Фибрилляция предсердий по МКБ 10

Содержание

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Трепетание предсердий характеризуется правильным ритмом пред­сердий с частотой 250-350 уд/мин.

ТП является “органической” аритмией, т.е. сопутствующей сердечно-легочной патологии. “Изолированное” ТП, при отсутствии артериальной гипертензии, болезни легких или структурной патологии сердца бывает редкостью, за исключением людей, занимающихся активным спортом или употребляющих ежедневно алкоголь, а также у пациентов с гипертиреозом. Частота возникновения этого вида ТП возрастает в связи с прогрессивным старением населения. Левостороннее ТП также становится более распространенным вследствие возрастания числа процедур катетерной и хирургической абляции по поводу ФП и повышенной выживаемостью пациентов с хирургическим вмешательством на митральном клапане.

Как показывают электрофизиологичес­кие исследования, даже при характерной ЭКГ картине тахикардия включает множественные круги re-entry. Петли re-entry часто охватывают большие участки предсердия и поэтому называются «macro re-entry».

ТП классифицируется как типичное и атипичное.

Классический тип трепетания предсердий (т.е. типичное трепетание) является зависимым от области кавотрикуспидального перешейка (истмуса), расположенной между нижней полой веной и кольцом трехстворчатого клапана.

При типичном ТП, так же известном как тип 1 и истмус-зависимое ТП, ход волны re-entry направлен против часовой стрелки (если смотреть в левой передней косой проекции) вокруг трехстворчатого клапана. К более редким случаям относится движение волны re-entry по часовой стрелке вокруг кольца трехстворчатого клапана (т.е. обратное типичное трепетание предсердий).

Истмус-зависимое трепетание может развиваться по так называемо­му механизму двухволнового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое re-entry представляет собой круг, в котором одновременно существуют два фронта циркуляции трепетания. Эта аритмия носит временный характер, обычно прекращается в пределах 3-6 комплексов, и редко переходит в ФП. При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта волны происходит вокруг нижней полой вены вследствие возможности проведения импульсов через crista terminalis. Образующаяся в результате этого петля re-entry может ­дать необычную ЭКГ картину; но, так как в одном из колен фронт re-entry проходит через истмус, целесообразно выполнение абляции нижнего перешейка.

Атипичное, или истмус-независимое ТП с движением импульса по часовой стрелке, представляют собой правосторонние ТП с верхней петлей re-entry, а предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry связаны с хирургическим или нехирургическим рубцеванием.

Определе­ние типа трепетания предсердий, его зависимости от кавотрикуспидально­го истмуса является важным этапом при катетерной абляции, однако это не меняет первичных подходов к лечению.

Клиническая картина.

Хотя типичное ТП обычно является пароксизмальным, обнаружено, что некоторые пациенты страдают хроническим ТП, не имея каких-либо симптомов. Типичное истмус-зависимое ТП в 2,5 раза больше распространено у мужчин, чем у женщин. Очень редко наблюдается у пациентов в возрасте моложе 50 лет, за исключением людей, интенсивно занимающихся спортом. Длительные интенсивные физические упражнения могут предрасполагать не только к фибрилляции предсердий (ФП), но также и к развитию истмус-зависимого ТП. Частота возникновения ТП возрастает с возрастом, при наличии хронических обструктивных болезней легких, артериальной гипертензии, ожирения, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) (даже после операции пластики ДМПП), поражения митрального клапана и систолической или диастолической дисфункции левого желудочка различной этиологии. Типичное ТП может также развиваться в связи с хирургическими вмешательствами, инфекциями респираторного тракта, и, более редко, острым ИМ.

Изолированное ТП без патологии со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы встречается редко, составляя менее 2. ТП у взрослых имеет тенденцию к рецидивированию или становится хроническим. У пациентов с ФП может развиваться ТП, или спонтанно, или после терапии препаратами IС класса, либо амиодароном. У младенцев ТП встречается крайне редко, обычно в связи с кардиореспираторными эпизодами, и не имеет тенденции к рецидивированию, если только оно не связано с врожденным заболеванием сердца].

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, слабость или боли в грудной клетке. При данной аритмии могут наблюдаться и такие симптомы или со­стояния, как слабость, вызванная физической нагрузкой, нарастание сер­дечной недостаточности или ухудшение течения заболеваний легких.

Электрокардиограмма во время типичного «истмус-зависимого» трепетания предсердий с вращением круга против часовой стрелке. Частота сердечных сокращений 100 в мин при частоте сокращения предсердий 215 в мин.

Электрокардиографичес­кими признаками трепетания предсердий против часовой стрелки являют­ся доминантные отрицательные волны трепетания F в нижних отведениях, положительные волны трепетания F в отведении V1 с трансформацией в отрицательные волны в отведении V6 при частоте сокращения предсердий 250-350 в мин. При трепетании по часовой стрелке наблюдается про­тивоположная картина (т.е. положительные волны трепетания F в нижних отведениях, широкие отрицательные волны трепетания в отведении V1 с переходом в положительную фазу в отведении V6). Однако, характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда; поэтому только во время эндо-ЭФИ, используя феномен вхождения в цикл тахикардии, можно дока­зать заинтересованность кавотрикуспидального перешейка.

Неотложная помощь при пароксизме трепетании предсердий зависит от клини­ческих проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом или при нарастании проявлений застойной сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восста­новления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при ис­пользовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. В большинстве случаев при АВ проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист мо­жет остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ проводимость. Адекватный, хотя и трудно достижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Частая предсерд­ная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, явля­ется методом выбора при восстановлении синусового ритма. Если трепетание предсердий длится более 48 часов, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной ­кардиоверсией. Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль частоты ритма, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ про­водимости.

