Рн импедансометрия

Авторы: Юрченко М.М.

Селфи с рН-импедансометром

Как пациенты воспринимают рН-импедансометрию и что пишут про неё в соцсетях

В конце этого, 2018 года, в разных соцсетях стали появляться фотографии пациенток, сделанными ими или их близкими (условно всех их будем называть «селфи») во время процедуры суточной рН-импедансометрии. В прошлом я с этим не сталкивался.
Привожу реплики и фотографии из пациентских групп во Вконтакте. Сам я в обсуждениях не участвую. Лексика, орфография и имена-аккаунты — как в оригинале.

1. Л. Рябкова

Из комментариев к посту Эндрю Картера «После очееень долгого перерыва борьба с рефлюксом продолжается. На повестке дня сегодня pH-метрия» от 24 ноя в 1:29.
Karina Fokina: В нашей группе делали эту процедуру Маша, Юлия, Павел и еще пара девочек. Вроде по отзывам никто не сошел с ума)) Писали, главное это отвлечься, перевести внимание…
Майя Никулина: Делала эту процедуру, абсолютно нормально переживается она… у меня все было аккуратно, особо в глаза не бросалось.
Олюшка Устименко: Я делала. Вообще без проблем. Куда лучше фгдс и колоноскопии.
Анечка Копытова: Нормальная процедура, два раза делала, не умерла, еще и по городу так гуляла, правда шланг этот у меня был лучше спрятан).
Любовь Рябкова: Нормальная процедура! Я и в магазин ходила, только есть не удобно, очень тщательно нужно пережевывать пищу сутки можно перетерпеть.

Л. Рябкова. Селфи во время суточной рН-импедансометрии. На левой фотографии (сделанной через зеркало) хорошо виден прибор «Гастроскан-ИАМ»

2. О. Устименко

Дашулька Ефимова спрашивает 29 ноября в 17:23: Ребят,скажите насколько противна пш-метрия?и обязательно ли ее делать?что нового может показать и на сколько может измениться лечение?
Олюшка Устименко: Дашулька, совершенно нормальная процедура, чуть есть неудобно, а так никаких особых неудобств и проблем.
Дашулька, там тонкий проводок через нос, горло и в желудок, с фгдс шлангом даже нет сравнения.
Дашулька Ефимова: Олюшка, да очень тоненькая)))для меня самое страшное это рефлекс рвотный))))
Олюшка, просто мне уже все делали кроме пш метрии))))не могут разобраться… гэрб эндоскопически негативный, а симптомы очень беспокоят ((((
Олюшка Устименко: Дашулька, там нет рефлекса, во рту она не чувствуется, вы глотаете слюну и вам незаметно ее вводят в желудок, там минутное дело.
Дашулька, я сама все уже прошла и мрт за 13 тыс итог: лечение стандартное.
Дашулька, у меня по ph -метрии нет герба, а 5 лет весь букет симптомов, побочек и тд.


О. Устименко. Селфи во время процедуры суточной рН-импедансометрии

3. Д. Ефимова

Дашулька Ефимова 3 дек в 18:38. Ну вот и я решилась на пш-импендасметрию))) как же она мешает… Как же тяжело кушать… а еще ходить и ходить с ней(((


Д. Ефимова. Селфи во время суточной рН-импедансометрии

Наташа Чиокадзе: В больнице или амбулаторно?
Дашулька Ефимова: Наташа, домой отпустили.
Наташа Чиокадзе: Дашулька, а так в стационаре на лечении, там делали или сами частным порядком.
Дашулька Ефимова: Наташа, нет частным порядком.

Инна Грач: Дашулька, а сто это такое, я не знаю.
Юлия Кузминкова: Дашулька, держитесь, пишите!
Дашулька Ефимова: Инна, это для выяснения забросов и измерение кислотности.
Дашулька Ефимова: Юлия, спасибо большое))) ну как то не очень прям))) она так мешается… кушать тяжело.
Наташа Чиокадзе: Дашулька, правильно поняла, ставят на сутки, как холтер на сердце. А по цене соорентируйте примерно.
Дашулька Ефимова: Наташа, да ставят на сутки.9600 стоит.
Анечка Копытова: Дашулька, офигеть цены!! В Перми 1500.
Елена Русак: Дашулька, я тоже что то не понимаю,что покажет?точный диагноз или что?и как спать с ней?у нас на сутки в больницу кладут,платную палату.
Дашулька Ефимова: Елена, нет не диагноз.диагноз уже есть.покажет какие забросы,когда больше их,кислотность какая.ну спать как обычно.ну не на правом боку,потому что справа трубка.либо на спине либо на правом боку.
Марина Щетинина: А вставлять больно?
Дашулька Ефимова: Марина, вставлять нет.чуть чуть неприятно.терпимо.мне кажется ходить с ней хуже.вставили за секунд 30.
….
Мой комментарий: такая большая стоимость исследования, судя по всему, обусловлена ценой на импортные расходные материалы, которые требуются для импортных рН-импедансометров. У отечественного прибора их цена в расчёте на одно исследования на порядки меньше, поэтому и стоимость одного исследования на отечественном приборе заметно меньше.

