Аневризма аорты операция

Вы здесь

Аорта — самая большая артерия в организме человека, направляющая насыщенную кислородом кровь из левого желудочка сердца по большому кругу кровообращения. Все виды патологий аорты, включающие аневризму, диссекцию аорты, внешний разрыв и кровотечение, требуют срочного хирургического вмешательства.

Аневризма аорты это патологическое выбухание стенок аорты. Основными причинами возникновения аневризмы аорты являются атеросклероз, повышенное кровяное давление, наследственная патология ткани (синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса), а также врождённые дефекты сердца и сосудов.

Аневризма аорты является сложным и опасным заболеванием, характеризующимся повышенным риском внезапной смерти. Симптомы аневризмы аорты связаны с нарушением циркуляции крови и со сдавливанием органов окружающих аорту. В некоторых случаях аневризма аорты развивается совершенно бессимптомно.

Диагностика аневризмы аорты предусматривает определение структурных изменений аорты с использованием различным методов визуализации. Основным лечением аневризмы аорты является хирургическое вмешательство. Терапевтическое лечение применяется для снижения скорости прогрессии атеросклероза и для предотвращения возникновения осложнений. Операции на аорте считаются самыми трудными во всей области кардиохирургии.

Показания к операции

Рекомендацией к проведению профилактической операции на аорте у больных с аневризмой восходящего отдела аорты служит расширение аорты более 5 см, для пациентов с синдромом Марфана рекомендовано выполнение операции на аорте при расширении до 5 см. Известно, что риск разрыва аорты у больных с синдромом Марфана при диаметре расширения до 6 см, в 4 раза выше, чем у пациентов с аневризмой, не страдающих синдромом Марфана Следует помнить, что расслоение аорты является основной причиной смертности и инвалидности у пациентов, поэтому профилактическая операция имеет чрезвычайно большое значение.

Более того, больным, у которых темп расширения аорты превышает 3 мм в год, а также больным с семейной историей разрыва аорты однозначно рекомендуется пройти профилактическую операцию на более ранних этапах расширения аорты.

За долгие годы деятельности в кардиохирургическом центре 3 ЦВКГ госпиталя им А.А. Вишневского создалась высокопрофессиональная база для эффективного лечения аневризмы аорты и на сегодняшний день он является крупнейшим и наиболее развитым госпиталем Министерства Обороны Российской Федерации и одним из ведущих кардиохиругических центров города Москвы по лечению этого сложного заболевания.

Хирургические методы лечения аневризмы аорты:

  • протезирование восходящей аорты синтетическим кондуитом – хирургическая техника, при которой патологически измененный участок аорты заменяется трубкой из дакрона с искусственным аортальным клапаном. Этот распространённый вариант лечения имеет хорошие результаты, но при этом существует небольшой недостаток: здоровый аортальный клапан заменяется искусственным клапаном.
  • супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты – хирургическая техника при которой патологически измененный участов восходящей аорты заменяется синтетической трубкой из дакрона. Этот вариант лечения используется в том случае, когда у пациента нет изменений на аортальном клапане и он не требует хирургической коррекции
  • операция Девида – хирургическая техника, при которой замена патологически измененного участка восходящей аорты производится путем реконструкции корня аорты с сохранением естественного аортального клапана. Эта хирургическая техника, названная в честь её основателя.

После операции на аорте пациент поступает на 1-2 дня в отделение кардиохирургической реанимации, а затем завершает свое выздоровление в отделении госпитализации в течение трех дней.

При выписке из больницы пациент получает рекомендации относительно продолжения лечения у своего врача. Эти рекомендации содержат четкие указания относительно необходимых мер, таких как постоянный контроль артериального давления, регулярные проверки состояния аорты, организация правильного образа жизни, лекарственное лечение с применением бета-блокаторов и, разумеется, постоянное наблюдение у кардиолога.

Автор материала

Профессор Капранов С.А. — Доктор медицинских наук, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине, за 30 лет личного опыта провел более чем 10 000 различных эндоваскулярных операций

В центре эндоваскулярной хирургии проф. Капранова проводится устранение локального расширения аорты брюшной полости. Помощь каждому пациенту оказывают опытные профессионалы. Вы сами можете выбрать клинику для проведения вмешательства, связанного с возникшей аневризмой.

Особенности аневризмы брюшной аорты

Аорта (магистральная артерия) – самый важный и крупный сосуд в организме человека. Именно он стремительно разносит кровь от сердца к органам. Расположена магистральная артерия вдоль позвоночного столба в грудной и брюшной полостях.

При ограниченном увеличении диаметра аорты в 2 и более раз говорят об аневризме.

Под этим термином понимают локальное, патологическое расширение части магистральной артерии необратимого характера. Возникает оно при слабости стенок сосуда, обусловленной атеросклерозом, воспалительными или травматическими повреждениями. В результате сосуд превращается в растянутый мешок. Его стенки являются рыхлыми, склонными к расслоению.

Аневризма части аорты – опасное заболевание. Оно несет как явную, так и скрытую угрозу для здоровья человека:

  1. Явная угроза. Разрыв с обширным и неконтролируемым внутренним кровотечением. Выживаемость пациентов в этом случае составляет 10%.
  2. Скрытая угроза. Данная опасность заключается в сдавливании соседних органов, нарушении их функций, развитии анемии или тромбоза.
Вид вмешательсва Цена
Операция аневризмы брюшной аорты 300.000 – 730.000 руб.

Классификация аневризмы

Существует несколько официальных классификаций данной патологии.

По ней распределение аневризмы любой аорты происходит на:

  1. Воспалительные, формирующиеся вследствие определенного воспалительного процесса в стенке сосуда,
  2. Не воспалительные, образованные из-за атеросклеротического поражения или травмы.

Согласно ей, выделяют виды патологических участков:

  • восходящего и нисходящего отделов,
  • дуги,
  • синуса Вальсальвы,
  • брюшной аорты,
  • грудной аорты
  • торакоабдоминальной части.

По морфологическому строению аневризм брюшной аорты они классифицируется на истинные, псевдоаневризмы (ложные) и расслаивающиеся:

  1. При истинной патологии происходит истончение и выпячивание всех слоев сосудистой стенки аорты.
  2. При псевдоаневризме в брюшной полости патология образуется в окружающей аорту соединительной ткани.
  3. При расслаивании аневризму характеризуют по расхождению оболочек сосудистой стенки и затеканию крови между слоями.

Почему возникает аневризма определенной аорты?

Причин развития патологического состояния множество.

Аневризма части аорты может возникать при:

  1. Атеросклерозе с отложением бляшек и повреждением эндотелия (внутренней выстилки сосуда).
  2. Воспалительных изменениях сосуда брюшной стенки. Они возникают при туберкулезе, сифилисе, иных заболеваниях.
  3. Грибковых поражениях стенок у пациентов с сепсисом, ВИЧ, наркоманов.

