Электроимпульсная терапия

Восстановление ритма сердца разрядом электротока

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Электрическая кардиоверсия — это процедура, используемая при нерегулярном сердечном ритме. Предполагает применение электрического разряда для купирования приступа аритмии.

Показания и противопоказания

Процедура рекомендуется или возможна, если наблюдается:

  • хроническая или пароксизмальная фибрилляция предсердий более 48 часов;
  • острая сердечная недостаточность;
  • непереносимость или неэффективность антиаритмических препаратов;
  • фибрилляция предсердий без серьезных признаков нарушения движения крови по сосудам;
  • учащение рецидивов (более трех в течение полугода), несмотря на применение антиаритмических препаратов.

Электроимпульсная терапия противопоказана в случаях:

  • тахиаритмия в результате передозировки сердечными гликозидами;
  • тяжелое алкогольное отравление;
  • некомпенсированная сердечная недостаточность (исключая чрезвычайные ситуации);
  • гипертиреоз до снижения уровня гормонов, вырабатываемых щитовидкой;
  • тромб в левом предсердии;
  • гипокалемия;
  • невозможность применения общей анестезии;
  • полная сердечно-желудочковая блокада.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца

Считается, что за риск развития эмболии отвечают два фактора:

  1. Уже существующий тромб в левом предсердии или в его ушке отрывается по причине предсердных сокращений.
  2. На фоне КВ происходит снижение функции левого предсердия и ухудшение кровотока, что приводит к образованию тромба.

Из-за повышенного риска образования тромбов назначается прием антитромболических препаратов в обязательном порядке. Требуется поддержание МНО 2,0–3,0 (необходимый уровень свертываемости крови) в течение 3–4 недель.

Восстановление сердечного ритма электрическим током под контролем чреспищеводной эхокардиографии используется как альтернатива при повышенной угрозе тромбообразования в левом предсердии или в его ушке, есть опасность развития кровотечений при антикоагуляции, или необходима ранняя КВ.

Если при осуществлении чреспищеводной эхокардиографии тромб не был обнаружен, то обязательную 21-дневную антикоагулянтную терапию позволяется сократить. Если был найден тромб, проводится лечение варфарином и другими антагонистами витамина К и повторяют ЧПЭхоКГ. После растворения тромба позволяется КВ.

Рекомендаций по предупреждению образования тромбов необходимо придерживаться независимо от вида кардиоверсии.

Пациент считается подготовленным к процедуре, если соблюдены условия:

  • пациент ознакомлен с возможными осложнениями и дал письменное согласие на выполнение процедуры;
  • содержание калия в крови 4,5–5,0 ммоль/л (при гипокалемии назначают глюкозо-калиевую смесь внутривенно капельно);
  • МНО > 2,0;
  • в месте наложения пластин волосы должны быть удалены;
  • пациент не употреблял твердую пищу и воду в течение 6 часов до проведения КВ.

Неотложная электрическая КВ

В особых случаях требуется безотлагательное проведение КВ, независимо от антикоагулянтного статуса. Внеплановая КВ осуществляется, если фибрилляция предсердий является основным фактором формирования сердечной недостаточности, гипотензии, усугубления течения стенокардии.

Также неотложная КВ выполняется без антикоагулянтной трехнедельной терапии, если продолжительность обнаруженной фибрилляции предсердий не более 2 суток. Если указанные временные сроки превышены или неизвестны, необходим трехнедельный прием антикоагулянтов.

При срочном выполнении процедуры внутривенно вводится нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно, пока не достигается МНО > 2,0.

Как проводится процедура

Электрическая КВ требует использования шокотерапии. Кратковременная подача электрического тока приводит биение сердца в норму.

Наружная КВ

Во время осуществления процедуры требуется синхронизация дефибриллятора с ЭКГ, чтобы электрическая стимуляция не произошла во время уязвимой стадии сердечного цикла. Асинхронный разряд способен вызывать фибрилляцию желудочков.

При стандартной, внешней КВ два электрода прикрепляют к грудине: на уровне второго ребра справа и в пятом межреберье слева. Если пациент находится в сознательном состоянии, ему вводят барбитураты короткого действия или транквилизаторы. При проведении процедуры присутствует врач, который при необходимости выполняет интубацию трахеи.

Изначальный уровень энергии электроразряда зависит от вида аритмии. Например, при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий при первой попытке используют разряд в 50 Дж, а в случае фибрилляции желудочков — 200 Дж. При отсутствии успеха перед следующей попыткой энергию увеличивают.

Временной промежуток между воздействиями электротока сводят к минимуму. Он требуется только для оценки эффективности дефибрилляции и набора следующего разряда. Если при первых трех попытках нормальный ритм сердца не восстановился, то четвертое воздействие проводится после введения антиаритмического препарата.

В целом врачи не стремятся проводить процедуру разрядом низкой энергии, так как каждая электростимуляция «закаляет» сердечную мышцу и делает ее менее восприимчивой к следующим разрядам. Согласно медицинской статистике, более высокая начальная энергия эффективнее. Восстановление ритма сердца низким разрядом электротока (100 Дж) успешно только в 14% случаев. Процедура имеет максимальный успех при использовании разряда мощностью в 360 Дж. Более того, совершение одного высокочастотного разряда приводит к более редким случаям повреждения миокарда, чем проведение нескольких низкоэнергетических разрядов.

