Миофасциальный синдром МКБ

Миофасциальный болевой синдром — это неврологическая патология, при котором проявляется рефлекторная мышечная боль в тканях и в фасциях. По международному классификатору болезней МКБ 10 синдром отнесен к классу заболеваний околосуставных мягких тканей. Болевой синдром — это ответная реакция организма на патологические изменения в тканях связок и суставов, межпозвоночных дисках или внутренних органах.

Что представляет собой болевой синдром?

Патология напрямую связана с изменениями функций мышечного аппарата, а также оболочек, покрывающих мышцы (фасции). Миофасциальный болевой синдром не признан отдельным заболеванием, а при возникновении характерных симптомов, пациенту в большинстве вариантов врач ставит диагноз — миалгия.

Данное патологическое состояние часто наблюдается в мышцах скелета у поясничного отдела позвоночника, груди, шеи, но может проявляться и в мышцах лица, области живота, верхних или нижних конечностей. Особенность болевого синдрома — это образование триггерных точек, которые представлены в виде небольших по размеру узелков, расположенных внутри мышц. Такие точки постоянно находятся в тонусе, даже когда мышечный аппарат пациента расслаблен. Распознать наличие точек можно при пальпации определенного участка тела.

Для триггерных точек характер пассивное или активное состояние. Активность точек провоцирует появление острой и сильной боли при нажатии на определенный участок тела. Пальпация спазмированной мышцы провоцирует появление симптома «прыжка» — когда человек от острого болевого синдрома буквально вскакивает с места. Кроме этого, активность триггерной точки способствует снижению сокращений мышцы, ослабляет мышечное волокно и препятствует его растягиванию.

В процессе пассивности триггерной точки у пациента появляется незначительная боль только в том случае, если напрягается мышца. Пассивное состояние при воздействии негативных факторов провоцирует появление активности триггерной точки. В данном случае провоцирующими факторами выступают стресс, переохлаждение или перегрев (в парной, в бане), физическое переутомление. Снизить активность триггерной точки может расслабляющий массаж, теплый компресс, эмоциональное спокойствие.

Стадии миофасциального синдрома

Для миофасциального синдрома характерно проявление следующих стадий:

  • острая — интенсивность локальных или отдаленных болей;
  • подострая — боль проявляется в процессе мышечной активности;
  • хроническая (фибромиалгия) — дискомфорт в точках сохраняется всегда, но боль активизируется под влиянием отрицательных факторов.

Причины

Основным провокатором развития синдрома является перенапряжение волокон мышц в результате поступления нервных импульсов патологического характера из головного мозга.

Импульсивные сигналы направляются от головного мозга к мышцам, а затем обратно, в результате этого мышцы корректно сокращаются и расслабляются. При появлении патологии импульсные сигналы становятся хаотичными, это приводит к тому, что некоторые группы мышц уже не подчиняются «приказам» головного мозга, то есть задерживаются в одном положении, несмотря на потребность организма, а также волю человека. Длительное расслабленное состояние мышц приводит к нарушению двигательной функции, а продолжительное напряжение мышц (спазм) провоцирует появление боли.

Причинами миофасциального синдрома часто становятся патологии, которые вынуждают человека принимать неправильное и неудобное положение тела и длительное время задерживаться в подобной позе.

Также среди причин выделяют:

  • остеохондроз;
  • изменения дистрофического или воспалительного характера в зоне суставов;
  • патологии позвоночника или костных структур (сколиоз, асимметричное расположение костей таза, плоскостопие и т. п.);
  • отечность суставов;
  • болезни органов грудины, брюшины и таза;
  • ревматизм;
  • интоксикация в результате перенасыщения мед. препаратами;
  • механическое влияние на нервные волокна (последствие травм или продолжительных физ. нагрузок).

Выделяются и факторы, провоцирующие развитие болевого синдрома:

  • ношение сдавливающей одежды;
  • использование неудобной обуви;
  • ожирение;
  • пассивный образ жизни;
  • переохлаждение организма;
  • нарушения осанки;
  • психические стрессы, депрессии;
  • активные тренировки (у спортсменов);
  • занятия тяжелым физическим трудом.

Миофасциальный синдром поясничного отдела

Причиной проявления признаков миофасциального синдрома поясничного отдела позвоночника и крестцовой зоны часто выступают интенсивные и динамичные физические нагрузки (подъем тяжестей, рывковые движения), а также долгое напряжение статического характера (длительное пребывание за монитором компьютера, продолжительное нахождение за рулем автомобиля).

