Удаление миндалин у детей

Тонзиллит – заболевание, которое развивается не только у взрослых, но и у детей. Он может быть хроническим или острым, а лечение проводится медикаментозно или оперативно. Рассмотрим, в каких случаях гланды требуют удаления и можно ли удалить ребенку гланды без большего вреда, чем с ними.

Общее описание

Удаление гланд в медицине называется тонзилэктомией. При этом удаляется либо часть миндалин, либо все их ткани. Сами по себе гланды представляют собой скопление лимфоидной ткани. Это важный орган иммунной системы.

В детском возрасте иммунная система считается еще несостоятельной, и, следовательно, неспособной отразить все возможные атаки патогенных микроорганизмов.

Гланды являются первыми органами, куда попадает инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем. С помощью миндалин иммунная система знакомится с попадающим микроорганизмом и формирует иммунный ответ.

Именно на детский возраст приходится частое воспаление гланд и их атака болезнетворными микроорганизмами, потому ангины у детей появляются чаще всего.

При удалении миндалин инфекция будет сразу проникать в дыхательные пути. Ангин у ребенка больше не будет, но могут развиваться такие заболевания, как ларингит, бронхит, фарингит. Именно по этой причине не всегда можно удалить миндалины у ребенка.

С другой стороны, хронический тонзиллит только усугубит ситуацию и сам станет причиной воспалительных процессов в детском организме.

Показания к операции

Оперативное удаление может быть показано в таких случаях:

  • Разбухание и увеличение миндалин до размеров, препятствующих нормальному дыханию. Такое увеличение может приводить к апноэ – прекращению дыхания во сне на несколько минут, а также к гипоксии – нехватке кислорода в тканях и органах организма.
  • Частые ангины у ребенка – более трех раз в год.
  • Осложнения перенесенных ребенком ангин, распространяющиеся на сердце, суставы и почки.

Больные миндалины представляют собой среду для скопления болезнетворных бактерий, потому могут давать осложнения на работу сердца и суставов. Особенно опасен в этом случае ревматизм – поражение суставной жидкости и нарушения работы сердца.

Виды операции

Времена, когда миндалины можно было удалить только с помощью проволочной петли, давно миновали. Сегодня есть несколько более щадящих и бескровных методов, позволяющих удалять гланды у детей, с минимальным травмированием организма. К тому же, такие методы обещают достаточно быструю реабилитацию.

Помимо традиционного удаления проволочной петлей или микродебридером, удаление можно проводить:

  • Лазерным лучом, который удаляет пораженные участки лимфоидной ткани практически без выделения крови, так как она мгновенно также запекается лазерным лучом. Метод предпочтительный и лояльный, но противопоказан детям до пяти лет.
  • Ультразвуковыми волнами высоких частот, под влиянием которых лимфоидные ткани разрушаются. Такая операция называется ультразвуковой тонзилэктомией.
  • Замораживанием – криодеструкция миндалин является наиболее щадящим методом, при этом, гланды просто замораживаются и их функционирование прекращается.
  • Электрический способ, который встречается в практике удаления миндалин достаточно редко.

Можно ли проводить операцию ребенку тем или иным способом, выяснит врач, установив возраст пациента, степень поражения миндалин и их воздействие на организм в целом.

Анестезия

Обезболивание и проведение операции – самый серьезный вопрос во время планирования операции. Тонзилэктомия – несложная процедура, которая длится не более часа и не требует, по сути, общего наркоза.

Проводить ее можно под местным наркозом, но при этом ребенок должен оставаться неподвижным на протяжении всей операции. Добиться этого достаточно сложно. Иногда врачи предлагают специальные фиксаторы положения конечностей, чтобы ограничить подвижность ребенка на время удаления миндалин.

Но применение таких способов только усугубляет психологическое состояние пациента и приводит к трудностям в подготовке к операции. Потому нередко выбирается общий вид масочного или ингаляционного наркоза. Он будет подбираться врачом-анестезиологом.

Проведение операции

Специальная подготовка перед таким удалением не проводится. Достаточно прислушаться к рекомендациям врача о том, что можно, а что нельзя есть за некоторое время до операции.

Сначала ребенку ставится масочный наркоз – анестезирующий газ действует таким образом, чтобы усыпить центральную нервную систему и отключить сознание, соответственно, ребенок не почувствует боли.

Затем проводится удаление, может удаляться только одна миндалина или ее часть, либо обе миндалины сразу. Преимущественно, здоровые ткани стараются сохранить.

