НК 2 степени

Содержание

Классификация недостаточности кровообращения

Для оценки степени недостаточности кровообращения у детей обычно пользуются классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, по которой хроническая сердечная недостаточность делится на три стадии: HK1, HK2а, HK2б, HK3.

НК1 — первая стадия недостаточности кровообращения— является периодом скрытой, латентной недостаточности. При ней симптомы нарушения кровообращения обнаруживаются только при физической нагрузке и проявляются одышкой и тахикардией.

Вначале одышка и тахикардия наступает при тяжелой физической нагрузке (быстром подъеме по лестнице на высокие этажи, занятиях физкультурой, спортом, поднимании тяжести и т. д.), затем эти симптомы прогрессивно нарастают, одышка и тахикардия развиваются уже при небольших физических напряжениях (при медленном подъеме по лестнице, небыстрой ходьбе и т. д.).

После прекращения физической нагрузки больным с недостаточностью кровообращения трудно бывает «отдышаться», т. е. для ликвидации гипоксии и восстановления нормальной частоты и глубины дыхания требуется довольно большой промежуток времени. Больные жалуются на повышенную утомляемость, понижение работоспособности.

При объективном исследовании больных с НК1, кроме одышки и тахикардии, появляющихся после физической нагрузки, признаков сердечной недостаточности обнаружить не удается.

В настоящее время в клинической практике начали применяться высокоинформативные методы, позволяющие уловить начальные проявления сердечной недостаточности. К таким методам относится ультразвуковая локация сердца, основанная на доплеровском эффекте — эхокардиография, дающая возможность определить толщину стенок желудочков, объем сердечных камер, а также оценить сократительную способность миокарда левого желудочка. По изменению этих показателей можно судить о наличии недостаточности кровообращения.

HК2 — II стадия недостаточности кровообращения— характеризуется наличием симптомов сердечной недостаточности в состоянии покоя. Вторую стадию недостаточности кровообращения по выраженности гемодинамических нарушений принято делить на 2 периода — HK2а и HK2б.

HK2а характеризуется преимущественным нарушением гемодинамики в малом или в большом круге кровообращения. Застойные явления в этом периоде выражены еще нерезко.

При HK2б имеют место достаточно глубокие нарушения гемодинамики как в малом, так и в большом круге кровообращения в результате недостаточности правого и левого сердца.

HK2а характеризуется наличием одышки, тахикардии в состоянии покоя и резким усилением этих симптомов даже при небольшой физической нагрузке. При объективном обследовании больного наблюдается небольшой цианоз губ, обнаруживаются явления миогенной дилатации сердца: оно значительно увеличено в размерах, верхушечный толчок ослаблен. Максимальное артериальное давление еще отчетливо не изменяется, хотя у ряда больных может наблюдаться небольшое его повышение, минимальное давление обычно повышается; отсюда пульсовое давление, естественно, становится меньше. Центральное венозное давление повышено. Клиническим проявлением повышенного венозного давления является набухание шейных вен. Если имеет место преимущественное поражение правых отделов сердца, то при HK2а застойные явления в большом круге кровообращения выражены еще нерезко. Наблюдается небольшое увеличение печени. На ранних стадиях застоя печень гладкая, несколько уплотнена, болезненна при пальпации. Отмечается пастозность или умеренная отечность ног. У некоторых больных отеки на ногах появляются только к вечеру, к утру они исчезают.

Если преимущественно страдают левые отделы сердца, то выявляются симптомы венозного застоя в малом круге кровообращения: появляются застойные хрипы в легких, при рентгенологическом исследовании в них выявляется картина венозного застоя.

HK2б характеризуется значительным увеличением печени, постоянными отеками (может появиться транссудат в полостях), выраженными застойными явлениями в легких.

В результате изменений гемодинамики в системе большого круга кровообращения могут развиваться нарушения функции почек, которые характеризуются появлением альбуминурии от следов до целых промиллей, микрогематурии, цилиндрурии. В период нарастания отеков имеет место олигурия. Концентрационная функция почек на этой стадии недостаточности кровообращения обычно существенно не страдает. При правильном и своевременном лечении все эти симптомы могут исчезнуть. Эта стадия недостаточности кровообращения еще обратима.

При HK3 стадии в результате стойких нарушений гемодинамики наряду с резко выраженными симптомами сердечной недостаточности развиваются необратимые дистрофические изменения в органах и тканях (сердечный цирроз печени, дистрофия и др.).

В 1955 г. А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамиром была предложена классификация стадий сердечной недостаточности для больных с митральным стенозом с учетом гемодинамических особенностей. Ими было выделено 5 стадий недостаточности кровообращения.

Этой классификацией пользуются для оценки недостаточности кровообращения в основном в кардиохирургических клиниках.

Острая и хроническая сердечная недостаточность у детей: клиника, особенности клинических проявлений у детей раннего возраста, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, наблюдение. Сосудистые дистонии у детей: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, наблюдение

Острая и хроническая

Сердечная недостаточность у детей

Сердечная недостаточность (СН) – нарушение способности сердца поддерживать кровообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – нарушение способности сердца поддерживать кровообращение вследствие острого ослабления сократительной функции миокарда. Нередко состояние больного при ОСН напоминает картину шока («кардиогенный шок»).

