Эндометриоз код МКБ 10

Аденомиоз

Созинова А.В., практикующий акушер-гинеколог, стаж работы с 2001 года.
Апрель 2019.

Аденомиозом называется дисгормональное заболевание, в основе которого лежит прорастание эндометрия в мышцу матки. Клинически проявляется продолжительными и обильными менструациями, периодическими кровотечениями, появлением темных мажущих выделений до и после месячных, выраженным предменструальным синдромом и болевым синдромом (альгоменорея, диспареуния). Диагноз выставляется после проведения гинекологического осмотра, лабораторных анализов и инструментальных исследований. Лечение может быть консервативным (гормонотерапия), оперативным или комбинированным.

Подробнее о болезни

Аденомиоз (эндометриоз матки) является одной из форм эндометриоза, при которой за пределами слизистой оболочки матки начинает разрастаться ткань, по строению и функциям схожая с эндометрием. Патология относится к внутреннему эндометриозу (к наружному – эндометриоз яичников, шейки матки и прочие разновидности). Аденомиоз характеризуется иммунозависимостью (то есть в его развитии имеет значение состояние иммунитета) и относится к генетически обусловленным болезням (играет роль наследственность). Поскольку аденомиоз и есть эндометриоз тела матки, употреблять словосочетание «аденомиоз тела матки» некорректно. Код по МКБ 10: эндометриоз матки N88.0. Так как патология относится к гормональнозависимым, аденомиоз в женском организме может развиваться только с началом полового созревания, соответственно, самостоятельно исчезает в постменопаузу. В списке гинекологических заболеваний аденомиоз занимает третье место (первое – воспаление придатков, второе – фибромиома матки). Отмечен рост заболеваемости эндометриозом матки в последние нескольких десятилетий, что связывают с увеличением количества иммунных расстройств и усовершенствованием диагностических методов.

Распространенность

Аденомиозом страдают женщины репродуктивного возраста, преимущественно 27 – 35 лет. Эндометриоз диагностируется у 10% женщин, среди них в 15% случаев выявлен аденомиоз. Частота узлового аденомиоза составляет 30%, сочетание данной формы с миомой матки встречается в 60%.

Классификация

Аденомиоз систематизируют по глубине прорастания эндометрия в слои матки на 4 степени:

  • I степень – патологический процесс ограничивается слизистой органа;
  • II степень – прорастание эндометриоидных клеток до середины миометрия;
  • III степень – эндометриоидные клетки внедрились вовсю толщу мышечного слоя матки, но не вышли в ее серозную оболочку;
  • IV степень – процесс захватил миометрий, серозу матки и близлежащие органы.

Выделяют бессимптомное течение аденомиоза и с выраженной клинической картины. Поскольку эндометриоз матки не относится к воспалительным заболеваниям, как например, эндометрит (воспаление матки) говорить об остром или хроническом аденомиозе нецелесообразно.

Различают несколько морфологических форм аденомиоза:

  • диффузная – относится к распространенным и характеризуется диффузным внедрением эндометриодных клеток в маточные слои, узлы и очаги не формируются;
  • очаговая – характеризуется локальных участков (очагов) эндометриоза в толще матки;
  • узловая – формирование отдельных узлов (аденомиом) в мышечном слое органа, схожих с миоматозными узлами, но в отличие от них имеют полости с кровью, окруженные соединительной тканью;
  • очагово-узловая – смешанная форма, сочетает наличие узлов и очагов эндометриоза.

Причины

Возникновение эндометриоза объясняют несколькими теориями, основными считаются:

  • имплантационная – основывается на забросе (рефлюкс) менструальной крови из матки через яйцеводы в полость живота;
  • метапластическая – объясняет формирование эндометриоидных гетеротопий из остатков эмбриональных тканей;
  • индукционная – возникновение эндометриоидных очагов при действии экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов.

К предрасполагающим развитие патологии факторам относят:

  • наследственность (в семье имеются родственницы с аденомиозом, раком матки, фибромиомой);
  • травматизация слизистой матки (выскабливание полости матки, гистероскопии, гистеросальпингографии, введение/удаление ВМС, аборты, удаление маточных полипов);
  • длительные, осложненные роды;
  • воспалительные процессы в матке, операции на органе;
  • гормональные расстройства (позднее менархе и начало половой жизни, нерегулярный цикл, лечение гормональными препаратами, прием КОК, ожирение);
  • хроническая патология, ослабляющая иммунитет (болезни пищеварительного тракта, гипертоническая болезнь, аллергические реакции, заболевания щитовидной железы);
  • частые инфекционные заболевания;
  • стрессы, интенсивные физические нагрузки;
  • нарушенная экология, частая смена климата, длительная инсоляция, низкий социальный уровень;
  • поздние первые роды, отказ от беременностей.

Клинические проявления

Аденомиоз характеризуются длительным, а при отсутствии лечения прогрессирующим течением. Самопроизвольное излечение возможно только в постменопаузу. Клиническая картина заболевания от степени распространения процесса и формы. Аденомиоз 1 – 2 степени чаще протекает бессимптомно или с незначительно выраженными проявлениями. Постоянным и характерным признаком патологии считаются боли. В первую очередь следует исключить заболевание у подростков в случае имеющейся альгоменореи. Интенсивность болей также определяется степенью прорастания эндометриоидных клеток в толщу матки. При вовлечении в процесс всех слоев органа, включая его серозный покров, боли беспокоят практически постоянно, усиливаясь накануне и в дни менструации. Для аденомиоза характерна диспареуния (боль во время полового акта), что отмечается накануне месячных. При прорастании эндометриоидных клеток в перешеек боль может отдавать в промежность и нижние конечности, при поражении маточных углов – в паховые области. Заболевание нередко сопровождается выраженным предменструальным синдромом.

Третья – четвертая степень патологии сопровождается гиперплазией миометрия и при гинекологическом осмотре позволяет пропальпировать округлую, болезненную, плотную и увеличенную матку. Характерно увеличение размеров органа накануне менструации, а при распространенном процессе его величина может достигать 8 – 10-ой беременности. При узловом аденомиозе поверхность матки бугристая, нередко отмечается сочетание заболевания с миомой и/или гиперплазией эндометрия.

Вторым характерным признаком аденомиоза выступает расстройство менструальной функции. Типичны появление коричневых мажущих выделений перед и после месячных, возникновение межменструальных кровотечений или мазни, удлинение и обильность менструальных выделений. Хроническая кровопотеря ведет к развитию анемии (бледность кожи, сухость и ломкость волос, слабость, утомляемость, головокружение, возможны обмороки).

Аденомиозу часто сопутствует бесплодие, обусловленное спаечным и воспалительным процессами в полости матки, нарушением структуры эндометрия, расстройство гормональной функции яичников. Перечисленные факторы препятствует оплодотворению яйцеклетки и последующей ее имплантации и завершается самопроизвольным абортом в ранних сроках.

Повышение температуры для аденомиоза не характерно, так как патология не относится к воспалительным заболеваниям, а воспаление, сопровождающее эндометриоз (что и обуславливает формирование спаек) всегда асептическое. При подъеме температуры (особенно регулярном, во второй фазе цикла) следует исключить скрытые половые инфекции.