После этого ребенок помещается в палату послеоперационной реабилитации, где выходит из наркоза и возвращается в сознание. Длительность операции зависит от выбранного вида. Удаление хирургически длится час, с помощью лазера – около получаса, а замораживание требует нескольких минут.

Реабилитация

Период реабилитации зависит от выбранного метода удаления.

  • Первые дни ребенок находится в больнице для наблюдения врачом процесса заживления и реакции организма. При выявлении осложнений проводится соответствующее лечение.
  • Если для операции был выбран лазерный метод или криодеструкция, реабилитация в больнице не требуется, и когда ребенок придет в себя, можно возвращаться домой.
  • Болевые синдромы и отечность могут проявляться в течение семи дней после проведения процедуры. Полностью избавиться от дискомфорта можно только спустя три недели после проведения хирургического вмешательства. В течение суток после операции образовывается белесый налет или корочка, которая свидетельствует о заживлении ткани.
  • В постоперационный период рекомендуется соблюдение щадящей диеты. Кроме того, нельзя надрывать и напрягать голосовые связки – кричать, петь, громко смеяться. Исключите из детского рациона грубую пищу, не подавайте слишком горячие и холодные блюда – пища должна быть теплой.
  • Запрещается употреблять в пищу острые блюда, слишком соленые и маринованные.

Нарушение даже таких простых правил может привести к развитию осложнений.

Возможные осложнения

Осложнения после любой операции делятся на два типа: вызванные врачебными действиями и вызванные небрежностью пациента.

  • К осложнениям первого типа можно отнести инфекцию, кровотечение, возможное заражение крови. Это происходит по причине плохой дезинфекции инструментов, используемых при проведении процедуры, либо по неопытности или небрежности врача.
  • Осложнения второго типа вызваны несоблюдением врачебных рекомендаций. Употребление слишком холодной пищи, например, мороженого, может замедлить заживление и даже вызвать кровотечения, ровно, как и горячая пища.

Напряжение голосовых связок чревато кровотечениями по той причине, что связки и гланды взаимосвязаны, а напряжение в этой области будет напрягать и только зарубцевавшиеся сосуды и ткани.

Иногда без удаления миндалин обойтись нельзя. В некоторых же случаях, промываниями лакун и дезинфекцией миндалин можно обойтись и спасти этот орган иммунной системы.

Прежде чем решиться на операцию, посоветуйтесь с несколькими врачами. Возможно, кто-то предложит альтернативную и менее радикальную методику лечения. Принимать решение об операции в таком юном возрасте можно лишь в том случае, когда более щадящие методы были использованы и не дали надлежащих результатов.

Не пытайтесь излечить тонзиллит только народными способами, так как они не являются замещающими для традиционной терапии, а без рекомендаций опытного врача могут только усугубить ситуацию.

По отзывам, удаление гланд там, где это было действительно неизбежно, привело к тому, что ребенок вовсе перестал болеть ангиной, а для его реабилитации и поддержания иммунитета были назначены витаминные комплексы и богатое витаминами питание.

Актуальность. Хронический тонзиллит является актуальной проблемой современной педиатрии. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания, преимущественно среди детей и лиц молодого возраста, а также вероятностью развития серьезных осложнений и хронических заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы. На его долю хронического тонзиллита приходится от 4 до 9% среди всех заболеваний у детей. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хронический тонзиллит составляет 50 — 80%. В группе часто болеющих детей, которыми является каждый 4-й ребенок, частота хронического тонзиллита составляет 45%.

Согласно современным представлениям, хронический тонзиллит — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде преимущественного поражения лимфоидной ткани миндалин глотки (чаще — небных, реже — глоточной или язычной) и их стойкой воспалительной реакции. Несмотря на то что миндалины являются первым барьером, препятствующим проникновению бактерий и вирусов в верхние дыхательные пути, при длительном поражении и несвоевременном лечении они становятся источником инфекции и вызывают заболевания других органов и систем.
Хронический тонзиллит является одним из наиболее частых неблагоприятных исходов повторных ангин. Развиваясь незаметно, хронический тонзиллит маскируется частыми ОРВИ, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами. Выделяют безангинные формы хронического тонзиллита. Частота их составляет 3 — 7% среди всех больных хроническим тонзиллитмо, а диагностика представляет большие трудности.


1 — хронический тонзиллит в сочетании с гипертрофией небных миндалин 2 ст.;
2 — хронический тонзиллит в сочетании с подострым фарингитом.