4. К. Фокина

Karina Fokina (пост от 6.12.2018 г. в 20:24). Ну что. Сделала вчера 24-часовую импеданс и ph-метрию. Поставлен патологический кислотный рефлюкс, превышающий все разрешающие нормы… Цифры писать здесь не буду, кто не делал это обследование — всё равно не поймёт, насколько страшен высокий DeMeester)). Так вот, НЭРБ подтверждена официально, ну и грыжа до кучи. 2 пути — ИПП на всю жизнь либо операция. И да, здесь принято предлагать операцию, если нет никаких эрозий, пищевод чистый. Слышите? Здесь никто не ждёт каких-то 4 стадий, сужений, атрофий, язв, Барретов….. Вы думаете, если не чувствуете забросов, то у вас их нет?)) Я тоже так думала всё время. И у меня не было кислого привкуса во рту, кашля, срыгивания едой…. Кроме кома в горле, першения по утрам и дискомфорта в эпигастриуме. Изредка боли, покалывания, якобы изжога…. ВООБЩЕ с забросами НЕ связаны оказались)) Там ночью у меня такое происходило….. а я сплю спокойненько и знать не знаю. С утра только сухость дикая в глотке, пошла поела, и прошло, думала. Ну-ну.
Резюме. Народ, вылазьте из пещер и идите делайте 24-часовую ph-метрию. Езжайте в другой город, если нет у вас. Я преодолела в итоге 500 км, чтобы сделать это обследование. Отпрашивалась на работе, просила выходные, потратилась на дорогу и гостиницу….
У меня нет эрозий, и я планирую операцию. Те, у кого они есть, спросите себя, чего Вы ждёте? Повторяю, если вы не чувствуете забросов, не значит, что их нет. Пожалейте свой пищевод. Ведь многие из вас сидят на ИПП и пишут, что не помогает. Ромашка, полоскалки, гимнастики, вдохи, выдохи….. Люди, народная медицина это хорошо, конечно, но ГЭРБ/НЭРБ это ТИХИЙ убийца, повторюсь.

Заключение

Статья размещена на сайте www.GastroScan.ru 24 декабря 2018 г.
По мере обнаружения в соцсетях иных «селфи» во время рН-импедансометрии статья будет пополнятся.
Для пациентов:

  • описание процедуры: рН-импедансометрия пищевода (импеданс-рН-метрия)
  • список клиник, в которых можно пройти рН-импедансометрию

Профессионалам здравоохранения рекомендуем подраздел «Импеданс-рН-метрия» раздела «Литература», содержащий медицинские публикации по этой тематике.
Назад в раздел

Импедансометрия — метод исследования перистальтики пищевода и процесса прохождения по нему жидких и газовых болюсов, основанный на измерении сопротивления (импеданса) между электродами, расположенными на зонде, вводимом пациенту через нос.
Обычно выполняется в комплексе с рН-метрией пищевода (рН-импедансометрия). Для таких измерений используются измерительные рН-электроды, расположенные на этом же зонде (ZрН-зонде).

Выполняется рН-импедансометрия с помощью прибора «Гастроскан-ИАМ» (рис. 1) ZpH-зонды устанавливаются как показано на рис. 2 и 3 (см. раздел «Трансназальное введение рН-зонда»).


