Желчный свищ

Автор статьи Инна Лавренко Время на чтение: 4 минуты АА 3758 Отправим материал вам на: Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Свищ желчного пузыря, или желчный свищ, представляет собой патологию, при которой между желчным пузырем и передней стенкой брюшины (наружный свищ) или между полостью этого органа и соседними внутренними органами формируется соустье, через которое желчь, минуя систему желчевыводящих путей, попадает либо наружу, либо в полости других органов.

Строение и функции желчного пузыря

Наружный свищ проявляет себя выделениями в виде слизи или желчи через отверстие в передней стенке брюшной полости. Внутренние фистулы проявляют себя по-разному, в зависимости от их локализации.

Диагностируют внутренние свищи с применением следующих методик:

  1. обзорная рентгенография;
  2. УЗИ;
  3. фистулография;
  4. ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с использованием контрастного вещества.

Причины возникновения и виды этой патологии

Желчные фистулы, хотя и довольно редко, могут возникать как осложнение длительно протекающей бессимптомной желчнокаменной болезни. Вообще эта патология диагностируется примерно у полутора процентов больных с диагнозами желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит в хронической форме. После операции на желчном пузыре (холецистэктомии) внутренние свищи также могут появляться, хотя также достаточно редко (по разным данным, от 0,5 до 5-ти процентов случаев).

Чаще всего (в 50-ти процентах случаев) встречаются так называемые билиобилиарные фистулы (образуется прямой проход между полостью органа и холедохом). На втором месте идут билиодегистивные свищи (примерно 30 процентов), когда в полости пузыря образуется прямой выход в ободочную или в двенадцатиперстную кишку. Далее идут торакобилиарные (соустье соединяет желчный пузырь и плевральную полость) и бронхобилиарные фистулы (выходящие в правую часть бронхиального древа). Наружные патологии этого типа встречаются примерно в шести процентах случаев.

Поскольку это заболевание чаще всего не имеет ярко выраженных симптомов, без оперативного вмешательства их обнаружить удается только в четырех случаях из десяти. Остальные фистулы, как правило, обнаруживают при проведении хирургической операции.

Чаще всего эта патология возникает при желчнокаменной болезни. Поскольку при этом заболевании полное или частичное закупоривание желчного протока вызывает застой желчи, она начинает густеть. В таком печеночном секрете начинается активное размножение микроорганизмов, что приводит к воспалению стенок органа. Давление камня на стенку пузыря в сочетании с процесса некроза тканей может привести к перфорации стенки органа.

Формирование желчного свища наружного типа, как правило, происходит по той же схеме, что и внутреннего, однако здесь не последнюю роль играют повреждения желчных протоков, которые вызваны травмами область живота или проведением хирургического вмешательства. Наружная фистула этого органа может быть как полной (вся вырабатываемая печенью желчь уходит через ход фистулы, не попадая в кишечник), так и неполной (часть печеночного секрета попадает в двенадцатиперстную кишку, а часть выходит наружу).

Наиболее опасны полные свищи, так как происходит большая потеря жидкости организмом, что практически полностью прекращает нормальное расщепление поступающих с пищей жиров, вызывает нарушение выработки витамина К и в конечном итоге приводит к остеопорозу.

Если причиной формирования наружной фистулы выступает полное закупоривание пузырного желчного протока камнем, то через этот канал будет выделяться не сама желчь, а вырабатываемая желчным пузырем слизь. Лечение такой патологии, хотя и весьма неприятно для пациента, но имеет наиболее благоприятный прогноз.

Хотя и гораздо реже, но причинами подобных патологий могут выступать следующие заболевания:

  • пенетрация (прободение) язвы такого органа, как двенадцатиперстная кишка;
  • кишечные новообразования злокачественной природы;
  • рак желчного пузыря или желчных путей;
  • метастазы, проникающие в лимфатическую систему ворот печени.

Клиническая картина

Без хирургического вмешательства обнаружить такую патологию бывает весьма сложно, поскольку симптомы её выражены неярко. В течение долгого времени развития свища наблюдается характерная для желчнокаменной болезни клиническая картина:

  1. болевые ощущения в правой части живота (под ребрами);
  2. тошнота;
  3. нарушения стула (дарея и запоры);
  4. в запущенных случаях желтеют склеры глаз и кожные покровы.

Иногда о наличии фистулы свидетельствует наличие в рвотных или каловых массах крупных жёлчных камней, хотя чаще всего выпавший из такого соустья в кишечник конкремент вызывает непроходимость кишечника.

Кишечная микрофлора, которая мигрирует по соустью фистулы в желчевыводящие протоки, может спровоцировать развитие холангита (воспаления желчный путей).

Симптомы этого заболевания таковы:

  • общая интоксикация организма;
  • озноб;
  • сильная лихорадка;
  • интенсивный болевой синдром в области правого подреберья;
  • диарея холеретического типа.

Длительное наличие билиодигестивного желчного свища вызывает значительную потерю веса и возникновение диспепсических нарушений, выраженных в обильных жидких испражнений. Билиобилиарные фистулы проявляют себя желтухой и симптомами, характерными для токсической формы холангита.

Самая яркая клиническая картина характерна для свища наружного типа. Возникшее отверстие в передней стенке брюшной полости, из которого выделяется желчь или слизь, а также мелкие камни, не заметить трудно. Из полной наружной фистулы обильно истекает желчь (возможны гнойные вкрапления). Больной начинает терять вес, у него нарушается стул и появляется стеаторея (в каловых массах значительно возрастает количество жира).

Если свищ – неполный, симптоматика будет слегка стертой, поскольку истечения из отверстия не такие обильные. Если наружное соустье соединяется с полностью отключенным желчным пузырем, то общее состояние больного почти не меняется, поскольку выделения содержат только слизь без примесей желчи. Чаще всего пациенты в таких случаях жалуются на кожные раздражения вокруг отверстия и на необходимость часто менять повязки.

