Эпифиз кости

Код по МКБ-10 M 93.0
Эпидемиология
Впервые на факт существования этого заболевания указал A. Pare в 1572 году. В последствии оно было описано E. Muller, R. Kocher (1886-1889 г.г.). Частота юношеского эпифизеолиза головки бедра составляет в среднем 2 на 100000 населения: 1 на 100000 белого, 2,2 на 100000 чернокожего. Около 60% пациентов составляют мальчики. Билатеральное поражение встречается в 18-50% случаев.

Опыт лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости в детском ортопедического институте составил около 300 детей.


Этиология и патогенез
В основе юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК), как эндокринно-ортопедического заболевания, лежит нарушение баланса между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющими основную роль в жизнедеятельности хрящевых эпифизарных пластинок. На фоне недостаточности половых гормонов создается относительное преобладание активности гормона роста, снижающего механическую прочность проксимальной ростковой зоны бедренной кости. Это способствует возникновению условий для смещения проксимального эпифиза бедренной кости вниз и назад.

Классификация юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости:

1. По течению:
— хроническое (I–III стадии);
— острое (IV стадия).

2. По степени нарушения функции сустава:

— легкая (I–II стадии);
— средняя и тяжелая (III–V стадии).

3. По степени смещения эпифиза назад:
— легкая — до 30°;
— средняя — до 50°;
— тяжелая — более 50°.

I стадия — предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза, выраженные структуральные изменения в проксимальной ростковой зоне и ШБК.

II стадия — смещение эпифиза назад до 30° и вниз до 15° на фоне структуральных изменений в ШБК при «открытой» проксимальной ростковой зоне бедренной кости.

III стадия — смещение эпифиза назад более 30° и вниз более 15° на фоне структуральных изменений в ШБК при «открытой» ростковой зоне бедренной кости.

IV стадия — острое смещение эпифиза назад и вниз при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедренной кости.

V стадия — остаточная деформация ПОБК при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

Клиническая картина
Гормональная десинхронизация половых глюкокортикоидов и гормонов роста подтверждается клиническими данными, указывающими на большую частоту проявления среди пациентов с ЮЭГБК признаков задержки полового развития и нарушения метаболизма (ожирение, скрытый сахарный диабет легкой степени) — до 50,5–71%. Заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением с постепенным формированием симптомокомплекса: боли в коленном суставе, тазобедренный сустав в порочном положении (отведение и наружная ротация бедра) — симптом Гофмейстера, хромота (рис. 1).
Рис. 1. Симптом Гофмейстера: перекрест голени в положении стоя на коленях указывает на ретроверзию эпифиза более 25°.

Диагностика
Рентгенологически определяется нарушение структуры проксимальной ростковой зоны и субэпифизарной области ШБК, положительный симптом «сегмента», снижение в высоту эпифиза без нарушения его структуры, двойной внутренний контур ШБК и уменьшение ЭДУ и эпифизарного углов на фоне регионального остеопороза.

Лечение
Рис. . Схема определения смещения эпифиза: А — вниз по разнице между шеечно-диафизарным и эпифизо-диафизарным углами; Б — назад по разнице между эпифизарными углами справа и слева; а — угол смещения вниз; б — угол смещения назад.

Консервативное лечение
Консервативное лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости не проводится.

Хирургическое лечение
На основании опыта лечения 268 пациентов нами разработана тактика оперативного лечения. Мы считаем, что при данном заболевании всегда поражаются оба тазобедренных сустава, и поэтому необходимо проводить оперативное лечение с двух сторон, алгоритм которого представлен в таблице 1.

Таблица 1. Алгоритм оперативного лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости:

Стадия болезни на каждой из сторон повреждения Варианты оперативного вмешательства
I I Двустороннее введение спиц в ШБК и эпифиз
I II Двусторонний эпифизеодез одномоментно
II II Двусторонний эпифизеодез одномоментно
II III Эпифизеодез и корригирующая остеотомия одномоментно
III III Двусторонняя корригирующая остеотомия поочередно
I (II) IV Эпифизеодез и закрытая репозиция с эпифизеодезом поочередно
I (II) V Эпифизеодез и корригирующая остеотомия одномоментно
IV V (III) Закрытая репозиция, эпифизеодез и корригирующая остеотомия поочередно
V V Двусторонняя корригирующая остеотомия

В начальную стадию (I–II) при смещении эпифиза назад до 30° и вниз не более 15° одномоментно производится двусторонний эпифизеодез спицами Ноулиса и ауто- или аллотрансплантатом после туннелизации ШБК для остановки смещения эпифиза и предотвращения одностороннего укорочения конечности. Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо ввиду опасности развития хондролиза тазобедренного сустава (рис. 17-12).
Рис. 17-12. Рентгенограммы пациента В., 11 лет с эношеским эпифизеолизом головки бедренной кости, I стадия (справа) и II стадия (слева): А — слева определяется положительный симптом сегмента по линии Кляйна, снижение в высоту эпифиза, нарушение структуры шейки и ростковой зоны; Б — смещение эпифиза назади до 21°, нарушение структуры шейки и ростковой зоны; В — после одновременного эпифизеодеза спицами Ноулиса (рентгенограмма в позиции Лауэнштейна).

Больная К-ва, 11 лет, I-II стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больной К-ов, 12 лет, I-II стадии юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больная А-ва, 10,5 лет, I-II стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

В III стадию заболевания при смещении эпифиза более 35° назад и 15° вниз на фоне «открытой» ростковой зоны целью оперативного лечения становится восстановление центрации эпифиза в вертлужной впадине. Применяются двух- и трехплоскостные остеотомии с целью центрации головки бедренной кости во впадине (128 видов операций) и отдаления передневерхней зоны ШБК от края вертлужной впадины для устранения ее действия, как «переднего тормоза».

Больной Б-н, 13 лет, I-III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больной Д-н, 12 лет, III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (симптом Хофмейстера — перекрест голени в положении стоя на коленях).

