаружить тяжелые костные нарушения, признаки фиброзно-кистозной остеодистрофии, субпериостальной резорбции, неклинических переломов. Для ПГПТ характерна определенная рентгенографическая семиотика. Костные потери в периферическом скелете сначала выявляются в концевых отделах трубчатых костей вследствие преобладания здесь губчатой кости. Эндостальная резорбция играет главную роль при ПГПТ.

Данные о распространенности переломов при ПГПТ в большинстве случаев являются ретроспективными, однако они подтверждают тот факт, что в 2 раза увеличивается риск как вертебральных, так и периферических переломов.

  • Для определения спектра и тяжести висцеральных нарушений на фоне ПГПТ рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего в себя лабораторно-инструментальную оценку структуры и функции почек, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Почечные проявления ПГПТ включают в себя нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение скорости клубочковой фильтрации, а также нарушение концентрационной функции почек. Иногда поражение почек может быть единственным проявлением заболевания и наиболее часто протекает в виде нефролитиаза. В 13–15% случаев выявляются одиночные камни, в 25–30% — множественные и в 30–32% случаев — конкременты в обеих почках. Конкременты в почках при ПГПТ состоят преимущественно из оксалатов или фосфатов кальция.

По результатам исследования, проведенного в ФГБУ ЭНЦ, на фоне ПГПТ происходит увеличение относительного риска образования камней в 3,7 раз и в 6,5 раз – увеличение вероятности снижения фильтрационной функции почек.

Для оценки структуры почек необходимо проводить рутинное ультразвуковое исследование. При сомнительных результатах УЗИ целесообразно проведение КТ почек для исключения/верификации нефрокальциноза и нефролитиаза. Обнаружение нефролитиаза или нефрокальциноза, даже при отсутствии выраженной клинической картины служит абсолютным показанием к хирургическому лечению ПГПТ.

В случаях висцеральных проявлений ПГПТ, например, в виде нефролитиаза, хирургическое удаление камня как правило не приводит к выздоровлению. Однако прогноз нефролитиаза после удаления аденомы ОЩЖ благоприятный, если не развилась ХПН.

Всем пациентам с ПГПТ определяют скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Почечная недостаточность является одним из наиболее тяжелых и малообратимых осложнений и связана с более выраженными клиническими проявлениями, повышением риска смерти, увеличением распространенности артериальной гипертензии. Cнижение СКФ до ХБП 3-й стадии диагностируется у 17%-20% с ПГПТ, при этом часть пациентов может иметь мягкую форму заболевания.

Поражение ЖКТ выявляется у половины пациентов с ПГПТ. Больные предъявляют жалобы на анорексию, запоры, тошноту, метеоризм, похудание. Пептические язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки встречаются в 10–15% случаев, панкреатит — в 7–12%, реже панкреакалькулез и панкреакальциноз. Развитие язвы желудка при гиперкальциемии связано с повышением секреции гастрина и соляной кислоты при гиперкальциемии, которая возвращается к норме после удаления аденомы ОЩЖ. Течение язвы желудка при ПГПТ характеризуется более выраженной клинической картиной (частые обострения с сильным болевым синдромом, возможны перфорации), чем при язвенной болезни желудка, обусловленной другими факторами. ЭГДС используется для выявления патологии ЖКТ, характерной для ПГПТ (эрозии/язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).

Гиперпаратиреоз — это болезнь, которая сопровождается избытком паратгормона, как следствие гиперплазии паращитовидных желез или опухолевых образований. Во время гиперпаратиреоза увеличивается количество Са в крови, в результате чего возникают патологии, в области почек и костной ткани. Гиперпаратиреоз наблюдается в большинстве случаев у женщин, больше в два-три раза, чем у мужской части населения. Гиперпаратиреозом часто страдают женщины от двадцати пяти до пятидесяти лет. Болезнь может иметь субклинический или смешанный характер, висцеропатическую, костную формы, и острую форму в виде гиперкальциемического криза.

