Эвисцерация малого таза

ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ ТАЗА (латинский exenterare извлекать внутренности) — экстирпация органов малого таза с окружающей клетчаткой, тканями промежности и регионарными лимфатическими узлами, применявшаяся преимущественно при поражении органов таза злокачественным новообразованием. Впервые экзентерацию таза в полном объеме выполнил в 1948 году Бруншвиг (A. Brunschwig).

В зависимости от объема операции различали тотальную, переднюю и заднюю экзентерацию таза. Показаниями к тотальной экзентерации таза являлся рак шейки матки с переходом на тело матки, верхнюю треть влагалища, мочевой пузырь, прямую кишку и промежность; рак вульвы с прорастанием анального кольца; рак влагалища (до нижней трети) с инфильтрацией мочевого пузыря и прямой кишки. Операция заключалась в расширенной экстирпации матки (см.) с придатками, резекции верхней трети влагалища, экстирпации мочевого пузыря и прямой кишки с удалением клетчатки малого таза, регионарных лимфатических узлов до общей подвздошной артерии и иссечением предлежащих тканей промежности. Передняя экзентерация таза применялась при распространении рака шейки матки на тело матки, влагалище и мочевой пузырь, без прорастания стенок прямой кишки. Оперативное вмешательство аналогично тотальной экзентерации таза, но не включало экстирпацию прямой кишки. Заднюю экзентерацию таза выполняли при отсутствии поражения опухолью мочевого пузыря, когда рак шейки матки распространяется только на влагалище, промежность и стенку прямой кишки. В отличие от тотальной экзентерации таза при задней экзентерации таза не производили экстирпацию мочевого пузыря. Развитие онкологии (см.) и совершенствование лучевой терапии (см.) способствовали резкому ограничению показаний к этой операции. В настоящее время советские онкологи экзентерацию таза не применяют.

ПЕРЕДНЯЯ ЭВИСЦЕРАЦИЯ У ЖЕНЩИН

Инструменты. Набор инструментов для эвисцерации малого таза тот же, что и для радикальной цистэктомии. Ранорасширитель Omni (Minnesota Scientific) позволяет работать как в глубине, так и на поверхности раны.

Рис.1. При поражении уретры используют так называемое положение св. Марка
А. Положение больной. При поражении уретры используют так называемое положение св. Марка — неполное положение для камнесечения, которое позволяет избежать излишнего напряжения нижних конечностей во время длительной операции. Ноги подвешены за стопы пеленками, бедра отведены на 45° от оси тела, голени параллельны полу. Если уретра не поражена, больную укладывают на спину в «позу лягушки» — такое положение обеспечивает во время операции достаточный доступ к уретре и влагалищу на уровне промежности. Если предполагается полное удаление прямой кишки, то ягодицы больной должны выступать за край операционного стола, что дает возможность промежностного доступа.
При укладывании больной следует принять все меры предосторожности, чтобы не допустить ущемления малоберцового нерва или развития синдрома переднего фасциального ложа. Операционное поле, включая влагалище, обрабатывают и изолируют стерильными простынями, мочевой пузырь дренируют катетером Фолея.

Б. Производят тазовую лимфаденэктомию. Если при срочном гистологическом исследовании опухолевых клеток не обнаруживают, пересекают мочеточники у шейки матки. (Если проводилось облучение малого таза, то мочеточники пересекают у входа в таз.) Препарат мочеточников отправляют на срочное гистологическое исследование; при выявлении опухолевых клеток производят дополнительную резекцию мочеточников с экспресс-исследованием, пока граница резекции не окажется в пределах здоровых тканей. Дистальные культи мочеточников перевязывают. Проксимальный конец мочеточников надсекают, вводят в них зонд для кормления младенцев 8F и фиксируют к стенке мочеточника.
Рассекая складку брюшины над мочевым пузырем {пунктирная линия), обнажают ретциево пространство. Рог матки, круглую связку, маточную трубу и брыжейку яичника с каждой стороны пережимают большим зажимом для гистерэктомии, чтобы предотвратить кровотечение и облегчить удаление органов.

Рис.2. Отделяют переднюю стенку мочевого пузыря от стенок малого таза до уровня тазовой фасции
Отделяют переднюю стенку мочевого пузыря от стенок малого таза до уровня тазовой фасции, обнажают уретру. Фасцию рассекают и мобилизуют латерально, чтобы выделить уретру на всем протяжении до промежности.

Рис.3. Пересекают и перевязывают круглую связку матки у боковой стенки малого таза
Пересекают и перевязывают круглую связку матки у боковой стенки малого таза. Так же пересекают и перевязывают широкую связку матки, яичниковые сосуды, обнажая боковые и задние связки матки, маточные трубы и яичники. Рассекают брюшину в дугласовом пространстве, отсекают прямую кишку от задней стенки влагалища на протяжении нескольких сантиметров. С помощью тупфера, введенного в задний свод, смещают влагалище кверху, что облегчает отделение его задней стенки. Маточно-крестцовую связку пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают с каждой стороны.

Рис.4. На правую кардинальную связку матки накладывают 2 изогнутых зажима Кохера
На правую кардинальную связку матки накладывают 2 изогнутых зажима Кохера, связку пересекают и перевязывают. Следует держаться ближе к матке, чтобы не повредить тазовое сплетение. Аналогичным образом пересекают и перевязывают кардинальную связку на другой стороне.

Рис.5. На уровне рассеченной тазовой фасции пережимают боковые мочепузырные сосудистые пучки
На уровне рассеченной тазовой фасции пережимают боковые мочепузырные сосудистые пучки, пересекают и перевязывают нерассасывающейся нитью 2-0. Обнажают боковые стенки влагалища. В задний свод влагалища вводят тупфер и над ним вскрывают свод электроножом, продлевая разрез на боковые стенки влагалища. Края разреза с гемостатической целью обшивают обвивным швом хромированной кетгутовой нитью 1-0. Разрез завершают, не доходя нескольких сантиметров до тазовой фасции. Выделяют и прошивают тыльную вену клитора. Выделяют уретру до уровня промежности.
Пересекают переднюю стенку влагалища на несколько сантиметров выше промежности и удаляют единым блоком весь комплекс органов — уретру, мочевой пузырь, переднюю стенку влагалища, матку, маточные трубы, яичники. Заднюю стенку влагалища подшивают к короткой культе передней стенки. В рану вводят теплые влажные тампоны и приступают к операции по отведению мочи. Реконструкцию влагалища производят после выздоровления.
Полость таза промывают. Через контрапертуру в нижнем квадранте живота к ложу удаленных органов подводят вакуумный дренаж. Дно полости таза перитонизируют. Для заполнения образовавшегося пространства в полости таза, особенно в случае полной эвисцерации, используют сальник или сигмовидную кишку.

