Туберкулома, что это?

Почему образуется и как выглядит туберкулёма?

Туберкулома или туберкулема легких?

На сегодняшний день правильно использовать термин туберкулема.

Туберкулема – особая форма туберкулёза лёгких, характеризующаяся наличием округлой тени (на рентгенологических снимках). Туберкулёма рассматривается как исход первичных форм туберкулёза (инфильтративной, очаговой). То есть образование туберкулёмы лёгких считается вторичным процессом. Хотя по этому поводу ведутся споры среди фтизиатров, некоторые из них считают, что в определённых случаях туберкулёма может выступать и как самостоятельная форма туберкулёза легких.

Основные причины образования туберкулёмы лёгкого

По каким причинам может образоваться туберкулёма в лёгком?

  1. Чаще всего это пациенты с туберкулёзом лёгких, которые получали химиотерапию, но микобактерии (возбудитель туберкулёза) оказались устойчивыми к препаратам.
  2. Также подвержены люди со слабым иммунитетом, например, страдающие сахарным диабетом.

Туберкулема чаще всего обнаруживается у людей в возрасте 20 – 40 лет, у стариков и детей крайне редко. Связано это с тем, что организм в молодом возрасте наиболее реактивен, то есть наличие бактерий вызывает бурную реакцию со стороны иммунитета, что тоже играет роль в образовании туберкулёмы.

Строение

Туберкулёма представляет собой округлое образование, на рентгенограмме такое образование называется фокус. Внутри туберкулёмы находятся казеозные (некротические) массы. Что представляют собой казеозные массы или некроз? Это погибшие макрофаги, которые устремились в лёгкие для борьбы с высоковирулентными микобактериями туберкулёза и в дальнейшем подверглись действию ферментов. Казеозный некроз – ядро туберкулёмы, выглядит как творожистая масса белого или желтоватого цвета.

Снаружи туберкулёма окружена оболочкой, состоящей из двух слоёв. Один слой состоит из грануляций (новых сосудов), другой наружный слой из фибробластов (соединительной ткани). Такая оболочка ограничивает процесс, ткань лёгкого, находящаяся за пределами туберкулёмы, не подвергается дальнейшим изменениям. Собственно казеозные массы, которые инкапсулировались (отграничились оболочкой), и являются туберкулёмой лёгких.

Есть ли разница между туберкулезом и туберкулёмой?

Разница между туберкулёзом и туберкулёмой в том, что туберкулёма — это особое образование, напоминающее опухоль на снимках (ничего общего с раковыми опухолями она не имеет!), а туберкулёз — это процесс, который может проявляться различными формами. То есть и туберкулёма является туберкулёзным проявлением. Здесь тот же самый возбудитель, тот же характер воспалительного процесса, но в определённой форме.

Туберкулёз является более широким понятием, а туберкулёма более конкретным.

Классификация туберкулёмы лёгкого

Туберкулёма лёгких классифицируется по своему течению. Прогрессирующая форма характеризуется распадом (расплавлением) туберкулёмы и обсеменением ткани лёгкого (процесс выходит за пределы оболочки). Стабильная форма – процесс протекает без изменений клинических и рентгенологических. Регрессирующая – на снимках туберкулёма уменьшается в размерах.

Туберкулёма может быть одиночной (один фокус в лёгком), а может быть и несколько туберкулём (множественные).

Основные клинические проявления

Так как туберкулёма — процесс ограниченный, наличие симптомов скудное. Отсутствие аппетита, незначительная потеря веса, невысокая температура до 37 – 38 С. Возможен кашель, наличие небольшого количества мокроты. Симптомы при прогрессирующем течении усиливаются, может появиться боль в грудной клетке при дыхании.

Наличие примеси крови в мокроте симптом крайне редкий при туберкулёме, здесь следует подумать о другом заболевании (рак лёгких).

Что поможет в диагностике?

Конечно, если врач наблюдал пациента с туберкулёзом лёгких, то он без труда поставит и диагноз туберкулёма. Но нередки случаи, когда пациент и не догадывается о туберкулёзном процессе в своём организме. Соответственно, очень важен анамнез заболевания, контакты с больными туберкулёзом, нахождения в местах ограничения свободы, низкий уровень социально-бытовых условий, ВИЧ – инфекция.