Традиционная внешняя кардиоверсия в целом имеет положительные отзывы. Эффективность процедуры составляет от 70 до 90 процентов. Несмотря на антиаритмическую терапию, наиболее часто рецидивы происходят в течение трех месяцев после KB. Это является показателем неправильности терапии или неадекватности доз препаратов.

Внутренняя КВ

Энергия, требующаяся для прекращения фибрилляции предсердий, высока, а результаты не всегда удовлетворительны. Альтернативой является внутренняя дефибрилляция. Ее проводят с помощью низкочастотной электростимуляции через электроды, которые прикладываются непосредственно к сердцу.

Внутренняя КВ предполагает использование электрического разряда мощностью менее 15 кДж. Не требует применения общей анестезии. Достаточно седативного эффекта.

Данный метод можно считать безопасным, если не учитывать необходимость инвазивного вмешательства и катетеризации у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

В результате исследований выявлено, что внутренняя КВ более эффективна, чем классическая. Больные, которые не добились успеха при использовании наружной КВ, смогли вылечиться с помощью внутренней кардиоверсии. Уровень рецидивов ниже, чем после проведения стандартной процедуры.

Опасность осложнений

Кардиоверсия в большинстве случаев позволяет купировать аритмические состояния, однако не избавляет от повторного возникновения аритмии. Рецидивы случаются у более половины пациентов в течение двух лет после проведения процедуры. Поэтому пациентам после курса кардиоверсии назначают прием медикаментозных препаратов для предупреждения повторного возникновения ФП.

Медикаментозная кардиоверсия проще, но дает менее удовлетворительный эффект. Основная опасность — угроза отравления антиаритмическими препаратами. Риск осложнений при электрической КВ значительно ниже. Но все же существует, поэтому для проведения процедуры требуется письменное согласие пациента.

  • отек легких;
  • системная эмболия;
  • нарушения дыхания;
  • остановка синусного узла;
  • артериальная гипотензия;
  • повреждение миокарда;
  • дисфункция водителя ритма;
  • желудочковая тахикардия;
  • ожоги кожи в результате неправильного положения «ложек» дефибриллятора;
  • осложнения общей анестезии;
  • мышечные боли из-за непроизвольного сокращения мышечной ткани.

При проведении КВ в надлежащих условиях и грамотным персоналом риск осложнений сводится к минимуму. Опасность при проведении процедуры повторно не выше, чем при первой.

Электроимпульсная терапия в лечении аритмии

Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.

Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция – это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсия – способ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).

Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Подготовка к плановой ЭИТ

  • При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
  • Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч.
  • Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
  • Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)

Методы ЭИТ

Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).

Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).

Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.

Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.

Осложнения кардиоверсии

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором

Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы «Р” на «Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

Статья добавлена 4 июля 2016 г.

Кардиоверсия при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, ФП) – нарушение ритма с частыми хаотичными сокращениями волокон предсердий, что проявляется на ЭКГ:

  • отсутствием зубцов Р;
  • разными интервалами R-R;
  • частотой импульсов > 300/мин.

Формы ФП: пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная, немая. Учитывая частоту желудочковых комплексов, выделяют: нормосистолию – 60-80/мин., тахисистолию – > 90/мин., брадисистолию – Содержание статьи

Что это такое?

Кардиоверсия – возобновление сердечного ритма при фибрилляции предсердий и других аритмиях. Выделяют: медикаментозную, электроимпульсную и плановую, а также внеплановую. Антикоагулянтную терапию нужно проводить при неотложной кардиоверсии («Гепарин» в/в) и обязательно перед плановой («Варфарин», «Ривароксабан» за три недели до процедуры).

Основные формы мерцательной аритмии и необходимость кардиоверсии при них:

  1. Пароксизмальная – характерны повторные эпизоды мерцания длительностью не больше 48 ч., восстановление синусового ритма происходит спонтанно.
  2. Персистирующая – регистрируется один или больше пароксизмов, которые длятся больше семи суток, ритм приходит в норму после медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.
  3. Длительно персистирующая – тянется больше года к моменту принятия решения о необходимости возобновления нормального ритма.
  4. Постоянная – восстановление ритма не планируется или противопоказано.
  5. Немая – бессимптомная, манифестирует в виде осложнений аритмии (ишемический инсульт, тахикардиомиопатии) или диагностируется случайно.

Применение при мерцательной аритмии

Показания к восстановлению ритма:

  1. Пациенты с впервые возникшим эпизодом, у которых не случилось спонтанное (самостоятельное) восстановление синусового ритма на протяжении 48 ч.
  2. Люди с аритмией, вызванной острой патологией (пневмония, гипертиреоз, употребление алкоголя).
  3. Больные после возобновления адекватного ритма, если стоит выбор способа поддержки нормального сердцебиения.

Медикаментозная кардиоверсия

Много эпизодов аритмии прекращаются спонтанно в первые часы или сутки после ее начала. Больным с персистирующей формой или при нестабильной гемодинамике, несмотря на нормальный пульс, рекомендуется выполнять болюсное (прямое) введение антиаритмических препаратов. В отдельных случаях амбулаторно пациентам проводят медикаментозную кардиоверсию при фибрилляции предсердий по принципу «таблетка в кармане».