Больной Ш-в, 14,5 лет, I-III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больной П-н, 13 лет, III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Больная С-ва, 13 лет, III стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

В IV стадию заболевания при остром смещении эпифиза оперативное лечение направлено на закрытую репозицию смещенного эпифиза и на достижение синостоза проксимальной ростковой зоны.
При поступлении пациента в стационар в IV стадии необходимы:
— пункция тазобедренного сустава для эвакуации гематомы и декомпенсации, параартикулярное введение 0,25–0,5% прокаина;
— проведение спицы Киршнера через надмыщелковую область в плоскости исходной наружной ротации бедра выше дистальной ростковой зоны бедренной кости для скелетного вытяжения.
— тяга по оси (осуществляется в первую неделю) постепенно увеличивающимся грузом от 5 до 10 кг (в зависимости от массы тела ребенка), к концу недели достигается отведение конечности до 45/135° во фронтальной плоскости.

Одновременно проводят постепенную внутреннюю ротацию бедра за наружный край дуги, фиксирующей спицу, через боковой блок (на фоне продолжающегося отведения бедра) увеличивающимся грузом около 0,5–1,0 кг в зависимости от комплекции пациента. Если при рентгенологическом контроле определяется разобщение эпифиза и ШБК, тяга по оси должна быть уменьшена на 2–3 кг для предотвращения ишемии эпифиза. В конце второй недели выполняется повторный рентгенологический контроль в двух стандартных проекциях. Если репозиция достигнута полностью или имеется допустимое смещение эпифиза назад до 25–30° (на 1/6 поперечника ШБК), тяга по оси бедра в положении отведения уменьшается до 4–5 кг, но сохраняется внутренняя ротация. Достигнутую устойчивую репозицию удерживают оперативным путем: эпифизеодезом спицами Ноулиса и введением алло- или аутотрансплантата после туннелизации головки и ШБК.
Трансартикулярное проведение спиц и трансплантата недопустимо.
Иммобилизация конечности в среднем положении осуществляется деротационным «сапожком» со стабилизатором в течение 6–8 нед.
Открытую репозицию эпифиза не рекомендуется применять, так как она более чем в 50% случаев приводит к неудовлетворительным ближайшим результатам — к аваскулярному некрозу головки бедренной кости.

Больной Т-н, 11,5 лет, IV стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — острое смещение эпифиза головки бедренной кости.

Больная М-ва, 12 лет, IV стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — острое смещение эпифиза головки бедренной кости.

Больной Б-ов, 13,5 лет, IV стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — острое смещение эпифиза головки бедренной кости.

В V стадию заболевания (смещение эпифиза назад более 35° и вниз более 15°) при синостозе проксимальной ростковой зоны оперативное лечение направлено на восстановление центрации эпифиза и устранение порочного положения конечности. Если давность заболевания не превышает 12–18 мес и сопровождается хорошей подвижностью в суставе, обычно удается восстановить приближающиеся к нормальным соотношения в тазобедренном суставе с использованием деторсионно-ротационной вальгизирующей остеотомии.
В некоторых запущенных случаях (давность заболевания более 2–2,5 лет) приходится ограничиться деторсионно-отводящей остеотомией для устранения порочного положения и некоторого удлинения конечности.
После указанных оперативных вмешательств иммобилизация осуществляется гипсовым деротационным «сапожком» в течение 4–6 нед.
С первых дней после оперативного вмешательства проводятся пассивные, а с 3-й недели — активные движения в тазобедренном и коленном суставах на фоне медикаментозной терапии: пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол, оротовая кислота в возрастных дозировках.

Больной О-ов, 16 лет, V стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — деформирующий артроз II левого тазобедренного сустава.

Больная З-на, 14 лет, V стадия юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — давность заболевания 2 года.

Больная В-ва, 12 лет, травматический отрыв проксимального эпифиза левой бедра.

Больной К-в, 15 лет, травматический эпифизеолиз головки правой бедренной кости, отрыв заднего края впадины.

Больной С-в, 8 лет, эпифизеолиз препубертатного периода.

Больной Н-к, 8 лет, эпифизеолиз препубертатного периода.

Больной А-в, 8 лет, эпифизеолиз препубертатного периода.

Физиотерапевтическое лечение включает:
— электрофорез кальция, серы, аскорбиновой кислоты по трехполюсной методике, никотиновой кислоты, гумизоли?;
— амплипульс на поясницу или дарсонвализацию оперированной конечности и поясницы через 3–4 нед после операции.

При отсутствии рентгенологических противопоказаний (таких как сужение суставной щели, замедленная консолидация, пятнистый остеопороз) дозированная нагрузка после эпифизеодеза в I–II стадии осуществляется через 8–10 нед, а после остеотомии — через 4–6 мес. Полная нагрузка разрешается через 3 мес после эпифизеодеза, через 6–8 мес после остеотомии и через 10–12 мес после эпифизеодеза по поводу острого смещения эпифиза.
Ошибки диагностики и оперативного лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Прогноз
Наилучшие результаты (98,5%) получены при раннем оперативном лечении (I–II стадии), хорошие и удовлетворительные результаты (96,2%) (в III и V стадии), хондролизиз после остеотомий отмечен в 3,8% случаях. Хорошие и удовлетворительные результаты в IV стадию заболевания наблюдаются в 95,2% случаев.

А) представляет собой выступ, развивающийся в результате мышечной тяги;

Б) представляет собой проксимальный и дистальный концы кости;

В) развивается на основе собственной(ых) точки(ек) окостенения;

Г) построен преимущественно из компактного костного вещества;

Д) содержит желтый костный мозг;

Эталон: Б, В

2. К обязательным компонентам кости как органа, помимо прочих, относятся:

А) надкостница;

Б) эпифизарный хрящ;

В) мышцы;

Г) сосуды;

Д) костный мозг;

Эталон: А, Г, Д

3. Эпифизарный хрящ это:

А) суставной хрящ эпифиза;

Б) эпифиз на хрящевой стадии развития;

В) патологическое включение хрящевой ткани в костный эпифиз;

Г) хрящевая пластинка роста между эпифизом и диафизом;

Д) другое;

Эталон: Г

4Какие из перечисленных костей относятся к осевому скелету?

