Между анусом и влагалищем

Ректовагинальный свищ – это патологический ход, который формируется в области прямой кишки, ниже влагалища, и соединяет эти два органа. Содержимое кишечника посредством этого канала будет попадать во влагалище, так как давление в кишечнике выше.

Ректовагинальный свищ может сформироваться в процессе внутриутробного развития девочки, однако чаще всего эта патология носит приобретенный характер.

Ректовагинальные свищи могут быть низкими (располагаются не выше чем в 3 см от анального отверстия), средними (находятся на уровне 3-6 см от ануса) и высокими (формируются выше 6 см над анальным отверстием).

Причины формирования ректовагинального свища

Причины, по которым может сформироваться ректовагинальный свищ:

  • Травмы, полученные женщиной во время родовой деятельности.

  • Сложные роды, которые завершились оперативным вмешательством.

  • Затяжные роды, которые сопровождались длительным безводным промежутком. Причина формирования свища в данном случае кроется в том, что мягкие ткани начинают отмирать из-за длительного отсутствия питания. Ведь ребенок прижимает их головкой к тазовой кости. Чем больше площадь поражения, тем быстрее сформируется свищ. В послеродовом периоде он появится на 3-8 сутки.

  • Иные причины, связанные с вынашиванием ребенка и родовой деятельностью, которые могут привести к формированию свища: узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода в матке, расхождение мышц.

  • Разрыв промежности.

  • Опухоли в области прямой кишки.

  • Воспалительные заболевания кишечника.

  • Травмы стенки кишечника во время проводимой операции.

  • Повреждение ректовагинальной перегородки.

  • Воспалительные заболевания мочеполовой системы.

  • Вскрытие абсцессов во влагалище, которые формируются на фоне инфекционных болезней, например, из-за туберкулеза половых органов или сифилиса.

  • Парапроктит, при котором воспаляется клетчатка прямой кишки и вскрывается в просвет влагалища, повреждая ректовагинальную перегородку.

  • Свищ может стать осложнением болезни Крона или дивертикулеза прямой кишки. Особенно это актуально для женщин, у которых удалили матку.

Что касается врожденных ректовагинальных свищей, то они диагностируются крайне редко – не чаще, чем в 0,001% случаев. В возрасте от 40 до 60 лет ректовагинальные свищи обнаруживаются у одной женщины из 300.

Стенка влагалища очень тесно прилегает к стенке прямой кишки по всей протяженности. Поэтому при любом появлении ректовагинального сообщения слизистая оболочка кишечника моментально оказывается в полости влагалища. За неделю она циркулярно прирастает к имеющемуся дефекту, что дает начало формированию свища. Этот процесс занимает 3-4 месяца. Как правило, такая картина характерна для послеоперационных и послеродовых свищей. Причем у большинства женщин в данном случае образуется именно губовидный свищ.

На фоне парапроктитов и колитов свищи чаще всего трубчатые, разветвленные, имеют карманы, в которые затекает гной.

Симптомы ректовагинального свища

На ректовагинальный свищ будут указывать следующие симптомы:

  • Самый распространенный симптом – это выделение газов из влагалища.

  • Из влагалища также может выходить гной и каловые массы. Это объясняется тем, что в прямой кишке имеется запирательный аппарат в виде сфинктера, который является подконтрольным человеку. Влагалище такого аппарата не имеет, поэтому удерживать в себе патологическое содержимое не может. Выход кишечных масс может произойти в любой момент.

  • Женщина испытывает боль в области промежности, интимная жизнь становится невозможной.

  • Часто пациентки страдают от дизурических расстройств.

  • Даже при самой качественной гигиене женщине не удается избавиться от преследующего ее неприятного запаха испражнений

Вполне логично, что женщина испытывает неимоверный дискомфорт от этой патологии, замыкается в себе, не имеет возможности вступать в интимную близость. Поэтому психоневрологические расстройства являются характерными спутниками ректовагинальных свищей. Усугубляет ситуацию длительное и не приносящее желаемого эффекта лечение вагинитов, которые постоянно «питаются» кишечной палочкой, попадающей во влагалище через имеющийся канал.

