Вентрикулография сердца

ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ (лат. ventriculus желудочек + греч. grapho писать, изображать) — рентгенологическое исследование головного мозга путем контрастирования его желудочков введением в них газов (пневмовентрикулография) или тяжелых контрастных веществ. Радиоизотопную Вентрикулографию осуществляют посредством введения в желудочки радиоактивных изотопов.

Вентрикулография предложена У. Денди в 1918 г. Вначале в качестве контрастного вещества использовали воздух. Затем вместо воздуха в желудочки начала вводить кислород или углекислый газ, которые быстрее рассасываются.

Попытки проведения В. с помощью тяжелых контрастных веществ предпринимались в начале 20-х годов. Однако примененный тогда липиодол оказался веществом очень вязким, раздражающим эпендиму желудочка и оболочки мозга; от предложенного в 30-е годы торотраста отказались в связи с его радиоактивностью. Только после применения майодила Вентрикулография с тяжелыми контрастными веществами стала все шире внедряться в клиническую практику и ее используют даже чаще, чем газовую Вентрикулографию.

Для более полного представления о состоянии всей желудочковой системы и выраженности сопутствующей гидроцефалии применяют различные модификации Вентрикулографии, в частности сочетание пневмовентрикулографии и В. с эмульсией майодила. Эмульсия приготовляется при специальном взбалтывании майодила с цереброспинальной жидкостью в соотношении 1:2, 1:3 или с цереброспинальной жидкостью и воздухом, или другими эмульгаторами.

Особое значение приобрела в последние годы В. с помощью водорастворимых контрастных веществ — конрея, урографина и др.

В. применяют для определения размеров, расположения и формы желудочков и для изучения проходимости внутримозговых ликворных путей.

С помощью В. выявляют наличие и локализацию объемных образований в полости черепа, степень внутренней гидроцефалии, уровень окклюзии путей оттока цереброспинальной жидкости, характер деформации желудочков мозга при процессах, сопровождающихся их смещением.

Особенно велика роль В. в диагностике опухолей, растущих в полости бокового, III или IV желудочков или врастающих в желудочки, в определении уровня окклюзии ликворных путей в полости черепа, в дифференциальной диагностике между суб- и супратенториальными новообразованиями, опухолью бокового или III желудочков мозга. При этих формах патологии В. дает возможность определить расположение опухоли в желудочке мозга и ее размеры. В. производят в связи со стереотаксическими вмешательствами на глубинных структурах мозга (см. Стереотаксическая нейрохирургия).

При пневмовентрикулографии наблюдаются различные осложнения (отек и дислокация мозга, кровоизлияние в опухоль и др.). В. с современными тяжелыми контрастными веществами менее опасна, но и при ней отмечается на короткое время подъем температуры тела, Менингеальные симптомы, головная боль, рвота, а иногда и тонические судороги.

Противопоказанием к В. являются все те состояния, которые исключают возможность хирургического вмешательства. Кроме того, газовая В. опасна при выраженном отеке мозга и резкой дислокации его стволовых отделов.

Проведение В. допустимо только в специализированном учреждении, где в случае необходимости возможно срочное хирургическое вмешательство.

Пневмовентрикулографию производят при лежачем положении больного после наложения фрезой отверстия в черепе и прокола заднего либо переднего рогов одного или обоих боковых желудочков (см. Вентрикулопункция). Для В. предложены разнообразные канюли, иглы, катетеры, а также приборы, позволяющие измерить количество выводимого ликвора и вводимого газа. Чаще всего пользуются канюлей и обычным 10—20-граммовым шприцем. Постепенно, по мере выпускания цереброспинальной жидкости, небольшими порциями вводят воздух или? другой газ, количество к-рого на 10—15% превышает количество выведенной жидкости. Общее количество вводимого газа определяется размерами желудочков и задачей исследования (от 20 до 150 мл).

Для выявления III и IV желудочков необходимо заместить газом более половины объема желудочковой системы. Как правило, производят 4—6 рентгеновских снимков при таких положениях головы и направлениях пучка рентгеновского излучения, которые обеспечивают контрастирование различных отделов желудочковой системы. Для выявления переднего отдела III желудочка больному в положении на спине производят максимальное разгибание головы, а для выявления, заднего отдела III желудочка, водопровода мозга (сильвиева) и IV желудочка больному в положении на животе производят максимальное сгибание головы. Для большей безопасности, особенно у детей, введение газа можно производить через систему длительного дренажа желудочковой системы мозга. Кроме того, Бриани и Нори (S. Briani, A. Nori, 1970) предложили еще так наз. ретроградную В., при к-рой воздух всасывается в желудочек через введенную в него канюлю для выпускания цереброспинальной жидкости после поясничного прокола.

Вентрикулографию с тяжелыми контрастными веществами производят при положении больного сидя со слегка согнутой головой, наклоненной в сторону, противоположную пунктируемому желудочку. Контрастное вещество вводят в передний рог бокового желудочка с помощью канюли. Сразу же после этого голову разгибают, больного укладывают на спину и производят снимки в задней проекции, а затем в боковой проекции при горизонтальном ходе лучей, не изменяя положения больного. Учитывая передвижение контрастной массы, снимки производят быстро и повторяют по мере необходимости. Если контрастное вещество сразу не прошло через межжелудочковое отверстие, то получение изображения задних отделов III желудочка, водопровода мозга, IV желудочка достигается целенаправленными поворотами головы.