Диагностика

Предварительный диагноз аденомиоза выставляют на основании анамнеза, характерных жалоб и гинекологического осмотра. На патологию указывает пальпация шаровидной либо бугристой увеличенной матки, полименорея, болевой синдром и признаки анемии. Диагноз подтверждается проведением методов инструментального обследования:

  • УЗИ органов малого таза. Целесообразно выполнять в конце менструального цикла с вагинальным датчиком. Эхо-признаки: размеры матки больше нормы, толщина стенок неравномерная, эхогенность миометрия повышена, наличие симптома «пчелиных сот»: плотные участки чередуются с мелкими кистозными включениями, наличие ходов от эндометрия в толщу органа. Аденомиозные узлы визуализируются как округлые зоны повышенной эхогенности без четких контуров и капсул.

  • Гистерография. Введение рентген-контраста в полость матки позволяет выявить на снимках ее увеличение, деформацию и зазубренные края контура.

  • Гистероскопия. Позволяет подтвердить аденомиоз и определить его степень. Для 1 степени характерны неизменный рельеф стенок, наличие эндометриодных ходов (темно-синюшные «глазки» или открытые кровоточащие ранки). Для 2 степени – неровность маточных стенок, плохая растяжимость полости матки, наличие эндометриоидных ходов. Для 3 степени- выбухания в полость матки без четких контуров, ригидность ее стенок, открытые/закрытые ходы.

  • МРТ. Увеличение размеров матки, утолщение ее стенок, нарушенная структура миометрия, эндометриоидные ходы.

  • Выскабливание полости матки и цервикального канала. Проводится после гистероскопии, гистологическое исследование соскоба позволяет подтвердить наличие эндометриоидных гетеротопий, исключить/подтвердить гиперплазию, рак эндометрия.

Из лабораторных анализов назначается ОАК (подтверждает анемию), ОАМ, кровь на половые гормоны и онкомаркер СА-125 (при эндометриозе его уровень возрастает).

Дифференциальная диагностика

Аденомиоз дифференцируют со следующими патологиями:

  • Миома матки. Сочетание с аденомиозом достигает 85%. По симптоматике миома матки и эндометриоз матки схожи. При небольших размерах миомы болевой синдром, как правило, отсутствует, расстройства менструального цикла имеются чаще при подслизистом расположении узла. Проведение гинекологического осмотра позволяет выявить увеличенную, плотную матку с узлами, пальпация ее безболезненна, подвижность сохранена. При аденомиозе подвижность органа ограничена, имеется болезненность при пальпации и связь размеров матки с фазой цикла. Окончательный диагноз подтверждает проведение инструментальных методов исследования.

  • Гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия, полип). Боли, как правило, отсутствуют, отмечается расстройства цикла в виде удлинения месячных и увеличения объема кровопотери, межменструальных выделений. Пред- и постменструальные выделения при полипе/гиперплазии эндометрия не характерны. На УЗИ: увеличение толщины М-эха диффузное (гиперплазия) или очаговое (полип/полипоз), контуры матки ровные, размеры соответствуют норме.

  • Рак эндометрия. Характеризуется возникновением ациклических маточных кровотечений и мажущих выделений, которым зачастую сопутствуют неприятный запах и выделение гноя. При отсутствии кровянистых выделений имеют место обильные водянистые бели, иногда с примесью крови цвета «мясных помоев». Боли беспокоят при запущенной стадии, не связаны с фазой цикла. Подтверждает диагноз выполнение УЗИ, гистероскопии, гистерографии, выскабливание полости матки.

Лечение

Лечением аденомиоза занимается гинеколог-эндокринолог. Терапия патологии может быть консервативной, оперативной и комбинированной. При выборе тактики лечения учитывают:

  • возраст пациентки;
  • желание сохранить репродуктивную функцию;
  • распространенность и тяжесть течения процесса;
  • сопутствующие гинекологические заболевания.

Консервативная терапия

Основана на приеме или введении гормональных препаратов:

  • Пероральные комбинированные контрацептивы. Блокируют циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях. При длительном приеме вызывают склероз и облитерацию эндометриоидных ходов. Используют препараты нового поколения (жанин, логест, визанна, марвелон и другие).
  • Прогестины (чистые гестагены). Способствуют атрофии эндометриоидных очагов (дюфастон, норколут, премалют).
  • Андрогены. Подавляют овуляторный синтез гонадотропинов. Блокируют рецепторы прогестерона, эстрогенов, андрогенов, тормозят рост эндометриодных гетеротопий и образование новых (даназол).
  • Аналоги гонадолиберинов. Блокируют производство гонадотропинов, что снижает выработку половых гормонов в яичниках (госерелин, бусерилин).

Помимо гормонотерапии параллельно назначаются препараты железа для лечения хронической постгеморрагической анемии, НПВС (индометацин, ибупрофен) для купирования болевого приступа, витамины, препараты, нормализующие работу печени, седативные средства, при выраженном нарушении психоэмоционального состояния антидепрессанты и транквилизаторы. С успехом применяют введение ВМС «Мирена» (содержит гестаген) на срок 5 лет (уменьшает менструальные выделения).

Хирургическое лечение

Является единственным надежным способом избавления от заболевания. Различают щадящие и радикальные операции. Оперативное вмешательство проводится при:

  • узловых формах;
  • сочетании диффузного аденомиоза и миомы матки;
  • высоком риске озлокачествления;
  • 3 степени процесса.

К щадящим методикам относят электрокоагуляцию (абляцию эндометрия) эндометриоидных очагов и внутриматочных спаек электрокоагулятором в процессе гистероскопии. К радикальным операциям – надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки, пангистерэктомию. Перед хирургическим вмешательством проводится гормонотерапия в течение нескольких месяцев, что стабилизирует течение аденомиоза, предотвращает рост и образование новых эндометриоидных очагов (комбинированное лечение).

Планирование и ведение беременности

Пациенткам с установленным аденомиозом рекомендуется пытаться забеременеть не ранее, чем через 6 месяцев после окончания гормонотерапии или коагуляции эндометрия. Показаниями к проведению ЭКО выступают:

  • отсутствие беременности в течение года;
  • непроходимость труб;
  • стойкая ановуляция.

Беременность диагностируется у 30% пациенток при 1 – 2 степени аденомиоза, у 14% при 3 – 4 степени. В первом триместре гестации назначаются гестагены (дюфастон, утрожестан), последующее лечение гормонами проводится по показаниям (угроза прерывания, низкое содержание прогестерона). Беременность положительно сказывается на течении процесса, затормаживая разрастание эндометриоидных очагов.

Осложнения

Осложнения эндометриоза тела матки включают:

  • хроническую постгеморрагическую анемию (в 90 – 95%);
  • спаечную болезнь малого таза (3 – 4 степени процесса);
  • непроходимость труб;
  • бесплодие (в 50 и более процентов случаев);
  • привычное невынашивание;
  • психоэмоциональные расстройства (неврозы, депрессии) при тяжелом течении заболевания.

