Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит является недугом из группы первичных неспецифических патологий почек. Воспалительный процесс возникает в почечных канальцах и интерстиции, а затем распространяется на остальные структуры тканей в почках. Болезнь характеризуется аллергическим, токсическим или же инфекционным генезом и ухудшает почечную функцию.

  • Причины
  • Симптоматика
  • Формы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика

Согласно МКБ-10 1995 года, различается несколько форм заболевания в зависимости от степени поражения. Общность пиелонефрита и интерстициального нефрита проявляется в похожести характера морфологических патологий и вида поражения канальцев. Однако разная этиология, а также характер патогенеза не позволяют считать эти два заболевания двумя формами одной болезни.

Причины возникновения

Болезнь сопровождается воспалениями интерстициальной ткани почки с последующей инфильтрацией её лимфоцитами (до 80% количества клеток), гранулёмами или же лейкоцитами ядерно-полиморфного типа. Эпителий канальцев сначала отекает, затем в его клетках наблюдается дистрофия, которая сменяется некрозом. Включения иммуноглобулинов при проведении исследований, как правило, не обнаруживаются.

На сегодняшний день количество случаев нефрита, вызванного инфекциями, сокращается, хотя острый тубулоинтерстициальный нефрит очень часто начинает развиваться после перенесённых человеком инфекционных недугов (до 95% случаев). К другим причинам появления болезни относят:

  • пиелонефрит (поражение почек бактериального типа);
  • раковые новообразования (лейкоз, опухоли);
  • болезни, передающиеся по наследству;
  • интоксикация медикаментами, химическими соединениями;
  • нефропатия в разных формах;
  • иммунные болезни.

Симптоматика

Течение болезни напрямую зависит от её формы. К основным симптомам недуга относят:

  • повышенная температура тела;
  • лихорадка;
  • уртикарная сыпь (крапивница);
  • боли в процессе мочеиспускания;
  • увеличение размера обеих почек;
  • обнаружение гнойных выделений в моче;
  • наличие болевых ощущений в области поясницы и в боку;
  • общая слабость;
  • понижение активности вследствие чрезмерно быстрой утомляемости;
  • понижение аппетита.

Порой симптомы на протяжении долгого периода времени являются скрытыми или малозаметными, что позволяет выявить недуг лишь при медицинском обследовании, которое покажет наличие почечной недостаточности.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит имеет неспецифичную симптоматику, поэтому пациент долго не обращает внимания на признаки развития патологии либо же просто путает их с симптомами других недугов. В некоторых случаях в организме может задерживаться жидкость. Острая форма недуга характеризуется жаждой, наличием частых мочеиспускательных позывов.

Крапивница — основной симптом тубулоинтерстициального нефрита

Тубулоинтерстициальный нефрит встречается у детей с частотой от 1,5% до 5%, согласно данным биопсии почек. Специалисты склонны полагать, что этиология заболевания иммуноаллергическая. Довольно часто болезнь начинает прогрессировать, если ребёнок имеет дисметаболическую нефропатию (примерно 15% случаев). Чтобы предотвратить появление патологии, родителям ребёнка требуется при появлении симптомов обращаться к врачу, вовремя и до конца лечить иммунные, аллергические и другие болезни, а также патологии метаболизма.

Формы заболевания

Существует три основные формы недуга:

  • наследственная. Другое название – синдром Альпорта. Этот тубулоинтерстициальный нефрит у детей передаётся по наследству и является гломерулопатией неиммунной формы. Иногда проявляется гематурия, значительно понижаются почечные функции, что становится причиной возникновения недостаточности в почках. Часто сопровождается проблемами со зрением и глухотой. При болезни гломерулярные мембраны увеличиваются в размерах и начинают расслаиваться. Вызвано заболевание мутацией в коллагеновом гене 4 типа, а его выраженность зависит от степени экспрессии гена. Частота заболевания составляет 17 случаев на 100 тысяч детей;
  • острая. Острый тубулоинтерстициальный нефрит является абактериальной формой воспалительного процесса в почечной ткани. Также в воспалительный процесс вовлечены канальцы, сосуды крови и лимфы в почечной строме. Этот токсический подвид недуга может проявиться в любом возрасте, в том числе и у новорождённых. Считается наиболее тяжёлой формой болезни, которая преимущественно возникает из-за реакции организма на введение определённых медикаментов.

Препаратами, которые могут вызвать болезнь, считаются пенициллин, гентамицин, анальгин, а также различные барбитураты и медикаменты нестероидного типа. Кроме того, реакция в организме может возникнуть из-за попадания туда большого количества лития, золота, свинца, ртути, а также при облучении радиацией. При этом важно не столько важно количество препаратов, оказавшихся в организме, а то, как долго длился их приём и какова чувствительность организма к ним. После попадания медикаментов в организм пациента, в почках развивается отёк аллергического типа. Острая форма нефрита наблюдается также при гепатите, дифтерии, лептоспирозе и различных ожогах.

  • хроническая. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит – болезнь полиэтиологического типа. Проявляется она через абактериальное воспаление межуточной почечной ткани вместе с канальцами, лимфатическими, а также кровеносными сосудами в строме почек. Заболевание развивается вследствие нарушения метаболизма, перенесённых инфекций (гепатит, туберкулёз), приёма лекарств или витаминов. Хроническая форма недуга у детей обнаруживается чаще, нежели острая. Проявлению признаков болезни предшествует долгий латентный этап. Это обуславливает часто случайную диагностику заболевания (при взятии анализов мочи после, например, перенесённых болезней). Хроническая форма может возникнуть из-за гипоиммунного состояния, отклонений развития органов мочевыделительной системы, или же из-за дизэмбриогенеза ткани поражённого органа.

