Пневмония при ИВЛ

Вентилятор-ассоциированная пневмония – инфекционный воспалительный процесс в легких человека, возникший в результате проведения интубации трахеи и подключения его к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Патология относится к нозокомиальным заболеваниям. Они возникают в результате врачебного вмешательства при безграмотно проведенном уходе в постоперационный период. Также может появиться как следствие лечения коронавируса COVID-19.

Информация о патологическом процессе

Развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) стоит на втором месте среди внутриклинических болезней и влечет в 89% случаев смерть пациента. По природе недуг – осложнение длительного использования ИВЛ.

Встречается у 70% реанимируемых заболевших. Большая доля возникновения ВАП приходится на пациентов, пострадавших от серьезных ожогов и перенесших внеплановые полостные операции в области грудной клетки.

Патологию диагностируют при условии, что она наступила через 48 часов после мероприятий, направленных на проходимость дыхательных путей. Важным моментом при постановке ВАП считают отсутствие любого типа пневмонии в период госпитализации.

Причины и факторы риска

Причиной вентилятор-ассоциированной пневмонии являются бактерии. Патогенные микроорганизмы, вызывающие недуг:

  • кишечная и гнойная палочки;
  • клебсиелла;
  • ацинетобактер;
  • золотистый стафилококк;
  • пневмококк.

Реже приводят к ВАП грибковые инфекции. Причиной заболевания иногда становится смешанная микрофлора.

Источники инфицирования подразделяют на две группы:

  1. Экзогенные факторы. Несоблюдение санитарных норм в специальном учреждении: медицинский работник становится переносчиком инфекции от пациента пациенту. Например, при контакте с контаминированной респираторной аппаратурой, предметов ухода.
  2. Эндогенная микрофлора. Иногда причиной становится микробиота ротоглотки, носоглотки, желудочно-кишечного тракта.

Обессиленный организм не может сопротивляться и поддается пагубному воздействию инфекции в обоих случаях.

Риск ВАП повышается у людей старше 55 лет или детском (грудном) возрасте. Также к факторам, которые приводят к этому типу внутриклинической пневмонии, относят:

  • травмы грудной полости, шеи;
  • хронические заболевания легких;
  • операции в области груди или верхней части живота, кишечника;
  • локальный паралич;
  • почечная недостаточность;
  • частая замена контура вентилятора в аппарате ИВЛ;
  • масса тела человека более 20% нормы.

Частота возникновения заболевания напрямую зависит от времени нахождения в состоянии, когда необходима аппаратная вентиляция.

Патогенез заболевания

Во время операций заболевшему вводят общий наркоз и подключают к ИВЛ, при котором используют интубационную трубку. Этот медицинский инструмент служит проводником инфекции. Устройство повреждает слизистые оболочки трахеи, у пациента нарушается функция глотания.

Мокрота скапливается в ротовой полости. Образуется патогенная микрофлора, преимущественно в надманжеточном пространстве эндотрахеальной трубки. Инфицированный секрет попадает в дыхательные пути.

Второй по распространенности вариант патогенеза ВАП – гематогенный. Патогенные бактерии из пищеварительной системы попадают в кровь, она транспортирует их в органы дыхания. Высокий процент бактерий и снижение защитных функций организма приводит к возникновению воспаления в легочной ткани.

Осложнения

Осложнения развиваются молниеносно. Причина скорости – ослабленное состояние человека.

Распространены:

  • гнойная деструкция легочной ткани;
  • плеврит;
  • эмпиема плевры.

Патология приводят к частичному или полному нарушению структуры паренхимы легких. Регресс ведет к легочной недостаточности, кислородному голоданию внутренних органов.

Если есть сопротивляемость к антибиотикам, возрастает риск развития сепсиса, менингита или эндокардита. Заболевания приводят к нарушению центральной и вегетативной нервной системы. Человек может остаться инвалидом или умереть.