Приблизительно у 60% пациентов трепетание предсердий возникает как результат острых процессов при патологии легких, после хирургических операций на сердце и легких, во время острого инфаркта миокарда. Если симптомы основного заболевания купированы и синусовый ритм восста­новлен, постоянной антиаритмической терапии, как правило, не требуется. Итак, неотложная терапия трепетания предсердий может включать элект­рическую стимуляцию, электрическую или медикаментозную кардиовер­сию, а также препараты, замедляющие АВ проводимость.

Типичные последовательные линии РЧА для создания «истмус»-блока. 1- линия между ТК и НПВ; 2- между КС и ТК; 3- между КС и НПВ.

РЧА кава-трикуспидального перешейка при истмус-зависимом ТП.

Целью проведения абляции является создание линии двунаправленного блока между кольцом трикуспидального клапана и нижней полой веной.

При катетерной абляции ТП РЧ аппликации наносятся на зону между нижней полой веной и трикуспидальным клапаном, что создает блок про­ведения в круге re-entry. Сначала считалось, что критерием эффективнос­ти операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в об­ласти нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффек­тивность РЧА (90-100%). В одном проспективном, рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной антиаритмической терапии (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших антиаритмическую тера­пию, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после абляции. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

Эффективность операции РЧА кава-трикуспидального перешейка варьирует от 77 до 100% (по данным разных авторов) с частотой рецидивов менее 5%.

Материал цитируется по Ревишвили А.Ш. «Клиническая кардиология: диагностика и лечение» под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.

Мерцательная аритмия (МА) – заболевание, которому присвоен свой код в Международной классификации болезней (код по МКБ-10 – І48), хотя там его название звучит как фибрилляция предсердий (ФП). В чем же сущность этой болезни? Мерцательным называют сердцебиение человека в том случае, если оно имеет хаотичную природу. Так, предсердные мышечные волокна, сокращаясь и возбуждаясь нерегулярно, наряду с такими же хаотичными сокращениями и возбуждениями миокарда, провоцируют нарушения сердечного ритма. Рассмотрим этот процесс более подробно.

Обыкновенные (правильные) сердечные импульсы, задающий сердечный ритм, формирует синусовый узел – особенные клетки в сердечной стенке, генерирующие импульсы электрической природы. Эти импульсы проводятся специализированными волокнами, составляющими проводящую сердечную систему. Такая система, в свою очередь, состоит из множества клеток, соединенных с мышечными волокнами сердца. Таким образом, сгенерированный электрический импульс передается в сердечную мышцу и вызывает сердечные сокращения.

Если же на любом участке этой структуры происходят неполадки, то страдает функционирование всей сердечно-сосудистой системы организма – сбивается налаженная работа сердца, формируется неправильная очередность сокращений желудочков, предсердий и пр.

Что собой представляет постоянная форма мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий представляет собой несогласованные возбуждения миокарда, когда частота сокращений превышает 300-500 ударов в минуту. Однако импульсы имеют недостаточную силу, чтобы обеспечить приток крови с кислородом. Есть несколько классификаций патологии, но наиболее часто встречается следующее разделение форм аритмии:

  • Пароксизмальная – приступ длится менее недели, обычно прекращается в течение двух суток, даже без применения терапевтических средств;
  • Персистирующая форма – самостоятельно нарушение ритма не проходит в течение недели, требуется использование медикаментов или иных способов лечения;
  • Постоянная форма – характеризуется тем, что терапия оказалась безрезультатной и принято решение сохранить фибрилляцию. Требуется регулярное наблюдение у специалиста и лечение сопутствующих болезней.

Постоянная форма не возникает спонтанно, ей всегда предшествует стадия приступов, которые могут быть не замечены пациентом.

Развитие болезни продолжается в течение нескольких лет, на скорость изменений влияет состояние здоровья и особенности терапии. Сначала приступы беспокоят нечасто, со временем увеличивается их продолжительность и перерывы, что приводит к патологическим нарушениям в работе предсердий. В дальнейшем возможно появление постоянной фибрилляции.

Классификация ФП по длительности

У кардиологов до сих пор нет единого мнения по поводу того, какая форма мерцательной аритмии представляет наибольшую опасность или, напротив, имеет наилучшие прогнозы. Рассмотрим каждую из форм в классификации фибрилляции предсердий подробнее.

Пароксизмальная мерцательная аритмия

Пароксизмальной форме МА, или ФП, характерно частое, приступообразное (до неисчислимого количества раз в сутки) возникновение и самостоятельное исчезновение «мерцающих» сокращений. В перерывах между пароксизмами сердце пациента работает в нормальном режиме.

Реакция пациента на приступы МА может быть кардинально противоположной — аритмия может проходить совершенно незамеченной или же, наоборот, вызывать достаточно тяжелые состояния, существенно нарушающие качество жизни человека.

Персистентная (персистирующая) мерцательная аритмия

При персистентной фибрилляции аритмия длится более недели или долго не устраняется самостоятельно, требуя лекарственного восстановления ритма. Состояние пациента при этой форме нарушения ритма может корректироваться не только медикаментозно, но и путем применения электроимпульсной терапии.

Как можно понять из названия, перманентная (или постоянная) аритмия характеризуется постоянностью течения и не устраняется известными на сегодня медикаментозными и другими способами. Безуспешность восстановления синусового ритма и становится поводом для постановки диагноза перманентная форма ФП.