Прогноз

Аденомиоз не относится к злокачественным процессам, но длительное его существование при отсутствии лечения может спровоцировать развитие рака эндометрия ввиду гормонального дисбаланса. Прогноз при аденомиозе зависит от степени распространения процесса, сочетании его с другой гинекологической патологией и проводимого лечения, но в целом благоприятный для жизни, сомнительный для беременности. Высок риск рецидивов после проведения гормонотерапии в течение 5 лет у 2/3 пациенток. Выполнение радикальных операций позволяет избавиться от заболевания полностью. В постменопаузе аденомиоз регрессирует.

Профилактика

Специфических методов профилактики аденомиоза не разработано. К неспецифическим профилактическим мерам относятся: регулярное (каждые 6 месяцев) посещение гинеколога, нормализация режима дня и отдыха, устранение стрессовых ситуаций, отказ от инсоляции и тепловых процедур (посещение бань, саун).

Эндометриоз – это доброкачественное гормонозависимое заболевание, в основе которого лежит гетеротопия эндометрия на фоне нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, иммунного дисбаланса при наличии генетической предрасположенности.

Этиология и патогенез эндометриоза

Существует несколько теорий, при этом ни одна из них в отдельности не может объяснить локализацию всех эндометриоидных гетеротопий, хотя существуют клинические данные, подтверждающие правоту каждой их предлагаемых теорий возникновения эндометриоза.

  1. Ретроградный заброс и имплантация менструальной крови (трансплантационная теория): происходит ретроградный заброс жизнеспособных частиц эндометрия (железы и ткань) с менструальной кровью и последующая имплантация на поверхности брюшины. Эта теория подтверждена в опытах на животных, когда в результате оттока менструальной крови или помещения эндометриальной ткани в брюшную полость развивался эндометриоз. Свидетельством в пользу данной теории служит также частое выявление эндометриоза у женщин с различными пороками развития половых органов, при которых нарушен отток менструальной крови через влагалище.
  2. Трансформация целомического эпителия (метапластическая теория): Клетки, выстилающие мюллеровы протоки, брюшную полость и клетки яичника имеют единое происхождение. Согласно этой теории данные клетки подвергаются обратной дифференцировке до своих предшественников и затем трансформруются в эндометриальные клетки. Подобная трансформация может быть объяснена влияние стимуляции гормонами яичников, которая происходит под воздействием пока не установленных химических веществ, высвобождаемых из эндометрия или продуцируемых при воспалительном процессе.
  3. Генетическая или иммунологическая теории: Предполагают, что генетические или иммунологические факторы могут изменять восприимчивость женского организма, создавая условия для формирования эндометриоза. Имеются сведения о частом выявлении эндометриоза у родственников больной первой линии родства. Высока распространённость эндометриоза у восточных женщин и, напротив, низка у жительниц стран Карибского бассейна.
  4. Гематогенная и лимфогенная теория: Показана возможность гематогенного и лимфогенного пути распространения частиц эндометрия с эмболизацией в отдалённых участках тела, что может объяснить редкие случаи нахождения эндометриоза за пределами брюшной полости. Этим может быть объяснена локализация гетеротопий в суставах, коже, почках и лёгких.

Вероятнее всего, сочетание одной или нескольких указанных теорий лежит в основе развития и последующего роста эктопической эндомериальной ткани и формирования полноценных эндометриоидных гетеротопий.

Топическая классификация эндометриоза

I. Генитальный эндометриоз

  1. Внутренний эндометриоз

1.1. Эндометриоз тела матки (I, II, III (аденомиоз) стадии в зависимости от глубины поражения миометрия):

– железистая, кистозная, диффузная форма;

– очаговая, узловая, диффузная формы.

1.2. Эндометриоз цервикального канала.

1.3. Эндометриоз интрамуральной части маточных труб.

  1. Наружный эндометриоз.

2.1. Перитонеальный (брюшинный) эндометриоз:

– эндометриоз яичников (инфильтративная, опухолевая формы);

– эндометриоз маточных труб;

– эндометриоз тазовой брюшины (красные, черные, белые формы).

2.2. Экстраперитонеальный эндометриоз:

– эндометриоз влагалищной части шейки матки;

– эндометриоз влагалища, вульвы;

– ретроцервикальный эндометриоз;

– эндометриоз маточных связок;

– эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку).

  1. Наружно-внутренний эндометриоз.
  2. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией).

II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.)

Факторы риска развития эндометриоза

  • Наличие в анамнезе патологических родов, гинекологических операций (аборты, кесарево сечение, выскабливание полости матки, электрокоагуляция, криодеструкция, электроэксцизия шейки матки);
  • Гормональные нарушения;
  • Длительное использование ВМС (возможно, просто использование ВМС!);
  • Наличие эндометриоза у матери, сестёр;
  • Снижение иммунологической толерантности.

Клинические симптомы эндометриоза

Жалобы:

  • Болевой синдром (альгодисменорея; боль внизу живота, в области таза и пояснице, несвязанная с менструальным циклом; диспареуния);
  • Бесплодие (первичное, вторичное);
  • Геморрагический синдром (предменструальные кровомазания; метроррагия; гиперполименорея; иные нарушения менструального цикла);
  • Длительное неэффективное лечение хронических аднекситов, метритов;
  • Психоневрологические расстройства;
  • Нарушение функции смежных органов (дизурия; болезненность при дефекации).

Как осложнение: может возникнуть разрыв эндометриоидной кисты; крайне редко – перекрут кисты, так как для эндометриоидных кист характерно наличие спаечного процесса с задним листком широкой связки и париетальной брюшиной дугласова пространства.

Иногда пациентки не предъявляют жалоб, что может зависеть от особенностей топической локализации эндометриодных гетеротопий.

При наличии очагов эндометриоза:

  • В мочевой системе возникает циклическая гематурия/дизурия, обструкция мочеточника;
  • В желудочно-кишечном тракте – дисхезия; циклические кровотечения из прямой кишки; кишечная непроходимость;
  • В послеоперационных рубцах/ в пупке – боль и кровотечение, связанные с менструальным циклом;
  • В легких – кровохаркание, связанное с менструальным циклом; гемопневмоторакс.

Диагностика эндометриоза:

  • Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование;
  • УЗИ (реже, КТГ, ЯМР);
  • Кольпоскопия, кольпоцервикоскопия;
  • Гистероскопия;
  • Лапароскопия;
  • Специальные методы исследования органов экстрагенитальной локализации эндометриоза;
  • Гистологическое исследование биопсийного материала и материала послеоперационных препаратов (после гистероэктомий, удаления придатков матки и др.).

Цитологическое и гистологическое исследование материала из полости матки и шейки матки мало информативно.