Для проведения фармакологического восстановления ритма могут использовать несколько препаратов:

  1. «Амиодарон» (блокатор калиевых и натриевых каналов) – вводят в дозе 5 мг на кг веса внутривенно на протяжении часа, далее доза составляет 50 мг/ч. до достижения общей в 1,2 мг за сутки (ритм восстанавливается за 24 ч.).
  2. «Флекаинид» (антиаритмический препарат ІС класса) – в расчете 2 мг/кг, в/в образом длительностью в 10 мин. или 200-300 мг внутрь таблетировано. Средство применяют у пациентов с пароксизмальной формой и не назначают больным с персистирующей. Возобновление синусового ритма происходит на протяжении 6 ч. Может вызвать удлинение комплекса QRS и интервала QT, а также трепетание предсердий.
  3. «Ибутилин» (противоаритмический препарат ІІІ класса) – 1 мг в/в капельно, вводить 10 мин., потом пауза 10 мин., после этого повторить. Восстановление ритма наступает быстро: за час. Лучше купирует трепетание, чем фибрилляцию. Способен удлинять QT и вызывать пируэт-тахикардию.
  4. «Пропафенон» (антиаритмический препарат ІС класса) – 2 мг на кг веса в/в, вводить 10 мин. Нормальный ритм восстанавливается на протяжении 2 ч. Перорально принять 450-600 мг внутрь по инструкции (ритм приходит в норму за 6 ч. – стратегия «таблетка в кармане»).
  5. «Вернакалант» – 3 мг/кг в/в длительностью 10 мин. Вторая инфузия в дозе 2 мг/кг в/в на протяжении 10 мин. после паузы в 15 мин.

Если пациент не имеет органического повреждения сердца, или оно незначительно, можно использовать «Флекаинид» и «Пропафенон». В других случаях чаще применяют «Амиодарон».

Электрическая кардиоверсия

Антифибрилляторная способность электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии вызвана деполяризацией «критического» количества клеток, что возникает после разряда и приводит к восстановлению нормальной работы синусового узла. Самый распространенный способ – внешняя (трансторакальная) кардиоверсия. Электроды размещают: первый – над верхушкой сердца, второй – под правой ключицей или под левой лопаткой. Учитывая наличие боли и страха больного, при проведении процедуры применяют общую анестезию, в/в анальгезию и седацию.

Показания к процедуре:

  1. Отсутствие эффекта медикаментозной противоаритмической терапии.
  2. Непереносимость антиаритмических препаратов.
  3. Прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие тахиаритмии, симптомы нарушения кровообращения.
  4. Указание в анамнезе на хороший эффект электроимпульсной кардиоверсии при лечении тахиаритмии.

Противопоказания к процедуре:

  1. Возможный тромб в левом предсердии.
  2. Электролитный дисбаланс.
  3. Гликозидная интоксикация.
  4. Противопоказания к анестезии со стороны дыхательной системы.
  5. Манифестный гипертиреоз.
  6. Алкогольная интоксикация.
  7. Острая инфекция.
  8. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
  9. Документированная ССУ без ИВР.
  10. Непрерывно рецидивирующая ФП.

Подготовка включает в себя, помимо антикоагулянтной терапии, чреспищеводную эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию.

Какой разряд применять и как выполнять?

При фибрилляции используют первый разряд в 100 Джоуль. Если аритмия сохраняется, то при каждом следующем энергию увеличивают на 50-100 Дж, максимально до 360 Дж. Промежуток между попытками должен быть минимален и нужен для оценки эффективности дефибрилляций.

Эффективность и прогноз

Фармакологическая кардиоверсия при мерцательной аритмии эффективна только в 40-70% случаев, тогда как электроимпульсная у 90% больных. После дефибрилляции за пациентом нужно наблюдать до выхода из седации, оценивать ритм с помощью ЭКГ, поскольку возможны осложнения. Прогнозировать, сколько времени будет сохраняться правильный пульс, сложно, так как у многих пациентов он не держится больше года.

Также применяют хирургические тактики. Среди них: радиочастотная, лазерная, микроволновая, ультразвуковая абляции, операция «Maze», криодеструкция. Стоимость их высокая, но эффективность и, главное, безопасность наилучшие. Авторитетом среди пациентов в этом направлении пользуется НЦССХ им. А. Н. Бакулева, г. Москва.

Отзывы пациентов

Большинство людей получает шанс на длительную и благополучную жизнь благодаря кардиоверсии. Эта процедура решает их основную проблему – восстановить работу сердца в правильном ритме. Фибрилляция вызывает у больных сильный дискомфорт и ухудшает качество жизни. Она усугубляет течение сердечной недостаточности, чем приближает человека к смерти. Устранение аритмии поможет пациенту вновь обрести спокойствие и удовлетворение.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Кардиоверсия

#21 papaver

  • Участник форума
  • 25 сообщений
    • Откуда: Украина, Киев

    Cytrus (3.5.2010, 21:07) писал:

    #22 Cytrus

  • Клуб RSA
  • 609 сообщений
    • Интересы: Время, проведенное на рыбалке, в счет жизни не идет.

    Pryvet (3.5.2010, 23:22) писал:

    Теория говорит, что в случае нестабильной аритмии, лечащейся электрической кардиоверсией, т.е. по простому дефибриляцией, нужно ее и делать.
    Знаком с кардиологами, которые предварительно вводят амиодарон, что бы эффект лучшЕе был.
    Лидокаин в настоящее время многими рассмотривается как худший способ лечения, нежели амиодарон. Исключение составляет PSVA-пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Ее предлагают лечить лекарственным способом, по крайней мере начинать с него- аденозином.

