УЗИ нерва

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы впервые начало применяться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия . С началом использования этого метода стали понятными его неоспоримые преимущества по сравнению с другими способами диагностики. Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются «золотым стандартом» для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений . В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения.

Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. В настоящей статье представлен опыт ультразвукового исследования периферических нервов верхней и нижней конечностей, накопленный в нашей клинике.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме

Для ультразвуковых исследований используются датчики с частотой 7-17 МГц, но в некоторых случаях необходимо применение трансдьюсеров с более низкой частотой — 3-5 МГц. В процессе сканирования оценивают анатомическую целость нервного ствола, его структуру, четкость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все перечисленные пункты выше нужно обязательно отражать в протоколе исследования. В случае выявления патологических изменений в структуре нерва указывают вид повреждения (полное или частичное), зону и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сдавления). При обнаружении объемного образования описывают его размеры и структуру, контуры, взаимоотношение с окружающими мягкими тканями, наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов целесообразно начинать с поперечной проекции в точке, где нервный ствол легче всего идентифицировать, смещаясь затем в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая структуру нерва на протяжении .

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой («соль — перец», «медовые соты») . В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы — «электрический кабель» . Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Залогом успешного проведения ультразвукового обследования служит хорошее знание анатомии исследуемой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв представляет собой самую большую ветвь задней порции плечевого сплетения. Визуализацию нерва осуществляют на задней и латеральной поверхностях плеча, где он сопровождает плечевую артерию. В средней трети плеча лучевой нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилегает к ней в спиральном канале (рис. 1).

Рис. 1. Поперечная сонограмма лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне спирального канала плечевой кости (длинные стрелки — контур плечевой кости).

Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная сонограмма на уровне дистального отдела плеча. Деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви (стрелки).

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит непосредственно в супинаторе, здесь нерв также доступен визуализации из-за разницы сонографической структуры между ним и окружающей его мышцей.

В дистальном отделе на разгибательной поверхности предплечья n. radialis (его поверхностная ветвь) заканчивается делением на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов можно осуществить только с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае получить отчетливое сонографическое изображение этих структур удается нечасто.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии. Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, поэтому его визуализация не представляет сложностей, однако легче всего можно получить ультразвуковое изображение нерва в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В последнем случае в качестве маркера целесообразно использовать сосудистый пучок. В области локтевого сустава срединный нерв располагается медиальнее по отношению к более глубоко расположенным плечевой артерии и вене (рис. 3).

Рис. 3. Срединный нерв на уровне локтевого сустава в поперечной проекции (короткие стрелки). Рядом визуализируется плечевая артерия (длинная стрелка).

В проксимальном отделе предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя под удерживателем сгибателей на кисть через так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (их насчитывают три) образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва на уровне дистального конца удерживателя сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. На плече n. ulnaris ветвей не дает. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, сформированный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв прилегает непосредственно к кости и сверху покрыт только фасцией и кожей. При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между двумя головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья медиально и латерально от локтевой артерии и вены. На кисть локтевой нерв попадает через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона. При прохождении через канал локтевой нерв сопровождается одноименными артерией и веной. В дистальном отделе канала Гийона нерв делится на глубокую моторную ветвь и поверхностную чувствительную, и именно поверхностную ветвь продолжает сопровождать локтевая артерия, что позволяет легче ориентироваться при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв — самый большой из периферических нервов в организме человека. Фактически он состоит из двух крупных стволов: кнаружи находится общий малоберцовый нерв, медиально — большеберцовый нерв. Седалищный нерв выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен визуализации, необходимо только правильно определиться с частотой используемого датчика: при достаточной мышечной массе целесообразно применять датчики с частотой 2-5 МГц, если мышечная масса в ягодичной области не выражена, можно использовать датчики с большей частотой — 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей (рис. 4).

Рис. 4. Седалищный нерв (продольная проекция, панорамное сканирование) в средней трети бедра (стрелки).

В дистальных отделах бедра, чаще в верхнем углу подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более толстую медиальную — большеберцовый нерв и более тонкую латеральную — общий малоберцовый нерв. Именно с этой области лучше всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5).

Рис. 5. Продольная сонограмма общего малоберцового нерва (стрелки) на уровне головки малоберцовой кости (F).

Далее общий малоберцовый нерв проникает в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две свои конечные ветви — поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Визуализация конечных ветвей общего малоберцового нерва затруднена из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических маркеров при их прохождении в толще мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв располагается над подколенными веной и артерией и несколько кнаружи от них (рис. 6).

Рис. 6. Сонограммы большеберцового нерва в подколенной ямке (стрелки). Визуализируется подколенный сосудистый пучок — вена (V) и артерия (A).

а) Продольная сонограмма.

б) Поперечная сонограмма.

