Диссекция коронарной артерии

Коронарная система кровообращения обеспечивает жизнедеятельность человека за счет непрерывной поставки питательных веществ к жизненно важным органам. В статье рассказывается о том, что такое коронарные сосуды, каково их строение, виды, а также указаны нормы кровотока.

Что это

Коронарные артерии — это система, способная к саморегуляции, поддержанию артериального тока крови внутри организма, необходимого для осуществления функций миокарда.

Виды

Ее протоки называются венечными. Они проходят над аортальным клапаном. ПКА начинается с правого артериального синуса, ЛКА — левого. Их задача — стабилизация кровяной жидкости внутри миокарда.

Левое ответвление расходится на огибающую и нисходящую ветви. Передняя его часть спускается к верхушке от корня аорты.

Огибающая проходит под прямым углом, пролегая через сердце с двух сторон. Через пройденный путь она достигает задней стенки межжелудочковой борозды.

Характеристики артерий

Артериальная сеть состоит из придаточных и основных протоков.

К придаточным относят огибающие, передние и субэндокардинальные ответвления.

Коронарные артерии отходят от верхнего корня аорты. Получаемая миокардом жидкость исходит по венечным, устья которых расположены вблизи створок клапана. Ветви протока проводят кровообращение к двум предсердиям.

Коронарные артерии кровоснабжают стенки желудочков. Передний нисходящий проток транспортирует питательные вещества и кислород к сердечным мышцам. Субэндокардинальные разветвления проходят внутри миокарда и также выполняют функции транспортировки кислорода.

Анатомия коронарных артерий классифицируется по их признакам. Правый сосуд направлен на регуляцию кровенаполнения нижних стенок межжелудочковой перегородки. Левый исходит из аортального синуса, разветвляясь на 2-3 ветки (исключение — 4).

Анатомическое строение ветвей может отличаться. При выявлении подозрений на сердечные заболевания (стенокардия, атеросклероз) необходимо пройти коронарографию.

ПКА и ЛКА определяют доминантность кровоснабжения. У 80% людей наблюдается правый тип подачи крови. У 15% преобладает противоположный тип, при котором огибающая ветка доходит до межжелудочковой борозды. Смешанный тип у 5% людей характеризуется наличием двух разветвлений.

Характеристики вен

Крупная вена опускается к передней поверхности сердца, сопровождая межжелудочковые разветвления. Огибая легочной ствол, пролегает у задней части венечной борозды.

Основание венозной сети исходит из области верхушки сердца, продвигаясь по его задней стенке. Вливается в венечный синус.

Вблизи сердечной мышцы расположены вены, отвечающие за кровоснабжение предсердий. Нижняя отвечает за сбор кровяной жидкости, исходящей из нижней части организма. Верхняя идет от головы и шеи, отвечает за накапливание кровяной жидкости из верхнего отдела организма.

Венозная кровь, наполненная углекислым газом и несущая продукты распада клеток, проходит по системе сосудов в предсердия. Из желудочков она поступает в легкие, где обогащается кислородом и становится артериальной. По легочным венам обновленная кровяная жидкость попадает в левое предсердие.

Нормы кровотока

Нормальные показатели кровоснабжения составляют 250 мл/мин. При усиленных физических нагрузках он возрастает в четыре раза.

Для регуляции сосудистого тонуса важно содержание кислорода.

От чего зависит интенсивность кровотока

Кровообмен определяется фазами сердечного цикла. Во время систолы его интенсивность снижена, в то время как в диастоле показатели возрастают. Процесс обусловлен мышечными сокращениями во время систолы и расслаблением при диастоле.

Скорость кровеносного тока в секторах различна: в аорте наблюдаются высокие показатели давления, т.к. площадь ее просвета в сравнении с просветами сосудов выше. Наименьшая зафиксирована в капиллярах, где суммарная площадь просвета выше.

Из зарегистрированных данных о скорости кровоснабжения делать вывод о функциональном состоянии системы невозможно.

Кровообмен также зависит от давления в аорте. Повышение показателей давления увеличивает объем жидкости, а при снижении — уменьшает интенсивность циркуляции.

Материал подготовлен
специально для сайта venaprof.ru
под редакцией врача Глушаковой Н.А.
Специальность: терапия, кардиология, семейная медицина.