Патологии, приводящие к появлению болезненного состояния:

  • метастазирующая раковая опухоль в определенной части тела;
  • остеомиелит;
  • грыжа межпозвоночная;
  • заболевания пищеварительного тракта.

Грудной отдел

Провокаторами проявления болевого синдрома в мышцах передней части грудины, а также в зоне малой грудной клетки часто становятся заболевания грудной зоны позвоночного отдела и болезни органов соответствующего отдела.

Шейный отдел

Патология, локализующаяся в зоне позвоночника шейного отдела, объясняется проявлением болевого синдрома в мышцах шеи, а также в верхней части спины. Спазм способен распространиться на зону затылка и орбитальной зону головы. Прогрессирование данного состояния приводит к развитию вегетососудистых расстройств.

Клиническая картина

Основным признаком миофасциального синдрома становится проявление острой и мучительной боли с определенной мышце. Боль носит тянущий, острый, пульсирующий характер, при физической нагрузке и пальпации участка триггерных точек усиливается.

Вторичными симптомами можно назвать:

  • чувствительность (онемение) кожных покровов;
  • судороги;
  • побледнение, синюшность или покраснение кожного покрова над пораженным местом;
  • появление «мурашек»;
  • нарушение двигательной способности.

Диагностика

При первичном обращении доктор собирает у пациента анамнез болезни, выявляет соматические патологии, психические изменения, проводит физический осмотр спазмированного мышечного аппарата, определяет локализацию триггерных точек методом пальпации.

Ни аппаратные, ни лабораторные исследования не способны выявить патологические изменения в мышцах.

Лечение

Как лечить миофасциальный болевой синдром, решает врач. Но в любом случае лечение представлено комплексом медикаментозных и физиотерапевтических методов.

Лекарства:

  • Миорелаксанты (Баклофен, Мидокалм);
  • НПВС (Ибупрофен, Нимесил, Диклофенак).
  • При интенсивной боли показаны новокаиновые блокады.
  • При нарушения психического характера назначаются седативные препараты (Барбовал).
  • Витамины группы В (Мильгамма).

Физиотерапия:

  • Иглоукалывание.
  • Массаж.
  • Мануальная терапия.
  • ЛФК.
  • Физиопроцедуры — ультразвук, электрофорез, электростимуляция и т. п.

Назначить адекватную терапию болевого синдрома способен только врач, лечение народными средствами при миофасциальном синдроме не применяется.