    Но самое интересное другое. Мы рассматривали данное нарушенаие ритма как изолированное у данного больного. Мы не думали, что это может быть на фоне какой-то болезни, например- инфаркта миокарда. Т.е. после удачной кардиоверсии нужно что-то еще делать.

    Посмотрите ссылки, которые я выше оставил по АCLS. Там подробно написано о выборе лекарственных препаратов и почему именно они, а не другие.

    Спасибо за ответ. Тут, на сколько я понимаю, время было упущено еще по пути в больничку и в приемном отделении. И в данном случае нарушение ритма, скорее всего было бы резистентно к введению антиаритмиков (время упущено). И именно в данном случае согдасен: седация+ДФБ. Только вот 300Дж – наверно все же погорячились.

    И все же, не имея ввиду данного больного и данный случай. Насколько я понимаю, купирование нарушений сердечного ритма должно происходить еще на догоспитальном этапе (т.е. службой «03”). Что касаемо аденозина, простите, Вы пробовали Сами купировать им ЖТ (или видели как это делают другие)?
    А что касаемо PSVA и введение лидокаина, так результат будет нулевой, хоть ведро вливай, лучше антагонисты кальция.

    0 Автор статьи:
    Марина Дмитриевна 2017.07.30 7 514

    Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — методы, используемые при восстановлении нарушений сердечного ритма. Кардиоверсия применяется при лечении мерцания предсердий и пароксизмальных тахикардий. Представляет воздействие на миокард постоянным током большой силы.

    Разряд подается в определенную фазу сердечного ритма. От дефибрилляции отличается безопасностью, ведь в первом случае есть риск нанесения электрошока пациенту в самую уязвимую фазу сердечного цикла. Его используют в случае фибрилляции желудочков. Эти два метода и являются электроимпульсной терапией, которая незаменима для кардиологии.

    Показания к электроимпульсной терапии

    Давайте разберемся, кому показано проведение ЭИТ:

    • Пациентам с нарушением работы желудочков (трепетание и фибрилляция).
    • При стойкой желудочной тахикардии. Если гемодинамика нарушена, немедленно применяется кардиоверсия. Для дальнейшей стабилизации состояния пациента применяют медикаментозную терапию.
    • Людям с суправентикулярными тахикардиями. В таком случае электроимпульсная терапия показана пациентам, состояние которых стремительно ухудшается или традиционное лечение неэффективно.
    • Когда диагностировали мерцание или трепетание предсердий, назначается кардиоверсия исходя из состояния пациента.
    • ЭИТ применяют для терапии тахиаритмий. Однако для пациентов с таким заболеванием по типу reentry более эффективна, чем людям с заболеванием, вызванным повышенным автоматизмом.
    • Электроимпульсная терапия показана больным при шоке, который появился в результате тахиаритмии и при отеках легких.
    • Данный вид терапии показан пациентам с ярко выраженной тахикардией, когда диагностируют больше 150 ударов в минуту. Людям с острым инфарктом миокарда и тем, кто страдает нестабильной гемодинамикой. ЭИТ незаменима, если противопоказана терапия антиаритмическими препаратами.

    Кардиоверсия-дефибрилляция – важный и незаменимый метод, с помощью которого стабилизируют тяжелые состояния.

    Проведение ЭИТ

    Для применения ЭИТ врач должен знать обо всех заболеваниях пациента, которые могут осложнять состояние, об индивидуальных особенностях организма.

    Электроимпульсная терапия: противопоказания к проведению

    Есть случаи, когда данный вид терапии противопоказан. Если у пациента диагностируют атриовентрикулярную блокаду, данный вид лечения не используют. Это касается людей с синдромом слабости синусного узла, при пороках сердца, если лечатся оперативным методом. Если нет угрозы жизни пациента, кардиоверсия не применяется, так как есть риск возникновения фибрилляции желудочков.

    Как подготовиться к проведению ЧПЭФИ

    Категорически запрещено проводить ЭИТ при передозировке препаратов наперстянки. Когда организм насыщен гликозидами, а уровень калия понижен в связи с приемов мочегонных средств, не рекомендуется данная терапия. Низкая эффективность метода наблюдается при лечении пациентов с сердечной недостаточностью тяжелой формы и кардиомегалией.

    Как готовят пациентов к процедуре

    Общей схемы, которой придерживаются врачи при ЭИТ, не существует. Если процедура назначается пациенту планово, рекомендуют не есть 6 – 8 часов.

    Если больному не требуется экстремальная помощь, вводят определенные препараты, примерно за час до процедуры, чтобы создать фоновую концентрацию. Категорически противопоказано для такой цели вводить бета-блокаторы, что может привести к тяжелым последствиям.

    Когда кардиоверсия или дефибрилляция проводится по экстренным показаниям, и жизнь человека в опасности, врачи обходятся без подготовки, так как на это нет времени. Если есть возможность, делают оксигенотерапию 100% увлажненным кислородом. Корректируют электролитный баланс и КОС.

    Если пациент не потерял сознание, необходимо дать обезболивающие и седативные средства перед проведением процедуры.