Свищи торакобилиарного и бронхобилиарного типа являются весьма редкими патологиями. Их симптомы:

Полезная информация
1 острая боль
2 шоковые явления
3 нарушения дыхания
4 постоянный кашель с выделением значительных объемов желчи, гноя и крови

В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Инна Лавренко

Лечение подобных патологий

Увы, но лечение любых желчных фистул возможно только хирургическим путем. Если возник желчный свищ после операции – как лечить, решает лечащий врач. Как правило, в таких случаях необходимо повторное оперативное вмешательство.

Вид и план операции в каждом конкретном случае выбираются индивидуально, но общие рекомендации для оперативного лечения этих патологий таковы:

  • перед проведением операции обязательно следует проведение полного исследования на предмет проходимости желчных протоков, а также на предмет наличия и количества желчных конкрементов;
  • главная цель операции – устранение возникшего между пузырем и другими органами (или внешней средой) соустья;
  • в ходе операции необходимо уделить особое внимание восстановлению нормального желчеоттока из полости пузыря в двенадцатиперстную кишку;
  • в процессе такого хирургического вмешательства сам желчный пузырь, как правило, полностью удаляют, поскольку именно он является очагом воспаления и источником формирования ходов фистул.
  • при возникновении кишечной непроходимости необходимо проведение полостной операции (лапаротомии) в комплексе с энтеротомией и удалением желчного конкремента из кишечника.

Меры профилактики такой патологии и прогноз

Единственной профилактической мерой по предупреждению возникновения желчных фистул является своевременное полноценное лечение заболеваний органов билиарной системы (особенно – желчнокаменной болезни, при которой желательно вовремя удалить желчный пузырь).

Плановое удаления пораженного желчного пузыря проводится при помощи малоинвазивной методики лапароскопии, после которой пациенты достаточно быстро и без особых проблем возвращаются к полноценной жизни. Главным фактором риска является преклонный возраст большинства пациентов с этим недугом, которые вовремя не решились на оперативное лечение.

Прогноз при таких патологиях нарудного типа – наиболее благоприятен, и подавляющее большинство пациентов удается вылечить. Увы, гораздо менее благоприятен прогноз при лечении внутренних свищей желчного пузыря. Это объясняется, прежде всего, преклонным возрастом большинства страдающих этим недугом пациентов (риски, связанные с общим наркозом), а также несвоевременным обращением за врачебной помощью, в результате чего у больного зачастую присутствует целый «букет» заболеваний и осложнений.

Поэтому при малейших симптомах заболеваний билиарной системы необходимо как можно скорее обратиться в медицинское учреждение для постановки точного диагноза и начала эффективного лечения.

Жёлчные свищи — длительно существующие ходы различной протяженности, по которым желчь из желчного пузыря, желчных протоков поступает наружу (наружные свищи) или в соседние полые органы — желудок, кишечник и другие (внутренние свищи).
Желчные свищи образуются в результате патологического процесса — калькулезного холецистита, язвенной болезни и др., травмы, в т.ч. случайного повреждения желчных путей во время операции на органах брюшной полости.
Желчные свищи могут быть созданы искусственно с лечебной целью, например для ликвидации механической желтухи, купирования приступа острого деструктивного холецистита или холангита. Такими свищами являются холецистостома, холедохостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные анастомозы.

Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися). На коже отверстие свища обычно находится в правом подреберье. Если из желчных свищей поступает желчь с примесью содержимого соседнего полого органа, его называют смешанным.

Наиболее опасен полный наружный желчный свищ, когда вся желчь, вырабатываемая печенью (1500—2000 мл), изливается наружу, не поступая в кишечник.
Кал при этом белого или серого цвета (отсутствие стеркобилина), жирный на вид (жиры без желчи в кишечнике не перевариваются). Происходит значительная потеря с желчью жидкости и электролитов, сопровождающаяся нарушением водно-солевого баланса. При длительном (6—8 нед.) непоступлении желчи в кишечник наблюдаются расстройство пищеварения, нарушение водно-солевого и белкового обменов, изменения функции печени, возникают авитаминоз (A, D, Е, К).

Клинически ахолическое состояние характеризуется потерей аппетита, снижением массы тела, кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими изменениями кожи и ногтей.
Частичная потеря желчи при неполных желчных свищах сопровождается значительно меньшими общими нарушениями. Вместе с желчью нередко выделяются гной и мелкие конкременты. Примесь кишечного содержимого или панкреатического сока вызывает раздражение кожи вокруг свищевого отверстия, иногда ее мацерацию и изъязвление.

Диагноз наружного желчного свища не представляет трудности при наличии в отделяемом желчи. Для установления причины образования свища, его конфигурации необходима фистулография.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ЖЕЛЧНОГО СВИЩА

Консервативное лечение, нередко являющееся предоперационной подготовкой, должно быть направлено на восстановление утраченных функций организма.
Водно-электролитный баланс коррегируют введением растворов, содержащих смесь теряемых электролитов. Дефицит белков устраняют введением сухой лазмы, альбумина, аминокислот, полиглобулина и др.
При нарушении свертываемости крови, обусловленной изменениями функции печени и дефицитом витамина К, назначают викасол, витамины С и группы В.
Для уменьшения тяжести состояния, связанного с ахолией, необходимо возвращать изливающуюся желчь в желудочно-кишечный тракт. Желчь собирают в желчеприемник (пластмассовый пакет, стеклянную банку), фильтруют и дают пить (с пивом) или вводят через назогастральный зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

При самопроизвольном закрытии наружного отверстия свища, сопровождающемся ознобом, повышением температуры тела, желтухой, следует расширить его металлическим зондом, бужом или катетером, продвигать который по свищевому ходу необходимо осторожно, без насилия. После отделения гнойной желчи, иногда мелких конкрементов воспалительные явления ликвидируются.