Рис. 1. Импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ»

Рис. 2. Установка ZрН-зонда с одним рН-электродом в пищеводе

Рис. 3. Установка ZрН-зонда с двумя рН-электродами в пищеводе

рН-импедансометрия позволяет дифференцировать тип гастроэзофагеальных рефлюксов (кислые, слабокислые, щелочные), а также их структуру (газовые, жидкие).
Определение типа и структуры рефлюксов и параметров перистальтики пищевода необходимо для установления этиологии и патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Большое значение для дифференциальной диагностики различных видов ГЭРБ, в том числе рефрактерной, функциональной изжоги, гиперсенситивного пищевода имеет возможность расчета следующих параметров:

  • время закисления пищевода (acid exposure time – AET), т.е. процент времени, в течение которого рН<4. Если AET больше чем 6%, то ставится диагноз ГЭРБ, AET < 4%, является нормой, если AET между 4 и 6%, то диагноз ГЭРБ считается не определенным.

  • индекс симптомов (symptom index – SI), описывает долю симптомов, связанных с эпизодами рефлюкса, положительный порог > 50 %;

  • вероятность ассоциации симптомов (symptom association probability – SAP), описывает вероятность того, что наблюдаемая связь между симптомами и рефлюксами не является случайной, положительный порог >95 %;

  • индекс перистальтических волн, вызванных глотками после рефлюксов (post-reflux swallow-induced peristaltic wave index – PSPW index). Границей между функциональной изжогой и гиперсенситивным пищеводом является уровень 61 %;

  • базовый уровень ночного импеданса (mean nocturnal baseline impedance – MNBI). Границей между функциональной изжогой и гиперсенситивным пищеводом является уровень 2292 Ома;

В настоящее время международным стандартом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия. Критерием обнаружения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) считается понижение рН в пищеводе до 4 ед. и менее на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Однако современные исследования показывают, что симптомы ГЭРБ нередко вызываются не кислым содержимым желудка, а забросом в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки с рН>4 или прохождением через пищевод газовых пузырей из желудка.
При проведении совместной 24 часовой импедансометрии и рН-метрии в пищевод вводится зонд толщиной около 2 мм, на котором с интервалом 2 см расположены электроды для измерения импеданса и датчик рН. Появление ГЭР обнаруживают с помощью импедансометрии, а уровень рН в болюсе рефлюксата определяют с помощью датчика рН.
Обнаружение болюса рефлюксата основано на том, что:

  • Проводимость жидкого рефлюксата выше проводимости стенок пищевода. Поэтому, когда жидкий рефлюксат попадает в пищеводе на электроды, он расширяет просвет пищевода, и за счет изменения геометрии (увеличения сечения с высокой проводимостью) импеданс между этими электродами уменьшается.
  • Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода. Поэтому, когда газовый пузырь попадает в пищеводе на электроды, импеданс между этими электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи.

Используя эти закономерности, по динамике импеданса обнаруживают появление ГЭР, а по величине импеданса в рефлюксате выявляют эпизоды жидкого ГЭР, газового ГЭР и смеси газа с жидкостью. Ниже показан пример импедансограммы высокого жидкого ГЭР. Сплошной стрелкой показан передний фронт заброса рефлюксата в пищевод, пунктирной стрелкой – задний фронт очистки пищевода от рефлюксата.

Импедансограмма высокого ГЭР


Из доклада О.А. Стороновой на конференции «Пищевод 2013. Нейрогастроэнтерология, моторика, кислотозависимые заболевания», Москва, 12 сентября 2013 года

Некоторые публикации по рН-импедансометрии

Трухманов А.С., Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2013. 32 с.
Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Методические рекомендации. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». 2013. 27 c.
Валитова Э.Р., Бор С. Комбинированная рН многоканальная внутриполостная импедансометрия, основные принципы и применение в диагностике ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. – № 8. С. 59-68
Silny J. Intraluminal Multiple Electric Impedance Procedure for Measurement of Gastrointestinal Motility // Journal of Gastrointestinal Motility 1991; 3(3):151-162).
Neeraj Sharma, Amit Agrawal, Janice Freeman, Macelo F. Vela, Donald Castell. Анализ стойких симптомов ГЭРБ на фоне лечения ИПП с учетом дан. рН-импедансометрии // Кл. Гастроэнтерология и Гепатология. Русское издание. – 2008. – том 1. – № 3. – с. 193–197.
Морозов С.В., Астадурян А.А., Исаков В.А. Роль рН-импедансометрии пищевода в определении гастроэзофагеального рефлюкса // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2011. — № 2-3. — с. М61.
Tutuian R, Castell D. Clinical Applications of Esophageal Multichannel Intraluminal Impedance Testing // Gastroenterology &amp;amp;amp; Hepatology, Volume 4, Issue 4 April 2006.
Donald O Castell, Inder Mainie, and Radu Tutuian. Non-acid Gastroesophageal Reflux: Documenting its Relationship to Symptoms Using Multichannel Intraluminal Impedance (MII). Trans Am Clin Climatol Assoc. 2005; 116: 321-334.
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Импеданс-рН-метрия», содержащий публикации для профессионалов здравоохранения по данной тематике.