Обследование согласно протоколу

Рентгенография лёгких является одним из самых важных диагностических методов. На рентгенограмме определяется округлая тень, изменение лёгочного рисунка. Туберкулинодиагностика – своеобразная кожная реакция на введённый туберкулин. Гиперергическая или повышенная реакция чаще всего наблюдается у впервые заболевших людей. Либо при туберкулёме, которая приобрела прогрессирующую форму. Посев мокроты при туберкулёме даёт мало информации, так как выделение мокроты у таких пациентов не обильное, да и найти микобактерии при такой форме в мокроте крайне сложно.

Если микобактерии туберкулёза удаётся найти в мокроте или смывах с бронхов, проводят тест на чувствительность возбудителя к препаратам. Фибробронхоскопию используют для оценки состояния бронхов, при туберкулёме больших размеров в бронхах возникает воспалительный процесс. При исследовании мочи и крови, как правило, отклонений от нормы нет.

Дополнительные методы

Очень часто туберкулёмы приходится дифференцировать с другими лёгочными заболеваниями, например, доброкачественными и злокачественными образованиями в лёгком. МРТ диагностика является более достоверным методом, чем обычная рентгенография лёгких. Но иногда и здесь не удаётся поставить точный диагноз. Бывают случаи, когда только на операционном столе удаётся понять, что же это на самом деле.

Подходы к лечению

Лечение при туберкулёме лёгкого комплексное, применяются все возможные методы. Хирургическое лечение обязательно сочетается с медикаментозной терапией.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному вмешательству на лёгких является туберкулёма размерами более 2 см, неясная картина (невозможность исключить злокачественную опухоль), несколько туберкулём в одном лёгком, бактериовыделение, сильнейшая интоксикация организма. Противопоказаниями является тяжёлое состояние, обусловленное другими болезнями, наличие осложнений (кровотечение, гемо-, пневмоторакс). Операции, которые применяются при туберкулёме лёгких — малая резекция и лобэктомия. Техника резекции подразумевает удаление сегмента лёгкого, лобэктомия – доли лёгкого.

Современный подход к лечению подразумевает использование высокоточной резекции – удаление туберкулёмы с минимальным захватом окружающей лёгочной ткани.

Медикаментозная терапия. Вместо или вместе?

Применение медикаментозной терапии отдельно не часто приносит положительные результаты. Объяснить это можно тем, что ткань вокруг туберкулёмы и сама туберкулёма плохо кровоснабжается, поэтому доставка препаратов по кровеносным сосудам несколько затруднена. В период оперативного лечения и после него назначается одна из схем химиотерапии. Схема зависит от устойчивости микобактерий к тому или иному препарату. Во всех схемах лечения всего используется пять препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин. Дозировку, режим и продолжительность приёма лекарств определяет только врач!

Восстановление после лечения. Курс реабилитации

Лечение туберкулёза, в данном случае туберкулёмы, является длительным и трудоёмким процессом. В ходе лечения возможны осложнения и побочные реакции на химиопрепараты. Естественно, что организму требуется особая поддержка. Пациенты должны хорошо питаться, преимущественно пищей богатой белком. Поливитамины помогают восстановить иссякший за время болезни запас полезных веществ.

Восстановлению способствует санаторно-курортное лечение, климатические курорты гор и степей. Неплохие результаты приносит кумысолечение.

Верим в народную медицину?

В этом разделе хочу донести до Вас одно — туберкулёз не лечится ничем, кроме перечисленных выше препаратов!

Но ничего плохо не случится, если в дополнение к основному лечению Вы будете принимать настои, отвары и т.д. Следует помнить, что народные рецепты не должны содержать спирт. При лечении туберкулёза алкоголь противопоказан! В борьбе с туберкулёмой могут быть использованы барсучий и медвежий жир, семена укропа, чеснок, исландский мох.

Прогноз для выздоровления и жизни

Прогноз для выздоровления и для жизни благоприятный! Более 80 – 90% пациентов приходят к клиническому выздоровлению, рецидивы (повторное заболевание) встречаются не часто. При позднем обращении и невыполнении режима, предписанного врачом, туберкулёма может перейти в более серьёзную форму болезни.

Профилактика состояния

Профилактические мероприятия направленны на ограничение контактов с больными туберкулёзом с активной формой (форма, при которой человек выделяет бактерии и способен заражать других). Ежегодному обследованию лёгких (флюорография) должны подвергаться все без исключения. Люди, имеющие контакт с больными туберкулёзом, должны пройти специальный курс химиотерапии.

Использование масок, индивидуальной посуды и предметов личной гигиены при семейном контакте с таким пациентом обязательно.