При ОСН первично нарушается метаболизм миокарда с нарушением обменных и энергетических процессов в сердечной мышце (энергетически-динамическая сердечная недостаточность).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – нарушение способности сердца поддерживать кровообращение при прогрессирующих заболеваниях сердца и сосудов (пороки сердца, гипертоническая болезнь, кардиты, эндокардиты, кардиомиопатии и др.).

При ХСН снижение сократительной способности миокарда происходит в результате перегрузки сердца, когда оно неспособно совершать ту работу, которая от него требуется, а компенсаторные возможности исчерпаны (гемодинамическая сердечная недостаточность).

Возрастная структура причин СН у детей выглядит следующим образом:

* У новорожденных ОСН развивается вследствие ВПС (ОАП, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии желудочков).

* У детей первых 3 месяцев жизни ОСН также является следствием ВПС (коарктации аорты с фиброэластозом или без, большого ДМЖП, пароксизмальной тахикардии, тотального аномального дренажа легочных вен).

* У детей первых лет жизни ОСН и ХСН развиваются на фоне ВПС (ДМЖП, тетрада Фалло), неревматических кардитов (врожденных, острых и подострых приобретенных), аритмий, пневмоний, токсикозов.

* У старших детей ОСН и ХСН являются следствием ревматизма, неревматических кардитов (хронических приобретенных), аритмий, инфекционного эндокардита, легочной патологии.

Острая сердечная недостаточность у детей

Этиология ОСН. ОСН у детей чаще всего развивается вследствие бактериального и токсического поражения миокарда при токсической пневмонии, гриппе, кишечных инфекциях, отравлениях, первичном ревматическом миокардите и пороках сердца, дифтерийном и брюшнотифозном миокардите, остром гломерулонефрите, длительно существующей анемии. Причиной ОСН может быть также гиповитаминоз (особенно авитаминоз В) и сдвиги электролитного баланса (особенно уровня калия).

Изолированная левожелудочковая ОСН (вплоть до отека легкого) встречается чаще у детей с ревматическими пороками сердца, своевременно нераспознанным острым неревматическим миокардитом, кардиомиопатиях, при инфекционном эндокардите с поражением левосторонних клапанов, коарктации и стенозе аорты, артериальной гипертензии, аритмиях, опухолях сердца, остром гломерулонефрите.

Чрезмерное внутривенное вливание солевых растворов, плазмы, крови без контроля венозного давления также могут привести к острой перегрузке ЛЖ, особенно у больных с пневмонией.

Изолированная правожелудочковая ОСН может возникнуть при тяжелой форме бронхиальной астмы, хронической пневмонии, пороках правых отделов сердца, стенозе легочной артерии, болезни Эбштейна, ДМПП, тромбоэмболии легочной артерии, экссудативном и слипчивом перикардите, эмфиземе легкого, спонтанном пневмотораксе.

Во время операции правожелудочковая ОСН возникает вследствие быстрого переливания цитратной крови без одновременного введения кальция, который препятствует спазму сосудов малого круга кровообращения (МКК) и ослаблению миокарда, нейтрализует цитрат натрия. Рентгеноконтрастные вещества, гипертонические растворы (40% глюкоза) тоже могут вызвать сильное сужение сосудов МКК и привести к развитию правожелудочковой ОСН.

Патогенез ОСН. Для ОСН характерно снижение сократительной функции миокарда вследствие уменьшения образования или нарушения использования энергии.

Энергия, необходимая для сокращения сердечной мышцы, вырабатывается в процессах аэробного окисления жирных кислот (в меньшей степени глюкозы) и накапливается в митохондриях в форме молекул АТФ. АТФ используется для синтеза креатинфосфата, который переносит энергию внутрь клетки и используется в местах потребления энергии для рефосфорилирования АТФ. Креатининкиназы, связанные с миофибриллами миокарда, плазматической мембраной клеток и мембраной саркоплазматического ретикулума, используют синтезированный в митохондриях креатинфосфат для постоянного и быстрого ресинтеза АТФ как в миофибриллах, так и в клеточных и субклеточных мембранах.

Нарушение в системе креатинфосфокиназных систем клетки приводит к нарушению нормальной функции клетки. Резкое уменьшение креатинфосфата в миофибриллах при повреждениях сердечной мышцы является одним из главных факторов нарушения ее сократительной функции.

В результате нарушения обмена веществ в миокарде и наступившего вследствие этого ухудшения его сократительной функции уменьшается выброс крови из полости сердца, что ведет к гемодинамическим нарушениям, уменьшению минутного объема крови, повышению венозного давления, увеличению ОЦК.

При левожелудочковой ОСН повышается давление в капиллярах МКК с транссудацией плазмы в легочную ткань и развитием картины отека легкого.

При правожелудочковой ОСН резко повышается венозное давление, кровь перемещается из сосудов легких в сосуды большого круга кровообращения (БКК) с развитием периферических отеков и застойным увеличением печени.

Классификация ОСН. В зависимости от поражения тех или иных отделов сердца различают левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную ОСН.