Полная эвисцерация малого таза у женщин

Рис.6. Затем рассекают брыжейку сигмовидной кишки перпендикулярно кишке
Начало операции соответствует описанному в п. 1-4. Затем рассекают брыжейку сигмовидной кишки перпендикулярно кишке на уровне, на котором еще можно сохранить адекватное кровообращение в проксимальном отделе кишки. Пересекают верхнюю прямокишечную артерию в месте ее перекреста с левой общей подвздошной артерией. Пересекают сигмовидную кишку между зажимами Кохера, наложенными на уровне между верхней и средними прямокишечными артериями. Таким образом предотвращают попадание кишечного содержимого в рану. Дистальную культю кишки ушивают синтетической рассасывающейся нитью 1-0, зажим снимают. Кишку можно зашить также скобочным швом аппаратом для наложения желудочно-кишечных анастомозов.

Рис.7. Латеральнее ректосигмального отдела толстой кишки рассекают брюшину
Латеральнее ректосигмального отдела толстой кишки рассекают брюшину, проникают пальцами в пресакральное пространство позади сигмовидной кишки до уровня мышц, поднимающих задний проход. Острым путем пересекают фиброзные перемычки. Подтягивают кишку кверху, пересекают и перевязывают боковые прямокишечные связки. Продолжая выделение в дистальном направлении, обнажают тазовую фасцию и дистальную часть копчика. Таким образом, задняя и боковые стенки прямой кишки оказываются мобилизованными.

Рис.8. Последовательно пересекают уретру, влагалище и прямую кишку и весь комплекс органов удаляют
Последовательно пересекают уретру, влагалище и прямую кишку и весь комплекс органов удаляют. (Если операцию производят по поводу рака мочевого пузыря, то уретру удаляют до уровня промежности.) Для более надежного гемостаза на дистальные концы уретры, влагалища и прямой кишки накладывают дополнительные швы. Раневую поверхность по возможности укрывают брюшиной или перемещают лоскут сальника на сосудистой ножке и подшивают его к стенкам таза.

Удаление прямой кишки

Для экстирпации прямой кишки необходим промежностный доступ (на рисунке не показан). Задний проход ушивают обвивным швом шелком. Производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки. Рассекают сухожильный центр промежности. Мобилизуют и рассекают лобково-копчиковую мышцу, обнажают фасцию Вальдейера — плотную бессосудистую перемычку между передней поверхностью крестца и терминальным отделом прямой кишки. Фасцию Вальдейера рассекают, чтобы можно было ввести пальцы в пресакральное пространство.
В левом нижнем квадранте живота иссекают округлый лоскут кожи и подкожной клетчатки, рассекают фасцию, мышцы и брюшину. Дистальный конец оставшейся сигмовидной кишки выводят через образованное отверстие и формируют колостому. Если для отведения мочи планируется формирование уретероилеостомы в правом нижнем квадранте живота, то колостому выводят выше. Выполняют операцию по отведению мочи. Полость таза промывают. Через контрапертуры в нижних отделах брюшной стенки в полость малого таза вводят вакуумные дренажи. Дно малого таза перитонизируют. Для заполнения освободившегося пространства используют сальник или сигмовидную кишку. Во влагалище иногда оставляют тампон, смоченный органическим раствором йода. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо. Перед ушиванием кожи подкожную жировую клетчатку орошают антисептическим раствором.

Тампон из влагалища удаляют через 2 дня, вакуумные дренажи -после подтверждения герметичности анастомозов на контрольных урограммах.