Классификация ФП, предложенная Европейским кардиологическим сообществом

Согласно последней классификация фибрилляции предсердий, поддержанной Всероссийским научным обществом кардиологов, существует еще одна форма мерцательной аритмии — изолированная. Она обозначает разновидность фибрилляции у лиц с несущественным риском тромбоэмболии и без структурных заболеваний сердца. Таким термином принято обозначать аритмию у пациентов в возрасте до 60 лет.

Кроме того, в 2010 году Евросообщество кардиологов (EHRA) предложило клиническую классификацию мерцательной аритмии по симптоматической выраженности заболевания. Согласно этой классификации различают 4 формы — от бессимптомной легкой I-й формы до IV-й инвалидизирующей.

Причины развития и группа риска

Медики выяснили, что постоянная мерцательная аритмия редко встречается у здоровых людей. Патология проявляется у пациентов, которые уже состоят на учете у кардиолога, соответственно, их сердце работает недостаточно эффективно, либо нарушения отмечаются в кровеносной системе.

Какие же факторы провоцируют заболевание?

  • Длительный прием препаратов от аритмии – в особенности, если пациент занимается самолечением, не наблюдается у врача, либо специалист не имеет достаточной квалификации;
  • Асоциальный образ жизни – употребление алкоголя и курение на протяжении всей жизни приводят к тому, что в сердце происходят непоправимые изменения. Фибрилляция предсердий – лишь одна из возможных патологий;
  • Операции на сердце – при некоторых хирургических вмешательствах есть риск побочных эффектов, нарушение ритма относится к их числу;
  • Интоксикация организма – речь идет о токсичных веществах, вредных продуктах и микроорганизмах. Если лечение инфекции не проводится, вероятны изменения в работе главной мышцы;
  • Повышенные физические нагрузки – когда человек часто переутомляется, выполняет непосильную и сложную работу, мало отдыхает, сердце изнашивается гораздо быстрее;
  • Вибрации на рабочем месте – такой фактор встречается нечасто, хотя болезнь может развиваться и по этой причине.

Впрочем, в большинстве случаев постоянная фибрилляция предсердий возникает ввиду внутренних причин. К ним относятся болезни сердца, повышенное давление, патологии почек и кровеносной системы, сахарный диабет, нарушения в работе легких, гиперфункция щитовидной железы.

В группе риска находятся и люди, страдающие увеличением левого желудочка и его дисфункцией. Чаще всего аритмия возникает у людей старшего возраста, так, после 40 лет вероятность отклонений увеличивается, а если алкоголь – частый гость на столе, нарушения в работе сердца обязательно будут диагностированы.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, врач назначает следующие методы диагностики:

  1. Электрокардиограмму. К кожному покрову прикрепляют электроды, чтобы измерить электрический импульс главного органа. С помощью такой методики врач выявляет предыдущие заболевания сердца, которые смогли бы спровоцировать ФП.
  2. ЭКГ. С помощью портативного прибора кардиолог наблюдает за процессом сердцебиения на протяжении 2 дней.
  3. Эхокардиографию. Это ультразвук, отраженный от главного органа, который помогает специалистам выявить структурные патологии сердца.
  4. Лабораторные исследования. Выявляют проблемы с щитовидкой и прочие субстанции, усугубляющие ФП. Если у больного выявлена анемия либо нарушена работа почек, тогда назначают дополнительные лабораторные исследования.
  5. Рентгенограмму для определения состояния легких и сердца.
  6. Пассивную ортостатическую пробу. Если пациент жалуется на обмороки и головокружения, тогда показано ЭКГ. Если данное исследование отклонений не выявило, тогда назначают тилт-тестирование. Принцип исследования прост: врач наблюдает за изменениями давления и сердечного ритма при перемещении. Здоровые рефлексы провоцируют изменение в значениях АД и СР по мере перехода из горизонтального в вертикальное положение. При недостаточности рефлексов пациента беспокоят обмороки и головокружения.
  7. ЭФИ. С помощью инвазивного исследования врач определяет тип аритмии, ее происхождение и реакцию на терапию. Подобное тестирование проводится в специализированной лаборатории. Перед процедурой больному назначают анестетик. В вену устанавливают интродьюсер, через который вводится катетер. Затем по сосуду катетер вводится в сердце. Внутри главного органа катетер обеспечивает его стимуляцию, регистрируя участки, на которых наблюдаются аномальные импульсы. Также с помощью данного тестирования определяется скорость и пути передачи импульсов. На этом этапе специалист подбирает медикаменты, действие которых направлено на остановку аритмии. На заключительном этапе процедуры интродьюсер и катетер удаляют, а место введения закрывают повязкой, накладывают швы.

Как проявляется патология?

Около трети пациентов не замечают приступов и нарушения сердечного ритма. Однако симптомы все равно есть, просто они игнорируются человеком и списываются на возраст, усталость, недостаток витаминов. Яркость симптоматики зависит от индивидуальных особенностей и клинической картины, так, фибрилляция предсердий, усугубленная сердечной недостаточностью или стенокардией, точно не останется незамеченной.

Какие же симптомы свидетельствуют о нарушениях и необходимости посетить кардиолога?

  • Ощущение слабости и быстрая утомляемость – у человека заметная апатия, вялость, даже при отсутствии нагрузок чувствуется усталость;
  • Головокружения и обмороки – происходят без причины, со временем их частота может нарастать;
  • Неприятные ощущения в области груди – многие чувствуют учащенное сердцебиение, будто мышца готова выскочить наружу, часто отмечаются перебои – сердце не работает в одном ритме;
  • Появление одышки – так как в легкие не поступает необходимое количество кислорода, человек не может «надышаться», из-за этого и ощущается угнетенность;
  • Боли в груди – наиболее опасный симптом, игнорировать который категорически запрещено. При первом же приступе нужно посетить врача, иначе последствия окажутся отнюдь не самыми приятными;
  • Кашель – также вызван нехваткой кислорода, обычно он усиливается в горизонтальном положении;
  • Панические атаки – в момент приступа давление у пациента даже с гипертонией может существенно падать, что и приводит к вегетативным расстройствам.