Большое значение имеет уход за кожей в окружности свищевого отверстия. С этой целью после гигиенической ванны проводят тщательный туалет кожи, затем на нее наносят защитную пасту (Лассара, силикатную и др.), клеевые композиции (БФ-2, БФ-6) либо покрывают полимерной рассасывающейся пленкой. Все это, препятствуя соприкосновению кожи с отделяемым свища, способствует ликвидации дерматита.

Большинству больных с наружными желчными свищами показано хирургическое лечение. В первую очередь оно необходимо при полном наружном свище, поддерживающемся органическим препятствием (камнем, рубцовой стриктурой, опухолью), а также при сочетании желчных свищей с желудочным, кишечным, панкреатическим и другими свищами.
Целью оперативного вмешательства являются ликвидация желчных свищей и восстановление нормального оттока желчи или создание обходных путей для поступления желчи в кишечник. Для этого после иссечения свища накладывают билиобилиарные или билиодигестивные анастомозы.

Внутренние желчные свищи встречаются сравнительно редко и клинически могут не проявляться, обнаруживаются случайно, например при рентгенологическом исследовании.
Наиболее частым (60—90%) этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь. Реже внутренние желчные свищи наблюдаются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желчного пузыря, раке желудка, эхинококкозе, актиномикозе, альвеококкозе, повреждениях печени и желчных путей. Внутренние желчные свищи обычно формируются между желчным пузырем или общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Клинически внутренние желчные свищи обычно маскируются основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища, при котором в мокроте появляется примесь желчи.
Билиодигестивные свищи нередко осложняются холангитом вследствие заброса желудочно-кишечного содержимого в желчные протоки, абсцессом печени;
Пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Смещение крупного конкремента через желчно-кишечный свищ может привести к острой кишечной непроходимости, которая иногда оказывается первым симптомом внутреннего желчного свища.

Диагноз внутренних желчных свищей затруднен, кроме случаев отхождения желчи при кашле (желчно-бронхиальный свищ) и обнаружения газа в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота при билиодигестивных свищах. Распознаванию внутреннего желчного свища могут способствовать дуоденография в состоянии искусственной гипотонии, бронхография.

Показаниями к хирургическому лечению внутренних желчных свищей являются осложнения, которые они вызывают (холангит, абсцесс печени, непроходимость кишечника, легочные кровотечения и др.) и основное заболевание (холецистит, язвенная болезнь желудка, эхинококкоз и др.). Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий.

Желчнокаменная болезнь
Аурита-курс при заболеваниях печени и желчного пузыря
Кишечные свищи
Дискинезии желчных путей
Причины образования камней в желчном пузыре
Желчная или печеночная колика
Заворот желчного пузыря
Опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков
Доброкачественные опухоли желчного пузыря
Доброкачественные опухоли внепеченочных желчных путей
Злокачественные опухоли желчного пузыря
Злокачественные опухоли внепеченочных желчных путей
Синдром отсутствия желчного пузыря
Стеноз внепеченочных желчных путей

Болезни печени и желчевыводящих систем

»Вестник хирургии» • 2012

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

© Коллектив авторов, 2012

УДК 616.366-003.7-06:616.366-007.253-07-089

В. Ф. Цхай, Н. А. Бражникова, Н. В. Мерзликин, М. В. Слесаренко

ВНУТРЕННИЕ ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор — академик РАМН В. В. Новицкий), г. Томск

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, билио-билиарные, билиодигестивные свищи, холецистэкто-мия

Введение. Внутренние желчные свищи относятся к редким, но наиболее тяжелым осложнениям желчнокаменной болезни (ЖКБ) . Частота их, по данным разных авторов, составляет от 0,2 до 5% . Развиваются внутренние желчные свищи, как правило, при длительном течении ЖКБ, часто осложняются холангитом, механической желтухой, а иногда и непроходимостью кишечника.

Дооперационная диагностика внутренних желчных свищей представляет сложности даже на современном уровне развития хирургии . Из всех методов наиболее информативным при билиобилиарных свищах считается эндоскопическая ретроградная холецистопанкреа-тография (ЭРХПГ). При билиодигестивных свищах установить диагноз помогают УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование. Возлагаются большие надежды на ядерно-магнитную резонансную томографию (ЯМРТ). Трудна и интраоперационная диагностика свищей, в связи с этим нередки случаи ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков — до 15,5% . В связи с этим многие хирурги считают внутренние желчные свищи противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), за исключением билиодигестивных фистул и синдрома Мирицци I .

Хирургическое лечение внутренних желчных свищей, по мнению всех авторов, должно быть строго индивидуализировано и выполняться высококвалифицированными хирургами, оно зависит от локализации свища и особенно сложно при билиобилиарных фистулах (синдром Мирицци) Ш-1У типов по классификации А. Сзепёеэ и соавт. (1989), когда требуется реконструкция гепатохо-ледоха . Послеоперационная летальность при внутренних желчных свищах высока, по

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 43 больных с внутренними желчными свищами различной локализации. В обследовании больных применяли общеклинические методы, а также современные инструментальные (ультразвуковые, эндоскопические).

Результаты и обсуждение. За период с 1970 по 2010 г. в клинике хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ оперированы 7722 больных с ЖКБ и ее осложнениями. Внутренние желчные свищи выявлены у 46 (0,59%) из них. Женщин было 37, мужчин — 9. Возраст больных варьировал от 30 до 85 лет — средний — (61,0±3,4) года. В плановом порядке оперированы 15 человек, в экстренном — 31. Давность заболевания составила от 3 до 17 лет — в среднем (10,2±1,3) года, лишь у 3 больных оно впервые манифестировало клиникой острой желчнокаменной кишечной непроходимости. Длительность анамнеза подтверждалась и наличием у пациентов других осложнений заболевания. Так, у 23 (50,0%) больных на операции найден сморщенный желчный пузырь, у 32 (70%) — гнойный холангит, у 26 (55,8%) — холедохолитиаз. 24 (52,2%) пациента поступили с клиникой механической желтухи, еще у 10 — она отмечалась неоднократно, 14 (30,4%) человек госпитализированы с острым деструктивным холециститом, осложненным перитонитом (у 10), подпеченоч-ным инфильтратом (у 8), абсцессами печени (у 4), вторичным панкреатитом (у 5). У 10 (21,7%) больных в результате постоянной травматизации общего желчного протока (ОЖП) мигрирующими конкрементами сформировался стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БДС) и дис-тального отдела ОЖП.

