Профилактика послеоперационных осложнений

Экстренная медицина

Всем больным, у которых развились послеоперацион­ные осложнения, во время операции или сразу после нее проводили антибактериальную терапию (табл. 8). Эти исследования проводились на группах больных с острым аппендицитом и острым холециститом, как наиболее характерных в наших наблюдениях.

Таблица 8. Лечение больных с осложнениями после аппендэктомии и холецистэктомии

С целью лечения и предупреждения послеоперацион­ных осложнений антибиотики вводили внутримышечно и внутривенно. Одновременно с этим их вводили в брюш­ную полость при деструктивных процессах через дре­нажную трубку в течение 5—6 дней и более. Кроме то­го, примерно у половины больных во время операции рана была инфильтрирована антибиотиками.

Результаты показали, что применение антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений в не­отложной хирургии малоэффективно. Для выявления наиболее эффективных мер борьбы с послеоперационны­ми осложнениями нами была взята группа больных с острым аппендицитом, как наиболее многочисленная, которым были применены различные меры профилакти­ки и лечения осложнений (табл.9).

Таблица 9. Сравнительная эффективность методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений при остром аппендиците

Наибольшее количество осложнений, как видим, воз­никает при лечении одними антибиотиками. При сочета­нии антибиотиков с ферментами и гормонами число ос­ложнений значительно уменьшается, а при иммунизации больных нативным стафилококковым анатоксином с про­филактической и лечебной целью осложнения развива­ются еще реже.

Рассмотрим эффективность каждого из применяемых методов отдельно.

Антибактериальная терапия часто оказывается малоэффективной из-за устойчивости возбудителя, поэтому для успешного лечения или профилактики инфекцион­ных осложнений целесообразно применять препараты с широким спектром антибактериального действия группы аминогликозидов (мономицин, канамицин, стрептоми­цин) и левомицетин. Сочетание антибиотиков, по мне­нию ряда авторов, усиливает их действие на бактерии и способствует концентрации препаратов в крови. Показа­нием для применения комбинации антибиотиков являет­ся наличие в организме смешанной инфекции, вызывающей патологический процесс. При этом необходимо при­менять препараты, усиливающие действие друг друга. Однако применение комбинации трех—пяти и более ан­тибиотиков нежелательно, поскольку возрастает их ток­сичность без заметного усиления терапевтического эф­фекта. Учитывая возрастание побочного действия с уве­личением числа антибиотиков, целесообразно ограни­читься применением одного или (при необходимости) двух с широким спектром действия.

Подбирать антибиотики необходимо индивидуально для каждого больного, учитывая течение инфекции, ее чувствительность к ним. Нельзя применять однажды удачно подобранное сочетание всем больным. При одно­временном применении нескольких антибиотиков значи­тельно чаще возникает суперинфекция, вызываемая грам-отрицательными бактериями, грибками, стафилококка­ми и другими микроорганизмами, чем при назначении одного-двух антибиотиков.

Так как использование антибиотиков нередко приво­дит к развитию устойчивых микроорганизмов, возникно­вению аллергических явлений, включая и анафилактиче­ский шок, кандидозы и дисбактериоз, многие врачи вы­сказываются против применения антибактериальных препаратов с профилактической целью.

Нами были обследованы две группы больных, опери­рованных по поводу острого аппендицита: первая груп­па (80 больных) не получала в послеоперационном пе­риоде антибиотики профилактически, вторая (526 боль­ных) в течение нескольких дней после операции получа­ла сочетанную антибактериальную терапию. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после аппендэктомии оказалась больше у больных, по­лучавших антибиотики. Повышение температуры тела в первые два-три дня после операции в обеих группах бы­ло почти одинаковым. Послеоперационные осложнения гораздо чаще возникали у больных, подвергнутых антибиотикотерапии. Следовательно, антибиотики с целью профилактики при простом остром аппендиците лучше не употреблять, а при деструктивном следует применять один из антибиотиков широкого спектра действия.

Энзимо- и гормонотерапия. В лечении острых хирур­гических заболеваний органов брюшной полости в нас­тоящее время стали применять глюкокортикоиды (гид­рокортизон, кортизон и др.). В наблюдениях Г. М. Соловь­ева с соавт., И. X. Геворкяна с соавт. введение гидро­кортизона в брюшную полость больным с перитонитом уменьшало воспаление и всасывание экссудата из брюш­ной полости, не снижая эффекта антибактериальной те­рапии. По данным В. И. Стручкова с соавт., применение ферментов животного происхождения (трипсин, химотрипсин, лидаза и др.) в сочетании с антибиотиками позволило снизить летальность при экспериментальном перитоните в 4 раза. При лечении ферментами гнойных ран было обнаружено, что фагоцитоз и регенеративные процессы в ране ускоряются вдвое, снижается устойчивость бактериальной флоры к антибиотикам и умень­шается их вирулентность.