ПОЧЕМУ НЕВРОЛОГУ НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О ДИССЕКЦИИ АРТЕРИЙ?
По данным литературы, диссекция артерий, кровоснабжающих мозг (брахиоцефальных артерий ) — одна из основных (до 20 — 25% среди прочих) причин ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА) в молодом возрасте (т.е. в возрасте до 45 лет). В этиологической структуре инфаркта мозга в целом диссекция БЦА составляет 2%. В крупных популяционных исследованиях показано, что диссекция сонных артерий диагностируется в 1,7 — 2,6 случаев, а позвоночных — в 1 — 1,5 случаев на 100 тыс. населения в год.
ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ДИССЕКЦИЯ АРТЕРИИ?
Диссекция артерий, кровоснабжающих головной мозг, представляет собой продольный надрыв сосудистой стенки с проникновение крови из просвета артерии в ее стенку c формированием в последней интрамуральной гематомы (ИМГ). ИМГ, расслаивая, рассекая слои артериальной стенки (отсюда название «диссекция» — от лат. dissectio — рассекать, проникать между), распространяется по длине артерии на различное расстояние.
ИМГ может локализоваться под интимой, приводя к сужению или даже окклюзии просвета артерии, что служит причиной нарушения мозгового кровообращения (НМК). Небольшая ИМГ, незначительно стенозирующая просвет артерии, клинически может протекать асимптомно. Преимущественное распространение ИМГ в сторону наружной оболочки (адвентиции) без существенного сужения просвета артерии вызывает раздражение периартериального нервного сплетения, что клинически может проявляться изолированной шейно-головной болью (цервико-крани-алгией) при отсутствии симптомов ишемии головного мозга. Изредка в месте разрыва артериальной стенки формируется расслаивающая аневризма (точнее — псевдоаневризма), а образующиеся в ней тромбы могут быть источником артерио-артериальной эмболии и ишемического инсульта.
Диссекция развивается как в магистральных артериях головы (внутренние сонные артерии — ВСА, позвоночные артерии — ПА), так и церебральных артериях (средняя, передняя, задние мозговые артерии , основная артерия). По литературным данным, диссекция чаще наблюдается в экстракраниальных сосудах — 88% (каротидная — 58%, вертебральная — 30%), и только в 12% она происходит в интракраниальном бассейне (Bassi P., Lattuada P., Gomitoni A., 2003). Вместе с тем нельзя исключить, что диссекция в ветвях ВСА/ПА может недоучитываться из-за трудности визуализации в них ИМГ, вследствие чего окклюзия и стенозы, выявляемые при ангиографии, могут ошибочно трактоваться как тромбоз или обратимый вазоспазм.
Диссекция может развиваться в любом возрасте: от младенческого до пожилого, однако в большинстве (3/4) случаев заболевают лица молодого возраста (моложе 45 лет). Возраст больных зависит и от того, в какой артериальной системе произошла диссекция: при интракраниальном поражении он меньше, чем при экстракраниальном, а при вовлечении позвоночных артерий меньше, чем при поражении сонных артерий. Гендерное распределение больных также зависит от локализации диссекции: ВСА чаще поражается у мужчин, а ПА — у женщин. Диссекция обычно развивается у лиц, считавших себя ранее практически здоровыми (за исключением того, что часть из них ранее страдали головными болями, обычно мигренеподобными), не страдающих атеросклерозом, тромбофилией, сахарным диабетом и редко имеющих умеренную артериальную гипертонию.
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ ВИДЫ ДИССЕКЦИИ АРТЕРИИ?
Различают травматические и спонтанные диссекции. Травматические диссекции чаще всего локализуется экстракраниально и возникают при закрытой или проникающей травме головы и шеи (бытовые, дорожно-транспортные, спортивные, попытка удушения и т. д.). Иногда диссекция носит ятрогенный характер. Так, в некоторых клинических наблюдениях встречаются указания на отчетливую связь двусторонней диссекции ПА с мануальной терапией на шейном отделе позвоночника.
Основной причиной спонтанных диссекций являются предшествующие, по-видимому, врожденные и генетически опосредованные диспластические изменения стенки артерий (дисплазия соединительной ткани, в т.ч. синдромы Элерса-Данлоса и Марфана). Зарубежные исследователи полагают, что диспластическое изменение сосудистой стенки обусловлено генетически детерминированной слабостью соединительной ткани, в первую очередь патологией коллагена. По данным Л.А. Калашниковой и соавт. (2010) причиной дисплазии артериальной стенки служит митохондриальная цитопатия. Возникновению спонтанной диссекции иногда предшествует артериит, ангиолипоматоз, костная патология в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля-Фейля). Доказана также связь спонтанной множественной диссекции с перенесенной незадолго острой инфекцией. Спонтанной диссекции, как правило, предшествует резкое движение головой (ее повороты, наклоны, разгибание), во время которых может возникать компрессия или резкое растяжение сосудистой стенки расположенным рядом костносвязочным аппаратом. Развитие диссекции нередко провоцируется приемом алкоголя и приемом контрацептивов.
Однако, разделение диссекций на спонтанные и травматические, достаточно условно, так как нередко диссекция развивается после легкой травмы головы, шеи, резкого поворота головы или общего сотрясения тела. Несоответствие между легкостью травматического воздействия и тяжестью последствий (диссекция) позволяет придавать травме в этих случаях роль не каузального (причинного), а провоцирующего фактора в условиях предшествующих диспластических изменений в стенке артерии и расценивать диссекцию как спонтанную. Подавляющее большинство диссекций, приводящих к НМК, являются спонтанными.
КАКИЕ ИМЕЕТ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИССЕКЦИЯ АРТЕРИИ?
Клинические проявления диссекции магистральных артерий головы (МАГ) и церебральных артерий зависят от ее локализации. Типичным клиническим проявлением диссекции ВСА является триада симптомов: НМК (ишемический инсульт или преходящее НМК), односторонняя (на стороне диссекции) боль в голове, лице или шее, реже — симптом Горнера. Классическая триада наблюдается менее чем в трети случаев, однако наличие даже двух симптомов должно предполагать диагноз диссекции.
Механизм развития НМК чаще всего связан с сосудисто-мозговой недостаточностью в условиях стенозирующе-окклюзирующего процесса, обусловленного диссекцией кровоснабжающих головной мозг артерий. Значительно реже он представлен артерио-артериальной эмболией из псевдоаневризмы, сформировавшейся вследствие диссекции. При небольшом размере ИМГ и гемодинамически незначимом стенозе «диссекция» может протекать асимптомно или проявляться изолированной головной болью без признаков ишемии головного мозга.
Отличительной чертой НМК при диссекции ВСА и ПА является сочетание с головной/шейной болью. Боль обычно на несколько часов или дней, или недель (или даже месяцев) предшествует ишемическому инсульту, имеет тупой, давящий, реже — пульсирующий, стреляющий характер и располагается на стороне диссекции (при диссекции ВСА — в лобно-височно-теменной области, реже – в затылочной; при диссекции ПА — по задней поверхности шеи и в затылке). Ее причиной служит раздражение чувствительных рецепторов сосудистой стенки развивающейся в ней гематомой. Боль часто появляется (как правило, при диссекции ПА) после повторных наклонов, поворотов головы, ее длительного нахождения в неудобном положении, реже — после травмы головы/шеи, как правило, легкой. Примерно у трети больных ишемическому инсульту предшествуют преходящие НМК (ТИА) или преходящие нарушения кровообращения в глазничной артерии в виде кратковременного снижения зрения на стороне диссекции.
При диссекции экстракраниального отдела ВСА головная боль обычно является первым клиническим проявлением и на различное время предшествует симптомам очаговой ишемии мозга. При диссекции интракраниального отдела ВСА головная боль, как правило, появляется почти одновременно с очаговыми неврологическими симптомами или незадолго до них.
При диссекции ВСА НМК, как правило, развивается в бассейне СМА, и проявляется двигательными, чувствительными и афатическими нарушениями, которые у половины больных выявляются утром при пробуждении, в остальных случаях — во время активного бодрствования. Очаговые неврологические симптомы НМК, обусловленного диссекцией ПА, включают вестибуло-мозжечковые нарушения (у пациентов моложе 60 лет интракраниальная диссекция ПА, включающая устье задней нижней мозжечковой артерии, является наиболее частой причиной мозжечкового инфаркта), дисфагию, дизартрию, дисфонию, диплопию, гемианопсию, гемигипестезию, гемипарез (симптомы поражения ствола, мозжечка, затылочных долей мозга, медиобазальных отделов височной доли и зрительного бугра). Редким проявлением диссекции ВСА служит поражение черепных нервов: парезы глазодвигательного, лицевого, а также каудальной группы нервов, которые могут сочетаться с симптомами ишемии головного мозга (гемипарез, речевые нарушения) и/или с головной болью, но могут быть и изолированными.
Иногда диссекция интракраниальных отделов ВСА и ПА (при распространении гематомы в сторону адвентиции) приводит к формированию аневризмы (точнее — псевдоаневризмы), которая, в свою очередь, может вызывать субарахноидальное кровоизлияние (частота таких кровоизлияний среди всех прочих субарахноидальных кровоизлияний составляет 0,3%). В большинстве случаев псевдоаневризмы подвергаются спонтанному «разрешению», иногда они оказывают «объемное» воздействие на мозг и корешки черепных нервов с появлением соответствующих симптомов.
Характерной чертой острого НМК при диссекции как ВСА, так и ПА является хорошее восстановление нарушенных функций, что обусловлено тем, что инфаркты мозга часто имеют небольшие размеры. Прогноз несколько хуже при интракраниальной диссекции ВСА и ПА, когда при инфарктах большого размера остается выраженный неврологический дефицит (летальный исход наблюдается редко — менее 5% случаев: при обширных корково-подкорковых инфарктах, обусловленных окклюзией просвета СМА, ПМА и интракраниального отдела ВСА, либо при обширном инфаркте в стволе головного мозга).
Обратите внимание! Шейная и головная боль как единственное проявление диссекции ВСА и ПА (по данным Л.А. Калашниковой и соавт., ФГБНУ «Научный центр неврологии» РАН, Москва, 2015):
Диссекция ВСА/ПА часто провоцируется различными факторами: травма головы и шеи, движения в шейном отделе позвоночника, предшествующая банальная инфекция и т.д. Одним из факторов риска развития диссекции ВСА/ПА считается мигрень (и другие виды головной боли). Для верификации диссекции как причины шейно-головной боли показано проведение МРТ шеи, включая режим Т1 f-s и ангиографии.
Развитие изолированной боли (головной/нейной) без признаков ишемии головного мозга при диссекции ВСА/ПА объясняется в основном двумя причинами: редким формированием окклюзии просвета артерии; обычно экстракраниальной локализацией диссекции, в связи с чем кровоток в бассейне расслоенной артерии хорошо компенсируется по артериям виллизиева круга.
Редкость развития окклюзии ВСА/ПА при их диссекции, проявившейся изолированной болью, позволяет предполагать, что ИМГ преимущественно распространяется в сторону адвентиции, а не локализуется субинтимально. Это может косвенно свидетельствовать о большей слабости средней оболочки артериальной стенки (медия) при диссекции, проявляющейся изолированной болью, чем приводящей к ишемии головного мозга.
Частота изолированной боли при диссекции ПА в 3 раза выше, чем при диссекции ВСА. У некоторых больных при изолированной боли c диссекцией происходит поражение (т.е. формирование ИМГ) более одной артерии (ВСА+ПА), при этом диссекция одной из артерий может быть клинически асимптомной или клинически значимой, с манифестацией обеих диссекций одновременно или интервалом до 4 недель. В связи с этим после возникновения диссекции одной артерии для предотвращения рецидива необходимо исключить потенциальные провоцирующие факторы, в первую очередь резкие движения шеей, неудобное положение головы, приводящее к натяжению ПА и ВСА. С этой целью в течение 1 месяца или больше после развития диссекции целесообразно использование шейного ортеза.
Гендерной особенностью больных с изолированным болевым синдромом является значительное преобладание женщин. Гендерные различия более выражены при диссекции ПА, чем ВСА. Это предполагает роль женских половых гормонов в развитии изменений сосудистой стенки, определяющих ее слабость и приводящих к диссекции, проявляющейся изолированной болью. Это также косвенно указывает на большую чувствительность к гормональному воздействию стенки ПА, чем ВСА.
Характерной клинической чертой болевого синдрома при диссекции является сочетание шейной и головной боли (включая заглазничную и лицевую). Шейная и головная боль часто возникают не одновременно, а с интервалом в несколько дней, что, повидимому, обусловлено нарастанием ИМГ. Другие типичные черты боли при диссекции ВСА и ПА включают ее острое возникновение, непульсирующий характер (давящая, сжимающая, тупая; однако у некоторых больных характер головная/шейная боль является пульсирующей), сильную или умеренную интенсивность, отсутствие фото-фонофобии и тошноты, плохую эффективность анальгетиков.
Дебют и течение боли при диссекции ПА и ВСА имеют некоторые отличия. При диссекции ВСА боль возникает остро, затем уменьшается или флюктуирует по интенсивности, тогда как при диссекции ПА более чем у 1/3 больных она нарастает постепенно в течение нескольких часов и в последующие дни ступенеобразно усиливается, часто после поворотов головы. Такое «прогрессирующее» течение боли при диссекции ПА, повидимому, обусловлено нарастанием ИМГ, что в свою очередь может быть связано с большей слабостью ее стенки по сравнению со стенкой ВСА. Интенсивность боли наибольшая в первые дни, полный ее регресс происходит в очень вариабельные сроки: от 1 дня до 3 месяцев (при средней продолжительности 10 — 11 дней). Различная длительность болевого периода, очевидно, определяется размером ИМГ.
Локализация боли при диссекции ВСА и ПА также имеет отличия: для диссекции ВСА характерна боль в передних отделах головы — лоб, виски, заглазничная область и по переднебоковой поверхности шеи, тогда как для диссекции ПА — в затылочно-теменной области и по задней поверхности шеи.
У некоторых больных локализация боли не соответствует проекции расслоенных артерий. Это предполагает, что раздражение болевых рецепторов стенки ВСА/ПА под действием ИМГ не является единственным механизмом возникновения боли. Так, боль в лобной области при диссекции ПА, повидимому, обусловлена анатомическими связями большого затылочного нерва, иннервирующего прекраниальные отделы ПА, и тройничного нерва, иннервирующего ВСА. При диссекции ВСА боль по задней поверхности шеи и переднебоковой поверхности на стороне интактной артерии, очевидно, связана с повышенной гемодинамической нагрузкой на ПА и непораженную ВСА, по которым осуществляется компенсация кровотока в условиях нарастающего стенозирующеокклюзирующего процесса в расслоенной ВСА.
Касаясь механизмов развития боли при диссекции, следует отметить, что боль по задней поверхности шеи при диссекции ПА может быть связана не только с раздражением болевых рецепторов ее стенки, но и ишемией мышц задней поверхности шеи и затылочных нервов, поскольку они кровоснабжаются ветвями ПА, устья которых могут блокироваться ИМГ. С этими механизмами согласуются тупой, давящий характер боли по задней поверхности шеи и ее кратковременное уменьшение после массажа, а также стреляющий (невралгический) характер боли в затылочно-лобной области, уменьшающийся при приеме финлепсина. Причиной боли в надплечье и руке на стороне расслоенной ПА, имевшейся более чем у 1/3 больных, также, по-видимому, является ишемия верхнешейных чувствительных корешков и ишемия мышц. Редкой причиной сильной затылочной боли при диссекции ВСА, возникавшей только в положении лежа, вероятно, является компрессия ветвей затылочного нерва большой по размеру ИМГ
ЧТО ЕЩЕ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ДИССЕКЦИИ АРТЕРИИ?
Большое значение в диагностике «диссекции», наряду с клиническими данными, имеет церебральная ангиография (контрастная, магнитно-резонансная ангиография или КТ-АГ ). При этом МРА, чувствительность которой в диагностике диссекций МАГ приближается к таковой у контрастной ангиографии, имеет ряд преимуществ: неинвазивность, безболезненность и безопасность. Это позволяет проводить повторные исследования, имеющие большое диагностическое значение. Поскольку диссекция представляет собой динамический процесс, включающий формирование интрамуральной гематомы, а затем ее организацию, нередко с частичным или полным восстановлением истинного просвета артерии, большое значение имеют сроки проведения исследования и его повторное выполнение.
Типичным ангиографическими признаками в остром или раннем подостром периоде диссекции ВСА и ПА является протяженный, неравномерный стеноз артерии, имеющий вид четок или нитки «бус», либо равномерный, лентообразный. Реже обнаруживаются двойной просвет (истинный и ложный), окклюзия, псевдоаневризмы. Характерным признаком окклюзии ВСА, обусловленной диссекцией, является ее расположение на 1 — 2 см выше устья с конусообразным предокклюзионным расширением артерии («симптом свечи»). Ангиографическим признаком диссекции церебральных артерий является окклюзия и сегментарный стеноз, иногда имеющий неровные контуры (через 2 — 4 месяца в большинстве случаев происходит улучшение или восстановление проходимости артерии).