В оценке степени выраженности ОСН может использоваться модифицированная классификация Г.Ф.Ланга:

Степень СН Симптомы СН
IA Выявляется инструментальными методами (уменьшение фракции выброса на 10%)
После физической нагрузки (крик, кормление) появляются одышка, бледность, слабость
IIA Признаки СН в покое. Одышка не больше 30% от нормы. Тахикардия на 10-15% больше нормы. Умеренное расширение границ сердца. Увеличение печени на 2-4 см. Некоторая пастозность тканей. Беспокойство, плохие сон и аппетит
IIБ Выраженные нарушения гемодинамики. Застойные явления в МКК. Одышка в покое на 40-70% больше нормы. Тахикардия на 15-25% больше нормы. Глухость тонов сердца и значительное расширение его границ. Печень увеличена больше чем на 4 см, плотная. Периорбитальные отеки. Анорексия, беспокойство, потливость, рвота. Возможны застойные явления в почках.
III Резкая одышка на 70-100% больше нормы. Тахикардия на 30-40% больше нормы. Глухие тона сердца. Нарушения ритма и проводимости. Большая и плотная печень. Расширение границ сердца. Ребенок вялый, аппетит резко снижен. Отеки, асцит, олигурия.

Клиническая картина ОСН. ОСН у детей может развиться в течение нескольких минут и продолжаться несколько дней. Она может возникнуть как осложнение при ряде заболеваний и у совершенно здоровых детей в результате чрезмерного физического напряжения.

Клинически целесообразно различать внезапно возникшую ОСН (за несколько минут или часов) и медленно развивающуюся (в течение нескольких суток).

Первая форма более типична для острых повреждений сердца – миокардитов, аритмий, операций на сердце, остро возникших перегрузок давлением или объемом (перестройка гемодинамики при ВПС у новорожденных, острая клапанная недостаточность). Более медленное развитие ОСН отмечается при истощении компенсаторных механизмов у детей с кардиальной патологией (врожденные и приобретенные пороки сердца) или другими заболеваниями (пневмония, приступ бронхиальной астмы).

ОСН развивается по левожелудочковому типу с характерным для него синдромом сердечной астмы и отека легких либо по правожелудочковому с резким увеличением печени, набуханием шейных вен, редкими периферическими отеками. Реже у детей встречается тотальная ОСН.

Наиболее ранним клиническим признаком ОСН является прогредиентная (нарастающая) тахикардия, не соответствующая температуре тела и эмоциональному возбуждению ребенка, устойчивая к несердечной лекарственной терапии и сохраняющаяся во время сна. Поначалу учащение сердечных сокращений носит компенсаторный характер и призвано поддержать адекватный минутный объем кровообращения при снижении сократительной способности миокарда и уменьшении ударного объема сердца.

Почти одновременно с тахикардией развивается одышка, сначала только при нагрузке, а затем постоянная. Одышка также вначале носит компенсаторный характер, однако нарастающая СН приводит к нарушению газообмена в легких и нарастанию частоты дыхания с вовлечением вспомогательных мышц.

Учащение дыхания без углубления (тахипноэ) характерно для левожелудочковой ОСН, затрудненное дыхание (диспноэ) характерно для правожелудочковой или тотальной ОСН. Как правило, сердечная одышка инспираторная, но при левожелудочковой ОСН может присоединяться экспираторный компонент.

Тахипноэ и диспноэ относительно легко устраняются кислородом, ребенку придают полусидячее положение.

Приступообразная одышка является признаком сердечной астмы или отека легкого, она нередко сопровождается кашлем, усиливающимся с переменой положения тела, разнокалиберными влажными и сухими хрипами, пенистым отделяемым из трахеи.

Цианоз при ОСН имеет определенную локализацию (акроцианоз, цианоз слизистых оболочек), нередко бывает преходящим (исчезает или уменьшается в покое, при дыхании кислородом, кардиальной терапии), что отличает его от такового при заболеваниях легких.

При пальпации грудной клетки верхушечный толчок несколько ослаблен и сдвинут влево. Границы сердечной тупости могут быть расширены или оставаться нормальными, что определяется основным заболеванием. Тоны сердца, как правило, приглушены (иногда глухие), может быть ритм галопа, появляются различные сердечные шумы, интенсивность имевших место ранее шумов ослабевает, выявляются аритмии.

При правожелудочковой или тотальной недостаточности увеличивается печень, а у детей младшего возраста и селезенка. Внезапное увеличение печени сопровождается болью (в связи с растяжением печеночной капсулы), которая нередко связывается с дискинезией желчного пузыря или плевритом.

У старших детей одновременно с гепатомегалией набухают шейные вены (для детей первых лет это нехарактерно).

Отеки при ОСН, как правило, отсутствуют или встречаются крайне редко (у новорожденных при ОСН отеки, как правило, некардиального генеза).

Обмороки (синкопе) также могут быть одним из проявлений ОСН у детей. В основе их лежит внезапная гипоксия мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии. В связи с тем, что синкопе могут быть проявлением и других поражений сердца, необходимо иметь их ввиду (АВБ, синдром слабости синусового узла, тетрада Фалло).

Частым спутником ОСН является сосудистая недостаточность, включающая признаки гиповолемии (снижение венозного давления, спавшиеся вены, холодные конечности, сгущение крови по показателю гематокрита) и нарушения иннервации (мраморный рисунок кожи с цианотическим оттенком, артериальная гипотония, слабый пульс).

К другим признакам ОСН относятся нарастающее беспокойство, возбуждение, затруднения при кормлении, тошнота, рвота, боли в животе, в терминальном периоде появляются брадикардия, брадипноэ, мышечная гипотония, арефлексия.

У детей раннего возраста картина ОСН имеет свои особенности. Как правило, она проявляется раздражительностью ребенка, затруднением при кормлении, отказом от пищи, беспокойством, расстройством сна.