Сочетанное применение с целью профилактики наг­ноений ферментов, гормонов и антибиотиков у 172 боль­ных острым аппендицитом привело к снижению после­операционных осложнений (8,72%) по сравнению с груп­пой больных, получавших после операции одни антибио­тики. Методика применения гидрокортизона и химотрипсина с антибиотиками заключалась в однократном обкалывании и инфильтрации подкожной клетчатки вокруг операционной раны и одновременном введении в брюш­ную полость смеси в следующей дозировке: 25 мг гидро­кортизона, 10 мг химотрипсина, 250000—500000 ЕД мономицина в физиологическом растворе или 0,25% раст­воре новокаина (50—100 мл). Под действием гормонов и ферментов уменьшаются признаки воспалительной реакции поврежденных тканей, редко определяется уме­ренный инфильтрат операционной раны, ускоряются про­цессы заживления и тем самым сокращается длитель­ность пребывания больных в стационаре.

Специфическая иммунотерапия. Увеличение частоты и тяжести послеоперационных инфекционных осложне­ний, вызываемых стафилококками, резистентными ко многим антибиотикам, вынуждает применять специфиче­скую иммунотерапию. Основная роль в ней отводится стафилококковому анатоксину, способствующему усиле­нию иммунологических защитных реакций организма. В наших наблюдениях среди больных, иммунизированных стафилококковым анатоксином, осложнения отмечались у 7,66%. При исследовании гнойного отделяемого у 15 (у 11 из раны и у 4 из брюшной полости во время опе­рации) из 19 больных, иммунизированных нативным ана­токсином, кишечная палочка выделена в чистой культу­ре у 7, патогенный стафилококк — у 2, апатогенный ста­филококк— у 1, паракишечная палочка — у 1 больного. Патогенный стафилококк в ассоциации с кишечной и синегнойной палочками высеян у 2 больных; у 2 — бак­терий не выделено.

Если учесть, что у 10 из 15 обследованных больных послеоперационные осложнения были нестафилококко­вой этиологии, то лечение нативным стафилококковым анатоксином следует считать еще более эффективным.

Экспресс-иммунизацию нативным стафилококковым анатоксином как метод профилактики инфекционных гнойных осложнений проводили по следующей схеме.

Анатоксин вводили подкожно двукратно (вначале 0,5мл, затем 1 мл с интервалом три дня); в случае возникно­вения послеоперационных осложнений вводили еще 1 мл.

При использовании нативного анатоксина отмечали только однократное повышение температуры до 38—39°С у 4 больных; других побочных явлений не наблюдали. Проведенная специфическая иммунизация показала пол­ную безвредность препарата и его высокую эффектив­ность в отношении заживления раны и предупреждения гнойных осложнений.

Таким образом, применение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений в неотложной хирур­гии брюшной полости малоэффективно, в то время как активная иммунизация нативным стафилококковым ана­токсином, а также введение гормонов и ферментов в со­четании с антибиотиками значительно повышают дейст­вие последних и уменьшают число послеоперационных осложнений.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Довольно серьезная тема предраковых и злокачественных новообразований слизистой оболочки матки, ее шейки и яичников вызывает огромный интерес. Рак яичников, тела и шейки матки, до сих пор остаются на первом месте среди злокачественных опухолей женской половой сферы и считаются одной из самых актуальных проблем в онкологической гинекологии. С каждым последующим годом рост рака женских половых органов с распространенными метастазами увеличивается и это является основным показанием для радикального метода лечения.

Экстирпация матки с придатками – это оперативное удаление тела матки с ее шейкой, яичниками и трубами, окружающими лимфатическими узлами и клетчаткой с применением общего наркоза.

Виды хирургического доступа:

  1. Лапароскопический. Данный метод считается малоинвазивным и менее травматичным. Выполняется такая операция с помощью специального оборудования – лапароскопа, к которому подключаются свет и видеонаблюдение.
  2. Влагалищный. Выполняется снаружи через влагалище.
  3. Лапаротомия. Делается разрез по передней брюшной стенке в нижней части живота.

После экстирпации женщине предстоит пройти достаточно длительную послеоперационную реабилитацию.