Нарушения усиливаются даже при минимальных физических нагрузках, поэтому людям становится тяжело заниматься спортом, а то и вовсе опасно. Проявляется болезнь и неритмичным пульсом, наблюдается его дефицит. В домашних условиях можно провести элементарные замеры: посчитать ЧСС и пульс, если показания последнего будут меньше, чем частота сокращений сердца, значит, есть нарушения. А вот определить, какая именно у вас мерцательная аритмия (постоянная форма или приступообразная) должен специалист.

Синусовая МА

Синусовая аритмия проявляет себя как нарушение ритма сердца. В этот момент сокращения сердца становятся неритмичными, то есть удары происходят через разные интервалы времени, но при этом сохраняется их скоординированность. Синусовая аритмия характеризуется следующими симптомами:

  • ощущением неритмичности сердечных ударов,
  • слабостью, головокружением,
  • одышкой, чувством нехватки воздуха.

Важно знать, что синусовая аритмия, наряду с общими причинами проявления МА, может быть спровоцирована и некоторыми другими причинами, среди которых:

  • физические нагрузки, в том числе и спортивные,
  • состояние сна, приема пищи,
  • наличие вегетососудистой дистонии,
  • заболевания органов дыхания,
  • неполадки эндокринной системы организма,
  • длительное или бесконтрольное применение отдельных видов медикаментозных препаратов,
  • вредные привычки,
  • перемены в соотношении калиевых, натриевых и магниевых солей.

Особенности диагностических мероприятий

Фибрилляция предсердий является заболеванием, легко поддающимся диагностике. Достаточно обратиться к кардиологу и сделать необходимые анализы, чтобы был поставлен точный диагноз. Существует несколько точных и действенных методов обследования пациента:

  • Визуальный осмотр – врач прослушивает пульс и сердцебиение, отмечает их нерегулярность, перебои в работе сердца, выслушивает жалобы человека;
  • ЭКГ – самый простой и действенный способ. На кардиограмме постоянная форма проявится нерегулярным интервалом ЧСС, неправильным ритмом, Р-зубцы отсутствуют, а частота хаотичных волн превышает отметку в 200 единиц. Могут отмечаться изменения и желудочкового ритма;
  • Мониторинг с помощью кардиорегистратора – человек носит оборудование в течение суток или большего количества времени. При этом аппарат работает по принципу ЭКГ, только беспрерывно. Так удается выявить более точные данные, однако суточное обследование обойдется в несколько тысяч рублей.

Диагностику с использованием регистратора (холтера) ведут в привычных условиях, то есть пациенту не нужно ложиться в стационар. В назначенное время он просто приходит к кардиологу.

Указанных методов достаточно, чтобы поставить точный диагноз и назначить лечение. Если у человека отмечаются сопутствующие болезни, либо приступ длится уже долгое время, могут использоваться и иные способы, чтобы создать более полную клиническую картину.

Фибрилляция предсердий: варианты, ЭКГ-признаки, примеры

Фибрилляция предсердий – (устаревшее: мерцательная аритмия) это одна из наиболее часто встречаемых аритмий, в основе которой лежит образование множества петель микрориентри в миокарде обоих предсердий. При этом предсердия перестают целостно сокращаться, начиная “дрожать” (“мерцать”). Для запуска фибрилляции предсердий необходим триггер (например, суправентрикулярная экстрасистола) и субстрат (например, измененный, ишемизированный, воспаленный миокард предсердий).
Если при трепетании предсердий электрический импульс формирует крупную петлю риентри вокруг одного из анатомических образований (например, вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены и пр.), то при фибрилляции предсердий петли риентри небольшие, их много и они постоянно изменяют свою форму и направление. То есть, фибрилляция предсердий – это хаотическая электрическая активность предсердий с частотой их “сокращений” около 350-600 в минуту. На ЭКГ это проявляется волнами f различной формы и амплитуды.

В зависимости от величины участков синхронно сокращающегося миокарда изменяется и размер волн f: фибрилляция предсердий, соответственно, может быть:

  • Мелковолновой (малоразличимые f, амплитуда менее 0,5 мм)
  • Крупноволновой (крупные f амплитудой более 0,5 мм, иногда деформирующие QRS-T)

Частота желудочковых ответов при фибрилляции предсердий

В зависимости от состояния АВ-соединения частота желудочковых ответов может различаться: нормальный АВ-узел проводит хаотичные предсердные импульсы с частотой 110-220 в минуту. При фиброзе проводящей системы, ее ишемии или при приеме препаратов, замедляющих АВ-проведение, частота ответов может снижаться до 50-60 в минуту или же проведение может полностью отсутствовать с развитием полной АВ-блокады (т.н. синдром Фредерика).

  • ФП с медленным желудочковым ответом: частота QRS
  • Нормосистолическая форма ФП: частота QRS = 60-100 в мин.
  • ФП с быстрым желудочковым ответом: частота QRS >100 в мин.

При формировании описания ЭКГ больного с ФП необходимо указать минимальную и максимальную частоту сокращения желудочков (ЧСЖ) по самому длинному и короткому R-R соответственно, и среднюю ЧСЖ по 6-10 усредненным R-R. Описание будет выглядеть так: “На ЭКГ отмечается фибрилляция предсердий с ЧСЖ=45-110 в мин., в среднем 85 уд. в мин.”

