Синдром висслера

Синдром, описанный Вислером в 1943 г. и, позже, в 1946 г. Фанкони, известен и под названием «subsepsis allergica» или «subsepsis hiperergica» и характеризуется клинически следующей симптоматологической триадой: повышенная температура, экзантема и суставные проявления.

Этиопатогенез синдрома Висслера—Фанкони

Обычно, болезнь появляется у детей раннего возраста и у детей дошкольного возраста (3—7 лет). Опубликованы случаи, когда болезнь проявлялась с первых недель жизни. Несмотря на все проведенные изучения и исследования, этиопатогенез еще не достаточно изучен.

Несмотря на то, что посевы крови остаются постоянно отрицательными, принято считать, что синдром вызывается невыраженной и прерывистой диссеминацией бактерий, обусловливающей появление значительной аллергической реакции и протекает на аллергической почве. Вероятно, имеем дело с «реактивной болезнью» явно аллергического характера.

Некоторые врачи педиатры считают этот синдром очень схожим с острым ревматизмом и еще более с болезнью Стилла, как выражение инфекционной аллергии.

Часто отмечаются в рамках синдрома случаи, которые позже протекали, как типичная болезнь Стилла. Уместно напомнить, что некоторые авторы считают синдром Висслера—Фанкони начальной стадией болезни Стилла.

Симптоматология синдрома Висслера—Фанкони

Начало — внезапное, обычно в состоянии полного здоровья. Редко появляется после ангины или после инфекции верхних дыхательных путей.

Температура — повышенная, постоянная или перемежающаяся, а иногда анархичная. Обычно, достигает или превышает 39°; имеет в течение дня 1—2 «пика», со значительной разницей (2—3°) между максимальной и минимальной температурой. Длительность лихорадочного состояния различна и иногда она продолжается целые месяцы. Падение температуры наступает быстро, в один—два дня и сопровождается обильным потоотделением, в особенности, в области головы. Длительность лихорадочного состояния соответствует длительности острого приступа. На температуру не оказывают действия салицилаты и другие жаропонижающие средства, она спадает постепенно на короткие промежутки под влиянием кортикостероидов.

Экзантема представляет собой рецидивирующую эритематозную сыпь, невыраженную, быстро проходящую и весьма полиморфную (крапивную, скарлатиноподобную, кореоидную, а иногда и имеющую аспект эритемы Leiner-Besnier).

Кожные элементы появляются при приступах лихорадки. Экзантема отличается внезапным появлением, быстрым распространением и такой же быстрой регрессией ( в течение нескольких часов или нескольких дней). Рецидивы могут наблюдаться через месяцы и годы. Локализация и вид сыпи отличается от одного приступа к другому, или даже во время того же приступа от одного дня к другому. Иногда кожные элементы сопровождаются местным легким отеком.

Суставные признаки, от простых болей до опухания суставов. Суставы опухшие, теплые, болезненные. Обычно затронуты суставы рук, и иногда позвоночного столба, хотя может быть поражен и любой сустав. Полиартриты такие же переходящие и подвижные, как и экзантема. Число и локализация пораженных суставов варьирует от одного приступа к другому. Вообще полиартрит следует за экзантемой, но может существовать и экзантема, после которой не отмечается суставных проявлений. Характерно для опухших суставов, их полное и быстрое восстановление без остаточных явлений.

Умеренная (непостоянно сочетающаяся) аденоспленомегалия.

Диагностика синдрома Висслера—Фанкони

Лабораторные исследования выявляют характерные и постоянные изменения:

  • лейкоцитоз с нейтрофилезом и отклонением лейкоцитарной формулы влево без исчезновения эозинофилов. Число лейкоцитов, во время острого приступа, варьирует от 15 000 до 70 000/мм3; для диагноза характерным является лейкоцитоз, превышающий 20 000/мм3. Многоядерные лейкоциты достигают, обычно, 75—85%.
  • РОЭ ускоренная до 100—120 мм/час в период острого приступа; обычно, ее нормализация происходит медленно;
  • повышенная фибринемия;
  • гипер альфа-2 глобулинемия;
  • ЭКГ, как и клиническое обследование, только в порядке исключения, указывает на сердечное поражение типа перикардита или миокардита.

Течение и прогноз синдрома Висслера—Фанкони

Возврат болезни отмечается после кажущихся выздоровлений. Хотя «окончательное» выздоровление заставляет себя долго ждать — иногда годы, оно все же наступает, несмотря на тяжесть и частоту острых приступов.

Болезнь излечивается, обычно, без анкилоза или ригидности суставов, или без клинических или электрокардиографических признаков сердечного поражения. Излечение без остаточных явлений придает синдрому свою автономию.