А) кости черепа;

Б) кости нижних конечностей;

В) кости позвоночного столба;

Г) кости грудной клетки;

Д) все перечисленное верно.

Эталон: А, В, Г

5 Какие из перечисленных костей относятся к добавочному скелету?

А) кости черепа;

Б) кости верхних конечностей;

В) кости грудной клетки;

Г) кости нижних конечностей;

Д) все перечисленное верно.

Эталон: Б, Г

6 Какие из костей относятся к трубчатым:

А) локтевая кость (ulna).

Б) плечевая кость (humerus).

В) лучевая кость (radius).

Г) головчатая кость. (os capitatum).

Д) гороховидная кость (os pisiforme).

Эталон: А, Б, В

7 Красный костный мозг:

А) расположен в губчатом веществе костей

Б) расположен в губчатом веществе только трубчатых костей

В) у детей занимает и костномозговые полости

Г) существует только в детcком и подростковом возрасте

Д) другое

Эталон: А, В

8 На какие части разделяет сагиттальная плоскость тело человека:

А) переднюю и заднюю (anterior et posterior)

Б) правую и левую (dextra et sinistra)

В) вентральную и дорсальную (ventralis et dorsalis)

Г) верхнюю и нижнюю (superior et inferior)

Д) проксимальную и дистальную (proximalis et distalis)

Эталон: Б

9 К каким костям по классификации относится лопатка (scapula):

А) смешанным

Б) воздухоносным

В) плоским

Г) трубчатым

Д) губчатым

Эталон: В

13 Эпифиз трубчатой кости:

А) представляет собой выступ, развивающийся в результате мышечной тяги

Б) представляет собой проксимальный и дистальный концы кости

В) формирует суставную поверхность

Г) построен преимущественно из компактного костного вещества

Д) содержит желтый костный мозг

Эталон: Б, В

14 Где встречается компактное вещество:

А) диафизы трубчатых костей

Б) покрывает снаружи эпифизы

В) плоские кости

Г) губчатые кости

Д) все перечисленное неверно

Эталон: А, Б, В, Г

15 К каким костям по классификации относится тазовая кость (os coxae):

А) смешанным

Б) воздухоносным

В) плоским

Г) трубчатым

Д) губчатым

Эталон: В

16 Что выстилает костномозговой канал изнутри:

А) периост

Б) эндост

В) эндотелий

Г) компактное вещество кости

Д) губчатое вещество

Эталон: Б

17 Эпифиз трубчатой кости

А) Представляет собой выступ, развивающийся в результате мышечной тяги

Б) Представляет собой проксимальный и дистальный концы кости

В) Развивается на основе собственной(ых) точки(ек) окостенения

Г) Построен преимущественно из компактного костного вещества

Д) Является первой точкой окостенения

Эталон: Б, В

18 Первая точка окостенения это

А) Эпифиз (epyphysis)

Б) Диафиз (diaphysis)

В) Апофиз (apophysis)

Г) Метафиз (metaphysis)

Д) Эндост

Эталон: Б

19 Первичный остеогенез

А) На основе соединительной ткани

Б) На основе хрящевой ткани

В) На основе костной ткани

Г) На основе мышечной ткани

Д) На основе эпителиальной ткани

Эталон: А

20 Что выстилает костномозговой канал изнутри

А) Периост (periosteum)

Б) Эндост

В) Эндотелий

Г) Компактное вещество кости (substantia compacta)

Д) Губчатое вещество (substantia spongiosa)

Эталон: Б

21 Какие кости из перечисленных имеют шейку

А) Таранная (talus)

Б) Лучевая (radius)

В) Ребро (costae)

Г) Большеберцовая (tibia)

Д) Ключица (clavicula)

Эталон: А, Б, В

22 К кости как органу относят:

А) суставной хрящ;

Б) надкостницу;

В) желтый костный мозг;

Г) нервы;

Д) все перечисленное верно.

Эталон: Б, В, Г

23 Кость как орган не включает в себя:

А) красный костный мозг;

Б) суставной диск;

В) сосуды;

Г) эпифизарный хрящ;

Д) желтый костный мозг.

Эталон: Б, Г

25. Элементами строения, присущими грудным (II-IX) позвонкам, являются:

А) верхние и нижние реберные ямки (fovea costalis superior et inferior);

Б) реберные отростки (processus costalis);

В) реберные ямки поперечных отростков (fovea costalis processus transversi);

Г) добавочные отростки (processus accessories);

Д) все перечисленное верно.

Эталон: А, В

26. В каком участке позвоночного столба находится мыс (promontorium)?

А) на уровне соединения IV-го и V-го поясничных позвонков;

Б) на уровне соединения V-го поясничного позвонка с крестцом;

В) на уровне тела V-го поясничного позвонка;

Г) на уровне I-го крестцового позвонка;

Д) на уровне соединения ХII-го грудного и I-го поясничного позвонков.

Эталон: Б

27. Какие отростки имеются у позвонков?

А) клювовидный отросток (processus coracoideus);

Б) остистый отросток (processus spinosus):

В) венечный отросток (processus coronoideus);

Г) суставные отростки (processus articularis);

Д) все перечисленное верно.

Эталон: Б, Г

27. Какие составные части выделяются в позвонках?

А) дуга (arcus);

Б) суставные отростки (processus articularis);

В) шейка (collum);

Г) головка (caput);

Д) все перечисленное верно.

Эталон: А, Б

29. Какие позвонки обладают реберными отростками (processus costalis)?

А) шейные позвонки (vertebra cervicalis);

Б) крестец /крестцовые позвонки (os sacrum/ vertebra sacralis);

В) поясничные позвонки (vertebra lumbalis);

Г) грудные позвонки (vertebra thoracica);

Д) все перечисленное верно.

