Перитонит МКБ 10

Акушерский перитонит: симптомы и лечение

Перитонитом называется острое воспаление брюшины (париетального листка, отграничивающего полость живота от брюшных стенок), которое сопровождается расстройством работы жизненно важных органов, что заканчивается полиорганной недостаточностью.

Важно

Акушерский перитонит возникает после родов (самостоятельных или оперативных) и считается наиболее тяжелым осложнением послеродового периода.

Клинически патология проявляется интенсивной болью в животе разлитого характера, напряжением мышц брюшного пресса, нарушением работы кишечника (метеоризм, задержка стула) и нарастающим интоксикационным синдромом. Диагноз выставляется на основании общего и гинекологического осмотра, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Лечение, как правило, оперативное, сочетающееся с массивной антибиотикотерапией.

Оглавление: Распространенность Причины акушерского перитонита Механизм развития Классификация Симптомы акушерского перитонита Диагностика Лечение акушерского перитонита Прогноз и профилактика

Распространенность

В современном акушерстве перитонит у родильниц наблюдается относительно редко (в 0,05 – 0,3% случаев). Частота возникновения данного осложнения послеродового периода обусловлена контингентом будущих мам и уровнем оказания медицинской помощи в стационаре (профессионализм врачей, наличие лекарств, оснащенность родильного дома). Наиболее часто патология развивается после абдоминального родоразрешения (98%), у 1 – 2% родильниц причиной акушерского перитонита выступает гнойный аднексит и септикопиемия.

В 55% ситуаций акушерский перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, в 30% — заражение брюшины содержимым матки при производстве кесарева сечения на фоне хориоамнионита, а в 15 — 20% патология спровоцирована парезом кишечника (расстройство его барьерной функции).

Причины акушерского перитонита

Во многих случаях развития патологии источником инфекции выступает матка. Акушерский перитонит является мультифакторной инфекцией и в его развитии могут участвовать энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), грамположительные кокки (золотистый стафилококк, энтерококки), анаэробы (бактероиды, пептококии).

Обратите внимание

Самые тяжелые формы болезни обусловлены ассоциациями анаэробов и аэробов.

Однако патофизиологические реакции, развивающиеся в организме при послеродовом перитоните, обусловлены не только болезнетворностью, количеством и типом микробов, попавших на брюшину. Существенное значение имеет состояние иммунитета (при гестации наблюдается иммунодефицит) женщины, внешние факторы (длительность врачебных манипуляций, родов, кесарева сечения, объема кровопотери), наличие анемии, тяжелого гестоза, стресса (недостаточное обезболивание в родах). Вероятность развития послеродового перитонита возрастает при продолжительном безводном промежутке (12 часов и больше), влагалищной инфекции, хронических болезнях репродуктивной сферы (цервицит, аднексит, сальпингит), хориоамнионите, длительном парезе кишечника. Гораздо реже к воспалению брюшины приводят перфорация пиосальпинкса или тубоовариального образования, разрыв овариальной кисты либо перекрут ее ножки, экстрагенитальная патология (острый аппендицит, повреждение кишечной/мочевой стенки).

Частое развитие перитонита после кесарева сечения обусловлено рядом причин:

  • Разрез на матке. Приводит к нарушению целостности сосудов, что значительно увеличивает вероятность прямого попадания инфекционных агентов в лимфо- и кровоток плодовместилища.
  • Инфицирование брюшины при операции имевшейся инфекцией. Кесарево сечение, произведенное на фоне хориоамнионита, обуславливает прямое попадание микробов на брюшину при разрезе матки и предопределяет возникновение «раннего перитонита».
  • Инфекционные агенты, присутствующие в области рубца на плодовместилище. Подобная локализация микроорганизмов способствует их быстрому размножению, увеличению вирулентности, что провоцирует распространение процесса в близлежащие ткани (мышечный слой матки, околоматочную жировую клетчатку).
  • Шов на матке. Затрудняет сокращение органа после родоразрешения, что ведет к субинволюции матки, затрудненному оттоку лохий и создает благоприятные условия бактериям (увеличивается их рост и размножение, что провоцирует развитие эндометрита).