Выделяют и ряд других причин возникновения патологии.

Патогенез

Чаще всего патологические изменения происходят в зонах с максимальным функциональным напряжением.
Высокая активность протеолитических катализаторов приводит к разрушению эластического каркаса аортальной стенки и дегенеративным изменениям стенки сосуда неспецифической природы.
Уже сформировавшаяся аневризма аорты имеет стопроцентную тенденцию к прогрессии и увеличению. Это связано с тем, что давление растет пропорционально расширению сосуда. Кровоток в измененной части становится турбулентным и значительно замедляется. Дистальные артерии получают лишь 45% крови от того объема, который находится внутри аневризмы.

Симптомы аневризмы

Вариабельность клинической симптоматики объясняется размерами и локализацией, протяженностью расширения и этиологией заболевания, которые разнятся в каждом случае.

Коварность аневризмы заключается в бессимптомном течении либо наличии весьма скудной симптоматики. У таких пациентов аневризмы части аорты могут быть обнаружены лишь случайно при профилактических обследованиях.

Симптоматика аневризмы восходящего отдела грудной аорты, дуги и др.

Локализация аневризмы Клинические проявления Причины симптомов
Аневризма брюшной аорты — постоянные или преходящие разлитые боли распирающего характера в месте проекции брюшной аорты;

— тяжесть, дискомфорт в эпигастральной области;

— сильная пульсация в животе;

— ощущение переполнения желудка;

— боли в пояснице;

— онемение нижних конечностей с похолоданием кожи;

— потеря массы тела.

Симптомы патологии связаны с компрессией расширенной частью сосуда кардиальной области желудка, 12-перстной кишки, а также вовлечением в патологию висцеральных артерий.
Аневризма восходящего отдела грудной аорты — сердечные боли или боль за грудиной;

— отечность тканей лица и верхней части тела при больших размерах аневризматического мешка.

Клиника объясняется сдавлением венечных артерий, а также недостаточностью кровообращения.
Аневризма дуги аорты — расстройство глотания;

— стридорозное (шипящее, свистящее) дыхание;

— застой в легких, пневмонии.

Симптомы обусловлены компрессией пищевода или легких и бронхов, пережатием возвратного и блуждающего нервов.
Аневризма нисходящего отдела грудной аорты — боль в лопатке или левой руке;

— ишемия спинного мозга;

— парезы и параплегии;

— дегенерация, узурация и смещение позвонков с формированием кифоза;

Раздражение симпатического периаортального сплетения, вовлечение межреберных артериальных сосудов, компрессия позвонков и нервных окончаний.
Аневризма синуса Вальсальвы — чаще протекает без симптомов;

— нарушение сердечного ритма разного характера.

Сдавление проводящих путей сердца.
Аневризма торакоабдоминальной части аорты — разлитые боли, иррадиирущие в межлопаточную области, шею, плечи;

— упорная артериальная гипертензия;

Симптомы обусловлены сдавлением соседних нервных структур аневризматическим мешком, а также нервными импульсами при расслоении стенки сосуда.

Диагностика патологии

Основная проблема диагностики заключается в бессимптомном течении заболевания. Наиболее благоприятный исход наблюдается при обнаружении аневризмы на ранней стадии, до достижения диаметра поражения аорты 5,5 см.

Во время осмотра и прослушивания врач отмечает систолические шумы. Пальпаторно аневризмы ощущаются в виде пульсирующего образования.

При диагностике патологии показательными являются рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. При поиске расширения брюшной аорты назначается обзорная рентгенография. Диагностика аневризмы восходящего отдела проводится при помощи эхокардиографии. В иных случаях проводится УЗДГ (УЗДС).

Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию и анатомические особенности растянутых стенок, выявить наличие тромботических масс.

Заключительный этап диагностики в обязательном порядке включает аортографию, которая определяет протяженность и размеры расширения, отношение выпячивания к соседним органам и анатомическим структурам.

По результатам комплексного обследования пациента принимается решение о тактике лечения аневризмы и необходимости оперативного вмешательства.

Осложнения при аневризме

  1. Разрыв аневризмы с развитием острого массивного кровотечения. Данное осложнение является самым грозным. Оно заканчивается смертью пациента.
  2. Отрыв тромботических масс. Такое осложнение способствует формированию окклюзии сосудов ног.
  3. Тромбоз артерий почек. Это осложнение приводит к развитию артериальной гипертензии.
  4. Тромбоз мозговых артерий. Такое осложнение заканчивается инсультом.

Аневризма брюшной аорты имеет и иные осложнения. Все они способны стать причиной серьезных проблем со здоровьем и даже смерти пациента.

Лечение патологии брюшной аорты

  1. Медицинское наблюдение. Если аневризма не прогрессирует, достаточно контроля со стороны профессионала. Для профилактики назначают гипотензивную и антикоагулянтную терапию. Также выписываются препараты для нормализации уровня холестерина.
  2. Медикаментозное лечение. На данный момент эффективных методик не существует. Аневризмы невозможно устранить таблетками или инъекциями. Можно лишь предупредить развитие осложнений.
  3. Хирургическое лечение (операция) по поводу устранения аневризмы (дуги аорты, брюшной аорты и др.)

Показаниями для операции на аорте являются:

  • аневризмы диаметром более 4 см,
  • увеличение патологического участка.

Для хирургического лечения аневризмы используют 2 методики.

  1. Открытое сосудистое вмешательство.
  2. Эндоваскулярное протезирование или стентирование.

Рассмотрим особенности обеих методик лечения аневризмы.

Открытое вмешательство по поводу аневризмы (дуги аорты, брюшной аорты и др.)

Такая операция включает иссечение патологически измененного участка магистрального сосуда. Она включает замещение дефекта сосудистым протезом. Во время операции пациент находится в глубоком наркозе и переводится на искусственное кровообращение. Длительность вмешательства составляет 2-4 часа. После операции на брюшной полости обязательно пребывание в отделении интенсивной терапии.

Плановое открытое вмешательство на брюшной полости не может быть проведено при отягощенном статусе пациента. Для экстренной операции при разрыве аорты противопоказаний нет.

Летальность при плановых вмешательствах по поводу аневризмы составляет 7-10 %.

Стентирование – уникальная методика проведения операции

Такая операция на брюшной, любой другой части аорты является высокотехнологичной. Она проводится с использованием малоинвазивной методики. В пораженную часть (полость) устанавливается каркасный эндопротез. Доступ к пораженной части проводится через небольшой разрез на передней поверхности бедра, посредством которого хирург попадает в бедренную артерию. После этого обеспечивается полное восстановление полости.