Полная эвисцерация малого таза у мужчин

Показания к полной эвисцерации малого таза у мужчин существенно ограничены. Иногда полную эвисцерацию выполняют в поздних стадиях рака мочевого пузыря, когда радикальная цистэктомия невозможна. Полная эвисцерация позволяет продлить жизнь больных при саркоме предстательной железы, плоскоклеточном раке уретры, при прорастании рака прямой кишки в семенные пузырьки.
Подготовка больного такая же, как для радикальной цистэктомии. Анестезия эпидуральная на фоне артериальной гипотензии. Вечером накануне операции начинают внутривенное введение раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе. Сбривают волосы от уровня сосков до верхней трети бедер. Ноги бинтуют эластичным бинтом. Для подготовки кишечника применяют раствор электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY). За день до операции назначают неомицина сульфат или основную соль эритромицина по 1 г 3 раза в сутки, а утром перед операцией — парентеральное введение антибиотика.
Положение больного (п. 1А). Ягодицы с подложенным под ними валиком должны выступать за край операционного стола, чтобы можно было иссечь прямую кишку из промежностного доступа. Больного укладывают в положение Тренделенбурга под углом 20°.
Подготовка. Обрабатывают живот и промежность. Задний проход ушивают кисетным швом. Операционное поле изолируют стерильными простынями. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 24F. Катетер фиксируют к простыням. Промежность изолируют отдельно стерильным полотенцем. Хирург располагается слева от больного.
Срединный или левый парамедиальный разрез начинают выше пупка, огибая его слева, и продолжают до лобкового симфиза.
Рис.9. Кровоснабжение органов малого таза
Кровоснабжение органов малого таза. От нижней брыжеечной артерии отходит левая ободочная артерия, снабжающая кровью левую половину толстой кишки, и сигмовидная артерия, питающая сигмовидную кишку. От сигмовидной артерии отходят нижние левые ободочные артерии и верхняя прямокишечная артерия. Сигмовидная артерия разветвляется дистальнее начала левой ободочной артерии. Особенности различных сосудистых бассейнов органов малого таза позволяют временно пережать внутреннюю подвздошную артерию и перевязать верхнюю мочепузырную артерию.
Рис.10. Рассекают париетальную брюшину над наружной подвздошной артерией от бифуркации
Рассекают париетальную брюшину над наружной подвздошной артерией от бифуркации, далее разрез продолжают латеральнее мочевого пузыря до крестца. Пересекают и перевязывают семявыносящие протоки. Производят тазовую лимфаденэктомию с обеих сторон.
Рис.11. На внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый зажим
А. На внутреннюю подвздошную артерию накладывают сосудистый зажим. Перевязывают и пересекают верхнюю мочепузырную артерию, ее первую переднюю ветвь. Рассекают брюшину по краям сигмовидной кишки. Указательный палец левой руки заводят под внутреннюю подвздошную артерию, в то время как другими пальцами отводят в сторону мочевой пузырь. Указательный палец продвигают вниз до тазовой фасции между сосудистыми пучками мочевого пузыря и прямой кишки, встречающиеся при этом вены, идущие от мочевого пузыря к подвздошной вене, пересекают между зажимами.
Б. Под внутреннюю подвздошную артерию дистальнее отхождения ягодичной артерии с помощью зажима подводят толстую нить и перевязывают артерию. По мере продвижения пальца между мочевым пузырем и прямой кишкой верхний мочепузырный сосудистый пучок пережимают скобками и пересекают. Мочеточники мобилизуют латерально.
Рассекают брюшину в левой подвздошной ямке и приступают к мобилизации сигмовидной кишки. Разрез брюшины заканчивают у зоны тазовой лимфаденэктомии. Перевязывают и пересекают брыжейку сигмовидной кишки над крестцом.
Затем рассекают правый листок брыжейки сигмовидной кишки. Разрез брюшины продолжают в дистальном направлении до зоны тазовой лимфаденэктомии, а в проксимальном -до начала рассечения брыжейки сигмовидной кишки, вблизи перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную. Пересекают между зажимами и перевязывают нижние ободочные артерии, верхнюю прямокишечную артерию и сопровождающие их вены. Проксимальную часть сигмовидной кишки перетягивают специальной лентой, затем выше перетяжки сигмовидную кишку пересекают, предварительно прошив аппаратом.
Рис.12. Вводят руку в пресакральное пространство, тупым и острым путем отделяют прямую кишку от крестца.
Рис.13. Отводят сигмовидную кишку кпереди, входят в слой позади средней части прямой кишки
Отводят сигмовидную кишку кпереди, входят в слой позади средней части прямой кишки. Препаровку продолжают кпереди от подчревного сплетения и латерально до соединения с зонами тазовой лимфаденэктомии. Выделение продолжают латеральнее прямой кишки, пересекают средние прямокишечные артерии и вены. Отделяют прямую кишку от крестца (пунктирная линия).
Выделяют в дистальном направлении мочеточники, пересекают их и отправляют образец ткани на срочное гистологическое исследование.
Как при радикальной цистэктомии, пересекают лобково-простатические связки, тыльную вену полового члена и надсекают тазовую фасцию. Пересекают уретру.
Мобилизуют, прошивают и перевязывают боковые прямокишечные сосудистые пучки, если это не было сделано раньше.
Операцию продолжают на промежности. Ушивают задний проход.
Рис.14. Анатомические образования промежности
Анатомические образования промежности. Сухожильный центр промежности — место прикрепления переднего срединного сухожилия промежности к прямой кишке. При пересечении этого сухожилия прямая кишка смещается кзади, обнажая лобково-копчиковые пучки мышц, поднимающие задний проход.
Рис.15. Производят эллипсовидный разрез вокруг заднего прохода
Производят эллипсовидный разрез вокруг заднего прохода. Проникают в седалищно-прямокишечную клетчатку, рассекают заднее центральное сухожилие промежности. Обнажают лобково-копчиковые пучки мышц, поднимающие задний проход. Рассекают пучки лобково-копчиковых и подвздошно-копчиковых мышц вблизи копчика — таким образом соединяют промежностный доступ с абдоминальным. Продолжая разделять ткани кпереди, рассекают мышцы, поднимающие задний проход, латеральнее предстательной железы, вплоть до лобкового симфиза. Лигируют и пересекают задние прямокишечные сосудистые пучки.

Препарат удаляют. Прошивают и перевязывают предстательные вены и другие кровоточащие сосуды. Мобилизуют сальник и укладывают его в зону операции, что способствует заживлению раны и препятствует перемещению в освободившееся пространство петель тонкой кишки. Дефект стенки таза закрывают лоскутом прямой мышцы живота. Для пластики дефекта можно использовать сетку из полигликолевой кислоты (Clarke-Pearson et al., 1988), которую натягивают между крестцовым мысом и лобковым симфизом.
Приступают к операции по отведению мочи. Использование левой половины ободочной кишки в качестве резервуара позволяет наложить на один кишечный анастомоз меньше. Выводят терминальную колостому. Полость малого таза дренируют через контрапертуру в передней брюшной стенке или в промежности.

Альтернативный способ эвисцерации у мужчин

Этапы операции напоминают радикальную позадилобковую простатэктомию. Обнажают уретру, рассекая тазовую фасцию, предстательно-лобковые связки и комплекс тыльной вены. Пересекают уретру, чтобы мобилизовать переднюю поверхность дистальной части прямой кишки. Если опухоль мочевого пузыря или толстой кишки не распространяется на прямую кишку и расположена выше нее, то прямую кишку пересекают на таком уровне, чтобы можно было в дальнейшем анастомозировать ее дистальный отдел с ободочной кишкой конец в конец.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Во избежание кишечной непроходимости прием пищи и жидкости разрешают после того, как начнут отходить газы и выслушиваться перистальтические шумы. Временно прибегают к парентеральному питанию. Дренаж можно удалять при минимальном объеме отделяемого. Антибактериальную терапию продолжают до выздоровления.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Иногда кровотечение из ложа удаленных органов и позадилобкового пространства бывает столь интенсивным, что приходится тампонировать полость малого таза в течение 2 дней. После удаления тампонов, которое осуществляют на фоне анестезии, устанавливают вакуумный дренаж. Источником тромбоза и эмболии служат вены малого таза, которые травмируются во время операции. Профилактическое назначение антикоагулянтов может привести к выраженной кровопотере. Серозная жидкость в малом тазу может инфицироваться. Для профилактики этого осложнения необходимо перитонизировать возможно большую поверхность тазового дна, не удалять преждевременно вакуумные дренажи, назначать антибиотики. Замедленное заживление раны наблюдается у больных после предоперационной лучевой терапии. Возможны осложнения, связанные с отведением мочи. Иногда образуется тонкокишечный свищ. В этом случае показано парентеральное питание. Абсцесс малого таза чаще возникает у женщин и обусловлен несостоятельностью культи влагалища.