Клиническая картина данного заболевания будет зависеть от первопричины, которая вызвала данный синдром. Лечебная тактика в разных случаях будет отличаться.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Выделяют четыре вида гиперпаратиреоза:

  • псевдогиперпаратиреоз;
  • третичный;
  • вторичный;
  • первичный.

Клинические проявления во всех видах сходны — вымывается из косной системы кальций, развивается гиперкальциемия.

При гиперпаратиреозе первичном у заболевания могут быть различные формы. Первичный гиперпаратиреоз провоцирует первичная патология паращитовидной железы. Как правило причиной развития первичного гиперпаратиреоза становится опухоль органа. Реже встречаются множественные аденомы, а еще реже — злокачественная опухоль. Типичны данные процессы преимущественно для пожилых людей, женщин перед менопаузой. Редко они будут характерны для молодого возраста, обычно тогда сочетаются с другими заболеваниями.

Первичный гиперпаратиреоз делится на 3 вида:

  1. Первичный субклинический гиперпаратиреоз.
  2. Два типа у данного заболевания:

  • бессимптомный;
  • биохимический.
  • Первичный гиперпаратиреоз клинический.
  • Можно выделить следующие виды, которые зависят от симптомов:

    • костный. Деформируются конечности, при заболевании человек может остаться инвалидом. Появление переломов происходит без наличия травм, восстанавливаются они медленно, плотность тканей костей уменьшается, развивается остеопороз.
    • висцеропатическая форма;
    • почечная: наблюдается мочекаменная тяжело протекающая болезнь, продолжительные колики и недостаточность в почках;
    • перемешанная;
    • желудочно-кишечная, могут возникнуть заболевания такие как панкреатит, язва 12-ти перстной кишки и язвы желудка, холецистит.
  • Гиперпаратиреоз (первичный), степень острая.
  • Развивается данная болезнь в паращитовидных железах при наличии:

    • опухоли (аденомы);
    • увеличенной железы (гиперплазии);
    • рака (опухоли), имеет гормональный характер, происходит в одном проценте болезней.

    В десяти процентов ситуаций у больных гиперпаратиреоз проходит в сочетании с опухолями, которые носят гормональный характер. К таким заболеваниям относятся: рак щитовидной железы, феохромоцитома.

    Гиперпаратиреоз (первичный) носит часто наследственный характер.

    Вторичный гиперпаратиреоз

    Гиперпаратиреоз (вторичный) может быть вызван уменьшенным составом Са в крови, когда причиной этого будут другие заболевания, а сами паращитовидные железы остаются здоровыми при этом.

    В таком случае выделяют:

    • интестинальную;
    • почечную формы.

    Увеличение синтеза паратгормона происходит:

    • при почечной недостаточности;
    • при недостатке D витамина;
    • во время заболевания мальабсорбции.

    В 50-70% случаев больные, которые находятся на гемодиалезе, страдают от вторичного гиперпаратиреоза. Вероятность развития синдрома повышается для пациентов, перенесших резекцию желудка. Кроме этого гипокальцемия возникает и у больных с тяжелыми заболеваниями печени, нарушениями обмена витамина D, при рахитоподобных заболеваниях и рахите.

    Третичный гиперпаратиреоз

    Образование гиперпаратиреоза (третичного) наблюдается в том случае, если вторичный гиперпаратиреоз много времени не лечили, связан он может быть также с возникновением паратиреоаденомы.

    Впервые данное явление было замечено у пациентов, которые перенесли трансплантацию почки. Как оказалось, восстановление всех показателей не решило проблему повышенного уровня паратгормона в крови.

    Эктопированный гиперпаратиреоз

    Эктопированный гиперпаратиреоз или псевдогиперпаратиреоз происходит при опухолях, имеющих злокачественный тип (раке молочной железы и бронхогенном), которые имеют способность создавать паратгормоны, при наличии аденоматозах второго и первого вида.