Стентирование (аневризмы брюшной, дуги и др.) занимает 1-3 часа. Обычно используется местное обезболивание. После операции пациент наблюдается в отделении интенсивной терапии около 1-2 суток. Восстановительный период составляет 3-5 дней.

Летальность во время операции по стентированию любой аневризмы составляет около 1%.

Прогноз и профилактика

Аневризма аорты в любой момент может разорваться. Прогноз после операции благоприятный. Около 65-70 % прооперированных пациентов живут 5 и более лет.

Профилактика аневризм заключается в регулярном профилактическом посещении врача.

Если же наблюдаются схожие с аневризмой определенной части аорты симптомы, откладывать посещения врача нельзя!

При обнаружении аневризмы необходимо сразу же пройти полное обследование.

Безусловно, оно займет время, но вы сможете сократить риски развития аневризмы дуги аорты и др.

Для профилактики заболевания необходимо:

  1. Контролировать артериальное давление.
  2. Вести правильный образ жизни.
  3. Постоянно наблюдаться у кардиолога.
  4. Проводить медикаментозную терапию сопутствующей патологии.

Также следует регулярно проходить скрининговое исследование.

Операции в центре профессора Капранова

При аневризме брюшной аорты в центре профессора Капранова проводится стентирование.

Данная операция по устранению аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др. отличается рядом достоинств.

  1. Возможность амбулаторного выполнения. Пациент может задержаться в клинике лишь на несколько дней. Вмешательство по поводу аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др. не займет много времени, как и восстановление после него.
  2. Отсутствие необходимости в использовании общего наркоза.
  3. Сниженный операционный риск. Отсутствие глубокого наркоза во время вмешательства на аорте позволяет сократить возможные осложнения.
  4. Отсутствие выраженного болевого синдрома. Пациент при восстановлении брюшного кровотока, устранении иных проблем не ощущает никакого дискомфорта. Вмешательства по поводу аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др. не связаны с болью.
  5. Меньший (чем при традиционных операциях по поводу аневризмы) риск осложнений.

На месте стеноза (аневризмы дуги аорты, брюшной аорты и др.) устанавливается стент. После расширения специальным баллоном он закрепляется. Вся процедура проводится под контролем рентгена. Стентирование не сопровождается существенными болевыми ощущениями. Пациент может ощущать лишь легкий дискомфорт в месте введения системы в артерию, в груди.

После вмешательства по поводу удаления аневризмы (дуги аорты, брюшной аорты и др.) пациент переводится в палату. Здесь за ним наблюдают опытные специалисты. На место пункции артерий накладывается давящая повязка. Уже через сутки пациент может передвигаться, возвращается к обычному образу жизни. Ограничения после удаления аневризмы касаются лишь физических нагрузок. Они должны быть сокращены.

Остальные рекомендации после вмешательства по поводу аневризмы даст ваш врач.

Хотите предупредить разрыв аневризмы аорты? Готовы к операции? Обращайтесь по личным телефонам Сергея Анатольевича:

Профессор Капранов расскажет об особенностях брюшной аорты, о том, как будет проходить операция.

Также вы можете связаться с администраторами клиник, в которых принимает врач. Вас проконсультируют по вопросам операции аневризмы.

Заболевания вен и артерий – профиль работы Чеховского сосудистого центра. Мы помогаем на профессиональном уровне в лечении аневризмы в Москве и гордимся высокими показателями доверия клиентов. Аневризма перестала быть неизлечимой, смертельной болезнью благодаря продвинутым безболезненным технологиям, успешно применяемым дипломированными специалистами нашего сосудистого центра.

Главное наше достоинство – врачи высокого профессионализма с практическим опытом избавления от аневризмы на разных стадиях инновационными методами. Мы работаем на положительный результат для каждого пациента и предлагаем оперативное лечение аневризм разными методами, в том числе малоинвазивное — без швов, разрезов, общего наркоза.

Сегодня, чтобы пройти лечение аневризмы аорты в Москве, не нужна длительная дорогостоящая госпитализация в стационаре и болезненное восстановление. Современные подходы к лечению аневризмы сонной артерии не требуют смены образа жизни пациента и оформления больничной документации.

Наш центр обеспечит:

  1. Консультации специалистов широкого профиля;
  2. Безопасные и безболезненные методы исследования;
  3. Персональный подбор методов лечения для каждого больного с учетом основного и сопутствующих заболеваний;
  4. Контроль и консультация врачей на всех этапах терапии и восстановления после хирургического лечения аневризм;
  5. Самое эффективное эндоваскулярное лечение аневризмы для получения быстрого и качественного результата;
  6. Цены ниже среднерыночных;
  7. Доброжелательное отношение, вежливый персонал.

Мы предлагаем лечение аневризмы аорты в Москве, которое кардинально поменяет ваше представление о госпитализации, стационарных условиях и борьбе с болезнью.

Причины и опасность недуга

Наиболее протяженная артерия в нашем организме — аорта, берущая свое начало с левого желудочка сердца. Аневризма аорты — это заболевание, при котором часть ее стенки выпячивается и ослабляется из-за образовавшегося узла, который расширяет участок сосуда. В группе риска оказываются люди, которые перенесли травму, повреждение сосудов, склонны к образованию тромбов. Любая патология в работе сосудов требует вмешательства флеболога.

Среди причин аневризмы чаще всего обнаруживаются:

  1. Атеросклероз;
  2. Гипертония;
  3. Наследственная предрасположенность;
  4. Наличие врождённых дефектов.

Это заболевание может привести к внезапному летальному исходу, и опасно тем, что часто проходит без внешнего проявления уже начавшихся патологий. Пациенты могут жаловаться на боль и тяжесть в животе, в области сердца или грудной клетки, отдышку или головокружения. Может случайно обнаружиться при УЗИ или рентгене, но чаще становится явной уже поздно.

Встречаются разные локализации данного заболевания, от расположения зависит и симптоматика: в артериях головного мозга, аорте, периферических сосудах, сердце. Однако, степень опасности для здоровья будет одинакова.

При аневризме лучшая защита – своевременное обращение к врачам нашей клиники. Операции на сосудах с большой протяженностью считаются сложными, но высокий уровень подготовки хирургов нашего центра позволит вам сохранить полноценную жизнь и улучшить здоровье.

Диагностика при лечении аневризмы аорты и сонной артерии

Практикуя новейшие методы лечения аневризмы в Москве, мы понимаем, что для достижения положительного результата большое значение имеет диагностика заболевания.

В нашей клинике используются самые информативные методы постановки точного диагноза с помощью передового оборудования – ультразвуковое сканирование глубоких вен и артерий, ангиография аорты, УЗИ, ЭКГ, лабораторные исследования.