Лечение синдрома Висслера—Фанкони

  • антибиотики — даже и в больших дозах — не влияют на течение болезни. Беспрерывное назначение пенициллина не препятствует появлению рецидивов;
  • назначение салицилатов неэффективно;
  • надпочечная кортикотерапия считается некоторыми авторами эффективной при остром приступе, а согласно другим, она не оказывает благоприятного действия.

И все-таки большинство авторов сочетают кортикотерапию с антибиотиками (пенициллином) наиболее эффективной. Это сочетание может действовать благоприятно на лихорадочное состояние.

Возможны и спонтанные излечения без всяких терапевтических мер.

Определяется наличием соответствующего симптомокомплекса (все варианты обусловлены мутациями протоонкогена c-ret):

  • классический вариант МЭН IIa — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперплазии или аденомы паращитовидных желез;
  • семейная изолированная медуллярная карцинома щитовидной железы — данный вариант редко включает другие опухоли;
  • МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи — красно-коричневые, мучительно зудящие высыпания (пятна, узелки) между лопатками или на голенях;
  • МЭН типа IIa с болезнью Гиршпрунга.

Медуллярная карцинома щитовидной железы

Основная статья: Медуллярная карцинома щитовидной железы

Обнаруживается практически у всех пациентов. Опухоли обычно многоочаговые, их развитию предшествует гиперплазия C-клеток. Встречается в 5…18% случаев злокачественных новообразований щитовидной железы и возникает, как правило, в возрасте 15…20 лет (семейная форма) или около 45 лет (спорадическая форма). Опухоль, секретирующая тирокальцитонин, небольшого размера (до 10 мм) и весьма злокачественная — приблизительно у 40% пациентов на момент выявления обнаруживают метастазы в регионарные лимфатические узлы, которые бывают двусторонними. Метастазирует быстро:

  • лимфогенным путём — в средостение;
  • гематогенным путём — в лёгкие, печень человека и кости.

Патофизиологическая роль усиленной секреции тирокальцитонина остаётся не выясненой. Доказано, что повышенный уровень гормона не приводит к гипокальциемии, в то же время повышенный уровень тирокальцитонина является важнейшим маркёром медуллярной карциномы щитовидной железы. Часто протекает бессимптомно, иногда определяется диарея, связанная с продукцией опухолью вазоактивных веществ: серотонина, гистамина и простагландинов. Редко встречается эктопическая секреция АКТГ с клиникой гиперкортицизма.

Феохромоцитома

Основная статья: Феохромоцитома

Встречается более чем в 70% случаев, как правило, двусторонняя, многоочаговая и обнаруживается в надпочечниках или в парагнанглиях (вненадпочечниковая локализация). Обычно выявляется спустя некоторое время после установления диагноза МЭН II. Редко бывает злокачественной. Клиническая картина обусловлена симптоматикой феохромоцитомы — как правило, артериальная гипертония, возникающая в возрасте 20…40 лет.

J.R. Zeller и соавторы у 11 пациентов с феохромоцитомой выявили различные опухоли из островковых клеток. Эти исследователи рекомендуют обследовать всех больных с феохромоцитомой на предмет выявления опухолей из островковых клеток методом визуализации поджелудочной железы: УЗИ, сцинтиграфия, КТ или МРТ и гормонально-метаболическое исследование.

Для выявления надпочечниковых и ненадпочечниковых феохромоцитом и их метастазов используют сцинтиграфию с мета-I-бензилгуанидином или мета-I-бензилгуанидином. Иногда выявляется и медуллярная карцинома щитовидной железы. Для сцинтиграфии также используют Tc-димеркаптоянтарную кислоту.

Первичный гиперпаратиреоз

Основная статья: Первичный гиперпаратиреоз Дополнительные сведения: Гиперпаратиреоз

Встречается приблизительно в 50% случаев. Обусловлен гиперплазией или аденоматозом паращитовидных желез. Вероятно, усиленная секреция тирокальцитонина не является причиной гиперпаратиреоза, поскольку он встречается и у пациентов без медуллярной карциномы щитовидной железы.

Основными органами-мишенями при гиперпаратиреозе являются костная ткань, почки и желудочно-кишечный тракт. Заболевание развивается постепенно. Ранние его проявления неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, пациентам становится трудно ходить, ухудшается аппетит, они худеют. Присоединяется мышечная слабость, боли в ногах, походка становится «утиной». Развивается жажда, брадикардия, артериальная гипертензия. Пациенты астенизированы, вялые, депрессивны. Жалобы нарастают годами, иногда диагноз устанавливают через 10 лет с момента появления первых признаков (ранняя диагностика затруднена в связи с неспецифичностью симптоматики, а появление характе́рных проявлений позволяет распознать заболевание лишь на поздних стадиях).