Компартмент-синдром

Компартмент-синдром – повышение подфасциального давления, которое ведет к некрозу содержимого фасциального футляра.
Под термином «compartment syndrome» понимается сложный симптомокомплекс, встречающийся в 2-х формах: миофасциальной и абдоминальной.
Местный гипертензивный ишемический синдром («compartment syndrome») – состояние, при котором высокое подфасциальное (тканевое) давление в закрытом костно-мышечном пространстве уменьшает перфузию мышц, вызывая их ишемию, некроз и приводит к формированию ишемической контрактуры.
Отправным механизмом развития синдрома является повышение давления изнутри за счет увеличения содержимого футляра или за счет внешнего сдавления футляра при неизменном объеме содержимого. Чаще развивается при позиционном сдавлении, воспалении, гематоме, опухоли. Компартмент-синдром возникает при повышении внутритканевого давления в ограниченном пространстве до уровня, при котором нарушается кровоснабжение ткани. В норме давление в миофасциальных пространствах конечностей составляет от 0 до 8 мм рт.ст. Повышение давления до 30 мм рт.ст. в течение 4-6 часов может привести к развитию ишемической стадии синдрома.
Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается на основании тщательного сбора анамнеза, клинического обследования пациента и данных измерения подфасциального давления. При сборе анамнеза следует обратить особое внимание на время, прошедшее с момента травмы до поступления пациента в стационар, а также время с момента появления отека. Определенное значение имеет скорость нарастания отека. Следует учитывать также характер травмы (высоко- или низкоэнергетическое повреждение) и механизм повреждения (прямой или непрямой).
При поступлении пациента с наложенным жгутом необходимо выяснить сроки его наложения и уточнить, выполнялись ли профилактические мероприятия для предотвращения ишемии тканей (кратковременное снятие жгута). Клиническое обследование базируется на диагностике проявлений ишемии нервов и мышц. Первым клиническим симптомом развития компартмент-синдрома является боль значительно большей интенсивности, нежели предполагается при данном повреждении. Боль не купируется иммобилизацией поврежденного сегмента и наркотическими анальгетиками в обычных дозах. Чаще всего, пациент описывает боль, как глубоко пульсирующее ощущение давления. Боль при пассивном растяжении поврежденной мышцы – постоянный симптом местного гипертензивного ишемического синдрома. Симптом вызывается сменой положения пальцев (флексия-экстензия). Следует помнить, что боль может отсутствовать у пациента с центральным или периферическим неврологическим дефицитом. Одним из самых важных объективных клинических признаков компартмент-синдрома является напряженный отек. У большинства пациентов отек наростает на 6-ой – 12-ый часы после травмы. В некоторых случаях отек может развиться быстрее. На фоне нарастания отека усиливается чувство боли. Пальпаторная оценка напряжения мышечно-фасциального футляра может служить лишь грубым ориентиром. Отек подкожной клетчатки, подкожная гематома, локальное воспаление могут быть ошибочно приняты за компартмент-синдром. Парастезии являются также важным диагностическим критерием развития компартмент-синдрома. Знание топографических зон иннервации нервов помогает определить сдавление конкретных нервных стволов. Парастезии могут сигнализировать о начале сдавления нервных стволов, в дальнейшем могут развиться гипостезия и анестезия участков иннервации. Важно определить чувствительность периферических участков на пораженной конечности – стопа/кисть, пальцы. Нередко травму конечности сопровождает образование пузырей на коже, локализующиеся в области повреждения. Появление таких пузырей в сроки до 12 часов также являются косвенными признаками компартмент-синдрома. Существенной особенностью компартмент-синдрома, которая может ввести в заблуждение врача, является сохранение артериального пульса и наполнения капилляров ногтевых лож пальцев. Это связано с тем, что, обычно, уровень подфасциального давления, уже вызывающий ишемию, некроз мышц и нервов внутри футляра, не приводит к прекращению кровотока в магистральных артериях, которые, к тому же, проходят в межфасциальном промежутке. Кисть или стопа сохраняют обычную или лишь слегка измененную окраску, нормальную кожную температуру.
Таким образом, большинство клинических признаков компартмент-синдрома можно охарактеризовать как субъективные. Чувство боли зависит от порога болевой чувствительности и психического состояния пациента. При некоторых переломах костей симптом боли тяжело дифференцировать от боли при компартмент-синдроме. Нарушения иннервации также могут вызвать затруднения в трактовке. Они возникают при первичном или вторичном повреждении нервных стволов, травме ЦНС, интоксикациях. В связи с этим, выражена необходимость объективного диагностического критерия, позволяющего установить компартмент-синдром при повреждении конечности. Таким диагностическим критерием является показатель подфасциального давления (табл. 2). Для измерения этого показателя используется методика Whiteside с применением системы состоящей из ртутного манометра (аппарат Рива-Роччи), трехходового крана, инъекционной иглы диаметром не менее 1 мм, системы трубок и 20 милилитрового шприца. В настоящее время для измерения показателя подфасциального давления разработаны специальные аппараты, позволяющие проводить долгосрочный мониторинг, наблюдать динамику изменения давления. Полученные при измерении подфасциального давления результаты сравнивают с величиной диастолического показателя сердечного давления пациента. Диагноз «компартмент-синдром» устанавливается, если подфасциальное давление в футляре превышает критический уровень, соответствующий показателям на 30-40 мм рт.ст. ниже диастолического давления. Таким образом, у нормотензивного пациента с артериальным давлением 120/80 мм рт.ст. подфасциальное давление не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Дифференциальная диагностика

Следует четко установить диагноз повреждения/заболевания, вызывающего вышеперечисленные симптомы. В каждом случае тактика лечения и сроки оказания помощи имеют свои особенности. При диагностике компартмент-синдрома следует дифференцировать его с такими повреждениями/заболеваниями, как повреждение магистральных сосудов, тромбоз артерии, повреждение нервных стволов, клостридиальный и неклостридиальный миозит (см. табл. 3).
Повышение подфасциального давления выше критического уровня является абсолютным показанием для выполнения лечебной фасциотомии.