МРА-признаки диссекции ВСА/ПА: а – острый период диссекции. Неравномерное сужение просвета экстракраниального отдела левой ВСА выше уровня бифуркации общей сонной артерии (стрелки); б – через 2 месяца и 3 недели после развития диссекции. Регресс стеноза левой ВСА и полное восстановление проходимости по артерии (стрелки); в – предокклюзионное конусовидное сужение в устье левой ВСА – «симптом пламени свечи» (стрелка); г – сужение экс- тракраниального отдела левой ВСА вследствие диссекции, расслаивающая аневризма на прекраниальном уровне (длинная стрелка), преданевризматический изгиб ВСА (короткая стрелка); д – двойной просвет (истинный и ложный) в сегменте V2 левой ПА, сформировавшийся вследствие диссекции (стрелка)
Наиболее частым характерным ангиографическим признаком диссекции является пролонгированный неравномерный стеноз. Равномерный пролонгированный стеноз, предокклюзионное конусообразное сужение (т.е. симптом «пламени свечи»), расслаивающая аневризма, двойной просвет выявляются реже. Характерными томографическими признаками диссекции являются визуализация ИМГ и увеличение наружного диаметра артерии. Выявление ИМГ в первые три дня заболевания возможно с помощью КТ и МРТ в режиме Т2 f/s (f/s — с подавлением сигнала от жировой ткани). С 7 дня заболевания и в последующие 2 месяца ИМГ выявляется в режимах Т1 f/s и ВП МРА (время-пролетной магнитно-резонансной ангиографии).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) важно для первоначальной оценки состояния артерий у больных с подозрением на «диссекцию» экстракраниального отдела МАГ и для дальнейшей оценки эволюции патологического процесса. Пациентам с изолированной, внезапно возникшей и не поддающейся лечению головной и/или шейной болью постоянного характера, проведение УЗИ сосудов, кровоснабжающих головной мозг, позволяет установить диагноз «диссекции» (в т.ч. оптимизировать тактику лечения, контролировать динамику заболевания). Несмотря на это, считается необходимым подтверждение диагноза с помощью ангиографии и МРТ головы/шеи.
УЗИ выявляет снижение скорости кровотока, стенотический тип кровотока или его отсутствие. Большое значение имеют технические возможности оборудования. При дуплексном сканировании могут выявляться сегментарное расширение и эксцентрично расположенный просвет сосуда. ИМГ обнаруживается менее чем в трети случаев. Высока чувствительность и специфичность цветового дуплексного сканирования в диагностике диссекции ВСА. Метод позволяет оценить кровоток по артерии, состояние ее стенки и просвета, а также наличие тромбов. При исследовании может быть визуализирован ложный просвет, флотирующая интима, суженный или окклюзированный истинный просвет артерии. Однако метод имеет свои ограничения: он не позволяет визуализировать интракраниальный отдел ВСА и дистальные отделы экстракраниального сегмента артерии, его возможности снижены при локализации диссекции в дистальном отделе ПА
В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ЛЕЧЕНИЕ ДИССЕКЦИИ АРТЕРИИ?
Лечение ишемического инсульта, обусловленного диссекцией, окончательно не определено, так как отсутствуют рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, выполненные на большом числе больных. Чаще всего рекомендуется введение антикоагулянтов (АК) с последующим переходом на непрямые АК. В качестве альтернативы АК в остром периоде инсульта рекомендуется применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель). Целесообразно подчеркнуть, что применение АК и антиагрегантов ограничивается периодом 2 — 3 месяца, в течение которых происходит организация ИМГ. Дальнейший профилактический прием АК и антикоагулянтов нецелесообразен, так как причиной инсульта при диссекции служит не гиперкоагуляция, а слабость артериальной стенки. В литературе имеются сообщения о проведении тромболизиса при остром инсульте, вызванном диссекцией церебральных артерий. Однако четкие показания к его применению не определены, а рандомизированные контролируемые исследования по оценке эффективности тромболизиса отсутствуют. В некоторых случаях диссекции проводится хирургическое и эндоваскулярное лечение: различные виды реконструктивного или эндоваскулярного хирургического лечения, часто с применением стентов. Однако четкие показания к указанным методам лечения не разработаны.