    Появление заболевания гиперпаратиреоза происходит в связи с избыточном количеством паратгормона, в результате чего он выводит из костной ткани кальций и фосфор. При этом кости теряют свою структуру, они становятся мягкими, наблюдается искривление, переломы могут происходить чаще, чем это может быть в обычных условиях.

    Гиперкальциемия (состав кальция завышен в крови) провоцирует слабость мышц, выделяется с мочой избыточный Ca. Постоянное мочеиспускание сопровождается сильной жаждой, появляется нефролитиаз (болезнь почек), соли кальция образуются в почках.

    Во время заболевания гиперпаратиреоз может возникнуть артериальная гипертензия, в результате воздействия на сосуды избыточного кальция.

    Симптомы гиперпаратиреоза

    Определить гиперпаратиреоз можно только при диагностике, так как он симптомов может не иметь. Клинические проявления будут зависеть от того, что поражено в большей мере — почки, кости, желудочно-кишечный тракт, неврологическая, психическая сферы.

    Во время гиперпаратиреоза у больного может сразу развиваться несколько симптомов, которые связаны с поражением различных органов. Могут появиться заболевания, такие как язва желудка, мочекаменное заболевание, остеопороз и остальные.

    К начальным симптомам болезни относятся:

    • усталость;
    • мышцы становятся более слабыми;
    • головные боли;
    • при движениях могут возникнуть трудности (во время длительных расстояний и при подъеме);
    • походка становится переваливающейся;
    • у больных наблюдается плохая память;
    • часто наблюдается депрессивное состояние;
    • неуравновешенность;
    • общая вялость;
    • возникает постоянная тревога;
    • у больных в возрасте наблюдаются сильные расстройства, носящие психологический характер;
    • кожный покров во время продолжительного гиперпаратиреоза приобретает серый цвет;
    • боли в стопах;
    • расшатывание и выпадение здоровых зубов;
    • жажда;
    • обильное мочеиспускание;
    • значительное похудание.

    Во время заболевания, на поздних сроках, часто болят руки и ноги, а также позвоночник. При остеопорозе могут расшатываться челюсти и можно потерять зубы, совершенно здоровые. Происходит деформация скелета человека, он становится меньшего роста. Переломы при заболевании заживают не быстро, даже с возникновением ложных суставов. Периартикулярные кальцинаты возникают во время болезни. Образовываются они в верхних и нижних конечностях. Аденома образовывается в шейной зоне там, где располагаются паращитовидные железы.

    Характерных симптомов, во время гиперпаратиреоза висцеропатического не наблюдается, но могут быть:

    • рвота;
    • болевые ощущения в желудке;
    • метеоризм;
    • тошнота;
    • плохой аппетит и уменьшение веса.

    Больные часто страдают пептическими язвами. Они сопровождаются кровяными выделениями, появляются серьезные обострения заболеваний. Возникают симптомы болезни желчного пузыря, поджелудочной железы. Заболевание полиурии сопровождается симптомами сильной жажды, меньше становится плотность мочи. На поздних сроках болезни наблюдаются: почечная недостаточность, а также нефрокальциноз, впоследствии развивается уремия.

    Во время гиперкальциемии и гиперкальциурии наблюдается склероз кальциноза сосудов, впоследствие чего происходит нарушение питания органов. В крови Са будет в увеличенном составе, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, давление повышается и появляется стенокардия. Синдром, который носит название «красного глаза», может возникнуть при кальцификации.

    Больные страдают нарушением психической деятельности, наблюдается сонливость, утомляемость, снижение умственных способностей, могут появиться слуховые или зрительные галюцинации, полностью утратится воспроизводство произвольных движений.

    Диагностика гиперпаратиреоза

    На этапе первичного гиперпаратиреоза специфические симптомы могут не проявиться и установить диагноз будет сложно, но комплексная диагностика способна справиться с этой задачей.

    Результаты складываются на основе следующих обследований:

    • анализ мощи (общий).
    • Определяется сколько кальция выводится из мочи и состав в ней Р.