Консервативная терапия. Прежде всего, следует предотвратить дальнейшую ишемию тканей в случае использования марлевых повязок, гипсовых повязок или скелетного вытяжения. Необходимо ослабить или снять марлевые повязки, рассечь гипсовую повязку, ослабить или демонтировать скелетное вытяжение. Конечности следует придать положение на уровне сердца. При демонтаже системы скелетного вытяжения следует обеспечить иммобилизацию сегмента, не сдавливая при этом мягкие ткани.
В связи с нарушением местного кровообращения в очаге поражения, биодоступность медикаментозных препаратов снижена. Основными направлениями лечения пациентов с компартмент-синдромом являются:
— улучшение периферического кровообращения, снятие вазоспазма (пример: циннаризин);
— уменьшение отека конечности (пример: фуросемид, L-лизина эсцинат, манит);
— обезболивание (пример: нарк. анальгетики 2-е суток, после чего – переход на ненаркотические);
— улучшение реологии крови (пример: реополиглюкин, пентоксифилин, реосорбилакт);
— борьба с ацидозом (пример: реосорбилакт, реополиглюкин);
— повышение толерантности мышц к ишемии (пример: актовегин).
При неэффективности консервативного лечения рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в выполнении декомпрессионной фасциотомии.

Декомпрессионная фасциотомия на предплечье
Мышцы предплечья разделены мощными фасциями на три костно-фасциальных футляра:
— латеральный, который содержит плече-лучевую мышцу,
— передний, содержащий мышцы сгибатели пальцев,
— задний, в котором располагается мышцы-разгибатели.

Если пациент не может разогнуть пальцы, то имеет место передний компартмент-синдром предплечья, если пациент не может согнуть пальцы, то это задний компартмент-синдром (встречается редко). Если мышцы напряжены, отечны, показана экстренная операция.
Обезболивание: чаще – местное.
Техника операции: Разрез выполняется от медиального надмыщелка до запястья вскрывается фасция над локтевым сгибателем предплечья, мышца смещается медиально, поверхностный сгибатель смещается латерально и рассекается фасция над глубоким сгибателем. Продольными разрезами вскрывается фасция каждой мышцы.

NB! Локтевой нерв и локтевая артерия расположены под m.flexor carpi ulnaris, при рассечении мышечного футляра следует избегать их повреждения.

При необходимости волярный разрез дополняют дорзальным. Жизнеспособная мышца сразу выбухает из разреза фасции. Наблюдается реактивная гиперемия мышцы. Нежизнеспособная мышца (чаще – глубокий сгибатель) имеет характерную для некроза желтую окраску. Фасцию не ушивают. Если возможно без натяжения, ушивают кожную рану. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют под повязкой открытой. Для перевязок в начальном периоде можно использовать растворы антисептиков или сорбенты, в дальнейшем – водно-эмульсионные мази. Обычно вторичные швы на кожу накладывают на 5-е сутки (иногда приходится оставлять рану открытой на 2-4 недели). В ряде случаев, при позднем закрытии раны следует использовать дополнительные послабляющие разрезы или различные виды кожной пластики.
Техника фасциотомии на кисти: выполняется продольным разрезом в области тенора параллельно 1-ой пястной кости, такой же разрез выполняется параллельно 5-ой пястной кости, не пересекая проекцию локтевого нерва. Декомпрессию межкостных мышц следует выполнять из отдельных разрезов на тыльной поверхности кисти.

Декомпрессионная фасциотомия на голени
Мышцы голени разделены мощными фасциями на четыре костно-фасциальных футляра:
— латеральный, который содержит перонеальные мышцы,
— передний, содержащий разгибатели стопы,
— задний поверхностный, в котором располагается камбаловидная мышца и m.soleus,
— задний глубокий, содержащий глубокие сгибатели.
Обезболивание: чаще – местное.
Техника операции: если пациент не может согнуть стопу и пальцы из-за боли, то имеет место передний компартмент-синдром, разогнуть – задний компартмент-синдром. Для раскрытия всех футляров выполняют два или три продольных кожно-фасциальных разреза на голени длиной по 15 см. При необходимости разрез фасции может быть Z-образным. Если циркуляция на стопе не восстановилась через несколько минут, углубляют медиальный разрез и ножницами вскрывают задний глубокий футляр. Разрез этой фасции нельзя выполнять скальпелем, т.к. высок риск повреждения задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва.

NB! Разрез фасции оставляют открытым. Если возможно без натяжения, ушивают кожную рану. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют под повязкой открытой. Вторичные швы на кожу накладывают обычно на 5-е сутки.