Эталон: В

30. Какой позвонок на заднебоковых поверхностях тела имеет одновременно полные реберные ямки и полуямки?

А) I-й грудной позвонок;

Б) X-й грудной позвонок;

В) XI-й грудной позвонок;

Г) XII-й грудной позвонок;

Д) все перечисленное верно.

Эталон: А

31. Какие позвонки на заднебоковых поверхностях тел имеют реберные полуямки?

А) I-й грудной позвонок;

Б) X-й грудной позвонок;

В) XI-й грудной позвонок;

Г) XII-й грудной позвонок;

Д) все перечисленное верно.

Эталон: А, Б

32. На какой части крестца находится ушковидная (суставная) поверхность (facies auricularis)?

А) на дорсальной поверхности;

Б) на латеральной части;

В) на основании;

Г) на тазовой поверхности;

Д) все перечисленное верно.

Эталон: Б

35. В строении первого шейного позвонка – атланта (atlas) выделяют:

А) передняя дуга (arcus anterior)

Б) задняя дуга (arcus posterior)

В) тело позвонка (corpus vertebrae)

Г) боковые массы (massae laterales)

Д) все перечисленное верно

Эталон: А, Б, Г

36. В строении второго шейного позвонка – осевого (axis) выделяют:

А) верхнюю суставную поверхность (facies articularis superior)

Б) нижнюю суставную поверхность (facies articularis inferior)

В) верхние суставные отростки (processus articularis superior)

Г) нижние суставные отростки (processus articularis inferior)

Д) все перечисленное верно

Эталон: Д

37. Главной отличительной особенностью всех шейных позвонков (vertebrae cervicales) является наличие:

А) сонного бугорка (tuberculum caroticum)

Б) отверстий поперечного отростка (foramen transversarium)

В) раздвоение на концах остистых отростков (processus spinosus)

Г) большая величина тел позвонков (corpus vertebrae)

Д) все перечисленное неверно

Эталон: Б, В

38. Главными отличительными особенностями грудных позвонков (vertebrae thoracicae) является:

А) тела грудных позвонков меньше тел шейных позвонков

Б) наличие реберных ямок (foveae costales) на теле каждого позвонка

В) раздвоение на концах остистых отростков (processus spinosus)

Г) наличие реберных ямок на поперечных отростках (foveae costales processus transverses)

Д) все перечисленное верно

Эталон: Б, Г

40. В строении крестца (os sacrum) выделяют следующие анатомические образования:

А) основание (basis ossis sacri)

Б) вершину (apex ossis sacri)

В) тазовую поверхность крестца (facies pelvina)

Г) ушковидные суставные поверхности (facies auricularis)

Д) крестцовую бугристость (tuberositas sacralis)

Эталон: А, Б, В, Г, Д

41. На дорсальной поверхности крестца (os sacrum) идут гребни, образовавшиеся от слияния отростков крестцовых позвонков, а именно:

А) срединный крестцовый гребень (crista sacralis mediana)

Б) гребень большого бугорка (crista tuberculi majoris)

В) промежуточные крестцовые гребни (cristae sacrales intermediae)

Г) латеральные крестцовые гребни (cristae sacrales laterals)

Д) все перечисленное верно

Эталон: А, В, Г

42. К физиологическим изгибам позвоночного столба относят:

А) шейный лордоз (lordosis cervicalis)

Б) грудной кифоз (kyphosis thoracalis)

В) поясничный лордоз (lordosis lumbalis)

Г) крестцово-копчиковый кифоз (kyphosis sacro-coccygea)

Д) шейный сколиоз (scoliosis cervicalis)

Эталон: А, Б, В, Г

43. К патологическим изгибам позвоночного столба относят:

А) шейный лордоз (lordosis cervicalis)

Б) грудной кифоз (kyphosis thoracalis)

В) поясничный лордоз (lordosis lumbalis)

Г) крестцово-копчиковый кифоз (kyphosis sacro-coccygea)

Д) шейный сколиоз (scoliosis cervicalis)

Эталон: Д

44. Какие из перечисленных изгибов позвоночного столба обращены выпуклостью назад:

А) шейный лордоз (lordosis cervicalis)

Б) грудной кифоз (kyphosis thoracalis)

В) поясничный лордоз (lordosis lumbalis)

Г) крестцово-копчиковый кифоз (kyphosis sacro-coccygea)

Д) шейный сколиоз (scoliosis cervicalis)

Эталон: Б, Г

45. Какие из перечисленных изгибов позвоночного столба обращены выпуклостью вперед:

А) шейный лордоз (lordosis cervicalis)

Б) грудной кифоз (kyphosis thoracalis)

В) поясничный лордоз (lordosis lumbalis)

Г) крестцово-копчиковый кифоз (kyphosis sacro-coccygea)

Д) шейный сколиоз (scoliosis cervicalis)

Эталон: А, В

46. Какие из перечисленных изгибов относятся к боковым искривлениям позвоночного столба:

А) шейный лордоз (lordosis cervicalis)

Б) грудной кифоз (kyphosis thoracalis)

В) поясничный лордоз (lordosis lumbalis)

Г) крестцово-копчиковый кифоз (kyphosis sacro-coccygea)

Д) шейный сколиоз (scoliosis cervicalis)

Эталон: Д

47. Сонный бугорок (tuberculum caroticum) это:

А) передний бугорок (tuberculum anterius) передней дуги атланта (arcus anterior atlantis);

Б) задний бугорок (tuberculum posterius) задней дуги атланта (arcus posterior atlantis);

В) передний бугорок (tuberculum anterius) поперечного отростка (processus transversus) шестого шейного позвонка (vertebra cervicalis VI);

Г) остистый отросток (processus spinosus) седьмого шейного позвонка (vertebra prominens);

Д) все перечисленное неверно.