При нормальной проходимости ликворной системы контрастное вещество через медиальную и латеральные апертуры IV желудочка проникает в мозжечково-мозговую цистерну и дальше в субарахноидальное пространство спинного мозга. Наличие опухоли обусловливает дефект в тени желудочка. При нарушении проходимости ликворных путей выявляется остановка контрастного вещества соответственно уровню окклюзии. При непроходимости контрастного вещества в каудальные отделы желудочковой системы или ненормальном его прохождении по водопроводу мозга больного вновь переводят в вертикальное положение и производят разгибание головы, после чего повторяют снимки. Такая методика проведения В. дает возможность безошибочно определить состояние каудальных отделов желудочковой системы, но для характеристики состояния боковых желудочков и переднего отдела III желудочка дает относительно мало.

Новейшая рентгеновская аппаратура позволяет видеть на телевизионном экране и фиксировать на пленке наиболее демонстративные положения при В.

Послеоперационное течение — см. Вентрикулопункция.

Радиоизотопная Вентрикулография была впервые проведена Ди Киро (G. Di Chiro, 1964). Ее осуществляют путем введения в желудочки мозга после вентрикулопункции альбумина сыворотки человеческой крови, меченной 131I, в количестве 50 мккюри или 99mTc в количестве 500 мккюри. Регистрацию радиоактивных веществ, распределившихся в желудочках, производят при помощи высокоскоростных радиодиагностических установок. С целью премедикации внутримышечно вводят пропазин и дексаметазон. Наблюдаемые при этой методике осложнения — головная боль, рвота, повышение температуры тела. Рисунки — см. Желудочки головного мозга.

А. П. Ромоданов.

Левая вентрикулография

Контрастирование левого желудочка (ЛЖ) (левая вентрикулография) дает информацию о его объеме, общей и регионарной сократимости, состоянии митрального (регургитация) клапана, наличии и локализации септального дефекта, изменении формы и конфигурации полости при аневризме, ишемии или гипертрофии миокарда.

Правая вентрикулография

Контрастирование правого желудочка (ПЖ) (правая вентрикулография) позволяет также оценить объемные параметры этой камеры сердца, общую и локальную сократимость у больных с порокамй сердца, а в последнее время его часто делают при ИБС и кардиомиопатиях, так как при этих заболеваниях ПЖ довольно часто вовлечен в патологический процесс. Правожелудочковые инфаркты нередко сочетаются с нижним инфарктом миокарда ЛЖ, что ухудшает прогноз и течение этого заболевания. Существуют нозологические формы с преимущественным поражением ПЖ: аритмогенная дисплазия ПЖ, правосторонняя дилагационная кардиомиопития, обструкция выносящего тракта ПЖ при гипертрофической кардиомиопатии и др.

Как проводится вентрикулография?

Чтобы получить адекватное изображение желудочка, требуется около 40 мл РКВ, вводимого автоматическим шприцем-инъектором по ВГ-катетеру, кончик которого расположен в полости желудочка, со скоростью введения примерно 10-16 мл/с.

Объем РКВ и скорость его введения зависят от размера (внутреннего просвета) катетера и полости желудочка, состояния гемодинамики перед ВГ. Если КДД ЛЖ > 27-30 мм рт. ст., следует воздержаться от проведения ИГ до его снижения (нитроглицерин, мочегонные), чтобы избежать отека легких ввиду гиперволемической дополнительной нагрузки, связанной с поступлением высокомолекулярного РКВ. При необходимости проводят двух проекционную вентрикулографию в правой передней косой проекции под углом 30° и левой косой проекции — 45-60°, чтобы оценить все сегменты желудочка. Чаще всего делают однопроекционную вентрикулографию в правой передней косой проекции. В этом случае ЛЖ виден по своей длинной оси и можно оценить переднебазальный, переднебоковой сегменты, верхушку, нижний, заднебазальный сегменты и область митрального клапана. Если требуется изучить межжелудочковую перегородку (например, у больных с постинфарктной передней аневризмой ЛЖ), дополнительно выполняют левую косую проекцию.

Регионарная сократимость желудочков определяется количественно при компьютерной обработке изображения по процентному укорочению радиусов, проведенных из центра желудочка, или качественно при покадровом просмотре как нарушение движения стенки от систолы к диастоле. При уменьшении амплитуды движения диагностируется гипокинезия, при отсутствии движения стенки от систолы к диастоле — акинезия, при выбухании сегмента в систолу за контуры диастолы — дискинезия.

Так, при постинфарктных очаговых изменениях ЛЖ нередко определяется а- и дискинезия (аневризма), при ишемии какого-либо сегмента — гипокинезия, при дилатационной кардиомиопатии — расширение полости и диффузная гипокинезия всех сегментов, при гипертрофической кардиомиопатии контуры полости ЛЖ часто приобретают ту или иную конфигурацию (в виде пики с заостренной верхушкой при апикальной форме, в виде банана или стопы балерины при субаортальном стенозе, в виде песочных часов при среднежелудочковой гипертрофической кардиомиопатии).

В конце прошлого века с внедрением цифровой (дигитальной) ангиографии с компьютерной обработкой изображения, вычитанием фона-маски и усилением в результате этого конечного изображения появилась возможность вводить в 2 раза меньшие количества РКВ с лучшей переносимостью пациентом и меньшими изменениями гемодинамики. Стало допустимым визуализировать межжелудочковую перегородку однократным введением 20 мл РКВ в полость правого предсердия.