Комментарий У. Макдугала (W. McDougal)

Передняя эвисцерация по поводу рака мочевого пузыря у женщин включает удаление передней стенки влагалища и всей уретры. Заднюю стенку влагалища можно сохранить. Однако, если для реконструкции влагалища используется только оставшаяся его часть, восстановить функцию влагалища, как правило, не удается. Для этого необходима пластика передней стенки влагалища кожно-мышечным лоскутом или мышечным лоскутом на ножке с расщепленным кожным трансплантатом. По новой методике для пластики передней стенки влагалища используют сетку из полигликолевой кислоты, которой укрывают лоскут из сальника. Под сеткой происходит эпителизация передней стенки влагалища и, таким образом, удается восстановить его нормальный объем. Если у женщин при формировании искусственного мочевого пузыря сохраняют мочеиспускание через уретру, реконструкция влагалища позволяет поддерживать сегмент кишки, выполняющий функцию мочевого пузыря. В таких случаях уретру не выделяют и пересекают ее на уровне шейки мочевого пузыря.
При полной эвисцерации операцию начинают абдоминальным доступом. При большой опухоли в полости малого таза препаровку тканей начинают с крестцового углубления, затем продолжают в латеральном направлении. Если опухоль прорастает в копчик, его отделяют от крестца и удаляют единым блоком. Если опухоль прорастает в крестец, то полное ее удаление вместе с прилежащими нервными волокнами приводит к выраженной инвалидизации. В этих случаях прибегают к паллиативному лечению — частичному удалению опухоли в сочетании с интраоперационной лучевой терапией. Удаляемые органы и ткани выделяют сверху и снизу, часто двумя бригадами (для сокращения времени операции).
Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

С.А. Низомов1, Д.П. Холтобин1, А.В. Соколов2

1Новосибирский государственный медицинский университет
2МБУЗ ГКБ № 1

Введение. Несмотря на успехи онкохирургии в нашей стране, тазовая эвисцерация (ТЭ) как метод противораковой борьбы недооценен, что обусловлено не только разумным консерватизмом, но и недостаточным обсуждением современного состояния проблемы .

Тотальная тазовая эвисцерация выполняется при первичном или рецидиве рака шейки матки, прямой кишки, влагалища, тела матки, кастрационно-резистентном раке предстательной железы, мочевого пузыря и при тазовой саркоме. Местнораспространенные тазовые опухоли без отдаленных метастазов могут вызывать серьезные местные осложнения: боль, расстройства мочеиспускание и проблемы дефекации, резко снижая качество жизни. Радикальная хирургия часто является единственной возможностью для полной резекции, тем самым пытаясь обеспечить локальное управление и временное облегчение. Пятилетняя выживаемость после тазовой эвисцерации для пациентов с первичной опухолью колеблется от 32% до 66% ,и у пациентов с рецидивом опухоли от0% до 23% .

Выживаемость при рецидивных опухолях является спорной. Операции носят зачастую паллиативный характер. Но эти операции позволяют избавлять пациентов от боли, кровотечения и прочих страданий, которые причиняет опухоль. Эти операции должны быть безопасными, с минимальным количеством осложнений для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.

До сих пор распространено мнение о ТЭ как исключительно калечащей операции с последующим выпадением из социума и потенциально плохими шансами длительной выживаемости. Часто пациенты с удалимыми опухолями не могут рассчитывать на хирургическое лечение лишь из-за отсутствия практики выполнения ТЭ в лечебном учреждении. В последние годы операция ТЭ получила свое дальнейшее развитие, тщательный отбор больных на ТЭ позволяет обеспечить выживаемость, сравнимую с выживаемостью при других радикальных онкологических операциях, поэтому ТЭ должна входить в стандарт оказания помощи в крупных онкологических центрах. Роль ТЭ в лечении больных с местнораспространенными и рецидивными опухолями малого таза нуждается в пересмотре .

Удаление органов малого таза с опухолью.

Местно-распространенная опухоль (МРО) малого таза – неподвижная или ограниченно подвижная опухоль, исходящая из органов и тканей малого таза, не имеющая отдаленных метастазов, прорастающая все слои стенки органапервоисточника (прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы) с вовлечением в опухолевый процесс или воспалительный инфильтрат соседних органов и тканей, с возможным образованием свищей или гнойных полостей .

Полное удаление опухоли – наиболее важный прогностический фактор при хирургии опухолей таза. При МРО и рецидивных опухолях малого таза (РОМТ) достичь отрицательного края резекции сложно из-за тесной связи с прилежащим органами и структурами. Тотальная тазовая эвисцерация (ТТЭ) – операция, применяемая при МРО и РОМТ, включает в себя удаление единым блоком прямой кишки, мочевого пузыря и внутренних тазовых органов (простата, семенные пузырьки у мужчин; матка, влагалище, придатки у женщин). ТТЭ сопровождается значительным уровнем осложнений, но хороший местный контроль и значительная общая выживаемость делает эти вмешательства обоснованными у многих пациентов с распространенными и рецидивными опухолями, особенно при первичном распространенном раке прямой кишки и рецидиве рака шейки матки.

Guimarães et al. наблюдали 13 пациентов, у которых ТЭ выполнялась изначально с паллиативной целью из-за наличия отдаленных метастазов или врастания в стенку таза. Пациенты были с кровотечением, свищем, зловонным отделяемым из влагалища и некупируемой болью. Уровень осложнений был 38,4% . Среднее время наблюдения было 8 месяцев. 2-х летняя выживаемость была 15.4%. Шесть пациенток прожило более 5 месяцев, три более 1 месяца. Операция привела к купированию симптомов и улучшению качества жизни. Две пациентки были живы дольше: 26 и 28 месяцев – наблюдение продолжено. Авторы делают выводы о том, что паллиативная ТЭ – операция с высоким уровнем осложнений и летальностью, но надо отбирать пациентов для улучшения результатов лечения, наряду с этим при ТЭ симптомы купируются .

Ретроспективный анализ ТЭ, выполненных в течение 45 лет (1956-2001), показал, что рецидив и персистенция рака шейки матки (67) и матки (8) были у 75 пациенток. 46 пациенткам была выполнена тотальная ТЭ, 23 – передняя, 6 – задняя. 69 пациенткам было произведено отведение мочи или неоцистис. 54 (72%) выполнена неовагинопластика, 43 из 52 (83%) были подвергнуты низкой передней резекции прямой кишки с реанастомозом. 29 пациенток умерло от прогрессирования заболевания, 28 живы без признаков прогрессирования, 11 живы с рецидивом заболевания, 7 умерло от иных причин. Выживаемость пациентов с раком шейки или влагалища была 73% в течение 1 года, 62%3 года и 5 лет. Ранними осложнениями были инфекция мочевых путей, раневая инфекция, кишечные свищи. Более поздними осложнениями были инфекция мочевых путей и кишечная обструкция. Berek et al., делают выводы, что ТЭ при рецидивах связана с более 50% 5летней выживаемостью, симультанные реконструктивные операции позволяют восстановить качество жизни, а также у пациенток моложе 55 лет должны выполняться тазовые эвисцирации при рецидивах .