Первичный амилоидоз кожи

Характеризуется красно-коричневыми высыпаниями (пятна, узелки) в межлопаточной области или на голенях, которые сопровождаются сильным мучительным зудом.

Болезнь Гиршпрунга

Основная статья: Болезнь Гиршпрунга

Врождённая аномалия развития — отсутствие ганглиев внутристеночных нервных сплетений на участке толстой кишки, приводящее к полному отсутствию перистальтики, расширению и атонии вышележащих участков — проявляется запорами и признаками хронической интоксикации.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ

О ТАК НАЗЫВАЕМОМ ПЕРВИЧНОМ (ИДИОПАТИЧЕСКОМ) СИНДРОМЕ ВИССЛЕРА-ФАНКОНИ В ПРАКТИКЕ ПЕДИАТРА — РЕВМАТОЛОГА

С. О. Салугина, Н. Н. Кузьмина ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Резюме

В статье на основании литературных данных представлено описание первичного (идиопатического) синдрома Висслера-Фанкони (СВФ) у детей, а также дан анализ собственных наблюдений пациентов с СВФ, находившихся на стационарном лечении в детском отделении Института ревматологии РАМН с 1988 по 2002 гг.

Цель. Представить клинико-лабораторную характеристику, лечение и эволюцию заболевания у больных с первичным СВФ.

Материал и методы. 48 6-ныхс СВФ в возрасте от 1,5 до 15 лет (ср. 8,3+3,8 лет), 22 девочки. 26 мальчиков, с давностью заболевания от 3 нед. до 5,5 лет. Длительность наблюдения составила от I гдо 15лет. Результаты. Клиническая картина включала лихорадку у 100% пациентов, полиморфную сыпь — у 95,8%, артралгии у 87,5% детей, артриты — 64,6%, миалгии — у 33,3%. У 40 пациентов были увеличены лимфоузлы, у 39 — печень (от 1 до 9 см), у 18 б-ных отмечалась транзиторная гиперферментемия. Размеры селезенки превышали норму у 21 ребенка. 8 б-ных жаловались на боли в животе, 6 — на боль в горле. Серозиты (перикардит, плеврит, стерильный перитонит) определялись у 31,3%. Изменения в крови были представлены лейкоцитозом у 93,8%, n/я сдвигом — у 79,2%. Повторные посевы крови на стерильность были отрицательными у всех 43 обследованных больных. 79,2% детей имели моноцикличсское течение СВФ, полициклическое — 20,8%. Большинство получали антибиотики и НПВП без эффекта. ГК были назначены 89,6% больных и привели к полному регрессу клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей. БПВП использовались у 26 пациентов (16-метотрексат, 8- хинолиновые препараты, 2- азатиоприн). Длительность катамнестического наблюдения у 35 больных составила от I до 15 лет (половина из них наблюдались более 5 лет). На момент последнего визита ни у одного пациента не выявлялись какие-либо признаки заболевания. 19 чел. не получали лечения в течение длительного времени.

Вывод. Данный вариант СВФ у детей может рассматриваться как самостоятельное (идиопатическое) заболевание с благоприятным прогнозом, заканчивающееся полным выздоровлением.

Ключевые слова: идиопатическии синдром Висслера-Фанкони, дифференциальная диагностика, лечение, исходы, ювенильный идиопатическии артрит

Синдром Висслера -Фанкони (СВФ) представляет собой симптомокомплекс, включающий лихорадку, сыпь, артралгии или нестойкий артрит, гепатоспленомегалию, лимфааенопатию, сопровождающийся лейкоцитозом со сдвигом влево, увеличением СОЭ и анемией. Иногда имеют место серозиты (плеврит, перикардит, асептический перитонит). Это острое воспалительное состояние у детей, мало знакомое не только врачам обшего профиля, но и педиатрам-ревматологам, к которым, в конечном итоге, обычно попадает пациент с такими симптомами. Нередко данное состояние трактуется как лихорадка неясного генеза, однако выходит за рамки последней. К ревматологу такой пациент попадает иногда лишь спустя недели, месяцы и более от дебюта болезни, пройдя нелегкий путь диагностики в отделениях различного профиля (инфекционных, соматических, неврологических и т.д.)

Термин СВФ был обозначен в литературе после того, как сначала H.Wissler, а затем G. Fanconi впервые представили соответствующие описания.