Иногда первыми симптомами ОСН у детей в этом возрасте бывают рвота, боли в животе и его вздутие. Больших отеков у детей раннего возраста, даже при выраженной СН, как правило, не бывает. Чаще всего отмечаются одутловатость лица, отечность век, выбухание большого родничка, пастозность в области мошонки и крестца. Расширение границ сердца определяется не всегда.

Особого описания заслуживают проявления левожелудочковой ОСН – сердечная астма и отек легких. Сердечная астма получила свое название из-за астматической (экспираторной) одышки и физикальных данных над легкими во время приступа, аналогичных таковым при приступе бронхиальной астмы.

Сердечная астма представляет собой особую форму одышки, возникает внезапно, преимущественно ночью, в виде приступов удушья инспираторного, смешанного или экспираторного характера. Обычно ночью ребенок пробуждается из-за нехватки воздуха и инстинктивно садится в постели. Маленькие дети мечутся, беспокойны. Кожа сначала резко бледная, а затем синюшная, покрыта холодным липким потом.

Физикальные данные скудные. Нередко хрипы выслушиваются только в нижних отделах легких. Сердечная тупость несколько расширяется влево, пульс малого наполнения, учащен. Брадикардия встречается редко. АД несколько повышено или на обычных для данного больного цифрах, понижается лишь при продолжительных и тяжелых приступах. Мокрота жидкая, пенистая, розовая.

Рентгенологически определяются застойные явления в МКК (затемнение в области корней и нижних отделов легких). Длительный приступ сердечной астмы приводит к столь значительному переполнению сосудов легких, что плазма начинает пропотевать в альвеолы и развивается отек легких – крайняя степень левожелудочковой ОСН.

Нарастающий отек легких нарушает диффузию кислорода и двуокиси углерода через альвеолярно-капиллярные перегородки, наступают гипоксемия и гиперкапния, и тем самым к сердечной недостаточности присоединяется дыхательная.

По мере увеличения отека количество хрипов в легких нарастает, они становятся звучными, дыхание – шумным, клокочущим, выделяется пенистая, окрашенная кровью мокрота, нарушается сознание. Без адекватной и интенсивной терапии ребенок может умереть. У детей раннего возраста отек легких обычно осложняет течение других заболеваний (пневмонии, травмы головного мозга).

При присоединении к явлениям левожелудочковой СН правожелудочковой и появлении периферических отеков гидростатическое давление в МКК снижается, что приводит к урежению или полному исчезновению приступов сердечной астмы.

Диагностика ОСН основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах рентгенологических, электрокардиографических и эхокардиографических методов исследования.

Анамнез позволяет выяснить обстоятельства, предшествовавшие развитию ОСН – чем болел ребенок, когда началось данное заболевание, с чем оно связано, было ли подобное обострение сердечного заболевания раньше.

Чаще ОСН развивается у детей с кардиальной патологией (пороки сердца, кардиты, нарушения ритма).

Рентгенологические данные позволяют не только уточнить характер имеющейся сердечной патологии, но и выявить динамику легочного рисунка, размеров сердечной тени, интенсивность пульсации. При нарастающей левожелудочковой ОСН рентгенологические изменения легочного рисунка опережают клинические признаки.

При оценке данных ЭКГ также обращается внимание на изменения в динамике ритмической деятельности (появление желудочковых экстрасистол, блокадных комплексов), сегмента SТ и зубца Т. Если одновременно присутствуют соответствующие изменения зубцов Р и R, перегрузка того или иного отдела сердца не вызывает сомнения.

Нарастание отрицательной динамики в морфологии зубца Т (сглаженный, отрицательный в большом числе отведений) указывает на возросший обменный дисбаланс в миокарде.

Эхокардиографическое исследование выявляет изменения размеров полостей, толщины стенок, их подвижности, конечных систолического и диастолического объемов, ударного объема сердца, фракции выброса.

Лечение ОСН слагается из двух этапов: неотложной помощи и поддерживающей терапии.

В первую очередь больному необходимо придать возвышенное положение, в целях борьбы с гипоксией обеспечить дыхательные ингаляции 30-40% смеси увлажненного кислорода и назотрахеальное отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. Питание до выхода из критического состояния должно быть парентеральным.

Для улучшения сократительной функции миокарда применяются сердечные гликозиды (при ОСН предпочтение отдается строфантину и коргликону). Строфантин 0,05% внутривенно вводиться в разовой дозе детям возраста 1-6 месяцев 0,05-0,1 мл, 1-3 лет 0,1-0,2 мл, 4-7 лет 0,2-0,3 мл, старше 7 лет 0,3-0,4 мл. Введение препарата можно повторять 3-4 раза в сутки. Коргликон 0,06% внутривенно вводится в разовой дозе детям возраста 1-6 месяцев 0,1 мл, 1-3 лет 0,2-0,3 мл, 4-7 лет 0,3-0,4 мл, старше 7 лет 0,5-0,8 мл. Препарат вводится не более 2 раз в сутки на 20% растворе глюкозы. Возможно внутривенное введение дигоксина в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг равномерно в 2-3 дня по 3 раза в день (чем больше масса тела, тем меньше доза насыщения на 1 кг). Далее переходят на поддерживающую дозу, которая равняется 1/4-1/6 дозы насыщения и дается в 2 приема в сутки.

Противопоказаниями к назначению СГ является брадикардия, АВБ, желудочковая тахикардия, их назначают осторожно при инфекционном эндокардите (возможен отрыв и миграция тромбов), анурии, экссудативном перикардите.