Наряду с медикаментозным (и/или хирургическим) лечением в остром периоде диссекции имеет значение ограничение резких и чрезмерных движений в шейном отделе позвоночника, которые сопровождаются натяжением артерий шеи и при субэндотелиальном расположении ИМГ могут привести к вторичному прорыву интимы с попаданием в кровоток тромбированных фрагментов ИМГ и артерио-артериальной эмболии с развитием НМК. С этой целью в остром периоде диссекции рекомендуется ношение шейного ортеза. Кроме того, необходимо избегать физического напряжения, натуживания, которые могут привести к нарастанию диссекции.
Следует помнить, что диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, может рецидивировать. Риск повторной диссекции сонных артерий, подтвержденного при ангиографии, составляет около 2% в первый месяц, а в течение года возникает еще у 1% пациентов. Спустя годы у таких больных могут возникать ишемические инсульты или транзиторные ишемические атаки.
Литература:
статья «Нарушения мозгового кровообращения при диссекции внутренней сонной и позвоночной артерий. Алгоритм диагностики» Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина, А.О. Чечеткин, М.В. Древаль, М.В. Кротенкова, М.В. Захаркина; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервные болезни» №2, 2016) ;
статья «Диссекция артерий, кровоснaбжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения» Л.А. Калашникова, НИИ неврологии РАМН, г. Москва (2007) ;
статья «Диссекция внутренних сонных и позвоночных артерий: клиника, диагностика лечение» Л.А. Калашникова, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва (2013) ;
статья «Диссекция позвоночной артерии в практике сосудистого неврологического отделения» В.В. Народова, А.А. Народов, Е.А. Народова (ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО), М.Н. Позднякова, Е.Е. Ерахтин , Д.В. Домрачев (МБУЗ ГКБСМП имени Н.С. Карповича), 2015 ;
статья «Клиника, диагностика и лечение спонтанной диссекции позвоночной артерии» Э.В. Барабанова, С.В. Капацевич, Белорусская медицинская академия последипломного образования, РНПЦ неврологии и нейрохирургии Минздрава Республики Беларусь (2013) ;
статья «Спонтанная экстракраниальная диссекция внутренней сонной артерии в патогенезе острых цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте» Э.В. Барабанова, С.В. Капацевич, Белорусская медицинская академия последипломного образования, РНПЦ неврологии и нейрохирургии Минздрава Республики Беларусь (2012) ;
статья «Спонтанная диссекция внутренней сонной артерии с краниальной невропатией: клиническая диагностика, эндовазальное лечение» Э.В. Барабанова, С.В. Капацевич, Белорусская медицинская академия последипломного образования, РНПЦ неврологии и нейрохирургии Минздрава Республики Беларусь (2011) ;
статья «Диссекция сосудов шеи и головы как причина ишемического инсульта в детском возрасте» М.Ю. Чучин, Л.В. Ушакова, И.Б. Комарова, ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва (2008) ;
статья «Случаи спонтанной диссекции брахиоцефальных артерий» Н.В. Шулешова, В.А. Сорокоумов, А.С. Татаринов (ФГБУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ), А.А. Вишневский (ФГБУ » Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава РФ2), О.М. Кравченко, К.В. Голиков (СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»), Санкт-Петербург (2014) ;
статья «Лечение и прогноз при диссекции брахиоцефальных сосудов» Э.В. Барабанов, В.В. Пономарев, Ф.М. Давлатова (Белорусская медицинская академия последипломного образования), С.Г. Кузьменко, В.Б. Римашевский (Минская областная ордена Трудового Красного Знамени клиническая больница), П.А. Синевич, Ю.В. Сытый (5-я городская клиническая больница), Минск (2015) ;
статья «Посттравматическая диссекция позвоночных и основной артерий, как осложнение механической травмы сосудов шеи на фоне легкой черепно-мозговой травмы (случай из практики)» А.А. Халимова, Кафедра нейрохирургии АГИУВ, Городская клиническая больница № 7, г. Алматы (2012) ;
статья «Инсульт в молодом возрасте вследствие диссекции позвоночной артерии» Симонян В.А., Винокурова О.Н., Блиндарук С.Г., Воропаева Т.Ю. (ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк), Винокуров Д.Л. (Донецкое областное клинико-территориальное медицинское объединение), Евтушенко С.К. (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького), 2012 ;
статья «Хронические и острые стенозирующие поражения брахиоцефальных артерий в патогенезе цереброваскулярных синдромов» Барабанова Э.В. (Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск), Капацевич С.В. (Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, г. Минск), Кузьменко С.Г. (Минская областная клиническая больница, Минский район, пос. Лесной), Синевич П.А., Тарасик Ж.Г. (Минская городская клиническая больница №5, г. Минск), 2014 ;
автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Нейровизуализационные критерии спонтанной диссекции внутренних сонных и позвоночных артерий» М.В. Древаль, Москва (2013) ;
статья «Диссекция внутренней сонной артерии как причина тяжелого ишемического инсульта с летальным исходом» Л.А. Калашникова, Р.П. Чайковская, Л.А. Добрынина, А.В. Сахарова, Т.С. Гулевская, М.В. Древаль, М.В. Иванова, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, 12, 2015; Вып. 2) ;
статья «Роль шило-каротидного синдрома в развитии диссекции внутренней сонной артерии и инфаркта мозга (обзор литературы, собственное наблюдение)» Барабанова Э.В., Сытый Ю.В.; ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск, Республика Беларусь; УЗ «Пятая городская клиническая больница», г. Минск, Республика Беларусь (Международный неврологический журнал, №5, 2017) ;
статья «Клинический случай спонтанной диссекции внутренней сонной артерии как проявление врожденной фиброзно-мышечной дисплазии» Дюба Д.Ш., Родин Ю.В., Евтушенко С.К., Маленкова Е.Ю., ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины», г. Донецк (Международный неврологический журнал, №3, 2010) ;