Адр»с: 115522, Москва, Каширское Ш..Д.34А. ГУ Институт ревматологии РАМН Тел. 114-44-64.

В 1943 г швейцарский педиатр H.Wissler охарактеризовал «subsepsis hyperergica» как хроническое септически-гиперерги-ческое общее заболевание детей с кожными аллергическими изменениями, проявляющееся интермиттирующей лихорадкой с ознобами, летучими болями в суставах нередко с их припухлостью, кожными сыпями, подкожными узлами и припухлостью мягких тканей, миокардитом, перикардитом, увеличением лимфоузлов, иногда селезенки, лейкоцитозом со сдвигом влево. Болезнь наблюдалась преимущественно у детей раннего возраста . Действительно, картина заболевания

по всем проявлениям напоминала септическое состояние, однако при этом не удавалось выделить из различных сред организма какого-либо возбудителя, и при этом полностью отсутствовал эффект от применения антибактериальных препаратов. В дальнейшем другими авторами данный феномен трактовался также как аллергический субсепсис, который «…является типичным для детского возраста ранним и не вполне дифференцированным коллагенозом, при котором на передний план выступают функциональные иммуно-аллергические нарушения. Аллергический характер не подлежит сомнению, однако реактивность выражена своеобразно и отличается от банальных аллергических феноменов…» (Б.Ц.Братанов, 1965). Другие ученые отмечали, что «у некоторых детей наряду с типичными формами (РА, СКВ и др.) наблюдаются недостаточно дифференцированные коллагенозы, при которых нет совокупности всех характерных симптомов» (А.И.Нестеров, Е.М.Тареев и др.). Некоторые авторы считали СВФ переходной эволютивной формой коллагеноза, дифференциальная диагностика которого представляет значительные трудности (Р.Л.Гамбург, 1963).

Учитывая заслуги Висслера и Фанкони в описании своеобразного симптомокомплекса у детей, данное заболевание получило название СВФ. В иностранной литературе употребляются также следующие термины: subsepsis hyperergica, subsepsis allergica, pseudosepsis allergica, Wissler’s allergic subsepsis.

Публикаций, посвященных СВФ, немного. В ряде из них представление этою редкого синдрома сводится к описанию единичных наблюдений или к характеристике небольшого числа пациентов . Согласно литературным данным, в 40-50е гг прошлого столетия СВФ диагносцировался крайне редко. Так, например, за 20 лет в клинике Цюриха наблюдалось всего 18 детей. Однако по мере знакомства с данной патологией уже к 1958 г H.Wissler имел в своем арсенале 57 случаев. Динамическое наблюдение за больными показало, что у 48 из них наступило полное выздоровление и лишь у 5 сформировался хронический полиартрит. 4 пациента умерли. Гистологическое исследование, проводимое при летальных исходах, выявляло адснопатию, пролиферацию ретикулоэндотелия с выраженной макрофагальной реакцией, свидетельствующую об иммунологической перестройке организма, картину генерализованного васкулита. Не удавалось обнаружить признаков какого-либо системного заболевания, гранулематозных изменений, а также септического процесса.

Единичные наблюдения СВФ были описаны в странах Европы — Чехословакии, ГДР, Франции, Италии, Болгарии, Германии, Польше и др. В англо-американской литературе СВФ не выделяли в самостоятельную форму, его до настоящего времени относят к хроническому ювенильному артриту.

Некоторые авторы утверждают, что для постановки диагноза СВФ достаточно 4х типичных признаков: полиморфная сыпь, возвратная высокая лихорадка, лейкоцитоз и артралгии .

В прежние годы считалось, что СВФ является прерогативой преимущественно раннего детского возраста, однако позднее было замечено, что заболевание может развиваться у детей в разные возрастные периоды (от 10 мес. до 12 лет) . Описанный симптомокомплекс встречается также и у взрослых пациентов, однако большинством авторов он расценивается как болезнь Стилла у взрослых, хотя включает в себя абсолютно те же симптомы, которые описаны у детей при СВФ, и во многом сходен с ним по эволюции и прогнозу .

В настоящее время среди ревматологов широко обсуждается проблема нозологической принадлежности СВФ. Ряд авторов полагают, что СВФ является самостоятельным самоограничива-ющимся заболеванием с высокой вероятностью полного выздоровления . Другие склонны считать данный симптомокомплекс лишь дебютом системной формы ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). Катамнестическое наблюдение за подобными больными позволило выработать несколько подходов к трактовке диагноза СВФ. Поскольку СВФ характеризуется различными вариантами течения и неоднозначным исходом, условно можно выделить 3 его подгруппы: 1) первичный, названный нами идиопатическим, с исходом в выздоровление, 2) СВФ с формированием в последующем системной формы ЮИА, 3) вторичный, являющийся ревматической маской других заболе-

ваний. Наше сообщение посвящено описанию первичного СВФ.