Эталон: В

48. Срединный крестцовый гребень (crista sacralis mediana) представляет собой:

А) сросшиеся поперечные отростки (processus transversus) крестцовых позвонков (vertebra sacralis);

Б) сросшиеся суставные отростки (processus articularis) крестцовых позвонков (vertebra sacralis);

В) сросшиеся остистые отростки (processus spinosus) крестцовых позвонков (vertebra sacralis);

Г) сросшиеся тела (corpus) крестцовых позвонков (vertebra sacralis);

Д) все перечисленное неверно.

Эталон: В

49. Какими анатомическими особенностями характеризуются грудные позвонки (vertebra thoracica):

А) имеют длинный остистый отросток (processus spinosus), направленный вниз;

Б) наличием сосцевидных (processus mamillaris) и добавочных отростков (processus accessorius);

В) треугольным позвоночным отверстием (foramen vertebrale);

Г) наличием реберных ямок (fovea costalis) и полуямок;

Д) имеют раздвоенные поперечные отростки (processus transversus).

Эталон: А, Г

50. Мыс (promontorium) это:

А) место соединения двенадцатого грудного позвонка (vertebra thoracica) и первого поясничного позвонка (vertebra lumbalis);

Б) место соединения первого и второго крестцовых позвонков (vertebra sacralis);

В) место соединения пятого поясничного позвонка (vertebra lumbalis V) c крестцом (os coccyges);

Г) место соединения седьмого шейного позвонка (vertebra cervicalis VII) и первого грудного позвонка (vertebra thoracica I);

Д) выступающий отросток седьмого шейного позвонка (vertebra prominens).

Эталон: В

Эпифизеолиз определяют, как перелом, затрагивающий ростковую пластинку скелетных костей. Этот участок костной ткани исчезает, сразу после завершения периода полового созревания. Таким образом, у взрослых пациентов эпифизеолиз невозможен.

Причины

Данное заболевание является серьёзным, а потому, вопрос от чего может быть эпифизеолиз, и как проявляется эта патология, действительно актуален. Точная этиология болезни среди несовершеннолетних не установлена. Между тем, врачи считают, что переломы может вызвать:

  • Наследственный фактор.
  • Аутосомная доминантная патология характеризуется фактором риска с показателями 7,1 процента для второго ребёнка.
  • Дисбаланс между гормонами роста и теми, что отвечают за половое развитие. Обе категории оказывают прямое воздействие на развитие хрящевых пластин ростковых зон. Таким образом, если половые гормоны присутствуют в недостаточном количестве, гормоны роста активизируются. Это снижает механическую устойчивость кости к повреждениям. Ослабление кости становится причиной смещения эпифиза и, как следствие, эпифизеолиза.
  • Переломы, вызванные травмой, т. е. прямым силовым воздействием на эпифиз в зоне фиксации суставной сумки на эпифизарном хряще. В детском возрасте механизм данной травмы аналогичен механизму вывиха у взрослого пациента. Эпифизиолизу чаще подвергается лучевая кость. Гораздо реже эпифизеолиз затрагивает плечевую кость. Это происходит при получении непрямой травмы или падении. Травмирование коленных суставов влечет за собой эпифизеолиз бедренных костей. В свою очередь повреждением большеберцовых костей в крайне редких случаях также провоцирует заболевание.

Нередко специалисты связывают заболевание с высоким ростом и недостаточной массой тела ребенка. Кроме того, в группе риска находятся преимущественно дети мужского пола. Особенно мальчики, занимающиеся футболом, баскетболом и другими активными командными видами спорта.

Согласно результатам исследований, проведенных Лодером, к эпифизеолизу приводит:

  • рентгенотерапия;
  • почечная недостаточность хронической формы;
  • нарушения метаболизма.

Первым признаком заболевания является стремительное прогрессирование смещения, а, следовательно, и дисфункция сустава. Особенно, если речь идет о переломе бедренной кости. Заболевание, вызванное травмой, проявляется:

  • Болевым синдромом. Усиление при повышении нагрузки на ось.
  • Формированием крупной гематомы.
  • Образованием отёка сразу после получения травмы.
  • Ограничением подвижности конечности.

Если болезнь, например, эпифизеолиз бедренной головки, начинается в результате патологий, обусловленных дисбалансом гормонов, то проявлениями такой формы могут быть:

  • Болезненность в области паха. Болевой синдром сохраняется на протяжении 4-х недель и более. В процессе пальпации, ощущения усиливаются и распространяются по направлению вдоль бедра и к коленному суставу.
  • Признаки нарушения походки. Ребёнок ходит «утиным» шагом, что говорит о двустороннем поражении. Отчетливо заметна хромота, пациент «приводит» ногу, подволакивая её.
  • Неспособность ребёнка перемещать вес на конечность, пораженную заболеванием.

Диагностика эпифизеолиза у ребёнка

Для того чтобы диагностировать заболевание и определить его специфику, врач изучает анамнез, проводит ортопедическое и клиническое обследование. Дополнительно распознать эпифизеолиз помогают аппаратные методы постановки диагноза: рентгеновское обследование, КТ и ядерный магнитный резонанс. Лабораторные анализы назначаются только при наличии подозрений на развитие заболевания из-за гормонального дисбаланса.

Осложнения

Чем опасен эпифизеолиз, так это риском полной остановки кости в развитии, её деформированием и, в результате, асимметричностью конечностей. Возможным осложнением является некроз и хондролиз.

Лечение

Для того чтобы лечить перелом рассматриваемого типа у несовершеннолетних пациентов, используется несколько стандартных методов. Оптимальный выбирается с учетом типа перелома в ростковой зоне, а также того, насколько сильно сместился эпифиз. Наиболее эффективными с точки зрения лечения переломов бедренной головки являются хирургические методы. Внутрисуставное оперативное вмешательство на сегодняшний день используется крайне редко. Это объясняется высоким риском развития асептического некроза и тугой подвижности суставов в результате открытого вправления.