Стоит отметить, что многие женщины стесняются обратиться со своей проблемой к доктору и пытаются собственными силами справиться с имеющимся заболеванием. В результате свищ увеличивается в размерах, симптомы усиливаются, а дальнейшее лечение становится все более сложным.

Диагностика ректовагинального свища

Чтобы выявить имеющуюся патологию, женщина должна обратиться с жалобами к гинекологу. Врач во время осмотра на зеркалах сможет визуализировать влагалище по всей его длине, поэтому обнаружить свищ ему не составит труда. Чаще всего высота расположения свища во влагалище соответствует высоте его устья в прямой кишке.

Если свищ имеет губовидное строение, то его расположение уточняется с помощью пальцевого обследования прямой кишки. При бимануальной пальпации определяют степень рубцевания тканей, распространенность воспалительного процесса. Чем ближе расположен свищ к шейке матки, тем сложнее его визуализация. Итак, первым диагностическим шагом на пути выявления свища является визуальный осмотр влагалища в зеркалах.

Если у женщины сформировался трубчатый свищ, то ей назначают пробу с красителем. Для этого метиленовый синий смешивают в равных пропорциях с перекисью водорода и проводят фистулографию. Препараты вводят через наружное отверстие свища, которое располагается во влагалище. После этого с помощью специальных зеркал и ректоскопа осматривают просвет прямой кишки.

Иногда врач может отправить пациентку на прохождение:

  • Манометрии (замер давления в просвете кишечника);

  • Колоноскопии (осмотр кишечника);

  • Ирригоскопии (осмотр кишечника с введением контрастного вещества);

  • Контрастной рентгенографии.

Дополнительные исследования позволяют собрать максимум сведений о состоянии здоровья женщины.

Всем без исключения больным назначают ректороманоскопию.

О том, в каком состоянии находится анальный сфинктер и насколько выражена его недостаточность, можно судить после проведения сфинктерометрии и электромиографии.

Постановка дифференциального диагноза

Если у врача имеется подозрение, что ректовагинальный свищ является следствием какого-либо заболевания, а не сформировался в результате полученной травмы или проведенной операции, то необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Всегда имеется риск того, что свищ пророс во влагалище по причине наличия злокачественной опухоли. Поэтому стандартное пальцевое исследование обязательно должно быть дополнено цитологическим и гистологическим анализом.

Дивертикулез и болезнь Крона позволяют исключить такие диагностические методики, как ирригоскопия и колоноскопия.

Врача должен насторожить любой выступ на влагалищной стенке или разрастание грануляционной ткани. Если диагноз остается под вопросом, то проводят биопсию тканей с дальнейшим гистологическим исследованием.

Лечение ректовагинального свища

Чтобы избавить пациентку от свища, необходимо хирургическое вмешательство. Иными способами этот патологический канал устранить не удастся.

Выделяют три вида операций:

  • Влагалищная;

  • Промежностная;

  • Ректальная.

Если женщина получила травму ректовагинальной перегородки, то ее можно без риска развития осложнений ушить, но сделать это необходимо в течение 1,5 суток. Для этого раневая поверхность обрабатывается, после чего поврежденные ткани ушивают. Затем ушивают дефект прямой кишки, накладывая монофиламентные нити. Во влагалище швы выполняют с помощью кетгутового материала, который в дальнейшем самостоятельно рассосется.

Что касается удаления уже сформировавшихся ректовагинальных свищей, то существует более 30 оперативных методик, направленных на их ликвидацию.

Если у женщины имеется гнойное воспаление, то операцию можно проводить не ранее, чем через 3 месяца после его угасания. Для выведения каловых масс потребуется наложение колостомы.

Если свищ располагается низко, то доступ к нему зависит от того, какой именно фактор послужил причиной его развития. При парапроктите доступ осуществляют исключительно через прямую кишку, что позволяет удалить не только сам патологический канал, но и инфицированную крипту.