До настоящего времени этиология СВФ. как и многих ревматических заболеваний, неизвестна. Картина болезни, как уже отмечалось, напоминает сепсис. Нередко СВФ рассматривается как особая форма последнего с трудно выявляемым возбудителем . Согласно наблюдениям ряда исследователей, при тщательном сборе анамнеза выясняется, что некоторые пациенты страдают поливалентной аллергией или имеют отягощенный аллергоанамнез у ближайших родственников. Авторы некоторых публикаций рассматривают эту патологию как одну из разновидностей лекарственной болезни , иногда дети жалуются на зуд, однако эффект от применения противоаллергических препаратов отсутствует. Описаны единичные случаи появления узловатой эритемы ц нарушения функции суставов. Число вовлеченных суставов ограничено, суставной синдром, как правило, не носит характера пол партикулярного. Могут отмечаться миалгии различной локализации, есть наблюдения, свидетельствующие о развитии наряду с болями выраженной мышечной слабости.

При СВФ в процесс вовлекаются органы ретикуло-эндоте-лиальной системы. Определяется увеличение лимфоузлов различных групп: шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых, кубитальных, вплоть до внутрибрюшных, которые выявляются при УЗ исследовании и достигают размеров 1-4см. Лимфоузлы безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающими тканями. В ряде наблюдений значительное увеличение размеров лимфоузлов служило причиной для проведения биопсии с целью исключения лимфопролиферативного заболевания. Гепа-толиенальный синдром представлен увеличением печени от небольшой размеров до значительной гепатомегалин (4-6 см и более из-под края реберной дуги), иногда сопровождающейся ее

Рисунок 1

ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРИВАЯ БОЛЬНОГО С СВФ

болезненностью. Размеры селезенки увеличиваются реже (до 14 см), по некоторым данным спленомегалия наблюдается в исключительных случаях . К другим достаточно редким симптомам, встречающимся при СВФ, можно отнести конъюнктивит, склерит, боль в горле, боль в яичках, отек мошонки, сиаладенит, оссалгии. В острый период выражены общие симптомы интоксикации, может развиваться похудание.

Основными лабораторными признаками СВФ являются нарастающая анемия (ниже 100 г/л), увеличение СОЭ до 5070мм/час, лейкоцитоз до 40-50тыс. с палочкоядерным сдвигом до 20% и более и появлением юных клеток. Отмечаются также общевоспалительные гематологические реакции в виде повышения уровня серомукоида, СРБ, ЦИК, иммуноглобулинов. Обнаружение АНФ и РФ нехарактерно. Могут определяться нерезко выраженные изменения в мочевом осадке, транзиторное повышение уровня печеночных ферментов.

Несомненный интерес представляют работы, касающиеся изучения генетической предрасположенности больных с СВФ. Так, согласно данным Е.С.Жолобовой, у пациентов с СВФ выявляется высокая частота гомозиготности по ЭЯ антигенам (50%), являющаяся особенностью этого заболевания. Однако автором обнаружены некоторые общие маркеры среди антигенов гистосовместимости 1 класса (Н1-А А10, В14, В16, В27) и II класса (ОКВ1-11) как у больных с системной формой ЮИА, имеющего в дебюте СВФ, так и при СВФ, который в дальнейшем не трансформировался в ЮИА. В то же время ассоциации с ОЯВ1-08 и 01Ш-09, характерные для ЮИА, у больных с СВФ не выявлены. Полученные данные дали основание автору говорить о родственности, но не тождественности СВФ и системного варианта ЮИА, дебютирующего с СВФ .

Как показывает опыт, истинный или первичный СВФ не относится к числу хронических заболеваний. В большинстве случаев вся симптоматика ограничивается однократным эпизодом, и ребенок полностью выздоравливает. Однако течение СВФ вариабельно, симптомы заболевания могут периодически появляться на протяжении ряда лет и даже во взрослом состоянии с интервалами между приступами от нескольких месяцев и даже лет до более значительных промежутков (10 и более лет). Описывают следующие варианты течения заболевания: 1) моноцик-личное, 2) полицикличное с повторением системных признаков без формирования стойкого суставного синдрома, 3) моноцик-личное или полицикличное с формированием хронического суставного синдрома в дальнейшем . На наш взгляд, последний вариант представляет собой не что иное, как системную