Механизм развития

Основным моментом в формировании акушерского перитонита является интоксикация, которую вызывают токсины бактерий, тканевые протеазы, биологически активные вещества (серотонин, гистамин). Немаловажную роль играют гиповолемия, обусловленная дефицитом жидкости в кровяном русле, накоплением и секвестрацией крови в брюшной и грудной полостях и паралич пищеварительного тракта. Отдельное место в формировании патологии занимает парез кишечника. Ввиду его перерастяжения жидкостью/газами расстраиваются двигательная, всасывательная и секреторная функции кишечника, нарушается обмен, развивается обезвоживание. По мере нарастания пареза в просвете тонкого кишечника скапливается и секвестрируется значительное количество жидкости, в которой содержится много белка и электролитов, в частности калия. Это приводит к повышению внутрикишечного давления, перерастяжению кишечной стенки, расстройству в ней кровотока, ишемии, что усугубляет парез. Описанные нарушения формируют проходимость кишечной стенки для бактерий и их токсинов.

Из-за высокого стояния диафрагмы нарушается подвижность и вентиляция легких, расстраивается сердечная деятельность. Боли в передней стенки живота после операции нарушают кашлевой рефлекс, что усугубляет респираторные нарушения. Высокая температура тела и рвота поддерживают гиповолемию за счет потери жидкости организмом, что обуславливает развитие эндотоксического шока, сопровождающегося изменением микроциркуляции, возрастанием активности ферментов, внутрисосудистым свертыванием крови (развитие ДВС-синдрома).

На фоне высокой лихорадки активизируется метаболизм, что усиливает эндогенную интоксикацию продуктами распада кишечного содержимого, микробными токсинами, ферментами и прочими продуктами распада белков. В свою очередь, эндогенная интоксикация увеличивает потребность тканевых клеток в кислороде, затрудняет работу сердца, усиливает обезвоживание.

Классификация

Акушерский перитонит может быть:

  • первичным, обусловленным инфицированием брюшины маточным содержимым (хориоамнионит) или кишечными микробами (послеоперационный парез кишечника);
  • вторичным, развившемся на фоне несостоятельности швов на матке, воспаления органа или травмирования соседних (мочевой пузырь, кишка).

В зависимости от выпота перитонит систематизируют как серозный, фибринозный и гнойный. Распространение инфекции по брюшине может быть диффузное, разлитое, отграниченное. По клинической картине: патология с классическими проявлениями, со стертой клиникой, с затяжным течением и развитием обострений.

Симптомы акушерского перитонита

В течении акушерского перитонита выделяют 3 фазы:

  • Первая. Носит название начальной (реактивной) фазы. Продолжается первые 24 часа. Характеризуется образованием выпота в брюшной полости и нарастанием местных проявлений. Возникает боль в животе, появляются напряжение мышц брюшного пресса, рвота с диареей, сухость во рту с жаждой. Температура до 39 градусов, присоединяется парез кишечника. Больная возбуждена, сердцебиение и дыхание учащаются, кровяное давление повышается.
  • Вторая. Называется токсической, начинается через 24 часа и продолжается до 72 часов с момента начала заболевания. Характеризуется преобладанием общих реакций, что обусловлено нарастанием интоксикации. Появляются слабость, заторможенность, уменьшаются боли в животе и напряжение абдоминальных мышц, присоединяются головокружение, метеоризм вследствие резкого угнетения кишечной перистальтики. Нарушается микроциркуляция во внутренних органах (печень, почки), формируется полиорганная недостаточность.
  • Третья. Терминальная фаза развивается спустя 72 часа от начала заболевания. Проявляется декомпенсацией полиорганных нарушений, что ведет к развитию гиповолемического и септического шока. Кишечная перистальтика полностью отсутствует, выраженное вздутие живота, разлитая боль без четкой локализации по всей брюшной стенке. Больная жалуется на сильную слабость и головокружение, заторможена. Температура снижается до 36 и менее градусов.

Важно

Лечение, проводимое в первую фазу перитонита, оказывается эффективным и ведет к выздоровлению. Прогноз при развитии токсической фазы сомнительный, при переходе в терминальную фазу – неблагоприятный.