Для уменьшения притока крови к сердцу одновременно назначаются лазикс или фуросемид внутривенно в дозе 2-5 мг/кг в сутки (сразу можно ввести ½ дозы), эуфиллин 2,4% по 1 мл на год жизни (не более 5 мл во избежание нарастания тахикардии и гипотонии).

В лечении отека легких помимо вышеизложенного используются пеногасители (ингаляции увлажненного кислорода через аппарат Боброва, в который наливают 96% спирт детям старшего возраста, 30-75% — младшего).

При симптомах отека легкого и сердечной астмы хороший эффект наблюдается при введении смеси аминазина, пипольфена и промедола (каждый по 0,1 мл на год жизни) внутривенно вместе с реополиглюкином. Для снижения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран и борьбы с гипотонией внутривенно вводят глюкокортикоиды – преднизолон по 3-5 мг/кг в сутки (первоначальная доза может составлять ½ суточной).

Для борьбы с сопутствующей сосудистой недостаточностью, ухудшающей работу сердца и усугубляющей метаболический ацидоз, показано осторожное капельное введение жидкости под контролем диуреза в первый день не более 40-50 мл/кг, в дальнейшем – до 70 мл/кг (при отеке легких, олигурии и отечном синдроме – 20-30 мл/кг).

Рекомендуется чередовать вливания поляризующей смеси (10% раствор глюкозы по 10-15 мл/кг + инсулин 2-4 ЕД + панангин 1 мл на год жизни + 0,25% новокаин 2-5 мл) 2 раза в сутки с растворами реополиглюкина, плазмы (10 мл/кг), при стойком ацидозе вводится 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): классификация, причины, симптомы и общие принципы лечения

Основой такого заболевания, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), классификация которой представлена в этой статье, является снижение функциональности сердца. Такой процесс спровоцирован патологическим поражением мышцы, а также дисбалансом систем, оказывающих влияние на работу сердечно-сосудистой системы.

Классификация заболевания

Какие степени поражения отмечаются кардиологами при ХСН? Классификация заболевания была утверждена на Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. Ее основу составляют функционально-морфологические принципы оценки динамики клинических проявлений заболевания. Она была составлена кардиологами Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко при участии Г. Ф. Ланга. Впоследствии была дополнена учеными Н. М. Мухарлямовым и Л. И. Ольбинской.

Так как же подразделяют ХСН? Классификация предполагает 4 стадии:

  • НК 1 — представляет собой начальную стадию. Признаки ХСН 1 степени проявляются в одышке, астении, тахикардии только при физической нагрузке.
  • НК 2А — признаки умеренны. Застойные явления отмечаются в одном круге кровообращения. Отечность ног не носит интесивный характер.
  • НК 2Б — признаки заболевания выражены резко, отмечаются грубые нарушения гемодинамики, ярко проявляются застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Отеки носят массивный характер.
  • НК 3 — дистрофическая стадия. Отмечаются крайне грубые нарушения гемодинамики, необратимые процессы в тканях и органах.

Несмотря на то что классификация хронической сердечной недостаточности Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко является довольно удобной для определения бивентрикулярной (тотальной) хронической патологии, она не может применяться для оценки степени развития правожелудочковой недостаточности, которой присущ изолированный характер.

Классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA) в 1964 году, построена на принципе распространенности процесса и гемодинамических нарушениях в большом и малом круге кровообращения.

Какую градацию дали американские ученые такому заболеванию, как ХСН? Классификация (функциональные классы) предполагает степень переносимости пациентом физической нагрузки.

Принято подразделять четыре класса:

  • ХСН 1 степени — больной физически активен. Обычные нагрузки не вызывают таких проявлений, как одышка, тахикардия, ангиозная боль, дурнота.
  • ХСН 2 степени — ограничение физических нагрузок носит умеренный характер. Больному комфортно в состоянии покоя, но при нагрузке ему становится дурно. Он испытывает астению, тахикардию, одышку и ангиозные боли.
  • ХСН 3 степени — ограничение физических нагрузок носит выраженный характер. Больной испытывает комфорт только в состоянии покоя. Небольшие физические нагрузки приводят к дурноте, слабости, одышке и учащенному сердцебиению.
  • ХСН 4 степени — любая незначительная физическая нагрузка вызывает мгновенный дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардии могут выявляться и в состоянии покоя.

Классификация ХСН по NYHA отличается простотой и удобством. Она рекомендована для применения Международным и Европейским обществом кардиологов.

Причины патологии

ХСН (классификация дана в этой статье) может быть вызвана следующими патологическими процессами:

  • поражение сердечной мышцы;
  • ишемия (нарушенный кровоток);
  • инфаркт миокарда, предполагающий гибель мышцы сердца по причине нарушения кровообращения;
  • ишемия без наличия инфаркта миокарда;
  • повышенное артериальное давление;
  • наличие кардиомиопатии;
  • изменение структуры мышцы благодаря отрицательному воздействию некоторых лекарств (к примеру, препаратов, используемых в онкологии, а также для лечения аритмии сердца);
  • наличие эндокринных патологий;
  • сахарный диабет;
  • нарушение функции надпочечников;
  • ожирение;
  • истощение;
  • нехватка в организме некоторых витаминов и микроэлементов;
  • наличие инфильтративных патологий;
  • амилоидоз;
  • саркоидоз;
  • ВИЧ-инфекция;
  • наличие почечной недостаточности;
  • мерцательная аритмия;
  • блокада сердца;
  • наличие врожденных пороков сердца;
  • сухой констриктивный или слипчатый перикардит;
  • курение;
  • употребление спиртных напитков.