статья «Диссекция позвоночных артерий: особенности клинических и нейровизуализационных проявлений» Л.А. Калашникова, М.В. Древаль, Л.А. Добрынина, М.В. Кротенкова; ФГБНУ «Научный центр неврологии» РАН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №12, 2013) ;
статья «Клинические проявления диссекции внутренней сонной артерии» Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2014) ;
статья «Шейная и головная боль как единственное проявление диссекции внутренней сонной и позвоночной артерий» Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина, М.В. Древаль, Е.В. Доронина, М.А. Назарова; ФГБНУ «Научный центр неврологии» РАН, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2015) ;
статья «Маркеры дисплазии соединительной ткани при диссекции магистральных артерий головы и провоцирующие факторы диссекции» М.В. Губанова, Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина, К.В. Шамтиева, А.Б. Бердалин; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», Москва (журнал Анналы клинической и экспериментальной неврологии №4, 2017) ;
статья «Ишемический инсульт у детей при спонтанной диссекции (расслоении) интракраниальных артерий» Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В.; Научный центр неврологии РАМН, Москва (журнал «Вопросы современной педиатрии» №1, 2009) ;
статья «Диссекция задней нижней мозжечковой артерии как причина ишемического инсульта: клиническое наблюдение» Г.В. Тихомиров, В.Н. Григорьева; Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород (журнал «Практичес-кая медицина» №1 (102), 2017, Том 1) .