Диагностика

Для диагностики заболевания, а также его последующего лечения пациент должен обратиться к нефрологу. Он сможет поставить предварительный диагноз на основании:

  • анализа анамнеза пациента;
  • жалоб пациента на боли, проблемы с мочеиспусканием и другие характерные симптомы;
  • информации, полученной при помощи физикальных исследований. В анализах мочи можно обнаружить пониженное количество белка, лейкоцитов, а также эритроцитов. При этом моча имеет пониженную плотность и содержит натрий в малом количестве;
  • тестов из лаборатории;
  • УЗИ почек;
  • рентгенологического исследования почек;
  • магнитно-резонансной томографии (МРТ);
  • биопсии почек.

Лечение

Принципы лечения такой болезни, как тубулоинтерстициальный нефрит, включают в себя:

  • устранение причины развития патологии. Если пациент имеет острую форму заболевания, первый этап лечения – выявление и прекращение приёма препаратов, которые вызвали аллергическую реакцию. Но стоит отметить, что это не поможет устранить уже начавшийся фиброз почек, который в некоторых случаях необратим. Также, если заболевание вызвано аллергией, пациенту могут быть назначены кортикостероиды. Они помогут ускорить процесс выздоровления;
  • организацию режима жизни пациента, который предусматривает снижение функциональной нагрузки на ткань почек;
  • диеты, которая максимально снижает нагрузку на почки;
  • устранение нарушений обмена веществ;
  • восстановление почечных функций;
  • устранение склерозирования почечной ткани;
  • приёма антибактериальных, противогрибковых медикаментов, а также уросептиков;
  • физиотерапевтические процедуры.

Чтобы провести дезинтоксикацию в организме, больному назначается инфузионное лечение. Лекарственные препараты назначаются на основе результатов анализов посева мочи и показателей чувствительности к антибиотикам. Кроме того, в перечень лекарственных препаратов входит приём стимуляторов иммунитета.

Инфузионная терапия

Успешность лечения напрямую зависит от стадии выявленного заболевания и того, начался ли вследствие воспалительного процесса необратимый фиброз тканей. Учитывая то, что множество генетических и прочих факторов заболевания нельзя подвергнуть коррекции, у больного может развиваться терминальный этап недостаточности почек.

Видимые результаты лечения отмечаются уже в течение 2 месяцев после его начала, хотя на ткани почек могут сформироваться характерные остаточные рубцы. Пациент может выздороветь не полностью, имея азотемию выше нормативного уровня. Изменения в гистологии часто являются обратимыми, если врач вовремя распознает и устранит их причину появления. Вместе с тем недостаточность почек, диффузная инфильтрация свидетельствуют о необратимом нарушении работы органа. Прогноз при излечении хронической формы болезни зависит от того, вовремя ли врач обнаружит и предотвратит начало фиброза.

Что касается питания при болезни, то употребляемая в пищу еда не должна быть жирной, острой, кислой, жареной. Строго запрещается употреблять алкогольные напитки. При этом рекомендуется включить в рацион варёные, пареные овощи и мясо, а также зелень, фрукты и молочные продукты. Также нужно употреблять достаточно витаминов и микроэлементов. Для составления правильной индивидуальной диеты нужно обратиться к своему лечащему врачу.

Народная медицина также имеет множество рекомендаций по излечению болезни, однако стоит помнить об аккуратности применения народных средств. Перед началом приёма любого народного средства нужно проконсультироваться с врачом. Если он одобрит использование средства, можно начать его применять.

К наиболее популярным народным средствам относят:

  • лекарственные травяные сборы. Применяются смеси из листьев крапивы, берёзы, петрушки и других лекарственных растений. Они помогают облегчить симптомы, избавиться от токсинов в организме. Существует десяток сборов, которые применяются при нефрите как у детей, так и у взрослых. В частности, согласно некоторым народным рецептам, нефрит лечится при помощи приёма настойки толокнянки. Стоит знать, что эта трава не применяется беременными;
  • приём ягод. Широко используют бруснику и землянику. Их рекомендуют употреблять в соотношении 1:1 с сахаром. Если проварить земляничные листья, отвар из них также пригоден к употреблению в небольших количествах;
  • приём тыквы. Её рекомендуется испечь в духовке с сахаром в соотношении 1:1 и употреблять на протяжении дня;
  • употребление айвы. В отвар идут как семена, так и листья фрукта, а само средство рекомендуется употреблять 4 раза в день по столовой ложке.

Профилактика

Острый тубулоинтерстициальный нефрит может быть предотвращён следующими методами:

  • контроль за приёмом медицинских препаратов. Не нужно заниматься самолечением, принимать лекарства в высоких дозах, не посоветовавшись со своим лечащим врачом;
  • отказ от вредных привычек, которые оказывают пагубное действие на функцию почек (курение, употребление алкоголя);
  • здоровое и сбалансированное питание, содержащее в себе все необходимые витамины, микроэлементы.

Что такое тубулоинтерстициальный нефрит: симптомы и лечение

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) — воспалительное заболевание почек неинфекционного происхождения с локализацией патологического процесса в интерстиции (соединительной ткани) и обязательным поражением почечных канальцев. Болезнь не сопровождается деструкцией органов, как при пиелонефрите. Также известно, что воспаление при ТИН не распространяется на почечные лоханки и чашечки.

Точной информации о распространенности заболевания нет. Но имеются сведения, что нередко им болеют женщины и пациенты пожилого возраста.

1 Причины

Факторов, способствующих развитию тубулоинтерстициального нефрита, несколько.