На голень большеберцовый нерв попадает между головками икроножной мышцы и сопровождает задние большеберцовые сосуды, проходя под камбаловидной мышцей. На стопу большеберцовый нерв попадает через так называемый «тарзальный канал» или медиальный лодыжковый канал, образованный медиально внутренней лодыжкой, латерально фасцией удерживателем сгибателей. Этот фиброзный туннель по строению сходен с карпальным каналом на кисти. На выходе из тарзального канала нерв делится на конечные ветви — медиальный и боковой подошвенные нервы. Большеберцовый нерв лучше всего исследовать в подколенной ямке и проксимальных отделах голени, а также на уровне внутренней лодыжки (рис. 7). В средней трети голени нерв располагается достаточно глубоко и его изображение трудно дифференцировать от окружающих тканей.

Рис. 7. Поперечная сонограмма большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки (стрелки). Визуализируются заднебольшеберцовые вены (V) и артерия (A).

На голени большеберцовый нерв дает кожные и мышечные ветви. Из всех ветвей чаще всего доступен визуализации икроножный (суральный) нерв (рис. 8). Он располагается кнаружи от малой подкожной вены и сопровождает ее до латеральной лодыжки, где делится на конечные кожные ветви.

Рис. 8. Суральный нерв (стрелки). Ппроекции на уровне средней трети голени.

а) Продольная проекция.

б) Поперечная проекция.

Для исследования большеберцового нерва и его ветвей используются датчики с частотой до 9-17 МГц.

Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических нервов

Повреждения нервов

Травматические повреждения нервов могут быть разделены на две большие группы: повреждение с полным или частичным нарушением анатомической целости нерва и повреждение внутренней структуры нервного ствола при сохранении целости наружной оболочки нерва. Ультразвуковая картина при повреждениях нервов имеет характерные признаки в зависимости от вида повреждения и является общей для любого периферического нерва. Причины нарушения целости нервного ствола могут быть различными. В нашей практике мы чаще всего встречаемся с последствиями травм: пересечение нерва в результате резаной раны, повреждение отломками кости или ущемление нерва между ними при переломах со смещением, сдавление нерва рубцовой тканью или костной мозолью. Кроме этого, может произойти ятрогенное повреждение нерва при закрытой или открытой репозиции отломков с последующей фиксацией их пластиной, при оперативном вмешательстве на прилежащих непосредственно к нервному стволу мягких тканях.

На верхней конечности чаще всего встречаются повреждения лучевого нерва, связанные с переломом плечевой кости, что прежде всего объясняется близким прилеганием нерва к кости при прохождении через спиральный канал плечевой кости. На нижней конечности наиболее уязвимой в этом отношении областью является головка малоберцовой кости, где к ней непосредственно прилегает общий малоберцовый нерв.

Заключение о нарушении анатомической целости нерва может быть сделано на основании визуализации дистального и проксимального концов нерва с отчетливо выявляемым диастазом между ними. При этом в первые дни после травмы разъединенные сегменты нерва, как правило, не изменены и лишь по прошествии некоторого времени (от 1 до 12 мес) чаще всего в проксимальном конце поврежденного нервного ствола формируется посттравматическая неврома (рис. 9). Дистальный конец полностью поврежденного нерва истончается, в некоторых случаях в нем могут образоваться травматические невромы.

Рис. 9. Терминальная посттравматическая неврома локтевого нерва. Стрелкой указан проксимальный конец поврежденного нерва, заканчивающийся овальным гипоэхогенным образованием с четким контуром, — неврома. Продольная сонограмма.

Травматические невромы в зависимости от локализации образования и причины, их вызвавшей (полный или частичный разрыв), делятся на терминальные и внутриствольные. Структура невромы гипоэхогенна и однородна, размер невромы зависит от размера поврежденного нерва и количества вовлеченной в повреждение нервной ткани, образование имеет четкие контуры и аваскулярно. При частичном повреждении целости нерва в поврежденной нервной ткани, как уже указывалось выше, может сформироваться внутриствольная неврома (рис. 10). При этом образование визуализируют непосредственно в нервном стволе, оно имеет такие же ультразвуковые характеристики, как и при полном перерыве ствола, размеры невромы вариабельны и могут достигать нескольких сантиметров в длину. В ультразвуковом заключении необходимо указать диастаз между концами поврежденного нерва и структуру проксимального и дистального концов, размеры невромы, ее локализацию.

Рис. 10. Внутриствольная неврома срединного нерва. Короткие стрелки указывают на проксимальный и дистальный концы поврежденного нерва, гипоэхогенное образование окружено периневрием, имеет четкие контуры — неврома. Продольная сонограмма.