Рисунок 2

1988 1990 1992 1994 1996 1999 2001

годы

форму ЮИА. Такая вариабельность течения и прогноза заболевания привела к разной трактовке болезни. Одни авторы считают СВФ отдельным самостоятельным заболеванием с благоприятным прогнозом , другие относят его к дебюту системной формы ЮИА, наиболее серьезного в прогностическом отношении варианта артрита . Отличить последнюю от СВФ на первых этапах наблюдения крайне трудно. Особенностью системной формы ЮИА, имеющего в дебюте СВФ, следует считать формирование более стойкого артрита, нередко приводящего к инвалидизации вследствие поражения опорно-двигательного аппарата, а также неуклонное прогрессирование заболевания и

торпидность к лечению. Самым грозным осложнением этого варианта ЮИА является амилоидоз внутренних органов, прежде всего почек.

Верификация СВФ представляет определенные трудности. СВФ является диагнозом исключения. Диагностический поиск проводится под флагом лихорадки неясного генеза и приводит к использованию разнообразных диагностических процедур: тестирование сред организма на различные инфекционные агенты, бактериологическое исследование крови, повторные биопсии костного мозга, лимфоузлов, рентгенологические исследования. Такая тактика оправдана, поскольку нередки случаи, когда СВФ оказывается лишь проявлением или ревматической маской других заболеваний. К числу таких состояний следует отнести: сепсис, инфекционные процессы различной этиологии (кишечные, вирусные, хламидийные и др.). Так, например, проявления генерализованной йерсиниозной инфекции могут быть идентичны картине СВФ . В этом случае довольно эффективным является лечение антибиотиками (левомицетин, кеф-зол, гентамицин и др.), в то время как при СВФ последние не оказывают положительного воздействия. Гематоонкологичес-кий процесс и солидные опухоли: лейкоз, лимфогранулематоз, нейробластома, PNET -группа примитивных нейроэктодермальных опухолей, злокачественная фиброгистиоцитома и др. новообразования также могут сопровождаться общевоспалительными реакциями организма [24,25 j. Необходимо также исключать туберкулезную инфекцию, лекарственную аллергию. Нередко дифференциальную диагностику приходится проводить и с болезнями ревматического круга, такими как системная форма ЮИА, СКВ, дерматомиозит, системные васкулиты (болезнь Кавасаки, геморрагический васкулит). Отдельные исследователи проводят аналогию СВФ со средиземноморской лихорадкой или периодической болезнью, учитывая периодичность приступов в течение длительного времени |8,16|.

В литературе имеется описание ряда редких заболеваний, характеризующихся периодическим лихорадочным синдромом и напоминающих СВФ [26|.

Основные принципы терапии СВФ у детей сводятся к купированию острых проявлений. Опыт показывает, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и жаропонижающих средств, как правило, не приводит к купированию симптомов, а только лишь к некоторому облегчению состояния и недолговременному снижению температуры. Противоаллергические препараты, как и антибиотики, не оказывают положительного воздействия, несмотря на большой спектр и длительность применения последних. Самыми эффективными до настоящего времени остаются ГК, способы применения которых различны. В последние годы широко используется проведение внутривенной пульс-терапии метипредом в дозе 20-30 мг/кг на одно введение в виде Зх ежедневных процедур с добавлением, как правило, циклофосфана во вторую капельницу (0,4г/кг). В последующем ГК назначаются внутрь в дозе 0,5-0,7 мг/ кг обычно на длительный срок. Без проведения пульс-терапии доза назначаемых per os ГК составляет 1 мг/кг и при отсутствии эффекта может достигать 1,5 мг/кг/сут. В некоторых случаях проводятся повторные сеансы «мини-пульс» терапии (250мг метип-реда в/в) без последующего назначения ГК внутрь. Однако эта тактика не всегда себя оправдывает, и возникает необходимость подключения системной гормональной терапии per os. Длительность приема ГК определяется состоянием пациента, снижение дозы осуществляется постепенно на протяжении нескольких месяцев, иногда период отмены длится год и более. Примечательно, что на фоне ГК терапии параллельно с купированием основных клинических проявлений отмечается медленное снижение титров антител к инфекциям, которые бывают повышенными вострый период болезни. Применяется также иммуногло-булинотерапия в дозе 0,3-1,0 г/кг на курс, приводящая, по некоторым данным, к полной клнннко-лабораторной ремиссии[20|. Необходимость назначения цитостатической терапии диктуется состоянием ребенка в процессе наблюдении или выраженностью таких симптомов, как артриты, длительно сохраняющаяся сыпь. В качестве базисного препарата в настоящее время чаще всего используется метотрексат в обычных дозировках (10 мг/м2 / нед.).