Группы Причины
Инфекции
  • Лептоспироз;
  • геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
  • вирусные гепатиты В и С;
  • хантавирусная инфекция;
  • туберкулез
Прием лекарств
  • Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины (цефалотин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), тетрациклины;
  • противотуберкулезные препараты (рифампицин, этамбутол и др.);
  • тиазидные и петлевые диуретики;
  • НПВС (индометацин, ибупрофен, анальгин, парацетамол);
  • сульфаниламиды;
  • противосудорожные и препараты лития;
  • другие медикаменты: ацикловир, амфотерицин В, циметидин, аллопуринол, фениндион, циклофосфамид, циклоспорин;
  • китайские лечебные травы и др.
Токсические вещества
  • Соли тяжелых металлов (свинец, кадмий, хром, ртуть, литий, медь, золото, железо и др.);
  • спирты и их метаболиты (метанол, этанол, этиленгликоль);
  • растворители;
  • рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие);
  • пестициды;
  • гербициды;
  • токсины биологического происхождения (ядовитые грибы, яды насекомых и змей)
Аутоиммунные болезни
  • Системная красная волчанка;
  • синдром Шегрена;
  • васкулиты;
  • саркоидоз;
  • реакция отторжения трансплантата;
  • тиреоидит;
  • эссенциальная криоглобулинемия и др.
Обструкция мочевыводящих путей, сопровождающаяся пузырно-мочеточниковым рефлюксом
  • Мочекаменная болезнь;
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  • стриктуры;
  • рефлюкс-нефропатия;
  • папиллярный некроз
Метаболические нарушения
  • Подагра;
  • гиперкалиемия;
  • гиперкальциемия
Другие причины
  • Наследственные патологии (поликистоз, дисплазия почек, синдром Альпорта);
  • онкология (миеломная болезнь, болезнь легких цепей иммуноглобулина, гемобластозы, лимфомы);
  • ожоги;
  • нефроангиосклероз;
  • балканская эндемическая нефропатия;
  • воздействие радиации

В некоторых случаях выяснить причину этой болезни не удается (так называемый идиопатический ТИН, неуточненного происхождения).

Также известно, что развитие тубулоинтерстициального нефрита возможно после перенесенной вирусной, бактериальной, паразитарной инфекции. У детей заболевание возникает после вирусной инфекции (ОРВИ, длительная персистенция герпесвирусов).

На сегодняшний день ТИН расценивают как болезнь с генетической предрасположенностью, в развитии которой играет роль воздействие таких неблагоприятных факторов, как внутриутробная гипоксия.

2 Виды заболевания

Классифицируют данную патологию по-разному:

Принцип классификации Разновидности
По характеру течения
  • Острый;
  • хронический
По механизму развития
  • Первичный (первичное поражение);
  • вторичный (развитие патологии на фоне других заболеваний)
По происхождению
  • Токсико-аллергический (при отравлениях, употреблении лекарственных средств и др.);
  • инфекционный (в том числе поствирусный);
  • аутоиммунный;
  • обструктивный;
  • дисметаболический (нарушение метаболизма);
  • циркуляторный (при нарушении питания почек);
  • прочие ТИН

Классифицируется заболевание и по состоянию почечной функции. Возможны следующие варианты его протекания:

  • сохраненная функция почек;
  • снижение канальцевых функций;
  • снижение канальцевых и клубочковых функций;
  • острая почечная недостаточность (ОПН);
  • хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ТИН разделяется на острую и хроническую формы. У них различаются причины, клинические проявления, диагностический подход и принципы лечения.

В качестве причины острого тубулоинтестициального нефрита нередко выступают инфекции, токсические вещества, определенные лекарства, а также расстройства иммунитета. Начинается заболевание остро, через 2-3 дня (а иногда и через 40 дней) с момента начала действия причинного фактора.

Хронический ТИН формируется обычно при хронических заболеваниях (подагра, наследственные нефропатии, онкология, нефроангиосклероз, радиационной нефрит, хроническая обструкция мочевыводящих путей и др.). Развивается постепенно.

Некоторые доктора также оценивают степень активности патологического процесса при ТИН:

  1. 1. Первая — только изменения в моче (так называемый мочевой синдром);
  2. 2. Вторая — симптомы интоксикации, изменения в моче, нарушения обмена веществ;
  3. 3. Третья — выраженные интоксикация, изменения в моче, внепочечные проявления, почечная недостаточность.

3 Клинические проявления

Признаки этой болезни неспецифичны и зависят от причины и степени нарушения канальцевых функций почек. Каждая из форм ТИН имеет свои особенности.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется следующими симптомами:

  • жажда, повышение температуры;
  • сыпь (уртикарная или геморрагическая);
  • иногда — боли в поясничной области;
  • артериальное давление (АД) в пределах возрастной нормы;
  • полиурия (суточный объем мочи превышает 2-2,5 литра) и гематурия (кровь в моче);
  • нередко — возникновение ОПН;
  • в общем анализе крови (ОАК) ‒ увеличение СОЭ, эозинофилия (повышение числа эозинофилов) и анемия (особенно при лекарственной этиологии);
  • в общем анализе мочи (ОАМ) ‒ уменьшение плотности мочи.

Хронический ТИН характеризуется следующими признаками:

  • симптомы болезни обычно отсутствуют, но присутствуют проявления основного заболевания, которое послужило причиной возникновения ТИН;
  • отеки обычно отсутствуют;
  • АД нормальное или на ранних стадиях слегка повышено;
  • наблюдаются симптомы канальцевой дисфункции (уменьшение концентрационной функции и/или нарушения эндокринных функций почек, снижение рН крови, повышение в крови концентрации калия);
  • отмечается увеличение концентрации в крови мочевой кислоты (при подагре);
  • в ОАК отмечается анемия, увеличение СОЭ, возможна эозинофилия;
  • в ОАМ наблюдается уменьшение плотности мочи, щелочная реакция, канальцевая протеинурия, цилиндрурия (повышенное количество цилиндров в моче), глюкозурия (наличие глюкозы), эритроцитурия, лейкоцитурия.

Заболевание может осложниться следующими состояниями:

  • ОПН (более характерна для острой формы ТИН);
  • ХПН (характерна для хронической формы ТИН);
  • анемия (вследствие нарушения образования эритропоэтина);
  • разрушение костной ткани (вследствие нарушения почечного метаболизма витамина D);
  • гиперкалиемия с нарушением сердечного ритма;

Крайне редко случается гибель пациента.