Диагностика

Поскольку акушерский перитонит чаще протекает со стертой симптоматикой, диагностика патологии представляет определенные трудности и должна включать кроме физикального осмотра дополнительные методы обследования:

  • Общий осмотр. Выявляется бледность кожных покровов, сухой, обложенный белым/желтым налетом язык, при пальпации живота болезненность по всей поверхности, его значительное вздутие, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно: в боковых и нижней частях живота отмечается притупление – признак скопления выпота брюшины. При аускультации отсутствуют кишечные перистальтические шумы – «немой кишечник».
  • Гинекологический осмотр. Осмотр в зеркалах выявляет зияющий наружный зев, выделение мутных или гнойных лохий с примесью крови. При бимануальной пальпации отмечается увеличенная (не соответствует инволютивным размерам) размягченная матка, болезненная при прощупывании в районе дна и с боков. Возможна болезненность в области придатков, пастозность.
  • Клинический анализ крови. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение гемоглобина, токсическая зернистость нейтрофилов, очень высокая СОЭ.

Важно

Значительное снижение лейкоцитов (лейкопения) считается прогностически неблагоприятным признаком и отмечается в токсическую или терминальную стадию болезни.

  • Посев биологических жидкостей. Выявляются патогенные микроорганизмы при посеве брюшного экссудата (полученного путем пункции через задний влагалищный свод), маточных выделений, крови. Определяется их чувствительность к антибиотикам.
  • Биохимия крови. Определяются гипопротеинемия с диспротеинемией, дефицит калия, белковые и липидные нарушения, признаки метаболического ацидоза/алкалоза, повышение азотистых веществ.
  • Кровь на свертываемость. Выявляются гиперкоагуляция (начальная стадия ДВС-синдрома).
  • Клинический анализ мочи. Значительная лейкоцитурия, протеинурия, большое количество гиалиновых цилиндров.
  • УЗ-сканирование брюшной полости. В дугласовом пространстве, в кишечных петлях свободная жидкость и газ, отсутствие кишечной перистальтики, неравномерность шва на матке по толщине и структуре.
  • Рентген живота. Признаки пареза кишечника – чаши Клойбера.

При необходимости выполняется КТ брюшной полости, в сложных случаях – диагностическая лапароскопия.

Лечение акушерского перитонита

В лечении акушерского перитонита помимо гинеколога принимаю участие анестезиолог-реаниматолог, хирург, при необходимости терапевт. Лечебные мероприятия заключаются в устранении основного источника инфекции (матки) и в восстановлении работы жизненно важных органов и систем. Предоперационная подготовка продолжается около 2 – 3 часов, в течение которой выполняется декомпрессия желудка путем введения назогастрального зонда, проводится массивная инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии с метаболическим ацидозом, проводится детоксикация организма, антибиотикотерапия (внутривенное введение).

Оперативное вмешательство включает экстирпацию матки с яйцеводами. При наличии гнойных процессов в яичниках выполняется их удаление.

Этапы операции:

  • удаление перитонеального экссудата;
  • разделение спаечных сращений между внутренними органами живота и малого таза;
  • осмотр органов (исключение межкишечных абсцессов, гнойных затеков и прочее);
  • экстирпация матки с яйцеводами или придатками;
  • промывание полости живота антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин);
  • установка трансвагинальных и трансабдоминальных дренажей;
  • ушивание передней стенки живота.

Лечебные мероприятия в постоперационном периоде (пациентку переводят в палату интенсивной терапии):

  • массивная инфузионная терапия (восстановление ОЦК, детоксикация, нормализация реологии крови);
  • гемотрансфузии (свежая кровь, эритроцитарная масса) для устранения анемии с гипоксией, стимуляции иммунитета;
  • введение антикоагулянтов (гепарин) и антиагрегантов для предотвращения развития ДВС-синдрома и тромбозов;
  • введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, АТФ, кокарбоксилазы с целью нормализации гемодинамики;
  • антибиотикотерапия (с учетом чувствительности к ним бактерий) – внутривенное введение 2 – 3 препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины с аминогликозидами, фторхинолонами) с одновременным введением препаратов, эффективных против анаэробной флоры (метрогил);
  • введение иммунокорректоров (иммуноглобулины, интерферон);
  • борьба с парезом кишечника (введение препаратов калия, стимуляция перистальтики прозерином и гипертонической клизмой).