Детское отделение Института ревматологии РАМН располагает многолетними наблюдениями за больными, страдающими СВФ. На протяжении периода с 1965 по 1988 гг СВФ, как правило, являлся дебютом ЮИА. Большинство этих пациентов в дальнейшем имели тяжелое прогрессирующее течение патологического процесса, приводящее к инвалидизации и даже летальному исходу. Начиная с 80-х гг ситуация и взгляды ревматологов на указанное заболевание изменились. Все чаще стали встречаться дети с характерными проявлениями СВФ и благоприятным прогнозом и исходом. В данном сообщении мы приводим сведения о 48 пациентах с первичным (идиопатическим) СВФ. которые находились на стационарном лечении с 1988 по 2002 гг. Ни у одного из них диагноз при длительном катамнес-тическом наблюдении изменен не был. Среди всех первичных больных, поступивших в отделение, эти пациенты составили

1,4%. В среднем за указанный период через стационар проходило 2-4 ребенка в год с диагнозом СВФ, однако в 2002 г их число выросло до 8 (рис. 2). Возраст детей варьировал от 1,5 до 15 лет (ср. 8,3+3,8 лет), среди них 22 девочки, 26 мальчиков. Давность заболевания колебалась от 3 нед. до 5,5 лет. У 45,8 % выявлялась отягощенность аллергологического анамнеза, у 22,9% родственники страдали различными ревматическими заболеваниями. В качестве триггерных факторов перед началом заболевания выступали ОРВИ, ангина, кишечные проявления, психические травмы, вакцинация и отдых в жарких странах. Большинство детей заболели в возрасте до 10 лет (79,2%). Клиническая картина включала лихорадку у 100% пациентов, полиморфную сыпь — у 95,8%. Артралгии отмечались у 87,5% детей, нестойкие летучие артриты — 64,6%. миалгии — 33,3%. У 40 пациентов были увеличены лимфоузлы, у 39 — печень, у 18 отмечалось транзиторное повышение уровня печеночных ферментов. Размеры селезенки превышали норму у 21 ребенка. 8 больных жаловались на боли в животе, 6 — на боли в горле. Глазные симптомы в виде конъюнктивита и склерита имелись у 8, периорбитальный отек и эритема — у 8, стоматит- у 5, локальное припухание мягких тканей у 2, диффузный отек кистей — у 2. Единичные больные отмечали боли в яичках, отек мошонки, сиаладснит, оссалгии, энантему, некоторые дети ощущали приближение приступов болезни. Серо-зиты (перикардит, плеврит, стерильный перитонит по данным специальных обследований) определялись у 31,3%. Изменения в крови были представлены лейкоцитозом у 93.8%, п/я сдвигом -у 79,2%. Повторные посевы крови на стерильность были выполнены у 43 больных, у всех с отрицательным результатом. В процессе проведения дифференциального диагноза различные инфекционные процессы были исключены у 89,6% больных, остальные не обследовались. У половины пациентов проводились диагностические процедуры (биопсия лимфоузлов, стернальная пункция, трепанобиопсия и др.) для исключения гематоонколо-гических заболеваний, наличие которых не подтвердилось. 79,2% детей имели моноциклическое течение СВФ, то есть эпизод болезни в последующем не повторялся, 20,8% — ПОЛИЦИКЛИ-ческое. Интервалы между приступами составляли от 3 до 5 лет. Большинство детей (91,7%) получали антибиотики и НПВП, которые не оказывали влияния на течение болезни. У большей части больных (44 чел.) при проведении лечебных мероприятий не удалось обойтись без назначения ГК, что привело к полному регрессу клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) использовались у 26 пациентов (16-метотрексат, 8- хинолиновые препараты, 2- азатиоприн), у 7 детей в лечебный комплекс входили внутривенные инфузии иммуноглобулина. Длительность катамнестического наблюдения у 35 пациентов составила от 1 до 15 лет (половина из них наблюдались более 5 лет). На момент последнего визита ни у одного пациен та не выявлялись какие-либо признаки заболевания за исключением одной пациентки, у которой спустя 11,5 лет от начала болезни отмечалось значительное ограничение открывания рта, обусловленное выраженным артрозом височно-нижнечелюстных суставов. 19 человек не получали лечения, длительность наблюдения практически у всех составила более 5 лет, а у 9 человек — свыше 10 лет. Оставшиеся 16 пациентов получали минимальную поддерживающую дозу ГК или БПВП, и зачастую лишь боязнь пациента или врача повторения ранее имевшейся симптоматики

заставляла их продолжать терапию.