4 Диагностика

Кроме осмотра больного, следует провести определенные лабораторные и инструментальные исследования. К первым относятся:

  • определение объема мочи за сутки, вычисление суточного баланса жидкости (соотношение употребленной жидкости и объема мочи);
  • ОАК;
  • биохимический анализ сыворотки крови:
    • определение уровня белка;
    • определение концентрации мочевой кислоты, мочевины и креатинина;
    • определение показателей водно-электролитного баланса.
  • ОАМ с цитологическим исследованием мочевого осадка (т. н. лейкоцитарная формула мочи);
  • анализ мочи по Зимницкому;
  • функциональная проба на концентрирование мочи;
  • оценка потери белка с мочой за сутки;
  • биохимический анализ мочи — при нем определяют выделение за сутки калия, натрия, кальция, фосфатов, мочевой кислоты;
  • анализ кислотно-основного состояния и рН крови;
  • оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевой реабсорбции (с помощью пробы Реберга).

Отмечается специфическое отставание уменьшения СКФ в сравнении с прогрессированием канальцевых нарушений.

Также прибегают к следующим инструментальным методам обследования:

  • УЗИ почек и мочевыводящих путей;
  • обзорная и экскреторная урография;
  • КТ забрюшинного пространства;
  • цистоскопия (эндоскопическое исследование мочевого пузыря);
  • пункционная биопсия почки с гистологическим исследованием (выполняется по показаниям для уточнения происхождения почечного заболевания).

Может потребоваться проведение специфических диагностических тестов, которые способны указать на наличие особой формы ТИН (определение маркеров вирусных гепатитов и др.).

5 Лечение и прогноз

Болезни почек опасны тем, что в результате их развития может возникнуть ХПН.

Лечение ТИН складывается из следующих основных направлений:

  • прекращение действия причинного фактора на интерстиций почечной ткани, то есть лечение основной болезни (подагры, системной красной волчанки и др.);
  • организация общего и двигательного режимов, которые направлены на снижение функциональной нагрузки на почки;
  • соблюдение диеты, цель которой — уменьшение нагрузки на транспортные системы почечных канальцев (снижение объема выпитой жидкости, поваренной соли, белка и продуктов, содержащих калий). Рацион подбирается индивидуально в зависимости от клинических проявлений, функционального состояния почек и показателей биохимии крови.

Что касается лекарственных препаратов, то при их приеме следует соблюдать клинические рекомендации нефрологов:

  1. 1. Применение лекарств, которые улучшают почечную микроциркуляцию (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и др.) способно замедлить прогрессирование ХПН. Особенно это важно при хронической форме ТИН.
  2. 2. Лечение ингибиторами АПФ (лизиноприл и др.) или блокаторами рецепторов к ангиотензину-2 (лозартан и др.) рекомендуется при артериальной гипертензии, а также пациентам, которые не жалуются на повышенное давление (в этом случае дозировки снижаются), на фоне хронического ТИН. Эти лекарственные средства оказывают нефропротективное воздействие (то есть, защищают почечную ткань от дальнейшего повреждения).
  3. 3. Терапия глюкокортикостероидами проводится только с целью лечения заболевания, в рамках которого развивается хронический ТИН.

При прогнозе особенно важно учитывать сохранность функции почек (уменьшение СКФ). Нередко при обнаружении хронической формы ТИН пациенты уже имеют ХПН. Более благоприятный прогноз имеет острый тубулоинтерстициальный нефрит.

На сегодняшний день профилактика формирования ТИН не разработана и сложно предугадать, разовьется заболевание или нет.

ГЛАВА 36. ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

◊ Нарушение чувствительности к антидиуретическому гормону внутренних медуллярных собирательных трубочек приводит к развитию почечного несахарного диабета, при котором утрачивается способность концентрировать мочу (отмечают полиурию и полидипсию).

ОСТРЫЕ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

• Бактериальный острый тубулоинтерстициальный нефрит соответствует картине острого пиелонефрита — первичного гематогенного и вторичного на фоне нарушения уродинамики (причина — рефлюксы) и/или обструктивных процессов, способствующих фиксации инфекции в почке (причины — аномалии развития, камни).

• При некоторых инфекциях может развиваться острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунной природы, со специфическим Аг (например, при иерсиниозе, малярии). При малярии в генезе тубулярных поражений, чаще всего представленных острым канальцевым некрозом, играют роль гемолиз и рабдомиолиз.

• Острый тубулоинтерстициальный нефрит довольно часто развивается при паразитарных инвазиях (наиболее тяжело протекает при лептоспирозе и шистосомозе).

• Острый тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при вирусных инфекциях (корь, цитомегаловирус, ВИЧ). Особо выделяют острый тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный РНК-содержащими арбовирусами (Хантаан, Пуумала), — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Пусковым механизмом является отложение специфических АТ на эндотелии мелких сосудов и базальных мембранах почечных канальцев. Острое воспаление характеризуется активным выбросом гистамина, серотонина, активацией калликреин-кининовой системы, приводящими к отёку, нарушению микроциркуляции с кровоизлияниями в почечную ткань, разрывам (надрывам) коры почек, кровоизлияниям в лоханки с обструкцией мочевых путей сгустками крови. Высока частота сопутствующего ДВС-синдрома, который может играть самостоятельную роль в развитии почечной недостаточности. Поражение почек (олигурия, гематурия) развивается через 5-7 сут после появления высокой лихорадки с ознобом и тяжёлой интоксикацией. В это же время развиваются и другие признаки геморрагического синдрома (кожная пурпура, носовые, желудочные, маточные кровотечения), тяжёлые поражения лёгких, надпочечников. Этиологическая терапия включает использование рибавирина, переливаний иммунной плазмы или препаратов моноклональных АТ. При тяжёлом течении почечного синдрома с развитием осложнений острой уремии необходим гемодиализ.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ОСТРАЯ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ НЕФРОПАТИЯ

К развитию лекарственной острой тубулоинтерстициальной нефропатии чаще приводят сульфаниламиды, антибиотики пенициллинового ряда, тетрациклины с просроченным сроком действия, противотуберкулёзные препараты (например, рифампицин), цефалоспорины, ванкомицин. Острые формы лекарственной тубулоинтерстициальной нефропатии обусловлены реакцией гиперчувствительности замедленного типа вследствие воздействия ЛС или их метаболитов. Патоморфологические признаки: отёк интерстициальной ткани, часто сопровождаемый инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфноядерными лейкоцитами. Клинически характерны:

• чёткая временная связь с приёмом ЛС;

• умеренный мочевой синдром с протеинурией, выраженной гематурией (иногда макрогематурией), умеренной лейкоцитурией (в некоторых случаях — с эозинофилурией);

• неолигурическая ОПН разной степени выраженности, без сопутствующей гиперкалиемии и АГ;

• нарушение канальцевых функций различной степени выраженности: от снижения концентрационной функции до развития полного синдрома Де Тони-Дебре-Фанкони;

• анемия, увеличение СОЭ, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, повышенная концентрация IgE в крови;

• внепочечные симптомы — лихорадка, кожный синдром.

ОСТРЫЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

• При СКВ, аутоиммунном гепатите, синдроме Шёгрена развитие острого тубулоинтерстициального нефрита связано с иммунокомплексным поражением канальцев, морфологически обнаруживают лимфогистиоцитарную инфильтрацию интерстиция.

• При саркоидозе в генезе острого тубулоинтерстициального нефрита, помимо лимфоидной инфильтрации и формирования гранулём в интерстиции, имеют значение гиперкальциемия и гиперкальциурия с образованием камней. Мочекаменная болезнь осложняется инфекцией мочевых путей.

• Эмболия внутрипочечных артерий кристаллами холестерина при дестабилизации атеросклеротических бляшек в брюшной аорте, почечных артериях (эндоваскулярные вмешательства, травмы, передозировка антикоагулянтов).

ТОКСИЧЕСКИЕ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Токсические нефропатии связаны либо с прямым повреждением эпителия канальцев нефротоксичными соединениями или их метаболитами, либо с его вторичным поражением при нарушениях гемодинамики (ишемия при приёме героина, лечении циклоспорином и пр.) или обменных процессов, сопровождающихся образованием кристаллов. К нефротоксическим веществам относят антибиотики (аминогликозиды), анальгетики, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, соли тяжёлых металлов (свинца, кадмия, железа, золота, меди), органические растворители (метанол, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, углеводороды), гербициды, пестициды, биологические токсины (грибов, яды змей, насекомых). Нефротоксический эффект некоторых веществ (например, производных анилина, нитратов, нитритов) связан с образованием метгемоглобина. Тубулоинтерстициальные нефропатии при злоупотреблении алкоголем часто имеют сложное происхождение. Может развиться острая внутриканальцевая обструкция, вызванная внутрисосудистым гемолизом, рабдомиолизом, гиперурикемией. Острый канальцевый некроз может быть обусловлен ацетальдегидом и другими метаболитами алкоголя. Возможна острая обструкция канальцев кристаллами мочевой кислоты (острая мочекислая блокада см. ниже).

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

В некоторых случаях тубулоинтерстициальный нефрит развивается без очевидных этиологических факторов и в отсутствие сопутствующей системной патологии — идиопатическая форма. В рамках последней также рассматривают острый тубулоинтерстициальный нефрит иммунокомплексной природы в сочетании с увеитом, иридоциклитом и поражением щитовидной железы, который обычно наблюдают у женщин.

ХРОНИЧЕСКИЕ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРОПАТИИ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ НЕФРОПАТИЯ

Заболевание развивается при длительном приёме ЛС, чаще всего анальгетиков и НПВС (анальгетическая нефропатия). Также возможно развитие нефропатии при назначении производных 5-аминосалициловой кислоты, цитостатиков (препаратов платины), циклоспорина, такролимуса. Морфологически характеризуется некрозом сосочков почек, хроническим интерстициальным нефритом, склерозом капилляров слизистой оболочки мочевых путей и, в части случаев, развитием опухолей мочевых путей (рака). Клинически характерны дисфункция почечных канальцев (почечный канальцевый ацидоз — мышечная слабость, судороги, кальцификация почечной ткани, остеодистрофии; снижение осмолярности и относительной плотности мочи, полиурия), гематурия, протеинурия, ХПН. Основные внепочечные проявления включают поражения ЖКТ (стоматит, гастрит, язвенная болезнь), гематологические (железодефицитная или гемолитическая анемия, спленомегалия) и сердечно-сосудистые (ИБС, атеросклероз артерий различной локализации) нарушения, снижение функции гонад, преждевременное старение, ранний остеопороз.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ

Поражение почек при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрёма, других гематологических и солидных опухолях характеризуются преимущественно патологией проксимального канальца иногда с формированием синдрома Де Тони-Дебре-Фанкони. В основе лежит токсическое действие протеинурии или преципитированных лёгких цепей Ig (при протеинурии переполнения) с обструкцией канальцев. Почечный несахарный диабет как ранний паранеопластический синдром описан при опухолях лёгкого, желудка, яичника, предстательной железы. Фосфат-диабет может развиться за много лет до клинической манифестации опухолей костно-мышечной системы, реже опухолей ЖКТ.

РАДИАЦИОННАЯ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ НЕФРОПАТИЯ

Заболевание характеризуется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью.

МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ

• Тубулоинтерстициальная нефропатия, вызванная мочевой кислотой: при быстром подъёме концентрации мочевой кислоты в крови (например, при распаде опухоли вследствие химиотерапии; резком обезвоживании) возможно развитие острой мочекислой блокады (острая обструкция канальцев кристаллами мочевой кислоты). Подагрическая нефропатия характеризуется прогрессирующим интерстициальным фиброзом вследствие гиперурикозурии, иногда — образованием кортикальных микротофусов. Аналогичное поражение возможно при свинцовой интоксикации (свинцовая подагра). Селективная гиперурикозурия без гиперурикемии может быть связана с генетическим дефектом .

• Тубулоинтерстициальная нефропатия при гипероксалурии характеризуется эпизодами обструкции канальцев и формированием камней. Повышение экскреции оксалатов может быть первичным (наследственное заболевание с гиперпродукцией оксалатов) и вторичным (отравление этиленгликолем, повышение всасывания оксалатов после наложения илеоеюнального анастомоза при опухолях и пр.).