Радикальным методом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия — операция по удалению небных миндалин. Чаще всего потребность в выполнении тонзиллэктомии обусловлена необходимостью элиминации очага хронической инфекции, которым являются небные миндалины, пораженные воспалительным процессом. На начальных этапах хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое нередко дает положительный результат. Тем не менее даже при комплексном и грамотном подходе к терапии заболевания не всегда удается добиться ремиссии, что диктует необходимость выполнения хирургического вмешательства — тонзиллэктомии. Максимальное количество детей, нуждающихся в тонзиллэктомии, приходится на возраст 7 — 14 лет. У подростков на фоне юношеской вегетососудистой дистонии увеличиваются проявления тонзиллогенного кардиологического синдрома с грубым нарушением сердечного ритма, коррелирующего с хроническим тонзиллитом.
Однако у детей, особенно в возрасте младше 7 лет, оценивать показания к выполнению хирургической операции нужно с большой ответственностью, с учетом физиологической значимости небных миндалин в детском возрасте. Полное их удаление может вызвать ослабление механизмов иммунной защиты, значительно усилить инфицирование слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тем самым способствовать развитию различных воспалительных заболеваний.
Показаниями к тонзиллэктомии у детей являются (Baugh R., Archer S., Mitchell R. et al. 2011):

    часто рецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет);
    декомпенсированная форма хронического тонзиллита;
    хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-аллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, болезни сердца, почек, щитовидной железы, некоторые болезни нервной системы, кожи);
    синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин;
    гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона).

Необходимо отдельно выделить синдром Маршалла у детей, при котором часто проводят тонзиллэктомию. Синдром характеризуется периодической (1 раз в 3 — 5 недель) лихорадкой, сопровождающейся афтозным стоматитом, фарингитом и шейным лимфаденитом. По первым буквам симптомокомплекса (periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and cervic aladenitis) он былназван авторами PFAPA-синдромом. Заболевание чаще всего начинается в возрасте 3 — 5 лет. Температура тела во время приступа повышается до 39 — 40°С, сопровождается рядом общих нарушений с характерным увеличением шейных лимфоузлов (до 3 — 5 см), воспалением миндалин, часто с выпотом в виде белых наложений в лакунах миндалин, и наличием единичных афт на слизистой оболочке рта. Лихорадка обычно длится от 3 до 5 суток. В промежутках между эпизодами ребенок чувствует себя хорошо. Особенностью PFAFA-синдрома является регулярная периодичность клинических симптомов. Все авторы указывают, что применение стероидов (преднизолон 2 мг/кг) однократно или в течение 2 — 3 дней c уменьшением дозы приводит к нормализации температуры тела, хотя и не предотвращает рецидивов болезни. Есть мнение, что под влиянием стероидов длительность ремиссий может сокращаться.
Противопоказания к тонзиллэктомии у детей:

    абсолютные: болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, гемофилия), аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация боковой стенки глотки, обусловленная поверхностным расположением сонных артерий), активная форма туберкулеза, тяжелые прогрессирующие необратимые болезни внутренних органов (сердца, почек, легких и печени), некомпенсированный сахарный диабет, тяжелые нервно-психические заболевания;
    относительные: острые инфекционные болезни, менструация, кариес зубов (до санации), гнойничковые поражения кожи, дерматиты в стадии обострения.

Выполнение тонзиллэктомии как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара может быть осуществлено в плановом или срочном порядке по направлению врача-оториноларинголога совместно с врачом-педиатром после объективного клинического обследования ребенка и сбора анамнестических данных. Проведение тонзиллэктомии в амбулаторных условиях возможно у ребенка старше 3 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний дыхательных путей и нарушений свертывающей системы крови. Госпитализация рекомендуется в следующих ситуациях: наличие у ребенка дыхательных расстройств, нарушение свертывающей системы крови, указание на возникновение расстройств дыхания во время или после проведенных ранее анестезиологических пособий. Дети с факторами риска развития осложнений после тонзиллэктомии обязательно должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии или реанимации. При выписке из такого отделения возможен перевод в профильное отделение (оно может быть амбулаторным).
Тонзиллэктомия может быть произведена различными методами, при этом выделение небной миндалины из ее капсулы может выполняться как обычными инструментами (скальпель, ножницы и т.д.) или даже пальцем, так и с использованием физических методов: монополярной или биполярной коагуляции, радиоволновым, лазерным, ультразвуковым воздействием. Частичное удаление небной миндалины (тонзиллотомия) может быть произведено при помощи лазера, радиоволнового скальпеля, микродебридера (мягкотканного шейвера). Такая операция ставит своей целью удаление экзофитного компонента небных миндалин, вызывающего обструкцию дыхательных путей. В данной ситуации даже не считается обязательным проведение гистологического исследования, оно необходимо только при подозрении на опухолевый процесс.