Таблица 1

Варианты внутренних желчных свищей

Вид свищей Число больных Умерло

Пузырно-холедохеальные (синдром Мирицци), тип:

II 14 1

III 4 —

IV 1 —

Пузырно- дуоденальные 18 4

Пузырно-холедоходуоденальные 3 —

Пузырно-желудочные 2 —

Пузырно-толстокишечные 2 —

Холедоходуоденальные 2 —

Всего 46 5 (10,8%)

По характеру свищей пациенты распределились следующим образом: билиобилиарные (синдром Мирицци) — у 19, билиодигестивные — у 27 (табл. 1).

Клиническая картина внутренних желчных свищей определялась локализацией свища. Ведущим симптомом в клинике пузырно-холедохеальных свищей была желтуха (у 79%

Рис. 1. ЭРХПГ у больного с синдром Мирицци. Крупный конкремент, блокирующий пузырно-холедохеальное соустье

больных) с явлениями хронического рецидивирующего холангита, проявляющегося лихорадкой с ознобами. У 6 (31,5%) больных желтуха была обусловлена не только миграцией конкрементов из желчного пузыря в ОЖП через свищ, но и стенозом БДС.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При пузырно-дуоденальных фистулах у 18 больных отмечались периодические приступы печеночных колик, ознобы, повышение температуры тела, диспепсические проявления. Клинические симптомы рецидивирующего холан-гита подтверждены на операции: желчь в протоках имела гнойный характер, содержала большое количество гнойных «пробок». У 3 больных ЖКБ протекала бессимптомно. Ни у одного больного не выявлено наличия в рвотных и каловых массах конкрементов. У 5 пациентов в анамнезе и при поступлении имелась желтуха, на операции у них выявлены холедохолитиаз (у 3), стриктура БДС (у 2). 10 пациентов госпитализированы с клиникой острого деструктивного холецистита, 2 — с острой кишечной непроходимостью, вызванной желчными камнями. Еще у 1 больного желчнокаменная непроходимость подвздошной кишки развилась в раннем послеоперационном периоде.

При пузырно-желудочных (у 2 больных), пузырно-толстокишечных (у 2), холедоходуоде-нальных (у 2), пузырно-холедоходуоденальных (у 3) свищах клинические проявления были характерны для ЖКБ с механической желтухой, лишь у 1 больной — для обтурационной кишечной непроходимости.

Таким образом, клинически заподозрить внутренние желчные свищи из-за отсутствия какой-либо специфической симптоматики не представлялось возможным. Более информативными были инструментальные методы обследования. При УЗИ, на основании следующих признаков: сморщенный желчный пузырь, расширенные внутрипеченочные желчные протоки и общий печеночный проток, но не расширенный ОЖП, локализация крупного конкремента частично в просвете пузыря, частично — в гепатохоледохе, холецистохоледохеальный свищ был заподозрен у 5 из 12 обследованных больных и у 1 из 3 пациентов — с холецистохоледоходуоденальными свищами. При ЭРХПГ диагноз пузырно-холедохеального соустья поставлен лишь у 4 человек из 10 (рис. 1).

При билиодигестивных соустьях у 10 пациентов из 27 наличие пневмобилии, сморщенного желчного пузыря, внутрипеченочной холангио-эктазии при ультразвуковом исследовании, газа в желчном пузыре и протоках при обзорной рентгенографии брюшной полости позволили поставить

Рис. 2. Фистулограмма через свищ двенадцатиперстной кишки. Контрастирован желчный пузырь с множеством конкрементов

диагноз внутреннего желчного свища. Еще в 2 наблюдениях пузырно-дуоденальная фистула обнаружена при ЭГДС. В одном из них при исследовании было найдено свищевое отверстие на передней стенке двенадцатиперстной кишки диаметром до 0,5 см с поступлением гноя, замазки, отеком и гиперемией слизистой оболочки в краях. В устье свища по катетеру введен контраст, после чего визуализировался желчный пузырь, заполненный конкрементами (рис. 2).

Вслед за этим в ДПК через свищ, видимо из-за повышения давления в пузыре, стали отходить вместе с гноем камни. Следующим этапом произведена ЭРХПГ, при которой выявлены дилатация ОЖП и внутрипеченочных протоков, множественные конкременты ОЖП (рис. 3). Признаки кишечной непроходимости, наличие газа в желчном пузыре и желчных путях, крупного конкремента вне проекции пузыря и ОЖП при обзорной рентгеноскопии брюшной полости позволили диагностировать желчнокаменную непроходимость у 2 из 4 больных с этим осложнением ЖКБ.

В общей сложности инструментальные методы исследования помогли поставить правильный диагноз у 22 (48%) больных, более информативны они были при билиодигестивных фистулах, у остальных — диагноз внутренних желчных свищей установлен на операции.

Представляла трудности и интраоперацион-ная диагностика внутренних желчных свищей. Пузырно-холедохеальный свищ был заподозрен по наличию грубого спаечного и рубцового процесса в области треугольника Кало, плотного воспалительного инфильтрата, сморщенного

Рис. 3. ЭРХПГ: расширение внутрипеченочных протоков, ОЖП, множественные конкременты ОЖП

желчного пузыря, по отсутствию пузырного протока, расположению желчного пузыря или его гартмановского кармана поверх гепатодуоденаль-ной связки (ГДС), когда он как бы распластан на ОЖП — «пузырь-наездник». Окончательно разобраться в ситуации, установить характер холангита, определить проходимость БДС помогали интраоперационные методы исследования: фиброхолангиоскопия (ФХС), холангиография (ХГ), зондирование протоков. Фиксация ДПК, антрального отдела желудка или толстой кишки к желчному пузырю позволили предположить наличие билиодигестивного свища у 15 из 27 больных, но установлен диагноз был только после разобщения органов.