Что делать при тубулоинтерстициальном нефрите

Тубулоинтерстициальный нефрит – это воспаление почечных канальцев и соединительной (структурной) ткани. Может протекать в острой и хронической формах. Относится к неспецифичным патологиям, встречается довольно редко — регистрируют всего два случая из ста человек, обратившихся с воспалением почек. Этот вид нефрита не имеет ни половой, ни возрастной градации: он может развиться у детей, молодых и пожилых людей, у мужчин, женщин. Главная опасность тубулоинтерстициального синдрома — дисфункция почек.

Патогенез этого нефрита доподлинно не известен, однако под подозрением находятся аллергены, инфекционные агенты, медикаменты. Предполагают, что чаще толчок развитию тубулоинтерстициального поражения почек (ТИН) дает неконтролируемый прием лекарственных препаратов, но список потенциальных провокаторов велик:

  • генетическая предрасположенность;
  • инфекции: бактериальные, вирусные, паразитарные;
  • злокачественные новообразования;
  • нарушение обмена веществ: избыток холестерина, высокий уровень мочевой кислоты в крови (подагра);
  • облучение радиацией;
  • патологии мочевыводящей системы, например, пиелонефрит, переходящий в тубулоинтерстициальную форму;
  • профессиональный риск — постоянный контакт с кадмием, свинцом;
  • системные болезни — гепатит, красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена, склеродермия;
  • токсические отравления — алкоголем, гербицидами и пестицидами, тяжелыми металлами, йодосодержащими препаратами.

Среди опасных лекарственных средств — анаболики и анальгетики, антигистаминные, антиподагрические, наркотические, нестероидные противовоспалительные препараты, гормоны, диуретики, сульфаниламиды, мочегонные сборы. Однако первое место у антибиотиков — пенициллинов и макролидов.

Формы и симптомы заболевания

Протекает нефрит как в острой, так и в хронической форме.

  • Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) — воспаление в 95% случаев провоцируется аллергенами либо вирусной инфекцией. Ему присуще быстрое развитие. Симптомы появляются спустя несколько суток или недель. Если не начать лечение вовремя, в дальнейшем человеку грозит почечная недостаточность. Обычно прогноз оптимистичный.
  • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) отличается неспешным проявлением симптоматики. Заболевание может таиться от полугода до нескольких лет, но не иметь никаких явных признаков. Эта форма нефрита — самый неблагоприятный вариант, так как не у всех заболевших возможно наступление ремиссии. Исход — почечная недостаточность.

Существует еще одна разновидность — неуточненный хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Такой диагноз ставят, если невозможно корректно сформулировать особенности воспаления, возникли трудности с определением причин.

Крайне редкий вид — наследственный интерстициальный нефрит, или синдром Альпорта. Ребенок появляется на свет со структурным дефектом почечных клубочков. Впоследствии это приводит к нарушениям слуха и зрения, появлению в урине крови (гематурии), позже — к почечной недостаточности.

Проявления тубулоинтерстициальной болезни почек схожи с признаками других патологий этих парных органов. Иногда симптоматика отсутствует до появления почечной недостаточности.

Признаки, которые могут косвенно указать на тубулоинтерстициальный синдром:

  • беспричинная жажда;
  • высыпания (крапивница);
  • повышение АД;
  • стабильное поднятие температуры на 1-2°C;
  • слабость, утомляемость, озноб, мигрень;
  • тошнота, отсутствие аппетита, похудание;
  • боль в спине, боку, мышцах;
  • частые позывы в туалет, особенно ночью;
  • болезненность во время мочеиспускания;
  • гной в моче;
  • увеличение обеих почек.

Острая форма нефрита имеет выраженные проявления. Для хронической тубулоинтерстициальной болезни характерны слабые признаки, усиливающиеся с течением времени. Несмотря на нарушение работы почек, отечность конечностей — редкое явление.

Если помимо отеков наблюдается анурия (прекращение образования урины), то виновники тубулоинтерстициального нефрита — нестероидные противовоспалительные медикаменты.

Для дифференцирования интерстициального нефрита используют типичные обследования при подозрении на почечные патологии:

  • Анализы крови: биохимический, общий. Для тубулоинтерстициального нефрита характерно повышение количества белка, лейкоцитов, креатинина, мочевины, увеличение СОЭ.
  • Исследования мочи: клиническое, проба Зимницкого, бакпосев на стерильность. Анализы позволяют определить содержание белков, лейкоцитов, оценить плотность урины, концентрационную и секреторную функцию органов. Посев выявляет наличие инфекции.
  • УЗИ либо КТ — для изучения состояния канальцев, определения размера почки, ее возможных деформаций, связанных с отеками в острой фазе нефрита.
  • Нефробиопсия – забор образца паренхимы для рассмотрения под микроскопом.

Главная цель терапии — устранение причины, спровоцировавшей тубулоинтерстициальный нефрит у взрослых и детей. Если состояние пациента не внушает тревоги, то лечение проводят амбулаторно. Острая форма часто требует госпитализации.

Общие моменты

Иногда от тубулоинтерстициального острого нефрита, появившегося из-за приема медикаментов, избавиться легко. Необходима только их срочная отмена. Аллергическая реакция как причина нефрита устраняется с помощью кортикостероидных препаратов. Если виновником стало какое-либо заболевание, немедленно начинают его комплексное лечение.

Острая почечная недостаточность — состояние, которое требует очищения крови (гемодиализа).

Препараты

Все лекарственные средства требуют точного соблюдения дозировки, предписанной врачом. Для избавления от тубулоинтерстициальной болезни почек применяют:

  1. Антигипертензивные препараты для понижения артериального давления. В этой роли выступают Бисопролол, Валсартан, Каптоприл, Эналаприл, Энап.
  2. Глюкокортикостероидные противовоспалительные, призванные нормализовать метаболизм и снять отечность: Кеналог, Медопред, Полькортолон, Преднизолон.
  3. Иммуномодуляторы или иммуносупрессоры, подавляющие аутоиммунные реакции: Декарис, Лизобакт, Циклофосфамид, Эндоксан.
  4. Нестероидные противовоспалительные, купирующие болевой синдром, нормализующие температуру тела: Аспирин, Брустан, Ибуклин, Нурофен.
  5. Диуретики, выводящие из организма лишнюю жидкость: Диакарб, Диувер, Лазикс, Триампур.
  6. Мембраностабилизаторы, регулирующие кислотно-щелочной баланс: Блемарен, Димефосфон.
  7. Натуральные уросептики: Канефрон, Уролесан, Фитолизин, Цистон.