    Если наблюдается угнетение дыхание, больному колют анальгетики, которые не содержат наркотические средства, например: анальгин. Дальше человека вводят в медикаментозный сон путем введения диазепама внутривенно, делают это медленно, струйно, сначала 5 мг, а затем добавляют по 2 мг пока пациент не заснет. Чтобы избежать угнетения дыхания, используют препараты с минимальной дозой наркотических средств. Достаточно часто возникает нарушение дыхания у пациента в период засыпания, поэтому врачам нужно быть особенно внимательными.

    Техника проведения процедуры

    Для начала определяют энергию разряда, все зависит от диагноза и состояния пациента.

    • 50 Дж достаточно при наджелудочковых тахикардиях, когда сердцебиение резко и приступообразно увеличивается, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов. Такой же разряд применяют при трепетании предсердий.
    • Импульс 100 Дж применяют при мерцании предсердий – это одна из разновидностей наджелудочковых тахикардий, наблюдается хаотичность электронной активности предсердий, ЧСС колеблется в пределах 350 – 700 в минуту. И при желудочковой тахикардии, частота сокращений желудочков превышает 100 ударов в минуту. Характерно внезапное прекращение нарушений и такое же внезапное возобновление, происходит регулярно. Достаточно тяжелое и опасное для жизни нарушение сердечного ритма.
    • 200 Дж применяют, если у пациента полиморфная тахикардия, серьезное нарушение сердечного ритма может стать причиной аритмической смерти. Или фибрилляция желудочков – нарушение слаженной работы сердечных мышц, при которой главная функция органа нарушается.

    Диагноз и состояние пациента определяет энергию разряда

    Указана сила первого разряда, если он малоэффективен, врачи повышают. Импульс может дойти до максимальной отметки – 360 Дж.

    При наличии необходимого оборудования, и если состояние пациента позволяет, применяют синхронизацию электронного разряда в определенную фазу сердечного ритма. Точнее, когда на ЭКГ появляется R зубец, сразу дают разряд. Это и есть кардиоверсия.

    Чтобы максимально снизить электронное сопротивление перед ЭИТ, электроды устанавливают на обезжиренную кожу пациента, для этого используют спирт или другие методы. После того как электроды сильно прижали к грудной клетке больного, наносят первый разряд. Это нужно сделать, когда человек сделал глубокий выдох.

    Когда дефибрилляция окончена, проверяют сердечный ритм, если он восстановился, необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, для этого фиксируют разность потенциалов между двумя электродами, которые расположены на теле пациента.

    Антиаритмические средства и как их используют при ЭИТ

    В случае, когда после трех разрядов сердечный ритм не восстановился, и врачи постоянно увеличивали силу импульса, тогда четвертый максимальный – 360 Дж. Наносят после введения антиаритмического препарата внутривенно, который назначают при нарушениях ритма. Таким образом закрепляют эффект, который дала электроимпульсная терапия.

    От чего зависит эффективность ЭИТ

    Кардиоверсия-дефибрилляция эффективна и безопасна, если врачами проделана такая работа:

    1. Правильная постановка диагноза.
    2. Подготовка оборудования и необходимой аппаратуры, всех необходимых растворов и препаратов.
    3. Соответствующая подготовка пациента.
    4. Введение правильных обезболивающих и седативных средств.
    5. Соблюдение методики, при которой процедура проводится с учетом всех правил и норм дозировки препаратов, с обезжириванием кожи.
    6. Назначение антиаритмических средств.
    7. Учет и соблюдение правил техники безопасности.
    8. Проверены технические возможности дефибриллятора, который используют в работе.

    Если кардиоверсия-дефибриляция неэффективна, можно говорить о неправильном выполнении методики, неправильном определении показаний к электроимпульсной терапии, тяжелом состоянии пациента, когда электронный баланс или КОС значительно нарушены, в таком случае требуется коррекция.

    08.05.2011 35607 Многочисленные вопросы относительно электроимпульсного лечения побудили меня оформить имеющуюся информацию по этому вопросу в виде данной статьи. Заранее прошу прощения у читателя относительно развернутости изложения по тем или иным вопросам, изложенным в этой статье, но, как мне кажется, понимание некоторых существенных моментов необходимо для правильного подхода к применению данного вида лечения в клинической практике.

    Итак, к электроимпульсной терапии (ЭИТ) относятся дефибрилляция и кардиоверсия. Эти два вида ЭИТ при всей их похожести, имеют существенные различия. Дефибрилляция представляет собой процедуру купирования фибрилляции желудочков посредством нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием и должна проводиться даже средним медицинским персоналом. Кардиоверсия — способ лечения тахиаритмий, основанный на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия бывает плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при неэффективности других способов лечения, проводится врачом, и экстренной — проводится при пароксизмах тахиаритмий с нестабильной гемодинамикой и резистентных к другим способам терапии, а также при т. н. желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и тем самым приравнивается к дефибрилляции). Учитывая, что последняя клиническая ситуация приравнивается к остановке кровообращения, кардиоверсия в этом случае как жизнеспасающая манипуляция также может быть выполнена фельдшером. Кардиоверсия требует синхронизации — нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков.

    Я думаю, понятно, что в этой статье мы будем говорить только о наружной дефибрилляции и кардиоверсии, оставив внутреннюю для специалистов-кардиохирургов, работающих на открытом сердце.