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

  • Главный признак – хаотично разные интервалы R-R. В зарубежной литературе это описывают как “нерегулярно-нерегулярный ритм”, т.е. аритмия не имеет цикличности и предсказуемости.
  • Отсутствие волн Р.
  • Отсутствие ровной изолинии между комплексами QRS.
  • Альтернация амплитуды QRS

Пример 1: крупноволновая фибрилляция предсердий

Соблюдаются основные ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

  • “Нерегулярно-нерегулярные” R-R (максимальный – 1240 мсек, минимальный – 440 мсек.), средняя частота желудочковых сокращений – 94 в мин.
  • Отсутствие волн Р
  • Отсутствие изолинии между QRST
  • Наличие классических крупных волн f с частотой 400-500 в мин., хорошо заметных в V1-V2. Обратите внимание на несколько интересных особенностей: размер и форма волн f не постоянны – они то мельче, то крупнее;
  • оцените, насколько сильно волны f могут искажать QRST – сравните с началом записи грудных отведений;
  • в стандартных и усиленных отведениях волны f практически не виды – только незначительные флуктуации изолинии.

Пример 2: фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 110 до 214 в мин., в среднем – 166 уд./мин.
  • Интервалы R-R хаотично-разные, амплитуда QRS альтернирует.
  • Волн Р нет, волны f также достоверно не определяются из-за высокой частоты QRS и отсутствия длительных участков изолинии.
  • Обратите внимание, что диагноз фибрилляции предсердий в данном случае обосновывается именно нерегулярно-нерегулярными R-R и отсутствием Р, наличие волн f для этого не обязательно!

Пример 3: фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, ишемия миокарда

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 81 до 175 в мин. в среднем – 125 уд./мин.
  • Обратите внимание на “нерегулярную нерегулярность” интервалов R-R: даже на участке тахикардии все сокращения различаются на 20-80 мсек. Также заметна альтернация QRS.
  • Отсутствие волн Р.
  • Волны f, как таковые, не идентифицируются(!), изолиния несколько неровная, просматривается только в моменты замедления ритма.
  • Выраженная горизонтальная и косонисходящая депрессия ST в I, II, aVL, V4-V6 – субэндокардиальная ишемия миокарда на фоне тахикардии.

Пример 4: фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 33 до 37 в мин. в среднем – 35 уд./мин.
  • На то, что это фибрилляция предсердий, указывает именно нерегулярная нерегулярность интервалов R-R и отсутствие волн Р. Если бы у данного больного развилась полная АВ-блокада с автоматическим ритмом, исходящим ниже АВ-соединения, то интервалы R-R стали бы регулярными, а комплекс QRS изменил бы свою морфологию.
  • Волны f минимально заметны в отведениях II, V1 и V2 в виде колебаний изолинии.
  • Морфология зубца Т в I, aVL, V3-V6 указывает на вероятную гипертрофию или перегрузку ЛЖ.

Пример 5: нормосистолическая форма фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 60 до 125 в мин. в среднем – 86 уд./мин.
  • Интервал R-R разный и не повторяется – “нерегулярно нерегулярный.”
  • Волны Р отсутствуют.
  • В отведении V1 видны мелкие, но хорошо различимые волны f.
  • Обратите внимание на изменяющуюся амплитуду QRS.

Пример 6: тахисистолический вариант фибрилляции предсердий

  • Фибрилляция предсердий с ЧСЖ от 94 до 176 в мин. в среднем – 125 уд./мин.
  • Хаотичные R-R, отсутствие Р, альтернация QRS указывают на то, что это именно ФП.
  • Волны f достоверно не определяются, но в отведении V1 заметны некоторые колебания линии записи – вероятно, это и есть предсердная активность.
  • Морфология QRS-Т в V1-V3 указывает на гипертрофию ПЖ.
  • Отклонение ЭОС влево говорит о блокаде передней ветви ЛНПГ.

Как проводится лечение?

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии сводится к восстановлению правильного синусового ритма. Сделать это можно с помощью медикаментов или кардиовертера, дополнительно нужно контролировать образование тромбов, влекущих за собой перекрытие сосудов и летальный исход.

Как показывает практика, эффективность препаратов от аритмии для данной формы не превышает 50%, а кардиоверсии – около 90% при своевременном обращении к врачу.

Перед специалистом стоит задача – восстанавливать или не восстанавливать ритм, так как прием таблеток может привести к усугублению патологии, спровоцировать еще большие отклонения и привести к смерти. Пациент привыкает к постоянной форме, но если в организме будут наблюдаться скачки ЧСС, состояние значительно ухудшится. Если кардиолог сомневается в том, что результаты действия препаратов удастся сохранить, принимается решение о том, что восстанавливать ритм нецелесообразно.

Медикаментозная терапия включает в себя прием следующих препаратов:

  • Лекарства для удержания ритма – Дигоксин, Дилтиазем или аналоги по 120-400 мг в сутки, дополнительно используются бета-блокаторы;
  • Средства, предотвращающие появление тромбов. Обычно используют Ацетилсалициловую кислоту по 300 мг, либо Варфарин, если есть риск осложнений.

При повышенной склонности к кровотечениям принимать препараты, разжижающие кровь, категорически запрещено.

Еще один метод лечения – применение кардиостимулятора – аппарата, который воздействует на желудочки электрическими импульсами. Эффективность терапии повышается, если фибрилляция предсердий наблюдается до 2 лет, в противном случае шансы на выздоровления не более 50%.