При контузии нерва или его тракции в случае сохранения целости наружной оболочки изменяется внутренняя структура нервного ствола. Происходит утрата дифференцировки на отдельные волокна, нерв становится гипоэхогенным, утолщенным, с нечетким контуром. Перечисленные выше ультразвуковые признаки выявляют непосредственно в месте повреждения, в проксимальном и дистальном направлении нервный ствол, как правило, не изменен. В месте ущемления нервного ствола между костными фрагментами или металлоконструкциями отмечают истончение нерва непосредственно в месте поражения и утрату упорядоченной эхоструктуры (рис. 11). Такую же картину можно увидеть и при сдавлении рубцовой тканью или костной мозолью (при сохранении целости нерва). Проксимальнее места сдавления диаметр нерва увеличивается за счет утолщения отдельных нервных пучков в его составе. При этом ствол имеет нечеткие контуры и структуру пониженной эхогенности. Описанные ультразвуковые признаки обусловлены отеком проксимального по отношению к сдавленному участку сегмента нерва. Дистальнее места повреждения структура нерва может быть не изменена.

Рис. 11. Ущемление глубокой ветви лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне проксимального отдела предплечья костным фрагментом (длинная стрелка). Нерв гипоэхогенной однородной структуры, утолщен, дифференцировка на отдельные волокна отсутствует. Панорамное сканирование.

Синдромы сдавления периферических нервов (туннельные синдромы)

Периферические нервы конечностей могут подвергаться сдавлению в естественных фиброзных каналах, при расположении в толще мышечной ткани и в случае прилегания к кости. На верхней конечности описаны следующие локализации потенциальной компрессии нервных стволов. Для лучевого нерва — это спиральный канал и m. supinator предплечья. Срединный нерв может ущемляться при прохождении между головками круглого пронатора и в карпальном канале. Для локтевого нерва местами вероятного развития туннельного синдрома служат локтевой канал и канал Гийона. На нижней конечности общий малоберцовый нерв чаще всего подвергается сдавлению на уровне головки малоберцовой кости, большеберцовый нерв может ущемляться в дистальном отделе при прохождении через тарзальный канал.

Синдром «карпального канала» — наиболее часто встречающийся синдром сдавления периферических нервов. Эта патология имеет характерную клиническую картину и диагностируется без труда. Ультразвуковое исследование помогает подтвердить сдавление срединного нерва в карпальном канале. К основным ультразвуковым признакам этого туннельного синдрома относятся: утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение высоты нерва в дистальном отделе карпального канала, изогнутость удерживателя сгибателей. В проксимальных отделах срединный нерв теряет дифференцировку на волокна, и структура его становится гипоэхогенной (рис. 12). В ряде зарубежных исследований, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики синдрома «карпального канала», подчеркивается необходимость количественной оценки изменений срединного нерва. В нашей практике мы используем два основных критерия: увеличение площади поперечного сечения срединного нерва свыше 0,11 см², измеренной на уровне гороховидной кости, и коэффициент уплощения, определяемый как отношение максимальной ширины нерва к его высоте (значения выше 3,3 принимают за патологические). Появление внутриневральной гиперваскуляризации в месте компрессии срединного нерва при исследовании в режиме цветового кодирования также может свидетельствовать о развитии синдрома «карпального канала».

Рис. 12. Компрессия срединного нерва в карпальном канале. Место сдавления нерва указано светлой стрелкой. Выше места сдавления (темная стрелка) нерв утолщен, контуры его нечеткие, отмечается утолщение отдельных нервных пучков в составе нерва. Продольная сонограмма.

Вторым по распространенности является синдром сдавления локтевого нерва в кубитальном канале. Истинное ущемление в локтевой бороздке происходит при сдавлении нерва рубцовой тканью, костной мозолью, экзостозами или мягкотканными образованиями, такими как организовавшаяся гематома, интраневральные ганглии и внурисуставные ганглии, добавочная локтевая мышца. Внешняя компрессия нерва может развиться при наличии предрасполагающих факторов: мелкой бороздки локтевого нерва, длительного давления на область кубитального канала или подвывих нерва у пациентов, находящихся в коме, или при продолжительном наркозе. Повторяющийся вывих локтевого нерва со смещением его к медиальному надмыщелку плечевой кости может вызвать повреждение нерва или провоцировать постоянную его травматизацию.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва при подозрении на сдавление нерва в кубитальном канале начинают в поперечной проекции с дистального отдела плеча. Обычно на этом участке нерв имеет овальную форму, при прохождении через кубитальный канал она становится округлой. Следует еще раз подчеркнуть, что у пациентов могут отмечаться некоторое снижение эхогенности локтевого нерва в этой зоне и небольшое увеличение его размеров без клинических симптомов невропатии. В отличие от здоровых лиц у больных с синдромом кубитального канала увеличение диаметра локтевого нерва находят на уровне медиального мыщелка плеча.

После обследования нерва в кубитальном канале в поперечной и продольной проекциях датчик смещают дистальнее и оценивают структуру нерва в проксимальных отделах предплечья. К основным ультразвуковым признакам синдрома сдавления локтевого нерва в кубитальном канале относят уплощение нерва непосредственно в месте компрессии, утолщение его выше этой зоны, утрату внутренней дифференцировки нерва на отдельные пучки, отек окружающих мягких тканей и гиперваскуляризацию.