Во всех остальных ситуациях стоит отдавать предпочтение операции низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Кожу разрезают в форме дуги, после чего кишечную стенку закрепляют на 2 см выше свища, а сам канал пересекают. При этом влагалищная часть свища уже будет иссечена. При необходимости проводится сфинктеропластика. Труднее всего удалять свищи, которые располагаются высоко, рядом с шейкой матки.

Если операция была проведена успешно, то швы снимают через 12-14 дней. Огромное значение имеет грамотное ведение пациентки в раннем послеоперационном периоде. Стул потребуется задержать не менее чем на 4 дня, очищая кишечник исключительно с помощью сифонных клизм на протяжении недели. Рана должна тщательно контролироваться как со стороны влагалища, так и со стороны прямой кишки.

В дальнейшем, на протяжении нескольких недель, женщине потребуется придерживаться диеты с отсутствием в меню растительной клетчатки. Пища должна быть жидкой.

Самостоятельное лечение ректовагинального свища недопустимо. Это приведет лишь к усилению симптомов и усложнению дальнейшей профессиональной терапии.

Осложнения

Операция не всегда является успешной. В 10-15% случаев наблюдается рецидив свища. Хотя, если своевременно принять меры, то можно добиться консервативного заживления канала после оперативного вмешательства. Для этого пациенткам назначают сифонные клизмы и лазеротерапию. В 50% случаев приходится прибегать к повторной операции с удалением свища лигатурным методом.

Если за 3-4 месяца не удается добиться стойкого рецидива, то необходимо проведение повторного радикального вмешательства.

Профилактические мероприятия

Чтобы не допустить формирования свища, необходимо качественно пролечивать все заболевания гинекологической сферы. Любые воспалительные процессы в кишечнике подлежат терапии под контролем профессионала.

Прогноз

Как правило, при обращении женщины в специализированное учреждение, прогноз на выздоровление самый благоприятный. Более 96% пациенток полностью избавляются от имеющейся проблемы и живут качественной полноценной жизнью. Что касается родоразрешения, то в дальнейшем оно возможно, но лишь с помощью операции кесарева сечения.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

В медицине трещины между задним проходом и влагалищем встречаются часто. Пик заболеваемости выпадает на возраст от 20 до 30 лет. период, в котором рожает большинство женщин. Связано это со следующими причинами:

  1. Во время родов, особенно если это первая беременность, при несоответствии размеров влагалища и плода происходит разрыв влагалища вплоть до анального отверстия. Во всех случаях данная травма ушивается, однако в дальнейшем при несоответствующем уходе за швом он начинает расходиться, и появляются трещины.
  2. Геморрой, возникший из-за родовой деятельности. Усиленное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления и расширению вен прямой кишки. Трещина между влагалищем и анальным отверстием является осложнением данного процесса.
  3. Несоблюдение правил личной гигиены после родов. Во всей половой системе и прилегающих органах из-за изменений во время беременности наблюдается нарушение микрофлоры. Если нерегулярно подмываться, происходит скопление патогенных микробов, вызывающих трещины в промежности.

Зачастую трещины между анусом и влагалищем появляются у девушек после первого полового акта, особенно если он был грубым, без соблюдения гигиенических норм и соответствующей подготовки. В группу риска попадают также девушки, у которых первый секс состоялся с мужчиной, размер полового члена которого больше среднестатистического. Первый сексуальный акт может стать причиной трещин промежности, если девушка лишается девственности в очень юном возрасте (до 14 лет).

Возникновению трещин между анусом и влагалищем способствует использование средств личной гигиены, которые пересушивают кожу (мыло) или не являются гипоаллергенными. В результате появляется раздражение кожи, шелушение и трещинки.

Трещинки между влагалищем и задним проходом могут появиться из-за попадания болезнетворных микроорганизмов, особенно инфекций, передающихся половым путем:

На состояние кожи промежности влияют общие заболевания организма, которые сопровождаются обезвоживанием или нарушениями гормонального фона. На первом месте среди таких патологий стоит сахарных диабет, при котором кожа становится слишком сухая и между анальным отверстием и влагалищем появляются трещины.