    История вопроса
    Электрические методы лечения аритмий и блокад сердца, берут свое начало уже со второй половины 18 века. История их появления и развития весьма интересна. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 16 июля 1774 г , когда мистер Сквайерс (Squires), житель лондонского района Сохо, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. Когда он начал наносить электрические разряды по различным участкам тела девочки, с момента ее падения уже прошло минут двадцать, но, несмотря на это, после нескольких электрических разрядов в области грудной клетки мистер Сквайерс все-таки ощутил еле уловимую пульсацию у пострадавшей. Вскоре, хоть и с большим трудом, девочка начала дышать. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

    В последующем дефибрилляцию, так или иначе, изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

    Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции.

    В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток.

    В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

    Электрофизиологические механизмы ЭИТ

    Существует много гипотез, которые пытаются объяснить механизм действия дефибрилляции:

    • гипотеза критической массы;
    • гипотеза верхнего порога уязвимости;
    • гипотеза критической точки;
    • гипотеза прогрессирующей деполяризации;
    • гипотеза виртуальных электродов.

    Как вам уже понятно, такое количество гипотез говорит только об одном — ни одна из них не объясняет механизм дефибрилляции в полной мере. Рассмотрение всех этих гипотез займет массу времени, да это и не входит в задачи данной статьи, так что если у вас будет желание, то мы можем обсудить их на форуме. Пока же оставим для себя тот постулат, что основной целью дефибрилляционного импульса является восстановление синхронизации сокращений кардиомиоцитов путем их резкой и одновременной деполяризации. Возникает так называемая «перезарядка», которая в условиях сохранности водителя ритма приводит к его восстановлению.

    Здесь мы вплотную подходим к обсуждению значения формы волны дефибриллирующего импульса для успешной дефибрилляции. Следует понимать, что нам необходимо применение разряда такой формы и величины, чтобы одновременно получить дефибриллирующий эффект (помним, что разряд слишком малой величины наоборот обладает аритмогенным эффектом) и при этом нанести как можно меньшее повреждение миокарду. Различают однофазный и бифазный импульсы.

    Однофазный импульс — это монополярный импульс (ток имеет только одно направление). Он реализован в подавляющем большинстве старых моделей дефибрилляторов. Для получения должного эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. С 2005 года выпуск монофазных дефибрилляторов прекращен.

    Двухфазный импульс — это биполярный импульс (ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз). При этом для прекращения циркуляции возбуждения оказываются достаточными меньшие значения энергии, что уменьшает повреждающее действие тока на миокард. Сейчас однозначно считается, что бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем высокоэнергетические нарастающие однофазные разряды.

    В биполярной волне, кроме, собственно, полярности, большое значение имеет также ее форма. Доказано, что дефибрилляция прямолинейным двухфазным импульсом более эффективна, нежели двухфазным экспоненциальным.

    Несколько слов о сопротивлении грудной стенки, так называемом трансторакальном импедансе. Устранение фибрилляции происходит при прохождении через область сердца тока достаточной силы. В связи с этим эффективность дефибрилляции во многом зависит от трансторакального импеданса пациента. Трансторакальный импеданс при его высоких значениях может снижать эффективность дефибрилляции вследствие уменьшения силы тока, проходящего через сердце. У взрослого человека среднего телосложения трансторакальный импеданс составляет в среднем 70-80 Ом. На этот показатель может влиять целый ряд факторов: значение величины заряда; размер грудной клетки и её волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий (контактный) материал между электродами и кожей больного; фаза дыхания; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и т. д. В целом явление трансторакального импеданса имеет важное клиническое значение, так как именно оно объясняет разницу между набираемой на шкале аппарата энергией и энергией, реально получаемой миокардом. Если при ЭИТ имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импеданс, то вполне вероятно, что при установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж её реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10-20%, т.е. 30-60 Дж, а это уже существенно снизит успех дефибрилляции. Современные дефибрилляторы имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет нанести на область сердца разряд, близкий к заданному. Особенно хорошо эта функция развита в дефибрилляторах фирмы Zoll.

    Аппаратура

    Для проведения ЭИТ используются различные модели дефибрилляторов. Первые из них имели совершенно непотребный для ДГЭ вес и размер, но техника не стоит на месте и современные модели дефибрилляторов, кроме достаточно скромных размеров и веса, могут похвастаться наличием в них массы полезных опций, таких как кардиомонитор, пульсоксиметр, измеритель НИАД, капнограф и кардиостимулятор. Современные модели дефибрилляторов отличаются также хорошим зарядом батареи, а некоторые из них имеют противоударную конструкцию и специально предназначены для ДГЭ. В качестве примера рассмотрим несколько современных моделей.

    Дефибриллятор ZOLL E-Series

    Основные характеристики:

    • ударопрочность;
    • биполярный импульс с автоматической компенсацией трансторакального импеданса;
    • дисплей с 3-мя режимами отображения, обеспечивающий 100% видимость в любых условиях;
    • сконструирован согласно пользовательским требованиям СМП;
    • литиево-ионный аккумулятор на 4 часа мониторирования с полным отсутствием эффекта памяти;
    • бортовые крепления;
    • интегрированный Bluetooth;
    • GPS-часы;
    • Sp02 и НИАД;
    • EtC02;
    • кардиостимулятор.

    Скажу честно: от знакомства с этим дефибриллятором у меня остались самые лучшие впечатления.

    Дефибриллятор LIFEPAK 20

    Основные характеристики:

    • дефибриллятор / монитор;
    • никель-металлгидридные аккумуляторные батареи;
    • двухфазный импульс до 360 Дж;
    • синхронизированная кардиоверсия;
    • 3-х канальная ЭКГ;
    • SpO2 и фотоплетизмограмма.