Объем оперативного вмешательства определялся характером внутренних желчных свищей, состоянием внепеченочных желчных протоков (табл. 2).

Наиболее трудны для коррекции были пузырно-холедохеальные свищи (синдром Мирицци). Из 19 больных с синдром Мирицци II типа (дефект стенки ОЖП менее Уз окружности ОЖП) имелся

Таблица 2

Характер операций при внутренних желчных свищах

Число больных Характер послеоперационного осложнения

Характер операции недостаточность швов ДПК непроходимость кишечника эвентрация ОПН инфаркт миокарда Умерло

Холецистэктомия, разобщение свищей, наружное дренирование ОЖП 15 2 1 1 1 3

Холецистэктомия, разобщение свищей, вмешательство на протоках:

холедохолитотомия, наружное дренирование ОЖП 12 1 1 1

билиодигестивные анастомозы 12

пластика ОЖП остатками пузыря 4

Холецистэктомия, разобщение свищей, энтеротомия 1

Энтеротомия, удаление желчного камня 1

Низведение камня из ободочной кишки в прямую 1

Всего 46 3 1 1 1 1 5 (10,8%)

у 14, III типа (дефект ОЖП на % окружности) — у 4, IV типа (ОЖП разрушен полностью) — у 1. Желтуха отмечалась у 15 пациентов, деструктивный флегмонозно-язвенный холангит — у 16. В 6 наблюдениях патология желчных путей усугублялась стенозом БДС. На момент операции конкременты в ОЖП найдены у 13 больных (еще у 4 — первым этапом оказания помощи была проведена эндоскопическая литоэкстрак-ция). Следует отметить, что эндоскопическое разрешение холедохолитиаза возможно не у всех больных. При множественных конкрементах, их крупном размере, наличии продленного стеноза БДС попытки извлечь камни при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) были безуспешны, в связи с чем приходилось удалять их во время операции через свищ либо холедохотомическое отверстие.

Мы принципиально считаем, что синдром Мирицци является противопоказанием для ЛХЭ, поэтому все больные с установленным до операции диагнозом оперированы из открытого доступа, а при подозрении на пузырно-холедохеальный свищ во время ЛХЭ (у 4 пациентов) осуществляли конверсию из-за опасности травмы ОЖП (1 наблюдение — в начале освоения методики). Всегда холецистэктомию производили от дна, у 9 больных использовали методику удаления желчного пузыря «на пальце», у 4 — прибегли к мукоклазии.

При синдроме Мирицци II типа (у 14 больных) после удаления через свищевое отверстие конкрементов его ушивали отдельными швами атравматичной иглой на дренаже Кера. У 4 больных с большим дефектом стенки ОЖП (синдром Мирицци III типа) применили пластику его фрагментами сохраненной задней стенки желчного пузыря или его гартмановского кармана. При наличии стеноза БДС и необходимости в связи с этим создания холедоходуоденального анастомоза (у 6 больных) холедохотомию осуществляли ниже свищевого дефекта, а последний ушивали отдельными швами до введенного в него дренажа Кера. Ни в одном наблюдении недостаточности швов ОЖП и стриктур не отмечено. Продолжительность дренирования протоков в среднем составила (30,1±1,3) дня. Транспеченочное дренирование желчных путей применили лишь у 1 пациента при ятрогенной травме ОЖП: при открытой холе-цистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита был иссечен фрагмент ОЖП в области пузырно-холедохеального соустья до 3 см длиной, сразу же наложен гепатикоеюноанасто-моз с выключенной по Ру петлей тощей кишки на транспеченочном дренаже по Сейполу. При синдроме Мирицци IV типа у 1 больного операцию закончили наложением гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

При билиодигестивных соустьях производили разобщение свища, холецистэктомию, ушивание

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

дефекта стенки ДПК, желудка или толстой кишки с дополнительной фиксацией прядью сальника на ножке. Лишь двум больным с обтурационной желчнокаменной непроходимостью кишечника желчный пузырь не удаляли в связи с крайне тяжелым состоянием, обусловленным сердечнососудистой недостаточностью и перитонитом. Для лечения холангита проводили наружное дренирование ОЖП по Пиковскому или Керу. Так как у большинства больных имелась патология внепеченочных желчных путей (холедохолитиаз, стриктура БДС либо их сочетание) осуществляли литоэкстракцию, а при наличии стриктур БДС — холедоходуоденостомию с обязательным наданастомозным дренированием ОЖП. Для лечения холангитов широко использовали внутри-портальные инфузии.

В послеоперационном периоде у 7 (15,2%) больных наблюдали осложнения: недостаточность швов ДПК — у 3, эвентрацию — у 1, острую печеночно-почечную недостаточность (при длительной желтухе) — у 1, инфаркт миокарда — у 1, желчнокаменную непроходимость тонкой кишки — у 1. Приводим наблюдение последнего осложнения.

Больная Х., 54 лет, поступила в клинику 22.03.2009 г. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту, однократную рвоту желчью через 12 ч с момента заболевания после погрешности в диете. В течение 6 лет страдала описторхозом, гипертонической болезнью II стадии, риск IV. Желтух в анамнезе не было.