Последствия

  • Побочные эффекты, связанные с применением наркоза. Головные боли, головокружения, тошнота/рвота, боль в горле и мышцах, зуд, спутанность сознания, западание языка, аритмии.
  • Отсутствие менструации и бесплодие.
  • Появление симптомов хирургической менопаузы. Приливы жара, усиленное потоотделение, нарушение сна, тревожные состояния, депрессия, чрезмерная мнительность, синдром хронической усталости, повышенная утомляемость, остеопороз, нарушения в работе сердца. Эти проявления являются следствием удаления яичников и как результат максимальное снижение гормонов эстрогенов.
  • Болевой синдром послеоперационного шва, который проходит через некоторое время после хирургического лечения.
  • Психологическая травма у более молодых женщин. Они начинают чувствовать себя неполноценными.
  • Недержание мочи. Это связано с тем, что половые органы и мочевой пузырь тесно связаны друг с другом и удерживаются в определенном положении при помощи связочного и мышечного аппаратов. После удаления репродуктивных органов мочевой пузырь принимает неестественное положение.
  • Воспалительные заболевания уретры, почек и мочевого пузыря: уретрит, пиелонефрит и цистит.
  • Тромбоэмболические осложнения: тромбозы вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии.
  • Присоединение инфекции, нагноение раны, расхождение швов, сепсис, септический шок.
  • Кровотечения.
  • Хроническая тазовая боль, связанная с частичным пересечением путей иннервации.
  • Перитонит.
  • Образование гематом с их возможным нагноением.
  • Ранения близлежащих органов во время операции.
  • Запор и боли в области кишечника, его непроходимость. Основная причина – спаечный процесс.
  • Грыжевое выпячивание в области послеоперационной раны. Формируется у женщин, которые оперировались с помощью лапаротомного доступа с довольно большим разрезом.
  • Перикультит – воспаление сшитых краев верхней части влагалища (культи). Такое осложнение относится к инфекционным и возникает после обсеменения культи патогенными микроорганизмами. Проявляется в виде болезненности в области таза и нижней части живота, патологических выделений из влагалища.
  • Снижение либидо (полового влечения), также связано с ограничением выработки эстрогенов, потеря уважения со стороны мужа.
  • Диспареуния. Проявляется в болезненности полового акта.
  • Инвалидизация. Часто при злокачественных новообразованиях.
  • Опущение стенок влагалища.
  • Ожирение. Связано с отсутствием яичников, которые в норме вырабатывают женский половой гормон. Теперь же эту роль приходится выполнять подкожной жировой клетчатке.
  • Образование мочеполовых свищей.
  • Парез кишечника, проявляющийся в ослаблении кишечных шумов, задержке отхождения газов, вздутии живота.

Рекомендации

  1. Необходима психологическая поддержка близких, в крайних случаях – помощь психотерапевта.
  2. Для устранения проблем с кишечником, потреблять легкоусвояемую пищу, богатую клетчаткой. Желательно кушать как можно больше свежих овощей и фруктов, пить больше жидкости.
  3. Гигиенические процедуры выполнять ежедневно.
  4. Носить бандаж в послеоперационном периоде.
  5. Следить за состоянием послеоперационного рубца. Впервые дни рекомендуется его обработка для предотвращения возникновения инфицирования.
  6. Заниматься умеренной физической нагрузкой: можно начать ходить на гимнастику, лечебную физкультуру.
  7. Высыпаться. Ведь хороший сон – залог здоровья и долголетия.
  8. Для предотвращения опущения стенок влагалища рекомендуется ограничить поднятие тяжелых предметов максимум до 2 кг. Заниматься тяжелым физическим трудом также противопоказано.
  9. Отказаться от горячих процедур: бани, пляжа, солярия и вредных привычек: курения, алкоголя, наркотических веществ.
  10. Обязательно 2 раза в год проходить обследования у гинеколога.

Выводы

Экстирпация матки с придатками очень сложное оперативное лечение не только для женщины, но и для медицинского персонала. До сих пор не существует единого мнения по поводу оптимального объема и доступа при выполнении этой операции.

После такого оперативного вмешательства качество жизни пациенток может резко поменяться и в основном характеризуется нарушением психического здоровья, метаболическими отклонениями и повышением сексуальных дисфункций. Но у большинства женщин эти симптомы имеют слабую степень выраженности, причем их интенсивность снижается по мере увеличения послеоперационного периода.