Существующие в онкологии неоперативные методы лечения больных крайне редко приводят к выздоровлению от злокачественных новообразований органов малого таза. Химиотерапия рака нижних отделов толстой кишки, мочевого пузыря и внутренних половых органов относится к числу сравнительно молодых разделов онкологии, и ее достижения остаются весьма скромными .

Проведение химиотерапии препаратами платины (цисплатин 80 мг/м2+S1) позволило добиться частичного ответа у 50% пациентов и стабилизации у 10%. При этом частота побочных эффектов 3-4 стадии высока.

На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при ТЭ. Радикальная операция способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, у больных в возрасте > 80 лет .

Выявлено, что выполнение ТЭ у больных в возрасте > 80 лет сопровождается увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Ряд пациентов этой группы в дальнейшем с успехом подверглись выполнению процедуры по созданию неоцистиса, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита .

Роль тазовой эвисцерации в лечении постлучевых рецидивов рака шейки матки.

В структуре смертности населения России злокачественные новообразования занимают второе место (15,0%) после болезней сердечно-сосудистой системы (55,9%), опередив травмы и отравления (10,4%). Удельный вес злокачественных новообразований в структуре смертности мужского населения составил 15,5%, женского − 14,5%. Существенна роль рака шейки матки и яичника как причины смерти женщин моложе 30 лет (9,7 и 4,1% соответственно) .

Рак шейки матки – занимает 3-е место по заболеваемости и 4-й среди причин смерти от рака среди женщин в мире, несмотря на улучшение программ скрининга, которые зачастую позволяют диагностировать заболевание на преинвазивной стадии и снижают частоту распространенных стадий рака шейки матки.

Описан случай рецидива рака шейки матки после лапароскопической гистерэктомии, выполненной по поводу лейомиомы матки. Заболевание проявило себя дизурией, ургентностью, учащенным мочеиспусканием, болью в низу живота и затем появилась боль в поясничной области. При рутинном обследовании был заподозрен интерстициальный цистит вследствие послеоперационного фиброза. Проводилось лечение пентозана сульфатом (Элмирон), уменьшившее выраженность симптомов, но затем нарос гидронефроз, потребовавший установки стента, возникло влагалищное кровотечение, была выполнена биопсия свода влагалища и была диагностирована аденокарцинома влагалища. Была выполнена ТЭ с колоректальным анастомозом и двусторонней уретерокутанеостомией. Были пересмотрены оригинальные стекла, диагностирован рецидив рака шейки матки. Через 1 месяц была начата химиотерапия паклитакселом и карбоплатином. Больная умерла через 7 месяцев после операции. Oh JK et al., рекомендуют после гинекологических операций при появлении дизурии пересматривать первоначальные стекла .

Известно, что после введения химиотерапии в комбинацию с лучевой терапией результаты лечения больных с распространенным раком шейки матки улучшились, но все еще остаются неутешительными. Tummers P, Makar A и др., применяли также комплексную терапию, дополненную введением цисплатина и затем при наличии анатомических условий оперировали пациенток. В группу включена 41 пациентка, из них у 34 выполнена операция Вертгейма с тазовой лимфаденэктомией и у 7 брахитерапия. 3-х летняя общая и раковоспецифическая выживаемость была соответственно 63 и74%. В группе оперированных больных она составила 81 и 91% . Таким образом необходимо дополнять химиолучевую терапию последующим оперативным лечением.

Описана серия лапароскопических ТЭ при рецидиве гинитального рака. Было оперировано 5 пациенток с центрально расположенным рецидивом рака шейки матки в срок от 3 до 13 месяцев от окончания первичного лечения. ТТЭ у 2 пациенток с выполнением колостомы и уретероилеокутанеостомы. Задняя ТЭ у 1 больной и у 2 больных была выполнена передняя ТЭ с подвздошным кондуитом и у одной гетеротопический мочевой пузырь (по Майнц-Паучу). Время выполнения операции от 4-30 минут до 9 часов. Объем кровопотери 370 мл. 3 пациенток умерло от генерализации. 2 больных живы в сроки от 11 до 15 месяцев .

Техника выполнения и объем операции.

В плане максимальных объемов хирургического вмешательства при местнораспространенных опухолях органов малого таза такие термины, как экзэнтерация, пельвэктомия, проктоцистэктомия, не отражает объема операции. Более предпочитаемым является термин «эвисцерация». Эвисцерация (висцерэктомия) таза тотальная – полное моноблочное удаление всех органов малого таза (прямой кишки, матки с придатками и влагалища, мочевой пузырь у женщин; прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков у мужчин) .

В иностранной литературе существует разделение эвисцерации на переднюю, заднюю и тотальную. Эта классификация создана и применяется у гинекологических больных, чаще всего при раке шейки матки и верхней трети влагалища :

  • Передняя ТЭ – удаление мочевого пузыря, уретры, влагалища, матки, всех прилегающих тканей вплоть до стенки малого таза, включая ткани запирательных ямок. Толстый кишечник и прямая кишка остаются интактными.
  • Задняя ТЭ – удаление матки, маточных труб, яичников, сигмовидной и прямой кишки, а также параметральных тканей между маткой и стенкой таза. Интактным остается мочевой пузырь.
  • Тотальная ТЭ – состоит в удалении всех органов малого таза. При этом возможно оставление культи прямой кишки. В.И. Широкорад в своей монографии по хирургическому лечению МРО малого таза разделяет ТЭ на:
  • Супралеваторная (наддиафрагмальная) ТЭ – полное моноблочное удаление всех органов малого таза выше тазовой диафрагмы (прямой кишки, матки с придатками и влагалища, мочевой пузырь у женщин; прямой кишки, мочевого пузыря, возможно с резекцией или удалением предстательной железы, семенных пузырьков у мужчин).
  • Инфралеваторная эвисцерация таза – полное моноблочное удаление всех органов малого таза, включающее удаление леваторов.
  • Паллиативная операция – это операция при наличии отдаленных метастазов (даже при их удалении), в том числе и операция, когда основной очаг не удаляется, а формируются лишь стомы или обходные анастомозы.