При объективном осмотре отмечали болезненность в правом подреберье, умеренное напряжение мышц. Желчный пузырь не пальпировался, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Кера, перитонеальных симптомов не было. В анализе крови: лейкоцитоз 19,9х109/л, биохимические анализы крови — без отклонений от нормы. При УЗИ: желчный пузырь уменьшен в размерах — 43х17х24 мм, в области его спаечный процесс, стенки толщиной 3-6 мм уплотнены, контуры сливаются с окружающими тканями, в полости — группа конкрементов диаметром до 5 мм; поджелудочная железа несколько увеличена, структура однородная, повышенной эхогенности, парапанкреатические ткани не изменены. Консервативная терапия эффекта не имела: боли стали интенсивными, в лейкоцитарной формуле крови появился сдвиг влево. При УЗИ в динамике на 2-е сутки отмечались невыраженная пневмобилия, стенки сморщенного желчного пузыря толщиной до 8 мм, полость его щелевидной формы, в просвете — конкременты. К стенке желчного пузыря интимно предлежит двенадцатиперстная кишка, составляя с ним единый конгломерат. Высказано подозрение на наличие пузырно-кишечного свища. При ЭГДС — признаки дуоденита, дуоденогастрального рефлюк-са, папиллита.

25.03.2009 г. больная оперирована. Разрезом Кохера вскрыта брюшная полость. Выпота нет, в области желчного пузыря плотный инфильтрат. К пузырю интимно подпаяна ДПК. Поджелудочная железа уплотнена. Желчный пузырь рубцово сморщен, стенки плотные, инфильтрированы, с

налетом фибрина. В печени единичные холангиоэктазы. ДПК отсечена от пузыря. В стенке ее дефект до 2,5 см с инфильтрированными краями, последние иссечены с наложением двухрядного шва. Проведен назодуоденальный зонд ниже места ушивания. В дне желчного пузыря имеется дефект диаметром до 2 см. Холецистэктомия от дна. ОЖП толщиной до 0,7 см, конкременты в нем при пальпации и холангиогра-фии не выявлены. Из-за наличия гнойного описторхозного холангита оставлен дренаж Пиковского. Препарат: желчный пузырь размерами 4х3 см, стенки плотные, инфильтрированные, до 0,8 см толщиной. Просвет пузыря двухкамерный, одна из которых сообщалась с ДПК, в другой — 2 конкремента диаметром до 0,5 см. При гистологическом исследовании: хронический холецистит со склерозом и гиалинозом стенок, обострением по типу флегмонозного, аденоматозная гиперплазия слизистой оболочки; в краях дефекта ДПК — очаговая лейкоцитарная инфильтрация, мелкие очаги некроза слизистой оболочки.

На 6-е сутки после операции у больной появились вздутие живота, рвота, приступообразные боли в животе. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости найдено резкое вздутие петель тонкой кишки в виде арок с множественными уровнями. Консервативная терапия в течение 3 ч эффекта не имела. С подозрением на спаечную кишечную непроходимость больная взята на операцию. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии: в нижнем этаже брюшной полости серозный выпот, швы на ДПК состоятельны, поджелудочная железа интактна, тонкая кишка вздута, гиперемирована, с утолщенной стенкой. В 15 см от илео-цекального угла просвет подвздошной кишки обтурирован плотным малоподвижным образованием размером 4х3 см. Выше его кишка вздута, ниже — спавшаяся. Поперечная энтеротомия, из кишки извлечен желчный камень. Швы на кишку в два ряда. Санация брюшной полости, она ушита с микроирригатором.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция кишечника восстановлена на 3-и сутки. Заживление первичным натяжением. Выписана на 9-е сутки после релапаротомии с нормальными показателями общего и биохимического анализов крови. При контрольном УЗИ: в ложе желчного пузыря жидкостных скоплений нет. Петли тонкой кишки не вздуты, сохраняется незначительный отек стенок, перистальтика активная.

Данное клиническое наблюдение поучительно тем, что оперирующий хирург во время первой операции допустил ошибку: при установленном диагнозе пузырно-дуоденального свища не провел ревизию кишечника, которая помогла бы своевременно диагностировать камень в тонкой кишке, предупредить развитие желчнокаменной непроходимости и избежать повторного вмешательства.

Недостаточность швов ДПК после разобщения пузырно-дуоденальных свищей наблюдалась у больных с большими дефектами стенки кишки, её выраженными инфильтративными и рубцовыми изменениями. В последние годы для профилактики этого осложнения производим ушивание свищевого отверстия после мобилизации кишки по Кохеру, иссечения краев дефекта либо выключаем ДПК наложением гастроэнтероанастомоза.

Умерли 5 (10,8%) пациентов. Причиной смерти у 4 из них был перитонит (некупированный дооперационный — у 1, послеоперационный — у 3), у 1 — инфаркт миокарда.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных. Хорошие и удовлетворительные исходы отмечены у 96% пациентов. Лишь 1 больную после пластики ОЖП на «потерянном» резиновом дренаже при синдроме Мирицци III типа (наблюдение относится к 1971 г.) через 7 лет пришлось оперировать повторно по поводу механической желтухи, вызванной обтурацией просвета трубки желчными солями.

Выводы. 1. Внутренние желчные свищи наблюдаются с частотой 0,59% у больных с длительным течением желчнокаменной болезни, нередко в сочетании с другими её серьезными осложнениями.

2. Дооперационная диагностика внутренних желчных свищей трудна, инструментальные методы (УЗИ, ЭРХПГ) позволяют предположить или поставить правильный диагноз лишь в 48% наблюдений.

3. Оперативные вмешательства при внутренних желчных свищах требуют высокого профессионализма хирурга, применения всех доступных интраоперационных методов исследования.

4. Характер оперативных вмешательств всегда индивидуален, но обязательным является наружное дренирование желчных путей с целью лечения холангита.

5. При пузырно-дуоденальных свищах с большими дефектами стенки ДПК, инфильтрацией её целесообразно для профилактики недостаточности швов ушивание дефекта производить после мобилизации кишки по Кохеру.

6. При билиодигестивных свищах, наряду с тщательной ревизией желчных путей, необходима ревизия кишечника с целью своевременного обнаружения в нем желчных камней и профилактики непроходимости в послеоперационном периоде.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

3. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Котовский А. Е. и др. Синдром Мирицци: особенности диагностики и лечения // Анн. гепатол. 2006. № 3. С. 7-10.