 Использование лекарств может быть оправдано при легких типах стратификации без явного увеличения концентрации маркеров гибели клеток, электрокардиографических признаков крупного очагового инфаркта. Не забудьте наблюдать первые 6-8 часов в интенсивной терапии или общей реанимации с динамической регистрацией ЭКГ. Постоянный внутривенный доступ обеспечен для быстрой доставки лекарств.
 • Обезболивающие. Необходимо уменьшить симптомы стенокардии. Наиболее часто используемые вещества, содержащие глицерилтринитрат (нитроглицерин), которые увеличивают просвет коронарных сосудов, снижают преднагрузку миокарда. Применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция оправдано. Эти препараты используют пульс, отсюда и потребность сердца в кислороде и питательных веществах. В экстренных случаях наркотические анальгетики вводят внутривенно.
 • Антитромботические агенты. Поврежденная сосудистая стенка провоцирует активацию системы свертывания, агрегацию тромбоцитов, что еще больше ухудшает кровоснабжение сердца. Препаратами выбора являются дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, абциксимаб, тиклопидин), прямые антикоагулянты (гепарин, гирудин). Часто назначается длительный прием. Обязательный компонент терапии, назначаемый с первых дней поступления больного в стационар, преимущественно при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Эта группа лекарств снижает смертность у пациентов с высоким или умеренным исходным холестерином. Допускается лечение высокими дозами с последующим приемом лекарств в обычных концентрациях в течение нескольких лет.
 Приоритетным методом лечения диссекции является инвазивная хирургия, особенно с повреждением основных ветвей коронарных артерий — межжелудочковой, оболочки, правой коронарной артерии. Оптимальные условия — стабилизация состояния больного с последующими манипуляциями через 5-7 дней. При эффективном лечении симптомы полностью исчезают в 90% случаев. Степень операционного риска не должна превышать риск при естественном течении заболевания.
 • Коронарное стентирование. Этот метод заключается в закрытии поврежденной сосудистой области металлической структурой или синтетическими волокнами. Указано на небольшое сужение просвета коронарной артерии (не основной). Необходимым условием является наличие хорошего доступа для ангиопластики, отсутствие тяжелой сердечной недостаточности. Вскрытие увеличивает риск прорастания имплантата гладкой мышечной тканью, что сопровождается многократным уменьшением диаметра. Это становится одним из препятствий для широко распространенного стента.
 • Шунтирование коронарной артерии. Операция, позволяющая восстановить нормальный объем кровотока, минуя места разделения шунтами, которые являются искусственными средствами защиты. Преимущества вмешательства включают отсутствие значительного механического повреждения клеток крови, короткое время манипуляций и быструю послеоперационную реабилитацию. Шунты могут быть небольшими ветвями других артерий — грудными, лучевыми, большими подкожными.
 Реабилитация после операции включает в себя борьбу с застоем в легких, что может происходить на фоне использования искусственного кровообращения (в основном с АКШ) и уход за послеоперационными ранами. Рекомендуется ограничить физическую активность на 2 месяца, спокойных прогулок до 60 минут в день. Пациент должен регулярно принимать ацетилсалициловую кислоту, статины и бета-блокаторы.

Лечение диссекции коронарной артерии.

 Учитывая достаточную сложность точного диагноза, быстрый характер развития и исход заболевания, терапевтическая тактика часто пересекается с лечением других состояний с основным симптомом в виде сердечной боли. Нужна срочная госпитализация больного, постельный режим. Динамическая запись ЭКГ обязательна; Ангиография проводится при любой возможности. Основная задача — предотвратить некроз миокарда.

Диссекция аорты — это разрыв внутренней оболочки сосуда (интимы). Кровь не остается в просвете артерии, а свободно поступает между ее слоями. Состояние угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Пациенту показано срочное хирургическое вмешательство, благодаря которому можно успеть предотвратить разрыв сосуда с массивным внутренним кровотечением. Сложность заключается в своевременной диагностике, которую в домашних условиях провести невозможно.

Определение и классификация

Аорта — это крупная артерия, которая берет начало из левого желудочка. По ней кровь, насыщенная кислородом, движется ко всем внутренним органам и тканям. Стенка этого сосуда состоит из трех оболочек: внутренней (интимы), средней (медии) и наружной (адвентиции). Диссекцией называется повреждение внутренних слоев, в результате чего они отслаиваются и образуют карманы. Вначале происходит незначительное нарушение целостности интимы, но, когда кровь начинает поступать пространство между оболочками, под ее давлением болезнь прогрессирует.

В строении аорты присутствуют восходящая и нисходящая части, переход между которыми расположен на уровне 4-го грудного позвонка. Эта особенность лежит в основе классификаций диссекции аорты. Выделяют два основных типа болезни:

  • тип А — патология находится в восходящем отделе аорты;
  • тип В — диссекция нисходящей части сосуда.

Существует и более подробная классификация. Она выделяет 3 основных типа болезни, а также учитывает распространенность среди пациентов:

  • 1 тип (50% случаев) — повреждение локализуется в восходящем отделе, при этом распространяется на дугу либо небольшой участок нисходящего отдела;
  • 2 тип (35%) — дефект затрагивает исключительно восходящую часть аорты;
  • 3 тип (15%) — повреждение нисходящего отдела, за левой подключичной артерией.

СПРАВКА! Наиболее частая локализация диссекции аорты — сразу за аортальным клапаном (на участке в пределах 5 см от него) либо около места отхождения левой подключичной артерии. Тем не менее, дефект может возникать в любом участке.