  • Диагностика
    • рН-метрия
    • суточная рН-метрия
    • рН-импедансометрия пищевода
    • подготовка к рН-метрии и рН-импедансометрии
    • эндоскопическая рН-метрия
    • рН-метрия + ЭКГ
    • электро­гастро­энтеро­графия
    • манометрия
    • манометрия пищевода
    • антродуоденальная манометрия
    • манометрия сфинктера Одди
    • аноректальная манометрия
    • сфинктерометрия в проктологии
    • эндоскопия
    • лучевые методы
    • лабораторные методы

Суточная рН-метрия и суточная рН-импедансометрии пищевода проводится практически одинаково и подготовка к этим двум видам исследования также практически ничем не отличается.

Исследование проводится в течение суток и включает в себя установку зонда (рН-зонда или ZрН-зонда) пациенту и суточное ношение регистрирующего блока, подсоединенного к зонду.

Исследование проводится амбулаторно т. е. пациент после установки зонда и подключения его к аппарату уходит домой и ведет обычный образ жизни: принимает пищу, спит. Пациент во время проведения исследования может с помощью клавиатуры регистрирующего блока устанавливать метки, отмечая события (курение, приём пищи, сон и т. д) или ощущения (боль, тошнота и т. д.).

До начала введения зонда врач должен выяснить симптомы, имеющиеся у больного, какое лечение проводится в настоящее время, наличие аллергических реакций.

Введение рабочей части зонда в желудочно-кишечный тракт пациента проводится через нос в положении сидя, при необходимости под местной анестезией (аэрозоль лидокаина 10% по 1 впрыску в каждую ноздрю). Кончик зонда перед введением смазывается гелем на основе местного анестетика (например, катеджель с лидокаином). Диаметр зонда для рН-метрии не превышает 2-3 мм. Зонд гибкий и мягкий с металлическими датчиками.

При введении катетера в нос пациента просят запрокинуть голову и медленными вращающими движениями через верхний или нижний носовой ход проникают в ротоглотку, что ощущается как чувство «провала». Пациент в этот момент может ощущать незначительные неприятные ощущения в носу, чихать, возможно истечение слизи из носа.

Далее пациента просят наклонить подбородок к груди и начать глотательные движения, во время которых исследователь постепенно проводит зонд глубже. Для облегчения процедуры введения пациенту предлагают пить воду через трубочку или одноразовый шприц. В этот момент возможны позывы на рвоту, кашель.

После прохождения зондом уровня надгортанника неприятные ощущения пропадают, остается лишь ощущение инородного тела в пищеводе. Врач просит попросит пациента сказать несколько слов громким голосом, чтобы исключить попадание катетера в дыхательные пути, в противном случае пациент не сможет говорить из за раздражения голосовых связок, а будет кашлять.

При правильном введении зонда неприятные ощущения вскоре после установки проходят.
Зонд вводится на глубину 40-60 см. Для удобства пациента зонд заводится за ухо и крепится к коже лейкопластырем. Разъём зонда присоединяется к измерительному аппарату, который в специальной сумочке вешается на плечо пациента.

Электрод сравнения зонда закрепляется лейкопластырем на коже в подключичной области или на шее.

Подготовка к проведению исследования

Установка зонда должна производиться натощак.
За 8-12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу и пить для уменьшения риска появления рвоты и аспирации.

Во время проведения исследования рекомендуется:

  • пребывать в привычных условиях, активно двигаться, не лежать;
  • продолжать обычный 3-х разовый режим приема пищи;
  • вести дневник, отмечая различные временные события и их продолжительность, важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо от того, совпадают они со сном или нет;
  • в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна;
  • спать в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.

Для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приема.

Конкретная форма дневника (количество различных периодов, симптомов и т. д.) зависит от стоящих перед врачом задач.