Диагностика в зависимости от топической локализации эндометриоза:

Внутренний эндометриоз (эндометриоз тела матки, цервикального канала, интрамуральной части маточных труб)

  1. Бимануальное исследование: умеренное увеличение матки в переднезаднем размере; болезненность при пальпации;
  2. УЗИ (абдоминальным, вагинальным, ректальным датчиком): умеренное увеличение матки, особенно её переднезаднего размера; округлость её формы; расширение перешейка; утолщение одной из стенок матки; неровность контуров матки; деформация М-эхо (т.е. полости матки с эндометрием); нарушение акустической структуры миометрия (I, II, III стадия в зависимости от глубины поражения миометрия), деформация и расширение зоны повышенной эхогенности вокруг М-эхо, наличие анэхогенных включений с эхогенным контуром, образование зон повышенной эхогенности неправильной формы, кистозные структуры.
  3. Гистероскопия (стадия не определяется):
  • наличие синих или багровых пятен, кист; беловатых узелков, неровностей; ригидность рельефа эндометрия;
  • отверстия эндометриоидных ходов.
  1. Гистеросальпингография (стадия не определяется):
  • наличие законтурных теней;
  • проксимальная трубная окклюзия.
  1. Лапароскопия (при III стадии аденомиоза):
  • синие, багровые, кистозные или узловатые структуры;
  • беловатые или сероватые узелки.

Эндометриоз яичников, маточных труб, брюшины

  1. Бимануальное исследование: увеличение, тяжистость, неподвижность, фиксация в позадиматочном пространстве придатков матки; ограничение в подвижности органов малого таза; болезненность при пальпации;
  2. УЗИ (абдоминальным, вагинальным, ректальным датчиком): увеличение придатков матки, их неоднородная акустическая плотность, фиксация в заднем своде (дугласовом пространстве); наличие образования округлой формы с чёткой капсулой, слабой эхогенной внутренней структурой («взвесью»); признаки перифокального спаечного процесса.
  3. Лапароскопия:
  • синие, багровые, кистозные, пятнистые или узловатые структуры;
  • беловатые или сероватые узелки;
  • наличие рубцовых изменений, спаечного процесса;
  • синеватые кистозные структуры – эндометриоидные кисты.
  1. Компьютерная томография, магнито-резонасная томография:
  • образования округлой формы с достаточно плотной капсулой;
  • сращения с другими структурами.
  1. Определение онкомаркеров (СА-125).

Ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз связок, клетчатки.

  1. Бимануальное исследование: утолщение, укорочение кресцово-маточных, кардинальных связок; мелкие узловатые структуры позади шейки матки на уровне внутреннего зева, часто резко болезненные; ограничение подвижности органов малого таза; болезненность при пальпации.
  2. Лапароскопия:

  • синие, багровые, кистозные, пятнистые или узловатые структуры;
  • беловатые или сероватые узелки;
  • наличие рубцовых изменений, спаечного процесса.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки (интрацервикальный, субэпителиальный), влагалища, вульвы.

  1. Бимануальное исследование: без особенностей:
  • или плотные болезненные узлы, рубцы, утолщения в стенке влагалища, вульвы.
  1. Кольпоцервикоскопия: узелки, пятна или точки синего, багрового цвета на шейке матки, вульве, влагалище.

Наружно-внутренний эндометриоз.

Различные комбинации диагностических признаков, которые присущи перечисленным ранее топическим формам эндометриоза.

Лечение эндометриоза

  1. Консервативная терапия.
  2. Хирургическое лечение.

Выбор тактики лечения зависит от:

  • Возраста женщины;
  • Локализации и степени распространения заболевания;
  • Выраженности симптомов и длительности заболевания;
  • Наличия фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии;
  • Наличии сопутствующих гинекологических заболеваний;
  • Эффективности предшествующего лечения;
  • Состояния других органов и систем.

Показания для хирургического лечения генитального эндометриоза:

  1. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
  2. Аденомиоз (диффузная или узловатая форма), который сопровождается гиперплазией эндометрия.
  3. Эндометриоидные кисты яичников (размером больше 5 см, которые стабильно функционируют).
  4. Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, которое проводилось непрерывно на протяжении 6 месяцев.
  5. Вовлечение в патологический процесс других органов и систем с нарушением их функции.
  6. Гнойное воспаление придатков матки, которые поражены эндометриозом.
  7. Спаечный процесс с вовлечением ампулярных отделов маточных труб, который сопутствует эндометриозу и является главной причиной бесплодия.
  8. Эндометриоз пупка.
  9. Эндометриоз послеоперационного рубца.
  10. Сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями половых органов.
  11. Наличие соматической патологии, которая исключает возможность проведения длительной гормональной терапии.

Внутренний эндометриоз (метод выбора – консервативная терапия)

  1. Гормональная терапия:

а) Нормальный уровень ФСГ, нормо- или незначительная гиперэстрогения, дефицит прогестерона и избыток ЛГ:

  • В репродуктивном возрасте: эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, марвелон, фемоден, Диане-35, логест, жанин и др.). Предпочтение отдаётся монофазным комбинированным оральным контрацептивам с сильным прогестагенным эффектом. Способ применения: по 1 табл/сутки в непрерывном режиме на протяжении 6-9-12 месяцев, увеличивая дозу до 2-3 табл. при прорывных кровотечениях.
  • В перименопаузе: гестагенные препараты:
  • прогестерон (утрожестан) – 200-300 мг/сут в 2 приёма с 14 по 26 день или с 5-го по 26 день цикла, перорально или вагинально, 6-9 месяцев;
  • дидрогестерон (дуфастон) – 10 мг*1-3 раз/сут с 14 по 26 день или с 5-го по 26 день цикла, перорально, 6-9 месяцев;
  • медроксипрогестерона ацетат (провера) – 10 мг*3 раза/сут, перорально, непрерывно, в течение 3-х месяцев; депо-провера – 50 мг*1 раз/в неделю или 100 мг*1 раз/в 2 недели или 150 мг на 14 день менструального цикла внутримышечно, 6 месяцев;
  • 17-оксипрогестерона капронат – 12,5% 1мл на 7, 14, 21 день менструального цикла, на протяжении 3-6 месяцев;
  • норэтистерон (норколут, примолют-нор) – 5-10 мг/сут с с 14 по 26 день или с 5-го по 26 день цикла, перорально, 6-9 месяцев;
  • гестонорону капронат (депостат) – 200 мг 1 раз/неделю, внутримышечно, на протяжении 3-х месяцев;
  • линэстренол (оргаметрил) – 5-10 мг/сут с 14 по 26 день или в непрерывном режиме, 6-9-12 месяцев.

б) Нормальный уровень ФСГ, ЛГ, гиперпродукция эстрогенов:

  • антигонадотропные препараты (с учётом материальных возможностей и пожеланий пациетки): даназол (дановал, данол, даноген) по 200 мг*1-4 раза в сутки после еды с 5-го по 26-й день менструального цикла; в перименопаузе – в непрерывном режиме 3-6 месяцев.