Обследования можно совершить при первом же визите. Подготовка не требуется.

Лечение аневризмы

В случае обнаружения заболевания на ранних стадиях и отсутствия острых показаний к операции, лечение аневризмы представляет собой контроль с помощью регулярных обследований и лекарственную терапию.

Основным методом устранения аневризмы аорты является хирургическое лечение с последующим терапевтическим наблюдением, в случае разрыва – экстренно, а при критическом увеличении более 4 см — планово.

Наши специалисты успешно практикуют эндоваскулярное лечение аневризм под местным наркозом: через бедренную артерию в поврежденный участок вводится стент. Процедура занимает мало времени, восстановление проходит быстрее.

Оперативное лечение аневризмы аорты у нас включает в себя следующие методы:

  1. Аневризмэктомия с бифеморальным протезированием аорты.
  2. Аорто-бедренное шунтирование.
  3. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование.

Цены на лечение аневризмы аорты

Аневризма аорты – смертельное заболевание. Своевременное обращение к нам – это шанс на излечение от опасного недуга и возможность вернуться к привычному образу жизни без побочных эффектов и рецидивов.

Стоимость включает в себя консультацию и контроль состояния у врача-флеболога, и определяется выбранным методом лечения аневризмы: хирургически или эндоваскулярно.

Больше узнать об услугах и ценах вы можете на нашем сайте или по телефону.

Аневризма аорты – это расширение участка этого сосуда или появление выпячивания на его стенке. Причиной болезни могут быть сифилис, атеросклероз, синдром Такаясу, медионекроз, травма брюшины или грудной клетки, последствия операции на аорте и деятельность отдельных грибков в организме.

Симптомами являются наличие пульсирующего образования, боли в области груди и брюшины, одышка, посинение кожных покровов на лице и шее, кашель. Диагностику проводят при помощи рентгена и УЗИ. Лечение подразумевает хирургическое эндопротезирование патологического участка.

  • Пульсация в области желудка
  • Боль в пояснице
  • Боль в груди
  • Потеря веса
  • Одышка
  • Боль в спине
  • Кашель
  • Боль при глотании
  • Лихорадка
  • Нарушение глотания
  • Храп
  • Приступ боли
  • Похолодание конечностей
  • Посинение кончиков пальцев
  • Снижение АД
  • Отек конечностей.

Какую диагностику необходимо пройти, вам подскажет лечащий врач. Вам могут назначить:

  • КТ (компьютерная томография)
  • МРТ (магнитно-резонансная томография)
  • УЗИ (ультразвуковое исследование)
  • Рентген органов грудной клетки
  • Рентген пищевода
  • Рентген желудка и 12-перстной кишки
  • Эхокардиография (ЭХОКГ)
  • КТ грудной аорты
  • КТ брюшной аорты
  • МСКТ брюшной аорты
  • МСКТ грудной аорты.

Обратите внимание! Информация на странице представлена для ознакомления. Для назначения лечения обратитесь к врачу.

Лечение аневризмы аорты — все врачи 23

Услуги, которые вам могут порекомендовать для лечения или дополнительного уточнения диагноза:

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови
  • Протезирование аортального клапана
  • Эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.

Кардиолог специализируется на проблемах системы кровообращения. Самым частым поводом для обращения к этому врачу является гипертоническая болезнь. Перед визитом к кардиологу желательно сделать электрокардиограмму (ЭКГ), чтобы консультация была более информативна. Если есть результаты проведенных ранее обследований и заключения врачей, их обязательно нужно взять с собой.

Большинство кардиологических больных постоянно принимают лекарственные препараты. Их названия, дозировки и режим приема потребуются кардиологу для оценки состояния, возможной коррекции терапии. Перед осмотром нужно успокоиться, прийти на прием заранее, чтобы не было тахикардии, завышенных показаний артериального давления.

Аневризма брюшной аорты — это локальное или диффузное расширение диаметра брюшного отдела аорты более 3 см. Истончение стенки и развитие аневризмы аорты в основном носит приобретенный характер и обусловлено атеросклерозом в 95% случаев, на остальные причины (неспецифический аортоартериит, туберкулезное, сифилитическое, ревматическое поражение аорты) приходится всего 5%. В последние годы увеличилось число травматических аневризм, особенно после ДТП. Среди врожденных причин образования аневризм брюшного отдела аорты выделяют фиброзно-мышечную дисплазию, синдром Марфана.
Аневризма брюшной аорты — заболевание, при неосложненном течении не беспокоящее больного.

Систематизация проявлений аневризмы аорты

В настоящее время нет единого подхода к систематизации проявлений аневризмы аорты брюшины. Наиболее часто медики и авторы медицинских работ используют методику А.Покровского и Р.Ермолюк, согласно которой аневризмы подразделяются:

  • по этиологии – на приобретённые (невоспалительного либо воспалительного характера) и врождённые;
  • по морфологии – на ложные (травматического происхождения), истинные и расслаивающие;
  • по форме – на диффузионные и мешковидные;
  • по течению клинического процесса – на заболевания с неосложнённым течением, осложнённые и расслаивающие;
  • по типу и расположению – на проксимальном сегменте аорты брюшины, на инфраренальном отделе, а также с тотальным поражением всего отдела брюшной части аорты.

Согласно медицинской статистике, до 95% аневризм локализованы в инфраренальном отделе.

Причины развития аневризмы брюшной аорты

  • атеросклероз, при котором появление на стенке аорты холестериновых бляшек постепенно снижает её прочность, что способствует выпячиванию на одном из участков;
  • врождённая предрасположенность, передаваемая по мужской линии, подтверждённая многолетними наблюдениями: наличие аневризмы у отца говорит о 50%-й вероятности появления этого заболевания у сына;
  • воспалительный процесс хронического вялотекущего характера, который протекает в самой стенке аорты либо в жировой ткани, которая окружает сосуд;
  • травматическое повреждение стенки при травме или ранении живота, хирургической операции либо эндоваскулярном вмешательстве.

Атеросклеротические проявления становятся причиной в 85-90% случаев развития приобретённой аневризмы в брюшном отделе аорты. Признаками предрасположенности к развитию заболевания являются курение, артериальная гипертония и лёгочные заболевания в хронической форме.

Симптомы аневризмы аорты

Примерно в четверти случаев аневризма брюшной аорты развивается абсолютно бессимптомно и обнаруживается случайно, при УЗИ либо рентгеновском исследовании брюшной полости. Если же заболевание не обнаружено вовремя, высока вероятность внезапного разрыва аневризмы, что внешне сопровождается внезапной бледностью и потерей сознания. Жизнь больного при разрыве аневризмы зависит от того, насколько быстро он будет доставлен в больницу и попадёт на операционный стол.