В последние годы в ведущих педиатрических лечебных учреждениях тонзиллэктомию проводят под общим обезболиванием, т. е. с применением эндотрахеального (интубационного) наркоза. Во время наркоза необходимо обеспечить защиту нижних дыхательных путей, оптимальный контроль дыхательной функции, что достигается интубацией трахеи или использованием гортанной маски. Экстубацию необходимо осуществлять в присутствии анестезиолога только после полного пробуждения ребенка. Если нет риска развития дыхательных нарушений и состояние ребенка удовлетворительное, его можно наблюдать в амбулаторном отделении — не менее 6 ч. Перед выпиской (из амбулатории или стационара) хирург и анестезиолог должны сообщить родителям о возможных осложнениях. В домашних условиях необходимо соблюдение рекомендаций по приему пищи и жидкости, воздерживаться от кислых продуктов и грубой травмирующей пищи. На данный момент в имеющейся литературе нет обоснованных точных рекомендаций по соблюдению диеты после тонзиллэктомии. При первых признаках кровотечения необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для немедленной госпитализации. Поскольку все больные хроническим тонзиллитом подлежат обязательному диспансерному учету детей снимают с (диспансерного) учета через 6 месяцев после тонзиллэктомии при достижении благоприятных результатов.

Операция по удалению миндалин у детей всего пару десятилетий назад была одной из самых популярных хирургических манипуляций в стране.

Сегодня тонзиллэктомия проводится намного реже, что напрямую связано с развитием медицины и появления новых методов консервативного лечения, позволяющих избежать болезненной операции по удалению небных миндалин.

Прежде чем рассмотреть особенности проведения такой операции у детей, следует уточнить, что чего она нужна и в каких целях проводится.

Миндалины – это скопление лимфоидной ткани вокруг глоточного кольца, которая играет немаловажную роль в работе иммунной системы организма. Однако при проникновении инфекции в пористую ткань может возникнуть хроническое воспаление – тонзиллит, которое несет в себе больший вред, чем отсутствие миндалин в организме.

Что будет, если вырезать гланды полностью – самый распространенный вопрос пациентов, обеспокоенных тем, как будет работать их иммунитет после операции. При тонзиллэктомии удаляются только небные миндалины, а еще 4 миндалины (глоточная, язычная и 2 трубные) продолжают функционировать.

Статистически дети сталкиваются с инфекциями чаще, чем взрослые, что обусловлено неразвитостью иммунной системы. Поэтому и вопрос об удалении гланд у детей тоже встает на порядок чаще.

Показания и противопоказания к операции

Вопрос о необходимости проведения операции по удалению миндалин у детей должен решаться индивидуально врачом после проведения обследования.

В советской медицине главным поводом для резекции тканей миндалин требовался один показатель – размер гланд. Если гланды гипертрофированы, пациент направлялся в хирургическое отделение.

Сегодня гипертрофия гланд тоже берется во внимание: если ребенку из-за размера миндалин тяжело говорить, есть, у него постоянный дискомфорт в горле и рвотный рефлекс, вопрос о том, надо ли удалять гланды у ребенка, с высокой степенью вероятности получит положительный ответ.

Но главными показаниями для операции сегодня являются оценка степени воспаления и функционирования тканей. При хроническом воспалении происходит постепенное замещение лимфоидной ткани рубцовой.

Полностью зарубцевавшиеся ткани не несут никакой функциональной нагрузки, они являются исключительно источником хронической инфекции в организме.

Любое проводимое лечение не будет эффективным, а во время его проведения у ребенка могут развиться серьезные осложнения со стороны работы сердца, почек, иммунной системы, ассоциированные с бактериальной инфекцией.

Если же гланды не полностью зарубцевались, есть резон продолжить консервативное лечение, чтобы сохранить важные органы иммунной системы. Кроме того, вмешательство по удалению гланд у детей не проводится, если наличествуют:

  • любые соматические патологии в стадии обострения;
  • сахарный диабет;
  • психические нарушения;
  • нарушения свертываемости крови.

Существует и возрастное ограничение: детям до 5 лет проводить операцию нецелесообразно и опасно.

Впрочем, это ограничение может быть нарушено, если показания к удалению миндалин у детей будут настолько вескими, что риски от промедления будут намного выше, чем от тонзиллэктомии.

