Лечение гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз – заболевание, возникающее в результате недостаточной секреции паращитовидными железами паратгормона или нарушения восприимчивости к нему органов-мишеней, что проявляется нарушениями обмена фосфора и кальция.

Заболевание наблюдается у 0,3-0,4% населения, поражает людей любого возраста и пола.

Тетанический синдром – основной клинический признак гипопаратиреоза

Причины и факторы риска

В организме человека обмен кальция и фосфора регулируется совместным действием паратгормона, витамина D и кальцитонина (гормона щитовидной железы). Недостаток паратгормона приводит к повышению в крови концентрации фосфатов и одновременному снижению кальция. Этот дисбаланс становится причиной дальнейшего нарушения минерального обмена, прежде всего, ионов магния, натрия и калия. В результате происходит повышение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся судорогами. Кроме того, избыточное содержание в крови солей кальция способствует их отложению на внутренних стенках кровеносных сосудов и во внутренних органах.

Причины гипопаратиреоза:

  • ятрогенные повреждения паращитовидных желез (в ходе оперативных вмешательств на органах шеи, в первую очередь на щитовидной железе);
  • травмы шеи, сопровождающиеся кровоизлиянием в паращитовидные железы;
  • воспалительные заболевания паращитовидных желез;
  • метастазы в ткани шеи и паращитовидные железы;
  • синдром Ди Джорджи – генетическая патология, характеризующаяся неправильным развитием паращитовидных желез (а также врожденными пороками сердца и аплазией вилочковой железы);
  • воздействие ионизирующего излучения;
  • различные нарушения гормонального баланса (хроническая недостаточность надпочечников, первичный гипотиреоз);
  • некоторые аутоиммунные и системные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз).

Гипопаратиреоз связан с нарушением работы паращитовидных желез

Формы заболевания

По клиническому течению выделяют следующие формы гипопаратиреоза:

  1. Острая. Характеризуется частыми приступами судорог, компенсация достигается сложно.
  2. Хроническая. Судороги наблюдаются относительно редко, обычно провоцируются психологической травмой, менструацией, нервным или физическим переутомлением, инфекционными заболеваниями, сменой времен года (обострения чаще происходят осенью и весной). Терапия обеспечивает достижение длительной ремиссии.
  3. Скрытая (латентная). Протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется только по результатам лабораторно-инструментального обследования.

Одно из наиболее частых осложнений гипопаратиреоза – гипокальциемический криз. Он развивается из-за быстрого падения концентрации кальция в сыворотке крови.

В зависимости от причины различают гипопаратиреоз:

  • послеоперационный – развивается как осложнение после оперативных вмешательств на околощитовидных и щитовидной железах;
  • посттравматический – обусловлен повреждением ткани паращитовидных желез травмой, кровоизлиянием, действием ионизирующей радиации;
  • врожденный – вызван гипоплазией или аплазией паращитовидных желез;
  • аутоиммунный – результат образования антител к тканям паращитовидных желез;
  • идиопатический – причину установить не удается.

Симптомы

Основное клиническое проявление гипопаратиреоза – развитие тетанического (судорожного) синдрома. Приступу судорог нередко предшествуют симптомы-предвестники:

  • похолодание конечностей;
  • покалывание в ногах или руках;
  • ощущение мурашек над верхней губой;
  • скованность, онемение мышц.

Судороги обычно затрагивают симметрично расположенные мышцы верхних и нижних конечностей. Реже в приступ оказываются втянутыми мышцы лица, туловища и внутренних органов.

Судороги – главный признак гипопратиреоза

Особенности мышечных спазмов при гипопаратиреозе:

  • при судорогах верхних конечностей руки прижимаются к туловищу, сгибаются в запястных и локтевых суставах;
  • судороги мимических мышц сопровождаются опущением век, сдвиганием бровей, характерным сжатием челюстей и опусканием уголков рта;
  • судорожный спазм коронарных сосудов проявляется приступом стенокардии;
  • судороги мышц корпуса приводят к резкому его разгибанию назад;
  • судороги мышц живота, диафрагмы, межреберных мышц и мышц шеи становятся причиной затрудненного дыхания, одышки;
  • судороги гладкой мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта клинически проявляются кишечной коликой, дисфагией;
  • судороги мышц мочевого пузыря приводят к анурии.

В отличие от судорог, вызванных другими причинами, судороги при гипопаратиреозе выраженно болезненны. При легкой форме заболевания они длятся несколько минут и возникают 1-2 раза в день. Тяжелая форма гипопаратиреоза проявляется длительными судорожными приступами, иногда сопровождающимися потерей сознания, несколько раз в сутки.

На фоне длительного течения гипопаратиреоза у больных развиваются кальцификация внутренних органов, в том числе головного мозга, катаракта.

Для гипопаратиреоза также характерны нарушения со стороны вегетативной нервной системы:

  • повышенная потливость;
  • головокружение;
  • нарушения слуха (закладывание ушей, звон в ушах);
  • нарушение сумеречного зрения (куриная слепота);
  • нарушения ритма сердца;
  • нарушение температурной чувствительности.

При гипопаратиреозе возникают нарушение со стороны вегетативной нервной системы

Длительно сохраняющийся низкий уровень кальция в крови приводит к изменениям со стороны высшей психической деятельности (эмоциональной лабильности, расстройствам сна, снижению интеллекта).

На фоне хронического гипопаратиреоза развиваются трофические нарушения:

  • сухость и шелушение кожи;
  • гиперпигментация;
  • повышенная ломкость ногтей;
  • экземы;
  • грибковые дерматиты;
  • облысение;
  • катаракта.

Особенности протекания гипопаратиреоза у детей

В детском возрасте в большинстве случаев диагностируется аутоиммунная форма гипопаратиреоза.

Приступы судорог наблюдаются с различными интервалами. У ребенка возникают боли в животе, а затем развиваются тонические судороги с запрокидыванием головы назад. Нарушается дыхание, что приводит к цианозу кожных покровов.

Часто повторяющиеся приступы судорог способствуют повышению внутричерепного давления, появлению у ребенка стойких головных болей и отека дисков зрительного нерва.

Задерживается прорезывание зубов, при этом зубные коронки имеют неправильную форму, слой эмали недоразвит.

Гипопаратиреоз у детей нередко сопровождается следующими патологиями:

  • катаракта;
  • аутоиммунный кератоконъюнктивит;
  • первичная недостаточность половых желез;
  • тотальная или гнездная алопеция;
  • хронический лимфоцитарный тиреоидит;
  • хроническая надпочечниковая недостаточность;
  • болезнь Аддисона – Бирмера.

Если лечение гипопаратиреоза не проводится, ребенок начинает необратимо отставать в физическом и умственном развитии.

5 симптомов, при которых необходимо обратиться к эндокринологу

Какие недуги подстерегают пользователя компьютера

Изменчивое женское настроение: гормоны атакуют!

Диагностика

Диагностика гипопаратиреоза, за исключением латентных форм заболевания, обычно не представляет сложности. Она осуществляется на основании характерной клинической картины, данных анамнеза (радиотерапия, операции и травмы органов шеи), признаков повышенной нервно-мышечной проводимости.

Для диагностики гипопаратериоза определяют уровень паратгормона в крови и моче

Лабораторная диагностика гипопаратиреоза включает определение содержания паратгормона в крови и моче, концентраций в крови фосфора и кальция. Для гипопаратиреоза характерны:

  • гиперфосфатемия;
  • гипокальциемия;
  • гипофосфатурия;
  • гиперкальциурия;
  • снижение количества паратгормона как в крови, так и в моче.

Гипопаратиреоз наблюдается у 0,3-0,4% населения, поражает людей любого возраста и пола.

Аппаратная диагностика:

  • рентгенологическое исследование – выявляются обызвествление хрящей ребер и признаки остеосклероза;
  • денситометрия – обнаруживается повышенная плотность костной ткани;
  • магнитно-резонансная томография – наблюдаются отложения солей кальция в тканях головного мозга, подкожной клетчатке и внутренних органах.

Для определения повышенной нервно-мышечной проводимости проводят пробу с гипервентиляцией.

Лечение

Важная роль в лечении гипопаратиреоза отводится диетотерапии. В рационе должны преобладать продукты с малым содержанием фосфора, богатые магнием, кальцием. Пациентам рекомендуют употреблять больше овощей, фруктов и молочных продуктов. В меню следует включать рыбий жир, печень, желтки яиц, то есть продукты, богатые эргокальциферолом (витамином D2). В периоды обострения из рациона исключают мясные блюда.

Диетотерапия – важная составляющая лечения гипопаратиреоза

Медикаментозная терапия гипопаратиреоза проводится препаратами кальция (глюконатом или карбонатом кальция), которые принимают с разведенной хлористоводородной кислотой, желудочным соком или хлоридом аммония – это улучшает всасывание кальция из кишечника.

Монотерапия гипопаратиреоза в большинстве случаев не позволяет добиться нормализации содержания кальция в сыворотке крови. Поэтому дополнительно назначают препараты витамина D (колекальциферол, альфакальцидол, эргокальциферол). Также показано принятие солнечных ванн или умеренное ультрафиолетовое облучение.

Для профилактики судорожных приступов назначают противосудорожные средства, например, Фенобарбитал (Люминал).

При развитии гипокальциемического криза необходимо срочное внутривенное введение глюконата кальция.

Возможные осложнения и последствия

Одно из наиболее частых осложнений гипопаратиреоза – гипокальциемический криз. Он развивается из-за быстрого падения концентрации кальция в сыворотке крови. У больного под влиянием внешнего раздражения (звукового, механического, гипервентиляции) или же самопроизвольно возникает судорожный приступ, который без медицинской помощи может длиться долго – до нескольких часов. Судороги могут распространяться на голосовые связки, гладкую мускулатуру бронхов, что приводит к формированию ларингоспазма, бронхоспазма, появлению и нарастанию острой дыхательной недостаточности.

Основное клиническое проявление гипопаратиреоза – развитие тетанического (судорожного) синдрома.

На фоне длительного течения гипопаратиреоза у больных развиваются кальцификация внутренних органов, в том числе головного мозга, катаракта.

Прогноз

Прогноз благоприятен для жизни при условии систематического лечения и диспансерного наблюдения. Осмотр эндокринолога проводится не реже 1 раза в 3 месяца – это позволяет своевременно оценивать компенсацию патологии и при необходимости корректировать схему терапии. Пациенту необходимо 2 раза в год проходить офтальмологический осмотр, поскольку высок риск формирования катаракты.

Профилактика

С целью предупреждения развития гипопаратиреоза при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы нужно отдавать предпочтение щадящим оперативным техникам. При рецидивирующем токсическом зобе желательно проведение лечения радиоактивным йодом, а не повторная операция, так как риск повреждения паращитовидных желез в данном случае весьма высок.

После хирургического вмешательства на щитовидной железе и других органах шеи следует проводить активную профилактику послеоперационных осложнений (инфильтратов, спаек), способных стать причиной ухудшения кровоснабжения паращитовидных желез.

Видео с YouTube по теме статьи:

Особенностью функции паращитовидных желез у детей в первые дни жизни является их низкая активность. Поэтому у младенцев даже в норме обнаруживают склонность к судорогам.

При врожденных формах гипопаратиреоза необходимо исключить генетические нарушения, недоразвитие желез, атипичное расположение. Лечение проводится при помощи введения кальция, приема витамина Д.

При гиперпаратиреозе разрастание железистой ткани протекает часто в тяжелых формах у младенцев, им требуется оперативное удаление паращитовидных желез для спасения жизни.

Особенности паращитовидных желез у детей

Первые признаки деятельности паращитовидных желез у плода можно заметить на 3 месяце беременности. Они начинают вырабатывать гормон паратирин. Его роль состоит в повышении содержания кальция в крови, необходимого для сокращения мышц, роста костей.

У новорожденных нередко появляется склонность к судорогам в первые дни жизни. Это вызвано временной нехваткой гормона. Одной из вероятных причин является попадание паратирина матери в кровь плода на последних неделях беременности. У женщин перед родами увеличивается функция паращитовидных желез и содержание кальция в крови. Это нужно для того, чтобы мышца матки смогла эффективно сокращаться в процессе родов.

Материнский паратирин повышает концентрацию кальциевых ионов у плода, что и вызывает торможение активности его собственных желез. После рождения в первые дни паратирин у младенцев отсутствует, или его уровень крайне низкий. На четвертые сутки начинается постепенное увеличение продукции гормона, восстановление нормального содержания кальция.

Рекомендуем прочитать статью об эндокринной системе у детей. Из нее вы узнаете об эндокринной системе у детей в зависимости от возраста, заболеваниях эндокринной системы у детей и подростков, а также об обследованиях и профилактике сбоя.

А подробнее о УЗИ паращитовидных желез.

Заболевание, которое может возникнуть у ребенка

Все нарушения работы паращитовидных желез протекают с пониженной функцией (гипопаратиреоз) или повышенной (гиперпаратиреоз).

Гипопаратиреоз

Нехватка паратиреоидного гормона может быть вызвана наследственным заболеванием, которое передается по материнской линии девочкам, а от отца – мальчикам. Такие случаи протекают относительно легко.

Если же причиной является действие повреждающего фактора (облучение, вирусная инфекция, стресс, применение медикаментов, сахарный диабет), то такие заболевания имеют тяжелое течение. У ребенка обнаруживают недоразвитые паращитовидные железы, или их расположение не соответствует норме – за грудиной, вблизи вилочковой железы, в тканях шеи.

К наследственным формам гипопаратиреоза относятся:

  • синдром Ди Джорджа – маленькая нижняя челюсть, низко расположенные уши, расщепление неба, пороки сердца, недоразвитие вилочковой железы со слабостью иммунитета;
  • ложный гипотиреоз – ожирение, отставание в росте и умственном развитии, короткие пальцы, снижение функции щитовидки, недоразвитие половых желез;
  • аутоиммунный полигландулярный синдром – из-за сбоя иммунной системы образуются антитела против тканей эндокринных желез. Может возникнуть воспаление щитовидной железы, сахарный диабет, недостаточность надпочечников. У детей обнаруживают упорную молочницу, грибок ногтевых пластин, облысение, пятнистую окраску кожи (витилиго);
  • синдром Кернса-Сейра – паралич мышц глаза, опущение века, замедление проведения импульсов в сердечной мышце (блокада сердца).

Гипопаратиреоз проявляется:

  • судорогами, спазмом мышц лица, конечностей;
  • мышечной слабостью;
  • болями в мышцах, покалыванием, онемением (часто немеют губы и околоротовая область);
  • спазмом мышц гортани с развитием приступа удушья;
  • нарушениями ритма сердечных сокращений;
  • потливостью;
  • головокружением, обморочными состояниями;
  • нарушением формирования зубов, участками отсутствия эмали, множественным кариесом.

У новорожденного гиперпаратиреоз и недостаточный уровень кальция в крови может проявиться только частым срыгиванием. Такие дети плохо набирают вес, вялые, на сильные раздражители реагируют судорогами. В тяжелых случаях останавливается дыхание и работа сердца.

У новорожденного гиперпаратиреоз проявляется только частым срыгиванием

Для диагностики проводится определение паратирина и кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, витамина Д, магния. Необходимо также исследование костной системы при помощи рентгенографии, ЭКГ, показан осмотр окулиста. Для уточнения причины назначают КТ, сцинтиграфию, консультацию генетика.

Лечение проводится препаратами кальция. Их вводят внутривенно при приступах судорог, нарушении сердечного ритма, затем терапия продолжается приемом медикаментов внутрь (таблетки или раствор), рекомендуется также витамин Д, магний.

Гиперпаратиреоз

Избыточное образование гормона паращитовидных желез вызвано чаще всего аденомой (опухолью из железистых клеток) или гиперплазией (разрастанием ткани). У детей крайне редко обнаруживают такие болезни, обычно они возникают при подобной патологии у родителей.

Аденомы бывают как одиночными, так и множественными, увеличивается одна или все паращитовидные железы. Такие же образования могут быть и в гипофизе, надпочечниках, поджелудочной и щитовидной железе.

Врожденные формы болезни нередко протекают в крайне тяжелой форме. Чаще всего ребенок погибает на первой неделе жизни. Гиперпаратиреоз новорожденного может быть проявлением реакции на низкий уровень паратирина матери или унаследованной гиперплазии желез. Если ребенок выжил, то у него выявляют:

  • множественные разрушения костной ткани;
  • отложение солей кальция во внутренних органах;
  • выраженную мышечную слабость;
  • низкий аппетит и недостаток массы тела;
  • нарушения работы почек, желудка, кишечника.

Вторичные варианты гиперпаратиреоза возникают на фоне нехватки витамина Д, нарушения процессов всасывания в кишечнике или при почечной недостаточности. Они могут быть в любом возрастном периоде. Протекают преимущественно с поражением костной ткани (переломы при незначительной травме или самопроизвольные), мочекаменной болезнью.

При прогрессировании у детей обнаруживают язвы на слизистой оболочке желудка, кишечника, воспаление поджелудочной железы.

Диагностика проводится при помощи анализов крови и мочи на содержание кальция, исследования паратирина крови, УЗИ, сцинтиграфии паращитовидных желез. Выявить остеопороз и патологические переломы помогает денситометрия и рентгенография. При необходимости их дополняют КТ, МРТ, экскреторной урографией (контрастирование почек), гастроскопией.

При гиперпаратиреозе на фоне увеличения паращитовидных желез или опухоли необходима как можно более ранняя операция по их удалению. Если ее вовремя не провести, то появляются осложнения. Самым опасным является резкое повышение кальция в крови – криз. При отсутствии немедленной помощи ребенок может погибнуть.

После операции обычно дети нормально развиваются, снижение уровня кальция в крови компенсируют приемом его в составе минеральных комплексов. Успех лечения вторичных форм болезни зависит от того, насколько успешно удалось восстановить нарушения кальциевого обмена из-за основного заболевания.

Рекомендуем прочитать статью о гипотиреозе у детей. Из нее вы узнаете о классификации, причинах появления гипотиреоза до года, симптомах гипотиреоза, диагностике состояния, а также о лечении и профилактике гипотиреоза.

А подробнее о гормонах у детей.

Паращитовидные железы у детей в первые дни неактивны, с третьего месяца начинают вырабатывать паратирин. В случае снижения их функции можно столкнуться с гипопаратиреозом, но гораздо опаснее гиперпаратиреоз – чрезмерная выработка гормона.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, как развивается гиперпаратиреоз:

БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2013, № 1 (89)_

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

УДК 616.447-008.6-089.168.1-06

А.В. Аюшеева, Е.А. Ильичева, С.А. Лепехова

послеоперационный гипопаратиреоз, способы профилактики и коррекции

ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН (Иркутск)

Послеоперационный гипопаратиреоз до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургической, тиреодологии. Несмотря, на значительные изменения в подходах к лечению заболеваний щитовидной железы, улучшение технического обеспечения операционных, использование увеличительной оптики, частота развития послеоперационного гипопаратиреоза остается, высокой. Традиционная, терапия, гипопаратиреоза препаратами кальция, и. витамина D имеет, ряд недостатков и. не всегда позволяет, обеспечить нормальное качество жизни пациентов. В настоящей работе представлены, и. обсуждены современные представления, авторов об основных способах профилактики, и коррекции послеоперационного гипопаратиреоза. Перспективными считаются, трансплантационные методы, поскольку происходит, непосредственное замещение функции околощитовидных желез паратиреоидным гормоном. Изучением, влияния, трансплантации околощитовидных желез ученые занимаются, на протяжении многих лет. Аутотрансплантация, является наиболее распространенным видом трансплантации околощитовидных желез, имеет, низкую эффективность, в связи с чем предлагается улучшить результаты, путем, выбора зоны, трансплантации. В изучении алло- и ксенотрансплантации обсуждаются способы, подготовки, трансплантатов, необходимость криоконсервации и микроинкапсулирования клеток, выбор оптимальных режимов и технических подходов. Большинство существующих методик экспериментально обоснованы, однако до настоящего момента не существует, единой стандартизированной техники, замещения, функции околощитовидных желез с использованием, трансплантации, что определяет, интерес к данной проблеме.

Ключевые слова: послеоперационный гипопаратиреоз, трансплантация

postoperative hypoparathyreosis, ways of prevention and correction

A.V. Ayusheeva, E.A. Iljicheva, S.A. Lepekhova

Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk

Key words: postoperative hypoparathyroidism, transplantation

Гипопаратиреоз является эндокринопатией, характеризующейся низким уровнем сывороточного кальция, повышенным сывороточным уровнем фосфора и отсутствием или чрезмерно низким уровнем паратиреоидного гормона в циркулирующей крови . Гипопаратиреоз может быть врожденным (связанным с генетическими дефектами, среди которых нарушение биосинтеза ПТГ, его секреции, развития паращитовидных желез или деструкции функциональной ткани паращитовидгых желез) и приобретенным. Наи-

более распространенной причиной приобретенного гипопаратиреоза у взрослых является послеоперационный гипопаратиреоз . К развитию послеоперационного гипопаратиреоза приводят операции на щитовидной, околощитовидных железах или других органах шеи, в частности при злокачественных поражениях глотки, гортани. Нарушение кровоснабжения околощитовидных желез при оперативных вмешательствах приводит к снижению их функциональной активности, что проявляется снижением уровня ПТГ и кальция

в крови . В работе R. Asari et al. послеоперационный гипопаратиреоз был определен как документированное послеоперационное снижение уровня сывороточного кальция ниже 1,9 ммоль/л (7,6 мг/дл), с или без симптомов, или послеоперационный уровень сывороточного кальция от 1,0 до 2,1 ммоль/л (4,0 — 8,4 мг/дл) с нейромышечными симптомами через 2 дня после операции .

Основными факторами риска развития послеоперационного гипопаратиреоза являются степень повреждения околощитовидных желез, количество выполняемых операций в той или иной клинике, опыт хирурга, количество оставшихся после вмешательства околощитовидных желез .

Диагностика послеоперационного гипопара-тиреоза несложна и, помимо клинических проявлений осложнения, заключается в определении уровня кальция крови (общего или ионизированного), паратиреоидного гормона .

В зависимости от длительности гипокальцие-мии существует разделение понятий транзиторного и стойкого гипопаратиреоза. Транзиторный гипопаратиреоз (послеоперационная гипокальциемия) развивается в 6,9 — 46 % случаев и характеризуется восстановлением нормального фосфорно-кальциевого обмена до 12 месяцев послеоперационного периода . При наличии гипокальциемии, пониженного уровня паратиреоидного гормона более 12 месяцев говорят о стойком гипопаратире-озе и, несмотря на современное техническое обеспечение операционных, наличие увеличительной оптики, опытных эндокринных хирургов в крупных хирургических центрах, выполняющих большой объем вмешательств, частота развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза составляет от 0,9 до 1,6 % .

Один из путей профилактики послеоперационного гипопаратиреоза — снижение травматич-ности при операциях на органах шеи. С этой целью разработано множество технических приемов. При выполнении оперативного вмешательства прибегают к использованию увеличительной оптики . Для снижения частоты и степени выраженности послеоперационной гипокальциемии назначают прием препаратов кальция и витамина D перед операцией.

В последние годы активно изучаются возможные предикторы развития гипопаратиреоза после первичной операции на шее. По мнению ряда авторов, наиболее информативным является мониторинг уровня ПТГ во время операции и в раннем послеоперационном периоде . Падение интраоперационного ПТГ более 80 % является важным фактором для прогнозирования послеоперационной гипокальциемии . Однако этот метод не может быть применен повсеместно ввиду его высокой стоимости. Поэтому до сих пор актуальна разработка методов прогнозирования послеоперационного гипопаратиреоза. Знание о степени возможного интраоперационного повреждения околощитовидных желез будет существенно влиять на последующую тактику лечения.

В настоящее время подавляющее большинство пациентов со стойким послеоперационным гипопа-ратиреозом находится на заместительной терапии пероральными препаратами кальция, витамином D (включая его метаболиты и аналоги). Также назначается диета со сниженным содержанием фосфора в продуктах, фосфор-связывающие вещества. При изучении побочных эффектов выявлено, что длительный прием препаратов кальция и аналогов витамина D может приводить к гиперкальциурии (при нормальном уровне сывороточного кальция) с развитием нефролитиаза, нефрокальциноза и почечной недостаточности, внутричерепной кальцификации с появлением когнитивных расстройств и т.д. .

Заместительная гормональная терапия имеет ряд недостатков в связи со сравнительно коротким периодом циркуляции паратиреоидного гормона в плазме крови, быстрым разрушением его в желудочно-кишечном тракте и низкой биодоступностью, вследствие большой молекулярной массы и высокой гидрофильности .

Наиболее перспективными считаются трансплантационные технологии для профилактики и коррекции стойкого послеоперационного гипопаратиреоза. Существуют различные методы: немедленная аутотрансплантация — трансплантация фрагментов околощитовидной железы пациента выполняется во время первичной операции; отсроченная трансплантация криоконсервированных околощитовидных желез; аллотрансплантация; ксенотрансплантация.

Наиболее распространенным из трансплантационных методов профилактики и коррекции послеоперационного гипопаратиреоза в настоящий момент является аутотрансплантация. Первые попытки аутотрансплантации паращитовидных желез описаны еще в 1926 году Lahey . Методика проста и не требует больших экономических затрат. Однако, к сожалению, процент восстановления функции околощитовидных желез после аутотрансплантации неутешителен и колеблется от 15 % до 30 %, по разным данным . С целью улучшения приживляемости трансплантата предлагаются различные техники трансплантации. Например, О.С. Попов с соавт. предложили способ эндовазальной аутотрансплантации околощитовидных желез. В эксперименте на беспородных собаках визуализировали и выделяли верхние околощитовидные железы, которые разделяли на 2 — 3 фрагмента и поочередно вводили в просвет притокового сосуда большой подкожной вены бедра и фиксировали к интиме. Через 1 месяц удаляли оставшиеся нижние околощитовидные железы, после чего уровень паратиреоидного гормона и кальция сохранялся в пределах допустимой нормы. На основе этой методики разработали метод лечения первичного гипопаратиреоза, включающий несколько этапов. На первом этапе производили тотальную паратиреоидэктомию с одномоментной свободной аутотрансплантацией околощитовидных желез в просвет притоков малой подкожной

вены обеих задних конечностей, через 4, 5, 6 недель выполняли программированную частичную пара-тиреоидэктомию методом удаления фрагментов вены с расположенными в них аутотрансплантатами околощитовидных желез, в результате чего наблюдали этапное снижение уровня паратиреоидного гормона и кальция крови .

Существующие методы аллотрансплантации околощитовидных желез требуют обязательной иммуносупрессивной терапии. С учетом высокого риска развития осложнений, нежели в результате заместительной терапии препаратами кальция и витамином D, применение этого метода ограничено.

Активно дискутируется решение проблемы отторжения трансплантатов путем выбора места трансплантации: одни авторы считают привилегированным местом семенник , другие — надпочечники или латеральный желудочек мозга , что теоретически обосновано наличием ги-стогематических барьеров. Однако эти методики представляются сложно выполнимыми применительно к человеку.

В литературе описаны методы техники микроинкапсулирования для преодоления иммунного барьера и продления жизни клеток. На экспериментальной модели гипопаратиреоза у крыс C. Hasse et al. проводили ксенотрансплантацию микроинкапсулированных околощитовидных желез человека. Наблюдение за животными продолжалось до 210 дней, у большинства определялся нормальный уровень кальция и человеческого паратиреоидного гормона, гистологически подтверждалась сохранность паратиреоидной ткани в интактных сферах . Тем не менее, клинические данные об эффективности этой методики малы.

При изучении некоторых методик криоконсервации и культивирования клеток выявилась способность этих методик снижать степень им-муногенности. После 6 недель культивирования и замораживания клеток околощитовидных желез человека I. Nawrot et al. отмечают снижение экспрессии их лейкоцитарного антигена (HLA) 1-го класса и отсутствие HLA 2-го класса. После трансплантации таких клеток у 50 % реципиентов без применения иммуносупрессии аллотрансплантаты выполняли их эндокринную функцию более 2 месяцев .

Для трансплантации наиболее часто используют в качестве источника клеток удаленные на операции нормальные околощитовидные железы либо околощитовидные железы пациентов с гиперплазией или аденомой. В эксперименте на «голых» мышах Y. Tanaka et al. трансплантировали участки нормальной, гиперплазированной и аденоматозной ткани околощитовидных желез человека. Сывороточные уровни паратиреоидного гормона у мышей с трансплантатами из гиперплазированных и аденоматозных околощитовидных желез были значительно выше таковых у реципиентов ткани нормальных околощитовидных желез, хотя без существенного различия между мышами с транс-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

плантатами желез с гиперплазией и аденомой. Во всех трех группах на введение диеты со сниженным содержанием кальция трансплантаты реагировали пропорциональным повышением уровня паратиреоидного гормона через 4 недели .

Важным этапом в развитии трансплантационных методов является создание банка клеток. Криоконсервация — метод, направленный на сохранение жизнеспособности и функциональной активности трансплантата. Перед криоконсервацией интраоперационные препараты паращито-видных желез разделяют на 30 — 40 фрагментов размерами 1 х 1 х 1 мм, затем погружают в стерильный флакон со льдом и солевым раствором, в таком виде транспортируют к месту хранения. Типичная среда для замораживания содержит раствор Roswell Park Memorial Institute (RMPI) 1640, большинство учреждений используют 80% RMPI 1640. Dimethyl sulfoxide (DMSO) в 10% концентрации добавляют в качестве цитоплазматического стабилизатора. Последним компонентом среды является либо 10 — 30% аутологичная сыворотка, либо 10 — 20% эмбриональная телячья сыворотка. Цель криоконсервации — сохранение функции клетки путем сохранения ее целостной структуры с помощью изменения температуры. Техника охлаждения, разработанная в клинике Mayo предполагает размещение флаконов в ящик с сухим льдом температурой 55 — 60 °С на 1 час, что позволяет образцам охлаждаться со скоростью 10 °С в минуту . В настоящее время применяют специальные морозильные камеры с возможностью программирования скорости охлаждения. Затем флаконы с образцами тканей погружаются в жидкий азот и хранятся при одной из рекомендуемых температур: -170 °С, -180 °С, -190 °С, -196 °С.

Метод криоконсервации позволяет сохранять ткани околощитовидных желез пациента в течение длительного времени для трансплантационных методов, что позволяет использовать материал в отдаленном послеоперационном периоде при установлении стойкой гипофункции. Становится возможным избежать «ненужной» аутотрансплантации при первичной операции .

Длительность времени хранения, при котором ткань паращитовидной железы остается функционально активной, до сих пор точно не определена. M.A. Guerrero et al. исследовали образцы паращитовидной ткани, криоконсервированные в период с 1991 по 2006 гг. Случайным образом отбирали от 4 до 12 образцов паращитовидной ткани из каждого года криоконсервации, всего 106 образцов (21 %). Использовалась световая оптика, анализ всех образцов проводился одним техником. Клетки, которые не окрашивались трипановым синим, были признаны жизнеспособными. При нарушении целостности клеточных мембран краситель проникал в клетки, их цитоплазма окрашивалась в голубой цвет, и они признавались нежизнеспособными. Из 106 образцов только 11 (10 %) были признаны жизнеспособными. Статистическая значимость различий в количестве жизнеспособных клеток

была установлена между группами образцов, хранившимся менее или ровно 24 месяца (71 %) и более 24 месяцев (1 %) .

Важность длительности криоконсервации отмечается и другими авторами. M.S. Cohen et al. показали отсутствие функциональной активности трансплантатов, хранившихся более 22 месяцев . На основе этих исследований авторами предложено ограничивать срок хранения и утилизировать образцы со сроком хранения более 24 месяцев, что позволит минимизировать затраты и биологические риски, освободить пространство для сохранных образцов в банке тканей.

C.E. Barreira et al. провели исследование по изучению сроков, при которых сохраняется нормальная структура клеток околощитовидных желез от момента забора до криоконсервации. Установлено, что при температуре транспортного раствора +4 °С структура клеток сохраняется до 12 часов .

Перспективными выглядят исследования в области тканевой инженерии. Изначально клетки околощитовидных желез выращивали в монослойную культуру, которая очень быстро теряла способность реагировать на уровень внеклеточного кальция, что может быть объяснено нарушением межклеточного взаимодействия, снижением экспрессии на поверхности клетки кальций-чувствительного рецептора. В настоящий момент, имеются в работы, в которых культуру ткани околощитовидной железы выращивают на трехмерной коллагеновой матрице, что позволяет сохранять нормальную архитектонику ткани, исключает ее дисперсный рост. In vitro такие клетки сохраняют функциональную активность до 10 недель. Более того, такая система способна реагировать на физиологические стимулы (при увеличении концентрации внеклеточного кальция продукция паратиреоидного гормона существенно снижалась) .

Большинство предложенных методов обсуждаются в эксперименте, сообщения о клинических результатах встречаются относительно редко.

Для изучения послеоперационного гипопаратиреоза в эксперименте общепринятой считается выполнение паратиреоидэктомии. После моделирования послеоперационного гипопаратиреоза наблюдали гипокальциемию, максимальные сроки, описанные в работах, — до 3 недель. Если удаление околощитовидных желез было неполным, уровень кальция повышался к третьей неделе. Однако процент таких исходов не указывается, равно как и нет однозначных сведений о пожизненности послеоперационного гипопаратиреоза у животных после паратиреоидэктомии, возможности коррекции гипокальциемии, летальности. Вследствие чего экспериментальная модель послеоперационного гипопаратиреоза нуждается в усовершенствовании. Необходимо изучить механизмы течения экспериментального гипопаратиреоза, его особенности и критерии оценки.