Таким образом, такой радикальный метод в целом незначительно влияет на общее состояние больных при правильной предоперационной подготовке, верно проведенной по протоколу хирургическом лечении и тщательной профилактике и коррекции в раннем послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения и их профилактика

Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьирует) в большом диапазоне (6—20%), что связано с особенностями их учета.
Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.
По механизму развития выделяются следующие группы осложнений:
• связанные с хирургическими манипуляциями или другими методами лечения (странгуляционная спаечная непроходимость, синдром Мендельсона и др.);
• обусловленные общими и местными нарушениями, вызванными основным заболеванием (эвентрация вследствие метаболических расстройств, которые развились при гнойно-воспалительных процессах — разрыве пиосальпинкса, перитоните и т.д.);
• вызванные тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма (отек легких после операции при сердечно-сосудистой недостаточности, пневмония на фоне хронической легочной патологии и др.);
• ятрогенные гнойно-воспалительные осложнения (вследствие нарушений асептики и антисептики — нагноение операционной раны, перитонит после чистых плановых операций и др.);
• связанные с некачественным техническим исполнением (кровотечение в брюшной полости, оставленное инородное тело в малом тазу и др.);
Существует ряд других классификаций:
• по срокам возникновения (ранние — кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);
• по степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной раны; тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени — бронхит, парез кишечника);
• по продолжительности;
• по исходам.
Относительность подобных разделений, особенно по степени тяжести, вытекает из таких ситуаций, когда послеоперационный постинъекционный абсцесс ягодицы может привести к сепсису и летальному исходу, а эвентрация после повторного оперативного вмешательства заканчивается полным выздоровлением.
Многие осложнения требуют повторных операций (эвентрация, внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости и др.). Выделяются ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные повторные операции (по поводу свищей, не полностью удаленных опухолей, грыж брюшной стенки). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска.
Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы: исходящие от больных (высокие факторы риска по исходному состоянию), организационные (неправильная подборка кадров, нарушение асептики и антисептики) и связанные с техникой хирургических вмешательств.
Большинство осложнений — это гнойно-воспалительные заболевания, частота которых возрастает и обусловлена широким распространением антибиотиков, часто необоснованным их использованием, внутрибольничным инфицированием, организационными неполадками.
Осложнения вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и разделяются на диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции), организационные (неправильная оценка профессионализма врачей), технические (низкая квалификация) и тактические (не прогнозированы всевозможные, нередко очевидные осложнения операции).
Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъективные).
Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие: ухудшение самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, тревога в глазах, депрессия и др. Высокая температура через 3—4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, неотхождение газов и задержка стула — для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д. Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой.
При обследовании больной с подозрением на послеоперационное осложнение методологически следует придерживаться следующего порядка.
Вначале изучаются жалобы, затем проводится общий осмотр, оценка функционального состояния органов и систем, специальное гинекологическое исследование, тщательная ревизия послеоперационной раны. В последующем, кроме лабораторных методов обследования, в диагностике осложнений могут быть применены ультразвуковые, рентгенологические методы, пункция брюшной полости, компьютерная томография.
Во всех случаях при диагностике послеоперационных осложнений используется помощь смежных специалистов (хирурга, уролога, инфекциониста и др.).
Программа по профилактике послеоперационных осложнений строится на основании данных анализа и оценки их показателей за предшествующий период.
Общими принципами профилактики послеоперационных осложнений являются:
• осуществление комплексной программы борьбы с госпитальной и хирургической инфекцией;
• проведение мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений;
• предупреждение организационных тактических и технических ошибок хирургов;
• рациональное оказание и использование научно-практической помощи клинических кафедр;
• единение акушерско-гинекологической помощи с общемедицинскими (хирургической, терапевтической и др.) службами.
Комплексная программа по борьбе с госпитальной и хирургической инфекцией является важнейшим принципом профилактики осложнений в оперативной гинекологии. Ее реализация начинается с организационных мероприятий: рациональное планирование и размещение отделений оперативной гинекологии; проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения источников инфекции и разрыв эпидемиологической цепи на путях передачи ее; поэтапные действия врачей по повышению резистентности организма женщины к инфекции; наличие должных условий и материалов для оперативной деятельности; осуществление контроля за соблюдением правил гигиены, асептики и антисептики.