    Дефибриллятор Schiller MINIDEF 3

    Основные характеристики:

    • очень легкий (до 4 кг);
    • удобен и прост в эксплуатации;
    • по умолчанию предназначен только для дефибрилляции;
    • для проведения синхронизации разряда требует подключения к внешнему монитору.

    Дефибриллятор ДКИ-Н-08

    Основные характеристики:

    • биполярный импульс до 360 Дж;
    • синхронизация разряда;
    • встроенный монитор;
    • детские электроды;
    • регистрация ЭКГ по 3-м отведениям;
    • определение ЧСС.

    Практические аспекты

    Мы вначале остановимся на общей технике проведения ЭИТ, а затем разберем отдельно дефибрилляцию и кардиоверсию.

    Итак, показания определены, принято решение проводить ЭИТ. Рассмотрим алгоритм действий.

    • Из помещения, если это возможно, удаляются все посторонние (родственники, соседи и т.д.), так как наблюдение за ЭИТ способно произвести на медицински необразованного человека весьма сильное впечатление.
    • Готовят к работе дефибриллятор, что в экстренной ситуации должно занимать не более 10 секунд.
    • Пациент лежит на твердой поверхности, передняя поверхность грудной клетки полностью обнажена.
    • При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, когда один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов — одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая — спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

    Используют также клейкие электроды:

    • Электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором.
    • Набирают заряд.
    • Электроды прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
    • Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора, но если вы в этом не уверены, то ее лучше отключить. Позаботьтесь об электроизоляции носилок, расположенных в салоне машины.
    • Командуют «Разряд!» и производят дефибрилляцию.
    • В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента — сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик.
    • Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала.
    • После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

    Основные правила безопасности при проведении дефибрилляции:

    • никогда не держите оба электрода в одной руке;
    • заряд производите только тогда, когда оба электрода размещены на груди у пострадавшего;
    • избегайте прямого или непрямого контакта с пострадавшим при проведении разряда;
    • вытрите насухо грудь больного;
    • уберите кислород из зоны дефибрилляции.

    Теперь рассмотрим практические аспекты собственно дефибрилляции и кардиоверсии.

    Электрическая дефибрилляция, как уже говорилось, является важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации. Хорошо известно, что фибрилляция желудочков является причиной остановки кровообращения примерно в 80% случаев. Успех реанимации в этом случае будет напрямую зависеть от того, как скоро будет произведена дефибрилляция.
    Показаниями к проведению дефибрилляции являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса:

    Следует четко понимать, что асистолия и электромеханическая диссоциация не являются показаниями к проведению дефибрилляции.

    Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых):

    • при использовании монополярного импульса — 360 Дж;
    • при использовании биполярного импульса — 120-150 Дж.

    Разряды наносятся одиночно, после каждого разряда следует сразу продолжить СЛР в течение 2-х минут, и лишь затем оценить ритм и решить вопрос о необходимости второго разряда. Уровень энергии для всех последующих импульсов должен быть не ниже первого, а, если возможно, то даже и выше (для биполярного импульса — 150-200 Дж). И стоит обратить внимание на еще один существенный момент: определение центрального пульса производят, если после разряда через две минуты реанимации на мониторе регистрируется организованный ритм. После успешного восстановления ритма обязательно регистрируется ЭКГ.
    В более ранних стандартах по проведению СЛР рекомендовалось нанесение серии из трех последовательных разрядов, но в настоящий момент четко установлено, что подобная практика ведет к уменьшению выживаемости пациентов.

    Кардиоверсия представляет собой метод лечения нарушений ритма сердца. Манипуляция относится к разряду врачебных, кроме ситуаций, когда возникшая аритмия несет в себе непосредственную угрозу жизни пациента. В условиях СМП к кардиоверсии следует прибегать только в безвыходных ситуациях, во всех остальных случаях эту манипуляцию лучше оставить для стационара. Перед проведением кардиоверсии обязательно получение согласия пациента на эту процедуру (в тех ситуациях, когда он способен это сделать). Также перед проведением манипуляции обязательно регистрируют ЭКГ.

    Кардиоверсия показана при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия) , рефрактерных к медикаментозной терапии либо сопровождаемых выраженной дестабилизацией гемодинамики. В условиях СМП основным показанием к проведению кардиоверсии служит именно картина нестабильной гемодинамики при указанных выше нарушениях ритма.

    Обязательным условием кардиоверсии является синхронизация момента нанесения импульса с зубцом R, что обеспечивается использованием либо встроенных синхронизаторов, которые пишут ритм с «ложек» дефибриллятора, либо интеграции дефибриллятора с монитором и синхронизации при помощи последнего. Несинхронизированная с сердечным циклом кардиоверсия чревата развитием фибрилляции желудочков.

    Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг). Указанные препараты вводятся после адекватной преоксигенации 100% О2 в течение 3-5 минут. Помните об опасности полного желудка у экстренных пациентов. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов или навыков работы с ними, допустимо использование бензодиазепинов (диазепам 5-20 мг, мидазолам 5-15 мг) или кетамина (0,5-1 мг/кг). Последний целесообразно также использовать при окончательно дестабилизированной гемодинамике.