Причины и распространенность

Диссекция аорты — это тяжелое состояние, которое развивается вследствие врожденных либо приобретенных патологий. Оно возникает внезапно и сопровождается острой болью в грудной клетке. Выделяют несколько основных категорий причин расслоения аорты, к каждой из которых относится ряд заболеваний.

Категория Причины
Атеросклероз Вредные привычки (курение), повышенное артериальное давление, дислипидемия (повышение уровня холестерина и других триглицеридов в крови).
Приобретенные заболевания соединительной ткани
  • болезнь Бехчета — системный васкулит (воспаление сосудов), который приводит к поражению соединительной ткани;
  • гигантоклеточный артериит — одна из форм васкулита, которая чаще всего распространяется на крупные артерии;
  • синдром Такаясу (аортоартериит) — воспаление аорты аутоиммунного происхождения.
Врожденные заболевания соединительной ткани
  • двустворчатый клапан аорты (в норме трехстворчатый);
  • коарктация аорты — врожденный сердечный порок, при котором наблюдается сужение аортального клапана;
  • кистозный медиальный некроз — образование некротических очагов в средней оболочке сосуда, из которых формируются кисты;
  • аневризма аорты — появление расширенных участков (полостей);
  • синдром Элерса-Данлоса — недостаточное развитие коллагеновых волокон, из-за чего кожа становится слишком эластичной, повышается подвижность суставов;
  • синдром Марфана — системная врожденная соединительнотканная недостаточность.
Человеческий фактор Повреждение внутренней оболочки аорты во время установки катетера либо при выполнении операции на клапане сосуда.
Травмы Нарушение целостности оболочек сосуда вследствие падения либо сильного ушиба.

Диссекция аорты — это более распространенное состояние, чем аневризма сосуда. Она чаще возникает у мужчин, чем у женщин (приблизительно в 5 раз). Основная часть пациентов с диссекцией типа А — это люди в возрасте от 50 до 60 лет, типа В — 60—70 лет.

В классификации болезни имеет значение локализация поврежденного участка

Симптомы

Первый симптом расслоения аорты — это резкая боль в грудной клетке. Она может распространяться на спину, шею, живот, ноги либо поясницу. Еще один важный диагностический критерий — это снижение разницы в частоте пульса на верхних конечностях, также может проявляться разность артериального давления.

Дополнительные признаки — это цианоз (синюшность) верхней половины тела, потеря сознания, ощущение слабости. Симптомы диссекции напоминают сердечный приступ, из-за чего постановка правильного диагноза затруднительна.

Методы диагностики

При подозрении на повреждение аорты диагностика проводится в экстренном режиме. Для этого используется несколько методов, которые позволяют определить надрывы внутренней оболочки и приступить к хирургическому вмешательству. Все они обладают высокой точностью и могут быть информативными для постановки окончательного диагноза.

  • Чреспищеводная эхокардиография — неинвазивный способ исследования патологий сердца. Она проводится посредством датчика, который вводится в пищевод. Наиболее информативен в комбинации со следующим методом.
  • КТ-ангиография — компьютерная томография сосудов. Процедура проводится с использованием контрастного вещества.
  • МРА — магнито-резонансная ангиография. Не менее эффективный способ исследования, проводимый после введения контраста.

СПРАВКА! При диссекции аорты наблюдается высокий показатель смертности. Летальный исход наступает в 20% случаев еще до этапа госпитализации. При острой форме болезни риск увеличивается на 1% в час.

Тактика лечения

Еще советуем почитать:Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Больного госпитализируют в отделение реанимации для возможности постоянного мониторинга артериального давления. Также рекомендуется установить мочевой катетер для контроля диуреза. Кроме того, следует иметь необходимый запас эритроцитарной массы — она понадобится при экстренной операции. При гемодинамической нестабильности показана интубация.

Для контроля артериального давления применяются препараты группы бета-адреноблокаторов (метопролол, эсмолол, лабеталол). Альтернативой этим средствам могут быть блокаторы кальциевых каналов. При отсутствии положительного эффекта на применение этих групп возможно назначение нитрупруссида натрия внутривенно. Это средство не используют без предварительного введения адреноблокаторов и блокаторов каналов кальция — эффект может заключаться в повышении напряжения на стенку аорты.

В большинстве случаев назначается операция. Ее цель — закрыть доступ крови в патологический канал и восстановить кровоток с помощью протеза. Существует несколько методик выполнения:

  • установка протеза;
  • одновременно может понадобиться пластика либо протезирование аортального клапана;
  • менее инвазивные методики: стент-графты (закрывают вход в канал) либо балонная фенестрация (небольшое отверстие в участке расслоения).

При диссекции типа А чаще принимается решение сразу приступать к операции, поскольку стабилизировать состояние больного препаратами невозможно. Тип В менее опасен, но восстановить кровоток по аорте только с помощью лекарственных средств редко представляется возможным.

На схеме — последовательность действий для постановки диагноза при подозрении на расслоение аорты

Возможные осложнения и прогноз

Расслоение аорты относится к опасным состояниям и часто вызывает осложнения. Даже при условии своевременной медицинской помощи и проведения необходимой терапии есть риск развития следующих состояний:

  • кровоизлияний вследствие разрыва сосуда;
  • нарушения работы аортального клапана и быстро прогрессирующей сердечной недостаточности;
  • расслоение коронарных артерий, которые участвуют в кровообращении миокарда, с развитием инфаркта;
  • накопление крови в перикарде, что может привести к остановке сердца;
  • инсульт головного мозга.

Прогноз при диссекции аорты осторожный. При медикаментозном лечении смертность достигает 50%, если есть возможность сделать операцию — от 5 до 35%. При расслоении аорты типа В состояние пациента менее опасное, а летальный исход наступает не более, чем в 10% случаев.

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть

Технология ультразвуковой коагуляции и диссекции тканей в хирургии («ультразвуковые ножницы»)

Электрохирургические приборы и инструменты, использующие технологию ультразвуковой коагуляции и диссекции тканей, в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление).

В основе работы магнитострикционных преобразователей лежит способность тел из железа, никеля, их сплавов и некоторых других материалов периодически менять свои размеры в переменном магнитном поле. В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10—100 кГц и амплитудой 5—50 мкм.

Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды, без предварительного их лигирования.

Технология ультразвуковой коагуляции и диссекции Гармоник (Harmonic) (США)

ПРИНЦИП РАБОТЫ

Электрическая энергия, исходящая из генератора, управляемого микропроцессорами, преобразуется в механические колебания системой пьезокерамических кристаллов, расположенных в лапароскопической рукоятке.