Наличие большого количества экспериментальных и клинических исследований и отсут-

ствие однозначных подхода, показаний, алгоритмов к лечению послеоперационного гипопаратиреоза заставляют продолжать исследования в этой области.

литература

4. Тапперман Ж., Тапперман Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. — М., 1989. — 656 с.

12. Dib-Kuri A., Revilla A., Chavez-Peon F. // Transplantation today. — NY, 1975. — N 3. -P. 753-756.

14. Guerrero M.A., Evans D.B., Lee J.E., Bao R. et al. // World. J. Surg. — 2008. — Vol. 32. — P. 836-839.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19. Herrera M., Grant G., Van Heerden J.A., Fitzpatrick L.A. Parathyroid autotransplantation // Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127, N 7. — P. 825-830.

22. Kukreja S.C., Johnson P.A., Ayala G. Experi-entia. — 1979. — N 35. — P. 559-560.

23. Lahey F.H. The transplantation of parathyroids in partial thyroidectomy // Surg. Ginecol. Obstet. -1926. — Vol. 62. — P. 508-509.

24. Marx S.J. Hyperparathyroid and hypopara-thyroid disorders // N. Engl. J. Med. — 2000. -Vol. 343. — P. 1863-1875.

28. Paliogiannis P., Attene F., Torre C., Denti

S. et al. IPTH dosage as a prognosis predictor of postoperatory hepocalcemia in patients submitted

сведения об авторах

to total thyroidectomy // Ann. Ital. Chir. — 2011. — Vol. 82 (2). — P. 111-115.

33. See A.C.H., Soo K.C. Hypocalcemia following thyroidectomy for thyrotoxicosis // Br. J. Surg. -1997. — Vol. 84. — P. 95-97.

37. Tollozcko T., Wozniewicz B., Sawicki A., Gorski A. // Ibid. — 1997. — Vol. 29. — P. 998-1000.

Ильичева Елена Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая научным отделом клинической хирургии ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН (664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; тел.: 8 (3952) 40-78-28)

Лепехова Светлана Александровна — доктор биологических наук, заведующая научным отделом экспериментальной хирургии с виварием ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН (664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; тел.: 8 (3952) 40-76-67)

Гипопаратиреоз — это клинический синдром, обусловленный снижением выработки паратгормона вследствие уменьшения функциональной активности паращитовидных желез, либо резистентностью клеток и тканей организма к действию этого гормона. Заболевание встречается в различных формах у 2-3 человек из тысячи, вне зависимости от пола и возраста и приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена.

Существует несколько классификаций гипопаратиреоза. В зависимости от течения патологического процесса принято различать латентную и манифестную формы гипопаратиреоза. Основным отличием латентного гипопаратиреоза является его бессимптомное течение и выявление только после воздействия на организм провоцирующих факторов, либо при проведении специального исследования.

Патогенетическая классификация включает в себя следующие виды гипопаратиреоза.

1. Аномалии в развитии паращитовидных желез:
— изолированный гипопаратиреоз;
— гипопаратиреоз с задержкой роста, ментального развития и припадками;
— митохондриальные нейромиопатии.

2. Деструктивные изменения в паращитовидных железах, связанные с:
— хирургическим вмешательством на щитовидной железе или паращитовидных железах;
— аутоиммунными заболеваниями;
— воздействием радиационного излучения;
— опухолевыми процессами в железах и близлежащих тканях;
— инфильтрацией металлов (железа, меди и пр.);
— влиянием инфекционных агентов.

3. Снижение функциональной активности паращитовидных желез из-за нарушения выработки или выделения паратгормона. Может быть первичным — аутосомно-доминантным, связанным с дефектом гена кальций-чувствительного рецептора и аутосомно-рецессивным, связанным с дефектом гена паратгормона. Вторичное или приобретенное снижение функциональной активности паращитовидных желез наблюдается при снижении уровня магния в крови, гиперпаратиреозе у матери.

4. Синдромы нечувствительности к паратгормону:
— гипомагниемия;
— псевдогипопаратиреоз.

Причины и механизм развития гипопаратиреоза

Аномалии в развитии паращитовидных желез обнаруживают чаще всего в период новорожденности. Нередки случаи сочетания аномального развития околощитовидных желез с аплазией вилочковой железы с иммунодефицитом, а также с врожденными аномалиями сердца. При синдромах множественной патологии развития в патологический процесс вовлекаются наряду с околощитовидными железами органы и ткани, развившиеся в гистогенезе из третьей и четвертой жаберной дуги. Так, например, при синдроме ди Джорджи наряду с гипопаратиреозом отмечаются такие аномалии развития костей и мягких тканей лицевой части черепа, как заячья губа, волчья пасть, а также пороки сердца различных типов. При Баракат-синдроме, в результате микроделеций хромосом и точковых мутаций в определенном гене, наряду с гипопаратиреозом обнаруживается неврогенная глухота и почечная дисплазия.

Наиболее распространённой причиной развития гипопаратиреоза у взрослых является удаление или повреждение паращитовидных желез в результате проведенного оперативного вмешательства на щитовидной железе, органах шеи и верхнего отдела средостения, а также после операции, проводимой для лечения гиперпаратиреоза. Гораздо реже гипопаратиреоз диагностируют у пациентов, перенесших радиационное облучение области шеи и грудной клетки.