Так как самостоятельно увидеть трещину между влагалищем и анальным отверстием возможно только с помощью зеркала, заподозрить ее наличие можно по ряду симптомов:

  1. Болезненные ощущения в промежности;
  2. Жжение между влагалищем и анальным отверстием после акта мочеиспускания;
  3. Болезненная дефекация;
  4. Зуд в промежности;
  5. Частое мочеиспускание, которое сопровождается болью и жжением;
  6. Чувство дискомфорта или боль во время полового акта;
  7. Следы на нижнем белье прозрачного, бурого или желтоватого цвета, которые появляются из-за трещины.

Общее состояние женщины также может ухудшаться, особенно если причиной стало инфекционное заболевание. Появляется усталость, снижение работоспособности, в некоторых случаях – незначительное повышение температуры тела.

Если у женщины имеются гормональные изменения, то в первую очередь нарушается менструальный цикл, обмен веществ и общее состояние (появляется агрессивность, снижается память, внимание). При сахарном диабете повышается жажда, женщина может выпивать более 3 литров жидкости за день. При этом также отмечается учащенное мочеиспускание, повышение аппетита.

Также подозрение на трещину между влагалищем и анальным отверстием может возникнуть у женщины после незащищенного полового акта с непроверенным мужчиной из-за возможного инфицирования возбудителем венерической болезни.

На первом месте среди диагностических манипуляций стоит самодиагностика женщиной своей половой системы. Если появились симптомы, которые похожи на клиническую картину трещины между влагалищем и прямой кишкой, а также при наличии провоцирующей ситуации, женщине рекомендуется провести осмотр промежности с помощью обычного зеркала. При обнаружении одной или нескольких трещин необходимо сразу же обратиться к гинекологу.

После выяснения жалоб и обстоятельств появления трещины, врач назначает обязательный список обследований:

  • Общий анализ крови. Помогает выяснить наличие воспаления, кровопотери, бактериальной или вирусной инфекции.
  • Общий анализ мочи. Проводится для обнаружения воспалительной реакции в мочевыделительной системе, наличие сахара в моче, что свидетельствует о сахарном диабете, или наличие белка, что свидетельствует об общем заболевании.
  • Анализ крови на сахар. Назначается, так как одной из причин трещин промежности является сахарный диабет.
  • ПЦР для обнаружения возбудителей основных венерических заболеваний (хламидия, уреаплазма).
  • Посев мазков из влагалища. Параллельно при высеивании возбудителя определяют его чувствительность к антибиотикам.
  • Анализ на онкоцитологию. В редких случаях трещины между влагалищем и анальным отверстием являются следствием онкологического процесса.

При необходимости назначают дополнительные методы исследования (УЗИ, МРТ, анализ крови на гормоны). При нарушении гормонального фона диагностика должна проводиться совместно с эндокринологом. При общем заболевании организма обращаются за консультацией к терапевту. В случае обнаружения венерического заболевания необходимо направить женщину к венерологу.

Для скорейшего заживления трещины между анальным отверстием и влагалищем применяются мази или суппозитории (свечи), которые обладают антисептическими свойствами и ускоряют заживление кожи. К таким препаратам относятся:

  1. Депантол. Применяется в виде суппозиториев. В его состав входит противомикробное средство и противовоспалительный препарат. Он является благоприятным для микрофлоры влагалища и не вызывает кандидоз. Рекомендован женщинам с трещинами влагалища любого происхождения. Также может использоваться в виде крема.
  2. Бепантен. Применяется в виде кремов и мазей. Оказывает заживляющее действие. В его состав входит витамин В5, обладающий регенерирующими способностями. Можно использовать регулярно для смазывания трещин или при других хронических заболеваниях кожи.
  3. Гексикон. Используется в виде суппозиториев. Активно применяется в акушерстве и гинекологии, особенно при трещинах, которые возникли во время родов. Также можно использовать для профилактики венерических болезней после контакта с непроверенным партнером.
  4. Лигентен. Применяется в виде геля. Оказывает антибактериальное действие, а также снижает болевой синдром (так как в состав входит лидокаин). Используется как профилактическое средство при незащищенном половом акте.