Классификация

ВАП различают по времени наступления симптомов. Она делится на раннюю и позднюю:

  1. Первая характеризуется появлением признаков через 5 суток после интубации. Микрофлора состоит из штаммов ротоглотки. Наблюдается высокое содержание пневмококков, гемофильной палочки и анаэробов.
  2. Поздняя обнаруживается по истечении 6 и более дней после подключения пациента к искусственному аппарату легких. Микрофлора представлена синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, клебсиеллой. Они обладают иммунитетом к антибактериальным препаратам.

В зависимости от выявленной формы ВАП подключают разных специалистов и используют разные методы терапии.

Симптомы

Главным признаком заболевания у пациента с респираторной поддержкой является резкое повышение температуры и кашель с гнойной мокротой.

Остальные симптомы вентилятор-ассоциированной пневмонии следующие:

  • кашель с гнойной мокротой;
  • увеличение количества санаций бронхов до 14 раз в сутки;
  • повышение температуры до 38,5 градусов.

При тяжелой форме ВАП развивается гипертермия выше 39 градусов или гипотермия ниже 36 градусов. Также наблюдается низкое артериальное давление, нарушенное сознание.

Диагностика патологии

При подозрении на ВАП, диагносты ищут чувствительные и специфические биомаркеры патологии. С помощью метода полимеразной цепной реакции обнаруживают ДНК микроорганизмов.

Проводят инструментальные и лабораторные методы исследования:

  • рентген;
  • КТ;
  • МРТ;
  • Общий и биохимический анализ крови;
  • Анализ крови на бактериальный посев;
  • Биопсия и гистология содержимого бронхов.

Затем проводится идентификация возбудителя инфекции, определяется чувствительность к антибиотикам.

Методы терапии пагубного состояния

Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии требуется проводить при первых признаках заболевания. Поэтому прибегают к методу эмпирического лечения, то есть до результатов исследований на чувствительность к антибиотикам и выявления возбудителя.

На начальном этапе лечащий врач назначает пациенту минимум 3 антибиотика, их вводят внутривенно каждые 4 часа. Реаниматологи назначают препараты, которые действуют на резистентные штаммы микроорганизмов:

  • Карбапенемам;
  • Клиндамицин;
  • Цефоперазон;
  • Цефалоспоринам;
  • Ванкомицин.

При подозрении на грибковую инфекцию назначают Флуконазол и аналоги. После результатов бактериального посева уже назначают антибиотики исходя из чувствительности к ним бактерий. Однако дозировку выбранного препарата увеличивают или назначают по максимально возможному критерию. В тяжелых случаях не обойтись без иммуноглобулинов.

Назначают инъекции муколитиков, бронхолитиков и жаропонижающих средств. Чтобы избежать образования тромбов, вводят дозы Гепарина.

Через 7-10 дней при условии положительной реакции организма на лечение, переходят на внутримышечный инъекции антибиотических средств.

Вместе с медикаментозной терапией обязательно применяют:

  • Бронхоальвеолярный лаваж (удаление мокроты из органов дыхания);
  • Ингаляции с различными лечебными составами;
  • Удаление накопившегося секрета из трахеи.

Положение пациента на постели регулярно меняют. Он должен лежать на боку, корпус немного приподнят. Так легче избежать осложнений попадания мокроты в легкие. Когда риск летального исхода ликвидирован, переходят к вспомогательной терапии. Пострадавший под контролем специалистов выполняет дыхательную гимнастику, лечебно-физические комплексы.

Проводят сеансы массажа грудной клетки и всего тела и назначают прием ангиопротекторов перорально, чтобы ускорить метаболизм и выздоровление.

Прогноз патологии

Прогноз на выздоровление при воспалительном процессе, возникающем в легких преимущественно отрицательный. ИВЛ-ассоциированная инфекция усугубляет течение заболевания пациента. Риск смертности снижается при грамотном и своевременном назначении антибактериальных препаратов.

Летальный исход наступает в 89% случаев в первую неделю лечения и в 65% – во вторую. Если реаниматологу удастся подобрать корректную программу терапии, пациент выживает. Нередко страдающие остаются инвалидами по причине осложнений.