8. Ahlawat S. K., Singhania R., Al-Kawas F. N. Mirizzi syndrome // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2007. Vol. 10, № 2. P. 102-110.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила в редакцию 15.02.2012 г.

Жёлчные свищи — патологические или искусственно созданные длительно существующие ходы (каналы), через которые желчь из желчевыводящих путей выделяется наружу или поступает в соседние полые органы или полости.

В зависимости от того, куда вытекает желчь, Жёлчные свищи делят на наружные, внутренние и комбинированные.

Наружные желчные свищи

Наружные желчные свищи наиболее важны в практическом отношении. Среди них по механизму образования различают: 1) самопроизвольно возникшие (спонтанные); 2) посттравматические (огнестрельного и неогнестрельного происхождения); 3) послеоперационные (связанные с перенесенным оперативным вмешательством на желчных путях и соседних с ними органах); 4) наложенные с лечебными целями. Наружные Жёлчные свищи могут быть полными— вся желчь поступает через свищ наружу, и неполными — часть желчи попадает в кишечник. Если к желчи, поступающей через свищ, примешивается кишечное содержимое, то такой свищ наз. смешанным. В зависимости от конфигурации свищевого хода наружные Жёлчные свищи бывают прямые, извилистые или четкообразные. Наличие воспалительных процессов в печени, в брюшной полости или в тканях брюшной стенки свидетельствует о развитии осложненного наружного Жёлчного свища Периодически закрывающиеся и вновь открывающиеся наружные Жёлчные свищи получили название рецидивирующих.

Чаще всего встречаются послеоперационные наружные Ж. с., главной причиной образования которых является незамеченное хирургом нарушение целости желчных протоков или, реже, желчного пузыря при оперативных вмешательствах, особенно если сохраняется препятствие оттоку желчи по внепеченочным желчным протокам.

Наружные Ж. с., возникшие в результате повреждения общего желчного или печеночного протоков во время операций на печени и желчных путях или других органах брюшной полости, как правило, являются наиболее опасными для больных и бывают полными и постоянными, т. е. функционирующими до момента их ликвидации путем оперативного вмешательства.

Наружный Ж. с. может возникнуть и самостоятельно в результате воспалительного процесса, напр, как осложнение острого холецистита перфорацией через брюшную стенку. Обычно наружные Ж. с. открываются на переднюю брюшную стенку.

Наружный Ж. с. может быть создан и искусственно как паллиативное хирургическое пособие при механической желтухе в связи с неоперабельным раком желчевыводящих путей или головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока; при атрезии желчных путей у детей и в некоторых других случаях этот свищ является первым этапом радикальной операции для ликвидации обтурационной желтухи и ее последствий.

С лечебной целью наружный Ж. с. в зависимости от показаний может быть наложен на желчный пузырь — холецистостомия (см.), на общий желчный проток — холедохостомия (см.), на общий, правый или левый печеночные протоки — гепатикостомия (см. Желчные протоки) или на один из внутрипеченочных желчных протоков — гепатохолангиостомия (см. Печень, операции). Наиболее часто холецистостомия показана при остром холецистите— в тех случаях, когда холецистэктомия (см.) опасна из-за тяжелого общего состояния больного или значительных технических трудностей. Для временной декомпрессии при радикальной операции на желчных путях используется холедохостомия.

Клиническая картина у больных с наружными Жёлчными свищами зависит от характера свища (полный или неполный и др.) и длительности его существования. Особенно опасны полные свищи, когда вся желчь изливается наружу. Длительное излияние желчи наружу вызывает значительные потери жидкости и электролитов (калия, кальция, фосфора, хлора, магния) и приводит к серьезным нарушениям водно-солевого баланса и процесса пищеварения. Этот симптомокомплекс получил название ахолии. Ахолия характеризуется потерей веса, снижением аппетита, рвотой, повышенной кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими кожными расстройствами, авитаминозом А, В, D, E, К.

Общее состояние больных с самопроизвольно возникшим неполным наружным Ж. с. обычно не бывает тяжелым; в таких случаях через свищ вместе с желчью часто выделяется гной, а иногда и конкременты. При посттравматических (огнестрельных) наружных Ж. с. количество выделяемой желчи обычно невелико, нередко наблюдается превращение Ж. с. в гнойно-желчный, а затем в гнойный. Если при этом не развивается гнойных осложнений в печени или в поддиафрагмальном пространстве, то такие раненые быстро поправляются.

Рис. 1. Фистулограмма неполного наружного желчного свища: 1 — свищевой канал (остаток пузырного протока), контрастированный через дренажную трубку (на рисунке трубка слева); 2 — камень в общем желчном протоке.

Диагноз наружного Жёлчного свища обычно устанавливается без труда на основании истечения из свища желчи (см.), однако определить с достоверностью, откуда исходит свищ, удается после рентгенологического исследования (рис. 1). Одним из самых простых и информативных методов является фистулография (см.), позволяющая получить ценные данные.

Консервативное лечение Ж. с. может обеспечить лишь временный эффект. Длительное существование наружного Ж. с. всегда свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений в желчевыводящей системе,— чаще всего непроходимости печеночного или общего желчных протоков, поэтому подавляющее число больных с Ж. с. подлежит оперативному лечению. Характер операции по поводу наружного Ж. с. зависит от вида препятствия нормальному оттоку желчи (стриктура, камни, опухоль и пр.). Целью операции является создание или восстановление пути для свободного поступления желчи в кишечник с помощью различного типа внутренних билиодигестивных анастомозов, иссечения стриктуры или опухоли с анастомозированием желчного протока конец в конец, пластики на погружном дренаже и других приемов. Выбор оперативного вмешательства при наружных Ж. с. зависит от состояния желчных протоков у больного. Если случайные повреждения желчных ходов во время предыдущей операции не вызвали большого дефекта общего желчного протока, то следует стремиться к восстановлению его целости на скрытом дренаже. Восстановление проходимости общего желчного протока путем сшивания конец в конец признается многими хирургами лучшим методом лечения наружных Ж. с. (см. Желчные протоки, повреждения, операции).