В настоящее время показания, противопоказания, техника выполнения, адъювантная терапия после ТЭ остаются противоречивыми и являются поводом для обсуждения в среде смежных специалистов. По данным современной литературы основным показанием является центрально расположенный рецидив рака шейки матки или продолженный рост. Хирургическое стадирование опухолевого процесса выполняется в США в 61% случаев, в Германии в 32%. В США ТЭ не выполняется у пациентов со стадией по FIDO 4А. При наличии свища (пузырного или ректального) ТЭ выполняется в 29% случаев в США и в 61% в Германии. Существует консенсус о проведении андьювантной химиотерапии при наличии положительных лимфатических узлов и/или положительного края .

При проведении ретроспективного анализа данных 153 больных с прямыми показаниями к выполнению радикальной операции при местно-распространенных опухолях органов малого таза установлено, что задержка в осуществлении операции более чем на 90 дней приводит к статистически значимому повышению частоты развития отдаленных метастазов (81 % против 52 %). Задержка в выполнении тазовой эвисцерации влияет не только на результат лечения, но и на выбор вида деривации мочи .

Ретроспективные исследования 13 случаев тазовой эвисцерации с января 2002 года по декабрь 2011 в Таиланде показали, что среднее время от первичного лечения до операции составляет 30,8мес. Среднее время операции было 532 минуты: от 270 до 750 минут. Средняя кровопотеря 2830 мл: от 1000 до 8000 мл. Средний размер опухоли 7,33 см (от 4 до 15 см). Средний срок послеоперационного пребывания 35,2 дня. Наиболее частым осложнением была инфекция мочевых путей (46.2% случаев). Пациенты R0 (30.8% случаев – 4 человека) жили закономерно дольше пациентов с R1 операцией .

Опыт наблюдения за 203 случаями показал, что благоприятными факторами прогноза являются операции при отрицательных лимфатических узлах, отрицательном хирургическом крае, врастании в стенки таза и радикальное вмешательство. 5-летняя выживаемость достигает 40%. Пациенты после операции наблюдались и опрашивались по телефону. Оперировано 203 пациента по поводу местно-распространенного рака и рецидивного рака шейки матки всего 133 человека, рака эндометрия 26 человек, рака влагалища 23 человека, рака вульвы 10 человек, рака яичника 11 человек. Исходно у 13,4% пациенток операция выполнялась с паллиативной целью. Было произведено 91 ПТЭ, задняя 45 , тотальная 67. Предоперационная химиолучевая терапия в 53% наблюдений, в том числе в 11,8% неоадъювантная. Среднее время операции было 8,1 час, использовалось в среднем 5,6 пакетов крови. Микроскопически R0 была достигнута у 69 пациентов. Периоперационная летальность составила 1%. 5-летняя общая выживаемость у пациентов с радикальным вмешательством составила 21%, при этом в группе R0 32% случаев, 42% пациентов радикально оперированных без вовлечения лимфатических узлов и стенки таза .

Похожие результаты получены при проведении анализа данных 247 больных, в ходе которого были зарегистрированы значительно лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, получивших лечение в срок 90 дней, по сравнению с больными, которым лечение было проведено через более длительный период времени .

Тазовая эвисцерация подразумевает выполнение регионарной лимфодиссекции. Солидное число работ посвящено объему лимфаденэктомии. Что касается клинического значения этих результатов, то они довольно противоречивы. В ретроспективных исследованиях, посвященных выполнению расширенных лимфаденэктомий (удаление запирательных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов, пресакральных и лимфатических узлов в области бифуркации аорты), отмечено улучшение выживаемости у больных местнораспротранеными опухолями органов малого таза. Однако терапевтическое значение лимфодиссекции по-прежнему остается невыясненным, стандарты ее также пока не определены .

Методы деривации мочи.

В.И. Широкорад считает, что с учетом анатомической точки зрения после выполнения тазовой эвисцерации существует 3 альтернативных подхода :

  • наружное отведение на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия), подвздошно-кишечный или толстокишечный резервуар и различные формы удерживающего резервуара;
  • отведение через мочеиспускательный канал, которое включает различные варианты гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря);
  • отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например уретеро(илео)ректостомия

Для осуществления реконструкции мочевыводящих путей используют различные сегменты пищеварительного тракта, в том числе желудок, подвздошную, толстую кишку и аппендикулярный отросток . В ряде исследований сравнивали некоторые аспекты качества жизни, такие как сексуальная функция, удержание мочи и внешний вид, при различных способах отведения мочи. Тем не менее, необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных изучению предоперационной стадии опухоли и функционального статуса, социально-экономического статуса, времени до выполнения операции .

Подготовка к хирургической операции

Для проведения тазовой эвисцерации необходимо выполнение точно таких же подготовительных процедур, как и при других полостных операциях. В случае использования для отведения мочи участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) следует, прежде всего, определить их длину/размер и патофизиологические свойства при накоплении мочи .

Несмотря на осуществление резекции ЖКТ и наложение анастомоза, не обязательно проводить очистку кишечника перед операцией . Более того, время восстановления ЖКТ удалось сократить благодаря раннему началу двигательных упражнений и приема пищи, а также стимуляции ЖКТ при помощи метоклопрамида и жевательной резинки .

Пациентов, подвергшихся операции по отведению мочи, необходимо побуждать к изучению информации о методе отведения и обучать практическому использованию этого метода.

Противопоказаниями к применению более сложных способов деривации мочи служит наличие:

  • тяжелых неврологических и психических расстройств;
  • неблагоприятного прогноза для жизни;
  • нарушений функции печени или почек;
  • переходно-клеточного рака края мочеиспускательного канала или других краев резекции.

Относительными противопоказаниями, специфичными для создания ортотопического неоцистиса, являются получение высоких доз предоперационной лучевой терапии, возникновение стриктуры мочеиспускательного канала и тяжелой несостоятельности уретрального сфинктера .

Уретерокутанеостомия

Выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку – наиболее простой способ наружного отведения. Эта процедура считается безопасной, поэтому ее выполнение является предпочтительным у пожилых больных или пациентов, имеющих противопоказания к использованию других методов, при необходимости осуществления суправезикального отведения мочи .

Тем не менее ряд исследователей доказали возможность применения альтернативных способов влажного и сухого вариантов деривации мочи, включая создание ортотопического неоцистиса у тщательно отобранных пожилых больных .

Технически возможно выполнение как трансуретеро-уретерокутанеостомии (один мочеточник, который короче, анастомозируется с другим, последний уже выводится на переднюю брюшную стенку), так и выведение обоих мочеточников напрямую на переднюю брюшную стенку. В связи с небольшим диаметром конца мочеточника стеноз выходного отверстия наблюдается чаще, чем при кишечных стомах .