При хронической травматизации локтевого нерва в кубитальном канале клинические проявления не отличаются от таковых при сдавлении нерва в этой области, а данные ультразвукового исследования будут иметь другие характерные признаки. Основным из них служит диффузное утолщение нерва на уровне кубитального канала (рис. 13). Кроме того, можно обнаружить увеличение размеров отдельных нервных пучков в составе нерва, размытость контура нерва за счет отека окружающих мягких тканей.

Рис. 13. Невропатия локтевого нерва на уровне кубитального канала. Продольная сонограмма.

Компрессия локтевого нерва в канале Гийона встречается значительно реже, чем синдром «кубитального канала». Основными причинами ущемления локтевого нерва в канале Гийона являются внешнее сдавление различными образованиями: липомой, внутрисуставным ганглием, аневризмой локтевой артерии. Этот вид туннельного синдрома встречается редко, и ультразвуковые признаки сдавления локтевого нерва в канале Гийона совпадают с описанными выше при других компрессионных синдромах.

При исследовании медиального отдела голеностопного сустава необходимо помнить о таком виде патологии, как синдром тарзального канала. Этот вид туннельного синдрома связан со сдавлением большеберцового нерва в тарзальном канале. Тарзальный канал по структуре аналогичен карпальному каналу на кисти. Сухожилия сгибателей и сосудистонервный пучок заключены в довольно тесное пространство между медиальной лодыжкой и удерживателем сгибателей. При повышении давления в этом пространстве происходит компрессия большеберцового нерва, что клинически проявляется болью и парестезиями в медиальном отделе стопы. Ультразвуковая диагностика этого туннельного синдрома основывается на выявлении дополнительных образований в тарзальном канале: это скопление жидкости, внутрисуставной ганглий, что вызывает сдавление и уплощение большеберцового нерва. Выше зоны компрессии отмечается утолщение нервного ствола с ультразвуковыми признаками его отека.

Объемные образования периферических нервов

Шванномы и нейрофибромы — самые распространенные опухоли периферических нервов. Следует отметить, что их ультразвуковые признаки сходны. Выявляют гипоэхогенные образования овальной или веретенообразной формы, ориентированные по длинной оси нерва и дающие эффект дорсального усиления (рис.14). Контуры образования четкие, ровные, иногда можно лоцировать его капсулу. В структуре опухоли при ультразвуковом исследовании могут определяться неоднородность и жидкостные включения. Размеры образований колеблются от 2 до 5 см. В режиме цветового допплера в опухолях, как правило, выявляется обильная васкуляризация. Поскольку, как отмечалось выше, нейрофибромы и шванномы имеют сходные сонографические характеристики, гистологический диагноз в ультразвуковом заключении не указывают, ограничиваясь подробным описанием выявленного образования.

Рис. 14. Нейрофиброма большеберцового нерва на уровне подколенной ямки — образование с четкими контурами, веретенообразной формы, гипоэхогенной структуры.

а) Панорамное сканирование.

б) При цветовом допплеровском картировании в образовании определяется кровоток.

Злокачественные опухоли периферических нервов, как правило, поражают крупные нервные стволы, такие как седалищный нерв или плечевое сплетение. Кроме того, больные со злокачественными опухолями чаще имеют очерченную неврологическую симптоматику по сравнению с пациентами, имеющими доброкачественные опухоли. Такие ультразвуковые признаки, как размеры опухоли более 5 см, нечеткость ее контуров, гетерогенность структуры с наличием кальцинатов и реакция окружающих тканей в виде отека и инфильтрации, вероятнее всего, свидетельствуют о злокачественности процесса. Перечисленные выше характеристики (за исключением указаний на инвазивный рост) не являются специфичными и не позволяют сделать однозначный вывод о природе опухоли.

Неврома Мортона (периневральный фиброз, фокальный травматический неврит подошвенного нерва) является фиброзным утолщением межпальцевого нерва и относится к опухолеподобным поражениям нервных стволов. Преимущественная локализация этой опухоли между 3-й и 4-й плюсневой костью имеет анатомическое обоснование: здесь образуется своего рода нервное сплетение из разветвления общего подошвенного нерва третьего межпальцевого промежутка и ветвями анастомоза от латерального подошвенного нерва. Ультразвуковое обследование межпальцевых пространств между пальцами ног лучше всего вести со стороны подошвенной поверхности, при этом датчик устанавливается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей. Опыт проведения наших исследований показывает, что одного поперечного исследования стопы недостаточно, поэтому необходимо также продольное ультразвуковое сканирование в данной области. Для исследований целесообразно использовать датчики с частотой не менее 12 МГц. Нормальное межпальцевое пространство характеризуется наличием эхогенного материала, включающего жир и соединительную ткань. Неврома имеет округлую или веретенообразную форму и гипоэхогенную структуру, определяющуюся в нижней части межплюсневого пространства между головками плюсневых костей (рис. 15). Всегда следует пытаться установить связь с межпальцевым нервом, что сразу повышает специфичность сонографического исследования. Из-за малого размера подошвенных нервов это достигается далеко не всегда. Неврому можно спутать с воспалением в прилежащей плюсневой сумке. Ультразвуковые отличия состоят в том, что плюсневая сумка расположена кпереди от межпальцевого нерва между плюсневыми головками и при воспалении сумки в ней, как правило, присутствует жидкостный компонент. Кроме того, клиническая симптоматика невромы Мортона достаточно характерна для того, чтобы заподозрить именно это заболевание.