в) Нормальный уровень ФСГ, ЛГ, прогестерона, выраженная гиперэстрогения:

г) Гиперпродукция ФСГ, ЛГ, эстрогенов:

  • агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (с учётом материальных возможностей и пожеланий пациетки): трипторелин (диферелин, дека-пептил) 3,75 мг подкожно, в переднюю брюшную стенку, в любой из первых 5-ти дней менструального цикла; повторная инъекция – через 28 дней; курс лечения – 3-6 месяцев.
  • гозерелина ацетат (золадекс) 3,6 мг (по аналогичной схеме);
  • бузерелин (супрефакт-депо) 900-1200 мг/сут интраназально или 200-400 мг/сут, 3-6 месяцев;
  • нафарелина ацетат (синарел) 0,4-0,8 г/сут интраназально в 2 приёма, 3-6 месяцев;
  • лейпролид (люпрон) 3,75 мг подкожно, в переднюю брюшную стенку, в любой из первых 5-ти дней менструального цикла; повторная инъекция – через 28 дней; курс лечения – 3-6 месяцев
  1. Неспецифическая противовоспалительная терапия:
  • нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак (волтарен) 1 свече ректально, или 25-50 мг*2-3 раза/сут после еды; индометацин 25-50 мг*2-3 раза/сут после еды; нимесулид (месулид, нимегезик) 100 мг*2 раза/сут или ректально по 1 свече на протяжении 10-15 дней и др.);
  • контрикал 10000 Ед. на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида, внутривенно, капельно, на протяжении 10-15 дней;
  1. Средства, которые влияют на центральную нервную систему (седативные препараты, малые транквилизаторы, психотерапия).
  2. Рассасывающая терапия (системная энзимотерапия – вобензим, флагензим: 3-5 табл*3 раза/сут, 1-2 месяца).
  3. Иммуномодуляторы, антиоксиданты, витаминотерапия (витамин С, витамин А, витамин Е 1 капс*1-3 раза/сут, Т-активин 1 мл подкожно; интерферон (лаферон) 1 млн. Ед. внутримышечно на протяжении 10 дней; и др.).
  4. Средства, которые поддерживают функцию желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (гепатопротекторы (гепабене 1 капсуле*3 раза в сутки; эссенциале 2 капс*2-3 раза/сут; хофитол 2 табл/2-3 раза/сут во время еды на протяжении 20-30 дней)).
  5. Физиотерапевтические методы (при наличии спаечного процесса): электрофорез меди и цинка; электофорез с лидазой, трипсином; радоновые ванны; иглорефлексотерапия; низко интенсивное лазерное излучение; магнитотерапия в импульсном режиме) 15-20 сеансов.
  6. Лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.
  7. Диета в соответствии с сопутствующими заболеваниями.

Контроль эффективности лечения внутреннего эндометриоза:

  1. При положительном эффекте – диспансерное наблюдение один раз в 3-6 месяцев, периодические курсы терапии.
  2. При неэффективности гормональной терапии, бесплодии, опухолевидных формах внутреннего эндометриоза, подозрении на малигнизацию – хирургическое лечение:

а) в репродуктивном возрасте – органосохраняющее хирургическое лечение лапаротомным или лапароскопичным доступом. В последующем, консервативное лечение, лечение бесплодия.

б) в перименопаузе – хирургическое лечение в объёме гистерэктомии; субтотальной гистерэктомии с иссечением цервикального канала; экстирпации матки с трубами.

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых, опухолевидных и злокачественных форм.

Лечение эндометриоза яичников

  1. Опухолевидная форма – хирургическое лечение с последующим контролем эффективности и консервативным лечением (аналогичным с лечением внутреннего эндометриоза). При позитивном эффекте – диспансерное наблюдение один раз в 3-6 месяцев, периодические курсы терапии.
  2. Инфильтративная форма – консервативное лечение (аналогично с лечением внутреннего эндометриоза). При противопоказаниях к гормональной терапии – хирургическое лечение.

При неэффективности консервативного лечения инфильтративной формы, наличии бесплодия, развитии опухолевидных форм – хирургическое лечение:

а) в репродуктивном возрасте – органосохраняющий объём операции лапаротомным или лапароскопичным доступом: цистэктомия, резекция яичника, аднексэктомия, лазерная вапоризация, электрокоагуляция, использование ультразвукового скальпеля, аргонового коагулятора, пресакральная нейротомия. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза), лечение бесплодия.

б) в перименопаузе – при переходе процесса на тело матки (надвлагалищная ампутация матки с придатками); при наличии патологии в цервикальном канале или на шейке матки (экстирпация матки с придатками).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых, опухолевидных и злокачественных форм.

Лечение эндометриоза маточных труб

Консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза) – контроль эффективности.

При неэффективности консервативного лечения, наличии бесплодия – хирургическое лечение (как было указано выше): в репродуктивном возрасте (лазерная вапоризация очагов, электро-, термокоагуляция; использование ультразвукового скальпеля); в перименопаузе – тубэктомия лапаротомным или лапароскопичным доступом.

После хирургического лечения в репродуктивном возрасте проводят дополнительный комплекс консервативной терапии (аналогично терапии внутреннего эндометриоза).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм.

Лечение эндометриоза тазовой брюшины

Хирургическое лечение лапаротомным или лапароскопическим доступом (удаление очагов эндометриоза с помощью углекислого лазера, электро-, термокоагуляция).

В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых форм.

Лечение эндометриоза влагалищной части шейки матки, влагалища, вульвы

Консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза) – контроль эффективности.

При неэффективности консервативного лечения – криохирургическое лечение, удаление очагов эндометриоза. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

При положительном эффекте – диспасерное наблюдение один раз 3-6 месяцев, периодические курсы лечения.

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм, которые требуют хирургического лечения в объёме ампутации шейки матки, резекции влагалища, вульвэктомии.

РЛечение ретроцервикального эндометриоза, эндометриоза связок, клетчатки

Хирургическое лечение лапаротомным или лапароскопическим доступом:

а) в репродуктивном возрасте – удаление очагов эндометриоза с помощью лазерной вапоризации, электро-, термокоагуляции. При распространении на смежные органы – с участием соответствующих специалистов. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

б) в перименопаузе – удаление очагов эндометриоза с экстирпацией матки с придатками; при прорастании в прямую кишку или мочевой пузырь, мочеточники – с участием соответствующих специалистов. В дальнейшем, консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза).

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм, нарушением функции смежных органов.

Лечение наружно-внутреннего эндометриоза

Консервативное лечение (аналогично лечению внутреннего эндометриоза) – контроль эффективности.

При неэффективности консервативного лечения, наличии бесплодия, опулевидных формах – хирургическое лечение в репродуктивном возрасте с выполнением органосохраняющих операций (как было указано выше). После хирургического лечения в репродуктивном возрасте проводят дополнительный комплекс консервативной терапии (аналогично терапии внутреннего эндометриоза).

В перименопаузе – экстирпация матки с придатками.

При положительном эффекте – диспансерное наблюдение один раз в 3-6 месяцев, периодические курсы терапии.

При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания с развитием распространённых и опухолевидных форм, злокачественное перерождение, нарушением функции смежных органов.

Прогноз при эндометриозе

Относительно благоприятный и зависит от формы эндометриоза, степени поражения органа, выраженности спаечного процесса и болевого синдрома, нарушения функции смежных органов. Эффективность лечения бесплодия зависит от степени поражения женских половых органов, выраженности спаечного процесса, особенностей нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и иммунологических расстройств.

Эндометриоз неуточненный

Рубрика МКБ-10: N80.9

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов / N80 Эндометриоз

Определение и общие сведения

Эндометриоз

Эндометриоз — дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза.