Симптоматика

Доклиническая хроническая сн обладает слабовыраженной симптоматикой. Медленное кровообращение провоцирует умеренное кислородное голодание всех органов и тканей.

По мере прогрессирования заболевания появляются следующие признаки:

  • одышка при физической нагрузке;
  • астения;
  • инсомния;
  • тахикардия.

Недостаточное поступление кислорода к пальцам рук и ног вызывает их окрашенность в серовато-синеватый оттенок. В медицине такое состояние получило название «цианоз». Низкий уровень сердечного выброса вызывает уменьшение объема крови, которая поступает в артериальное русло, а также застой в венозном русле. Это вызывает отечность. В первую очередь страдают ноги. Также отмечаются болевые ощущения в правом подреберье, которые спровоцированы переполнением кровью вен печени.

При ХСН (стадии представлены выше), протекающей в тяжелой форме, все вышеперечисленные признаки приобретают более интенсивный характер. Цианоз и одышка начинают беспокоить человека даже при отсутствии физической нагрузки. Пациент вынужден проводить весь день в сидячем положении, так как в лежащем состоянии одышка становится более интенсивной.

Нарушения гемодинамики вызывают отечность, которая охватывает всю нижнюю область тела. Жидкость скапливается в брюшине и плевре.

Методы диагностики

Как ставится диагноз? ХСН определяется на основе осмотра кардиолога и дополнительных способов обследования.

Применяются следующие методы:

  • Оценка состояния сердца на основе данных, полученных при применении электрокардиограммы в различных комбинациях: мониторинг ЭКГ в течение суток и тредмилл-тест.
  • Уровень сократимости и размеры различных отделов сердца, а также объем выбрасываемой им в аорту крови, можно установить при помощи эхокардиограммы.
  • Возможно осуществление катетеризации сердца. Данная манипуляция предполагает введение тонкой трубки через вену или артерию непосредственно в полость сердца. Такая процедура дает возможность измерения давления в камерах сердца и выявления области закупорки просветов сосудов.

Медикаментозное лечение

Как осуществляется лечение ХСН?

Основными средствами при медикаментозной терапии являются:

  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые дают возможность значительно замедлить прогресс патологии. Они служат защитой сердца, сосудов и почек, а также контролируют артериальное давление.
  • Антагонисты рецепторов к ангиотензину. Они составляют группу средств, обеспечивающих полный набор нужных ферментов. Препараты применяются по большей части при непереносимости ингибиторов АПФ. К примеру, при появлении кашля.
  • Бета-адреноблокаторы. Эти препараты блокируют бета-адренорецепторы в сердце, сосудах и легких, способствуют контролю давления и коррекции нарушения гемодинамики. При патологии бета-блокаторы используются в качестве дополнения к ингибиторам АПФ.
  • Антагонисты рецепторов к альдостерону. Они являются средствами с умеренным мочегонным воздействием, которые способствуют удержанию калия в организме. Используются при выраженной сердечной недостаточности (3 и 4 функциональный класс), а также назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда.
  • Мочегонные препараты, способствующие удалению из организма избытка солей и жидкости. Они применяются всеми больными, у которых отмечается задержка жидкости.
  • Сердечные гликозиды на растительной основе. Эти средства повышают силу сердечной мышцы. В малых дозах их применение оправдано при наличии мерцательной аритмии (сокращение определенных участков предсердий с очень высокой частотой). До желудочков доходит только часть этих импульсов.
  • Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот оказывают влияние на обмен и уровень свертываемости крови. Они способствуют увеличению срока жизни пациента, снижают риск возникновения инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг.

Дополнительные медикаментозные средства

Лечение ХСН осуществляется дополнительными средствами:

  • Статины. Это препараты, способствующие снижению в печени проатерогенных липидов – жиров, которые способны откладываться в стенках сосудов и сужать их просвет, приводя к нарушению кровообращения. Обычно средства используются при наличии ишемии (нарушении кровообращения по сердечным артериям).
  • Непрямые антикоагулянты. Средства нарушают синтез тромбов в печени. Применяются при мерцательной аритмии или для профилактики тромобоэмболии (закупорка тромбов кровеносного сосудов).

Медикаментозные средства вспомогательного характера

Такие препараты применяются при особенных клинических ситуациях, которые осложняют течение такой патологии, как хроническая недостаточность.

  • Нитраты. Они применяются при сложном течении заболевания.
  • Соли азотной кислоты. Они способствуют расширению сосудов и улучшают кровообращение. Применяются при таких патологических состояниях, как стенокардия (давящие боли за грудиной по причине нарушения кровообращения в сердечных артериях).
  • Антагонисты кальция. Служат препятствием для проникновения кальция в клетки сердца. Применяются при упорной стенокардии, повышении артериального давления, носящем стойкий характер, легочной гипертензии, а также выраженной недостаточности сердечных клапанов.
  • Антиаритмические средства. Применяются при аритмии.
  • Дезагреганты. Средства препятствуют свертываемости крови за счет нарушения процесса склеивания тромбоцитов. Обычно препараты используются в качестве вторичного профилактического средства при перенесенном инфаркте миокарда.
  • Негликозидные инотропные стимуляторы, повышающие силу сердца.