Всё же бессимптомное течение заболевания встречается не слишком часто. Как правило, о развитии аневризмы брюшной аорты свидетельствуют:

  • тупые, ноющие боли в эпигастрии (в верхней части живота) и мезогастрии (около пупка), нередко приобретающие характер приступов и даже иррадирующие в поясницу;
  • ощущение пульсации, напоминающее биение сердца и ощущаемое в зоне эпигастрия либо мезогастрия.

Эти симптомы проявляются по отдельности либо в комплексе, в зависимости от типа аневризмы.

Чем же тогда опасна аневризма? – осложнениями:

Разрыв аневризмы: в определенных условиях и при достижении определенных размеров происходит разрыв стенки аневризмы, при этом кровь попадает из просвета сосуда в окружающие ткани. Около 50% пациентов умирает (летальность выше у женщин, чем у мужчин — 52,8% против 44,2%). После разрыва пациенты живут в среднем 11 часов.

Лечение аневризмы брюшной аорты – только экстренная операция

  • Тромбоз аневризмы с эмболией в нижележащие отделы: фрагменты тромба из полости аневризмы попадают в сосуды ног и вызывают их ишемию за счет нарушения кровотока. Лечение – только экстренная операция.
  • Сдавление близлежащих органов с нарушением их функции (почки, кишечник, позвоночник, нервные сплетения) и появлением болей в животе, спине и т.д. свидетельствует об увеличении размеров аневризмы.

Кто в большей опасности?

  • Возраст — 50-79 лет
  • Пол – мужской (в 3 раза чаще)
  • Курение (увеличивает риск в 4-5 раз)
  • Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (повышенное АД);
  • Пациенты с избыточной массой тела;
  • Пациенты с атеросклеротическим поражением сосудов, кровоснабжающих головной мозг;
  • Пациенты с нарушением обмена холестерина крови (дислипидемия);
  • Пациенты, у чьих родственников также была аневризма (риск увеличен в 2 раза).

В наибольшей опасности курящие мужчины в зрелом возрасте (по статистике каждый 10 имеет аневризму).

Признаки неосложненной аневризмы (если они есть):

Боли, обычно локализующиеся в нижней половине живота и поясничной области;
Также больные могут жаловаться на ощущение пульсации в животе и наличие пульсирующего образования.

Признаки РАЗРЫВА аневризмы брюшной аорты:

  • Появление болей в животе, либо изменение (усиление) ранее существовавших болей;
  • Появление болей в пояснице, отдающие в пах, бедра, половые органы;
  • Возможна клиника инфаркта миокарда;
  • Гипотензия;
  • Увеличение ранее существовавшего пульсирующего образования в брюшной полости;
  • Анемия;
  • Возможна кровавая рвота и т.д.

Более 70-ти процентам больных с осложненными аневризмами брюшной аорты при госпитализации установлен неправильный диагноз.

Аневризма брюшной аорты — основные методы диагностики:

  • Физикальное обследование – включает пальпацию живота, перкуссию, т.е. простукивание, прослушивание брюшины при помощи фонендоскопа, измерение пульса и АД.

  • Лабораторные анализы физиологических жидкостей – мочи и крови. Они помогают диагностировать и определить причину развития аневризмы.

  • Ультразвуковое дуплексное исследование – «золотой стандарт» скринингового обследования пациентов (обнаружение и динамическое наблюдение);

  • КТ-ангиография — «золотой стандарт» предоперационного обследования и в тех случаях, когда информации при УЗДС недостаточно;

  • Рентгенография органов брюшной полости;

  • МРТ-ангиография с контрастным усилением;

  • Рентгенконтрастная аортография.

Тактика лечения аневризмы брюшной аорты

  • Если размеры аневризмы аорты менее 5,0 см в диаметре, пациент нуждается в коррекции факторов риска под динамическим наблюдением кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, регулярном выполнении контрольных исследований;
  • Если размеры аневризмы аорты ≥ 5,0 см, то пациент нуждается в оперативном лечении для устранения риска разрыва аневризмы и возникновения других смертельно опасных осложнений.
  • Если аневризма более 3,0 см и её размер увеличивается ≥ 6 мм за год, то пациент также нуждается в оперативном лечении.

Установленный диагноз аневризмы брюшного отдела аорты является показанием к операции (в любом возрасте).

Противопоказания к операции:

  • острые расстройства коронарного,мозгового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом,
  • недостаточность кровообращения IIБ-III стадии.

Важно!

  • Перенесённый 3 месяца назад инфаркт миокарда — при стабильных показателях ЭКГ, а также перенесённый 6 недель назад инсульт — при отсутствии выраженного неврологического дефицита не являются противопоказанием к операции.
  • Если имеется выраженная коронарная недостаточность, то проводят коронарографию и определяют состояние коронарного кровотока для решения вопроса о первоочерёдном выполнении коронарной реваскуляризации.

    Операция аневризмы брюшной аорты

    Протезирование брюшной аорты

    Это стандартная открытая хирургическая операция. В нашем Центре эту операцию выполняют через мини-доступ — разрез на брюшной стенке длиной 5-7 см (в то время как в стандартном варианте разрез делается 15-20 см). После обработки операционного поля, подготовки сосудистого протеза необходимой длины на время, необходимое для операции, пережимается брюшная аорта выше и ниже аневризмы. Аневризма иссекается и вместо удаленного участка вшивается подготовленный сосудистый протез. После проверки герметичности швов и установки дренажей рана зашивается.

    В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ при лечении аневризмы брюшной части аорты применяются сосудистые протезы, импрегнированные серебром, которые отличаются от обычных особой устойчивостью к инфекции. Операции продолжаются в среднем 3-4 часа, после чего пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения. При стандартном течении раннего послеоперационного периода на утро следующего дня пациент переводится в палату профильного отделения. Общий срок госпитализации таких пациентов около 7 дней.

    Необходимо отметить, что существуют различные формы заболевания, усложняющие стандартное течение лечения, что в некоторых случаях может потребовать более длительной госпитализации.

Эндопротезирование аорты

    Более современный метод лечения аневризмы брюшной аорты, относящийся к гибридной хирургии. Данный метод сочетает в себе открытые хирургические технологии с эндоваскулярными, он представляет собой замену аневризматически расширенного участка аорты изнутри с использованием специального протеза, изготовленного в большинстве случаев «под заказ» (этим объясняется его высокая стоимость). Сосудистый протез специальным образом уложен в системе доставки. Его расправляют прямо в полости аневризмы, под контролем рентген-установки. Таким образом, протез исключает воздействие системного артериального кровотока на слабые растянутые стенки аорты.