Что можете сделать вы

В компетенции родителей оказание первой помощи ребёнку путем раннего обращения к специалисту. Так как адекватное лечение на начальных стадиях увеличивает шанс успешного исхода, необходимо записаться на консультацию к хирургу как можно раньше. В большинстве случаев, операция назначается уже на следующий день после постановки диагноза.

Что делает врач

В зависимости от типа перелома, специалист может выполнять:

  • Гипсовую иммобилизацию – в редких случаях, при наличии перелома первого, второго и пятого типов.
  • Установку специальных штифтов – один или несколько, при наличии перелома первого типа.
  • Внутреннюю фиксацию в целях восстановления сустава, при переломе третьего типа.
  • Закрытую репоризацию с вытягиванием скелета на протяжении 30-ти дней в среднем. Далее проводят остеосинтез спицами и костным трансплантатом. Актуально при переломе четвертого типа.

Что делают специалисты, чтобы вылечить перелом операцией? Врачи могут:

  • Установить один хирургический винт, соединяющий эпифиз и шейку бедра, чтобы обеспечить фиксацию головки.
  • Установить несколько винтов, чтобы исключить смещение бедренной головки.
  • Устранить пораженную ростковую пластину и установить штифт, который исключит повторное смещение.

Профилактика

Эпифизеолиз почти невозможно предотвратить. Таким образом, основной задачей является минимизация рисков осложнения на протяжении 2-х лет после хирургического лечения. Важно ограничение физической активности в период реабилитации за исключением лечебной физкультуры.

(495) -506 61 01

Ростковая зона кости представляет собой участок развивающейся хрящевой ткани на концах длинных костей. Ростковая пластинка регулирует и определяет длину и форму зрелой кости.

Кости растут из зоны ростковой пластинки. После завершения созревания организма ростковая зона закрывается, и рост кости прекращается. Ростковая пластинка расположена между метафизом (расширением на конце кости) и эпифизом кости.

расположение ростковой пластинки
на конце бедренной кости

Статистика

На долю эпифизеолиза приходится от 15 до 30% всех переломов детского возраста. Данные переломы требуют неотложной медицинской помощи, поскольку могут приводить к искривлению и разнице в длине конечностей.

Сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых.

Детский хирург-ортопед, который проводит соответствующее обследование, поможет определить природу травмы ростковой пластинки, выберет соответствующий метод лечения и назначит последующее наблюдение для оценки процесса восстановления.

Переломы в области ростковой пластинки встречаются часто, но серьезную проблему они обычно не представляют. Деформация костей сопровождает эпифизеолиз лишь в 1-10% случаев.

Группа риска

В группу риска развития эпифизеолиза входят:

  • У мальчиков переломы в зоне роста кости встречаются в два раза чаще, чем у девочек.
  • Активно растущие дети. Пик встречаемости эпифизеолиза отмечается у подростков.
  • Треть всех случаев эпифизеолиза приходится на такие виды спорта, как футбол, баскетбол и гимнастика.
  • В 20% случаев переломы в области ростковой пластинки встречаются при физической активности на отдыхе:
  • велосипедные прогулки
  • катание на санях, скейтборде, лыжах или коньках

Классификация эпифизеолиза

В настоящее время разработано несколько систем классификации. Самой распространенной системой, возможно, является классификация Салтера-Харриса.

Переломы типа I
Линия перелома проходит через всю зону роста кости, полностью отделяя эпифиз от тела кости. Сопровождается разрушением ростковой пластинки.

Переломы типа II
Линия перелома проходит через зону роста, частично затрагивая и тело кости.

Переломы типа III
Линия перелома частично проходит через зону роста и сопровождается отрывом участка эпифиза.

Переломы типа IV
Линия перелома проходит через тело кости, зону роста и эпифиз.

Переломы типа V
Перелом возникает при сдавлении кости и сопровождается раздавливанием ростковой пластинки. Данные переломы крайне редки.

Переломы типа I

  • Могут нарушать рост кости.
  • При лечении многих переломов данного типа используется гипсовая иммобилизация, однако может потребоваться и хирургическое лечение. Операция, как правило, включает постановку интрамедуллярного (внутрикостного) штифта, который удерживает отломки на месте и воссоздает нормальную ось кости.

Переломы типа II

  • Данные переломы срастаются обычно хорошо, однако могут потребовать хирургического лечения. Представляют собой самый распространенный тип переломов в зоне роста костей.
  • При лечении большинства переломов данного типа используется гипсовая иммобилизация.

Переломы типа III

  • Переломы III типа чаще всего встречаются у детей старшего возраста. За счет начинающегося окостенения ростковой пластинки линия перелома проходит не через всю кость, а изгибается, что сопровождается откалыванием участка эпифиза.
  • Переломы данного типа требуют хирургического лечения и внутренней фиксации, что восстанавливает нормальную анатомию зоны роста и суставных поверхностей.

Переломы типа IV

  • Данные переломы обычно полностью прекращают рост кости.
  • Они требуют хирургического лечения с внутренней фиксацией.

Переломы типа V

  • Лечение включает гипсовую иммобилизацию или, в некоторых случаях, операцию.
  • Данные переломы практически всегда сопровождаются нарушением роста кости.

(495) 506-61-01 – где лучше оперировать колено и коленный сустав

Эндопротезирование коленных суставов в Германии

Ортопедическая клиника Кассель это ведущий европейский центр по эндопротезированию коленных и тазобедренных суставов. Подробнее

Эндопротезирование коленного сустава в Израиле

Многие пациенты для операции эндопротезирования коленных суставов выбирают Израиль, где уровень ортопедической помощи является одним из самых высоких в мире, а стоимость лечения ниже, чем в Европе или США. Подробнее

Лечебная артроскопия коленного сустава в ортопедической клинике Кассель – Германия

Программа пребывания пациента на операцию и послеоперационную реабилитацию по поводу эндоскопической операции на коленном суставе. Оперирующий хирург – руководитель клиники, профессор Зиеберт. Подробнее

Эпифизеолиз – это тяжёлое заболевание, при котором происходит повреждение ростковой зоны кости в области её головки вследствие перелома. Данная патология также известна как остеоэпифизеолиз. Такое название болезнь получила из-за того, что пластинки, обеспечивающие рост трубчатых костей в длину располагаются на концах кости – эпифизах.