NB! Задний глубокий футляр вскрывают ножницами, а не скальпелем, чтобы не допустить повреждения большеберцового нерва и артерии.

Техника фасциотомии на стопе: выполняется из четырех доступов. Два дорсальных разреза располагаются вдоль 2-ой и 4-ой плюсневых костей. Через них открывают 4-е межкостных промежутка и центральный футляр стопы. Еще два разреза располагают латерально и медиально, проходя вдоль границы плантарной и дорсальной поверхности стопы, открывая латеральный и медиальный футляры.
Фасциотомия, выполненная до наступления некроза мышечной ткани, дает наибольший лечебный эффект. На 2-е, 3-и сутки после декомпрессии отек спадает и возможно частичное или полное ушивание раны. Если при декомпрессии обнаруживается некроз мышцы, возможно удаление только явно нежизнеспособного участка. Окончательную декомпрессию следует отложить на 5-7 сутки.

В этой статье внятно и подробно описан способ определения врутритканевого давления с помощью ртутного манометра по методике Whitesides. Подобного описания я нигде не встречал. Описание основано на собственном опыте. Так что не спешите бросать чтение.

Теперь несколько слов о терминах. Наша отечественная медицина и в прежние времена страдала излишним словоблудием, но после падения «железного занавеса» эта тенденция усилилась, а русский язык у некоторых авторов стал отходить на второй план. Ну чем «многоочаговое поражение» хуже «мультифокального», или «периодически определяют» хуже «мониторируют». Некоторые выражения без знания английского языка вообще трудно понять. Конечно, кому-то покажется слово «начало» менее симпатичным, чем «дебют». «Транссекция» более «ученым» термином, чем банальное «пересечение». А как вам нравится такой «ученый» оборот: «Триггерное действие химических ирритантов реализуется через парасимпатическую нервную систему и либерацию медиаторов воспаления”.

Но трудно отрицать, что в некоторых случаях полезность применения иноязычных слов вполне оправдана, особенно если они легко ассимилируются и в русском языке трудно подобрать короткий термин, заменяющий иностранный.

Термин «компартмент-синдром” вполне прижился у нас. Но коротко объяснить, что он значит – не получится. С «синдромом» вроде ясно. К этому слову мы привыкли давным-давно. А вот со словом «компартмент» – сложнее. Если заглянуть в англо-русские словари, то значений этого слова наберется немало. Перечислю некоторые: купе, отделение, отсек, салон, камера, перегородка, ярус и даже лесосека. Что делать, не все языки такие богатые и могучие как русский. Но в вариантах перевода не встречается почему-то таких слов, как ограниченное пространство, футляр. По-моему именно эти слова больше всего подходят для понимания того, что англоязычные медики вкладывают в понятие «компартмент».

Когда у нас стали широко применять термин «компартмент-синдром”, сказать не могу. Но это не значит, что отечественные врачи не сталкивались с подобной патологией. Сталкивались, успешно ее лечили, только обозначали иначе. Обозначали по-разному.

Но во всех вариантах присутствовало «сдавление» или «гипертензия». Например «острый внутритканевой гипертензионный синдром» (ОВТГС).

Так что термин «компартмент-синдром” я бы коротко перевел как «синдром замкнутого пространства». Звучит, по-моему, ничуть не хуже. Может быть чуть длиннее, зато произносить легче.

Классический пример синдрома замкнутого пространства или компартмент-синдрома впервые описал R. Volkmann (1872): после надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка возникли изменения в мышцах, нервах и сухожилиях, что привело к тяжелой контрактуре.

Mubarak S.J. определил компартмент-синдром как состояние, при котором повышение внутритканевого давления в тесном костно-фасциальном пространстве приводит к нарушению капиллярного кровотока.

Чаще компартмент-синдром развивается в передних и глубоких задних костно-фасциальных пространствах голени и передних (ладонных) предплечья.

Но он может также наблюдаться во всех областях, где мышцы окружены прочной фасцией – ягодичная область, бедро, плечо, поясничные параспинальные мышцы.

В зависимости от причины повышения внутритканевого давления и продолжительности развития симптомов принято различать острую и хроническую форму компартмент-синдрома.