    Величины начального разряда для купирования различных нарушений ритма:

    • фибрилляция предсердий: монополярный — 200 Дж, биполярный — 120-150 Дж;
    • трепетание предсердий — 50-100 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов;
    • пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — 25-50 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов;
    • пароксизмальная желудочковая тахикардия — 100 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов.

    После проведения разряда оценивают показания монитора. Если аритмия продолжается, то повторяют разряд на более высоком энергетическом уровне; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию как было описано выше; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и манипуляцию прекращают.

    Осложнения кардиоверсии включают в себя:

    • фибрилляцию желудочков;
    • аспирацию желудочного содержимого;
    • ларингоспазм;
    • гиповентиляцию;
    • ожоги кожи;
    • поражение медперсонала электрическим током.

    Проведение ЭИТ у пациентов с имплантируемым кардиостимулятором-кардиовертером

    Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Сначала необходимо определить наличие и расположение кардиостимулятора, что достаточно просто – под одной из ключиц (в типичном случае – под левой) будет определяться некоторое «вздутие» – здесь-то и имплантирован прибор. При наружной дефибрилляции имплантированный кардиовертер как бы «тянет» ток на себя, поэтому величина реального разряда, приходящегося на миокард, будет ниже. В связи с этим не стоит располагать электроды прямо над этим устройством, а сместить их в сторону как минимум сантиметра на три от сомнительного места. Иногда возникает вопрос — как определить, дает ли разряды имплантированный кардиовертер? Для этого необходимо понаблюдать за мышцами грудной клетки больного. Если кардиовертер работает, то они будут периодически сокращаться, но не так резко, как при закрытой дефибрилляции, так как на внутренний электрод подается гораздо меньший разряд. Если кардиовертер работает, разумно подождать около минуты — вполне возможно, что аритмия будет прекращена.

    Иногда возникает необходимость выключить имплантированный кардиовертер. Это происходит в ситуациях, когда он вновь запускает фибрилляцию желудочков после успешной дефибрилляции наружным дефибриллятором. Для этого необходимо на область кардиовертера положить магнит и прибор будет остановлен.

    После успешной дефибрилляции кардистимулятор-кардиовертер должен быть обязательно проверен специалистом.

    ЭИТ у детей

    Фибрилляция желудочков, а уже тем более желудочковая тахикардия у детей — крайне редкое явление. Так что шансы встретиться с такой ситуацией для работника СМП достаточно низки. Тем не менее, при наличии показаний, дефибрилляция у детей проводится и имеет свои особенности.

    Размеры электродов для детей имеют значение лишь в том аспекте, что они не должны соприкасаться друг с другом. Электроды располагают либо спереди, либо один слева от грудины, а второй — на спине ребенка. Важно проследить, чтобы электропроводящий гель не размазывался между электродами.

    Величина первого разряда для лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса определяется как 2 Дж/кг массы тела ребенка (вне зависимости от типа импульса). В последующем, при неэффективности, величина разряда может быть увеличена до 4 Дж/кг. В некоторых литературных источниках рекомендовалось увеличение энергии до 10 Дж/кг (естественно, не выше максимального значения для взрослых), но данных для подобных рекомендаций пока недостаточно.

    Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

    Мы неоднократно говорили о том, что фибрилляция желудочков является самой частой причиной внезапной остановки сердца у взрослых. Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, в каждую последующую минуту падает на 7-10%. Первичные реанимационные мероприятия (массаж сердца и искусственное дыхание) не могут у таких больных перевести фибрилляцию в нормальный ритм без электрической дефибрилляции. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

    В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. В настоящее время существуют дефибрилляторы (например, AED Plus, Zoll Medical Corporation), которые помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимации — от оценки жизнеспособности пострадавшего (дыхание, кровообращение) до сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции. Протокол работы AED Plus включает последовательность визуальных и голосовых подсказок (с недавнего времени и на русском языке), целью которых является помощь спасателям при проведении реанимации, а так же функцию записи, что позволяет впоследствии реаниматологам ретроспективно проанализировать использование этого аппарата неквалифицированным пользователем.
    Автоматический наружный дефибриллятор анализирует сердечный ритм и при выявлении его жизнеопасных нарушений производит разряд, причем специфичность в распознавании ритма, подлежащего дефибрилляции приближается к 100%.

    Федеральный комитет по авиации США обязал все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, совершающих местные и международные рейсы, и на которых есть хотя бы одна стюардесса. Некоторые авиакомпании уже обучили свой персонал обращению с дефибрилляторами и сообщили о значительном увеличении выживаемости при остановке кровообращения в полете, а некоторые авиакомпании таких оптимистических выводов пока не сделали. На терминалах аэропортов, где всегда находится большое количество людей, концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора» уже успела доказать свою состоятельность. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Такие результаты очень впечатляют специалистов, если учесть, что выживаемость при внебольничной фибрилляции желудочков в самом Чикаго составляет около 2%. Аналогичным образом автоматические наружные дефибрилляторы показали свою высокую эффективность в других местах массового скопления людей.

    Большинство людей получает шанс на длительную и благополучную жизнь благодаря кардиоверсии. Эта процедура решает их основную проблему – восстановить работу сердца в правильном ритме. Фибрилляция вызывает у больных сильный дискомфорт и ухудшает качество жизни. Она усугубляет течение сердечной недостаточности, чем приближает человека к смерти. Устранение аритмии поможет пациенту вновь обрести спокойствие и удовлетворение.