Прогноз и профилактика

Летальности при распространенной форме акушерского перитонита и несвоевременного лечения (в токсическую фазу) достигает 30%. Прогноз при адекватной терапии патологии в реактивную фазу благоприятный. Профилактические мероприятия включают обоснованные показания для инвазивных манипуляций в гестационном периоде, правильную акушерскую тактику при ведении родов, производство кесарева сечения по строгим показаниям, с соблюдением правил асептики/антисептики и технически грамотно.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

1,589 просмотров всего, 11 просмотров сегодня

Перитонит у беременных

В зависимости от причины развития заболевания выделяют перитонит:

  • первичный — воспаление брюшины возникает гематогенно (инфекция распространяется с током крови) или лимфогенно (инфекция распространяется с током лимфы), например, при туберкулезе (инфекционном заболевании, вызываемом микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis);
  • вторичный — развивается после операций или травм на органах брюшной полости;
  • третичный (рецидивирующий) — после операции по поводу вторичного перитонита (развивается после операций или травм на органах брюшной полости), он связан с отсутствием должного лечения в послеоперационный период и ослаблением защитных сил самого организма.

Также в зависимости от причины развития перитонита выделяют несколько его форм:

  • аппендикулярный (возникает на фоне острого аппендицита – воспаления червеобразного отростка кишечника, аппендикса);
  • травматический (развивается после проникающего ранения брюшной полости);
  • перфоративный (возникает после перфорации (прободения, разрыва) полого органа, например, прободения язвы желудка);
  • послеоперационный (возникает после проведенной операции на органах брюшной полости и малого таза);
  • криптогенный (точно установить причину перитонита не представляется возможным).

По распространенности процесса перитонит бывает местный и неотграниченный.

  • Местный (затрагивает небольшую часть брюшины).
    • Периаппендикулярный инфильтрат – образование сращений между измененным червеобразным отростком и окружающими его органами (слепая или тонкая кишка).
    • Периаппендикулярный абсцесс – образование ограниченного (имеющего наружную капсулу) гнойного воспаления.

  • Неотграниченный (охватывает всю брюшину).
    • Местный – признаки воспаления брюшины определяются только вокруг аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки).
    • Диффузный – более глубокое воспаление брюшины вокруг аппендикса.
    • Разлитó й – обширное и тяжелое воспаление брюшины.

По характеру экссудата (выделений), который образуется при перитоните, выделяют перитонит:

  • гнойный;
  • геморрагический (с примесью крови);
  • каловый (с примесью каловых масс и содержимого кишечника);
  • желчный (с примесью желчи) и др.

По наличию инфекции выделяют 3 вида перитонита.

  • Микробный — вызван микроорганизмами (микробами).
  • Асептический: возникает при попадании на брюшину токсических (отравляющих) веществ – желудочного сока, ферментов поджелудочной железы, – а также в результате использования агрессивных химических реагентов при обработке брюшной полости во время операции (спирт, йод и др.).
  • Особые формы:
    • паразитарный (на фоне гельминтозов (заболевания, связанного с попаданием в организм червей-паразитов));
    • канцероматозный (на фоне опухолей) и др.

Стадии перитонита.

  • Реактивная стадия – длится сутки с момента возникновения заболевания. Отмечается усиление болей в животе, повышается температура тела, беспокоит тошнота, рвота.
  • Токсическая фаза – длится примерно 2-3 суток после начала заболевания. Наступление этой стадии связано с тем, что в кровь поступают токсические продукты. Помимо выраженного болевого синдрома появляется неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию больного, наблюдается падение артериального давления, пульс учащается до 110-120 ударов в минуту.
  • Терминальная стадия – состояние больного кране тяжелое. Боли могут уменьшаться или ослабевать в связи с некрозом (омертвением) нервных окончаний брюшины. Сознание больных нарушено, они апатичны, не реагируют на внешние раздражители (болевые, тактильные (прикосновения), звуковые), пульс становится нитевидным, плохо прощупывается, артериальное давление резко снижено.