Самые частые причины острого компартмент-синдрома – переломы, массивные повреждения мягких тканей, повреждение сосудов, сдавление конечности при измененном сознании (синдром позиционного сдавления), неправильно наложенная гипсовая повязка, ожоги. Компартмент-синдром может развиваться после длительных и травматичных операций. Описаны и такие причины, как внутривенное и внутриартериальное введение жидкостей под давлением, укусы ядовитых змей и др. Опасность развития синдрома повышается при введении антикоагулянтов и вообще при нарушениях свертывания крови. Не исключена и ятрогения (например – невнимательное отношение к больным находящимся в бессознательном состоянии).

Хронический компартмент-синдром связан, как правило, с длительными повторяющимися физическими нагрузками (в англоязычной медицинской литературе такой вид носит термин – chronic exertional compartment syndrome (CECS). Он также обусловлен повышением внутритканевого давления в замкнутых костно-фасциальных пространствах, прежде всего в голени. Повышенные физические нагрузки, превышающие пределы физиологической терпимости, могут приводить к увеличению объема мышц до 20%, что приводит к сдавлению в соответствующем сегменте. Он чаще развивается у бегунов на дальние дистанции, может развиваться у новобранцев при выполнении марш-броска и т.п.

Встречаются описания развития компартмент-синдрома в предплечьях у тяжелоатлетов.

Патофизиология

Патофизиология компартмент-синдрома заключается в нарушении местного гомеостаза тканей под воздействием травмирующих факторов, нарастающем повышении внутритканевого давления в мышечных футлярах, снижении капиллярного кровотока. Нарушается венозный отток, затем артериальный приток, что в конечном итоге приводит к некрозу тканей (прежде всего мышц) за счет гипоксии.

Местный кровоток равен артериовенозному градиенту, разделенному на местное сосудистое сопротивление. При ишемических условиях местное сосудистое сопротивление минимально, и артериальный кровоток максимизируется. Экспериментальные данные показывают, что значительный некроз мышц может быть у больных с нормальным кровотоком, если подфасциальное давление увеличено (с сопутствующим увеличением объема плазмы) больше чем на 30 мм рт.ст. в течение 8 часов. Более высокое давление вызывает нарушение жизнеспособности нервно-мышечной ткани в более короткие промежутки времени. Подфасциальное давление в 40 – 80 мм рт.ст. в течение 4 часов, может не вызвать постоянной дисфункции нерва, но если оно сохраняется в течение 12 часов или более, необратимые неврологические изменения неизбежны.

Клиника, диагностика острого компартмент-синдрома.

Симптомы острого компартмент-синдрома включают в себя быстро нарастающий напряженный отек, который определяется пальпацией (определяется плотность пораженного сегмента), появление пузырей (фликтен), боли при пассивном движении мышц (сгибаем, разгибаем стопу), нарушение чувствительности.

Пожалуй, самый важный признак – боль, интенсивность которой не соответствует характеру и степени повреждения. Часто не удается устранить полностью боль даже введением наркотических анальгетиков. Хочу обратить внимание, что этот же симптом характерен и важен при газовой гангрене (механизм тот же – повышение подфасциального, внутритканевого давления).

Но и остальные признаки чрезвычайно важны. Особенно, если учесть что компартмент-синдром часто развивается у больных с сочетанной травмой, которые могут находиться в состоянии комы. В тех случаях, когда диагноз неясен и, тем более, когда больной находится в бессознательном состоянии, на помощь может прийти измерение подфасциального давления. Сразу скажу, что при нашем оснащении дело это нелегкое.

Существуют различные методы, в том числе и с использованием дорогостоящей аппаратуры. Более доступный метод описан Whitesides. Сравнение использования аппарата Striker и методики Whitesides показали, что, несмотря на большую точность первого методика Whitesides также годна для клинического применения.

Описываю методику Whitesides. Опыт применения хоть и небольшой, но есть. Из оборудования оказалось сложнее всего отыскать аппарат Рива-Роччи (в качестве ртутного манометра). Отыскался у знакомой старушки. Кроме того потребуется трехходовой кран, шприцы на 20 мл, системы для внутривенных вливаний, инъекционные иглы желательно №14 (наружный диаметр 1,4 мм).

Монтируем все согласно рисунку (соблюдаем асептику и антисептику), но манометр не подсоединяем и иглу в ткани не вводим. (Рисунок взят из Whitesides TE Jr, Haney TC, Morimoto K, et al: Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy, Clin Orthop Relat Res 113:43, 1975.)

Далее (манометр не подсоединяем и иглу в ткани не вводим).

1) Кран закрыт. Шприц отсоединяем.

2) В шприц набираем стерильный физраствор (можно полный шприц).