    • обследование на биохимию (пататгормон, Р, Са).
    • Состав Са в крови увеличивается, состав P меньше нужного, повышенная активность фосфатазы. Наиболее весомым показателем при заболевании будет состав паратгормона (от 5 до 8 нг/мл и больше если состав от 0,15 до 1 нг/мл), в крови.

    • обследование ультрозвуковое.
    • С применением УЗИ обследуют паращитовидную железу на расположение в ней паратиреоаденом.

    • МРТ и КТ, обследование с помощью рентгена.
    • Исследование помогает определить произошедшие в костях изменения, а также переломы, остеопороз. Денситометрия необходима, чтобы выявить плотность костей. Рентгенологическое обследование позволяет диагностировать появление в желудке и кишечнике пептических язв. Компьютерная томография почек и мочевого пузыря помогает выявить камни. Также можно выявить в области загрудинного пространства расположение паратиреоаденомы. МРТ намного лучше ультразвукового обследования и компьютерной томографии, так как она может определить разные изменения, которые происходят в щитовидных железах.

    • сцинтиграфия.
    • Выявляет изменения в паращитовидных железах. Обследование проводят при вторичном гиперпаратиреозе.

    Осложнения гиперпаратиреоза

    Гиперкальциемический криз — одно из самых тяжелых осложнений, которое может угрожать больному. К факторам риска относятся: прием витаминов D и кальция, а также тиазидных диуретиков (понижают в моче кальций) в избыточном количестве, продолжительный постельный режим. При гиперкальциемии может возникнуть криз мгновенно (Ca в крови от 3,5 до 5 ммоль/л, при составе от 2,15 до 2,50 ммоль/л), возникают симптомы острого характера.

    В таком состоянии может наблюдаться повышенная температура тела 39-40 °С, рвота, боли в эпигатрии, сонливость, кома. Быстро увеличиваются ощущение слабости в теле и появляется обезвоживание. Могут возникнуть серьезные осложнения: развиваются мышечная атрофия, диафрагмы межреберных мышц. Появляются пептические язвы (кровяные), тромбозы, перфорации, отек легких.

    Когда данное осложнение возникает, смертность составляет 60% и выше.

    Спровоцировать его могут: беременность, инфекции, дегидратация, интоксикация, массивный выход кальция в кровь, запущенное состояние первичного гиперпаратиреоза.

    Лечение гиперпаратиреоза

    При гиперпаратиреозе необходимо будет лечение в срочном порядке. Основным в лечении будет хирургическое вмешательство, при гиперкальциемическом кризе вмешательство проводится в экстренном порядке. Большая часть времени уходит на то, чтобы найти опухоли, когда проходит операция. Если обнаружена висцеропатическая форма заболевания, что подтверждено обследованием (высокая концентрация паратгормона), то в таком случае операция проводится даже без проведения топической диагностики.

    Операционное вмешательство — один из основных методов, чтобы спасти пациента, если диагноз гиперпаратиреоз или его первичная форма.

    Если пациенты возрастом выше пятидесяти лет, то операцию осуществляют:

    • при обнаружении прогрессивного остеопороза;
    • если норма креатинина от возрастной нормы меньше тридцати процентов;
    • если состав Са выше 3 ммоль/л, если есть острые симптомы гиперкальциемии;
    • если имеются осложнения, обусловленные гиперпаратиреозом первичным.

    При принятии решения операцию не проводить, больные должны употреблять норму жидкости, которую им необходимо, больше двигаться, чтобы не возникла гиподинамия. При лечении противопоказаны сердечные гликозиды и тиазидовые диуретики. Также нужно следить за артериальным давлением, если у больных постменопауза, прописываются эстрогены. Через полгода нужно проходить обследование. Именно оно позволит определить состав креатинина плазмы, кальция, клиренса креатинина. Каждый год проводить обследование брюшной части с использованием ультразвукового метода.

    При гиперплазии паращитовидных желез нужна подсадка желез. Их удаляют и добавляют в предплечье клетчатки.

    Осуществлять прогнозы заболевания можно только в том случае, если заболевание диагностировали на первоначальных сроках и лечение провели вовремя.