Если наружный Ж. с. образовался в результате повреждения общего желчного протока во время резекции желудка и восстановление его целости затруднено, то технически самой простой операцией ликвидации наружного Ж. с. будет создание соустья между желчным пузырем и петлей тонкой кишки. В ряде случаев при удаленном желчном пузыре и при облитерации дистального отрезка общего желчного протока приходится прибегать к наложению анастомозов между печеночными протоками и различными отделами жел.-киш. тракта. Среди подобных операций наиболее распространенными являются гепатикодуоденостомия (см.) и гепатикоэнтеростомия (см. Желчные протоки, операции).

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых этапов операции подкожной холефистулоэнтеростомии: а — мобилизация участка «свободного» сегмента тощей кишки с сохраненными питающими сосудами после наложения анастомоза конец в бок между проксимальным отделом тощей кишки и ее свободным участком; справа вверху — первый этап операции; б — мобилизованный участок тощей кишки подготовлен для введения в подкожный туннель к наружному желчному свищу; слева внизу — наложение швов между отсепарованным устьем свищевого хода и свободным участком тощей кишки; справа вверху — операция завершена; 1 — линия разреза, окаймляющего наружный желчный свищ; 2 — линия верхнесрединного разреза; 3 — наружное отверстие свища; 4 — мобилизованный участок тощей кишки; 5 — проксимальный участок тощей кишки; 6 — межкишечный анастомоз; 7 — брыжейка с сохраненными кровеносными сосудами; 8 — желудок; 9 —анастомоз между мобилизованным участком тощей кишки и желчным свищевым ходом.

В ряде случаев наложение внутрибрюшинных анастомозов желчных протоков с пищеварительным каналом с целью ликвидации наружных Жёлчных свищей становится абсолютно невыполнимым, и тогда у больных со стойкими полными наружными Ж. с. производят подкожную холефистулоэнтеростомию по методу Смирнова (рис. 2).

Техника операции. Из верхней срединной лапаротомии производится мобилизация участка тощей кишки длиной в 35—40 см с сохранением питающих сосудов. Мобилизованная петля пересекается и проводится через подготовленный подкожный туннель по направлению к Ж. с. Накладывается подкожный анастомоз по типу конец в бок между отсепарованным свищевым ходом и свободным участком тонкой кишки. Непрерывность кишечника восстанавливается анастомозом конец в бок между оральным отделом тощей кишки и свободным участком ее.

Внутренние желчные свищи

Внутренние желчные свищи могут сообщать между собой желчные пути (билио-билиарные), желчные пути с желудком или близлежащими участками кишечника (билиодигестивные), с бронхами (желчно-бронхиальные). Спонтанные внутренние Ж. с. обычно образуются вследствие разрушения патологическим процессом стенок полых органов, спаявшихся с желчными протоками или желчным пузырем. Это осложнение может развиться при желчнокаменной болезни, эхинококкозе, злокачественных опухолях, актиномикозе толстой кишки и других заболеваниях. Они могут образоваться при язвенной болезни в результате пенетрации и перфорации язвы в желчные пути. Наиболее часто внутренние Ж. с. возникают между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденальные Ж. с.), общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденальные Ж. с.), между желчным пузырем и поперечной ободочной кишкой.

С лечебной целью внутренние Ж. с. накладываются, как правило, для создания обходного пути оттока желчи при наличии неустранимых препятствий: рубцового сужения дистального отдела общего желчного протока, рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), при индуративном панкреатите, раке головки поджелудочной железы и т. п.

Чаще всего накладывают соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой — холецистодуоденостомия (см.), желчным пузырем и желудком — холецистогастростомия (см.), а также между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой — холедоходуоденостомия (см.) или общим желчным протоком и тощей кишкой — холедохоеюностомия.

Клинические проявления внутренних Ж. с. обычно маскируются у больных симптомами основного заболевания. Как осложнение внутреннего Ж. с. в связи с забросом содержимого кишечника или желудка в печеночные протоки часто возникает холангит (см.), реже абсцессы печени (см. Печень, заболевания). В результате патол, сообщения желчного пузыря с кишечником в кишки могут попадать крупные камни желчного пузыря, что в свою очередь может быть причиной развития обтурационной кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника).

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма области желчного пузыря при внутреннем желчном свище: 1 — воздух в желчных ходах; 2 — газовый пузырь в двенадцатиперстной кишке.

Внутренние Жёлчные свищи легко диагностируются при появлении примеси желчи там, где она в норме не бывает, напр, примесь желчи к мокроте при образовании желчно-бронхиальных свищей. Но основным методом, позволяющим установить наличие внутреннего Ж. с. и его локализацию, является рентгенол, исследование — обзорная рентгеноскопия и рентгенография области печени и желчных путей (рис. 3), при которых может определяться газ в желчных путях, дуоденография в состоянии искусственной гипотонии (см. Дуоденография релаксационная); при желчно-бронхиальных свищах диагноз облегчает бронхография (см.). Внутривенная холангиография не всегда выявляет внутренний Ж. с., т. к. сброс контрастного вещества через широкое свищевое отверстие препятствует концентрации его в желчных протоках (см. Холеграфия). Позволяет уточнить характер и локализацию Ж. с. холангиография на операционном столе (см. Холангиография).

Оперативное лечение внутренних Жёлчных свищей необходимо только тогда, когда они осложняются развитием холангита, гепатита, абсцесса печени и при желчно-бронхиальных свищах. В тех случаях, когда обеспечен адекватный сброс желчи в кишечник, при отсутствии восходящей инфекции желчных путей их ликвидация нецелесообразна. Операция по поводу внутреннего Ж. с. заключается в разобщении органов, образующих Ж. с., ушивании их стенок, если по характеру заболевания не требуется удаления или резекции этих органов.

См. также Желчнокаменная болезнь, Желчные протоки, Печень.

А. Б. Галицкий, А. И. Чалганов.