3) Подсоединяем к системе шприц, открываем кран (на все стороны) и вводим физраствор до тех пор, пока он не начнет капать из иглы.

4) Кран закрываем (только для шприца). Шприц отсоединяем. Иглу вводим в пострадавшие ткани. Вторую трубку через какой-нибудь переходник подключаем к манометру. Отмечаем показания манометра (они практически не меняются).

5) Сливаем из шприца остатки физраствора и набираем полный шприц воздуха.

6) Присоединяем к системе шприц. Открываем полностью трехходовой кран и начинаем медленно вводить воздух до тех пор, пока физраствор не перестанет поступать в ткани. В этот момент медленное движение столбика ртути переходит в его стремительное движение, а «мениск» на границе воздух-жидкость в прозрачной трубке, подсоединенной к игле – останавливается. Этот момент сразу нелегко уловить. Но навык приходит довольно быстро.

6) Отмечаем показания манометра в момент «скачка» давления. Разница между первым и вторым показанием и будет искомой величиной подфасциального (внутритканевого) давления.

Для измерения внутритканевого давления на голени используют следующие точки. Для переднего мышечного футляра – 18 см ниже щели коленного сустава и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости, глубина пункции 2 см. Для наружного футляра на 18 см ниже головки малоберцовой кости по линии, соединяющей последнюю с наружной лодыжкой, на ту же глубину. Для измерения давления в поверхностном заднем футляре выбирается точка на 18 см ниже подколенной ямки по средней линии голени на глубине 3 см, а в глубоком футляре — на глубине 4 см по медиальному краю большеберцовой кости на том же расстоянии от коленного сустава. Нормальные показатели тканевого давления колеблются от 0 до 12 мм рт. ст.

Кроме инвазивных методов используют и другие. В частности используют ультразвуковую технику.

Тем, кому интересны другие методики, даю ссылку на неплохую статью в интернете (правда, на английском языке). .

Хочу отметить, что не стоит уповать на метод (любой) определения подфасциального давления. Важнее клинические признаки, которые позволят вам не допустить развития этого грозного осложнения.

Лечение.

Лучшее лечение – это профилактика. В данном случае чрезвычайно важно внимательное отношение к пострадавшему, тем более, если он находится в бессознательном состоянии. Следует помнить, что кроме моральной ответственности существует и юридическая. А невнимательное отношение к больному – это не врачебная ошибка, которая не преследуется в уголовном порядке, а халатность. И здесь – разговор другой.

Что обычно используется для предотвращения подобных осложнений? Прежде всего – самые простые вещи. Это лед, внутривенные вливания реологических препаратов. В тех случаях, когда характер повреждений заставляет нас насторожиться, не будет лишним выполнение околососудистых новокаиновых блокад. Необходимо следить за свертываемостью крови. При необходимости восполнять кровопотерю, переливать плазму. Следует опорожнить напряженные гематомы. Следить за гипсовыми повязками и вовремя рассекать их. Во время первичной хирургической обработки необходимо добиваться полноценного гемостаза.

В отношении положения поврежденной конечности. Мы привыкли придавать ей возвышенное положение, укладывая на шину Белера. Но существует и другое мнение. Многие американские авторы считают, что оптимальным будет положение на уровне сердца. Обосновывают они это тем, что при таком положении мы получаем самый высокий артериовенозный градиент. При возвышенном же положении артериальный приток уменьшается, но венозный отток не увеличивается и тем самым усиливается местная ишемия.

Если больной поступил через несколько часов после травмы, повреждения носят серьезный характер, и мы видим значительный отек, то лучше сразу при оказании помощи произвести фасциотомию.

Bourne и Rorabeck предложили алгоритм для больных с переломами костей голени, который может быть полезен для решения вопроса о необходимости фасциотомии.

Прогноз зависит от своевременности постановки диагноза, своевременности выполнения и полноценности фасциотомии. Если боль уменьшается и даже исчезает, появляются неврологические расстройства (парастезии, парезы), а тем более полное выпадение функции нерва, то это часто говорит уже о необратимых изменениях. Выполнение затем некрэктомий и других манипуляций уже, как правило, не спасает конечность, и дело заканчивается ампутацией. Так что, лучше до этого не доводить, а вовремя выполнять весь комплекс мероприятий направленный на предотвращение развития компартмент-синдрома.

Вопросам оперативной техники фасциотомий, некрэктомий лучше посвятить отдельную статью.