Электрофизиологические способы лечения

К подобным способам терапии следует отнести:

  • Имплантацию. Она предполагает установку электрокардиостимуляторов, способствующих искусственному налаживанию ритма сердца. Аппараты создают электрический импульс и передают его сердечной мышце.
  • Сердечную ресинхронизирующую терапию. Она также предполагает установку кардиостимуляторов.

Механические и хирургические способы терапии

К их числу относится:

  • Аорто-коронарное шунтирование, предполагающее обеспечение притока крови от аорты к сосудам посредством создания дополнительных путей.
  • Маммаро-коронарное шунтирование предполагает создание путей, способствующих притоку крови от грудной артерии, расположенной внутри, к сердечным сосудам. Обычно подобная операция показана при глубоком атеросклеротическом процессе в сердечных сосудах, при котором на их стенках откладывается холестерин.
  • Хирургическое исправление клапанов сердца выполняется при значительном стенозе, сужении или неспособности препятствовать обратному току крови.
  • Окутывание сердца эластичным каркасом на основе сетки используется при наличии дилатационной кардиомиопатии. Этот метод лечения способствует замедлению увеличения размеров сердца, способствует оптимизации состояния больного, а также повышает уровень эффективности медикаментозного лечения. Для подтверждения действенности этого метода требуются дополнительные исследования.
  • Пересадка сердца. Операция применяется при наличии хронической недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению.

Сопутствующие проблемы при пересадке сердца

К ряду сопутствующих проблем при пересадке донорского органа следует отнести:

  • Недостаточное количество сердец доноров.
  • Отторжение донорского сердца.
  • Поражение сосудистой системы пересаженного сердца.
  • Применение аппаратов для кровообращения вспомогательного характера для кровообращения, а также искусственных желудочков сердца. Эти устройства внедряются в организм через поверхность кожи и функционирует от аккумуляторных батарей, крепящихся на поясе пациента. Искусственные желудочки осуществляют перекачку крови из левого желудочка в аорту. Объем составляет 6 л в минуту, что разгружает левый желудочек и восстанавливает его сократительную способность. Следует отметить, что цена на аппараты высока. Они провоцируют осложнения инфекционной природы, а также способствуют образование тромбов.

Осложнения и последствия

ХСН, стадии которой описаны в этой статье, может привести кряду осложнений.

К их числу следует отнести:

  • внезапную смерть от остановки сердца;
  • сбой ритма сердца и его проводимости;
  • увеличение размера сердца;
  • образование тромбов;
  • провоцирование печеночной недостаточности;
  • появление сердечной кахексии;
  • снижение веса человека;
  • истончение кожи и появление язв;
  • понижение аппетита;
  • нарушение процесса всасывания жиров;
  • повышение обмена веществ по причине увеличения частоты работы мышц, отвечающих за дыхание.

Диетическое питание

ХСН — болезнь, при которой соблюдение строгой диеты крайне необходимо. Рацион предполагает ограничение употребления поваренной соли до 3 г в сутки, а жидкости до 1— 2 л в сутки. Потребляемые продукты должны содержать в себе достаточное количество калорий, белок, витамины и быть легко усваиваемыми.

Советуется регулярно взвешиваться, так как увеличение веса человека на 2 кг за 3 дня является свидетельством задержки в организме жидкости. В этом случае существует угроза нарушения механизмов декомпенсации, что вызывает ухудшение самочувствия пациента.

Физическая активность

Рекомендуется не отказываться полностью от физических нагрузок. Их объем рассчитывается в индивидуальном порядке, в зависимости от степени развития ХСН (классификация описывает каждую). К примеру, при наличии миокардита объем нагрузок должен быть небольшим.

Предпочтение отдается динамическим нагрузкам. Показан бег, ходьба, плавание, велосипедная езда.

Не советуется пребывание в высокогорье. Также на организм больного человека отрицательно воздействует жара и влага.

При перелете на самолете более 2 часов, рекомендуется выполнение гимнастических упражнений или вставание каждые полчаса.

Психологическая реабилитация пациентов

Психологическая реабилитация предполагает обеспечение врачебного контроля и создание специальных школ для пациентов с хронической недостаточностью.

Целью организаций является помощь пациентам и их родным. Родственники и сам больной получают информацию о заболевании и диетическом питании.

Для больного подбираются соответствующие его состоянию виды физической активности, даются полезные рекомендации относительно режима приема лекарств, прививаются навыки оценивания симптоматики заболевания и своевременного обращения за медицинской помощью при ухудшении состояния.

Общие рекомендации

Какие существуют при таком заболевании, как хроническая сердечная недостаточность, рекомендации? Принято выделять первичную профилактику с высоким риском возникновения патологии, а также вторичные меры, предупреждающие прогресс заболевания.

Методы первичной профилактики

Первичная профилактика включает упорядочение образа жизни человека.

Мероприятия предполагают:

  • составление соответствующей диеты;
  • подбор физических нагрузок;
  • отказ от употребления алкогольных напитков и курения;
  • нормализацию веса.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предполагает комплекс мер, направленных на устранение имеющихся заболевания сосудов и сердца, а также предупреждение прогресса имеющейся ХСН.

При артериальной гипертензии применяется оптимальное сочетание лекарственных препаратов. Они способствуют нормализации показателей артериального давления и защищают органы, которые принимают на себя основную нагрузку.

