Поражение глаз при токсоплазмозе

Toxoplasma gondii — монотипный облигатный внутриклеточный паразит. Основными переносчиками (хозяевами) его являются кошки, а прочие млекопитающие (мыши, домашний скот, человек) — промежуточными звеньями.

Сегодня принято выделять 3 формы возбудителя:

  • Спороциста, которая выделяется с фекалиями кошек.
  • Брадизоидная, находящаяся в тканях.
  • Тахизоидная, способная к пролиферации (разрастанию) с повреждением тканей.

Токсоплазма зачастую вызывает у людей, имеющих нормальный иммуногенез, развитие инфекционного ретинита. В большинстве случаев, инфекции вызываемые токсоплазмой развиваются при заражении в пренатальном периоде, однако и постнатальный токсоплазмозный ретинит, достаточно широко распространен. Особенно часты рецидивы в возрастной категории пациентов 10-35 лет. В это время происходит разрыв цист, с внедрением сотен тахизоидов в находящиеся по соседству здоровые клетки сетчатки. При этом, очаги инфекции, первично появляются в пренатальный период, но могут развиться и в последующем.

Как правило, острый ретинит сочетается с передним увеитом, гранулематозного или негранулематозного характера. Поэтому, всем пациентам с передним увеитом, необходимо проводить скрупулезное исследование глазного дна на предмет выявления токсоплазмоза.

Клинические особенности токсоплазмоза глаз

При данном заболевании часто встречаются атрофические хориоретинальные фокусы, имеющие пигментированные края. Как правило они бывают двухсторонними и обнаруживаются случайно. Детского возраста пациенты, могут жаловаться на ухудшение зрения, что происходит из-за вовлеченности в патологический процесс области макулы.

При возникновении фокального ретинита, единичные воспалительные фокусы имеют разные размеры в каждом отдельном случае. Патология сопровождается некоторым помутнением стекловидного тела, зачастую локализуясь недалеко от старого пигментного очага. Осмотр самого очага затрудняет экссудативная реакция в стекловидное тело, имеющая форму «шапочки». Может наблюдаться возникновение васкулита, в некоторых случаях, задняя гиалоидная мембрана отслоена и покрыта воспалительными преципитатами.

Еще одним признаком токсоплазмоза глаз является папиллит, характеризующийся воспалением головки зрительного нерва, который обычно носит вторичный характер.

У пациентов с вирусом иммунодефицита человека могут встречаться атипичные поражения, которые характеризуются выявлением двухсторонних, мультифокальных, отдельных либо сливающихся очагов. В дальнейшем зачастую возникают рецидивы, влекущие появление нового очага буквально на границе старого.

Диагностика токсоплазмоза глаз

Диагноз устанавливается специалистом-офтальмологом при обнаружении характерных изменений глазного дна и постановке специфических серологических проб на выявление антител к токсоплазме:

  • Реакция непрямой иммунофлуоресценции, позволяющая определять наличие в сыворотке больного антител к токсоплазме. Сыворотку вносят к сорбированным, убитым токсоплазмам на покровное стекло, окрашивают античеловеческим глобулином, который мечен флуоресцеином.
  • Реакция гемагглютинации. Ее основа — взаимодействие лизированных сенсибилизированных токсоплазм с эритроцитами больного. Сыворотка содержит антитела, вызывающе агглютинацию эритроцитов.
  • Энзиммеченный иммуносорбентный анализ, который основан на образовании связи антиген-антитело, которая после внесения античеловеческих антител, меченных ферментом, меняет окраску. По интенсивности окраски, определяют количество антител в сыворотке пациента. Данный тест более специфичен при выявлении антител в жидкости передней камеры.

Показания к лечению

Очаги малого размера, локализованные на периферии, у пациентов с хорошим иммунитетом, как правило, проходят бесследно самостоятельно. Лечение необходимо при поражения макулярной области, большого числа сосудов крови, папилломакулярного пучка или головки зрительного нерва. Кроме того, подлежат лечению тяжелые витреиты с развитием тяжей к стекловидному телу, а также тракционной отслойкой сетчатки.

Пациентам с ВИЧ, терапию проводят вне зависимости от локализации или тяжести заболевания глаз.

Лечение токсоплазмоза

Стоит упомянуть, что универсальной схемы лечения данного заболевания не существует. Терапия, как правило, не влияет на длительность воспалительного процесса и частоту возникновений обострений, однако, она снижает риск появления новых очагов.

При возникновении осложнений, которые угрожают потерей зрения (тяжелый витеит), обычно назначают системные стероиды, исключение составляют ВИЧ-инфицированные, у которых применение стероидов недопустимо. Назначения при токсоплазмозе глаз обычно выглядит следующим образом:

  • Клиндамицин внутрь в дозировке 300 мг, каждые 3 часа, в течение трех недель. Препарат может вызывать развитие псевдомембранозного колита. Предотвратить его можно назначением сульфадиазолина, подавляющего чрезмерный рост клостридий.
  • Сульфадиазолин в поддерживающей дозе 2г после применения 4 г в день, разбитого на 4 приема. Длительностью до 4-х недель. Побочные эффекты: камни в почках, синдром Стивенса-Джонсона, аллергические реакции.
  • Пиреметамин (дараприм) — мощный препарат против токсоплазм, который способен вызывать тромбоцитопению и лейкопению. Назначается только при проведении контрольных подсчетов клеток крови. Применяют с фолиевой кислотой, запивая апельсиновым соком, который предотвращает побочные действия. Поддерживающая доза — 50 мг в течение 4-х недель. Не назначается пациентам со СПИД.
  • Ко-тримоксазол (септрин) в дозе 960 мг дважды в день, можно применять совместно с клиндамицином.
  • Атоваквон в дозе 750 мг трижды в день, который назначают, главным образом, при токсоплазмозе и пневмоцистозе у ВИЧ-инфицированных пациентов. Также, он эффективен у пациентам с нормальным иммунитетом при токсоплазмозном увеите. Препарат не имеет побочных действий.
  • Азитромицин в дозировке 500 мг в сутки. Назначается на 3 дня при непереносимости прочих средств.

Прогноз при токсоплазмозе глаз

Пациенты с нормальным иммунным статусом, вылечиваются от ретинита в течение нескольких месяцев (1-4). Помутнения, возникшие в стекловидном теле рассасываются постепенно, с небольшой остаточной конденсацией. Воспалительный фокус трансформируется в демаркационный атрофический рубец, имеющий границы гиперпигментации. При отсутствии признаков переднего увеита, можно говорить об излечении заднего сегмента глаза. Риск развития рецидива после первой атаки заболевания составляет 50% в течение первых трех лет. Среднее число рецидивов у одного пациента, составляет 2,7. Полная потеря зрения при токсоплазмозе, возможна в следующих случаях:

  • При прямом поражении области макулы, папилломакулярного пучка, большого числа сосудов крови или головки зрительного нерва.
  • При непрямом поражении, когда в зоне макулы образуется складчатость, вызывающая отслойку сетчатки (тракционную или регматогенную).

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Лечение увеит токсоплазмозной этиологии

При активных явлениях в переднем отделе глаза с 1-го дня лечения можно применять гидрокортизон в виде подконъюнктивальных инъекций 1 раз в 2 дня, всего 7-8 инъекций по 10 мг препарата на инъекцию. При изменениях в заднем отрезке глаза хорошее действие оказывает назначение преднизолона внутрь.
Лечение проводится под постоянным контролем картины крови и функции почек.
Профилактическое назначение фолиевой кислоты с 1-го дня лечения почти полностью устраняет возможность осложнений со стороны крови. Однако отдельные больные плохо переносят лечение, жалуются на головные боли, тошноту, потерю аппетита. При указанном режиме лечения чрезвычайно редко бывает полная непереносимость препаратов, что удается иногда устранить назначением димедрола в течение 5—7 дней.
Если больной плохо переносит препараты, после 10 дней лечения назначают перерыв на 10—12 дней. Такие десятидневные курсы надо повторять 3—4 раза, а в отдельных случаях и больше. Контрольные исследования крови и мочи проводят не реже 1 раза в неделю. У больных часто наблюдается относительный лимфоцитоз. В процессе лечения может повышаться СОЭ
При полной непереносимости хлоридина и сульфадимизина их приходиться отменять.
Хлоридин можно заменить аминохинолом. Аминохинол применяют в возрастных дозах 3 раза в день в течение 10 дней. Под влиянием аминохинола, как и под влиянием хлоридина, РСК из положительной может переходить в отрицательную.
Специфическая гипосенсибилизация показана в первую очередь больным, у которых очаговая реакция проявилась лечебным действием в виде стихания воспалительного процесса в сосудистой оболочке. Если очаговая реакция протекала по типу обострения увеита и на глазном дне имеются признаки острого процесса, следует сначала провести 4-недельный курс лечения хлоридином и сульфадимезином. При остаточных яатениях воспаления можно начать лечение токсоплазмином в разведениях 1.1 ООО ООО; 1.100 ООО; 1:10 ООО; 1.1000; 1.100.
Выбор лечебного разведения токсоплазмина определяется пороговой кожной чувствительностью.
При проведении внутрикожной пробы больным одновременно вводят 0,1 мл неразведеиного (стандартного» токсоплазмина и по 0,1 мл токсоплазмина в разведениях 1:100; 1:1000. 1:10 000; 1.100 000; 1:1 000 000 и 0,1 мл изотонического раствора хдорида натрия (контроль).
Пороговым разведением является то разведение токсоплазмина, на месте введения 0,1 мл которого еще была местная воспалительная реакция.
С лечебной целью токсоплазмин вводят под кожу в возрастающих дозах. Доза токсоплазмина с каждой инъекцией удваивается (0,1, 0,2; 0,4; 0,8 мл). Если специфическая гипосенсибитизация начинается сразу же после аллергометрии, лечебная доза токсоплазмина начинается с 0,2 мл. Только в отдельных случаях возникает необходимость после введения 0.4 мл ввести 0,6 мл, а затем 0,8 мл токсоплазмина. Инъекции производят 1 раз в 3—5 дней. После введения 0,8 мл выбранного разведения проверяют кожно-аллергическую чувствительность к токсоплазмину, т.е. ставят контрольную внутрикожную пробу с 0,1 мл неразведенного стандартного препарата.
Специфическую гипосенсибилизаиию целесообразно проводить в сочетании с неспецифической гипосенсибилизаиией и стимулирующим лечением.