Что за болезнь

Остеоэпифизеолиз встречается только у детей и подростков, так как в этом возрасте активно растут кости. У взрослого человека области деления на головке закрывает эпифизарная линия, представляющая собой плотную костную ткань, переломы в которой не возникают. Вследствие развития патологии прекращается рост костей в длину, а из-за повреждения происходит смещение концевых отделов и образование деформации конечностей. Среди клиницистов данная патология называется как перелом Салтера — Харриса в честь учёных, открывших и описавших ее.

Для понимания развития патологии необходимо знать основные части трубчатой кости:

  • Диафиз – тело кости, находится в центре;
  • Эпифиз – это утолщенные концы. Различают проксимальный (верхний или головка) и дистальный (нижний). В них находятся клетки, обеспечивающие рост костей в длину;
  • Метафиз – участок между диафизом и эпифизом.

Этиология

Точных причин развития эпифизеолиза не установлено, но врачи выделяют несколько факторов риска. По данным статистических исследований чаще всего у детей развивается остеоэпифизеолиз при следующих условиях:

  • Отягощённая наследственность – по данным генетиков заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Риск развития патологии возрастает у каждого второго перворожденного в семье;
  • Возрастные перестройки организма – в переходном возрасте на фоне гормональных скачков возникают постоянные изменения концентрации гормонов роста, приводящие к изменению активности ростковых клеток головки трубчатой кости и возможному развитию остеоэпифизеолиза;
  • Травмы эпифизов костей – способствуют развитию эпифизеолиза и многочисленные повреждения, приводящие к нестабильности ростковых зон на клеточном уровне.

При травмах костей тазобедренного сустава эпифизеолиз встречается гораздо реже, чем при повреждении костей нижней части голени. Это объясняется тем, что тазобедренный сустав защищён мощными связками и мышцами, в отличие от голеностопа.

На основании статистических данных учёные выделяют несколько факторов риска, способствующих развитию эпифизеолиза головки трубчатых костей:

  • Дети, быстро растущие и развивающиеся;
  • Преимущественно мальчики;
  • Активно занимающиеся подвижными видами спорта.

Как развивается патология

Точного механизма развития остеоэпифизеолиза не установлено. По гипотезе учёных под действием причинных факторов происходит ослабление прочности на границе головки кости, которая при сокращениях мышц испытывает нагрузки. Резкие движения (бег или прыжки) вначале приводят к постепенной деформации, а затем могут и спровоцировать перелом в ослабленной зоне со смещением эпифиза.

Классификация заболевания

По МКБ-10 заболевание обозначается шифром М 91–93, в зависимости от локализации поражения. Для удобства используется несколько разновидностей классификации остеоэпифизеолиза.

По типу перелома

Данная классификация описана авторами – Салтером и Харрисом, открывшими первые пять форм заболевания. В дальнейшем Рангом и Огденом были добавлены ещё четыре патологии, которые встречаются гораздо реже.

Основные типы заболевания:

  • I – самый тяжёлый, при котором перелом располагается поперечно и захватывает всю ростковую зону;
  • II – характеризуется переломом, проходящим через эпифизарную пластинку и затрагивая метафиз;
  • III – повреждение затрагивает головку и ростковую область;
  • IV – вертикальный перелом проходит через ростковую область, повреждая метафиз и эпифиз с возможным его смещением;
  • V – перелом ростковой зоны вертикальной нагрузкой;
  • VI – возникает при повреждении ростковой зоны и угловых перемещений частей кости;
  • VII – это закрытый остеоэпифизеолиз. Характеризуется обособленным переломом зоны роста, без смещения головки и метафиза;
  • VIII – повреждение эпифизарной пластинки и образованием преждевременных зон окостенения;
  • IX – травма надкостницы в зоне роста.

Лидирующие позиции по детской инвалидизации занимает юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. При малейших подозрениях на нестабильность тазобедренного сустава следует обратиться к врачу.

Классификация по стадиям развития

По данному признаку различают следующие виды остеоэпифизеолиза:

  • Период предвестников – на этой стадии перелом отсутствует, но имеются признаки, говорящие о слабости эпифизарной зоны –болезненность после физической нагрузки, ощущение дискомфорта в зоне поражения;
  • Острая стадия – характеризуется выраженными проявлениями клинических симптомов;
  • Хроническая стадия – образуется деформированное срастание головки с метафизом. Развивается при отсутствии лечения.

Классификация по степени повреждения

В зависимости от смещения отломленных участков различают следующие формы остеоэпифизеолиза:

  • I степень – угол при переломе составляет менее 30°;
  • II степень – угол между повреждёнными костными элементами 30-50°;
  • III степень – самое тяжёлое проявление, эпифиз по отношению к метафизу находится под углом более 50°.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания характеризуются постепенным появлением симптомов остеоэпифизиолиза, так как эпифизарная пластинка истончается и под воздействием нагрузки возможно развитие перелома. Данные признаки появляются не всегда. К таким симптомам относятся:

  • Эпизодические боли в крупных суставах нижней конечности;
  • Изменение походки в виде прихрамывания из-за укорочения одной ноги;
  • На поражённой стороне стопа разворачивается наружу.

Если у вашего ребёнка периодически возникает дискомфорт, болезненность в суставах и соседних областях, требуется консультация лечащего врача.

Остеоэпифизеолиз также может привести к недостаточному развитию половых желёз, гипотрофии наружных мышц таза и голени, периодическим падением артериального давления.

Вне зависимости от поражённого сустава при возникновении перелома характерны следующие симптомы:

  • Сильная боль в суставе, усиливающаяся при попытке пошевелить пальцами или переместить больную ногу;
  • Появление отёка и подкожного кровотечения в поражённой области.