Режим и диета

Независимо от того, где находится больной, постельный режим — обязательное условие. Помимо этого, необходима коррекция питания. Если тубулоинтерстициальный нефрит осложнен гипертонией либо диагностирована почечная недостаточность, предписывают диету №7, которая строго ограничивает количество соли, белка и жидкости.

Если грозные признаки нарушения структуры тубулоинтерстициальной ткани отсутствуют, в список запрещенных продуктов попадают трудноперевариваемые белки. Это жирное мясо, рыба, полуфабрикаты из них, наваристые бульоны, все кислое, соленое и острое. В последнюю категорию входят лук, чеснок, сельдерей. Нельзя есть сладости, пить крепкий чай, кофе, какао. Алкоголь — главная угроза почкам.

Питьевой режим и объем соли не ограничивают. Необходимо большое количество жидкости, питание должно быть частым, но порции – маленькими.

Физиотерапия

Эти терапевтические процедуры нормализуют метаболизм, улучшают лимфо- и кровоснабжение, снимают отечность, снижают интенсивность болевого синдрома. При тубулоинтерстициальном типе нефрита применяют:

  • грязелечение (обертывание);
  • иглоукалывание;
  • лазерную терапию;
  • ультразвуковое лечение.

Помимо этих терапевтических методов, назначают общеукрепляющий массаж, комплекс лечебной физкультуры.

Народные средства

Разрешение на использование альтернативного метода дает лечащий врач, он и рекомендует наиболее подходящие рецепты с учетом причин, спровоцировавших нефрит. Главное противопоказание к народным рецептам — болевой синдром.

Как готовить домашние лекарства:

  • Льняное семя. 1 ч. л. сырья заливают стаканом кипящей воды, настаивают, укутав, 3 часа. Принимают утром и вечером: взрослые по 200 мл, дети — 50-100 мл. Оптимальный курс, который можно повторить спустя 2 недели, — 21 день.
  • Первоцвет. 1 ст. л. цветков заваривают в 200 мл кипятка, настаивают час, процеживают. Принимают трижды в день по четверти стакана.
  • Зверобой, крапива, мать-и-мачеха, тысячелистник. Смешивают сырье в равных объемах, 1 ст. л. заливают стаканом кипятка, оставляют на 2 часа, фильтруют. Настой выпивают за 2 раза перед едой. Длится курс около месяца.

Особенности болезни в детском возрасте

Тубулоинтерстициальный нефрит у детей имеет некоторые отличия от протекания у взрослых. Острую форму, которую диагностируют в 95% случаев, вызывают медикаменты, хроническую — врожденный порок либо нарушение метаболизма. Лечение аналогично, но препараты и их дозировку выбирает педиатр.

Канальцевые расстройства у ребенка сопровождаются сильной болью в брюшной полости и пояснице, остальные симптомы также проявляются ярче. В моче при тубулоинтерстициальном детском нефрите появляется мутный осадок, нередко с кровью.

Если комплексное лечение выбрано правильно, для исчезновения признаков нефрита требуется от 2 до 3 недель.

Прогноз и возможные осложнения

Тубулоинтерстициальное заболевание почек — патология, нуждающаяся в длительной терапии. Острая форма при адекватном лечении проходит за 2-6 месяцев, хроническая ему не поддается, а переводится в спящую стадию. Если нефрит трансформировался в острую почечную недостаточность, срок жизни может сократиться примерно на 3 года.

Вылеченный своевременно, тубулоинтерстициальный синдром у детей не грозит опасными последствиями. Почки восстанавливаются за 6-8 месяцев.

У взрослых острая форма заболевания провоцирует:

  • анемию;
  • артериальную гипертензию;
  • острую легочную недостаточность — отек легких;
  • воспалительные процессы в соседних органах;
  • самопроизвольные аборты и выкидыши;
  • трансформацию в хронические патологии — нефрит и почечную недостаточность;
  • энурез.

Чуткое отношение к собственному телу снижает риск тубулоинтерстициального нефрита. Необходимо:

  1. Тщательно выбирать препараты, не покупать несертифицированные БАДы, чудо-средства от всех болезней, неизвестные травные чаи.
  2. Избегать бесконтрольного приема лекарств. Относится это и к самым безобидным – их прием также нужно согласовывать с врачом.
  3. При малейшем подозрении на аллергию отправляться на прием в поликлинику.
  4. Навсегда скорректировать питание, привыкнуть к обильному питью, стараться придерживаться здорового образа жизни.
  5. Исключить переохлаждение и физическое перенапряжение.
  6. Строго следовать советам врача.

Своевременное лечение инфекционных заболеваний, обязательные осмотры, регулярные анализы мочи и крови — меры, способные уберечь от поражения тубулоинтерстициальной ткани и от других, не менее грозных, патологий.

Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит – достаточно сложное заболевание почек с многокомпонентным воспалительным процессом, при котором поражаются канальные проходы, развивается атрофия. Из-за того, что воспаление канальных проходов передается и на саму структуру почечной ткани, почки прекращают нормально выполнять свои функции.

Причин возникновения заболевания много. Страдают в большинстве случаев те больные, которые вынуждены каждый год проходить гемодиализ. Если взять статистику по России, то процент заболевания тубулоинтерстициальным нефритом небольшой.

Формы тубулоинтерстициального нефрита

Заболевание разделяется на 2 формы, хроническую и острую.

  • Хроническая форма – характеризуется значительным повреждением каналов и тканей почек. Часто возникает на фоне злоупотребления некоторыми травяными настойками и лекарственными препаратами. Может быть осложнением других хронических заболеваний.
  • Острая форма – возникновение почечной недостаточности вследствие поражения большого объема тканей почек и почечных канальцев.