Эпидемиология

Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6-8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза. Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС (добровольная хирургическая стерилизация), свидетельствуют об отсутствии или, по крайней мере, крайне невысокой частоте наружного эндометриоза в этой группе женщин.

Классификация

Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке — внутренний. Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

— генитальный эндометриоз;

— экстрагенитальный эндометриоз.

Классификация Американского общества фертильности

Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников проводят в баллах, которые затем суммируют.

Оценка в баллах:

1. I стадия ― 1-5 баллов;

2. II стадия ― 6-15 баллов;

3. III стадия ― 16-40 баллов;

4. IV стадия ― более 40 баллов.

Этиология и патогенез

Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.

Факторы риска:

— нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;

— нарушения менструальной функции у подростков;

— генетические и семейные факторы.

Патогенез

В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:

— эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;

— имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;

— метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;

— дисгормональную;

— нарушения иммунного баланса.

Клинические проявления

Клиническая картина имеет принципиальные отличия при разных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, когда они не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.

Радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению.

Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Важно, что при малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может и не быть.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

Эндометриоз неуточненный: Диагностика

Анамнез

При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно тщательно следует собирать сексуальный анамнез. Особое внимание обращают на длительное безуспешное лечение «воспаления».

Лабораторные исследования

Специфическая лабораторная диагностика не разработана.

Инструментальные исследования

а) Рентгенологические методы

Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза. Исследование проводят на 5-7-й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

КТ даёт определённую информацию при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике.

Для диагностики широко используют УЗИ. Разработаны чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10-12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио­ и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах ― жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

б) Эндоскопические методы

Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.

С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. При этом целесообразно использовать гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):

1. I стадия: рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмно­синего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.

2. II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.

3. III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику. Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа.

При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников, тубоовариальными воспалительными образованиями (абсцессы).

Эндометриоз неуточненный: Лечение

Цели лечения

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре­ и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

Немедикаментозное лечение

С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют.

Медикаментозное лечение

С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки 1-2-й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК (Комбинированные оральные контрацептивы). Можно также использовать гормоносодержащие ВМК (внутриматочные контрацептивы). При обильных анемизирующих кровотечениях в 3-4й стадиях показано оперативное лечение.

Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты Гн­РГ (агонисты гонадотропин рилизинг-гормона). Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить.

Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются.

Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно. Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов Гн­РГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.

1. Агонисты гонадотропинового релизинг-гормона пролонгированные, депо-формы:

Дозы и режим: Инъекции 1 раз в 28 дней, 4-6 раз

2. Антигонадотропины: даназол, гестринон:

Дозы и режим: Даназол: по 600-800 мг в сутки в течение 6 мес

Гестринон: по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес

3. Аналоги прогестерона: дидрогестерон

Дозы и режим: 10-20 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или непрерывно в течение 6 мес

4. Синтетические гестагены: норэтистерон

Дозы и режим: 5 мг в сутки в течение 6 мес

5. Комбинированные монофазные, эстроген-гестагенные препараты

Дозы и режим: Непрерывный приём в течение 6-9 мес

Профилактика

Меры профилактики окончательно не разработаны. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, однако данных, полученных методами доказательной медицины крайне мало. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью ДХС (Добровольная хирургическая стерилизация), возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ (гистеросальпингография) других инвазивных внутриматочных манипуляций.

Прочее

Информация для пациентки

Каждой женщине, длительно и безуспешно получающей лечение по поводу «воспаления», необходима высококвалифицированная консультация для исключения эндометриоза. Любая информация об увеличении яичника требует немедленной консультации гинеколога.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре­ и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.

Источники (ссылки)

Дополнительная литература (рекомендуемая)

  • Дидрогестерон

Клиника аденомиоза 1 степени и других стадий болезни

Выстилающий слой матки — эндометрий — разрастается в ее полость, затем отторгается во время менструации. Он может увеличиваться в объеме больше нормы, вследствие этого развивается эндометриоз.

Однако его рост может направиться не в полость, а в тело матки, в ее мышечный слой (миометрий). Так развивается аденомиоз 1 степени, после которой при отсутствии лечения наблюдается 2-я стадия болезни. Всего существует 4 ступени развития патологии, и каждая следующая несет все больше осложнений для здоровья женщины.

Разновидности заболевания

По сути, аденомиоз представляет собой разновидность эндометриоза. Патология свойственна женщинам любого возраста. Болезнь разделена на 3 формы, каждая из них встречается у определенной возрастной группы пациенток. Например, женщины в предменопаузе чаще болеют очаговой разновидностью заболевания. У молодых девушек, женщин детородного возраста встречаются, в основном, диффузный и узловой аденомиоз.

Основной симптом

Заболевание проявляется сильной тазовой болью. Этот симптом может быть разной интенсивности, но присутствует он всегда. Другие признаки патологии часто отсутствуют, и это становится причиной позднего обращения к гинекологу. Такой ситуации свойственны определенные риски, так как аденомиоз гинекология считает предраковой болезнью.

Коварство болезни состоит в том, что поражает она и девочек-подростков, и женщин позднего возраста. При этом многие этапы развития болезни до сих пор не изучены, и они похожи на другие патологии.

Аденомиоз в МКБ 10

В системе международной классификации заболеваний МКБ 10 патология входит в класс эндометриоза. Имеет код N80.0 вместе с эндометриозом. Данный подкласс в МКБ 10 входит в класс невоспалительных болезней женских половых органов. Тот факт, что в МКБ 10 эти 2 патологии не разделяются по коду, говорит об их сопоставимости.

При аденомиозе ткань разрастается в другую сторону, в мышечный слой, но имеет ту же структуру, что и при классическом эндометриозе матки. Следует отметить, что основная роль МКБ 10 — статистическая. При этом документ является нормативным, он обеспечивает общий стандарт подходов к определению заболеваний.

Согласно МКБ 10 методические подходы к аденомиозу и эндометриозу — одинаковые. Эндометриоз других органов в МКБ 10 имеет различные коды, но относятся к этому же классу N80.

Другие симптомы

Патология проявляется болями в малом тазу различной интенсивности, при этом перед менструацией и в первые 1-2 дня цикла они очень сильные. Также отмечаются:

— обильные менструальные кровотечения

— межменструальные кровотечения (бывают коричневого цвета)

— сокращение менструального цикла, количество дней между месячными значительно сокращается.

Степени болезни

При поверхностном разрастании эндометрия диагностируется 1 степень болезни. Если очаги углубляются в миометрий, наблюдается аденомиоз 2 степени, при этом нет глубокого врастания эпителия в мышечный слой. Количество очагов — более 1-го, но не множество. Вторая стадия отличается интенсивными болями, для лечения которых требуются более сильнодействующие лекарства, чем при 1 степени патологии.

Лечение аденомиоза

Снятие боли

На снятие болевого синдрома направлено первоочередное лечение аденомиоза. Также применяется гормональная терапия, ведь нарушения в росте эндометрия всегда связаны со сбоем гормонального фона. Боль снимают, постепенно повышая дозу препарата или применяя более сильные лекарства. Дозу назначает врач, при этом учитываются следующие факторы:

— переносимость пациенткой веществ, из которых произведен препарат

— степень обезболивающего эффекта, а также возможность применять длительное время.