Рис. 15. Неврома Мортона. Гипоэхогенное образование (темная стрелка) расположено между головками плюсневых костей (белые стрелки). Продольная сонограмма.

Заключение

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы с каждым годом приобретает все большее значение в клинической практике. Неоспоримыми преимуществами сонографии по сравнению с другими методами визуализации являются относительная дешевизна исследования и возможность повторять его необходимое число раз. В процессе обследования специалист может оценить структуру нервного ствола на протяжении и состояние окружающих тканей, провести ряд динамических проб. Основным минусом ультразвукового метода является субъективность в оценке полученных данных, связанная с различными практическими навыками и опытом специалистов. Надеемся, что настоящая публикация внесет свою скромную лепту во внедрение ультразвуковой неврологии в широкую клиническую практику и поможет врачам лучше ориентироваться в вопросах диагностики заболеваний периферической нервной системы.

Литература

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Описание услуги

Описание

УЗИ нервов – это ультразвуковое исследование, целью которого является изучение строения и состояния нервов периферической НС. Оно проводится с целью выявления патологических процессов. Во время процедуры оцениваются состояние нервов, их целостность, толщина и эхогенность. Врач получает данные в режиме реального времени и может составить полную картину патологий.

Долгое время считалось, что ультразвуковое исследование нервов уступает другим методам диагностики в плане информативности. Однако сегодня, благодаря появлению более совершенных технологий, УЗИ получило широкое распространение.

Показания

Основной целью исследования является оценка состояния нервов. В результате специалист также может сделать выводы о взаимоотношениях между структурами сосудисто-нервного пучка. Сделать УЗИ нервов можно после получения направления от врача, а также при следующих симптомах:

1. Онемение конечностей, болевые ощущения, жжение и спазмы.

2. Повышенная чувствительность.

3. Прострелы.

4. Вялые парезы.

5. Наличие новообразований и/или опухолей, а также подозрение на них.

Делать УЗИ также следует после получения травм. Особое внимание стоит обратить в случае, если в результате механических воздействий вам сложно двигать конечностью или же вы сталкиваетесь с постоянными болями. В группе риска также находятся люди старше 40 лет, которые сталкиваются с поражением ишиаса (седалищного нерва). Оно часто возникает в результате перелома шейки бедра, приводит к появлению болей, а затем к слабости, которая мешает ходьбе.

Важно!

Помните, что УЗИ — это метод диагностики, а не способ лечения. Подходящую терапию для патологии должен подбирать врач.

Противопоказания

Ультразвуковые исследования считаются одними из наиболее безопасных, поэтому их назначают в том числе беременным женщинам и младенцам. Абсолютных противопоказаний у них нет. К относительным (временным) факторам, при которых не рекомендуется проведение УЗИ, можно отнести только поражение кожных покровов в месте исследования. В этом случае процедуру следует отложить по согласованию с врачом.

Подготовка

УЗИ срединного, локтевого, седалищного и других нервов не требует какой-либо подготовки. При этом для наибольшей точности необходимо, чтобы кожные покровы в зоне исследования были чистыми. От их применения следует воздержаться.

Прием

Для проведения УЗИ нервов пациенту следует освободить от одежды область исследования. После этого необходимо лечь или сесть на кушетку. Поза зависит от того, какой именно нерв или группу нервов необходимо исследовать. В процессе УЗИ врач может попросить пациента сменить позу для лучшей визуализации.

Для повышения точности ультразвуковых исследований используется специальный гель. Он наносится на исследуемые области и облегчает скольжение датчика. Данный гель имеет водную основу, поэтому не вызывает аллергических реакций.

Длительность исследования обычно не превышает 15 минут. Условия проведения и цену комплексного УЗИ нервов вы можете уточнить у наших специалистов.

После завершения исследования пациент получает снимок и расшифровку результатов.

Результат

Ультразвуковое исследование позволяет оценить следующие показатели нервов:

целостность нерва;

  • толщину и структуру волокон;
  • форму поперечного среза (наличие патологических утолщений или истончений);
  • наличие новообразований и так далее.