Профилактика

Профилактикой ВАП служит соблюдение личной гигиены, санитарно-гигиенических норм медицинского персонала. Меры предосторожности с назначением антибиотика до выявления патологического состояния медики с недавнего времени не применяют, сильные препараты пагубно влияют на восстановительные силы организма.

Если пациента уложить в постель с поднятым на 30-45 градусов корпусом, это позволит улучшить дренажную функцию бронхов. Риск попадания инфекции в дыхательные органы снижается.

Придерживаться правил:

  1. Отказаться от использования антацидов при лечении пациентов, получающих энтеральное питание (через стому или зонд).
  2. Проводить регулярно деконтаминацию (уничтожение микроорганизмов) полости рта и желудочно-кишечного тракта.
  3. Назначить прием пробиотиков.

Специалистами рекомендуется применение эндотрахеальной трубки, в которой есть дополнительные каналы для санации подсвязочного пространства, особенно, если предполагается искусственная вентиляция легких более трех суток.

Развитие ВАП зависит от компетенции врачей реаниматологов. При вероятности хирургических вмешательств пациентам или их родственникам важно выбрать медицинское учреждение с грамотным медицинским персоналом.

Глушко Раиса Терапевт, пульмонолог, иммунолог

Под пневмонией понимают инфекционное заболевание, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождается лихорадкой и интоксикацией.

Различают внебольничную и внутрибольничную (госпитальная, нозокомиальная) пневмония.

Госпитальная пневмония (ГП) – пневмония, которая развивается через 48 и более часов после госпитализации пациента в стационар, при этом какая-либо инфекция в инкубационном периоде на момент поступления его в больницу должна отсутствовать.

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) – это частный случай ГП, развивающейся у больных, которым требуется протезирование функции внешнего дыхания, т.е. требуется проведение в течение длительного времени аппаратной искусственной или вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ).

Как показывают клинические наблюдения, возникновение ВАП возможно и ранее 48 часов, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии. По мнению Б.Р. Гельфанда, применительно к ВАП этот срок следует сократить до 24 часов.

По данным многих авторов, в отделениях общего профиля частота развития ГП не превышает 1% (0,5 – 1,0%), в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – составляет 15 – 40% и остается неизменно высокой занимая ведущее место среди всех инфекционных осложнений, независимо от профиля стационара и контингента больных.

По нашим данным ГП в ОРИТ также стоит на первом месте среди инфекционных осложнений.

Пневмония (63,6%)

При проведении ИВЛ частота развития ВАП может превышать 60%. Каждый день пребывания пациента в ОРИТ при проведении ИВЛ увеличивает риск развития ВАП на 1-3%. Общий уровень летальности среди пациентов с ВАП достигает 60-80%.

По нашим данным: частота развития госпитальной ВАП при проведении вентиляции легких более 5-х суток составила около 70% (в 2000 году около 80%).

Общий уровень летальности среди пациентов с ВАП составляет 50% (в 2000 году 70%). Смертность , непосредственно связанная с пневмонией, колеблется около 30% от общего числа смертельных случаев у больных с ВАП.

Считается, что госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Больные, которым проводится искусственная вентиляция легких, подвергаются особой опасности инфицирования. Эндотрахеальная интубационная трубка нарушает кашлевой рефлекс, устраняет воозможность защиты верхних дыхательных путей с голосовыми связками, угнетает мукоцилиарный клиренс, вызывает развитие местного воспаления, не обеспечивает полной герметизации дыхательных путей.

Секрет, скапливающийся выше раздутой манжеты, может непосредственно попадать в нижние отделы дыхательных путей при изменении их внутреннего диаметра во время глотания или дыхания, при сдувании манжеты для изменения положения трубки в трахее с целью профилактики развития пролежней трахеи. Этот секрет трудно, а зачастую невозможно удалить отсасыванием.

Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными путями.

Микроаспирация ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями. Микроаспирация малых объемов ротоглоточного секрета, зараженного патогенными бактериями в настоящее время считается наиболее вероятным и самым распространенным путем проникновения инфекции.