Особенности течения остеоэпифизеолиза костей тазобедренного сустава

Эпифизеолиз головки бедренной кости протекает с выраженным болевым симптомом в боковой области таза. Поражённая нога повёрнута наружу, наблюдаются ограничения поворота обеих ног в стороны – данное движение сопровождается болью. Амплитуда при вращении бедра поражённой конечности больше нормы. Перелом может возникнуть как в области головки, так и шейки бедра.

Основные клинические симптомы остеоэпифизеолиза:

  • Симптом Гофмейстера – во время сгибания в коленном и тазобедренном суставе происходит поворот бедра кнаружи и его отклонение в бок;
  • Симптом Тренделенбурга – если пациент стоит на больной ноге, то вторая половина таза опускается;
  • Симптом ротации таза – если больной стоит на обеих ногах, то с поражённой стороны отмечается отклонение таза вперёд;
  • Симптом перекрещивающихся голеней – при эпифизеолизе голень с больной стороны перекрещивает здоровую ногу, при двустороннем процессе наблюдается двусторонний перекрёст.

Симптомы проверяет медицинский работник. Самостоятельный осмотр без лечащего врача может навредить ребёнку.

Поражение коленной чашечки

Остеоэпифизеолиз надколенника характеризуется возникновением сильной боли при разгибании голени. Это объясняется тем, что он входит в состав сухожилия четырёхглавой мышцы бедра и является мощным блоком при её сокращении. При разрыве чашечки отмечается сильнейшая боль в колене, невозможность разгибания голени и развитие гематомы.

Другие поражения нижней конечности

Помимо разрушения головки бедренной кости в патологию могут вовлекаться голень и стопа. Эпифизеолиз большеберцовой кости встречается крайне редко, развивается только при серьёзных гормональных или эндокринных расстройствах. Причиной перелома является резкий удар в переднюю область эпифиза.

Верхняя часть редко подвергается переломам, поскольку укреплена суставной капсулой и рядом расположенными мышцами. При остеоэпифизеолизе верхнего мыщелка большеберцовой кости возникает сильная боль в верхней части голени, развивается её скольжение относительно коленного сустава. Возможно образование шишки на передней поверхности, которая образуется при отклонении головки от метафиза. Затем образуется отёк и гематома.

Эпифизеолиз наружной лодыжки у детей возникает при резком отведении стопы, в результате чего возникает боковой перелом ростковой зоны нижнего эпифиза малоберцовой кости. Клиническая картина характеризуется сильным отёком голени и стопы, болью, которая не даёт ребёнку встать на поражённую ногу. Если доктор тянет наружный край стопы вверх, отмечается отклонение лодыжки вбок.

Эпифизеолиз пяточной кости возникает под действием осевой нагрузки, когда голень кратковременно «сдавливает» пяточную кость. Возникает перелом пяточной кости на две части.

Симптоматика сопровождается болями в области пятки, которая усиливается при попытке встать на поражённую ногу, гематомой и отёком в области лодыжки.

Диагностика

Эпифизеолиз выявляется при внешнем осмотре лечащего врача, а также на основании рентгенологического исследования. В качестве дополнительных методов возможно назначение компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса. По данным последней методики определяется способность поражённой головки к восстановлению. КТ показывает переломы более детально, назначается для уточнения характера повреждений.

Осмотр лечащего врача

Первым этапом диагностики является осмотр пациента. Общими внешними признаками остеоэпифизеолиза являются отёк и гематома в области поражения (выше или ниже сустава), скольжение эпифиза при сгибании или разгибании.

Рентгенографическое исследование

Для окончательного подтверждения диагноза назначается рентген в передней и боковой проекциях. Внешние проявления эпифизеолиза на снимках характеризуют стадию заболевания:

  • На начальных этапах патологии отмечается размытость и рыхлость очертаний эпифизарной пластины, расширение её границ. На рентгене в области эпифиза выявляются участки остеосклероза и остеопороза, которые имеют послойно пятнистую структуру;
  • На поздних этапах остеоэпифизеолиза отмечается укорочение поражённой кости, смещение эпифиза и его соскальзывание назад на 2-3 мм, уменьшение угла между головкой и шейкой кости. При развитии эпифизеолиза головки бедренной кости на рентгене отмечается: нарушение поверхности шейки – вместо полукруглой становится гладкой и прямой, укорочение шейки и образование шипа на передне-верхней поверхности.

Если не начать своевременное лечение, то эпифизеолиз может нанести серьёзный вред здоровью и привести к инвалидности. Поражённая кость перестаёт расти в длину и деформирует поражённую ногу. Вторым серьёзным осложнением является отмирание пораженных тканей и образование гангрены.

При диагностике и лечении остеоэпифизеолиза на ранних стадиях – прогноз благоприятный.

При возникновении перелома эпифиза больному необходима срочная медицинская помощь. Лечение подбирается в зависимости от стадии заболевания. Наиболее часто встречаются первые пять типов эпифизеолиза, к которым подбирается необходимая терапия:

  • I тип – при поперечном переломе устанавливается спица для фиксации эпифиза;
  • II тип – при данной форме достаточно наложить гипсовую фиксирующую повязку;
  • III тип – серьезное поражение, требующее фиксации частично отломленного мыщелка при помощи винтового соединения;
  • IV тип – полностью отколотый эпифиз соединяют при помощи скелетного вытяжения с последующим остеосинтезом головки с использованием спиц и трансплантата;
  • V тип – сдавленный перелом без смещения фиксируется гипсовой повязкой.

Все эти операции выполняются с минимальным иссечением тканей. Открытые хирургические вмешательства нежелательны, поскольку велика вероятность инфицирования с последующим некрозом головки кости и утратой функции сустава.

Своевременное обращение к врачу при эпифезиолизе – гарантия быстрого и полного выздоровления. Самолечение может ухудшить состояние пациента и привести к инвалидности.