Перед исследованием ознакомьтесь с противопоказаниями к нему, нет ли у Вас следующих заболеваний:

  • язвы пищевода и желудка с угрозой кровотечения;
  • варикозное расширение вен пищевода II-IV степени;
  • недавние (до 3 месяцев) хирургические вмешательства или кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
  • ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;
  • упорный кашель или рвота;
  • аневризма аорты;
  • тяжелые формы гипертонической болезни и ИБС;
  • обструкция носоглотки;
  • челюстно-лицевые травмы;
  • тяжелые формы коагулопатий;
  • злокачественные новообразования пищевода и желудка;
  • психические заболевания.

Новое исследование, обладающее наибольшей диагностической ценностью в отношении выявления всех видов рефлюксов в пищевод проводится на новом современном аппарате «Гастроскан-ИАМ» http://www.gastroscan.ru/gastroscan/-iam/ в Городской клинической больнице № 31 http://www.gkb-31.ru
Исследование проводит кандидат медицинских наук, врач-терапевт и врач-гастроэнтеролог, автор методического пособия для врачей по рН-импедансометрии пищевода (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/6094) Кайбышева Валерия Олеговна
Для проведения исследования необходимы анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты В и С, сроком давности не более 3 мес, ЭГДС.
Исследование проводится амбулаторно (пациент с установленным аппаратом уходит домой)
Импедансометрия пищевода (от лат. impedio – препятствую) — метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода.

Импедансометрия является сравнительно новой методикой диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), позволяющей определять эпизоды рефлюксов в пищевод, независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса. Традиционная рН метрия пищевода, считавшаяся до недавнего времени «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, тем не менее имеет некоторые ограничения, такие как невозможность обнаружения рефлюксов с рН более 4, когда содержимое желудка, попадающее в пищевод нейтрализовано пищей или антисекреторными препаратами. Данная проблема является актуальной также для пациентов, страдающих гипо/анацидными состояниями вследствие атрофического гастрита или перенесенных оперативных вмешательств. Кроме того, симптомы ГЭРБ может вызвать рефлюкс, содержащий газ.

С помощью появившейся сравнительно недавно методики измерения внутрипросветного импеданса в пищеводе в сочетании с традиционной рН–метрией стало возможным идентифицировать не только кислые, но и слабокислые, слабощелочные и сверхрефлюксы (произошедшие повторно на фоне рН менее 4), что позволило оптимизировать диагностику ГЭРБ.

Преимущества и новые возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии:

  • Обнаружение всех типов рефлюксов, независимо от значения рН рефлюктата (кислых, щелочных, слабокислых рефлюксов и сверхрефлюксов);

  • Диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами и при гипо/анацидных состояниях;
  • Выявление связи имеющихся симптомов со слабокислыми, слабощелочными рефлюксами;
  • Определение физического состояния рефлюктата (газовый, смешанный и жидкий);
  • Определение высоты проксимального распространения рефлюксов;
  • Расчет клиренса болюса.

Показаниями к проведению исследования являются:

  1. Характерные симптомы ГЭРБ на фоне приема антисекреторных препаратов, при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит);
  2. Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;
  3. Оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни;
  4. Оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.

Противопоказаниями к исследованию являются заболевания и состояния, которые препятствуют введению и 24-часовому ношению зонда:

  1. Опухоли и язвы пищевода;
  2. Варикозно-расширенные вены пищевода;
  3. Недавние хирургические вмешательства или кровотечения из верхних отделов ЖКТ;
  4. Ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;
  5. Аневризма аорты;
  6. Тяжелые формы гипертонической болезни и ИБС;
  7. Обструкция носоглотки;
  8. Тяжелые челюстно-лицевые травмы;
  9. Тяжелые формы коагулопатий;
  10. Психические заболевания.

Установка катетера проводится натощак. За 8-12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.

Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов, ингибиторов протонной помпы (ИПП) — за 72 часа до исследования, Н2-блокаторов — за 24 часа.

При необходимости оценки эффективности антисекреторных препаратов их не отменяют и обязательно указывают время приема в течение исследуемого периода.

С точки зрения пациента процедура проведения рН-импедансометрии ничем не отличается от обычной рН-метрии.

Во время суточной рН-импедансометрии рекомендуется:

  • пребывать в нормальных для больного условиях;
  • продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);
  • вести дневник, где больной должен отмечать время приема пищи, возникающие симптомы, периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо от того, совпадают они со сном или нет.