Поскольку микроаспирация имеет место достаточно часто (так, микроаспирация во сне отмечается не менее чем у 45% здоровых людей), именно наличие патогенных бактерий, способных преодолеть защитные механизмы в нижних отделах дыхательных путей, играет важную роль в развитии пневмонии.

Факторами риска колонизации патогенных микроорганизмов в ротоглоточном секрете и развития пневмонии являются тяжелое состояние больного, недостаточный уход за ротовой полостью пациента, снижение иммунитета, изменение бактериального воздействия в результате врачебных вмешательств (применение антибиотиков, антацидов и др.).

Контаминация ротоглотки кишечными грамоотрицательными бактериями у здоровых людей непродолжительна и всречается менее чем в 10%, при развитии умеренной тяжести системных заболеваний частота колонизации увеличивается до 35% и до 75% при критических состояниях.

Аспирация содержимого пищевода/желудка. Аспирация большого объема материала реже отмечается в качестве причины ГП, но в этих случаях аспирируемые массы могут состоять из содержимого как ротоглотки, так и пищевода/желудка.

Частота встречаемости аспирацииувеличивается при нарушении рвотного рефлекса, акта глотания, угнетении уровня сознания больного, при использовании зонда для проведения энтерального питания, что может привести к увеличению желудочного объема, рефлюксу и чрезмерному росту грамотрицательных бактерий в желудке, назогастроинтестинального зонда, или при наличии заболеваний пищевода.

Сами по себе назогастральные зонды, по- видимому, ухудшают функцию нижнего сфинктера пищевода, что способствует аспирации и бактериальной контаминации трахеобронхиального дерева. Влияние всех этих факторов возрастает в тех случаях, когда больные продолжительное время лежат на спине, поскольку такое положение приводит к усилению рефлюкса желудочного содержимого в легкие.

Ингаляция загрязненной микроорганизмами кислородно-воздушной смеси, инфицированного в небулайзерах аэрозоля, через зараженные увлажнительные емкости аппаратов ИВЛ, также, если инфицированный конденсат в смывах контура аппарата ИВЛ возвращается в легкие больного.

Эндотрахеальные трубки не только нарушают защитные реакции организма, но также могут покрываться с внутренней стороны, недоступной для воздействия естественных механизов защиты и антибиотиков, бактериальной биопленкой, которая может «спуститься» в легкие. Н

аконец, инфицированный секрет может скапливаться над раздутой манжетой эндотрахеальной трубки и просачиваться вдоль этой манжеты, непосредственно проникая в нижние отделы дыхательных путей.

Проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным путем.
Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов наиболее часто отмечается в послеоперационном периоде у больных с установленными на длительное время внутривенными или мочеполовыми катетерами.

Экзогенное проникновение из инфицированного участка (например, плевральной полости).

Прямое заражение дыхательных путей от персонала ОРИТ.
Если медицинский персонал заражен патогенной флорой, бактерии могут непосредственно проникать в трахеобронхиальное дерево через руки медицинского персонала, если их не моют или не меняют перчатки при переходе от одного больного к другому, через зараженные предметы и оборудование (катетеры для санации трахеобронхиального дерево, бронхоскоп), или же через вдыхаемый пациентом воздух (при работе с пациентом без лицевой маски).

Например, виды Pseudomonas могут инфицировать трахеобронхиальное дерево, не будучи предварительно обнаруженными в ротоглоточном секрете интубированных больных; по-видимому, они проникают в легкие посредством прямой инокуляции, что подтверждают различием в спектре возбудителей (в особенности часты P. Aeruginosa и виды Acinetobacter) между больными ГП которым проводится ИВЛ и другими больными ГП.

Поскольку микроаспирация ротоглоточного секрета считается основным путем проникновения возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, этиология ГП зависит в основном от типа микроорганизмов, заселяющих ротоглотку.

При ВАП этиологический возбудитель обычно содержится в эндотрахеальном аспирате, хотя зачастую невозможно определить преобладающий микроорганизм и исключить присутствие дополнительных колонизирующих микроорганизмов.