Лезвие инструмента вибрирует в продольном направлении с частотой 55,5 кГц. Амплитуда продольных колебаний варьирует в пределах 30–100 мкм на 5 уровнях при помощи установки параметров на передней панели генератора.

При контакте с тканями технология Гармоник оказывает три эффекта: диссекцию, коагуляцию, кавитацию.

Диссекция происходит вследствие механического растяжения тканей выше пределов эластичности. Коагуляция тканей происходит вследствие ультразвуковых механических колебаний молекул белков с их последующей денатурацией. Кавитация (образование холодного пара) является обратимым эффектом, который возникает вследствие изменения давления и способствует препарированию тканей.

ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕХНОЛОГИИ

  • Электричество не проходит через ткани пациента и не поступает к нему
  • Минимальное латеральное термическое поражение (около 1 мм ) – обеспечивает возможность работы вблизи жизненно важных органов и меньший риск послеоперационных некротических осложнений
  • Одновременная диссекция и коагуляция – сокращение времени операции.
  • Лигирование сосудов диаметром до 5 мм
  • Отсутствие задымления и обугливания тканей
  • Отсутствие рисков и осложнений электрохирургии.

Инструменты и технология Гармоник применяется для рассечения мягких тканей при необходимости надежного гемостаза с минимальным латеральным термическим поражением.

HARMONIC ACE+ — это новые изогнутые ножницы ACE+ с технологией АТТ (усовершенствованная подача энергии с Adaptive Tissue Technology (Технология Адаптации к Ткани).

Технология АТТ перманентно оценивает показатели состояния ткани, при этом: регулирует подачу энергии, обеспечивая улучшенный температурный контроль, изменяет звуковой сигнал и сообщает, что технология АТТ адаптирует подачу энергии, повышая эффективность работы, при этом хирург полностью контролирует инструмент, получая еще большую прецизионность и эффективность манипуляций. Нагрев тканей снижается на 23%, что позволяет избежать не преднамеренного повреждения ткани и работать вблизи жизненно важных структур.

Технология АТТ в новых ножницах на 21% сокращает время рассечения ткани, при том же уровне надежности гемостаза.

Ультразвуковой хирургический блок Auto Sonix™ (Ультразвуковые ножницы) (Швейцария) предназначен для рассечения тканей и осуществления надежного гемостаза в традиционной и эндоскопической хирургии, хирургии малых пространств и хирургии доступных полостей. Ультразвуковые ножницы Auto Sonix™ надежно коагулируют сосуды до 3 мм диаметром.

Ультразвуковой хирургический блок Auto Sonix™ является самым быстродействующим среди всех аналогов. Скорость рассечения тканей является произведением частоты ультразвуковых колебаний инструмента (55 500 Гц) и максимальной амплитуды колебаний (110 мкм).

Таким образом, каждую секунду виртуально рабочая часть инструмента проходит путь длиною 601 метра. Это гораздо больше, чем у любого из конкурентов, что позволяет хирургу не растягивать манипуляции во времени. Полностью отсутствуют осложнения, связанные с прохождением электротока через организм пациента. Auto Sonix™ является средством выбора при хирургическом лечении больных с имплантированным искусственным водителем ритма сердца. Гемостаз осуществляется при низких температурах, с незначительным боковым повреждением тканей, с отсутствием задымления операционного поля.

Инструменты для традиционной и эндоскопической хирургии имеют самый удобный диаметр – 5 мм. В настоящее время генератор Auto Sonix™ снабжен интеллектуальной компьютерной системой «Shear Logic*”. Благодаря функции «Shear Logic*” генератор способен «чувствовать» возрастающее затруднение при работе с плотными структурами, попадающими в бранши УЗ ножниц или УЗ крючка. При этом генератор автоматически увеличивает подачу мощности к инструменту.

Этот рост мощности в результате увеличивает амплитуду колебаний лезвия, приводя к увеличению скорости рассечения и коагуляции. Кроме возможности при необходимости увеличить режущую способность, новый Auto Sonix™ с системой «Shear Logic*” способен в целом выдать на 14% большую мощность, чем прежняя модель.

Клиническое различие выражается в постоянстве режущего эффекта на различных типах и толщинах тканей, с резким сокращением количества индикаций механических затруднений.

В настоящее время компания Covidien (Швейцария) произвела ультразвуковые ножницы последнего поколения «Sonicision», имеющие улучшенные характеристики работы в сравнении с предыдущими версиями.

Эта модель не имеет отдельного генератора, поэтому весь механизм управления расположен в рукоятке инструмента, что позволяет хирургу не быть связанным кабелем с генератором и получать большую степень свободы при работе инструментом.

Сочетание биполярной и ультразвуковой энергии в одном инструменте

THUNDERBEAT «Olympus» (Япония) — первый в мире инструмент, в котором биполярная и ультразвуковая энергия подаются к тканям одновременно. Данное сочетание обеспечивает значительные преимущества по сравнению с аппаратами, использующими только биполярную и ультразвуковую энергию, подаваемую к тканям отдельно. Ультразвуковая энергия обеспечивает быстрое рассечение тканей, биполярная энергия, подающаяся с учетом изменения сопротивления в тканях, обеспечивает надежный гемостаз тканей и лигирование сосудов.

Инструменты THUNDERBEAT имеют запатентованный дизайн бранш, техническое решение аналогично конструкции крепления автомобильного стеклоочистителя, что позволяет точно адаптироваться к ультразвуковому зонду, обеспечивая точность диссекции и снижение образования пара и дыма, сохраняя уровень качества визуализации. Настоящее конструктивное решение равномерно распределяет давление при закрытии бранш независимо от формы, толщины, типа оперируемых тканей, обеспечивая стабильную подачу энергии для лигирования и распределение усилия при захвате и диссекции тканей.

Преимущества сочетания биполярной и ультразвуковой энергии для хирургии:

  • Надежный гемостаз сосудов до 7 мм
  • Минимальный риск термического латерального повреждения
  • Максимальная скорость лигирования и резекции
  • Уменьшение паро — дымообразования улучшает качество визуализации
  • Точная диссекция ткани благодаря конструкции бранш инструмента
  • Один инструмент для большинства манипуляций

В моей операционной имеются все модели перечисленных ультразвуковых аппаратов, позволяющих бескровно рассекать ткани и проводить сложнейшие операции с минимальным количеством осложнений.