Чрескожная чреспеченочная

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) применяется при невозможности использования других, более простых методов, таких как УЗИ или ЭРХПГ. ЧЧХГ как метод прямого контрастирования желчных путей позволяет получить максимально достоверные сведения (рис. 6.11).
Контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. Процедуру проводят в рентгенооперационной. Пункцию лучше осуществлять под контролем компьютерно-томографического или ультразвукового исследования. Выбирают межреберье, расположенное непосредственно ниже правого реберно-диафрагмального синуса при неглубоком вдохе.

В стандартном варианте пункцию начинают из VII-IX межреберья по правой средней подмышечной линии. Производят чрескожную пункцию правой доли печени, продвигают иглу по направлению к воротам печени. Вводят по 1-2 мл препарата, перемещая иглу до получения тени желчных протоков, пунктируют расширенный внутри печеночный желчный проток, эвакуируют желчь. После этого вводят основную дозу препарата до получения «тугого» заполнения протоков (до субсегментарных ветвей 2-3-го порядка) и вводят 100-120 мл контрастного средства, после чего делают рентгеновский снимок.
В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому ЧЧХГ применяют чаще непосредственно перед операцией. Показатели успешно выполненной холангиографии зависят от числа пробных инъекций и репункций печени — они равны 70-80% при нерасширенных протоках и достигают 100% при расширенных.
Порцию желчи из обтурированных протоков направляют па посев, биохимическое и цитологическое исследование; иглу извлекают, больному назначают постельный режим на одни сутки пол наблюдением дежурного врача. Применение ЧЧХГ сопряжено с осложнениями, частота которых составляет 1-5% (внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, желчный перитонит, образование внутрибрюшого абсцесса и наружных желчных свищей).

При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС). С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

АБВ

Рисунок 3– ФЭГДС с осмотром БДС: А – нормальный БДС;

Б – вколоченный камень в БДС; В – рак БДС

Рентгенконтрастные методы

Методы, позволяющие визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два основных метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)

  1. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой ретроградное контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

Методика ЭРХПГ

Для проведения ЭРХПГ требуется дуоденоскоп — эндоскоп, оснащенный боковой оптикой для создания оптимальных условий для манипуляции на БДС (находится на задне-внутренней стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки, поэтому трудно визуализируется торцевыми эндоскопами) и канюля для введения контраста через БДС в желчные и панкреатические протоки.

ЭРХПГ является процедурой непростой, инвазивной, требует специальных навыков эндоскописта, может занимать продолжительное время и часто плохо переносится пациентами. Поэтому перед проведением ЭРХПГ больным необходимо провести медикаментозную подготовку, от которой во многом зависит успех исследования. Цель премедикации — снижение болевых ощущений, уменьшение секреции, расслабление сфинктера Одди и создание гипотонии 12-перстной кишки. Для этого используются наркотические (промедол), спазмолитические и антисекреторные (атропин, метацин), седативные (седуксен, реланиум) препараты. В последнее время появились сведения о применении препарата Дицетел, селективно блокирующий кальциевые каналы клеток гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Он обладает комплексным воздействием: снимает спазм, уменьшает двигательную активность, оказывает обезболивающее действие, избирательно расслабляет сфинктер Одди.

ЭРХПГ выполняется в рентген-кабинете. Врач вводит дуоденоскоп в 12-перстную кишку и визуализирует БДС. После этого осуществляет канюляцию БДС и введение рентгеноконтрастного вещества в протоки. При этом осуществляется рентгеноскопия и визуализация на экране электронно-оптического преобразователя состояния контрастированных протоков.

Противопоказания и ограничения

Проведение ЭРХПГ противопоказано при:

1) остром панкреатите;

2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных;

3) непереносимости препаратов йода.

Применение ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.

Рисунок 4– Проведение ЭРХПГ

АБ

Рисунок 5– А – дуоденоскоп; Б – канюляция БДС

АБ

Рисунок 6– ЭРХПГ: А – камни в желчном пузыре без патологии протоков;

Б – картина холедохолитиаза (расширен холедох, визуализируются конкременты)

АБ

Рисунок 7– ЭРХПГ: А – холедохолитиаз, введена корзинка Дормия для литоэкстракции; Б – стриктура дистального отдела холедоха с престенотическим расширением

Осложнения ЭРХПГ

Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений, которые встречаются в 3–10% наблюдений. Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются развитие острого панкреатита (2–7%) и холангит (1–2%). Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ при выполнении папиллотомии (около 1%).

  1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию.

Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

АБ

Рисунок 8 – А – специальная игла «Chiba” для ЧЧХГ; Б – схема проведения ЧЧХГ

Показания к ЧЧХГ:

• Дифференциальный диагноз холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха);

• Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте;

• Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.

Противопоказания:

• Аллергия к контрастным веществам;

• Общее тяжелое состояние;

• Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х109/л);

• Печеночно-почечная недостаточность, асцит;

• Гемангиомы правой доли печени;

• Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.

Осложнения:

• Желчный перитонит;

• Кровотечение в брюшную полость;

• Гемобилия — попадание крови в желчные протоки по градиенту давления (проявляется болью в правом подреберье, клиникой механической желтухи и кровотечения из верхних отделов ЖКТ);

• Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.

АБ

Рисунок 9– ЧЧХГ: А – Холангиолитиаз (наличие дефекта наполнения с четкими

ровными контурами, расширение протоков);

Б – Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу «сигары»

  1. Контрастирование через желчный пузырь (фистулохолецистохолангиография).

Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева — использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путем либо пункиционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования — проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.

Процедура выполняется с целью наружного желчеотведения на первом этапе лечения больных с механической желтухой. На следующих этапах лечения больным выполняют реканализацию и эндопротезирование желчных протоков или оперативное лечение. Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют нам выполнять чрескожную холангиостомию больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г.Тулы.
Показания

  • Механическая желтуха опухолевого генеза независимо от длительности и интенсивности желтухи
  • Холедохолитиаз, не устраненный при ЭПСТ, при больших сроках и интенсивности желтухи
  • Доброкачественные стриктуры при больших сроках желтухи.
  • Ятрогенные повреждения желчных протоков (в том числе и без расширения желчных протоков)

Противопоказания.

  • Крайне тяжелое положение больного
  • Отсутствие безопасного доступа
  • Необходимая подготовка больного

    • Вмешательство выполняется натощак.
    • Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

    Методика
    Для чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков применяем разработанные нами методику и устройство УДПО. Применение предложенной методики обеспечивает высокую точность и безопасность выполнения процедуры.
    Послеоперационый период
    После выполнения процедуры 1,5-2 часа наблюдаем за пациентом, затем направляем в хирургический или онкологический стационар по месту жительства с целью проведения дезинтоксикационной терапии, а также профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности, возникающей в различной степени выраженности у всех больных после декомпрессии желчных протоков. Повторная явка через 7-8 суток для реканализации желчных протоков.
    Основные результаты

    • Полное разрешение механической желтухи.
    • Снижение интенсивности механической желтухи
    • Увеличение длительности жизни

    Возможные осложнения крайне редки:

    • дислокация холангиостомического дренажа.
    • подтекание крови, желчи в брюшную полость
    • аллергические реакции на контрастные вещества

    Чрескожная холангиостомия под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем.

    См также
    Ившин В. Г.,Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой., Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва — 2001
    Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д.. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К, 2000. – С.312.