Наиболее часто с ВАП ассоциируются такие микроорганизмы, как кишечные грамотрицательные бактерии и Staphylococcus aureus, но есть данные о том, что не менее чем у половины больных с ИВЛ, этиология ГП является полимикробной. Частота полимикробной этиологии может достигать 40%.

По нашим данным в микробиологическом спектре возбудителей ВАП в 61% случаев встречались грамотрицательные бактерии, грамположительные бактерии – в 32%, грибы – в 8%, микст инфекция имела место у 65% больных с ИВЛ.

Из грамотрицательных бактерий, чаще выделялись энтеробактерии и Ps. Aeruginosa. Среди грамположительных микроорганизмов – представители рода Staphylococcus, в большинстве случаев – St. аureus. Среди грибов – род Candida.

По нашим данным риск возникновения пневмонии наиболее высок на 3-6 сутки проведения ИВЛ (более 60% больных).

Существенный риск развития пневмонии в ОРИТ и повышение доли высокорезистентных микроорганизмов в этиологии ГП вынуждает применять различные методы профилактики этого осложнения:

  • приподнятое положение головного конца кровати (35-45°);
  • частое мытье рук обслуживающего персонала ОРИТ;
  • надлежащая дезинфекция респираторного оборудования;
  • смена трубок для санации трахеи, использование стерильных растворов;
  • своевременное удаление эндотрахеальной и энтеральной трубок;
  • рутинная проверка правильности стояния зонда для кормления;
  • оценка функции ЖКТ и соответствующее проведение энтерального питания с целью избежания аспирации;
  • удаление секрета выше манжеты перед удалением эндотрахеальной трубки или перед сдуванием манжеты;
  • постоянное отсасывание скапливающегося в трахее секрета;
  • замена антацидов и Н₂-блокаторов сукральфатом для профилактики язвенной болезни;
  • пневмококковая вакцинация у пациентов с высоким риском и др.

Одними из наиболее важных мер профилактики являются мытье рук и использование маски, а также подъем головного конца кровати. Мытье рук между контактами с разными больными является основным требованием к медицинскому персоналу. Эта простая манипуляция может предотвратить передачу возбудителей от одного больного к другому и контаминацию рук медицинского персонала потенциально патогенными бактериями.

Значение полусидячего положения подтверждается исследованиями, свидетельствующими, что риск попадания содержимого из желудка в нижние дыхательные пути гораздо выше при лежачем положении больного, чем в положении сидя или полусидя.

В практике отделений интенсивной терапии широко проводится профилактика стресс-язв желудка.

Однако нейтрализация кислой желудочной среды приводит к нарушению барьерных механизмов, которые препятствуют колонизации желудка различными бактериями.

Считается, что на фоне применения сукральфата (который не увеличивает рН содержимого желудка) отмечалась более низкая частота пневмонии, чем при использовании любого антацидного средства в качестве монотерапии или в комбинации с Н₂-антагонистами.

Бактерии могут размножаться в респираторном оборудовании. Вероятность пневмонии тем больше, чем чаще осуществляются манипуляции с дыхательным контуром. При их обработке всегда необходимо тщательно удалять конденсат, поступивший из организма больного, поскольку в нем могут содержаться большие концентрации бактерий.

Применение обменника тепла и влаги позволяет избежать образование такого конденсата. Встроенные небулайзеры следует промывать и чистить после каждого использования, чтобы избежать их контаминации большим количеством бактерий.

В настоящее время изучаются и другие варианты профилактики ГП, в частности, возможность использования модификаторов биологических реакций. Возможно, отдельные препараты или их комбинации сами по себе или в сочетании с уже используемыми окажутся эффективными в плане снижения заболеваемости или смертности при ГП.

В норме секрет дыхательных путей отхаркивается (отплевывается) или глотается. Потеря контроля над дыхательными путями, увеличение продукции секрета, неадекватный кашель, патология легких, которая приводит к сгущению секрета, по отдельности или в совокупности могут приводить к скоплению и задержки секрета.

Нарушение сознания или неспособность пациентом контролировать верхние дыхательные пути могут приводить к неадекватному кашлю. Эндотрахеальная и трахеостомическая трубки также нарушают эффективный кашель и мукоцилиарный клиренс.