Спровоцировать возникновение тубулоинтерстициального нефрита, помимо лекарственных средств, могут различные аллергические реакции и инфицирование организма вирусами, болезнетворными микроорганизмами. Полностью патогенез и этапы возникновения заболевания не изучены.

Предрасполагающие факторы и причины тубулоинтерстициального нефрита могут быть следующими:

  • системные заболевания – процесс отторжения инородных тел, васкулит, саркоидоз;
  • онкологические заболевания – миелома, рак крови;
  • заболевания мочевой системы (амилоидоз, паранеопластическая нефропатия, др.);
  • генетический фактор;
  • поражение токсинами – воздействие ионами, гербицидами, тяжелыми металлами, пестицидами;
  • злоупотребление алкоголем;
  • бесконтрольный прием большого количества антибиотиков или антибактериальных средств;
  • нарушение обмена веществ, процессов метаболизма;
  • передозировка сульфаниламидов или иммунодепрессантов.

Действие того или иного фактора зависит от индивидуальных особенностей организма. У некоторых возможно осложнение на фоне приема диуретических препаратов. Однако острая форма тубулоинтерстициального нефрита может возникнуть и без злоупотребления лекарственными средствами. Болезнь может поразить и недавно прооперированных больных, имеющих в анамнезе болезни мочеполовой или сердечно-сосудистой системы.

Симптомы тубулоинтерстициального нефрита

Общая клиническая картина тубулоинтерстициального нефрита:

  • сильная жажда;
  • острые боли в области спины;
  • высыпания на коже;
  • повышение общей температуры;
  • большой объем мочи, или наоборот, недостаточный;
  • появление отечности в конечностях;
  • ломота в теле, озноб, сухость во рту.

В симптомы острой формы входит понижение тока крови в почечных каналах. Процесс фильтрации почек замедлен, давление повышено. Моча часто с примесями крови и/или гноя. Часто определяются морфологически измененные эритроциты. Протеинурия может быть минимальной, а может достигнуть нефротических значений. При дисфункции почечных каналов в крови наблюдается гипокалиемия и ацидоз.

В симптомы хронической формы входит задержка мочи, наличие в ней белков. Давление может быть повышенным. Наблюдается общая слабость, потеря аппетита, возникают головные боли. Отечности практически нет. При обследовании почек зачастую выявляется уменьшение их в размерах, возможна асимметрия, сморщивание. Каналы в почках часто атрофированы. Интерстициальная ткань имеет фиброз, разную степень фильтрации.

При обеих формах тубулоинтерстициального нефрита нормальное функционирование почек нарушается. Заболевание требует комплексного лечения на самой ранней стадии развития. Осложнения опасны для здоровья и жизни пациента.

Чтобы установить точный диагноз и определить именно тубулоинтерстициальный нефрит, необходимо самое детальное обследование:

  1. Общий анализ мочи на определение плотности и белка, состояние лейкоцитов и эритроцитов.
  2. Биохимический анализ крови для выявления показателей натрия, пониженное количество которого является первым признаком развития нефрита.
  3. Клинический анализ крови. При тубулоинтерстициальном нефрите показывает повышенное содержание эозинофилов и низкое содержание эритроцитов.
  4. Ультразвуковое исследование для определения состояния почек: их формы, размеров, четкости контуров, диаметра каналов.
  5. Для более четкого исследования состояния работы почек проводится КТ и/или МРТ.
  6. Пункционная биопсия почек.

Лечение тубулоинтерстициального нефрита

Основные цели терапевтического лечения направлены на восстановление почечной функции и процессов фильтрации, предупреждения осложнений в форме почечной недостаточности.

Назначаются: кортикостероиды, этиотропное лечение, антибиотики (при бактериальном повреждении), гипертензивные препараты, диуретики, антигистаминные средства, ингибиторы АПФ, железосодержащие препараты. Все лечение индивидуально, терапия зависит от степени тяжести и вызванных осложнений. Эффективность лечения наблюдается в случае раннего диагностирования и своевременно назначенного комплексного лечения.

На протяжении всего лечения обязателен постельный режим.

Прогноз

Если причины, вызвавшие острый тубулоинтерстициальный нефрит, будут с точностью определены, гистологические изменения возможно обратить вспять. Генетические факторы, вызвавшие данное заболевание, полностью устранить невозможно.

Диффузная инфильтрация или развитие фиброза являются необратимыми нарушениями функции почек. Некоторым больным впоследствии требуется гемодиализ. При правильной лекарственной терапии функция почек может восстановиться в течение 2-3 месяцев.

Первая неотложная помощь

Заключается в срочном вызове бригады скорой помощи. Самостоятельный прием обезболивающих или лекарственных препаратов категорически запрещается.

Народное лечение при этом заболевании недопустимо, так как невозможно предугадать конкретное действие биофлавоноидов на организм больного.

Диета при тубулоинтерстициальном нефрите

Запрещены все острые, кислые, жирные блюда, а также копчености, маринады, кетчупы, шоколад и какао, консервы, сдобные хлебобулочные изделия.

Рекомендовано:

  • вегетарианские супы или борщи;
  • нежирная рыба и мясо, курятина, лучше в запеченном или отварном виде;
  • каши из гречки, овсянки, саго;
  • нежирные кисломолочные продукты, свежее молоко, желательно домашнего приготовления;
  • макаронные изделия и хлеб без белков;
  • яйца, приготовленные всмятку или на пару;
  • компоты, соки, настойки из шиповника или смородины, разбавленные водой; некрепкий сладкий чай;
  • натуральный мед;
  • ягоды или фрукты в виде пюре или желе;
  • амилопектиновый крахмал.

Категорически запрещается соль. Также важно ограничение потребления пищи, богатой белками, воды с натрием.

Калорийность рациона не должна превышать 2300 ккал в сутки.

Диета существенно помогает снизить развитие осложнений, но главное в лечении – строгое выполнение предписаний врача.