Классификация перитонита по стадиям:

  • перитонит с отсутствием признаков сепсиса (заражения крови);
  • перитонеальный (абдоминальный) сепсис (наблюдаются признаки заражения крови);
  • тяжелый перитонеальный сепсис (наблюдаются признаки поражения крови, во внутренних органах образуются гнойники);
  • септический шок (тяжелейшее осложнение воспалительных заболеваний, при котором нарушается доставка кислорода к органам (гипоперфузия) и развивается их недостаточность (полиорганная недостаточность, нарушение функции сердца, почек, печени и др.)).

Перитонит после кесарева сечения

Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

1-й вариант: операция кесарева сечения была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу 1-х суток или в начале 2-х. Отмечаются повышение температуры тела (38 — 39 °С), выраженная тахикардия (120 — 140 уд/мин), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно, быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Нарастает лейкоцитоз (свыше 18- 109/л), сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная, почечная недостаточность.

2-й вариант развития перитонита после кесарева сечения

2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4 — 37,6 °С, умеренная тахикардия (90 — 100 уд/мин), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически отмечаются тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Обращает на себя внимание, что после проведения лечебных мероприятий прекращается рвота, отходят газы и каловые массы. Больная отмечает улучшение самочувствия, но проходит 3 — 4 ч, и все опять меняется. Возобновляется вздутие живота, рвота становится более обильной с примесью зеленых масс, вновь не отходят газы. Наиболее характерной для данного клинического варианта является возвратность симптомов. Со стороны анализов крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание лейкоцитоза (иногда количество лейкоцитов может быть в пределах нормы).

При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3 — 4-го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом непрост. Необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение за больной (общее состояние, пульс, АД, диурез, изменение данных пальпации и аускультации живота, клинический и биохимический анализы крови в динамике и т. п.) и сразу же начинать комплексную терапию.

Особенно важно проанализировать и сопоставить с клинической симптоматикой фон, на котором проведена операция кесарева сечения: длительность безводного периода, наличие кольпита, объем кровопотери, травматичность операции, выявление вздутия кишечной трубки и т. п. Важным для диагностики перитонита является отсутствие улучшения состояния больной, несмотря на проводимую терапию.

3-й вариант развития перитонита

3-й вариант — развитие перитонита при несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже — с технической погрешностью наложения. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышцы, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано; с 1-х суток нарастают признаки перитонита.

Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Отмечается болезненность в этой же области. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяется экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание проявляет свою остроту значительно позднее — на 4 — 5 — 9-е сутки. Состояние больных остается удовлетворительным, пульс 90 — 100 уд/мин. Температура тела повышается рано и стойко держится в пределах 38 — 39 °С, несмотря на проводимую терапию. Парез кишечника сначала умеренный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, отмечается болезненность над лоном. Так как кесарево сечение в настоящее время производится обычно поперечным разрезом в нижнем сегменте, симптоматика со стороны живота при этой разновидности перитонита может быть более стертой. Скопление экссудата и развитие инфильтрата происходят забрюшинно.

Уточнению диагноза помогает влагалищное исследование, при котором определяются пониженный тонус шейки матки, свободно проходимый цервикальный канал. Можно осторожно прощупать шов: выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве — отек ткани, инфильтрация, скопление экссудата. На наличие гнойного очага позднее начинает реагировать и брюшная полость — развивается перитонит. Живот вздут, мягкий. Перистальтические шумы вначале прослушиваются отчетливо, затем становятся вялыми и исчезают.

При прорыве содержимого в брюшную полость клиническая картина бывает достаточно выраженной. Ухудшается состояние больной, нарастает интоксикация, повторная рвота, периодически появляется жидкий стул. Живот напряжен, отмечаются выраженные симптомы раздражения брюшины.

Нами представлено только несколько вариантов клинического течения перитонита, наиболее часто встречающихся. Несомненно, «акушерский» перитонит отличается от «хирургического»; только оценивая все факторы, указанные выше, и тщательно взвешивая все симптомы в совокупности и в динамике, можно правильно и своевременно установить диагноз. Диагностические ошибки врачей-хирургов иногда бывают обусловлены недооценкой всех признаков заболевания. Стертость клинических проявлений при акушерском перитоните — не редкость.