Принимая во внимание микроаспирацию, как основной путь проникновения микроорганизмов в дыхательные пути, не менее важным является санация не только не только верхних дыхательных путей через интубационную трубку, но и тщательная санация ротовой полости, носо- и ротоглотки. последние могут быть санированы с использованием негибкого катетера.

Под санацией подразумевают механическую аспирацию материала из верхних дыхательных путей (рта или носа, трахеи, главных бронхов). Эта процедура может потребоваться для удаления слюны, легочного секрета, крови или рвотных масс. Это часто является ключевым моментом в обеспечении вентиляции и оксигенации. Санация осуществляется путем создания вакуума через специальный катетер.

Санация может выполняться совместно с физиотерапевтическими процедурами, такими как бронхиальный дренаж, перкуссия, вспомогательный кашель. Секрет должен быть мобилизован из периферических бронхов в трахею и главные бронхи для того чтобы кашель или санация были эффективными.

Несмотря на необходимость и кажущуюся безопасность процедуры, трахеальная аспирация может быть очень некомфортной и быть потенциально опасной для больного. Много побочных эффектов связаны с артериальной десатурацией. Снижение сатурации менее 90% потенциально опасно. Однако нет абсолютных противопоказаний к проведению санации, если недостаточная очистка и обеспечение проходимости дыхательных путей могут привести к ухудшению состояния больного или даже к его смерти.

Все системы для санации требуют источника вакуума с регулятором, банку-ловушку, соединительные трубки, катетер для санации. Поток газа при санации обычно варьирует от 10 до 30 л/мин.

Стандартные санационные катетеры ранжируются по размерам и строению дистального конца катетера. Большинство авторов рекомендуют использовать диаметр катетера, который составляет не более половины диаметра искусственных дыхательных путей. Больший диаметр катетеров увеличивает риск развития ателектазов и гипоксии.

Длина катетера наиболее важна при использовании их у детей и новорожденных. Некоторые неонатальные катетеры имеют разметку длины, чтобы предотвратить глубокое введение катетера в трахеи и связанные с этим осложнения.

Современные катетеры изготавливаются из поливинилхлорида или из силиконовой резины.

Существует большое количество разновидностей катетеров либо с прямым кончиком, либо с изогнутым. Последний вариант строения облегчает вхождение в левый главный бронх. Хотя производители предлагают варианты катетеров, которые снижают риск травмы слизистой, наиболее важным тем не менее представляется техника манипуляции. Травма может произойти когда слизистая инвагинируется в отверстие в конце или сбоку катетера.

Существуют системы, где с помощью специального адаптера санационный катетер вводится в дыхательные пути без разгерметизации контура и прекращения ИВЛ. Эта система предпочтительна у больных, которым проводится длительная искусственная вентиляция легких с критическим нарушением газообмена. К таким системам относится система Cathy.

Сотрудники нашей клиники имели возможность работать с этими системами. В клинике проводится исследование по определению эффективности их использования. В ходе исследования выяснилось, что очень не просто учесть все факторы, приводящие к разгерметизации контура, а зачастую и невозможно в связи с необходимостью проведения тех или иных врачебных манипуляций, например выполнение бронхоскопии.

Это влияет на чистоту исследования и пока не позволяет говорить нам доказательно о том, что при использовании закрытых систем частота ВАП достоверно снижается.

Простота и удобство пользования, эстетический комфорт во время работы, экономия затрат времени на подготовку к проведению санации и на саму манипуляцию, повышение безопасности медперсонала это те положительные моменты в работе с закрытыми системами, которые не вызывают сомнения.

Проблема ВАП существует и решение ее невозможно без совместных усилий широкого круга специалистов: клиницистов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения, разработчиков и производителей медицинской техники и изделий.

Редактор Дарья Тютюнник Врач, судебно-медицинский эксперт

ИВЛ или искусственная вентиляция легких – это процедура искусственного поддержания дыхательной деятельности и легочного газообмена, которая проводится в экстренных случаях.