Следующий пример демонстрирует течение СВФ как первичного (идиопзтического) заболевания с благоприятным прогнозом и отсутствием клинической и лабораторной симптоматики на протяжении длительного периода времени.

Больной Б.Д. 1987 г.р. (6,5 лет), поступил в детское отделение ИР 22.12.1993 г. Из анамнеза известно, что в конце ноября 1993г после ОРВИ появились лихорадка до 39°, практически не реагирующая на жаропонижающие средства, сыпь, напоминающая аллергическую, боли в левом тазобедренном, левом плечевом суставах, абдоминальный синдром. Был госпитализирован по месту жительства, во время обследования выявлены увеличение печени до 7см, селезенки до 2см, расширение границ сердца. В анализах крови: Нв-97 г/л, лейкоциты-19,8 тыс., п/яд -18%, СОЭ-61 мм/час; серомукоид-1,3 ед. (норма до 0,27), СРБ -10 мг% (норма до 1мг%), умеренная протеинурия — 0,132 г/л в разовой порции мочи. Дифференциальный диагноз проводился между токсикосептическим состоянием и инфекционно-аллергическим миокардитом. Дополнительные обследования: тестирование крови, мочи и ликвора на стерильность, исключены различные инфекционные состояния (Йерсиниоз, псевдотуберкулез, сальмонеллез и др.), туберкулез; неврологическая патология. На рентгенограммах грудной клетки — наличие небольшого количества жидкости в плевральных синусах, плевро-перикар-диальные спайки Назначенная массивная антибактериальная

ЛИТЕРАП’РА

1. Исаева Л.А., Шахбазян И.Е. Субсепсис аллергический. Б.М.Э., изд.З. М., 1985, 24, 335-336.

2. Лазовских И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. 2е изд. М., 1981, 376.

3. Попеску О. Синдромы в педиатрии. Бухарест, 1977, 463.

4. Рук. по детским болезням. М., 1960, 347.

5. Wissler H. Subsepsis allergica. Etgebn.Inn.Med.Kinderheilk., 1965,23, 202-220.

7. Балабан В.Г., Войтенко В.П. Аллергический субсепсис Висслера-Фанкони. Вопр.охр.мат. дет.,1965,10, 11,52-56

9. Шайков A.B. Субсепсис Висслера-Фанкони. Конспект практического врача. Мед. газета, 1988, вып.8 (216), 34, 3.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

13. Зайцева Г.И., Савелова Е.М. Об аллергическом субсепсисе Висслера. Педиатрия, 1962, 5, 28.

14. Fink-Puches R., Smolle J., Kerl H. Wissler’s allergic subsepsis. Hautarzt., 1994,45(2), 80-83.

15. Bywaters E.L. Still’s disease in the adult. Ann. Rheum. Dis., 1971, 30, 121 -132.

терапия, включавшая различные группы антибиотиков (ампициллин, гентамицин, цефазолин, фортум, левомицетин и др.), положительного воздействия на патологический процесс не оказала. Применение парентеральных ГК и последующее их назначение внутрь в дозе 1,2мг/кг (25 мг/ сут) привело к быстрому купированию лихорадки, улучшению самочувствия ребенка, исчезли артралгии, гепатолиенальный синдром, уменьшились размеры лимфоузлов, нормализовались лабораторные показатели. Учитывая тяжесть состояния, в качестве базисного лечения был подключен азатиоприн (имуран)-1,5 мг/кг/ сут. Дальнейшее наблюдение за мальчиком показало отсутствие рецидивов заболевания, в связи с чем в ближайшие 1,5 г от начала лечения были отменены ГК и имуран. Полная ремиссия заболевания к настоящему времени составляет 12 лет. Мальчик практически здоров.

Обобщение литературных данных и собственного опыта позволяет констатировать, что СВФ — это очерченный симпто-мокомплекс, который развивается у детей и встречается в практике педиатра-ревматолога. Диагноз СВФ может быть верифицирован после проведения широкого спектра диагностических мероприятий с целью исключения других заболеваний ревматического и неревматического круга. Таким образом, СВФ у части пациентов следует рассматривать как самостоятельное, первичное (идиопатическое) заболевание, заканчивающееся полным выздоровлением.

23. Маткаримов Б.Д., Бабаходжаев С.Н. О генерализованной форме псевдотуберкулеза. Клинич. мед.,1993, 71, 1, 37-38.

26. John C., Gilsdorf J.R. Recurrent fever in children. Pediatr. Inf. Dis., 2002,21, II, 1071 — 1077.

Поступила 6.06.05

HAyMHO-nPAKTMHECKAfl PEBMATOJlOrMfl № 6, 2005

S.O. Salugina, N.N. Kuzmina