    Восстановление трудоспособности после лечения у больного костным гиперпаратиреозом связано с тем, насколько сильно была костная ткань повреждена. Если заболевание имело легкую форму, пациент может восстановиться после четырех месяцев, после лечения; при тяжелой форме восстановление происходит на протяжение двух лет. Если заболевание запущено, то трудоспособность будет ограничена.

    Почечный гиперпаратиреоз — заболевание более тяжелое. Выздоровление прежде всего зависит от того, насколько были поражены почки до операции. Если операция не будет проводиться, то больные могут остаться инвалидами или умирают от недостаточности в почках.

    Прогноз гиперпаратиреоза

    Осуществлять прогнозы заболевания можно только в том случае, если заболевание диагностировали на первоначальных сроках и лечение провели вовремя.

    Восстановление трудоспособности после лечения у больного костным гиперпаратиреозом связано с тем, насколько сильно была костная ткань повреждена. Если заболевание имело легкую форму, пациент может восстановиться после четырех месяцев, после лечения; при тяжелой форме восстановление происходит на протяжение двух лет. Если заболевание запущено, то трудоспособность будет ограничена.

    Почечный гиперпаратиреоз — заболевание более тяжелое. Выздоровление прежде всего зависит от того, насколько были поражены почки до операции. Если операция не будет проводиться, то больные могут остаться инвалидами или умирают от недостаточности в почках.

    Профилактика гиперпаратиреоза

    После операции назначают обезболивающие лекарства, для того чтобы избежать пневмонии. Также может возникнуть тетания, серьезное осложнение. Образоваться оно может на протяжение 24 часов после хирургического вмешательства или на протяжение нескольких дней и месяцев.

    Во время гипокальциемии назначают витамин D. Лечение после операции непосредственно зависит от того, какой характер носит заболевание.

    Больным после перенесения операции, необходимо пройти наблюдение в диспансере. Проводить периодические обследование и непосредственно делать рентгенологическое исследование. После операции, когда больные приходят в себя, нормализуются биохимические показатели, но остается деформация, где были переломы.

    Если гиперпаратиреоз был вторичным или третичным, то лечение предстоит не легкое. Пересадка почек способна продлить жизнь у заболевших на десять лет и более.

    Эффективным методом в лечении является применение витамина D.

    Если заболевание имело острую форму, то трудоспособность у больных может резко снизиться или вовсе быть потеряна. А при удалении паратиромы, период восстановления может проходить от шести до двенадцати месяцев. Реабилитационный период из-за изменения, которые произошли в почках или костной ткани, может быть увеличен до трех лет.

    Одним из самых хороших способов профилактики заболевания может быть санаторное лечение. В санатории можно пройти лечение с применением грязей, минеральных вод. Также при санаторном лечении всегда имеются квалифицированные специалисты и новейшее оборудование.

    Если правильно соблюдать все предписания врача, то лечение будет эффективным. В течение нескольких дней или месяцев можно почувствовать себя значительно лучше после перенесенного заболевание или после хирургического вмешательства. Необходимо также соблюдать назначенную врачом диету, регулярно проходить обследование и сдавать необходимы анализы, для того чтобы определить картину выздоровления. Не стоит подвергать организм сильным нагрузкам, только если они необходимы в ходе лечения. Все изменения, которые происходят в результате лечения, необходимо контролировать и консультироваться с лечащим врачом.

    Если назначена диета, необходимо ее соблюдать, так как это в значительной части способствует выздоровлению. Результаты должны быть положительными если все предписания будут соблюдаться вовремя. От правильного лечения зависит скорейшее выздоровление и возвращение к нормальной жизни.

    Первичный гиперпаратиреоз

    Первичный гиперпаратиреоз – патологическое состояние паращитовидных желёз, характеризующееся избыточной продукцией паратгормона с сопровождающим ее синдромом повышения уровня кальция в крови.