Препарат выбирать и назначать длительность лечения должен исключительно врач. Помимо местной терапии обязательно применяется общая, которая направлена на устранение основного заболевания.

Лечение при инфекциях, передающихся половым путем, должно назначаться исключительно врачом венерологом и под постоянным наблюдением медиков. Основными препаратами являются антибиотики, за исключением патологии, которая вызвана грибковой микрофлорой или вирусами. Препаратом выбора является бензинпенициллин натриевая или калиевая соль, которая вводится 4 раза в день внутримышечно. Также можно использовать другие препараты пенициллинового ряда.

При болевом синдроме из-за трещины между анусом и влагалищем применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, мелоксикам, нимесулид). Однако длительно данные средства использовать нельзя, так как они влияют на желудочно-кишечный тракт и могут приводить к гастриту или появлению язв желудка.

  1. Не жить половой жизнью даже с использованием презерватива;
  2. Соблюдать диету, исключая острые, соленые и жареные блюда;
  3. Соблюдать питьевой режим, выпивать за день не менее 2 литров жидкости;
  4. Соблюдать правила личной гигиены, регулярно подмываться и менять нижнее белье;
  5. Исключить на время лечения прием алкогольных напитков.

Продолжительность лечения зависит от стадии заболевания и выбранного препарата. Регулярно необходимо сдавать анализы на выявление возбудителя.

Среди неинфекционных причин на первом месте стоит расхождение шва после травмы, произошедшей во время родов. Такое нарушение лечится сначала промыванием раны раствором антисептика и, в дальнейшем, зашиванием раны. Желательно использовать другой шовный материал. Женщине после зашивания рекомендуется воздержаться от физических нагрузок, поднятия тяжестей и половых контактов. Для лучшего заживления необходимо регулярно подмываться со специальным средством для интимной гигиены или настоями (не настойками) из трав (ромашка, календула).

На втором месте среди причин трещин между влагалищем и анальным отверстием стоит сахарный диабет. Лечение его назначается строго индивидуально в зависимости от типа заболевания, стадии, количества сахара крови и нарушения функции поджелудочной железы. Женщинам с сахарным диабетом необходимо соблюдать строгую диету:

  • Питаться по часам. График приема пищи должен зависеть от графика приема инсулина.
  • Исключать сладости. Можно принимать в пищу кондитерские изделия, в которых заменен сахар на фруктозу.
  • Исключить алкогольные напитки. Алкоголь обладает токсическим действием на поджелудочную железу, работа которой при сахарном диабете значительно нарушается.
  • Следить за количеством употребленных в пищу углеводов. Необходимо рассчитывать количество хлебных единиц в продуктах питания. Данному расчету учит эндокринолог.

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение появления трещин у девушек во время первого полового акта заключаются в максимально аккуратных действиях со стороны партнера. После родов профилактика образования трещин зависит полностью от врача, шовного материала и соблюдения техники зашивания раны. Однако после родов женщина должна исключить физическую нагрузку и половые контакты, так как они могут привести к расхождению швов. Также после родов несколько дней нежелательно носить нижнее белье.

  1. Регулярное соблюдение личной гигиены и смена нижнего белья;
  2. Если кожа склонна к сухости – смазывать промежность детским кремом;
  3. Избегать агрессивных, садистских половых актов;
  4. Заниматься сексом только с использованием презерватива;
  5. Регулярно и правильно питаться.

Если женщина заметила у себя трещину между анальным отверстием и влагалищем, необходимо сразу же обратиться к врачу, так как есть риск попадания инфекции в рану и возникновения воспалительного заболевания половых органов.