Для снятия боли назначают, например, такие препараты, как: Ибупрофен, Кетопрофен.

Снижение кровотечения

В связи с тем, что патология отличается обильным кровотечением, в схему лечения входят кровоостанавливающие препараты. Например:

— Викасол (внутримышечные инъекции по 1 мл/сутки)

— таблетки глюконат кальция (0,5 г 3 р/день).

Восстановление гормонального фона

Гормональное лечение осуществляется эстроген-гестагенными препаратами. Например: Нон-овлон ежедневно 1 табл. в течение 21 дня. Перерыв делают на месячные, продолжительность 7 дней. Время приема составляет 3 месяца.

Затем принимают на выбор: Марвелон, Ригевидон (низкодозированные гормональные лекарства по аналогичной схеме: 21 день приема, 7-дневный перерыв). Также выписывается Диане-35, Жанин или Регулон для восстановления менструального цикла. Следует отметить, что аденомиоз 1, 2 степени имеет хороший прогноз при своевременном лечении современными средствами.

Особенности 3 и 4 стадий

Следующие стадии патологии (3-я и 4-я) отличаются мучительными, невыносимыми болями внизу живота. Чаще — перед месячными. Кроме них: гормональными нарушениями, сильным менструальным кровотечением, которое становится причиной анемии. Также отмечается снижение иммунитета, особенно, если патология носит наследственный характер. Для его восстановления женщина должна принимать иммуностимуляторы.

Лечение 3 и 4 стадий

Для лечения сложных форм болезни (3, 4 степени) назначаются гонадотропин — рилизинг гормоны или их аналоги. К последним относятся:

— Синарел

— Золадекс

— Бусерелин

Данные препараты воздействуют на яичники, вследствие этого придатки прекращают свою секреторную функцию. У пациентки перестают идти месячные, в крови снижается уровень половых гормонов. После лечения функциональные способности придатков возвращаются, поэтому, кроме обезболивающих, кровоостанавливающих, гормональных средств, назначаются препараты, угнетающие рост эндометрия. Например: Визанна (действующее вещество Диеногест).

Данное лекарство (Визанна) вызывает обильные маточные кровотечения, поэтому его самостоятельное применение запрещено. Лечение Визанной проводится только под контролем гинеколога.

Когда проводится операция?

Хирургическое лечение аденомиоза заключается в удалении матки (гистерэктомии). Операция проводится, когда медикаментозные методы не помогают. А именно в случаях, когда:

— наблюдаются очень обильные кровотечения, которые невозможно остановить лекарствами

— если в дополнение к данной патологии диагностируется миома матки

— если изменения эпителия распространились на шейку матки и не поддаются лечению

— если пациентке более 50 лет, и она не против удаления матки в связи с деформацией органа.

Как распознать болезнь?

Диагноз: аденомиоз ставится после комплексного обследования женщины. Наиболее информативными способами являются диагностическое выскабливание и гистероскопия. УЗИ проводится в первую очередь, но данный способ диагностики не позволяет поставить точный диагноз данного заболевания. Однако УЗИ позволяет определить размеры и состояние эпителиальных слоев матки.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Доля эндометриоза в гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста возрастает. Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения, высокая заболеваемость среди женщин репродуктивного возраста, тяжёлые физические и психоэмоциональные страдания обусловливают актуальность проблемы эндометриоза.

КОД ПО МКБ-10

N80 Эндометриоз.
N80.0 Эндометриоз матки.
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточной трубы.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз встречается в любом возрасте. Эндометриозом страдают до 10% женщин. В структуре стойкого болевого тазового синдрома эндометриоз занимает одно из первых мест (80% пациенток), среди пациенток с бесплодием эндометриоз встречается в 30%. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6–8% пациенток выявляют экстрагенитальные формы эндометриоза. Данные лапароскопии у многорожавших пациенток, подвергающихся процедуре ДХС по желанию, свидетельствуют об отсутствии или, по крайней мере, крайне невысокой частоте наружного эндометриоза в этой группе женщин.

ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Меры профилактики эндометриоза окончательно не разработаны. Обсуждают роль реализованной репродуктивной функции, профилактики и своевременного лечения нарушений менструального цикла у подростков, однако данных, полученных методами доказательной медицины крайне мало. Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб с целью ДХС, возможно за счёт отсутствия рефлюкса менструальной крови. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ других инвазивных внутриматочных манипуляций.

СКРИНИНГ

Скрининг не разработан. Некоторые авторы полагают, что углублённому обследованию следует подвергать всех женщин, длительно и безрезультатно лечившихся по поводу ОВЗПМ, страдающих стойким болевым тазовым синдромом, бесплодием, рецидивирующими кистами яичников, дисменореей. Можно исследовать уровень онкомаркёров, особенно СА125, однако его повышение неспецифично.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Традиционно генитальный эндометриоз разделяют на наружный, располагающийся вне матки, и в матке — внутренний.

Эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища относят к наружному, а эндометриоз матки (аденомиоз) ― к внутреннему. Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани, однако доказательность некоторых описаний экстрагенитального эндометриоза в настоящее время оспоривают. Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выявить так называемые малые формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но рубцовые изменения брюшины могут иметь место. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

  • генитальный эндометриоз;
  • экстрагенитальный эндометриоз.

В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):

  • стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
  • стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
  • стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
  • стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Важно выделять узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.

Классификация эндометриоидных кист яичников:

  • стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без образования кистозных полостей;
  • стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
  • стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
  • стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

  • стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
  • стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
  • стадия III ― распространение патологического процесса на крестцовоматочные связки и серозный покров прямой кишки;
  • стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечноматочного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Классификация Американского общества фертильности

Оценку поражения брюшины, яичников, облитерации позадиматочного пространста, спаечного процесса в области яичников проводят в баллах, которые затем суммируют (табл. 24-5).

Таблица 24-5. Оценка поражения эндометриозом органов малого таза

Эндометриоз < 1 см 1–3 см > 3 см
Брюшина Поверхностный 1 2 4
Глубокий 2 4 6
Яичники Правый Поверхностный 1 2 4
Глубокий 4 16 20
Левый Поверхностный 1 2 4
Глубокий 4 16 20
Облитерация позадиматочного пространства Частичная Полная
4 40
Спайки <1/3 запаяно 1/3–2/3 запаяно >2/3 запаяно
Яичники Правый Нежные 1 2 4
Плотные 4 8 16
Левый Нежные 1 2 4
Плотные 4 8 16
Трубы Правый Нежные 1 2 4
Плотные 4 8 16
Левый Нежные 1 2 4
Плотные 4 8 16

Оценка в баллах:

  • I стадия ― 1–5 баллов;
  • II стадия ― 6–15 баллов;
  • III стадия ― 16–40 баллов;
  • IV стадия ― более 40 баллов.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЭНДОМЕТРИОЗА

Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.

Факторы риска:

  • нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
  • нарушения менструальной функции у подростков;
  • генетические и семейные факторы.