Осуществление вторичных мер предполагает:

  • оптимизацию кровообращения;
  • нормализацию липидного обмена;
  • устранение аритмии;
  • проведение хирургической и медикаментозной терапии при наличии порока сердца.

Недостаточность кровообращения

Краткая характеристика заболевания

Как известно, главная функция аппарата кровообращения – обеспечить органы и ткани теми продуктами, которые им необходимы для нормальной работы, и одновременно удалить из организма вредные вещества. Недостаточность мозгового кровообращения или проблемы со снабжением кровью сердца возникают в том случае, если вышеупомянутый аппарат перестает справляться со своими задачами. В большинстве случаев в основе нарушений нормального кровоснабжения лежит сердечная недостаточность, то есть, комплекс признаков, проявляющихся в дисфункции одного или обоих желудочков сердца.

Недостаточность кровообращения – классификация заболевания

По степени выраженности симптомов и периодичности приступов различаются острая и хроническая недостаточность кровообращения. В первом случае заболевание возникает вследствие нарушения сократительной способности миокарда и проявляется очень тяжелыми клиническими симптомами: отеком легких, декомпенсированным легочным сердцем и кардиогенным шоком. Независимо от клинической формы, острая недостаточность кровообращения представляет серьезную угрозу жизни человека, поэтому больному показано срочная коррекция состояния, приведшего к столь тяжелым осложнениям.

Хроническая недостаточность кровообращения – это, как правило, результат развития других заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе патологии лежит опять же нарушение сократительной функции желудочков. Причинами этого могут стать: постинфарктный и атеросклеротический кардиосклерозы, поражения мышцы сердца при миокардитах, врожденные пороки, перикардиты и некоторые другие болезни. В процессе развития патологии постепенно замедляется ток крови, накапливаются недоокисленные продукты обменных процессов, сдвигается кислотно-щелочной баланс в кислую сторону. Если лечение недостаточности кровообращения нерегулярно и не соответствует принятым стандартам, у пациента происходит прогрессирующее снижение функций всех органов, что может привести к летальному исходу.

Степени недостаточности кровообращения и симптомы, характерные для каждой стадии

В современной медицине принято выделять три стадии заболевания, которые определяются на основании степени выраженности симптомов, жалоб пациентов и результатов клинических исследований. Кроме того, при постановке окончательного диагноза принимается во внимание тяжесть проявлений основного заболевания, приведшего к недостаточности кровообращения.

  • I стадия – начальная – больные жалуются на плохой сон, быструю утомляемость, учащенное сердцебиение. Ненормально высокий пульс и одышка появляются даже после незначительных физических нагрузок. Отмечаются все признаки основного заболевания со стороны сердца;
  • II стадия – развивающаяся недостаточность кровообращения – симптомы выражены значительно сильнее: увеличиваются размеры сердца, отмечается постоянная тахикардия, одышка появляется намного быстрее. Кроме того, у больных отекают стопы и голени, уменьшается выделение мочи, увеличивается в размерах печень. Соответствующее лечение недостаточности кровообращения и соблюдение постельного режима позволят значительно уменьшить степень выраженности симптомов, но они никогда не исчезнут полностью (в отличие от больных с I степенью);
  • III стадия – запущенная хроническая недостаточность кровообращения – одышка отмечается даже в состоянии покоя, усиливается цианоз, появляются сильные отеки. Патология настолько прогрессирует, что больные могут спать только в характерном полусидячем положении. У пациентов отмечаются многочисленные приступы тошноты, резкое падение аппетита, снижение мышечной массы тела, значительное увеличение размеров сердца. На III степени недостаточности кровообращения необходимо экстренное лечение, поскольку больной может умереть от нарастающих явлений заболевания.

Лечение недостаточности кровообращения и уход за больными людьми

Пациентам назначается комплекс мероприятий, которые способствуют снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему и позволяют создать оптимальные бытовые условия для поддержания нормальной жизнедеятельности людей. В зависимости от степени недостаточности кровообращения, больным показаны различные лекарственные препараты, призванные восстановить водно-солевой обмен и работу сердечной мышцы.

Если человеку поставлен диагноз недостаточность кровообращения I степени, человек может заниматься физкультурой и спортивными дисциплинами, не требующими значительного напряжения. При наличии II стадии заболевания, тяжелая физическая работа и занятия спортом исключаются. В том случае, если развивается хроническая недостаточность кровообращения III степени, больному показан полупостельный режим, полноценный сон и полный отказ от каких-либо физических нагрузок. Вне зависимости от стадии, пациенты должны ограничить потребление поваренной соли, а также полностью исключить из рациона те продукты питания, которые возбуждают работу сердца – кофе, крепкий чай.

Медикаментозная терапия способствует усилению сократительной функции сердца и своевременному удалению из организма избыточного количества воды. Больным недостаточностью кровообращения назначают сердечные гликозиды, препараты наперстянки (дигоксин, изоланид), строфантин и коргликон при обострениях заболевания. Для удаления избыточной воды желательно использовать мочегонные препараты, но их дозировку обязательно согласовать согласовывают с лечащим врачом. Кроме всего прочего, должны быть созданы оптимальные условия и в тех помещениях, где больной человек проводит большую часть времени. Это касается как температурного баланса (20-22 градуса по Цельсию), так и влажности. Воздух не должен быть слишком сухим. В жилой комнате можно развесить влажные простыни, которые поглотят избыточное тепло.

Видео с YouTube по теме статьи: