Кардиоваскулярная автономная нейропатия

Вегетативная регуляция сердечной деятельности

Вегетативная нервная система (ВНС) – отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внешней и внутренней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Первые сведения о структуре и функции вегетативной нервной системы принадлежат Галену (II век н. э.). J. Reil (1807) ввёл понятие «вегетативная нервная система», а J. Langley (1889) дал морфологическое описание вегетативной нервной системы, предложил деление её на симпатический и парасимпатический отделы, ввёл термин «автономная нервная система», учитывая способность последней самостоятельно осуществлять процессы регуляции деятельности внутренних органов. В настоящее время в русско, немецко-, франкоязычной литературе можно встретить термин вегетативная нервная система, а в англоязычной– автономная нервная система (АНС). Деятельность вегетативной нервной системы в основном непроизвольна и сознанием непосредственно не контролируется, направлена на поддержание постоянства внутренней среды и приспособление её к изменяющимся условиям внешней среды.

Анатомия вегетативной нервной системы

С точки зрения иерархии управления, вегетативная нервная система условно делят на 4 этажа (уровня). Первый этаж – интрамуральные сплетения, второй – паравертебральные и превертебральные ганглии, третий – центральные структуры симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПСНС). Последние представлены скоплениями преганглионарных нейронов в стволе мозга и спинном мозге. Четвёртый этаж включает высшие вегетативные центры (лимбико-ретикулярный комплекс – гиппокамп, грушевидная извилина, миндалевидный комплекс, перегородка, передние ядра таламуса, гипоталамус, ретикулярная формация, мозжечок, кора больших полушарий). Первые три этажа формируют сегментарный, а четвёртый – надсегментарный отделы вегетативной нервной системы.

Кора головного мозга является высшим регуляторным центром интегративной деятельности, активируя как моторные, так и вегетативные центры. Лимбико-ретикулярный комплекс и мозжечок отвечают за координацию вегетативных, поведенческих, эмоциональных, нейроэндокринных реакций организма. В продолговатом мозге расположен сердечно — сосудистый центр, объединяющий парасимпатический (кардиоингибиторный), симпатический (вазодепрессорный) и сосудодвигательный центры, регуляция которых осуществляется подкорковыми узлами и корой головного мозга. Ствол мозга постоянно поддерживает вегетативный тонус. Симпатический отдел вегетативной нервной системы вызывает мобилизацию деятельности жизненно важных органов, повышает энергообразование в организме, стимулирует работу сердца (повышается ЧСС, возрастает скорость проведения по специализированным проводящим тканям, увеличивается сократимость миокарда). Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы оказывает трофотропное действие, способствуя восстановлению нарушенного во время активности организма гомеостаза, действует угнетающе на сердце (снижает ЧСС, атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда).

Ритм сердца определяется способностью специализированных клеток сердца спонтанно активироваться, так называемым свойством сердечного автоматизма. Автоматизм обеспечивает возникновение электрических импульсов в миокарде без участия нервной стимуляции. В нормальных условиях процессы спонтанной диастолической деполяризации, определяющие свойство автоматизма, наиболее быстро протекают в синоатриальном узле (СУ). Именно синоатриальный узел задаёт ритм сердца, являясь водителем ритма 1 порядка. Обычная частота синусового импульсообразования – 60 – 100 импульсов в минуту, т.е. автоматизм синоатриального узла не является постоянной величиной, он может изменяться в связи с возможным смещением водителя ритма в пределах узла. В настоящее время ритм сердца рассматривается не только как показатель собственной функции ритмовождения синоатриального узла, но в большей степени как интегральный маркёр состояния множества систем, обеспечивающих гомеостаз организма. В норме основное модулирующее влияние на ритм сердца оказывает вегетативная нервная система.

Иннервация сердца

Преганглионарные парасимпатические нервные волокна берут начало в продолговатом мозге, в клетках, которые находятся в дорсальном ядре блуждающего нерва (nucleus dorsalis n. vagi) или двойном ядре (nucleusambigeus) Х черепного нерва. Эфферентные волокна проходят вниз по шее, вблизи общих сонных артерий и через средостение, образуя синапсы с постганглионарными клетками. Синапсы формируют парасимпатические ганглии, располагающиеся внутристеночно, преимущественно вблизи синоатриальных узлов и атриовентрикулярного соединения (АВС). Нейромедиатором, выделяющимся из постганглионарных парасимпатических волокон, является ацетилхолин. При этом раздражение блуждающего нерва приводит к замедлению диастолической деполяризации клеток, снижает частоту сердечных сокращений(ЧСС). При непрерывной стимуляции блуждающего нерва латентный период реакции составляет 50-200 мс, что обусловлено действием ацетилхолина на специфические ацетилхолинергические К+ каналы в клетках сердца.

Постоянный уровень ЧСС достигается через несколько сердечных циклов. Однократная стимуляция блуждающего нерва или короткая серия импульсов оказывает влияние на ЧСС в течение последующих 15-20 с, с быстрым возвращением к контрольному уровню, благодаря быстрой деградации ацетилхолина в области синоатриального узла и атриовентрикулярного соединения. Сочетание 2 характерных особенностей парасимпатической регуляции – короткого латентного периода и быстрого угасания ответной реакции, позволяет ей осуществлять быструю регуляцию и контроль за работой синоатриального узла и атриовентрикулярного соединения практически при каждом сокращении.

Волокна правого блуждающего нерва иннервируют преимущественно правое предсердие и особенно обильно СУ, а левого блуждающего нерва – атриовентрикулярного соединения . В результате при раздражении правого блуждающего нерва более выражен отрицательный хронотропный эффект, а при стимуляции левого – отрицательный дромотропный.

Парасимпатическая иннервация желудочков выражена слабо, в основном представлена в задненижней стенкелевого желудочка. Поэтому при ишемии или инфаркте миокарда данной области отмечается брадикардия и гипотония, обусловленные возбуждением блуждающего нерва и описаны в литературе как рефлекс Бецольда Яриша.

Преганглионарные симпатические волокна берут начало в интермедиалатеральных столбах 5-6 верхних грудных и 1-2 нижних шейных сегментах спинного мозга. Аксоны преганглионарных и постганглионарных нейроновобразуют синапсы в трёх шейных и звёздчатом ганглиях.

В средостении постганглионарные волокна симпатических и преганглионарные волокна парасимпатических нервов соединяются вместе, образуя сложное нервное сплетение смешанных эфферентных нервов, идущих к сердцу. Постганглионарные симпатические волокна достигают основания сердца в составе адвентиции крупных сосудов, где образуют обширное сплетение эпикарда. Затем они проходят сквозь миокард, вдоль коронарных сосудов. Нейромедиатором, выделяющимся из постганглионарных симпатических волокон, является норадреналин, уровень которого одинаков как в СУ, так и в области правого предсердия.

Повышение симпатической активности вызывает увеличение ЧСС, ускоряет диастолическую деполяризацию клеточных мембран, смещает водитель ритма к клеткам с самой высокой автоматической активностью. Пристимуляции симпатических нервов ЧСС повышается медленно, латентный период реакции составляет 1-3 с, а установившийся уровень ЧСС достигается лишь через 30-60 с от начала стимуляции. На скорость реакции влияет то, что медиатор вырабатывается довольно медленно нервными окончаниями, а воздействие на сердце осуществляется через относительно медленную систему вторичных мессинджеров – аденилатциклазу. После прекращения стимуляции хронотропный эффект исчезает постепенно. Скорость исчезновения эффекта стимуляции определяется снижением концентрации норадреналинав межклеточном пространстве, которая изменяется путём поглощения последнего нервными окончаниями, кардиомиоцитами и диффузией нейромедиатора в коронарный кровоток. Симпатические нервы практически равномерно распределены по всем отделам сердца, с максимальной иннервацией области правого предсердия. Симпатические нервы правой стороны преимущественно иннервируют переднюю поверхность желудочков и СУ, а левой – заднюю поверхность желудочков и атриовентрикулярного соединения.

Афферентная иннервация сердца осуществляется в основном миелинизированными волокнами, идущими в составе блуждающего нерва. Рецепторный аппарат в основном представлен механо- и барорецепторами, расположенными в правом предсердии, в устьях легочных и полых вен предсердий, желудочках, дуге аорты, синокаротидном синусе. По мнению большинства исследователей, регуляторные влияния ПСНС на СУ и атриовентрикулярного соединения значительно превосходят влияния СНС.

Деятельность ВНС находится под влиянием центральной нервной системы (ЦНС) по механизму обратной связи. Обе системы тесно связаны между собой, а нервные центры на уровне ствола и полушарий головного мозга невозможно разделить морфологически. Самый верхний уровень взаимодействия осуществляется в сосудодвигательном центре, куда поступают и где обрабатываются афферентные сигналы из сердечно — сосудистой системы и где происходит регуляция эфферентной активности симпатической и парасимпатической нервной деятельности. Кроме интеграции на уровне ЦНС, важную роль играет также взаимодействие на уровне пре- и постсинаптических нервных окончаний, что подтверждено результатами анатомических и гистологических исследований. В последних исследованиях обнаружены особые клетки, содержащие большие запасы катехоламинов, на которых расположены синапсы, образованные терминальными окончаниями блуждающего нерва, что указывает на возможность прямого воздействия блуждающего нерва на адренергические рецепторы. Установлено, что часть внутри сердечных нейроцитов имеют положительную реакцию на моноаминоксидазу, что указывает на их роль в метаболизме норадреналина.

Несмотря на разнонаправленное в целом действие СНС и ПСНС, при одновременной активации обоих отделов ВНС их эффекты не складываются простым алгебраическим способом и взаимодействие нельзя выразить линейной зависимостью. В литературе описано несколько типов взаимодействия отделов ВНС. Согласно принципу «акцентированного антагонизма», ингибирующий эффект данного уровня парасимпатической активности тем сильнее, чем выше уровень симпатической активности, и наоборот. С другой стороны, при достижении определённого результата снижения активности в одном отделе ВНС происходит повышение активности другого отдела по принципу «функциональной синергии». При исследовании вегетативной реактивности необходимо учитывать «закон исходного уровня»,согласно которому чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов.

Состояние отделов ВНС претерпевает значительные изменения на протяжении жизни человека. В младенческом возрасте отмечается значительное преобладание симпатических нервных влияний при функциональной иморфологической незрелости обоих звеньев ВНС. Развитие симпатического и парасимпатического отделов ВНС после рождения происходит интенсивно, и к моменту полового созревания плотность расположения нервных сплетений в различных отделах сердца достигает наивысших показателей. При этом у лиц молодого возраста отмечается доминирование парасимпатических влияний, проявляющихся в исходной ваготонии в состоянии покоя.

Начиная с 4-го десятилетия жизни, начинаются инволютивные изменения в аппарате симпатической иннервации, при сохранении плотности холинергических нервных сплетений. Процессы десимпатизации приводят к снижению симпатической активности и падению плотности распределения нервных сплетений на кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках, способствуя гетерогенности потенциал зависимых свойств мембраны в клетках проводящей системы, рабочем миокарде, стенках сосудов, гиперчувствительности рецепторного аппарата к катехоламинам и могут служить основой аритмий, в том числе и фатальных. Имеются также и половые различия в состоянии вегетативного нервного тонуса.

Так, у женщин молодого и среднего возраста (до 55 лет) отмечена более низкая активность симпатической нервной системы, чем у мужчин аналогичного возраста. Таким образом, вегетативная иннервация различных отделов сердца неоднородна и несимметрична, имеет возрастные и половые различия. Согласованная работа сердца является результатом динамического взаимодействия отделов ВНС между собой.

Рефлекторная регуляция сердечной деятельности

Артериальный барорецепторный рефлекс является ключевым механизмом краткосрочной регуляции артериального давления (АД). Оптимальный уровень системного артериального давления является одним из наиболее важных факторов, необходимых для адекватной работы сердечно — сосудистой системы. Афферентные импульсы от барорецепторов каротидных синусов и дуги аорты по ветвям языкоглоточного нерва (IX пара) и блуждающего нерва (Х пара) поступают к кардиоингибиторному и сосудодвигательному центру продолговатого мозга и другим отделам ЦНС. Эфферентное плечо барорецепторного рефлекса образуется симпатическими и парасимпатическими нервами. Импульсация от барорецепторов повышается на увеличении абсолютной величины растяжения и скорости изменения растяжения рецепторов.

Повышение частоты импульсации от барорецепторов оказывает тормозящее влияние на симпатические центры и возбуждающее на парасимпатические, что приводит к снижению вазомоторного тонуса в резистивных и емкостных сосудах, уменьшению частоты и силы сердечных сокращений. Если среднее АД резко снижается, тонус блуждающего нерва практически исчезает, арефлекторная регуляция осуществляется исключительно за счёт изменений эфферентной симпатической активности. При этом повышается общее периферическое сопротивление сосудов, увеличивается частота и сила сердечных сокращений, направленных на восстановление исходного уровня АД. И наоборот, если АД резко повышается, симпатический тонус полностью угнетается, а градация рефлекторной регуляции происходит только благодаря изменениям эфферентной регуляции вагуса.

Повышение давления в желудочках вызывает раздражение субэндокардиальных рецепторов растяжения и активацию парасимпатического кардиоингибиторного центра, что приводит к рефлекторной брадикардии и вазодилатации. Рефлекс Бейбриджа характеризуется повышением симпатического тонуса с повышением ЧСС в ответ на увеличение внутрисосудистого объема крови и повышение давления в крупных венах и правом предсердии.
При этом происходит рост ЧСС, несмотря на сопутствующий подъём АД. В реальной жизни рефлекс Бейбриджа преобладает над артериальным барорецепторным рефлексом в случае увеличения объёма циркулирующей крови. Исходно и при уменьшении объёма циркулирующей крови барорецепторный рефлекс преобладает над рефлексом Бейбриджа.

Ряд факторов, участвующих в поддержании гомеостаза организма, влияет на рефлекторную регуляцию сердечной деятельности, при отсутствии значимых изменений активности ВНС. К ним относятся хеморецепторный рефлекс, изменения уровня электролитов крови (калия, кальция). На частоту сердечных сокращений оказывают влияние также фазы дыхания: вдох вызывает угнетение блуждающего нерва и ускорение ритма, выдох – раздражение блуждающего нерва и замедление сердечной деятельности.

Таким образом, в обеспечении вегетативного гомеостаза участвует большое количество разнообразных регуляторных механизмов. По мнению большинства исследователей, ритм сердца является не только показателем функции СУ, но и интегральным маркёром состояния множества систем, обеспечивающих гомеостаз организма, с основным модулирующим влиянием ВНС. Попытка выделить и количественно оценить влияние на ритм сердца каждого из звеньев – центрального, вегетативного, гуморального, рефлекторного – несомненно, является актуальной задачей в кардиологической практике, так как её решение позволит разработать дифференциально-диагностические критерии сердечно — сосудистой патологии на основании простой и доступной оценки состояния ритма сердца.

Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия

Диабетическая нейропатия (ДН) — термин, обозначающий патологию нервной системы в клинической или субклинической стадии, которая наблюдается при сахарном диабете (СД) в отсутствии других причин ее развития. ДН является наиболее распространенным осложнением СД. После внедрения электрофизиологических методов исследования частота ДН составила 70–90%, причем к моменту постановки диагноза у 1/4 больных СД 2 типа уже имеются клинические проявления ДН, что объясняется длительной доклинической фазой. Частота поражений нервной системы при СД коррелирует с длительностью заболевания, степенью тяжести и возрастом больных, хотя у 20% детей и 70% подростков также определяются проявления ДН . К факторам риска развития ДН O. J. Qates (1997) относит высокую гипергликемию, длительность СД, возраст, мужской пол и высокий рост.

ДН классифицируется в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинно-мозговых нервов (периферическая нейропатия) и/или вегетативной нервной системы (автономная нейропатия). Клиническая картина автономной нейропатии (АН) весьма вариабельна и включает в себя огромное множество отличных друг от друга признаков и симптомов. Среди нейропатических осложнений наибольшую клиническую, диагностическую и прогностическую роль играют кардиососудистые осложнения. Применение методов автокорреляционного и спектрального анализа сердечного ритма позволило зарегистрировать высокую частоту (72–93%) и раннее формирование (в течение первых 3–5 лет) кардиоваскулярной АН . Кардиоваскулярная форма АН может проявляться тахикардией покоя, фиксированным ригидным сердечным ритмом (синдром денервации сердца), аритмией, ортостатической гипотензией, безболевой ишемией и инфарктом миокарда, артериальной гипертензией, кардиореспираторной остановкой, дисфункцией левого желудочка, отечным синдромом. Гастроинтестинальная форма АН включает вкусовую гиперсаливацию, гипо-и атонию желудка (гастропарез), атонию пищевода, гипомоторику кишечника, функциональный гипоацидоз, рефлюкс-эзофагит, дисфагию, присоединение дисбактериоза («диабетическая энтеропатия»), диарею, атонию желчного пузыря и дискинезию желчных путей со склонностью к холелитиазу, реактивный панкреатит, абдоминальный болевой синдром. Урогенитальная форма АН может клинически проявляться атонией мочеточников и мочевого пузыря, рефлюксом и стазом мочи, склонностью к развитию мочевой инфекции, эректильной дисфункцией (около 50 % больных СД), ретроградной эякуляцией и нарушением болевой иннервации яичек, нарушением увлажнения влагалища. При АН могут также выявляться нарушение функции зрачка, нарушение сумеречного зрения, дистальный гипо- и ангидроз, гипергидроз при приеме пищи, бессимптомная гипогликемия.

Прогноз при развитии АН является неблагоприятным. По данным метаанализа, проведенного Ziegler et al. (1994), в течение 5–8-летнего периода наблюдений смертность среди диабетиков с кардиоваскулярной АН составила 29% по сравнению с 6% смертности пациентов без кардиоваскулярной АН. У больных с субклинической стадией кардиоваскулярной АН более благоприятный прогноз: смертность в этой группе за 10 лет составляет 9,3–10,5% .

Тахикардия покоя часто выступает в качестве первого раннего признака развивающейся АН и поэтому имеет высокую диагностическую ценность. Блуждающий нерв является наиболее длинным из всех нервов, иннервирующих сердце, а при АН он поражается в первую очередь, что приводит к преобладанию симпатических влияний и развитию тахикардии покоя. Тахикардия уменьшается по мере последующего развития автономной симпатической нейропатии, при этом ЧСС остается достаточно высокой. Поражение парасимпатического отдела АНС возникает раньше и является более тяжелым по сравнению со степенью вовлечения симпатической нервной системы, а изолированные повреждения последней возникают крайне редко. Таким образом, относительная тяжесть парасимпатической и симпатической автономной нейропатии оказывает влияние на выраженность тахикардии покоя. При полной потере автономной иннервации (абсолютной денервации миокарда) развивается монотонная тахикардия: ЧСС стабилизируется на определенном уровне и не изменяется при перемене положения тела, физических нагрузках, отдыхе, сне и т. д. Отсутствие увеличения ЧСС при вставании препятствует компенсаторному увеличению сердечного выброса, что усиливает проявления ортостатической гипотензии.

Аритмия. В проводящей системе сердца наибольшее количество парасимпатических и симпатических волокон находится в синусовом и атриовентрикулярном узлах. Изменение вегетативного тонуса оказывает влияние на функцию проводящей системы сердца. Парасимпатические нарушения обусловливают развитие атриовентрикулярной тахикардии и потенциально фатальной желудочковой аритмии, в то время как относительное повышение активности вагуса за счет поражения симпатической нервной системы оказывает профилактическое действие при развитии аритмий. Одно из самых значительных связующих звеньев между кардиоваскулярной АН и внезапной кардиогенной смертью было выявлено после того, как удалось продемонстрировать существование нейропатического удлинения интервала Q–T. Основная угроза удлинения интервала Q–T заключается в повышении частоты возникновения желудочковой аритмии. Удлинение интервала Q–T коррелирует с изменениями результатов тестирования симпатических и парасимпатических функций. Подбор антиаритмической терапии у больных с кардиоваскулярной АН имеет свои особенности. Например, у пациентов с поражением парасимпатической нервной системы следует ожидать снижения антиаритмического действия дигиталиса, обусловленного влиянием препарата на афферентные и эфферентные волокна вагуса; при поражении симпатической нервной системы уменьшается эффективность b-блокаторов: они теряют антиангинальные свойства и способность снижать ЧСС. Необходимо также учитывать проаритмогенные свойства отдельных препаратов. Амиодарон, например, удлиняет интервал Q–T, но уменьшает его дисперсию; антиаритмические препараты IA и IC класса часто одновременно влияют на увеличение и продолжительности, и дисперсии интервала Q–T .

Ортостатическая гипотензия. Ортостатическая гипотензия выявляется относительно редко (у 1–3% больных СД) и развивается только на поздних стадиях кардиоваскулярной АН. Субъективные нарушения (слабость, усталость, видимые нарушения состояния, а иногда и боль в задней области шеи) возникают при падении систолического давления в вертикальном положении ниже 70 мм рт. ст. Иногда тяжелая ортостатическая гипотензия оказывается самым серьезным из всех осложнений симпатической автономной нейропатии. Наиболее важной причиной ортостатической гипотензии является нарушение реакции периферических сосудов на ортопробу вследствие симпатической эфферентной денервации гладкой мускулатуры стенок артерий внутренних органов и конечностей. Значительная часть циркулирующего объема крови при вставании из положения лежа смещается к нижним конечностям. В физиологических условиях этот процесс компенсируется быстрой периферической и в меньшей степени чревной вазоконстрикцией. Кроме того, в развитии ортостатической гипотензии играет роль отсутствие нарастания ЧСС и снижение или отсутствие реакции системы ренин–ангиотензин–альдостерон на ортопробу. Тяжесть ортостатической гипотензии характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью, а субъективные симптомы часто переменчивы. Так, задержка в организме жидкости любого происхождения (например, при нарушении функции почек) ослабляет проявления ортостатической гипотензии. Усложнять течение ортостатической гипотензии может прандиальная инсулинемия; дневные колебания АД особенно зависят от режима инсулинотерапии. В тяжелых случаях индуцированная инсулином артериальная гипотензия может приводить к обморокам, которые очень трудно отличить от гипогликемии. Для длительной неадекватной терапии гипотензивными препаратами, симпатолитиками, периферическими вазодилататорами, диуретиками, трициклическими антидепрессантами, нитратами характерно усиление ортостатических проявлений, что вынуждает больных неделями находиться в постели.

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) прежде всего является следствием поражения симпатических афферентных волокон. Она чаще встречается у больных с диабетической кардиоваскулярной АН, чем у пациентов без диабета или диабетиков, не страдающих нейропатией. Если у коронарных больных БИМ встречается в 30–50% случаев, то при нагрузочных пробах у больных СД с тяжелой кардиоваскулярной АН БИМ выявляется в 92% случаев. Кроме того, при суточном мониторировании ЭКГ БИМ диагностируется в 64,7% случаев у больных СД, страдающих нейропатией, в то время как у диабетиков без кардиоваскулярной АН она выявляется лишь в 4,1% случаев; при этом распространенность других факторов риска коронарных заболеваний у пациентов этих двух групп остается одинаковой. Положительная корреляция между кардиоваскулярной АН и БИМ, не зависящая от других факторов риска, была подтверждена Beck et al. (1999), которые обнаружили БИМ у 81% больных СД 2 типа с кардиоваскулярной АН и лишь у 25% больных без признаков нейропатии . Для БИМ характерны отсутствие лимитирующего фактора для снижения физической нагрузки, отсроченная медицинская помощь, а соответственно, и повышение риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Также немаловажным фактором повышения смертности от БИМ являются ишемическая аритмия и дисфункция левого желудочка сердца. Риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений увеличивается при сочетании кардиоваскулярной АН и БИМ. Valensi et al. зарегистрировали развитие серьезных кардиоваскулярных осложнений у 50% больных СД с кардиоваскулярной АН и БИМ в течение 4,5 лет .

Основной причиной смерти больных диабетом является инфаркт миокарда, протекающий бессимптомно или с атипичными болями у 32–42% больных, в то время как частота атипичных инфарктов у пациентов, не страдающих СД, составляет лишь 6–15%. Прогноз особенно неблагоприятен с учетом того, что фатальные последствия имеют 47% безболевых инфарктов и лишь 35% болевых инфарктов. В клинической практике кетоацидоз неизвестного происхождения, острая сердечная недостаточность, коллапсы или рвота должны всегда вызывать подозрение на наличие бессимптомного инфаркта миокарда . Ранняя диагностика бессимптомных инфарктов и снижение уровня связанной с ними смертности возможны лишь при поощрении обращений за медицинской помощью больных с кардиоваскулярной АН даже в случае возникновения у них непонятных или атипичных жалоб. Основными методами выявления групп риска развития безболевого инфаркта миокарда являются кардиоваскулярные тесты, ВЭМ, ЭКГ-мониторирование.

Кардиореспираторная остановка как тяжелое осложнение АН впервые была описана Page и Watkins в 1978 г. Точный механизм ее развития неизвестен. Снижение чувствительности к гипоксии, вероятно, является следствием АН, т. е. нарушения проведения нервных импульсов от каротидного тела и хеморецепторов дуги аорты в результате поражения вагуса и языкоглоточного нерва. Другой потенциальной причиной является угнетение дыхательного центра, вызываемое анестетиками общего действия, препаратами центрального действия и другими факторами (например, пневмонией). Образуется замкнутый круг: гипоксия приводит к артериальной гипотензии, которая, в свою очередь, вызывает уменьшение кровоснабжения головного мозга, что еще сильнее угнетает дыхание. В дополнение к утрате активируемых гипоксией рефлексов в результате поражения афферентных путей или дыхательного центра, АН сама по себе способна усиливать гипоксию. Подобный эффект основывается на том, что гладкая мускулатура дыхательных путей частично иннервируется холинергическими волокнами, а тонус гладких мышц бронхов снижается у диабетиков с АН.

Таким образом, предоперационная оценка кардиоваскулярных тестов оправдана даже в случае проведения мелких хирургических процедур. Подобная предупредительная мера, особенно при наличии субклинической стадии АН, позволяет оценивать степень риска хирургического вмешательства.

Дисфункция левого желудочка выявляется почти у 60% больных СД с кардиоваскулярной АН, в том числе и при отсутствии симптомов кардиологической патологии, и менее чем у 10% больных, не имеющих подобного осложнения. Степень дисфункции левого желудочка бесспорно коррелирует с тяжестью кардиоваскулярной АН. Сначала развивается диастолическая дисфункция, а затем систолическая .

С помощью нейрогуморальных стимулов АНС контролирует частоту сердцебиения, сокращение и релаксацию миокарда, а также сопротивление периферических сосудов. Следовательно, левожелудочковая дисфункция, возникающая при кардиоваскулярной АН, может развиваться разными путями. Таким образом, на основании существующих связей между кардиоваскулярной АН и функционированием левого желудочка первую следует расценивать как ранний признак дисфункции левого желудочка, даже при отсутствии соответствующей симптоматики.

Повышение активности симпатического отдела нервной системы, вызванное парасимпатической дисфункцией, считается важным фактором развития артериальной гипертензии (АГ) , особенно на ранних стадиях формирования АГ при развитии гиперкинетического типа кровообращения. Не зависящая от возраста связь между тахикардией и повышением АД была продемонстрирована в ходе нескольких обширных популяционных исследований. Сопровождающая АГ тахикардия обычно является результатом нарушения автономной регуляции сердца и расценивается некоторыми авторами как признак развития «фиксированной» гипертензии . По данным суточного мониторирования АД, подтверждено наличие АГ у значительной части больных с кардиоваскулярной АН, а степень тяжести последней коррелирует с уровнем повышения САД и ДАД. В исследовании EURODIAB выявлена значительная степень корреляции между автономной дисфункцией и подъемом ДАД . Результаты последних лет также продемонстрировали роль АНС в формировании суточного ритма колебания уровня АД. Ночные значения АД обычно более низки, чем дневные, как у больных АГ, так и у здоровых людей. Отсутствие снижения АД в ночное время является клинически значимым нарушением, так как оно ассоциируется с более тяжелым поражением органов-мишеней, главным образом с развитием левожелудочковой гипертрофии, и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Повышение САД ночью на 10 мм рт. ст. ассоциировано с возрастанием кардиоваскулярного риска на 31%. Причиной отсутствия снижения АД в ночное время считается дисбаланс симпатической и парасимпатической активности, состоящий в относительном преобладании ночью симпатической иннервации. Степень изменения суточного ритма колебания уровня АД пропорциональна тяжести кардиоваскулярной АН. Кроме того, снижение активности АНС рассматривается как одна из причин повышения кратковременной вариабельности АД. В соответствии с выводами исследования Oshama повышение кратковременной вариабельности АД стимулирует прогрессирование поражения органов-мишеней, а также повышает риск смерти кардиогенной природы .

Наиболее тяжелым осложнением кардиоваскулярной АН является внезапная смерть. Потенциальными причинами и механизмами внезапной смерти, ассоциированными главным образом с кардиоваскулярной АН, могут быть нарушения сердечного ритма, безболевой инфаркт миокарда, апноэ во сне, кардиореспираторная остановка, удлинения интервала Q–T, скрытая гипогликемия, диастолическая дисфункция ЛЖ, снижение уровня вариабельности ритма сердца, а также сердечного выброса, тахикардия покоя, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.

Диагностика кардиоваскулярной АН

АН представляет в отдельных случаях трудности для диагностики в связи с мозаичной клинической картиной. Дисфункция того или иного органа или системы в результате АН является диагнозом исключения. Сердце имеет наиболее тонко организованную вегетативную иннервацию, поэтому именно ее нарушения лежат в основе диагностики АН в целом. Имеются убедительные доказательства того, что при регистрации одного симптома дисфункции АНС, в том числе на субклинической стадии, в процесс могут быть вовлечены многие органы и системы. Поражение при диабете автономных волокон, иннервирующих миокард, впервые было описано почти сто лет назад. Однако надежные и неинвазивные методы диагностики АН были разработаны и внедрены в практическую диабетологию сравнительно недавно. Исследование кардиоваскулярных рефлексов (5 стандартных тестов по Ewing) включает изменение ЧСС при медленном глубоком дыхании (6 в 1 мин), тест Вальсальвы, тест Шелонга (ортостатическая проба), тест 30:15, пробу с изометрической нагрузкой. У пожилых больных (в возрасте около 70 лет) при наличии ИБС, АГ, ХОБЛ и регулярном приеме лекарственных препаратов результаты кардиоваскулярных тестов менее надежны в том, что касается диагностики кардиоваскулярной АН. При отсутствии перечисленных факторов эти тесты оказываются полезными даже в данной возрастной группе. Их результаты, бесспорно, зависят от возраста больных, так как с возрастом вариабельность ЧСС снижается. Из всех пяти стандартных тестов диагностическая чувствительность оценки респираторной аритмии наиболее высока . Кроме описанных выше тестов в диагностике автономной нейропатии используются исследование вариабельности ритма сердца (анализ временных, частотных характеристик ритма), измерение корригированного интервала Q–T и дисперсии интервала Q–T, исследование чувствительности артериальных барорефлексов, радионуклеидное сканирование адренергических нейронов миокарда. Помимо этого, в диагностике АН в целом применяется анкетный метод — шкала NSC, опросник Вейна.

Лечение диабетической нейропатии

Лечение ДН включает адекватный контроль гликемии, патогенетическую и симптоматическую терапию.

  • Адекватный контроль и самоконтроль гликемии (глюкометры: энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскен, уан тач бейсик плюс). Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, вызывающих развитие ДН. В ходе исследования DCCT было подтверждено, что активная инсулинотерапия (новорапид, хумулин, инсуман рапид, хумалог, актрапид) и строгий метаболический контроль способны снизить риск ДН у больных СД 1 типа на 64% . Японским авторам удалось продемонстрировать тот же эффект на небольших популяциях больных СД 2 типа .

Вместе с тем и при интенсивной терапии СД у части больных развивалась ДН. Это, скорее всего, свидетельствует о том, что даже незначительные и кратковременные колебания сахара крови могут приводить к ее возникновению.

  • Патогенетическая терапия. Достижение постоянной компенсации СД является необходимым, но недостаточным условием предупреждения и лечения ДН. Нервные структуры регенерируют медленно, поэтому при уже имеющейся нейропатии, даже в случае достижения идеальной компенсации СД, улучшение может наступить через значительный промежуток времени (до 2 лет), что диктует необходимость назначения патогенетической терапии. Для больных СД 2 типа это особенно существенно, поскольку при нем тканевые обменные нарушения детерминированы генетически и сохраняются постоянно, даже в условиях контролируемой нормогликемии, а следовательно, проведение перманентной профилактической терапии, направленной на улучшение метаболизма нервной ткани, патогенетически обосновано.

Наиболее популярны в нашей стране и за рубежом препараты α-липоевой кислоты (тиогамма, берлитион, липамид, тиоктацид). Их эффективность доказана рядом исследований — ALADIN, ORPIL (при периферической нейропатии), DEKAN (при кардиоваскулярной АН).α-липоевая кислота является естественным мощным липофильным антиоксидантом и коферментом ключевых ферментов цикла Кребса, что приводит к улучшению энергетического метаболизма нервной ткани, увеличению продукции АТФ и трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов. α-липоевая кислота увеличивает содержание в нерве нейротрофических факторов, к примеру фактора роста нерва.

В ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность витаминов группы В (бенфогамма, мильгамма драже, энерион) при ДН. По сравнению с водорастворимыми формами витамина B1 биологическая активность жирорастворимых форм бенфотиамина (мильгамма) выше в 8–10 раз, а проникновение в нервную клетку и конвертирование в активный метаболит тиамина происходят еще более эффективно. Нейротропные витамины являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, способствуют энергетически оптимальной утилизации глюкозы (т. е. нивелируют отрицательный феномен глюкозотоксичности), препятствуют образованию конечных продуктов гликозилирования белков (AGE), усиливают нейротрофическую защиту нерва и способность нерва к регенерации. В тяжелых случаях ДН возможна комбинация нейротропных препаратов, поскольку они обладают синергизмом: витамины группы В улучшают вступление α-липоевой кислоты в обмен веществ нейрона.

Симптоматическая терапия. При тяжелой ДН наряду с оптимизацией уровня гликемии и назначением препаратов патогенетического действия необходимо симптоматическое лечение. Например, при тахикардии покоя назначают селективные β-блокаторы (беталок, корвитол, метокард, конкор, небилет), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, изоптин, верогалид, каверил, фаликард) или препараты магния (кормагнезин, магнерот). При ортостатической гипотензии назначают обильное питье, контрастный душ, эластичные чулки, необходимы отказ от физических нагрузок, отмена гипотензивных лекарственных средств, сон на кровати с приподнятым головным краем, также рекомендуется несколько увеличить прием пищевой соли. С кровати и со стула пациенту необходимо вставать медленно. При безуспешности таких мероприятий объем плазмы крови может быть увеличен путем назначения салина (нормасола) или флюдрокортизона. В том случае если ортостатическая гипотензия развивается на фоне АГ, возможно назначение β-блокаторов, обладающих внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол (вискен), окспренолол). Недавно для ослабления проявлений ортостатической гипотензии был рекомендован агонист α-рецепторов мидодрин.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Вегетативная дисфункция сердца

Вегетативная дисфункция сердца является частью симптомокомплекса, называемого соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Так как ВНС обеспечивает стабильность работы практически всех внутренних органов, то и симптомы расстройства ее чрезвычайно разнообразны.

Симптомы вегетативной дисфункции сердца

Симптоматику вегетативной дисфункции выявить достаточно просто, однако для окончательного установления диагноза врачу нужно точно ответить на следующие вопросы: являются ли данные симптомы признаком самостоятельной болезни или же проявлением другого, соматического, неврологического, психического заболевания? Могут ли они означать наличие патологии ССС (сердечно-сосудистой системы): гипертония, ИБС, клапанные пороки, воспаление миокарда?

При установке диагноза вегетативной дисфункции учитывают:

  • множественность и разнообразие жалоб, преимущественно касающихся ССС;
  • продолжительное течение с эпизодами обострений и затуханием симптоматики;
  • не приводит к осложнениям (сердечная недостаточность);
  • несовпадение между жалобами и объективными данными, результатами обследования.

Выделяют основные и дополнительные диагностические признаки вегетативной дисфункции. Достоверным можно считать диагноз при наличии двух и больше основных и 2-х дополнительных признаков.

Основные признаки:

  • боли в прекардиальной области различного характера (давящие, колющие, пекущие, режущие, сверлящие, ноющие);
  • дыхательные расстройства — одышка, чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, не связанные с физическими нагрузками;
  • нестабильность АД и пульса, неадекватное изменение их в ответ на физнагрузку, приступы учащенного сердцебиения;
  • неспецифические видоизменения сегмента ST, зубца T на электрокардиограмме, синдром ранней реполяризации желудочков;
  • восстановление отрицательного зубца Т на электрокардиограмме после физической нагрузки, положительные ортостатическая и гипервентиляционные пробы с бетаадреноблокаторами.

Дополнительные признаки:

  • тахи- или брадикардия, перебои в работе сердца;
  • лабильность температуры тела, субфебрилитет, приливы жара, ознобы, боли в мышцах, парестезии;
  • головокружения, пресинкопальные и синкопальные состояния (обмороки);
  • эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, страха, повышенная раздражительность, плаксивость;
  • общая слабость, утомляемость, понижение работоспособности; отсутствие признаков органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, нервной системы, психических расстройств.

Также есть признаки, наличие которых со стопроцентной вероятностью исключает диагноз вегетативной дисфункции. Выявляются они при осмотре и дополнительном обследовании. Это отеки ног, влажные хрипы в легких, аускультативные шумы в диастолу, увеличение сердца (гипертрофия, дилатация), изменения на ЭКГ (блокада левой ножки п.Гиса, АВ-блокада II-III степени, очаговые изменения, смещение сегмента ST, нарушения ритма кроме единичной экстрасистолии), изменения в анализах крови.

Причины ВСД

В основе заболевания — нарушение нейрогуморальной регуляции вегетативной нервной системы, отвечающей за стабильность и слаженность деятельности всех внутренних органов и организма в целом. Это отдел нервной системы, не подчиняющийся сознанию и управлению волей человека.

Причин заболевания много. Среди первых выступают гормональные нарушения, в том числе преходящие — в период полового созревания, менопаузы, беременности. Существенную роль играют инфекционные болезни (в том числе и физическая детренированность после инфекции), очаги хронической инфекции (кариес, синусит, тонзиллит), аллергия. Предрасполагают к расстройству психоэмоциональное перенапряжение ,черепно-мозговые травмы, малоподвижный образ жизни, вредные привычки — курение, алкоголь, неправильное питание. Важное значение имеет наследственная предрасположенность.

Диагностика и лечение вегетативной дисфункции сердца

Вегетативная дисфункция является диагнозом исключения. После того как будет исключен ряд сердечно-сосудистых заболеваний благодаря лабораторным, инструментальным методам (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер-ЭКГ и др.) следует проводить дифдиагностику с нервно-психическими заболеваниями и только в последнюю очередь думать о вегетатике.

Лечение же непосредственно расстройства вегетативной нервной системы следует начинать с оздоровления образа жизни: регулярные физические нагрузки, спорт (приоритетно плавание), исключение вредных привычек, полноценный ночной сон, оптимальное питание, нормализация массы тела, закаливание.

Из медикаментов используются адаптогены, дневные транквилизаторы, ноотропы, сосудистые препараты, антиоксиданты, витамины.

К кому обратиться?

В случае преобладания кардиальной симптоматики для правильной диагностики и при необходимости лечения нужна консультация врача-кардиолога. Лечение вегетативных расстройств является компетенцией неврологов и психиатров.