Кардиостимулятор помогает устранить симптомы болезни, он действует даже в ситуации, когда медикаментозное лечение не принесло результата. Однако установка аппарата сопряжена с хирургическим вмешательством, а в дальнейшем все равно необходимо постоянное наблюдение у кардиолога.

Фибрилляция предсердий

Cубстрат аритмии: при фибрилляции предсердий (ФП) ритм задается не единым синусовым узлом, а множественными, хаотическими очагами возбуждения, возникающими одновременно во всех частях предсердий. В результате, отсутствует координированная систола предсердий и как следствие, отсутствуют нормальные зубцы Р. Вместо них на ЭКГ регистрируется, так называемая, волна f, мы рассмотрим её далее.

От АВ узла проводимость не страдает, поэтому желудочки сокращаются в обычном режиме. Но учитывая, что при ФП, импульс к АВ узлу каждый раз приходит с разным интервалом, интервалы желудочковых сокращений (RR) так же теряют ритмичность. Кроме того, импульс все время застает желудочки в разные фазы восстановления, что сказывается на вольтаже зубцов, и в первую очередь зубцов R, возникает их альтерация.

Таким образом, понимая механизм аритмии, мы может легко вывести основные её ЭКГ-признаки.

2. Наличие вместо зубцов Р хаотичной волны f (лучше видна во II и V1 отведениях). Но учтите, что её не всегда можно четко увидеть или отдифренцировать от дрейфа изолинии.

3. Разный интервал RR.

4. Альтерация зубцов R (их различная амплитуда), помогает в сложных случаях.

И еще одна хитрость: если вы видите на ЭКГ не регулярную ЧСС и «не синусовый» ритм, а отличать синусовый и несинусового мы уже научились, то ищите фибрилляцию предсердий. ФП — это одна из самых частых аритмий, особенно у пациентов старшей возрастной группы.

Ну и как всегда приступаем к практике.

Как изменится образ жизни пациента?

При постоянной форме фибрилляций необходимо не только принимать таблетки, но и существенно изменить свою жизнь. Только при комплексном подходе удастся комфортно себя чувствовать и исключить появление осложнений. Какие же меры необходимо принять?

  • Пересмотреть свой рацион, отказаться от вредной и жирной пищи. В меню ежедневно должны быть злаки, фрукты, овощи, а так же продукты с высоким содержанием калия и магния;
  • Нельзя отказываться от физических нагрузок, однако занятия спортом проводятся в щадящем режиме – достаточно ходьбы и утренней зарядки. А вот об изнуряющих тренировках придется полностью забыть;
  • Внимательно относиться к своему здоровью – при появлении опасных симптомов следует сразу же посетить врача. ЧСС постоянно контролируется, желательно вести учет своих показателей.

Без сомнений, нужно будет отказаться от вредных привычек – алкоголь и сигареты под запретом, злоупотребление приведет к появлению побочных эффектов, угрожающих жизни. При постоянной форме болезни придется стать частым гостем кардиолога, делать ЭКГ и сдавать различные анализы. Если планируется оперативное вмешательство (например, удаление зуба с анестезией), нужно обязательно предупредить врача о наличии патологии и сообщить названия препаратов, которые вы принимаете.

Мерцательная аритмия в постоянной форме – патология опасная и трудно поддающаяся лечению. Симптомы могут быть и незаметны, ведь нарушения развиваются на протяжении долгого времени, вводя пациентов в заблуждение. Однако с такой болезнью можно жить, при том – качественно, главное – обязательно соблюдать все назначения врача, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни.

Осложнения

ЭКГ позволяет определить функциональность проводящей системы сердца, в частности, выявить осложнения от фибрилляции предсердий – сердечную недостаточность, тромбоэмболию, трансформацию в мерцание желудочков, предвестники альвеолярного отека легких и сердечной астмы.

Фибрилляция желудочков при экг имеет вид неупорядоченных волн с разной амплитудой и формой, которые возникают хаотично и колеблются в интервале от 350 до 600 за 1 минуту. Как правило, вначале амплитуда больше 5 мм ( крупноволновая), но выделить зубцы как при нормальной экг невозможно. Затем высота волн уменьшается (мелковолновая фаза) и между ними появляются участки равные изолинии, при отсутствии реанимационных мероприятий кардиограмма приобретает вид горизонтали, идентичной изолинии, что отображает прекращение возбуждения в сердце.

Может возникнуть не только в результате мерцания предсердий, но и после желудочковых экстрасистол на фоне AV-блокады, пароксизмальной тахикардии и трепетания.