Применяют ИВЛ в том числе при тяжелых формах пневмонии, когда нарушение дыхательных функций достигает пика, пациент страдает гипоксией. Бывает и наоборот – пневмония развивается как вторичное заболевания на фоне использования ИВЛ, например, после операции.

Воспаление из-за искусственной вентиляции легких

Несмотря на то, что искусственная вентиляция легких применяется для облегчения состояния больного и даже спасает жизни, существует довольно высокая вероятность того, что именно ИВЛ станет причиной развития воспаления легких. Разумеется, речь идет о тех случаях, когда человек не болен пневмонией, а ИВЛ применяется для поддержания жизнедеятельности, например, после операции, инсульта или тяжелых травм грудной клетки.

В подобных случаях воспаление считают нозокомиальным и относят к разряду больничных инфекций. Согласно данным статистики, ИВЛ-ассоциированные пневмонии составляют порядка одной пятой всех случаев развития данного заболевания. Стоит также отметить, что из всех болезней, относящихся к разряду больничных (возникших после 48 часов пребывания пациента в условиях стационара), ИВЛ-ассоциированная пневмония занимает лидирующую позицию по вероятности летального исхода.

Объясняется столь неблагоприятная статистика основополагающими факторами:

  1. При заражении пневмонией, больной уже находится в критическом состоянии, его организм ослаблен, ведь ИВЛ проводится именно в таких случаях.
  2. Пневмонии внутрибольничного типа считаются тяжелыми, так как в большинстве случаев их возбудители являются заведомо устойчивыми к антибиотикам, иначе они бы не выживали в больничной среде.

Важно! ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиться не только во время использования аппарата ИВЛ, но и впоследствии. Прогноз на выздоровление во втором случае значительно выше, нежели в первом. Особенно тяжело переносится данный тип воспаления легких пожилыми людьми, чей возраст выше 65 лет.

Причины развития

Прежде всего стоит отметить, что несмотря на очевидную пользу искусственной вентиляции легких относительно спасения жизни пациента, риск развития пневмонии в данном случае увеличивается пропорционально тому, как долго пациент подключен к аппарату ИВЛ. Что касается причин развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, их существует масса, рассмотрим наиболее вероятные и распространенные:

  • Нарушения функций дыхательного эпителия, вызванные влажностью дыхательной смеси при ее воздействии на дыхательный тракт.
  • Неправильно настроенный аппарат ИВЛ – в частности речь идет о чрезмерно высокой подаче дыхательной смеси, что может привести к структурным повреждениям легких, вплоть до разрыва альвеол или бронхов.
  • Чрезмерно высокая степень подачи кислорода, что приводит к травмированию легочной мембраны.
  • Преклонный возраст пациента – подверженность развития пневмонии объясняется возрастными изменениями, ослабленным иммунитетом и прочими факторами, свойственными пожилым людям.
  • Одним из основных предрасполагающих факторов к развитию пневмонии является подключение к аппарату ИВЛ свыше 72 часов.
  • В зону риска попадают заядлые курильщики, при этом сложно прогнозировать вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, опираясь на стаж курения, каждый случай индивидуален.
  • Наличие хронических заболеваний органов дыхательной системы или врожденные пороки строения органов дыхания, дыхательных путей.
  • Очаги инфекции иной локализации, то есть не относящиеся к легким – в этом случае речь идет о развитии пневмонии вследствие проникновения в легочные ткани патогенных агентов через кровоток.

Помимо перечисленных существует масса предрасполагающих факторов, в числе которых сепсис, установленная ранее трахеостома и даже применение антибиотиков во время лечения основной болезни, при которой понадобилось проведение ИВЛ.

В первые трое суток вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии минимальная, но риск повышается ежедневно. Так, уже на четвертые сутки, вероятность инфицирования составляет 50%.

Возбудители

В большинстве случаев патология развивается под воздействием грамотрицательных бактерий.

К таким микроорганизмам относят палочку Фридлендера и кишечную палочку, легионеллу, синегнойную палочку и другие возбудители.

Вероятность развития пневмонии при поражении грамотрицательными бактериями составляет порядка 60%. В остальных случаях возбудителем становятся грамположительные бактерии, преимущественно это стафилококки и пневмококки.

