Когнитивно депрессивное расстройство

Депрессия: страдает не только настроение, но и память

Веру Ивановну привела на прием ее дочь Надежда. Она рассказала доктору, что в течение последнего месяца у мамы резко ухудшилась память, она стала рассеянной, не может сосредоточиваться, как говорится, «все из рук валится». Сама Вера Ивановна на приеме сидела безучастно, не выказывая желания чем-то дополнить рассказ дочери. Надежда переживала, что у мамы начинаются необратимые старческие изменения в головном мозге.

Врач стал расспрашивать о том, какие события происходили незадолго до того, как у Веры Ивановны начались проблемы с памятью. Оказалось, что полтора месяца назад у женщины умерла сестра, с которой она была очень близка. Надежда сказала, что мама до сих пор очень тяжело переживает эту утрату. Обследование показало, что у Веры Ивановны депрессия, которая и стала причиной нарушений памяти и других проблем. Когда больную удалось вылечить от депрессии, память полностью восстановилась.

Снижение памяти, внимания и другие проблемы близкие и сами пожилые люди принимают за естественное проявление старения – мол, постарел отец, все забывать стал. Между тем за этими симптомами часто кроется не болезнь головного мозга, не старческие процессы, а депрессия. Врачи-неврологи говорят, что в последнее время к ним обращается много молодых людей с жалобами на проблемы с памятью. А в основе этих нарушений лежат тревожно-депрессивные расстройства. Стоит расспросить такого пациента, оказывается, что в последние месяцы у него на работе серьезнейшие проблемы, которые не дают расслабиться, или же никак не удается справиться с семейными неурядицами. Часто оказывается, что проблемы с памятью начались вскоре после того, как больной пережил трагедию, утрату или сильный стресс. Сам он не связывает эти два события, а между тем именно депрессия привела к нарушениям памяти, внимания и т. д.

Но если молодого человека проблемы с памятью заставляют встревожиться и обратиться к врачу, который поможет выявить депрессию, то у пожилых людей ситуация часто складывается иначе. Принимая утрату памяти как должное, не связывая ее с подавленным состоянием, они очень долго могут не обращаться к врачу.

Женщины страдают чаще

Вместе с тем у пожилых людей депрессия встречается даже чаще чем у молодежи. По данным Всемирной организации здравоохранения, симптомы депрессии выявляются у 40–45 % людей, обратившихся к врачу с подозрением на различные заболевания. Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины, а возраст развития депрессии составляет 50–60 лет, в то время как у мужчин депрессия чаще развивается в возрасте от 55 до 65 лет. Казалось бы, зрелые годы – это время спокойствия, когда трудовая жизнь с ее конфликтами и сложностями уже позади. Да и дети выросли, стали самостоятельными людьми. Но в пожилом возрасте есть свои причины для депрессивных расстройств.

У каждого свой повод

Депрессии у женщин часто связаны с ощущением утраты привлекательности, особенно если личная жизнь неустроенна. Гормональные колебания, связанные с климаксом, неизбежно влияют на настроение.

Депрессии в пожилом возрасте могут быть связаны с утратой социальной роли – это особенно актуально для мужчин. Еще недавно, человек ощущал, как на нем «держится работа всего предприятия», что он незаменим. Ощущение собственного профессионализма позволяет человеку чувствовать себя уверенно. И вдруг ему предлагают уйти на заслуженный отдых, чтобы «дать дорогу молодым», и, оказывается, что все работает и без него. Это приводит к ощущению собственной ненужности, к чувству, что ты оказался «за бортом» жизни. Поэтому сама по себе ситуация выхода на пенсию может стать толчком для развития депрессии.

Тревога о здоровье

Причиной депрессии может быть сам факт старения, нарастания физической немощи. У людей, ранее не ведавших, что такое хвори, возникают проблемы со зрением и слухом, которые мешают общаться с другими людьми. С годами снижаются адаптационные возможности организма, человек начинает чаще болеть простудными инфекциями, гриппом. Кроме того, обостряются хронические заболевания, желудочно-кишечные болезни, «пошаливает» сердце. Нарушения координации, ослабление зрения и слуха приводят к тому, что учащаются падения, несчастные случаи.

Все это нередко приводит к тому, что пожилой человек сосредоточивается на ощущениях, начинает проявлять чрезмерную заботу о своем здоровье. Исследования показывают, что практически половина пожилых людей склонна переоценивать свои проблемы, а почти у четверти людей старше 55–60 лет эта переоценка носит болезненный, ипохондрический характер.

Как понять, что в основе проблем с памятью лежат не процессы старения, не заболевания, а депрессия? Есть несколько признаков, которые помогают разграничить эти состояния.

Быстрое начало говорит о депрессии

При депрессии нарушения памяти, внимания развиваются достаточно быстро. Иногда родные могут точно назвать не только месяц, неделю, но даже дату, когда стали проявляться эти нарушения. Симптомы появляются и нарастают быстро – вчера проблем еще не было, а сегодня он «все забывает». Естественно, эти внезапные перемены не могут не вызвать тревоги у близких людей. Поэтому от начала появления первых симптомов до обращения к врачу, как правило, проходит достаточно мало времени.

Нарушения памяти, связанные с возрастными изменениями, с деменцией, развиваются медленно, исподволь, постепенно. Первые изменения малозаметны для окружающих – да, стал человек забывать, куда кладет вещи, путает номера телефонов – с кем не бывает! И только со временем, когда расстройства накапливаются, близкие начинают осознавать наличие проблемы. Следовательно, период от появления первых признаков болезни до обращения к врачу у таких больных достаточно долгий.

Кроме того, как мы уже говорили, нарушения памяти, связанные с депрессией, развиваются не только у пожилых, но и в молодом возрасте. Вполне естественно ожидать, что человек, который с юности был склонен к тревожно-депрессивным расстройствам, на возрастные изменения также ответит депрессией. А значит, у врача больше оснований предположить, что снижение памяти также связано с депрессией. Если в основе нарушений памяти лежат иные процессы – болезнь Альцгеймера, сосудистые нарушения и т. п., – то жалобы на память, скорее всего, будут предъявляться впервые.

Больные с депрессией безучастны

Сделать выводы о том, что в основе нарушений с памятью лежит именно депрессия, можно, наблюдая за поведением человека. Человек, который находится в депрессии, безучастен к происходящему. Он пассивен – ведь любое действие требует усилий, а он не хочет их прилагать. В пользу депрессии могут свидетельствовать подавленное настроение, неспособность получать удовольствие от ранее приятных вещей, тоска, раздражительность, тревога, чувство вины, апатия. О депрессии можно задуматься, если человек отказывается есть, худеет, жалуется на хроническую головную боль, у него нарушается сон – характерны ранние утренние пробуждения. Больные депрессией нередко говорят о своем одиночестве (при депрессии оно носит характер «одиночества в толпе»), они перестают общаться с друзьями и близкими, могут говорить о «бренности всего сущего», о суициде.

При нарушениях памяти, не связанных с депрессией, например, при болезни Альцгеймера, для людей характерна не подавленность, а, напротив, озабоченность, суетливость. Если больные замечают, что у них проблемы с памятью, они стремятся компенсировать это записями. Здесь нет речи о вялости и апатии, человек стремится к сохранению социальных контактов, к общению.

Важно помнить, что снижение памяти, связанное с поражением головного мозга, с заболеваниями, также может сопровождаться депрессией. Четкое разграничение может провести только врач – любое, даже незначительное снижение памяти должно стать поводом для посещения невропатолога, геронтолога, специалиста по проблемам деменции.

Если лечение помогает

Для того чтобы уточнить диагноз, врач может назначить пробный курс лечения антидепрессантами – препаратами для лечения депрессии. Если в основе нарушений лежит именно депрессия, расстройства памяти и другие нарушения уйдут вместе с симптомами депрессии. Если же нарушения не связаны с депрессией, лечение антидепрессантами поможет улучшить настроение, но признаки нарушения памяти не уйдут.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Читать книгу целиком
Поделитесь на страничке

Следующая глава >

про причины нарушений памяти, концентрации внимания и когнитивных функций при депрессиях и тревожных

Про память, концентрацию внимания, соображалку и страх заболеть деменцией. И заодно уж про ноотропы (пирацетам, пикамилон, пантогам, энцефабол и др.).
Многие из вас, ребята, кто страдает неврозами, тревожными состояниями, депрессиями, деперсонализацией, дереализацией — жалуются на снижение памяти, трудность запоминания и усвоения новой информации, нарушение концентрации внимания, трудности с соображалкой. И у многих из вас есть страх, что это может быть органическое заболевание мозга или что у вас-де начинается ранняя деменция или даже что вас подкарауливает дедушка Альцгеймер 🙂 И многие из вас по этому поводу просят «назначить что-нибудь для мозга/памяти/соображалки».
Так вот, ребята… На самом деле у вас НЕТ никаких органических поражений мозга (исключаем случаи, когда ДЕЙСТВИТЕЛЬНО находят что-то клинически значимое на МРТ и/или ЭЭГ) и уж тем более никакой деменции и никакого Альцгеймера 🙂 Альцгеймер в столь юном возрасте (а большинству из впервые заболевших эндогенными депрессиями или например паническим расстройством 20-30 с небольшим лет) не нападает НИ-КОГ-ДА. То есть вообще никогда.
То, что вы испытываете — все эти симптомы — нарушение памяти, снижение концентрации внимания, трудности с соображалкой, ощущение «пустой головы» или наоборот «хаоса в голове», чувство отупения или заторможенности — это вовсе никакая не «деменция», и уж тем более не добрый дедушка Альцгеймер подкрадывается. И также это никакое не органическое поражение мозга. Это всего лишь навсего логичная, и естественная, и весьма часто встречающаяся на практике часть симптоматики вашего основного заболевания — будь то тревожное расстройство, или депрессия, или деперсонализация/дереализация.
Тому есть несколько причин. Первая — и главная — психологическая: очень трудно думать о чем-то другом, очень трудно запоминать или воспроизводить что-то другое, и очень трудно сконцентрировать внимание на чем-то другом, когда все твои мысли, все слоты внимания и памяти забиты только мыслями о том, как тебе плохо, хуёво, тоскливо, тревожно, депрессивно и так далее, в сочетании с непрерывным отслеживанием внутренних ощущений и погружением в себя, а не во внешний мир.
Вторая причина этих нарушений памяти — биохимическая. Депрессия и тревожность вызывают повышение уровня стрессового гормона кортизола. А длительное, стойкое повышение уровня кортизола вызывает апоптоз (самоубийство, программируемую клеточную смерть) нейронов гиппокампа — той самой области, которая отвечает за память — и нейронов эмоциональных центров лимбики и мыслительных центров лобной и окололобной (префронтальной) коры. Одновременно кортизол понижает в мозге концентрацию BDNF (фактора роста новых нервных клеток) и NGF (фактора роста нервов) и других нейротрофинов. И угнетает нейрогенез — образование новых нейрончиков — в гиппокампе, лимбике и лобной коре. В результате страдает и память, и внимание, и эмоции, и соображалка.
А успешное лечение антидепрессантами, атипичными антипсихотиками и стабилизаторами настроения приводит к снижению концентрации кортизола в крови, к нормализации работы оси «лимбика — гипоталамус — гипофиз — надпочечники» и к восстановлению нормальной работы системы отрицательной обратной связи по уровню кортизола («больше кортизола — меньше кортикотропина и кортикотропин-рилизинг-гормона»). Одновременно восстанавливается нарушенный внутриклеточный стероид-сигналинг (передача стероидного сигнала от кортизола внутрь клетки). Это, в свою очередь, приводит к тому, что ваши нейрончики перестают гибнуть от стресса. Восстанавливается нормальный уровень BDNF и других нейротрофических факторов роста клеток. И начинается увеличение числа митозов среди стволовых нервных клеток — то есть восстанавливается нейрогенез, созревание и дифференцировка новых нейрончиков. Как результат, нормализуется и память, и концентрация внимания, и соображалка.
Никакие специальные дополнительные «лекарства для памяти/соображалки» вам НЕ НУЖНЫ, это лишняя трата денег. Нужно лечить ОСНОВНОЕ психическое заболевание. Что же касается ноотропов, то их эффективность НЕ ДОКАЗАНА, они — пустышки. Плацебо.
Кстати, ребята, сам по себе ваш страх заболеть деменцией, или страх, что у вас УЖЕ развилась или развивается деменция, что к вам подкрадывается дедушка Альцгеймер или что у вас тяжелое органическое заболевание мозга — сам по себе повышает ваш уровень стресса, ваш кортизол в крови, поддерживает и подпитывает вашу тревогу и депрессию, и вашу деперсонализацию, как защитную реакцию на тревогу и депрессию. И самым непосредственным образом — через повышение кортизола и гибель нейронов от стресса — губит ваши нейрончики. Поэтому — успокойтесь, расслабьтесь, выкиньте из головы мысли об «отупении», «поглупении», «необратимом снижении интеллекта и памяти», о грозящей вам «деменции» и о дедушке Альцгеймере и об органическом поражении мозга. И спокойно лечите свои депрессии, неврозы, тревожные состояния и деперсонализации с дереализациями!!!

Когнитивные нарушения при депрессии

В статье рассматриваются причины и клинические симптомы когнитивной дисфункции при депрессии. Отмечается, что когнитивные нарушения оказывают неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов и их повседневную активность. Подробно обсуждаются методы диагностики и лечения когнитивных нарушений при депрессии. Когнитивные расстройства могут сохраняться после достижения ремиссии и регресса эмоциональных нарушений, поэтому у пациентов с депрессией необходимо тщательно исследовать когнитивную сферу и учитывать ее состояние при выборе терапевтической тактики. Таблица 1. Диагностические критерии депрессии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра Рисунок. Механизмы формирования когнитивной дисфункции при депрессии Таблица 2. «Холодные» и «горячие» симптомы депрессии Таблица 3. Методы исследования когнитивных функций при депрессии

Введение

Депрессия представляет собой одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое встречается в практике не только психиатра, но и невролога, терапевта и врачей других специальностей. По данным эпидемиологических исследований, риск развития депрессии в течение жизни составляет до 10% у мужчин и до 20% у женщин .

Среди неврологических и терапевтических пациентов распространенность депрессии существенно выше, чем в популяции в целом. Так, согласно Российской эпидемиологической программе КОМПАС (2004), частота депрессивных расстройств в общемедицинской практике варьирует от 24 до 64% . При этом приблизительно в половине случаев депрессия достигает значительной выраженности.

В неврологической практике депрессия обычно сопутствует хроническим болевым синдромам (головной боли, боли в спине), сосудистым заболеваниям головного мозга, нейродегенеративным заболеваниям с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев, рассеянным склерозом, эпилепсией и др. Следует отметить: достигнуть значительного успеха в лечении основного неврологического заболевания практически невозможно без коррекции коморбидных эмоциональных нарушений.

Депрессия оказывает крайне негативное влияние на все стороны жизни пациентов и нередко их ближайших родственников. В наибольшей степени страдает качество жизни, так как любой человек воспринимает повседневную действительность исключительно через призму собственных эмоций. Наличие эмоциональных нарушений неизбежно приводит к утрате или снижению трудоспособности.

Из-за высокой распространенности и негативного влияния на трудоспособность депрессия относится к одним из наиболее дорогостоящих для общества заболеваний. Так, по данным фармакоэкономических исследований, в США ежегодный ущерб от депрессии оценивается приблизительно в 83 млрд долларов , а в странах Евросоюза – в 75 млрд евро . Наибольшие экономические потери обусловлены отсутствием пациента на рабочем месте (абсентеизмом) или снижением из-за наличия депрессии производительности труда несмотря на формальное присутствие работника (презентеизмом) . В результате депрессии теряется в среднем 27 рабочих дней на одного работника в год. Из них 18 дней (две трети) обусловлены презентеизмом и только девять дней (треть) – абсентеизмом . Предполагается, что снижение производительности труда на рабочем месте обусловлено главным образом когнитивными проблемами. Об этом говорят сами пациенты, которые указывают на снижение умственных способностей как на главную причину понижения производительности труда. Аналогичные результаты были получены в европейском исследовании на материале 21 000 пациентов из шести стран. По мнению респондентов, снижение внимания и умственной работоспособности обусловливает до 25% общего негативного воздействия депрессии на психосоциальные функции .

Распространенность когнитивных нарушений при депрессии

Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся триадой симптомов (триада Крепелина): подавленным настроением или тоской, идеаторной и двигательной заторможенностью . Как видно из данного определения, когнитивный компонент вносит существенный вклад в общую картину депрессии, что находит отражение в описании клинических симптомов и диагностических критериев депрессии (табл. 1).

В последние годы когнитивному аспекту депрессии уделяется особое внимание. Показано, что коррекция когнитивных расстройств имеет первостепенное значение для нормализации повседневного функционирования пациентов при достижении ремиссии, в частности для восстановления нарушенной трудоспособности .

По данным опроса пациентов с установленным диагнозом депрессии, трудности концентрации и снижение умственной работоспособности ощущаются ими почти все время. И даже несмотря на нормализацию эмоционального состояния во время ремиссии, пациенты нередко продолжают испытывать когнитивные затруднения, что мешает в работе и повседневной жизни . Эти данные подтверждают автономность когнитивных расстройств, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения депрессии. Таким образом, достижение удовлетворительного уровня повседневного функционирования невозможно без восстановления нормального уровня умственной работоспособности пациента, то есть без дополнительного воздействия на когнитивную составляющую.

По данным первой российской лаборатории нарушений памяти на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, тревога и депрессия являются третьей после цереброваскулярной патологии и нейродегенеративного процесса причиной умеренного когнитивного расстройства в российской популяции, отвечая за 5% случаев этого синдрома .

Причины когнитивной дисфункции при депрессии

Развитие когнитивной дисфункции при депрессии имеет как психологические, так и биологические (нейрохимические, морфологические, патофизиологические) предпосылки.

Когнитивные трудности у пациентов с депрессией могут быть связаны с негативным влиянием эмоционального состояния на способность к корректному распределению внимания (нарушение избирательности внимания). Так, пациент с депрессией может быть всецело поглощен своим эмоциональным переживанием, которое довлеет над ним, занимая в его мыслях центральное положение, в то время как восприятие, обработка, анализ и запоминание иной информации, не относящейся к содержанию эмоциональных переживаний пациента, закономерно нарушаются. Так и здоровые люди существенно хуже воспринимают и запоминают маловажную для них информацию по сравнению с восприятием и запоминанием значимой и эмоционально окрашенной информации.

Негативное влияние на когнитивные процессы оказывает снижение мотивации, которое закономерно развивается у пациентов с депрессией. Снижение мотивации неизбежно влечет за собой снижение активности познавательной деятельности, что в конечном итоге отрицательно сказывается на общей результативности решения когнитивных задач .

Депрессия сопровождается снижением синтеза и активности церебральных нейротрансмиттеров, что считается на сегодняшний день ключевым нейрохимическим механизмом формирования эмоциональных нарушений (моноаминовая гипотеза депрессии) (рисунок). Описывается снижение синтеза и активности в головном мозге таких медиаторов, как серотонин, норадреналин, дофамин. Указанные изменения, безусловно, могут приводить не только к эмоциональной, но и к когнитивной дисфункции. В частности, дофаминергические системы головного мозга (мезокортикальный дофаминергический путь) играют важную роль в распределении и переключении внимания и осуществлении когнитивного контроля за выполнением намеченной программы (так называемые управляющие функции головного мозга). Активация норадренергической системы необходима для более эффективного запоминания информации, поступающей от органов чувств. Серотонинергическая система головного мозга участвует в формировании мотивации для познавательной деятельности. Таким образом, снижение синтеза и активности дофамина, норадреналина и серотонина, наблюдаемое при депрессии, можно рассматривать как нейрохимический субстрат для формирования когнитивного синдрома .

Кроме того, депрессия способствует активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к повышенной активности стероидных гормонов. Последнее негативно влияет на процессы нейрогенеза и нейропластичности головного мозга, способствует активизации связанных с возрастом церебральных атрофических изменений . Действительно, в ряде работ с применением морфометрических методов было показано, что депрессия часто ассоциируется с более выраженными атрофическими изменениями в медиальной височной области и гиппокампе . Указанные изменения могут лежать в основе снижения способности к запоминанию новой информации, что наблюдается у пациентов с депрессией .

Современные исследования с применением методов функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная и функциональная магнитно-резонансная томография) свидетельствуют, что когнитивные симптомы депрессии сопровождаются метаболическими изменениями в структурах, интегрированных в замкнутые лобно-подкорковые функциональные системы (фронто-стриарные круги). Изменения фиксируются в орбитальных и дорзолатеральных отделах лобной коры, полосатых телах, амигдалярных ядрах и др. Приведенные данные сближают патофизиологию когнитивных расстройств при депрессии и так называемых подкорковых деменциях (болезни Паркинсона, сосудистом поражении мозга, связанном с лейкоареозом, и др.). Следует отметить: феноменологически отмечается существенное сходство между когнитивной дисфункцией при депрессии и заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев или белого вещества головного мозга .

Особого внимания заслуживает тот факт, что некоторые изменения метаболизма критических церебральных структур (полосатых тел, амигдалярного ядра) отмечались и у клинически здоровых лиц, генетически предрасположенных к развитию рекуррентной депрессии. Это еще раз подчеркивает независимость друг от друга эмоциональных и когнитивных осей депрессии, что должно учитываться при планировании терапии в каждом конкретном случае .

Характерное осложнение депрессии – нарушение сна. Вторичная, то есть связанная с эмоциональным расстройством, инсомния также может вносить свой вклад в формирование когнитивной дисфункции при депрессии, поскольку во сне завершается процесс обработки и консолидации в памяти информации, полученной в течение дня. Недостаточность сна приводит к снижению активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур. Клинически это будет проявляться снижением концентрации внимания, активности и темпа познавательной деятельности, что, как уже говорилось выше, весьма характерно для депрессии .

Клинические проявления когнитивной дисфункции при депрессии

В настоящее время принято выделять «холодные» и «горячие» когнитивные симптомы депрессии (табл. 2) . К «холодным» симптомам относятся когнитивные расстройства при работе с эмоционально индифферентной информацией. При этом отмечается снижение активности и скорости познавательной деятельности: все когнитивные процессы (восприятие, обработка, анализ, преобразование, передача информации) осуществляются в замедленном темпе . Пациенты становятся медлительными, любая мнестическая, интеллектуальная и двигательная активность требует у них больше времени, чем в норме. У них быстрее развивается усталость, что часто находит свое отражение в жалобах на повышенную утомляемость при умственной работе.

Другая характерная жалоба – трудность сосредоточения или трудность поддержания должного уровня внимания в течение необходимого времени. Объективно при нейропсихологическом исследовании отмечается нарушение нейродинамики когнитивных процессов. Согласно А.Р. Лурии, под термином «нейродинамика» понимают степень активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур . Снижение нейродинамики проявляется увеличением времени реакции на внешние стимулы, снижением концентрации внимания и повышенной отвлекаемостью от проводимой интеллектуальной работы. Для диагностики нейродинамических расстройств используются методики, в которых учитывается время выполнения интеллектуальных заданий. Широко применяются исследование литеральных ассоциаций (назвать за минуту как можно больше слов на букву С), проба Шульте, тест связи цифр и букв, часть А .

Еще одним типичным «холодным» когнитивным симптомом депрессии является недостаточность управляющих функций лобных долей головного мозга . К управляющим функциям относится способность планировать и контролировать познавательную деятельность и собственное поведение (синонимы: регуляторные функции, исполнительные функции, регуляция произвольной деятельности). При депрессии чаще страдает способность к планированию. Нарушается также способность к переключению внимания с текущего этапа когнитивного процесса на следующий этап (снижение подвижности когнитивных процессов, инертность). Из-за этого может снижаться темп когнитивных процессов, однако преимущественно только в тех ситуациях, когда требуется изменить привычную парадигму деятельности. Могут отмечаться персеверации. Считается, что в основе снижения подвижности когнитивных процессов лежит дисфункция дорзолатеральной лобной коры. Одной из наилучших нейропсихологических методик для выявления когнитивной инертности считается тест связи цифр и букв. Сопоставляется время выполнения первой и второй части данного теста (части А и части Б). Пропорциональное увеличение времени выполнения обеих частей теста характерно для снижения нейродинамики когнитивных процессов (дисфункция стволово-подкорковых структур), а диспропорциональное увеличение времени выполнения второй части теста (часть Б) свидетельствует об инертности когнитивных процессов (дисфункция дорзолатеральной лобной коры) .

К «холодным» проявлениям когнитивной дисфункции при депрессии относится также нарушение памяти. Пациенты жалуются на повышенную забывчивость, которая может мешать в работе, повседневных бытовых делах, обучении. По данным нейропсихологических методов исследования, в основе нарушений памяти при депрессии лежит недостаточность воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации. Об этом свидетельствует относительная мягкость мнестических расстройств, которые почти никогда не распространяются на текущие или отдаленные события жизни, эффективность подсказок при воспроизведении, сохранная способность к опознанию ранее полученной информации в пробах с предоставлением пациенту множественного выбора .

Когнитивные расстройства при депрессии могут иметь как объективный, так и преимущественно субъективный характер. Под объективными когнитивными нарушениями понимаются расстройства, которые подтверждаются выходящими за нормы результатами нейропсихологических тестов. О преимущественно субъективных когнитивных расстройствах говорят в тех случаях, когда пациенты предъявляют жалобы когнитивного характера (повышенная забывчивость, трудность сосредоточиться, повышенная утомляемость при умственной работе), но результаты нейропсихологических тестов остаются в пределах нормы для данного возраста и уровня образования. Следует подчеркнуть: преимущественно субъективные когнитивные расстройства имеют не меньшее значение, чем объективные, так как снижают качество жизни пациентов и по меньшей мере в ряде случаев отражаются на эффективности их функционирования на работе и в социально-бытовой сфере. Причиной преимущественно субъективного характера когнитивных нарушений может быть высокий преморбидный интеллектуальный уровень пациента. В этом случае он может осознавать свое когнитивное снижение по сравнению с тем, что было раньше, оставаясь формально в пределах среднестатистической возрастной и образовательной нормы. В других случаях субъективные когнитивные расстройства объясняются повышенной тревогой, которая часто сопровождает депрессию: пациент может испытывать существенное беспокойство по поводу небольшой забывчивости, присущей подавляющему большинству людей (например, «пришел в комнату не помню зачем», «не помню, что куда положил», «забываю фамилии и имена неблизких знакомых») .

К «горячим» когнитивным симптомам депрессии относится преимущественное перераспределение внимания пациента на негативную или отрицательно эмоционально окрашенную информацию . Так, если пациенту предложить определить эмоциональное выражение лица на рисунке, он быстрее опознает грустное выражение лица по сравнению с веселым или нейтральным выражением. Кроме того, грустное лицо привлечет внимание пациента на более длительный срок. Аналогичным образом отрицательно окрашенная информация запоминается пациентами с депрессией гораздо лучше, чем положительно окрашенная или нейтральная . По некоторым наблюдениям, элементы «горячих» когнитивных расстройств отмечаются у клинически здоровых (то есть без депрессии) лиц, генетически предрасположенных к рекуррентному аффективному расстройству . Эти данные позволяют предположить, что изменения в когнитивной сфере могут быть не только осложнением депрессии или параллельным симптомом, но и причиной возникновения депрессии (пациент замечает и запоминает только негативную информацию, поэтому склонен к формированию депрессивных реакций).

Диагностика и дифференциальная диагностика когнитивных нарушений при депрессии

С учетом значения когнитивных нарушений для повседневного функционирования и качества жизни пациентов наличие депрессии является показанием для объективного исследования когнитивных функций. Вместе с тем речь идет о депрессии не только на момент врачебной консультации, но и в анамнезе, так как изменения в когнитивной сфере могут сохраняться у таких пациентов, несмотря на достижение ремиссии в эмоциональной сфере.

Единственным методом объективной оценки когнитивных функций является нейропсихологическое тестирование. Исходя из клинических особенностей когнитивного синдрома депрессии предпочтительны такие нейропсихологические методики, как тест литеральных ассоциаций, тест «Символы и цифры», тест связи цифр и букв, пробы на запоминание и воспроизведение вербального и зрительного материала (табл. 3) .

Когнитивные нарушения у пациента с депрессией могут быть связаны с сопутствующим заболеванием, что особенно вероятно у пациентов пожилого и старческого возраста. Как известно, самая распространенная причина когнитивных расстройств в пожилом возрасте – болезнь Альцгеймера на начальных стадиях в подавляющем большинстве случаев сопровождается тревогой и депрессией. Однако клинические особенности когнитивных расстройств в этом случае будут принципиально иными. Уже на начальных стадиях болезни Альцгеймера на первый план выступают нарушения памяти, обусловленные недостаточностью запоминания. В то же время мнестические расстройства выражены в значительно большей степени, чем при первичной депрессии, характеризуются неэффективностью подсказок при воспроизведении, нарушением опознания информации в пробах с множественным выбором (так называемый гиппокампальный тип нарушений памяти). Память на текущие и недавние события в этих случаях страдает в большей степени, чем память на отдаленные события .

Гораздо труднее провести дифференциальную диагностику когнитивных расстройств в структуре депрессии и в структуре заболеваний с клиникой «подкорковых» когнитивных расстройств (заболевания с поражением подкорковых базальных ганглиев, дисциркуляторная энцефалопатия, рассеянный склероз). Как уже говорилось выше, феноменологических различий между когнитивным синдромом депрессии и «подкорковыми» когнитивными расстройствами не существует, так как в основе и того и другого лежит общий субстрат – дисфункция фронто-стриарных кругов. При этом заболевания с клиникой «подкорковых» когнитивных нарушений почти облигатно сопровождаются депрессией или апатией . Однако с практической точки зрения дифференциальный диагноз между когнитивными расстройствами в рамках депрессии и заболеваниями с поражением подкорковых структур не имеет принципиального значения: во всех случаях требуется лечение как депрессии, так и когнитивной дисфункции. В то же время устранение депрессии не ведет автоматически к полному регрессу когнитивных расстройств даже у пациентов с первичной депрессией.

Лечение когнитивных нарушений при депрессии

Учитывая результаты последних исследований, следует признать устаревшей традиционную рекомендацию при коморбидных когнитивных и эмоциональных расстройствах «сначала лечить депрессию». Более оправдана тактика одновременной терапии как когнитивных, так и эмоциональных нарушений. Если депрессия не является единственной или основной причиной когнитивных расстройств (например, у пациентов с начинающейся болезнью Альцгеймера или хронической цереброваскулярной патологией), параллельно следует назначать антидепрессанты и ацетилхолинергические и/или глутаматергические препараты. Если же когнитивная дисфункция связана преимущественно с депрессией, то необходимости в одновременном назначении антидепрессанта и препаратов, улучшающих когнитивные функции, нет. Однако при выборе антидепрессанта следует учитывать его влияние на когнитивную сферу.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, нортриптилин), как известно, обладают выраженным холинолитическим эффектом и поэтому могут вызывать когнитивную дисфункцию или усиливать уже имеющиеся когнитивные нарушения. В этой связи препараты из данной фармакологической группы нежелательно назначать пациентам с депрессией и выраженной когнитивной дисфункцией и пациентам пожилого возраста независимо от наличия и выраженности когнитивных симптомов.

Несколько слабее данный эффект выражен у тетрациклических антидепрессантов (например, у миансерина). Однако у пациентов с депрессией и когнитивными нарушениями более предпочтительным является назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Данные препараты не только не усиливают когнитивных расстройств, но, напротив, способствуют уменьшению их выраженности. При этом быстрее и в большей мере откликаются на антидепрессивную терапию так называемые «горячие» когнитивные симптомы депрессии (преимущественная фокусировка внимания на отрицательно эмоционально окрашенной информации). По некоторым наблюдениям, положительная динамика в сфере «горячих» когнитивных симптомов предшествует регрессу собственно эмоциональных расстройств . Этот факт также косвенно свидетельствует о роли когнитивной дисфункции в формировании депрессии в целом.

Наиболее перспективны у пациентов с депрессией и когнитивными расстройствами антидепрессанты с мультимодальным механизмом, которые воздействуют одновременно на несколько фармакологических мишеней. Именно поэтому большие надежды для практического применения в настоящее время связаны с препаратом из новой группы антидепрессантов мультимодального действия вортиоксетином/vortioxetine (Бринтелликс/Brintellix) (получил одобрение в Европе и США, но в России пока не зарегистрирован).

Бринтелликс не только угнетает обратный захват серотонина в структурах головного мозга, но и оказывает непосредственное влияние на постсинаптические рецепторы к серотонину. Это действие разнонаправлено в отношении различных типов рецепторов. Бринтелликс является антагонистом 5-НТ3-, 5-НТ7- и 5-НТ1D-рецепторов, агонистом 5-НТ-1А-рецепторов и частичным антагонистом 5-НТ-1В-рецепторов. С воздействием на постсинаптические рецепторы к серотонину связана способность Бринтелликса модулировать активность других нейротрансмиттерных систем. Показано, что на фоне его применения увеличивается внеклеточное содержание таких нейромедиаторов, как ацетилхолин, норадреналин, дофамин и гистамин . Вероятно, этот эффект лежит в основе благоприятного влияния Бринтелликса на когнитивные функции. Кроме того, в эксперименте показана активация на фоне использования Бринтелликса синтеза нейрональной РНК и белков, которые лежат в основе процессов нейропластичности . Применение Бринтелликса способствует также модуляции активности ГАМКергической и глутаматергической активности головного мозга, чем обусловлен анксиолитический эффект препарата .

Положительный эффект Бринтелликса в отношении когнитивных функций показан как в экспериментальных , так и в клинических работах . Так, в большом двойном слепом рандомизированном исследовании (n = 301) на фоне назначения Бринтелликса в дозе 5 мг/сут пожилым пациентам с депрессией было зафиксировано достоверное улучшение концентрации внимания и памяти по сравнению с плацебо .

В другом крупном исследовании (n = 591), также проведенном согласно всем принципам доказательной медицины, на фоне использования Бринтелликса было продемонстрировано улучшение памяти, концентрации внимания и управляющих лобных функций. В данном исследовании изучались две схемы применения препарата: 10 и 20 мг/сут. Обе дозировки имели преимущество по сравнению с плацебо в отношении когнитивных показателей. При этом положительная динамика в мнестической сфере была более выраженной при использовании меньшей дозы препарата (10 мг/сут) .

Еще одна работа была посвящена сопоставлению эффективности Бринтелликса и дулоксетина у пациентов с депрессией и когнитивными жалобами (n = 392). Терапия и тем и другим препаратом имела преимущество перед плацебо в отношении субъективного осознания когнитивных расстройств: выраженность жалоб когнитивного характера на фоне антидепрессивной терапии достоверно регрессировала. Однако объективные показатели когнитивных функций претерпели положительную динамику лишь на фоне использования Бринтелликса (в дозе 10–20 мг/сут) .

Важными преимуществами Бринтелликса являются безопасность его применения, в том числе у пожилых пациентов, и хорошая переносимость. Самым частым побочным эффектом терапии была тошнота: она отмечалась у небольшой части пациентов, была легкой или умеренной по выраженности и носила преходящий характер, не требующий приостановки или отмены терапии.

По своему основному (антидепрессивному) эффекту Бринтелликс не уступает другим препаратам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, о чем свидетельствуют результаты восьми двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований, в которых участвовали в общей сложности 4186 пациентов .

Заключение

Нарушения когнитивных функций – важная составляющая клинической картины депрессии – оказывают неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов и их повседневную активность, в том числе трудовую деятельность. Нет прямых корреляций между выраженностью когнитивных и эмоциональных нарушений. Когнитивные расстройства могут оставаться после достижения ремиссии и регресса собственно эмоциональных нарушений. В этой связи у пациентов с депрессией необходимо тщательно исследовать когнитивную сферу и учитывать ее состояние при выборе терапевтической тактики.

Нарушение когнитивных функций во врачебной практике: Депрессия

6. Депрессия

6.1 Диагностические признаки депрессии
6.2 Критерии диагностики депрессии
6.3 Особенности клинической депрессии у пожилых
6.4 Особенности когнитивных нарушений при депрессии

Депрессия — вторая причина жалоб на нарушение памяти в пожилом возрасте. Депрессия (от лат. — подавление) характеризуется патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. «Жизнь подобно универмагу: в ней находишь все, кроме того, что ищешь» (Э. Кррткий). Депрессия может являться следствием, как социальных проблем, так и органических нарушений. При истинной депрессии ухудшение настроения носит стойкий характер (сохраняется на протяжении 2 недель и более) и мало зависит от жизненных обстоятельств человека.

По данным литературы, распространенность депрессии среди населения составляет 5-10% (причем примерно 3/4 пациентов женщины). При этом отмечается тенденция роста депрессии с возрастом (в среднем в 1,2 раза каждые 10 лет жизни). Так, у пациентов старше 65 лет депрессивные расстройства выявляются в 59% случаев. Доля депрессии в структуре инвалидности составляет 13%. Однако, согласно данным ВОЗ, к 2020 году депрессивные расстройства будут занимать второе место (после сердечно-сосудистых заболеваний) среди причин инвалидности.

Диагностическими признаками депрессии (МКБ-10) являются:

I. Основные признаки:

  • сниженное настроение в течение 2 недель и более;
  • утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;
  • снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.
  • II. Дополнительные признаки:

  • снижение способности к сосредоточению внимания;
  • снижение самооценки и чувства уверенности в себе;
  • идеи виновности и самоуничижения;
  • мрачное и пессимистическое видение будущего;
  • суицидальные идеи или действия;
  • нарушенный сон;
  • сниженный аппетит.
  • Критерии диагностики депрессии:

  • легкая — как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков (характеризуется снижением общего тонуса с преобладанием расстройств сна, аппетита, неприятных телесных ощущений);
  • умеренная — как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков (характеризуется отчетливым снижением настроения (печаль, тревога, пессимистическая направленность мышления) в сочетании с соматовегетативными расстройствами);
  • тяжелая — все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков (характеризуется выраженным депрессивным аффектом (тоска, тревога, апатия), суицидальными мыслями и поступками, депрессивным бредом самообвинения).
  • Для депрессии характерно рецидивирующее течение. Так, более чем в 85% случаев наблюдаются повторные депрессии (в среднем 3 эпизода длительностью 2,5 месяца), а в 10% их число достигает 10 и более. Ниже представлены особенности клинической картины депрессии у пожилых:

  • превалирование соматических симптомов депрессии над психическими;
  • выраженное нарушение витальных функций (особенно сна);
  • маской психических симптомов депрессии может быть тревога, раздражительность, ворчливость, которые окружающими часто рассматриваются как особенности пожилого возраста;
  • когнитивные симптомы депрессии часто оцениваются в рамках старческой забывчивости или начальных проявлений слабоумия;
  • значительные колебания симптоматики;
  • неполное соответствие критериям депрессивного эпизода (отдельные симптомы депрессии);
  • тесная связь между обострениями соматического заболевания и депрессии;
  • наличие общих симптомов депрессии и соматического заболевания.
  • Среди соматических больных частота депрессии составляет 22-33% (коморбидность). При этом депрессия может:

  • провоцировать соматическое заболевание (например, артериальную гипертонию);
  • усугублять течение соматического заболевания;
  • осложнять лечение соматического заболевания;
  • увеличивать длительность пребывания в соматическом стационаре;
  • влиять на степень работоспособности;
  • повышать риск самоубийства (42,8% больных пожилого возраста (инвалиды по соматическому заболеванию) совершают самоубийство).
  • Когнитивные нарушения при депрессии обусловлены перераспределением внимания, пониженной самооценкой и медиаторными нарушениями. Однако, при депрессии субъективная оценка когнитивных способностей и степень социальной дезадаптации, как правило, не соответствуют объективным данным тестирования когнитивных функций. Уменьшение выраженности эмоциональных нарушений приводит к регрессу связанных с депрессией когнитивных расстройств. Для расстройства когнитивных функций при депрессии характерно:

  • острое/подострое начало заболевания;
  • быстрое прогрессирование симптомов;
  • указания на предшествующую психическую патологию;
  • настойчивые жалобы на снижение интеллектуальных способностей;
  • отсутствие усилия при выполнении тестов («не знаю»);
  • вариабельность выполнения тестов;
  • привлечение внимания улучшает выполнение тестов;
  • память на недавние и отдаленные события страдает в одинаковой степени.
  • Далее: 7. Диагностика когнитивных расстройств 1 июня 2010 г.