«Если болезнь не захвачена в начале, то запоздалые средства бесполезны» Овидий
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Фибрилляция предсердий — прогрессирующая тахиаритмия с некоординированной активацией и неэффективными сокращениями предсердий, ассоциирующаяся с повышением риска тромбоэмболий (AHA/ACC/HRS, с дополнением). Электрофизиологические факторы ФАКТОРЫ РИСКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Поражение предсердий
• Гипертоническое сердце.
• Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит.
• Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.
• Легочное сердце (острое, хроническое).
• Операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.
Другие аритмии
• Синдром слабости синусового узла.
• Дополнительные АВ пути (синдром WPW).
• Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.
Системные нарушения
• Гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек.
• Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.
• Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.
• Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.
Врожденные
• Моногенные: кардиомиопатии (синдромы короткого/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия).
• Полигенные (идиопатические): около 30%. Фиброз предсердий и течение аритмии Отсутствие роста фиброза и рецидивов (А), прогрессирование фиброза с рецидивами (Б) после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9. СИМПТОМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ • Утомляемость.
• Сердебиение.
• Одышка.
• Гипотензия.
• Головокружение, синкопе.
• Сердечная недостаточность. Прогноз фибрилляции предсердий Proietti M, et al. EP Europace. 2017;19:72. КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ESC; EHRA) Течение (МКБ-10)
• Пароксизмальная (I48.0): <7 сут.
• Персистирующая (I48.1): >7 сут.
• Длительно персистирующая (I48.1): >12 мес.
• Постоянная (I48.2): отказ от восстановления синусового ритма.
Симптомы (EHRA)
• 1 класс: нет симптомов.
• 2а класс: повседневная активность не ограничена симптомами.
• 2b класс: повседневная активность не ограничена, но симптомы ФП беспокоят пациента (показан контроль ритма).
• 3 класс: повседневная активность ограничена симптомами.
• 4 класс: повседневная активность невозможна.
Осложнения
• Кардиоэмболический инсульт.
• Периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей).
• Кардиомиопатия.
• Сердечная недостаточность. Изменение индекса массы тела и риск фибрилляции предсердий Feng T, et al. Europ Heart J. 2019;34:2859–66. ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ • ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
• Tонометры с детектором фибрилляции предсердий.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).
• Событийное мониторирование ЭКГ.
• Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.
• Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.
• Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal). Электрокардиограмма Сердцебиение, слабость, пресинкопе у женщины 73 лет.
Фибрилляция предсердий у пациента с синдромом короткого интервала QT.
Мелковолновая форма ФП с полной АВ блокадой и замещающим ритмом из АВ соединения. ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ • Эхокардиография трансторакальная.
• Эхокардиография чреспищеводная (по показаниям).
• Магнитно-резонансная томография головного мозга.
• Тропонин, мозговой натриуретический пептид.
• Тиреотропный гормон, свободный тироксин (Т4), (свободный трийодтиронин (Т3)).
• Коагулограмма: МНО (варфарин), разведенное тромбиновое или экариновое время (дабигатран), анти-Ха активность (апиксабан, ривароксабан).
• Калий, магний, глюкоза, креатинин плазмы. Двунаправленная связь инсульта и фибрилляции предсердий Camen S, et al. EP Europace. 2020;4:522–9. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА • Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, тахиаритмическая кардиомиопатия, ХСН III ФК.
• Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, II ФК. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2b.
• Стабильная стенокардия III ФК, инфаркт миокарда (2017). СССУ: брадикардия 20–40 в мин, паузы 3–6 сек с синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий, EHRA 3.
• Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, частые синкопе.
• Ревматический тяжелый стеноз митрального клапана (ΔP 80 мм рт. ст.), постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК, IIA. Ишемический инсульт, правосторонний гемипарез (2019).
• Кардиоэмболический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева (гемипарез, моторная афазия). Постоянная фибрилляция предсердий. Симптомы фибрилляции предсердий и пол Gillis A. Circulation. 2017;135:593. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ • Контроль ритма: кардиоверсия (электрическая или медикаментозная) и поддержание синусового ритма (антиаритмики, абляция, хирургия).
• Контроль ЧСС: сохранение ФП со снижением частоты сокращений желудочков (медикаменты, деструкция АВ узла + кардиостимулятор).
• Профилактика тромбоэмболий: оральные антикоагулянты (варфарин, прямые), предсердные окклюдеры. Рецидивы у принимавших антикоагулянты до ишемического инсульта Tanaka K, et al. Stroke. 2020;4:1150–7. КОНТРОЛЬ ЧСС • Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
• Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
• Другие препараты: дигоксин, амиодарон.
• Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора. Восстановление синусового ритма Эффективность парентеральных антиаритмиков при недавней фибрилляции предсердий Kochiadakis G., et al., 2007; Ritz B. et al., 2019; Stiell I. et al., 2020. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА (ESC; AHA/ACC/HRS) • Амиодарон: 5 мг/кг в/в за 1 ч и далее инфузия 50 мг/ч.
• Амиодарон: 600 мг 4 нед, 400 мг 4 нед, далее 200 мг/сут per os.
• Прокаинамид: 1000 мг в/в, скорость 20–30 мг/мин.
• Пропафенон: 2 мг/кг в/в за 10 мин.
• Пропафенон: 450–600 мг однократно.
• Электроимпульсная терапия: 200–360 дж монофазного разряда или 100–200 дж бифазного разряда. Тромб в предсердии после кардиоверсии на фоне «оглушения» Melduni R, et al. Circulation. 2008;118:e699–e700. КОНТРОЛЬ СИНУСОВОГО РИТМА (ПРОФИЛАКТИКА АРИТМИИ) • Контроль триггеров: алкоголь, медикаменты, электролитный баланс, коморбидность.
• Снижение массы тела.
• Отказ от курения (фактор риска госпитализаций и смертности).
• Соталол (80–160 мг 2 раза), амиодарон.
• Пропафенон (150–300 мг 3 раза), аллапинин (25 мг 3 раза или на ночь), этацизин (50–75 мг 3 раза), ранолазин (500–1000 мг 2 раза). Шкала CHA2DS2-VASc и риск тромбоэмболий Friberg L, et al. JACC. 2015;65:225–32. ПОКАЗАНИЯ К ОРАЛЬНЫМ АНТИКОАГУЛЯНТАМ • Шкала CHA2DS2-VASc ≥2 без учета пола (прямые оральные антикоагулянты, варфарин).
• Стеноз митрального клапана (варфарин).
• Гипертрофическая кардиомиопатия (варфарин). Выбор оральных антикоагулянтов ЖК — желудочно-кишечные, МНО — международное нормализованное отношение, ХБП — хроническая болезнь почек. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ • Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).
• Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия ).
• Ривароксабан 20 мг 1 раз.
• Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.
• Дабигатран 110–150 мг 2 раза.
• Аспирин ± клопидогрел (недостаточный эффект).
• Окклюзия ушка (аппендикса) левого предсердия. Радиочастотная катетерная абляция ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ ВАРФАРИНА Снижение эффекта
• Медикаменты: азатиоприн, антациды, барбитураты, карбамазепин, метимазол, циклоспорин.
• Продукты с высоким содержанием витамина К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай.
• Употребление алкоголя.
• Курение.
• Гипотиреоз.
• Почечная недостаточность.
• Отсутствие приверженности лечению.
• Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.
• Врожденный повышенный метаболизм.
• Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип AA) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотип *1/*1).
Повышение эффекта
• Медикаменты: аллопуринол, антибактериальные (ко-тримоксазол, макролиды, метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны), антиаритмики (амиодарон, пропафенон, хинидин), антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, зверобой), глибенкламид, дигоксин, левотироксин, метотрексат, омепразол, статины, фибраты.
• Лихорадка.
• Гипертиреоз.
• Декомпенсация сердечной недостаточности.
• Печеночная недостаточность.
• Употребление алкоголя.
• Полиморфизм гена VKORC1, кодирующего витамин-K-эпоксидредуктазу (генотип GG) и гена CYP2C9 цитохрома P450 (генотипы *2/*2, *2/*3, *3/*3). Сравнение радиочастотной и криогенной абляции FIRE AND ICE. N Engl J Med 2016;374:2235–45. ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОЕ • Катетерная абляция (радиочастотная, криогенная): циркулярная изоляция легочных вен (Haissaguerre M, 1998).
• Полная АВ блокада + кардиостимулятор.
• Хирургическое создание «лабиринта» в предсердиях. Фиброз вокруг легочной вены после абляции Фиброз с просветами около легочной вены после абляции. Gal P, Marrouche N. Eur Heart J. 2017;38:14–9. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (HRS/EHRA) Рекомендовано
• Симптомная пароксизмальная фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.
Целесообразно
• Симптомная персистирующая фибрилляция предсердий с рефрактерностью или непереносимостью минимум одного антиаритмического препарата I или III класса.
• Симптомная пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий до начала лечения препаратами I или III класса. Динамика эффективности абляции Рецидив – госпитализация, кардиоверсия, повторная абляция, антиаритмик после 90 сут. Pallisgaard J, et al. Eur Heart J. 2018;39:442–9.