    Этиология

    В 90% случаев гиперпаратиреоза причиной является паратинома (солитарная аденома паращитовидной железы). Гиперплазия паращитовидных желёз наблюдается у 15% заболевших.

    Первичный гиперпаратиреоз развивается при избыточной выработке паратгормона. Продолжительное снижение уровня кальция в крови с недостатком активной формы витамина D, синтезируемого почками, рассматривается как вторичный гиперпаратиреоз.

    Третичная форма гиперпаратиреоза формируется при продолжительном течении вторичного гиперпаратиреоза с самостоятельной выработкой паратгормона и образованием аденомы как результата гиперпластического процесса.

    Патогенез

    Увеличенная концентрация в плазме крови паратгормона стимулирует повышенное выведение фосфата почками, что стимулирует выработку 1,25(OH)2D3, с участием которого повышается усвоение кальция в кишечнике.

    Гиперкальциемия подавляет действие антидиуретического гормона, что является причиной увеличения выделения мочи и неутолимой жажды.

    Без лечения длительное время гиперкальциемия усугубляется из-за продолжающейся стимуляции паратгормоном остеокластов. Катаболические процессы в костной ткани ускоряются, но процессы костеобразования отстают от процессов костной резорбции, что приводит к распространённому остеопорозу и остеодистрофии. Кальций вымывается из костных депо, что сопровождается гиперкальциемией, повышением выведения кальция почками, который травмирует эпителий канальцев почек, стимулируя формирование конкрементов.

    Сформированный нефрокальциноз ведёт к угнетению функционирования почек.

    Для образования язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки ведущее значение имеют гиперкальциемия с атеросклерозом и накопление солей кальция в стенках сосудов.

    Гиперкальциемия совместно с нарастанием артериальной гипертензии создаёт определённые условия для образования гипертрофии левого желудочка, сокращения которого также осложняют специфические для гиперпаратиреоза клапанные, коронарные и миокардиальные кальцинаты.

    Эпидемиология

    Гиперпаратиреоз находится на третьем месте после сахарного диабета и патологических изменений щитовидной железы, средний возраст больных составляет 40–50 лет.

    Заболевание у женщин возникает в 2,5 раза чаще.

    Клиническая картина

    Наиболее часто гиперпаратиреоидные аденомы локализуются в области верхних паращитовидных желёз. Заболевание имеет медленно прогрессирующее хроническое течение. Влияние внешних неблагоприятных факторов (стресс, инфекционные заболевания, физические перенагрузки) может спровоцировать острое начало заболевания.

    Первоначально заболевание имеет бессимптомное течение и подтверждается при выяснении причин гиперкальциемии.

    Больного начинает беспокоить жажда, которую трудно утолить, и обильное мочеиспускание, чрез некоторое время возможно присоединение пиелонефрита с образованием конкрементов, в более редких случаях развивается нефрокальциноз и почечная недостаточность.

    Отсутствие аппетита и постоянная тошнота приводят к исхуданию. Метеоризмы сопровождаются обстипацией. Более тяжелое течение заболевания в некоторых случаях сопровождается развитием язвенных дефектов в желудке, двенадцатиперстной кишке и панкреатитом. Желчнокаменная болезнь развивается в два раза чаще, чем у заболевших лиц при нормальном гормональном фоне.

    Наиболее типичными проявлениями заболевания является остеопороз, сопровождающийся хондрокальцинозом.

    Тяжелые формы гиперпаратиреоза протекают с явлениями субпериостальной резорбции, акроостеолизом дистальных фаланг кистей и стоп. Скелет деформируется, возникают патологические переломы костей, формируются гигантоклеточные опухоли и эпулиды.

    Изменения в центральной нервной системе сопровождаются сонливостью, спутанностью сознания, депрессией, сменяющейся периодами возбуждения, мучительным кожным зудом.

    Нечастым и наиболее тяжёлым осложнением гиперпаратиреоза является гиперкальциемический криз, для которого характерны сонливость, выраженная заторможенность; нарастающая анорексия сопровождается рвотой и эпигастральными болями; обезвоживание заканчивается прекращением выделения мочи и переходом в коматозное состояние.