В недавнем ретроспективном сравнении короткого и среднего (16 мес) периодов наблюдения частота осложнений, связанная с деривацией мочи, была достоверно ниже при выполнении уретерокутанеостомии по сравнению с таковой при формировании подвздошноили толстокишечного резервуара. Тем не менее, несмотря на небольшое число доступных сравнительных данных, на основании более ранних результатов и клинического опыта можно предположить более частое развитие стриктур на уровне кожи и восходящую инфекцию мочевыводящих путей после создания подвздошнокишечного резервуара .

В ретроспективном исследовании, в котором сравнивали различные формы кишечной деривации мочи, при создании подвздошно-кишечного резервуара зафиксировано меньшее количество поздних осложнений по сравнению с таковым при комбинированном абдоминальном резервуаре или ортотопическом мочевом пузыре.

Подвздошно-кишечный резервуар (кондуит)

Еще одним методом деривации мочи служит формирование подвздошнокишечного резервуара с хорошо известными предсказуемыми результатами. Тем не менее, практически у 48 % больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анастомоза, наложенного между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы .

Среди наиболее распространенных поздних осложнений выделяют осложнения со стороны анастомоза (до 24 % случаев), а также функциональные и морфологические изменения верхних отделов мочевыводящих путей (до 30 % случаев) .

В Бернском исследовании 131 больного со временем наблюдения минимум 5 лет (медиана наблюдения – 98 мес.) повышение частоты развития осложнений отмечалось при увеличении периода наблюдения: уровень осложнений повысился с 45 % на 5-м году наблюдения до 94 % – при наблюдении в течение > 15 лет. В последней группе у 50 и 38 % больных зафиксировано появление изменений мочевыводящих путей и уролитиаза соответственно .

Мочеточнико-толстокишечная деривация

Наиболее старым и распространенным методом отведения мочи является создание рефлюксного (в дальнейшем предложен антирефлюксный) соединения мочеточников и целостного ректосигмоидного сегмента – уретеро(ректо)сигмостомия . В связи с наличием высокого риска развития инфекций мочевыводящих путей и рака сигмовидной кишки большинство показаний к выполнению данной процедуры устарело. Частые случаи дефекации и острое недержание явились дополнительными побочными эффектами, вызванными выполнением данного метода отведения мочи. Однако возникновения данных осложнений можно избежать при помощи осуществления интерпозиции сегмента подвздошной кишки между мочеточниками и сигмовидной кишкой, что приводит к уменьшению или полному исключению прямого контакта уротелия, слизистой оболочки толстой кишки с калом и мочой .

Литература

5. К.А. Ильин, А.В. Замятин Роль тазовой эвисцерации в лечении постлучевых рецидивов рака шейки матки на современном этапе (обзор литературы). Онкогинекология № 1’2013, стр. 43-52.

6. Ким Ф.П. Современные подходы к комбинированному и комплексному лечению больных местно-рапространенным раком прямой кишки: Автореф. Дис…. Дра мед. Наук. – М., 1995. – 42с.

8. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки.М., 2009. – 255с.

10. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. и др. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря // Онкоурология. – 2008. №4. – С. 25-29.

14. Benson MC, Olsson CA. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 2009 Feb;26(1):125–47, ix.

25. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61:69-90.

31. Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM, et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 2013 Mar;169(3):985–90.

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №4/2014 стр. 48-62

Журнал

Реферат. При эвисцерации органов малого таза одномоментное восстановление мочевого пузыря является актуальной проблемой. Данная работа основана на опыте хирургического лечения 132 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов после эвисцерации. Осложнения после операции были у 29 пациентов, из которых 8 умерли. Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Двухлетняя выживаемость составил 76,8±1,7%, трехлетняя — 64,1±1,5%, пятилетняя — 49,5±1,5%. В хирургическом лечении рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством. Реконструктивные вмешательства при эвисцерации дают возможность достичь оптимальных результатов и повышения качества жизни радикально оперированных больных.

Ключевые слова: рак органов малого таза, эвисцерации тазовых органов.

В последние годы в мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов . Несмотря на то, что современные методы диагностики ЗНО органов малого таза позволяет выявить опухолевый процесс на относительно ранних стадиях заболевания, местно распространенный рак диагностируется у 40-50% онкологических больных со злокачественными опухолями тазовых органов, радикальному же хирургическому лечению подвергаются лишь 25-30%. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы . Вместе с тем Дедков И.П. (1977 г.), а так же Черный В.А. (1988 г.) указывали на то, что местно-распространенные тазовые опухоли у 39,6% не лечившихся больных до конца жизни ограничиваются тазовыми органами, не приводя к отдаленному метастазированию . Эта группа больных без лечения приговорены умереть чаще от осложнений в виде кровотечений и гнойно-воспалительных процессов вследствие распада опухоли и инвазии тазовых сосудов, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Единственно возможным радикальным лечением этой категории больных является выполнение комбинированных оперативных вмешательств. В случае, когда злокачественная опухоль малого таза вовлекает в себя несколько тазовых органов, формируя единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов (мультивисцеральные резекции), единственно возможным и онкологическим обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация органов малого таза, т.е. полное удаление органов малого таза с формированием различных вариантов отведения мочи и кишечного содержимого.

Впервые эвисцерацию органов малого таза по поводу местнораспространенного рака мочевого пузыря выполнил Е. Brikcer в 1940 г. По поводу распространенного рака прямой кишки операцию впервые выполнил в 1943 г. L.H.Appleby. По поводу рецидивного рака шейки матки впервые эвисцерацию органов малого таза выполниил А. Brunschwig и результаты шести удачных операций были опубликованы в 1948 г. в журнале Cancer. Из отечественных хирургов первым ЭТ выполнил Дедков И.П. по поводу рака прямой кишки в 1974 г. Данные разных авторов показаны в таблице 1.

Опыт хирургического лечения больных местно-распространенными ЗНО малого таза до настоящего времени недостаточный. В зарубежной литературе с 1943 г. по настоящее время описано всего около 800 эвисцераций. Пятилетняя выживаемость больных, по данным литературы, после подобных операций у больных раком органов малого таза составляет 26-54%.

В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке .

Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от указанной операции.

Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов.

На данной публикации мы коснемся важных технических аспектов эвисцерации органов малого таза, которые мало освещены в литературе.

Объем удаляемых органов при эвисцерации органов малого таза зависит от «направления» распространения злокачественной опухоли:

  1. Висцеральное распространение — мочевой пузырь, мочеточники, матка, придатки, влагалище, простата, семенные пузырьки;
  2. Латеральное распространение — подвздошные сосуды, нервы, кости таза.