Все эти данные специалист укажет в расшифровке результатов исследования. На основе этой информации можно диагностировать следующие заболевания:

  • разрывы нервного ствола;
  • все виды невропатии;
  • опухолевые процессы и ряд других патологий.

СИНАЙУслуги

В филиале «Евромед А» на Большой Марфинской улице, проводится ультразвуковое исследование периферических нервов. Исследование проводится на современном ультразвуковом аппарате с высоким качеством изображения.

В настоящее время очень востребовано такое исследование как УЗИ периферических нервов. Этот вид исследования назначается при, так называемых, туннельных синдромах, когда появляется онемение в определенной области верхних или нижних конечностей и мышечная слабость в этой зоне. При туннельных синдромах нерв сдавливается в типичных анатомических областях. При УЗИ можно увидеть утолщение и отечность нерва, в части случаев, можно обнаружить новообразование на самом нерве или в окружающих тканях.

Преимущества метода

  1. Не требуется подготовки, исследование выполняется быстро;
  2. не вызывает дискомфорта;
  3. стоит недорого.

После выявления причины возможно правильное лечение: консервативное или оперативное. В нашем медицинском центре, благодаря наличию современного оборудования и высококвалифицированных специалистов, возможно проведение такого исследования.

Очень часто с помощью УЗИ можно решить: требуется оперативное лечение по поводу болей и чувства онемения, в области конечностей, или нет. Если выявляется новообразование со сдавлением нерва, то, естественно, больного направляют к хирургу для оперативного лечения.

Если при УЗИ мы видим эхопризнаки утолщения, «отека» нерва без каких-либо новообразований, гематом, костных фрагментов (например, при травмах) в этой области, то возможно проведение консервативного лечения. Если после такого лечения наступает значительное улучшение, то оперативное лечение не требуется.

Случай из практики

Больная 58 лет, обратилась с жалобами на онемение пальцев правой кисти в течение нескольких месяцев. Выполнено УЗИ запястного (карпального канала). При УЗИ выявлено значительное утолщение и снижение эхоплотности срединного нерва: площадь поперечного сечения нерва при этом утолщен в 2 раза — до 0,2 см2 (в норме толщина поперечного сечения срединного нерва до 0,1 кв. см). Больной выполнена инъекция Дипроспана в область карпального канала. После инъекции больная отметила значительное улучшение, чувство онемения прошло.

После курса лечения выполнено повторное УЗИ карпального канала. Отметили значительное улучшение: эхоплотность нерва нормализовалось, площадь поперечного сечения нерва уменьшилось с 0,2 см2 до 0,12 см2.

Стоимость услуг

Код услуги Наименование услуги Стоимость (руб.)
УЗ 080 УЗИ срединного нерва 1400
УЗ 081 УЗИ локтевого нерва 1400
УЗ 082 УЗИ карпального канала 1400
УЗ 083 УЗИ большеберцового нерва 1400
УЗ 084 УЗИ общего малоберцового нерва 1400
УЗ 085 УЗИ седалищного нерва 1400

Куда можно обратиться

В медицинском центре «Евромед А» на Большой Марфинской улице (метро Владыкино), выполняется УЗИ следующих нервов: срединный нерв, локтевой нерв, общий малоберцовый нерв, седалищный нерв, большеберцовый нерв.

Статью подготовил врач-хирург Кязимов Мушфиг Худаширинович.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Одними из наиболее распространенных видов патологии нервной системы являются повреждения периферических нервов и туннельные нейропатии. Частота возникновения повреждений мягких тканей с вовлечением в процесс периферических нервов, по данным разных авторов, составляет 25-65% среди всех случаев повреждений, а частота развития туннельных невропатий — 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы . Выбор наиболее рациональных методов диагностики повреждений и заболеваний периферических нервов конечностей в настоящее время представляет сложную проблему. Существующие способы инструментальной диагностики либо не дают изображения нервного ствола (электромиография), либо являются трудоемкими, требующими сложного дорогостоящего оборудования (магнитно-резонансная томография — MPT). По мнению ряда зарубежных авторов , ультразвуковое сканирование может достаточно успешно применяться при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов.

Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются «золотым стандартом» для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферической нервной системы впервые было использовано для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия , и благодаря неоспоримым преимуществам по сравнению с другими способами диагностики, получило быстрое развитие.

Однако, несмотря на имеющиеся в нашей стране публикации по данной проблеме, следует признать, что возможности ультразвуковой диагностики в оценке периферических нервов при хронических болях в нижних конечностях остаются малоизученными .

Целью работы явилась оценка возможностей УЗИ седалищного и бедренного нервов при синдроме хронических болей в нижних конечностях.

Материал и методы

В основу настоящего исследования положен анализ результатов УЗИ 27 пациентов (18 женщин, 9 мужчин) в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 47,2 ± 2,4 лет), страдавших хроническими болями нижних конечностей.

Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее тщательный, скрупулезный анализ жалоб и анамнеза заболевания, осмотр неврологом, ревматологом, урологом и/или гинекологом, УЗИ бедренных и седалищных нервов.

Пациенты жаловались на боли, носящие все черты нейропатических болей, которые часто сопровождались наличием сопутствующих феноменов, таких как парестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, гиперестезия и гипестезия. Пациенты характеризовали боли как жгущие, простреливающие, колющие, как «удар током», обжигающие, леденящие, пронзающие с нарастающей интенсивностью в ягодичной, паховой и подколенной областях, ограничивающие объем движения ноги. Наряду с изменением чувствительности часто выявлялись вегетативные нарушения в соответствующей области — изменение окраски кожных покровов (гиперемия или цианоз), нарушение трофики ткани, потоотделение, отечность. Вследствие этого у пациентов нарушался сон, имелись депрессивные и тревожные нарушения. Средняя продолжительность болевого синдрома и ограничения движений составляла от 1 до 3 месяцев.

В плане диагностического поиска для выявления возможных причин болей в тазовой области 17 пациентам проведена рентгенография тазобедренных суставов (у 16 (94%) пациентов отмечены явления коксартроза), 9 пациентам — МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (у 7 (78%) пациентов выявлены дегенеративно-дистрофические процессы). В 15 случаях выполнено УЗИ органов малого таза, при этом патология выявлена в 14, в том числе в 3 — миома матки, в 4 — признаки наружного эндометриоза, который мог быть причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирущих в стопу, выраженность которых зависела от фазы менструального цикла . У 4 мужчин выявлены признаки хронического простатита в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы различной степени.

УЗИ проводилось на современных ультразвуковых аппаратах линейными датчиками с частотой 5-13 МГц. В процессе исследования оценивали толщину, структуру, эхогенность нерва. Для определения эхогенности нерва проводили его сопоставление со здоровой контрлатеральной стороной и с прилежащими мышцами.

Известно, что бедренный нерв начинается тремя ветвями из II-IV поясничных спинальных нервов, которые формируют единый ствол, спускающийся вниз между большой поясничной и подвздошной мышцами, а затем по латеральному краю первой (рис. 1). Существует несколько участков, в которых анатомо-топографические особенности бедренного нерва предрасполагают к повышенному риску его компрессии или травматизации — в области подвздошно-поясничной мышцы, под паховой связкой, в области канала Гюнтера и при выходе из него.

В зависимости от уровня поражения клинические проявления бедренной нейропатии существенно варьируют.

УЗИ бедренного нерва проводили в положении пациента лежа на спине. Бедренный нерв визуализировали в паховой области латеральнее сосудистого пучка от уровня паховой связки до верхней трети бедра (рис. 2, 3). Исследование проводили в поперечной и продольной плоскостях сканирования (рис. 2, 4).

Рис. 2. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в поперечной плоскости сканирования на уровне паховой области: БН — бедренный нерв, БА — бедренная артерия.

Рис. 3. Режим ЦДК. Исследование правого бедренного нерва в поперечной плоскости сканирования на уровне паховой области: БН — бедренный нерв, БА — бедренная артерия.

Рис. 4. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в продольной плоскости сканирования на уровне паховой области и верхней трети бедра: стрелки — бедренный нерв.

Седалищный нерв — самый большой из периферических нервов в организме человека, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей (рис. 5). В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей. В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны следующие варианты нейропатии седалищного нерва: очень высокого уровня, синдром грушевидной мышцы (на уровне подгрушевидного отверстия), на уровне бедра (выше места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы). Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV-SII.

Рис. 5. Анатомия седалищного нерва и зоны иннервации (http://vashaspina.ru/wp-content/uploads/2013/04/нервы человека.jpg).

УЗИ седалищного нерва проводили в положении пациента лежа на животе. Седалищный нерв визуализировали дистальнее седалищного бугра в промежутке под сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой бицепса на протяжении от ягодичной области до места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Исследование проводили в поперечной и продольной плоскости сканирования (рис. 6, 7).

Рис. 6. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в поперечной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: СН — седалищный нерв.

Рис. 7. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в продольной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: стрелки — седалищный нерв.

Результаты

По данным УЗИ, признаки нейропатии были выявлены у 24 (88,9%) пациентов. Распределение выявленных нейропатий по локализации и полу пациентов на основании результатов УЗИ представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру выявленных нейропатий.

У женщин преобладало поражение бедренного нерва справа (31,2%), а седалищного — слева (31,2%); у мужчин чаще наблюдалось поражение седалищного нерва справа, что согласуется с литературными данными .

В норме толщина бедренного нерва на уровне тазобедренного сустава у мужчин и у женщин составляет 0,31 ± 0,08 см, толщина седалищного нерва в верхней и в средней трети задней поверхности бедра 0,4 ± 0,05 см.