Ректоцеле прямой кишки – болезненное состояние, при котором происходит выпячивание передней стенки прямой кишки. Выпячивание происходит в сторону влагалища. Термин «ректоцеле» переводится как «мешок прямой кишки»

Причины болезненного состояния

Болезненное состояние развивается у представительниц женского пола, как правило, после тяжелых, патологических родов (роды- ректоцеле).

Предрасполагающими факторами выступают: тяжелые физические нагрузки, лишний вес, слабость мышечного аппарата, поддерживающего органы таза (опущение матки- ректоцеле) и т. д.

Кроме перечисленных, специалисты выделяют следующие причины заболевания:

  • заболевания дыхательных путей с сильным кашлем;
  • хронические запоры;
  • возрастные патологии кишечника и мышечной ткани;

Виды заболевания

В зависимости от того, какая область прямой кишки выпячивается, специалисты выделяют:

  • заднее ректоцеле;
  • переднее ректоцеле.

Степени болезни

Врачи различают 3 степени болезненного состояния:

  • первая – жалобы у пациентки отсутствуют, но при осмотре пальпационно выявляется маленькое выпячивание прямой кишки;
  • вторая степень – женщина жалуется на дискомфорт, неполное опорожнение и болезненность этого процесса; при осмотре ощущается хорошо выраженное выпячивание;
  • третья – те же симптомы, что и при второй степени, но более выражены; развиваются осложнения: анальные трещины, кровотечения.

Симптомы

Женщина жалуется на постоянные запоры, затруднение дефекации. Создается ощущение, что после дефекации прямая кишка остается не полностью пустой, нет компресии при натуживании.

Заболевание прогрессирует, во время стула больная помогает себе руками, иногда тужится долго и безрезультатно, позывы к дефекации часто остаются неэффективными

Болезненное состояние часто становится основой, а иногда и главной причиной запоров. Женщины начинают понимать, что испражнения выходят, если нажать на заднюю стенку влагалища или надавливать анус с боков.

Заболевание развивается в результате растяжения, утраты эластичности передних мышц, которые поднимают задний проход, и ослабления каркаса мышц промежности и перегородки, расположенной между вагиной и прямой кишкой. Болезненное состояние является одним из вариантов грыжи влагалища, когда перегородка между влагалищем и прямой кишкой, вместо того, чтобы натуживаться и выкидать каловые массы, растягивается и оставляет их в месте выпячивания.

Проблемы со здоровьем у женщины этими симптомами не ограничиваются: при чихании и кашле она не может сдержать мочу, появляются проблемы в половой жизни (секс –ректоцеле- доставляет дискомфорт, иногда кал может «вывалится» наружу, так как при фрикциях он продвигается как вверх, так и вниз).

Гинекологи и проктологи придерживаются мнения, что ректоцеле, опущение матки и влагалища развиваются параллельно, имеют общие причины и клинику.

Лечение болезненного состояния

На первой стадии ректоцеле лечение без операции проводится чаще всего. Женщине разрабатывается специальная диета, упражнения при ректоцеле (анальная гимнастика при ректоцеле), физиотерапия и т. п.

Иногда эти процедуры эффективны, но в большинстве случаев болезненное состояние прогрессирует, и пациентке показана операция ректоцеле. Хирург во время хирургического вмешательства проводит удаление ректоцеле: сшивает разошедшиеся тазовые мышцы, таким способом восстанавливая их нормальную структуру.

Лечение должно быть комплексным: при сопутствующих болезнях ( цистоцеле, ректоцеле, анальные трещины, полипы, геморрой) параллельно удаляют и эти патологии.

На вторые или третьи сутки после операции пациентки отмечают, что качество их стула улучшилось, ушли дискомфорт и ощущение неполного опорожнения кишечника. Операционное вмешательство не является очень сложным, женщин выписывают уже на третий день после операции.

На протяжении двух-трех месяцев после хирургического вмешательства женщина должна соблюдать щадящий режим, ей запрещается выполнять тяжелую физическую работу.