Должно быть строгое разделение «чистых» и «гнойных» больных по отделениям (палатам), перевязочным и операционным. Операционный блок должен представлять комплекс помещений, включающий, наряду с операционными залами, ряд дополнительных комнат, что обеспечивало бы эвакуацию из них загрязненных предметов (белья, инструментария), минуя асептические пространства. Система вентиляции должна обеспечивать микроклимат как для больных, так и для персонала (оперирующей бригады), исключая при этом турбулентные токи воздуха. Блокада или предупреждение источников инфекции осуществляется такими мероприятиями, как регулярное обслуживание всех сотрудников родильного дома или отделений хирургического профиля в гигиеническом и бактериологическом отношениях, своевременное выявление и изоляция больных с гнойно-воспалительными осложнениями, бактериологический контроль белья, инструментов и помещений.
Большая роль в профилактике внутрибольничной инфекции придается подготовке больных к хирургическому лечению по повышению их резистентности, что достигается комплексом мероприятий по выявлению и коррекции нарушений жизнедеятельсности органов и систем организма (метаболических процессов, гемодинамических и коагулопатических сдвигов). Весьма существенным в этом плане является сокращение сроков стационарной дооперационной подготовки.
В программе предупреждения гнойно-воспалительных осложнений после операций существенное значение имеет антибактериальная профилактика. Несмотря на дискуссии по этому вопросу, антибиотики с профилактической целью используются широко. Успех антибиотикопрофилактики зависит от правильного выбора препаратов с учетом чувствительности к ним инфекции, создания их должного контакта с микробами, эффективной концентрации в организме, индивидуальной чувствительности и побочных эффектов.
Фактором риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является применение при операциях некачественных шовных материалов. К сожалению, несмотря на установленное отрицательное влияние на течение раневого процесса и заживление ран использования шелка и кетгута, они по-прежнему широко применяются по объективным и субъективным причинам. Менее выраженными негативными свойствами как шовные материалы обладают полимеры. Оптимальным шовным материалом считаются дексан, викрил, лавсан, нейлон, тефлон, капрон, фторлон, арлон. Из полимеров в практике используются и другие средства для соединения тканей (цианат-крилатные медицинские клеи, коллагеновые, силиконовые материалы и др.).
Особое значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет предупреждение организационных, тактических и технических ошибок оперирующих акушеров-гинекологов. Основными дефектами их деятельности, приводящими к послеоперационным осложнениям, можно считать неумение анализировать результаты своей работы, неглубокое знание топографической анатомии, недостаточную подготовку по выполнению операционных вмешательств, недооценка важности проведения своевременных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в процессе оперативной деятельности.
Особо важное значение имеют поэтапная подготовка молодых специалистов по хирургической технике, проведение тщательного научно-практического анализа осложнений врачебных ошибок, обсуждение их на клинических конференциях.
Одной из причин послеоперационных осложнений являются диагностические ошибки, приводящие к запоздалым действиям по проведению оперативных вмешательств и интенсивной терапии. Диагностические ошибки могут быть связаны и с поздним обращением больных за помощью, что приводит к запоздалой диагностике, а также несвоевременным приглашением смежных специалистов для консультации (хирургов, урологов и др.). Это явление распространено в условиях сельской местности.
Тяжелые послеоперационные осложнения встречаются наиболее часто у оперированных женщин в условиях сельской местности. Поэтому вполне обоснованно можно считать, что совершенствование этапной помощи женщинам села является важнейшим звеном профилактики послеоперационных осложнений. В этом аспекте наряду с организационными мероприятиями особое значение придается профессиональной подготовке врачей, работающих в районном звене сельского здравоохранения, а также уровню в нем технической оснащенности. Следует стремиться к тому, чтобы больная женщина могла получить должную высококвалифицированную и специализированную хирургическую помощь в равной степени независимо от места жительства.
Следует отметить особое предназначение кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов и НИИ, располагающих наиболее квалифицированными кадрами. Именно они могут обеспечить методическую и квалифицированную консультативную помощь, направленную на предотвращение диагностических и тактических ошибок. Правильная организация работы кадров высшей квалификации должна способствовать профилактике послеоперационных осложнений, связанных с диагностическими, тактическими и организационными ошибками. Она должна осуществляться как в плановом порядке, так и в виде своевременных выездов по ургентным показаниям, что позволит соблюсти принципы оптимальной этапности не только по хирургическому лечению, но и по своевременной эвакуации больных в соответствующее лечебное учреждение и в послеоперационном периоде.
К наиболее частым послеоперационным осложнениям в гинекологической практике относятся следующие: раневые, послеоперационные кровотечения, перитониты, послеоперационные абсцессы (внутрибрюшинные) кишечная непроходимость, тромбоэмболические осложнения, а также различные другие критические ситуации (геморрагический шок, септический шок, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, сердечнососудистая недостаточность, инфаркт миокарда).