    Этот метод позволяет добиться результатов, сравнимых с открытой хирургической техникой, только с меньшим количеством осложнений, уменьшением сроков госпитализации и реабилитации пациента в 2 раза! Ограничивают применение этого современного метода только некоторые анатомические параметры самой аорты и высокая стоимость эндопротеза.

    К сожалению, аневризма аорты брюшного отдела относится к наиболее коварным и непредсказуемым патологиям сосудов, при которых вероятность летального исхода превышает 50%. Важнейшее значение для позитивного исхода имеет профилактика и своевременное обнаружение аневризмы. Снизить риск развития аневризмы помогает отказ от никотиновой зависимости, а также наблюдение за артериальным давлением и своевременные меры по его нормализации.

    Уменьшению числа диагностических ошибок способствует технический прогресс: современные методы исследований позволяют выявить патологию даже при отсутствии симптомов. Поэтому людям, находящимся в группе риска – курящим, гипертоникам, пожилым людям, а также тем, у кого высока вероятность появления патологии врождённого характера – следует чаще обращаться к врачу для диагностического обследования. Часто пациенты не подозревают о развитии аневризмы, пока не произойдёт её разрыв, но тогда врачебная помощь может и не быть своевременно оказана.

    Обязательно обратитесь к кардиохирургу по поводу обследования на наличие аневризмы брюшной аорты. Своевременное обнаружение болезни может спасти вам жизнь и в любом случае сохранит здоровье и работоспособность.

Аневризма брюшной аорты – выпячивание стенки брюшного отдела аорты вследствие её истончения и растяжения при ослаблении стенки сосуда. Разрыв аневризмы — это частое осложнение, приводящие к гибели всех пациентов.

Открытая операция при аневризме называется резекция аневризмы брюшного отдела аорты и проводится для предупреждения её осложнений, особенно разрыва с внутренним кровотечением. Операция при аневризме является довольно травматичным вмешательством высокого риска, поэтому должна применяться только в случае невозможности выполнить эндоваскулярное протезирование. Смысл операции при аневризме заключается в выделении аневризматического мешка через разрез на животе или в поясничной области. Аневризма выделяется до нормальной аорты (шейки). После этого аневризматический мешок вскрывается, к нормальной аорте пришивается искусственный протез, который выводится на бедренные артерии. Тем самым ликвидируется кровоток по аневризме и устраняются риски её разрыва. Операция может сопровождаться значительной кровопотерей и другими осложнениями. Риск неблагоприятного исхода выше у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и составляет около 8%.

Технологии лечения в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продлённую гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

Подготовка к операции по поводу аневризмы аорты

  • Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложнений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учётом рисков предстоящего вмешательства.
  • В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.
  • Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.
  • Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бёдер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подаётся в операционную.

Анестезия во время операции

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под эпидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объём циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключён аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию.
Анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от её течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Ход операции резекции аневризмы аорты

  • Хирургический доступ

Во время предоперационного обследования принимается решение о хирургическом доступе. Чаще всего выполняется три доступа. Два из них в паховой области на бедре, для выделения общих бедренных артерий, один доступ — срединная лапаротомия (разрез посередине живота) или доступ на левом боку. При высоких аневризмах верхний доступ может быть продлён на грудную клетку. Это вмешательство — торакофренолюмботомия.

  • Смысл операции

После выделения аневризматического мешка проводится пережатие брюшной аорты. Время перекрытия кровотока надо обязательно сокращать. Для этого, до установки зажима на аорту выполняется хорошее выделение аневризмы и всех артериальных ветвей до бифуркации аорты на подвздошные артерии. Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей, впадающих в аневризму.

Открытое вмешательство заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим сосудистым протезом. Последний вшивается в верхний участок аорты (выше аневризмы), затем ветви протеза проводятся на бедренные артерии и пришиваются к ним. После этого протез укрывается стенками аневризматического мешка. Основной проблемой является выделение аневризматического мешка и ветвей исходящих из него. Делать это надо достаточно быстро, если эти ветви проходимы, так как длительное пережатие может вызвать нарушение питания кишечника или спинного мозга.

После соединения аорты с бедренными артериями надо решить вопрос о необходимости трансплантации нижней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает толстую кишку, и иногда её перевязка может привести к нарушению кишечного кровоснабжения. Для принятия решения необходимо оценить кровоток по этой артерии. Если после снятия с неё зажима идёт хороший обратный кровоток, то артерию можно не пришивать к сосудистому протезу, если же она проходима, но кровоток очень слабый, значит обходные пути неразвиты и артерии необходимо реплантировать в сосудистый протез.

После завершения сосудистого этапа операции в забрюшинное пространство и в область доступов на бёдрах устанавливаются трубчатые дренажи, а раны послойно ушиваются.

Средняя продолжительность операции по поводу аневризмы аорты составляет 3 часа. Средний объём кровопотери около одного литра. Кровопотеря восполняется донорской кровью, плазмой и солевыми растворами.

Осложнения при операции на аорте

Открытые операции имеют больший риск ранних послеоперационных осложнений и смертности, чем эндоваскулярная установка стент-графта в аорту. Летальность после открытых операций составляет около 5%, в то время как после эндопротезирования 0,5%.

Другие возможные осложнения после резекции аневризмы аорты:

  • Острая почечная недостаточность
  • Инсульт спинного мозга с параличом ног
  • Высокая перемежающаяся хромота (боль в ягодицах при ходьбе) хромота
  • Ишемия толстой кишки
  • Эмболия нижних конечностей с острой ишемией
  • Кровотечение из места операции и геморрагический шок
  • Нагноение сосудистого протеза

Эти осложнения встречаются достаточно редко. В нашей клинике наблюдались единичные случаи подобных осложнений.

Прогноз после протезирования аорты

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Программа наблюдения

Преимуществом открытой операции при аневризме перед эндоваскулярной является отсутствие необходимости в постоянном контроле за функцией сосудистого протеза. Если в ближайшие 3 месяца не развивается никаких осложнений, то можно рассчитывать на долгий срок работы сосудистого протеза. Периодический контроль с помощью УЗИ необходим только один раз в год.

Статья является дополнением к ст. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.

Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминальных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.

Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.

Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в наст, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.

Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.

Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.

В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.

Аневризма восходящей аорты

(рис. 1-3). Оперативный доступ — продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.

  • Операция при диффузной аневризме восходящей аорты с искусственным кровообращением и коронарной перфузией
  • рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)

  • рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается

  • рис. 3 — наложение проксимального анастомоза

При искусственном кровообращении с постепенным охлаждением крови до t° 28-30° аневризму вскрывают поперечным разрезом, в устья обеих коронарных артерии вводят специальные канюли для проведения коронарной перфузии. После этого производят резекцию самой аневризмы Дефект аорты замещают алло-трансплантатом. Ввиду того что операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (гепаринизированная кровь), трансплантат должен быть непроницаемым для крови.