Как видно из приведенных данных в таблице 2, при нейропатии отмечалось равномерное увеличение толщины нервов: бедренного — в среднем до 0,56 ± 0,09 см у женщин и 0,62 ± 0,20 см у мужчин; седалищного — в среднем до 0,62 ± 0,06 см у женщин и 0,66 ± 0,04 см у мужчин. Локального утолщения (подозрительного на невриномы, шванномы) или истончения (подозрительного на травму) нервных стволов в нашем исследовании не было выявлено. В 50% случаев эхогенность нервных стволов снижалась, в 37,5% не была изменена, в 12,5% была повышена. При сопоставлении значений толщины бедренного и седалищного нервов, полученных при обследовании здоровых мужчин и женщин, а также при исследовании правой и левой нижних конечностей билатеральные и половые различия параметров оказались несущественными.

Таблица 2. Ультразвуковые характеристики нейропатий в серой шкале.

Всем пациентам была проведена патогенетическая терапия (миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы В, антиконвульсанты, антидепрессанты, рефлексотерапия — акупунктура, лазеропунктура), в результате которой у 22 наступило улучшение. При контрольном УЗИ у пациентов с клиническим улучшением отмечено уменьшение толщины нервов: бедренного — в среднем до 0,39 ± 0,04 см у женщин и 0,40 ± 0,04 см у мужчин; седалищного — в среднем до 0,43 ± 0,02 см у женщин и 0,45 ± 0,03 см у мужчин.

Обсуждение

Бедренная и седалищная нейропатии относятся к достаточно частым мононейропатиям нижних конечностей . Симптомы бедренной нейропатии и других нейропатий нередко ошибочно расцениваются как проявления вертеброгенной патологии. По данным некоторых исследований, приблизительно у 9% пациентов, направленных в клинику с диагнозом «радикулопатия», причиной болей, сенсорных и двигательных нарушений в нижних конечностях в действительности были травматические и компрессионно-ишемические нейропатии, существенную часть из которых (более 10%) составляли различные варианты бедренной нейропатии.

Диагностика поражений бедренного нерва в первую очередь основана на тщательном неврологическом исследовании и анализе распределения чувствительных и/или двигательных нарушений, выявляющих их соответствие области иннервации бедренного нерва или его отдельных ветвей. Одновременно определяют топику поражения бедренного нерва, что наряду с анамнестическими данными позволяет предположить этиологию заболевания. На практике бедренную нейропатию чаще всего приходится дифференцировать с вертеброгенными радикулопатиями L2-L4. Рентгенография суставов нижних конечностей не имеет большого значения для диагностики состояния бедренного и седалищного нервов из-за невозможности их изображения. МРТ позволяет четко оценить состояние соответствующего отдела позвоночника, заподозрить наличие нейропатии, но не дает изображения нервов на протяжении.

Неправильная диагностика приводит к частично или полностью неадекватной терапии, что, естественно, неблагоприятно сказывается на течении заболевания и способствует его хронизации. Между тем, подавляющее большинство случаев бедренной нейропатии при условии своевременного начала и адекватности лечебных мероприятий является потенциально курабельным. Устранение причины поражения бедренного нерва и ранняя патогенетическая терапия позволяют избежать инвалидизирующих исходов, включая трудноизлечимые комплексные болевые синдромы тазового пояса и парезы передней группы мышцы бедра со стойкими нарушениями функции ходьбы.

Патологическое напряжение грушевидной мыщцы при компрессии корешка L1 или S1, а также вследствие травмы, неудачной инъекции, длительного лежания на спине и боку (при продолжительных операциях), синдрома заднего мышечного ложа бедра может быть проявлением нейропатии седалищного нерва . Седалищный нерв может подвергаться сдавлению опухолью или гематомой в области таза, аневризмой подвздошной артерии.

Поэтому так важно сотрудничество неврологов, урологов, гинекологов, ревматологов, врачей ультразвуковой диагностики для более точной и детальной дифференциальной диагностики нейропатий бедренного и седалищного нервов.

Применение методов лучевой диагностики периферических нервов нижней конечности ограничено техническими возможностями аппаратуры и анатомическими особенностями расположения нервов .

Решающим преимуществом УЗИ периферических нервов является неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки на больного, проведение исследования в режиме реального времени, а также минимальные экономические затраты на исследование. УЗИ позволяет не только визуализировать седалищный и бедренный нерв на всем протяжении, но и оценить его локализацию, толщину и структуру, в свою очередь помогает неврологу выбрать и своевременно начать адекватное лечение.

Таким образом, использование в практике невролога ультразвукового метода исследования нервов позволяет оптимизировать дифференциально-диагностический поиск причин болей в нижних конечностях, а также минимизировать количество исследований, проводимых больному с неврологической симптоматикой периферического генеза, избежать излишних манипуляций и исследований, снизить показатели лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.