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Предсердная фибрилляция — быстрые хаотические сокращения предсердий. Чаще возникает у мужчин старше 60 лет. Факторы риска — курение, жирная пища, злоупотребление алкоголем, недостаток физической нагрузки и лишний вес. Генетика значения не имеет.

Во время приступа предсердной фибрилляции предсердия слабо сокращаются с частотой примерно 300-500 раз в минуту. Только часть импульсов, вызывающих это частое сердцебиение, проходит через сердце к желудочкам, которые также сокращаются быстрее нормы, примерно 160 раз в минуту. Поскольку предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме, работа сердца становится неровной, а это снижает количество прокачиваемой крови.

Диагностика

Предсердная фибрилляция может начаться без очевидных причин, особенно у пожилых людей, но обычно это происходит при увеличении предсердий из-за болезней сердечных клапанов, ишемической болезни сердца и высокого артериального давления. Факторы риска большинства этих заболеваний — курение, недостаток физической нагрузки, жирная пища и лишний вес. Предсердная фибрилляция часто наблюдается у людей с гиперактивностью щитовидной железы или низким уровнем калия в крови. Кроме того, в группу риска входят алкоголики и люди, страдающие остановками дыхания во сне.

Симптомы

Предсердная фибрилляция не всегда сопровождается симптомами, но если они появляются, то внезапно. Следующие ощущения могут быть периодическими или постоянными:

  • учащенное и неровное сердцебиение;
  • головокружение;
  • одышка;
  • боль в груди.

Осложнения

Самыми тяжелыми осложнениями предсердной фибрилляции являются инсульт и сердечная недостаточность, и риск возрастает с возрастом. Поскольку во время предсердной фибрилляции не происходит полного опорожнения предсердий, в них застаивается кровь, а это может привести к ее свертыванию. Если часть сгустка разрушится и попадет в кровеносный сосуд, он может закупорить артерию в любой части тела. Инсульт происходит, когда мозговую артерию закупоривает тромб.

Лечение

При развитии предсердной фибрилляции следует обратиться к врачу. Врач может диагностировать предсердную фибрилляцию по неровному и учащенному пульсу. Для подтверждения диагноза делают ЭКГ, а также анализы крови для выявления основной причины, например гипертиреоидизма. После диагностики и лечения основной причины (например гипертиреоидизма или гипертонии) проходят и симптомы аритмии. При ранней диагностике предсердной фибрилляции ее успешно прекращают с помощью дефибрилляции. Предсердную фибрилляцию обычно лечат антиаритмическими лекарствами, такими как бета-адреноблокаторы или лекарства на основе дигиталиса. Эти лекарства замедляют прохождение импульсов из предсердий в желудочки, давая им достаточно времени для заполнения кровью перед сокращением. Затем назначают антиаритмические препараты для восстановления нормального сердечного ритма. Пациенту также выпишут антикоагулянт варфарин, который снижает риск формирования тромбов и, следовательно, вероятность инсульта.