В редчайших случаях ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиваться в организме больного под воздействием грибковых агентов рода кандида и аспергилл, при вирусных поражениях или ввиду заражения бактериями группы микоплазмы.

Симптоматика и диагностика

Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии основывается на жалобах пациента и его состоянии во время обхода врача. Если говорить о клинической картине, заболеванию соответствуют следующие симптомы:

  • Сильный кашель.
  • Обильное скопление мокроты.
  • Боли в грудной клетке.
  • Одышка.
  • Повышение температуры.
  • Общая интоксикация организма, ее признаки.

Однако, для постановки диагноза врач также проводит аускультацию легких. Признаком пневмонии в таком случае являются шумы в процессе дыхания (хрипы могут быть влажными или сухими).

Для уточнения диагноза, а также в целях проведения лечения делают общий и биохимический анализ крови, берут мокроту для бактериологического анализа. Последний метод диагностики особенно важен, так как позволяет установить возбудителя пневмонии и определить его уязвимость к определенным видам антибиотиков для максимально действенной терапии.

Также обязательным диагностическим мероприятием, которое позволяет определить степень прогрессирования воспаления легких и масштабы поражения легочной ткани, является рентген. Снимок позволяет не только определить очаги поражения, но также обнаружить плевральный выпот и присутствие инфильтратов.

Методы терапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии мало отличаются от принципов лечения других проявлений воспаления легких. По этой причине заостряться внимание на них не будем, а вкратце разберем лишь основные препараты, применяемые для борьбы с патологией:

  • Антибиотики широкого спектра в первые дни болезни, пока не придут результаты анализов бактериологического посева мокроты.
  • Как только возбудитель будет выявлен, назначают антибиотики узкого спектра действия, направленные на подавление жизнедеятельности конкретного типа бактерий.
  • Проводится дезинтоксикационная терапия.
  • Назначаются отхаркивающие и бронхорасширяющие препараты для улучшения отхождения мокроты.
  • Также больному показаны иммуномодуляторы и витаминные комплексы, для повышения сопротивляемости организма.
  • При высокой температуре необходимы жаропонижающие.

Важно! Внутрибольничная пневмония, в том числе возникшая после ИВЛ, способна адаптироваться к определенным видам антибактериальных средств.

По этой причине спустя 1-2 недели врач может заменить антибиотик, чтобы добиться повышения эффективности лечения. Если же в ходе анализов возбудитель не был выявлен, больному могут назначить одновременно несколько видов антибиотиков.

Чтобы снизить вероятность развития пневмонии при подключении пациента к аппарату ИВЛ, необходимо соблюдение определенных правил со стороны медперсонала:

  1. Аппарат ИВЛ обязательно должен подвергаться тщательной дезинфекции после его использования другим пациентом.
  2. Смена и санация интубационных трубок должна проводится минимум раз в 48 часов;
  3. Обязательной мерой предотвращения воспаления легких является санация бронхов при каждой смене трубок для интубации.
  4. В ходе лечения должны применяться медикаменты, снижающие секреторные функции, в частности, речь идет о снижении выработки желудочного сока.
  5. На время применения искусственной вентиляции легких больному устанавливается назогастральный зонд.
  6. Также важно чередование или сочетание энтерального и парентерального типов питания.

Описанные меры предосторожности значительно снижают вероятность инфицирования в период применения искусственной вентиляции легких. Разумеется, при этом нельзя забывать о сроках применения аппарата ИВЛ и связанных с этим рисков развития пневмонии.

Кликните по нужному документу для скачивания:

ИВЛ-ассоциированная пневмония – опасное и тяжелое заболевание, способное нанести серьезный вред организму. Но в тех случаях, когда приходится прибегать к использованию аппарата ИВЛ, не стоит забывать, что его применение может спасти жизнь. Воспаление легких при этом должно расцениваться лишь как неблагоприятный исход, ведь в конечном итоге болезнь поддается лечению и прогноз на выздоровления высок.

ПолезноБесполезно1