Лечение перитонита после операции кесарева сечения

Поставив диагноз, необходимо немедленно приступить к оперативному лечению в сочетании с комплексной терапией, направленной на восстановление функций жизненно важных органов и всех систем организма.

Предоперационную подготовку проводят в течение 2 — 2,5 ч, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, водно-электролитных нарушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства.

Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию. Разрез брюшной стенки делают продольным, что важно для последующей санации брюшной полости и дренирования. Экссудат сразу берут для посева и определения чувствительности к антибиотикам. Производят экстирпацию матки с маточными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичника производят их удаление.

Санация брюшной полости включает в себя несколько моментов. С помощью электроотсоса удаляют экссудат. Фибринозные наложения, как указывает К. С. Симонян, насильственно снимать не следует. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000. Жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 0,25 % раствор новокаина. При наличии показаний производят разгрузку кишечника предпочтительно с помощью трансназального дренажа. Дренирование брюшной полости показано, если гноеродно-путридный процесс нельзя надежно ликвидировать вовремя операции и имеются предпосылки для его прогрессирования.

Для этой цели используют хлорвиниловые трубки, резиновые и силиконовые дренажи. Дренирование наиболее эффективно при введении 8 — 10 микроирригаторов и четырех силиконовых или резиновых трубок, установленных под левым и правым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Широко применяют заднюю кольпотомию с последующим дренированием прямокишечно-маточного углубления. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Для профилактики и лечения перитонита может быть рекомендован метод перфузии брюшной полости И. И. Дерябина и М. Н. Лизанца в модификации В. П. Баскакова и соавт. (1980). В конце операции в брюшную полость вводят две полихлорвиниловые трубки (наружный диаметр 5 мм, внутренний — 4 мм, длина 40 — 45 см). На одном конце каждой из них делают 8 — 10 овальных отверстий размером 4X2 мм. Одну трубку укладывают в нижний отдел полости малого таза, вторую — в один из боковых каналов брюшной полости. Трубки выводят по углам раны или на некотором расстоянии друг от друга и фиксируют к коже. В ряде случаев дренируют подкожную клетчатку.

В послеоперационном периоде в течение 3 — 4 дней через инфузионную систему разового применения в брюшную полость за 5 — 8 мин вводят 1500 мл указанного ниже раствора. Сразу через те же системы жидкость самотеком выводится во флаконы, расположенные ниже уровня кровати. В качестве перфузионной жидкости используют изоосмолярный плазме крови человека раствор, предложенный И. И. Дерябиным и М. Н. Лизанцом. Его состав: натрия хлорид — 6,1 г, кальция хлорид — 0,45 г, калия хлорид — 0,35 г, натрия ацетат — 3 г, глюкоза — 15 г, дистиллированная вода — 1000 мл.

Брюшной диализ в токсической и терминальных фазах перитонита можно осуществлять проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение ее в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленях и тазобедренных суставах.

Интенсивная терапия перитонита складывается из многих компонентов и проводится под контролем диуреза и биохимических исследований крови (электролиты, белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар, билирубин, КОС и др.).

Коррекция водно-электролитных нарушений осуществляется введением препаратов калия, кальция, растворов Лабори, Рингера-Локка, полиионных растворов, 4 % натрия бикарбоната. Из белковых препаратов вводят 5 — 10 — 20 % раствор альбумина до 500 мл, протеин, плазму, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Для обеспечения энергетических потребностей организма используют жировые эмульсии (интралипид — 500 — 1000 мл). Необходимо вводить 10 % раствор глюкозы до 1000 мл с соответствующим количеством инсулина, гексофосфат 5 % раствор — 100 — 200 мл, сорбит (сорбитол) 20 % раствор — 200 мл.

Суммарно вливают до 3 л жидкости в сутки на фоне диуретиков (лазикс — не менее 40 мг внутривенно). Для борьбы с интоксикацией и улучшения микроциркуляции широко применяют реополиглюкин, гемодез, полидез, трентал (100 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить медленно!); внутримышечные инъекции 5 мл 5 % раствора унитиола. Переливание теплой или свежей консервированной крови, облученной УФЛ, 1 — 2 раза в неделю по 400 — 500 мл. Для поддержания функции печени вводят внутривенно эссенциале по 5 мл 2 раза в сутки, сирепар по 2 — 3 мл 1 раз в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида (обязательна проба на чувствительность!).

Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики различного спектра и механизма действия. Необходимо обязательно определять характер возбудителя (аэробы или анаэробы) и их чувствительность к данному препарату. Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1 г 2 раза в сутки.

Для внутривенного и последующего внутримышечного применения отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия (ампициллин по 1 г 6 раз в сутки; карбенициллин по 2 г через 4 ч; цепорин до 8 г в сут; диклоксациллин по 1 г б раз в сутки и др.). При лечении процесса, вызванного грамотрицательной флорой, применяют аминогликозиды.

При обнаружении неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, устойчивых к аминогликозидам и большинству цефалоспоринов, используют следующие препараты: линкомицин (600 мг растворяют в 250 мл 5 % раствора глюкозы, вводят медленно в течение 24 ч, суточная доза 1,8 г) и метронидазол.

До получения результатов бактериологического исследования используем комбинацию двух антибиотиков, один из них вводят внутривенно (ампициллин, бензилпенициллин), другой — внутрибрюшинно и внутримышечно (например, канамицин, по 0,5 г дважды в сутки — в брюшную полость и дважды — в мышцу).

Витаминотерапия, сердечные средства, анаболические стероиды являются обязательными компонентами терапии. Хорошее анаболическое действие оказывает ретаболил (50 мг внутримышечно 1 раз в неделю). Не следует забывать о профилактике пневмонии.

В случае недостаточного эффекта от проводимой терапии и тяжелой интоксикации рекомендуется гемосорбция или плазмасорбция.

Для повышения эффективности иммунотерапии при перитоните необходимо определить иммунный статус больной. При сочетании дефицита Ти В-систем иммунитета наибольший эффект достигается при одновременном введении лейкоцитной взвеси здорового или иммунизированного донора-реконвалесцента и гипериммунной антистафилококковой плазмы. При низкой фагоцитарной активности целесообразно вначале ввести клеточные препараты, а затем уже возможна пассивная иммунизация . Учитывая нарушения функций ферментативных систем, применяют лизоцим (по 100 мг 3 раза или по 150 мг 2 раза в сутки внутримышечно). На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты (преднизолон и др.).

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяются назогастральное зондирование; длительная перидуральная блокада; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, способствующего эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку; ганглиоблокаторы типа бензогексония.

А. И. Нечай (1981) рекомендует следующую схему введения препаратов для нормализации моторной функции кишечника: каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно 0,5 мл 2,5 % раствора бензогексония, каждые 12 ч внутримышечно 1 — 1,5 мл 1 % раствора пирроксана (0,2 мг/кг), каждые 12 ч также внутримышечно 2 — 3 мл 0,1 % раствора обзидана (0,04 мг/кг). Прозерин (0,02 мг/кг) следует применять в тот период, когда желудок и кишечник достигают физиологической подготовленности (через 36 — 48 ч после операции). Широко применяют седативные, болеутоляющие, десенсибилизирующие средства. Таким образом, только комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.

Профилактика перитонита

Профилактика перитонита является важной задачей для врача-акушера. Она должна начинаться еще до наступления беременности с лечения эндогенной инфекции и продолжаться во время беременности: обязательное лечение кольпита, санация полости рта, ЛОР-органов и других очагов инфекции.

В родах следует сводить к минимуму число влагалищных исследований, своевременно и правильно регулировать родовую деятельность, не допускать длительного безводного промежутка, снижать акушерский травматизм, предупреждать кровопотерю.

Кесарево сечение должно быть аргументировано определенными показаниями. При наличии инфекции в матке операция противопоказана; если необходимость кесарева сечения диктуют жизненные показания, то следует удалять матку. Оперативное вмешательство должно выполняться технически правильно; шире использовать наложение швов на матку по модификации В. И. Ельцова-Стрелкова (1979).

Корпоральное кесарево сечение должно проводиться по весьма строгим показаниям. Во время операции кесарева сечения обязательно взятие посевов околоплодных вод и со стенок матки. У родильниц группы риска по развитию послеродовой инфекции следует проводить профилактическое лечение.