Гипопаратиреоз может развиться вследствие поражения околощитовидных желез аутоиммунной природы, сочетаясь обычно с рядом других эндокринных патологий и включаясь в заболевание, именуемое аутоиммунным полигландулярным синдромом, возникающим из-за многочисленных мутаций определенного гена. Обычно гипопаратиреоз аутоиммунной природы развивается в детском и подростковом возрасте, диагностируется чаще всего в 6-8 лет.

У младенцев, появившихся на свет раньше срока, специалисты наблюдают транзиторный гипопаратиреоз новорожденных, связанный с недоразвитием паращитовидных желез. У лиц, страдающих синдромом мальабсорбции или хроническим алкоголизмом, а также при долгом приеме мочегонных препаратов, на фоне длительно существующего сниженного уровня магния в крови развивается функциональная форма гипопаратиреоза.

Недостаточная продукция паратгормона приводит к повышению уровня фосфора и снижению уровня кальция в крови, что связано с влиянием гормона на почки, снижением всасываемости кальция в кишечнике и снижением его мобилизации из костной ткани. Сочетание гипокальциемии (снижения уровня кальция в крови) с гиперфосфатемией (повышением уровня фосфора крови) — специфический диагностический критерий для гипопаратиреоза, так как при других патологических процессах, сопровождаемых снижением уровня кальция, в крови отмечается параллельное снижение и концентрации фосфора.

Специфическое сочетание пониженного уровня кальция наряду с повышенным содержанием фосфора в крови обусловливает повышение возбудимости в нервно-мышечных волокнах, вегетативной лабильности, отложение кальциевых солей в органах и на стенках крупных сосудов.

Признаки гипопаратиреоза

Клиническая картина гипопаратиреоза обусловлена дисбалансом фосфорно-кальциевого обмена в организме и характеризуется повышением нервно-мышечной возбудимости и реактивности вегетативной нервной системы, а также усилением судорожной активности. Различают две формы гипопаратиреоза в зависимости от выраженности клинических признаков и тяжести течения процесса — латентный или скрытый гипопаратиреоз, и манифестный гипопаратиреоз. Скрытая форма гипопаратиреоза не имеет выраженных внешних симптомов, и выявляется на клиническом уровне лишь при специальном исследовании, либо при воздействии провоцирующих факторов. Для манифестной формы характерны тетанические судороги и нарушение чувствительности скелетных мышц, которые возникают при сохраненном сознании пациента. У больных отмечаются болезненные подергивания мышц-сгибателей конечностей с развитием таких симптомов как «акушерская рука» (симптом Труссо) и «лошадиная стопа», а также мышцы лица с развитием «рыбьего рта». Изредка судороги охватывают мышцы — разгибатели спины. Часто встречаются при гипопаратиреозе симптом Хвостека, характеризующийся сокращением мимических мышц при надавливании на точку выхода лицевого нерва.

Помимо скелетных мышц в процесс вовлекается и гладкая мускулатура, что приводит к развитию спастических сокращений гортани и бронхов, нарушению глотания, рвоте, нарушению стула. Со стороны вегетативной нервной системы при гипопаратиреозе возможно повышение температуры тела, озноб, учащение сердцебиения, боли в сердце. Периодически при гипопаратиреозе могут возникать эпилептические припадки, что часто служит причиной ошибочной диагностики у больных эпилепсии.

Среди трофических нарушений, встречающихся у больных гипопаратиреозом, наиболее часто встречаются сухость кожных покровов, нарушения роста волос и ногтей, изменения тканей зубов.

Офтальмологический осмотр больных с гипопаратиреозом позволяет обнаружить у них порой катаракту, а исследование головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии способствует выявлению болезни Фара, при которой в базальных ганглиях головного мозга отмечаются отложения кальция, что клинически может проявляться симптомами паркинсонизма.

Диагностика гипопаратиреоза

Важными сведениями для постановки диагноза у больных с гипопаратиреозом является сбор и анализ данных анамнеза, наличие мышечных судорог, которые можно купировать препаратами кальция, данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Из лабораторных методов исследования наиболее ценными и информативными являются сниженный уровень кальция в крови на фоне повышенной концентрации фосфора, а также снижение выведения кальция с мочой. Иногда для уточнения диагноза прибегают к исследованию уровня паратгормона в сыворотке крови, а также проводят пробу Элсварта — Ховарда, предполагающую резкое увеличение выделения фосфатов с мочой после введения больному с гипопаратиреозом паратгормона.

Рентгенологическое исследование больных позволяет выявить высокую плотность костей и кальцификаты в базальных ганглиях головного мозга. Латентная форма гипопаратиреоза может быть диагностирована на основании специфических симптомов, которые связанны с повышением возбудимости двигательных нервов — симптомы Труссо, Хвостека различной степени тяжести и др.

Принципы терапии при гипопаратиреозе

Лечебные мероприятия для коррекции гипопаратиреоза складываются из действий, направленных на устранение тетанического криза, который развивается вследствие снижения уровня кальция в крови, и поддерживающей терапии.

Тетанический криз устраняется посредством медленного внутривенного введения 10% раствора глюконата кальция. Больным, принимающим препараты из группы сердечных гликозидов препараты кальция необходимо вводить особенно осторожно.

Поддерживающая терапия больных гипопаратиреозом предполагает прием препаратов солей кальция (глюконата, карбоната, цитрата, лактата, хлорида) и витамина Д, подбор дозировки которых осуществляется индивидуально и зависит от количества кальция в той или иной соли и переносимости препаратов больными. Если монотерапия препаратами кальция не позволяет компенсировать состояние гипокальциемии прибегают к назначению витамина Д, способствующего лучшему усвоению кальция в организме.

Контролируют адекватность проводимого лечения гипопаратиреоза регулярным определением и анализом лабораторных данных уровня кальция в крови и уровня его выведения с мочой.