Объем удаляемых тканей включает (рис. 1):

  1. У мужчин — прямая кишка, мочевой пузырь с тазовыми отделами мочеточников, простата, семенные пузырьки, тазовая клетчатка с лимфоузлами;
  2. У женщин — прямая кишка, мочевой пузырь с тазовыми отделами мочеточников, матка с придатками, тазовая клетчатка с лимфоузлами.

Распространение злокачественной опухоли на «тазовую стенку», тазовые сосуды и нервы не должно явиться противопоказанием к операции в объеме эвисцерации органов малого таза. Современная хирургическая техника позволяет при необходимости одновременно выполнять резекции и реконструкции тазовых сосудов, резекцию костей (резекция крестца).

В литературе описаны разные классификации эвисцерации органов малого таза, есть авторы (G.F. Мargina, 1990, Д.Т. Гоцадзе, 1997) делящие эвисцерацию органов малого таза на передние, задние и тотальные (табл. 2).

По нашему мнению, эвисцерация органов малого таза делить на передние и задние неправильно, так как эти операции по объему должны относится к мультивисцеральным вмешательствам. Эвисцерация органов малого таза должна включать полное удаление всех тазовых органов с расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекцией.

Нами разработана более оптимальная классификация эвисцерации органов малого таза, что клинически обоснованно и дает возможность хирургу выбрать тот или иной способ реконструктивных вмешательств для реабилитации больного.

(таблица 3)

Для уточнения распространения злокачественной опухоли тазовых органов, применяемые методы показаны в таблице 4.

Этапы оперативного вмешательства

Резекционный этап:

I. лапаротомия, ревизия — включает создание адекватного операционного доступа с 4-мя расширительями Сигала, ревизия органов брюшной полости, лимфоузлов, по показаниям срочное цитологическое и гистологическое исследования;

II. обратимая мобилизация тазовых органов для определения резектабельности процесса;

III. аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция;

IV. моноблочное, экстрафасциальное удаление органов малого таза (супра- или инфралеваторная);

V. резекция сосудов и крестца по показаниям.

Реконструктивно-восстановительный этап:

  1. с восстановлением функции тазовых органов — выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, пластика мочевого пузыря;
  2. без восстановления функции тазовых органов — выполняется экстирпация прямой кишки, экстирпация мочевого пузыря.

Для восстановления накопительной функции прямой кишки создаются «Н» и «J» образные резервуары.

Данные методики позволяют восстановить накопительную функцию артифициального мочевого пузыря, но не предотвращают рефлюкс мочи в мочеточники и развитие рефлюкс-пиелонефрита, что и является основной причиной смерти больных при отсутствии опухолевой прогрессии. Поэтому профилактика восходящего пиелонефрита при деривации мочи имеет важное значение.

Цели, поставленные при выборе деривации мочи следующие:

— самостоятельное мочеиспускание,

— достаточный объем артифициального мочевого пузыря,

— профилактика восходящего пиелонефрита.

Преимущества применения илео-цекального сегмента для ортотопической пластики мочевого пузыря по сравнению с другими способами следующие:

— восстановление самостоятельного мочеиспускания,

— достаточная емкость,

— мобильность и пластичность, что позволяет инверсию взятого сегмента на 180 градусов в малом тазу,

— профилактика восходящего пиелонефрита.

.

Материалы и методы

Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Работа основана на опыте хирургического лечения 132 больных с местнораспространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст пациентов колебался от 26 до 71 лет.

Показаниями к эвисцерации тазовых органов являлись:

— первичные или рецидивирующие местнораспространенные ЗНО органов малого таза распространением на треугольник Льето мочевого пузыря;

— наличие выраженного параканкрозного воспаления с инфильтрацией соседних органов и тканей, образованием свищей или гнойных полостей, неразделимых конгломератов;

— постлучевые и постоперационные мочепузырно-кишечные и мочепузырно-влагалищные свищи, которые не удается ликвидировать восстановительными операциями (табл. 5).

Прорастание рака в стенку мочевого пузыря было выявлено у 78 больных. У 20 больных имелись пузырно-кишечный и пузырно-влагалищный свищи, из них пузырно-влагалищный свищ у 12, пузырно-кишечный свищ — у 8.

Блокада мочеточников с развитием гидронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 23 больных, что вызвало необходимость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечно-лоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 10 больных, односторонняя — у 19.

Окончательное решение о целесообразности и осуществимости эвисцерации принимали после обратимой мобилизации тазовых органов, подлежащих удалению.

Во всех случаях нами выполнена аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Установлено, что при любой локализации опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаляемых только при расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов сочетали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (резекция подвздошной кишки, сальника, правосторонняя гемиколэктомия), что показано в таблице 6.

После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сегментом ободочной кишки.

Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки была выполнена у 72 (54,50%) больных. У 20 (15,0%) больных произведена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.

У 10 больных был сформирован мочевой резервуар по Бриккеру, у остальных сформирована двухсторонняя уретерокутанеостомия

Осложнения после операции возникли у 29 (22,0%) больных, из них умерли 8 (6,0%), что показано в таблице 7.

Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8±1,7%, трехлетней — 64,1±1,5%, пятилетней — 49,5±1,54%. Средняя продолжительность жизни равнялась 42,5±1,5 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем при раке шейки матки, двухлетний — 63,9±3,9%, трехлетний — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1%. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.

Наилучшие показатели получены при внеорганных саркомах малого таза: 3 из 4 больных прожили более 5 лет.

Показатели выживаемости после ЭТ у больных колоректальным раком отражены на рисунке 6.

Отдаленные результаты эвисцераций в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 49 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно на III этапе метастазирования (парааортальные и паракавальные лимфоузлы), снижает пятилетнюю выживаемость в 2 раза.

Выводы

  1. При лечении местнораспространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.
  2. Латеральное распространение опухоли на магистральные сосуды не является противопоказанием для радикального оперативного вмешательства.
  3. При резекции прямой кишки наиболее оптимальным является выполнение низких аппаратных резекций.
  4. Для пластики мочевого пузыря оптимальным является использование илеоцекального сегмента, что обеспечивает достаточную емкость, восстановление самостоятельного акта мочеиспускания и предотвращает развитие рефлюкс-пиелонефрита.
  5. Расширение объема оперативного вмешательства не влияет на частоту интраоперационных, послеоперационных осложнений и летальность.
  6. Восстановление функций прямой кишки и мочевого пузыря после ЭОМТ позволяет добиться оптимальных результатов реабилитации и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных.

Литература