Вначале выполняют дистальный анастомоз аорты с протезом, а затем проксимальный. На этом этапе операции в случае необходимости может быть произведена коррекция недостаточности аортальных клапанов. После наложения швов больного согревают до обычной температуры и продолжают искусственное кровообращение до того момента, когда левый желудочек оказывается в состоянии поддерживать кровообращение. Перед зашиванием операционной раны правую медиастинальную плевру широко вскрывают и устанавливают дренажи в правой плевральной полости и перикарде.

В некоторых случаях аневризма восходящей аорты бывает мешковидной с относительно узкой шейкой. Операция в таких случаях не требует искусственного кровообращения. Накладывают пристеночно зажим на стенку аорты у основания шейки аневризмы (рис. 4-6). Последнюю отсекают, а шейку аневризмы ушивают рядом непрерывных матрацных швов с дополнительным наложением по свободному краю 8-образных швов.

  • Операция при мешковидной аневризме восходящей аорты
  • рис. 4 — выделена аневризма с относительно узкой шейкой (слева вверху — линия разреза)

  • рис. 5 — сжатие и иссечение аневризматического мешка

  • рис. 6 — ушивание шейки мешка (слева вверху — на аорту наложена манжета из синтетической ткани)

В ряде случаев вместо искусственного кровообращения может быть применен временный обходной шунт из пластмассового протеза.

Аневризма дуги аорты (рис. 7, 1). Операция требует широкого доступа и обычно выполняется из левосторонней торакотомии с косым пересечением грудины и переходом на правую сторону во II—III межреберье.

Рис. 7. Операция при аневризме дуги аорты без искусственного кровообращения с временным шунтом. Протезирование дуги аорты и ее ветвей (1 — аневризма дуги аорты, 2—4 — этапы операции)

На фоне искусственного кровообращения между нисходящей аортой и сонными артериями накладывают обходной шунт с помощью пластмассового бифуркационного протеза (рис. 7, 2).

Перфузия сосудов головы осуществляется ретроградным путем из нисходящей аорты. В редких случаях возможно перфузировать правую сонную артерию ретроградно через правую подключичную артерию. Далее резецируют аневризму. Дефект дуги аорты замещают протезом. Анастомоз ветвей дуги аорты с этим трансплантатом может быть выполнен как изолированно для каждого сосуда (с «превращением» левой общей сонной и подключичной артерий как бы во вторую безымянную артерию), так и с использованием общего основания для устьев всех трех брахицефальных сосудов (рис. 7, 3). После имплантации в протез ветвей брахицефального ствола выполняют сначала дистальный а затем и проксимальный анастомозы аорты с протезом, а временный аорто-каротидный обходной шунт-протез удаляют (рис. 7, 4).

Больной все это время находится на искусственном кровообращении.

Аневризма грудной аорты

При операции требуется защита спинного мозга от ишемии, связанной с пережатием аорты. Применяют различные способы шунтирования крови: с помощью аппарата искусственного кровообращения или пластмассового протеза.

Пластмассовый шунт накладывают в обход аневризмы между участками аорты выше и ниже нее, по типу конец в бок. После наложения такого шунта производят иссечение аневризмы аорты.

Операция может быть закончена либо замещением дефекта аорты другим протезом по типу конец в конец (тогда ранее наложенный обходной протез снимают, рис. 8—10), либо концы резецированной аорты зашивают наглухо, а временный обходной шунт остается постоянно, приняв на себя кровоток.

  • Резекция аневризмы грудной аорты с помощью временного шунта-протеза без искусственного кровообращения (слева вверху — схемы)
  • рис. 8 — наложен дистальный анастомоз шунта-протеза с нисходящей аортой

  • рис. 9 — наложен анастомоз боковой ветви шунта-протеза между восходящей и нисходящей аортой. Производится иссечение аневризмы

  • рис. 10 — наложен проксимальный анастомоз с другой аорты. Справа вверху — временный шунт снят. Левая подключная артерия анастомозированна с протезом

Травматическая аневризма

При травматических аневризмах аорты и ряде врожденных изменений нисходящей аорты обычно применяют наложение обходного экстракорпорального шунта из левого предсердия в бедренную артерию, что при травматических аневризмах нередко позволяет восстановить целость аорты без применения трансплантата, так как в этих случаях нет потери тканей. Производится левосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье. Выделяют аорту в области левой подключичной и левой общей сонной артерии выше аневризмы, а также участок аорты ниже аневризмы. Сама аневризма на этом этапе выделяется лишь частично. Далее устанавливается обходной шунт (с насосом) из левого предсердия в бедренную артерию. Для защиты спинного мозга от ишемии требуется лишь половина того объемного кровотока по аорте, который имеется в нормальных условиях. Далее пережимают аорту дистальнее аневризмы, а саму аневризму вскрывают и иссекают.

Если при травматической аневризме аорты имеется полный циркулярный разрыв интимы и медии, то аорту на месте разрыва полностью пересекают и сшивают конец в конец через все слои. Если же разрыв интимы и медии лишь частичный, на половину окружности, то производится поперечное ушивание аорты после резекции аневризмы. При невозможности наложить анастомоз конец в конец дефект аорты замещают протезом (рис. 11—13).

  • Резекция аневризмы грудной аорты под защитой искусственного кровообращения
  • рис. 11 — схема экстракорпорального шунтирования крови с помощью насоса

  • рис. 12 — выделение аневризмы (слева вверху — линия разреза, справа вверху — схема аневризмы)

  • рис. 13 — замещение дефекта нисходящей аорты протезом после удаления аневризмы (слева вверху — схема операции, справа вверху — на протез наложены остатки аневризматического мешка)

Аневризма торако-абдоминальной аорты

Рис. 14. Резекция аневризмы торако-абдоминальной аорты: 1 — аорта с аневризмой; 2 — аневризма удалена, дефект аорты и ее ветвей замещен протезом

Хирургический доступ — торакофренолюмботомия. Для сохранения кровотока по висцеральным ветвям аорты предпочтительнее использовать или метод обходного шунта-протеза, который накладывают конец в бок между грудной аортой выше аневризмы и брюшной аортой ниже аневризмы (ниже почечных артерий), или шунт с насосом (левое предсердие — бедренная артерия). Аневризма иссекается, и висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются по типу конец в конец с боковыми ветвями протеза-шунта (рис. 14).

Аневризма брюшной аорты

Почти в 90% случаев аневризма располагается ниже почечных артерий, нередко распространяется и на бифуркацию аорты.

Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо, вскрывают задний листок брюшины, выделяют третий отдел двенадцатиперстной кишки у plica duodenojejunalis. Выделяют левую подвздошную артерию и мочеточник. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию и пересекают ее, при этом освобождается верхний полюс аневризмы. Иногда приходится оставить часть нижней брыжеечной артерии на аневризме. Далее окончательно выделяют проксимальный отдел аорты и левую почечную вену. Осматривают подвздошные артерии и выбирают место для будущего анастомоза с протезом. Желательно сохранить внутреннюю подвздошную артерию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки и пещеристых тел полового члена (профилактика импотенции). Нередко приходится выбирать место анастомоза на наружной подвздошной артерии. Если же она поражена атеросклеротическим процессом и стенозирована, то надо сделать туннель под паховой связкой и использовать для анастомоза бедренную артерию. Нижнюю полую вену отделяют от аневризмы аорты сначала сверху, в том месте, где проходит левая почечная вена.

Следует при этом опасаться повредить левую яичниковую или яичковую вену. Если она лежит очень близко к аневризме, лучше ее перевязать и пересечь. Случайно может быть повреждена аномальная двойная левая почечная вена, один из стволов которой идет в глубине, позади аорты. После выделения аорты ее пережимают выше аневризмы. В аорту выше зажима вводят гепарин. Накладывают зажимы на подвздошные артерии. Ниже их вводят 3—4 мл разведенного гепарина (1 мл гепарина на 20 мл физиологического раствора).

Поскольку всегда существуют сращения аневризмы со стенкой нижней полой вены, нет необходимости иссекать полностью всю аневризму. Ее широко вскрывают, удаляют пристеночные тромбы и аневризматическую чашку. Устье каждой люмбальной артерии на задней стенке прошивают шелком.

После хорошего гемостаза избыток стенки аневризмы иссекают, концы сосудов промывают гепарином и накладывают проксимальный анастомоз протеза с аортой. Сначала накладывают задний ряд швов, стежки накладывают на аорте изнутри кнаружи атравматической иглой с синтетической нитью. Если есть несоответствие в калибрах аорты и протеза, необходим дополнительный второй ряд швов.

Соединение правой подвздошной артерии и протеза производят конец в конец или конец в бок. Для шва используют нить «5 нулей». Нужно накладывать швы при некотором натяжении протеза. При наложении анастомоза с наружной подвздошной артерией протез следует провести под мочеточником. По окончании наложения этого анастомоза восстанавливают постепенно кровоток из аорты в правую нижнюю конечность, снимая зажим с аорты. Производят непрерывное переливание крови в соответствии с артериальным давлением у больного. Для этого может потребоваться около 20—30 минут. Пальпация аорты позволяет определить, не слишком ли быстро идет восстановление кровотока по аорте.

Рис. 15. Операция при аневризме брюшной аорты (1—4 — этапы операции)

После гемостаза накладывают анастомоз с левой подвздошной артерией и восстанавливают кровоток полностью. После тщательного контроля за гемостазом участок брыжейки сигмовидной кишки вместе со стенкой аневризмы накладывают на протез (рис. 15). Правый листок париетальной брюшины подшивают к покрывающим слоям и plica duodenojejunalis так, что двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки укладываются в нормальном положении. Таз и ретроперитонеальное пространство закрывают двумя слоями париетальной брюшины. Это полностью отделяет кишечник от протеза аорты по всем линиям швов и предохраняет от поздних осложнений в виде аорто-дуоденальных свищей. Поскольку в послеоперационном периоде всегда развивается выраженная динамическая кишечная непроходимость, рекомендуется для зашивания раны брюшной стенки применять проволоку или же крепкую найлоновую нить (во избежание расхождения швов при резком вздутии кишечника).

Аневризма брюшной аорты в стадии разрыва

При операции требуются специальные мероприятия. При продолжающемся кровотечении и необходимости пережать аорту выше почечных артерий применяют гипотермию. При сильном кровотечении, когда нет времени для налаживания гипотермии, используют местную гипотермию почек путем обкладывания их стерильным льдом.

Нужно пережать, насколько это возможно, крупные сосуды еще до того, как будет вскрыта ретроперитонеальная гематома. После вскрытия брюшной полости выбирают форму контроля за проксимальным концом аорты. Если кровотечение не слишком интенсивное, а аневризма имеет обычную локализацию, то аорта ниже почечных артерий может быть обведена тесьмой обычным способом. Если же гематома распространяется вверх на двенадцатиперстную кишку или уходит в брыжейку поперечной ободочной кишки, или же она очень плотна и напряжена, попытки окружить аорту тесьмой в области отхождения почечных артерий могут привести к разрыву гематомы и смерти больного. В таких случаях lig. coronarium hepatis может быть пересечена, печень отведена вправо и обнажен пищевод, как для трансабдоминальной ваготомии. Аорту тогда удается обнажить кзади от пищевода и подвести под нее полоску, введенную в турникет.

С такими мерами предосторожности можно войти в гематому ниже почечных артерий и тупым путем обойти аорту. Если телосложение больного затрудняет доступ к проксимальному отделу аорты или же гематома распространяется вверх к диафрагме, то необходимо произвести торакотомию и пережать аорту выше диафрагмы. Далее аорту выделяют возможно быстрее пальцами на участке ниже почечных артерий. Имеющаяся забрюшинная гематома помогает отслоению стенки аневризмы аорты от нижней полой вены. Немедленно накладывают зажим на аорту выше аневризмы и начинают переливание крови с целью поднять артериальное давление до физиологического уровня и вывести больного из состояния геморрагического шока. Далее операция выполняется, как описано выше.

Рис. 16. Сравнительный прогноз для жизни оперированных и неоперированных больных с аневризмой брюшной аорты: I — после резекции аневризмы; II — неоперированных больных

Оценивая показания к операции при аневризме брюшной аорты, нужно учесть, что без хирургического лечения больной имеет значительно меньше шансов на продолжительную жизнь (рис. 16).

При операциях по поводу разрыва аневризмы аорты чаще всего наступает острая почечная недостаточность вследствие длительной гипотензии с ишемией почек.

Осложнения

Во время радикальных операций и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее тяжелые осложнения — кровотечение, падение артериального давления после включения в кровоток протеза, шок, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз протеза и так далее. Общая летальность после резекции неосложненных аневризм варьирует от 10 до 15%, а при осложненных — до 60%.

В отдаленном периоде наиболее грозными осложнениями являются образование ложных аневризм по линии анастомозов и их пенетрация в просвет кишечника (при вмешательствах на брюшной аорте) и в просвет пищевода или бронхов (при вмешательстве на грудной аорте). В этих случаях показано повторное хирургическое вмешательство.

Успехи, достигнутые в хирургическом лечении аневризм, позволяют сохранить жизнь 70% больных.

См. также Аневризма расслаивающая.

Б. В. Петровский, В. С. Крылов.