    Криз дополнительно может осложняться миопатией с вовлечением межрёберных мышц и диафрагмы, гипертермией до 38–39 градусов Цельсия.

    Диагноз подтверждается повышенным содержанием кальция и паратгормона в крови.

    С помощью инструментальных методов (ультразвуковое исследование, сцинтиграфия с технетрилом, магнитно-резонансная томография) проводится топическая диагностика паратином.

    Дифференциальная диагностика

    Необходимо дифференцировать от других состояний, сопровождающихся повышением уровня кальция в крови (новообразования, передозировка витамина D, гранулематозные заболевания, болезнь Аддисона), вторичными гиперпаратиреозами.

    Ведущим методом лечения паратином является хирургический, с обязательным учётом возраста и общего состояния.

    Специфическая медикаментозная терапия не разработана, проводится симптоматическое лечение остеопороза бисфосфонатами и регидратационная терапия.

    Прогноз

    После хирургического вмешательства нормализация концентрации кальция в крови наблюдается менее чем у 10% больных, половине из которых потребуется повторное оперативное лечение.

    Вторичный гиперпаратиреоз – формируется из-за продолжительного снижения уровня кальция в крови, что становится причиной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желёз.

    Вторичный гиперпаратиреоз может развиваться при гипокальциемических состояниях, возникающих при хронической почечной недостаточности, тубулопатиях, синдроме мальабсорбции, остеомаляциях, болезни Педжета, миеломной болезни, недостаточности витамина D.

    Возникновение гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности объясняется снижением синтеза активной формы витамина D3, гипокальциемия стимулирует синтез паратгормона.

    В основе причины развития интестинального гиперпаратиреоза является мальабсорбция кальция и витамина D, которая приводит к гиперстимуляции паращитовидных желёз.

    При первичном билиарном циррозе нарушается трансформация холекальциферола в витамин D3, приводя к его недостаточности.

    Формирование третичного гиперпаратиреоза связано с медленно прогрессирующим формированием самостоятельности паращитовидных желёз с гиперфункцией.

    До перевода больных с хронической почечной недостаточностью на гемодиализ гистологические изменения в костных структурах обнаруживаются у 90% заболевших.

    После удаления желудка изменения в костных структурах обнаруживаются у 30% прооперированных.

    В клинической картине преобладают признаки основного заболевания, которые спровоцировали формирование вторичного гиперпаратиреоза.

    Характерными признаками являются боли в костях, слабость в центральных группах мышц, болевые проявления в суставах.

    Длительное течение заболевания сопровождается спонтанными патологическими переломами, деформацией скелета.

    Развитие кальцификации артерий приводит к ишемическим нарушениям. На руках и ногах образуются кальцинаты в параартикулярных областях.

    Синдром «красного глаза» возникает в сочетании с кальцификацией конъюнктивы и роговицы глаза, сопровождаясь повторяющимся конъюнктивитом.

    Подтверждение наличия основного заболевания, которое привело к состоянию гиперпаратиреоза.

    Повышенные показатели кальция в плазме крови в сочетании с повышенным уровнем паратгормона и сниженным или нормальным уровнем фосфора в крови, увеличением выделения кальция с мочой.

    Выявление специфических изменений костных структур при гиперпаратиреозе.

    Дифференцировку необходимо проводить между патологическими состояниями, которые с большей вероятностью могли бы стать причиной формирования вторичного гиперпаратиреоза.

    Основные лечебные мероприятия направлены на лечение патологического состояния, являющегося причиной гиперпаратиреоза.

    Для профилактики остеопатий назначаются активные формы витамина D, при развитии гипокальциемии – совместно с фармпрепаратами кальция.

    Трёхкратное нарастание паратгормона является показанием для частичной паратиреоидэктомии.

    Лечение вторичного гиперпаратиреоза основывается на коррекции гиперфосфатемии и назначении фармпрепаратов витамина D.