В том случае, если противопоказания к удалению миндалин воспрепятствуют проведению хирургического вмешательства, важно продолжить консервативное лечение под контролем отоларинголога, направленное на устранение инфекции и укреплению защитных сил организма.

С этой целью применяются медикаментозные средства, методы народной медицины, физиотерапия.

На сегодняшний день существует 3 способа удаления миндалин в педиатрии, которые используются чаще всего:

  • классический: скальпелем пораженные ткани отделяются от здоровых, кровь останавливается специальными губками;
  • лазерный: луч лазера отделяет пораженные ткани, запаивая кровеносные сосуды;
  • радиоволновой: излучение специального прибора расслаивает ткани миндалин, в результате чего они легко удаляются.

Высокой эффективностью обладает метод с использованием коблатора – прибора, которые нагревает лимфоидную ткань до ее распада. Но такую услугу предлагает небольшое число клиник, и стоимость процедуры тоже достаточно высока.

Какой метод оперативного вмешательства выбрать, нужно решать вместе с врачом. Одни методы (классический) рассчитаны на полное удаление миндалин, в то время как другие позволяют проводить частичное удаление миндалину детей.

Преимуществом классического способа удаления гланд скальпелем является техническая отработанность методики и низкий риск поздних кровотечений. Но из-за безболезненности лазерной и радиоволновой тонзиллэктомии операция скальпелем сегодня проводится все реже.

Все современные методы резекции гланд (кроме классического) допускают проведение операции под местным наркозом. Однако перед хирургами встает вопрос: как обездвижить маленького пациента во время операции?

В отличие от взрослого человека, ребенок не способен успокоить себя сам во время острой стрессовой ситуации, к которой, несомненно, относится пребывание на столе хирурга.

При помощи специальных фиксирующих ремней можно добиться неподвижности ребенка, но это принесет вред его психике, а также повысит риск осложнений во время операции. Например, из-за поднявшегося кровяного давления может начаться кровотечение.

Поэтому сегодня большинство врачей рекомендуют использовать общий наркоз. Современные составы препаратов обеспечивают безопасность и хорошее самочувствие пациентов после выхода из наркоза. Тошнота, потеря памяти, продолжительная головная боль в результате наркоза не имеют ничего общего с наркозом, применяемым в медицине сегодня.

Хотя, безусловно, существует незначительный риск осложнений, о котором анестезиолог предупреждает родителей ребенка в подготовительный период к тонзиллэктомии.

То, как удаляют гланды у детей, технически мало отличается от тонзиллэктомии у взрослых:

  • ребенок в операционной вводится в общий наркоз;
  • производится непосредственная резекция пораженных тканей;
  • пациента отводят в специальную палату, где он приходит в себя после наркоза под контролем медперсонала.

Продолжительность процедуры зависит от метода хирургической манипуляции: лазерный и радиоволновой метод позволяет осуществить резекцию за 15-25 минут, в то время как вырезают гланды детям классическим способом, как минимум на протяжении часа.

Продолжительность периода реабилитации зависит от способа проведения тонзиллэктомии, объема повреждения тканей, следования требованиям лечащего врача. Как правило, период выздоровления после операции длится не более 2-3 месяцев.

Первая неделя после тонзиллэктомии является наиболее тяжелой для ребенка из-за пережитого стресса и боли в месте резекции. Как правило, этот период маленький пациент проводит в стационаре больницы, где получает необходимую помощь, направленную на облегчение общего состояния и ускорения выздоровления.

В этот период высок риск поздних кровотечений, поэтому крайне важно соблюдать щадящий режим: не есть грубую пищу, не напрягать голосовые связки.

После завершения первого периода реабилитации ребенок отправляется домой, где продолжает восстанавливаться после операции под амбулаторным наблюдением отоларинголога, аллерголога и педиатра.

Основной проблемой, с которой сталкиваются дети в этот период, является отек носоглотки, который легко устраняется при помощи сосудосуживающих капель.

Возможные риски и осложнения

Как правило, после удаления гланд у детей осложнения возникают крайне редко. В основном они связаны с нарушением технологии проведения тонзиллэктомии, либо с неправильным поведением самого пациента после операции.

К списку осложнений относят:

  • развитие отека гортани с последующим удушьем;
  • кровотечение (во время операции или позднее);
  • тромбоз;
  • неполное удаление лимфоидной ткани, последующее воспаление остатков;
  • повреждение зубов, челюсти, неба или горла в ходе тонзиллэктомии.

Максимально сократить риск опасных последствий операции можно при тщательном выборе врача, грамотной подготовке к вмешательству, следованию всех предписаний врача в восстановительный период.