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОМЕТРИОЗА

В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза:

  • эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;
  • имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
  • метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
  • дисгормональную;
  • нарушения иммунного баланса.

Полагают, что механизмы попадания эндометрия в брюшную полость не имеют решающего значения, поскольку рефлюкс менструальной крови возникает, по разным данным, у 15–20% здоровых женщин. Доказаны наличие иммуносупрессии за счёт угнетения активности естественных клетоккиллеров и резкое повышение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста и металлопротеиназ, разрушающих экстрацеллюлярный матрикс в эндометриоидных гетеротопиях. В очагах эндометриоза угнетён апоптоз, и отмечают повышенную концентрацию ароматаз, увеличивающих конверсию в эстрадиол предшественников. Возможно, все эти механизмы реализуются на фоне генетической предрасположенности.

Причиной бесплодия при эндометриозе может быть синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, фагоцитоз спермы перитонеальными макрофагами, лютеолиз. Окончательно причина бесплодия при эндометриозе не установлена.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЭНДОМЕТРИОЗА

Клиническая картина имеет принципиальные отличия при разных формах эндометриоза. У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущим симптомом бывают постоянные тазовые боли, когда они не изменяются под влиянием часто необоснованно проводимой противовоспалительной и антибактериальной терапии, усиливаются при половом акте и во время менструации, часто делая женщину нетрудоспособной. Боли во время сексуальных контактов зачастую заставляют пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток могут возникать дизурические явления, однако во время лапароскопии обнаруживают эндометриоз брюшины таза, но не мочевого пузыря.

Радикальное иссечение очагов эндометриоза приводит к излечению. Эндометриоз ректовагинальной перегородки может прорастать заднюю стенку влагалища, и его визуализируют при осмотре с помощью зеркал в виде синюшных очагов, требующих дифференциального диагноза с хориокарциномой.

Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. Важно, что при малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может и не быть. Эндометриоз матки в основном проявляет себя нарушениями менструального цикла, зачастую приводя вследствие гиперполименорреи к выраженной анемизации пациентки. У 40% выявляют гиперпластические процессы эндометрия. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

АНАМНЕЗ

При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие эндометриоза у родственников. У самой пациентки особенно тщательно следует собирать сексуальный анамнез. Особое внимание обращают на длительное безуспешное лечение «воспаления».

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Специфическая лабораторная диагностика не разработана.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Метод гистерографии не утратил своего значения в диагностике аденомиоза. Исследование проводят на 5–7й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

КТ даёт определённую информацию при определении границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике.

Для диагностики широко используют УЗИ. Разработаны чёткие критерии эндометриоидных кист яичников. Для них характерна плотная капсула, размеры до 10–12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки выявляют участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах ― жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.

С помощью гистероскопии точно идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт.

При этом целесообразно использовать гистероскопическую классификацию степени распространённости эндометриоза, предложенную В.Г.Бреусенко и соавт. (1997):

  • I стадия: рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмносинего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.
  • II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
  • III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа.

При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Однако у пациенток с эндометриозом яичников стойкий болевой синдром может отсутствовать, а при опухолях яичников возможно появление болей в животе без чёткой локализации.

Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. При ректовагинальном эндометриозе может потребоваться дифференциальный диагноз метастазов хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать, поскольку характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах.

Необходимо помнить, что яичниковые образования, не поддающиеся регрессу в течение 6–8 нед, считают абсолютным показанием к оперативному лечению, и зачастую окончательный диагноз выставляют морфологи.

При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия.

Наличие кровотечений считают показанием к гистероскопии, позволяющей установить диагноз. Ректовагинальные поражения и эндометриоз крестцовоматочных связок в виде шипов требует обязательного исключения злокачественных опухолей ЖКТ, поэтому правило об его обязательном обследовании перед операцией верно как для этих форм эндометриоза, так и для опухолей яичников.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Консультация других специалистов необходима при прорастании смежных органов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Эндометриоз матки. Менометроррагия.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии или хирургического лечения.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение.

Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ. Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить.

Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются.

Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно.

Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено.

Медикаментозная терапия эндометриоза представлена в таблице 24-6.

Таблица 24-6. Медикаментозная терапия эндометриоза

Препарат Механизм действия Дозы и режим Побочные действия
Агонисты гонадотропинового релизинг-гормона пролонгированные, депо- формы Блокада гонадотропной секреции гипофиза, «медикаментозная гонадэктомия» Инъекции 1 раз в 28 дней, 4– 6 раз Вегетососудистые симптомы, характерные для климактерического синдрома, снижение МПКТ
Антигонадотропины: даназол, гестринон Блокада гонадотропинов, атрофические изменения эндометрия Даназол: по 600–800 мг в сутки в течение 6 месГестринон: по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес Андрогензависимая дерматопатия, гиперлипидемия, гипертензия, увеличение массы тела
Аналоги прогестерона: дидрогестерон Торможение пролиферации, децидуализация 10–20 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или непрерывно в течение 6 мес Не обнаружено
Синтетические гестагены: норэтистерон Торможение пролиферации, децидуализация и атрофия эндометрия 5 мг в сутки в течение 6 мес Увеличение массы тела, гиперлипидемия, задержка жидкости
Комбинированные монофазные, эстроген- гестагенные препараты Торможение пролиферации эндометрия и овуляторного пика гонадотропинов Непрерывный приём в течение 6–9 мес Гиперкоагуляция, задержка жидкости

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА

По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.).

При иссечении эндометриоидных кист в репродуктивном возрасте особое внимание обращают на крайне бережное обращение с так называемой капсулой, так как по сути она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв после операции будет зависеть, в том числе, и от объёма коагуляции этой ткани, поэтому рекомендуют использовать максимально щадящие приёмы: избегать монополярной коагуляции, активно орошать ткань охлаждённой жидкостью, все иссечения проводить только острым путём, тщательно идентифицируя здоровую ткань с помощью увеличения при приближении оптики к зоне воздействия. Тем не менее, специалисты по ЭКО утверждают, что функциональные резервы яичника после таких операций снижены. В пре и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия; субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не производят.

Любые интраоперационные проблемы должны быть своевременно корригированы с участием соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем. Ректовагинальный эндометриоз довольно часто требует иссечения геторотопий с передней стенки прямой кишки, что обычно гинеколог выполняет самостоятельно. При неуверенности в своих силах необходима помощь хирурга, хорошо владеющего техникой не только лапароскопии, но и различными видами эндошвов.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

После консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных ― 6–8 нед. Сексуальная активность возможна после операций на придатках матки с 7х сут послеоперационного периода, аэробные физические нагрузки ― с 5–7х сут, после радикальных операций сексуальную и физическую активность разрешают через 6–8 нед после операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

Каждой женщине, длительно и безуспешно получающей лечение по поводу «воспаления», необходима высококвалифицированная консультация для исключения эндометриоза. Любая информация об увеличении яичника требует немедленной консультации гинеколога.

ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Прогноз в целом благоприятный, однако при запущенных формах восстановление фертильности может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в пре и постменопаузе обеспечивает приемлемое качество жизни.