Туберкулёма хоть и является ограниченным процессом, но при воздействии определённых факторов может привести к очень серьёзным последствиям. Поэтому следует вовремя начать лечение и не отказываться от хирургического, если врач того требует.

Помните, что туберкулёз — инфекционное заболевание. Отказываясь от лечения или думая, что всё пройдёт само, Вы подвергаете опасности не только себя, но и тех людей, которые Вас окружают!

Алиса Шафир, Врач терапевт — участковый 26 статей на сайте В 2017 году окончила «Оренбургский государственный медицинский университет», присвоена квалификация врач-лечебник. Аккредитована по специальности врач-терапевт участковый. На данный момент являюсь ординатором второго года на кафедре судебной медицины и правоведения. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Некоторых пациентов интересует вопрос: что такое туберкулема легких? Она заразна или нет? Постараемся раскрыть эти вопросы. Но для начала следует дать определение.

Туберкулома – это форма туберкулеза, при котором повреждение легкого (чаще единичное) концентрируется в одном месте. По внешнему виду оно напоминает опухоль. Хотя, на самом деле, это заболевание не является онкологическим. Проявляется как последствие туберкулеза.

Туберкулома часто защищена двойным слоем. Размер ее обычно небольшой, не превышает 8 см в диаметре. Встречается она довольно редко. Лишь у пяти процентов больных туберкулезом можно найти такую форму.

Основные факторы возникновения

Половина заболевших туберкуломой даже не подозревает о своем заболевании. Они узнают об этом случайно при плановом обследовании – флюорографии. А у другой половины имеются типичные симптомы туберкулеза. Микробы туберкулеза, попав в организм человека, оседают на легких, вызывая воспаление. Затем образуется инфильтрат, который постепенно увеличивается в объеме. Обычно это случается в следствии снижении иммунитета. Потом колагеновые волокна образуют фиброзную ткань. Иногда инфильтрат возникает и при слиянии нескольких очагов воспаления. Он стремительно приобретает форму гранул и затем превращается в туберкулому.

Она может возникнуть и при неправильном лечении туберкулеза, а также при полном отсутствии лечения, когда человек еще не подозревает о наличии у него заболевания.

Многих волнует вопрос: заразна ли туберкулома? Она обычно неопасна для окружающих и может заражать только в одном случае: если произошел распад туберкуломы, и инфекция попала в бронхи и соединилась с легкими.

Существует ложная туберкулома.

В этом случае капсула наполнена лимфой. Когда болезнь идет на спад, туберкулома уменьшается в размерах и трансформируется в рубец.

Бывают туберкулемы двух видов: солитарные и конгломератные. Первый вид имеет круглую форму и некротическое содержание. Она заключена в двойную капсулу. Второй вид включает в себя несколько таких образований, которые также заключены в надежную капсулу.

Стадии развития туберкуломы:

СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:

  • стационарная;
  • прогрессирующая;
  • регрессирующая.

Возможные симптомы и проявления

Симптомы туберкуломы мало чем отличаются от остальных симптомов, которые предъявляют заболевшие туберкулезом. И надо сказать, что проявляются они редко, только в случаях обострения процесса.

Типичные симптомы этого заболевания:

  1. Слабость, быстрая утомляемость, вялость, потеря жизненного тонуса.
  2. Субфебрильная температура.
  3. Отсутствие аппетита.
  4. Сильное похудание.
  5. Боли в грудной клетке.
  6. Сильный легочный кашель.
  7. Иногда бывает кровохаркание.
  8. Лихорадочное состояние.
  9. Ночная потливость.

Как показывает опыт, симптомы могут отсутствовать длительное время при этом заболевании. И только своевременная диагностика может выявить отклонение от нормы. Например, на рентгеновском снимке иногда можно разглядеть тени в области легких. При длительном течении болезни иногда будет наблюдаться содержание включений. Иногда бывает заметно воспаление плевры. Это начальная стадия заболевания. Если врач сумеет вовремя заметить отклонения на снимке, то вполне возможно будет предупредить образование такого серьезного заболевания, как туберкулема. Лечение, назначенное вовремя, приводит обычно к регрессу опухоли и образованию рубцов на ее месте. Этот процесс вызывает улучшение самочувствия больного. При исследовании крови лабораторным путем обычно обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, лимфоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов.

Эффективные методики лечения

На снимках обычно видно, что туберкулома имеет довольно четкие очертания. Если контуры размыты, то это значит, что болезнь находится в стадии прогресса. Иногда бывает множественная туберкулома. Размеры ее от 2 см колеблются до 8 см. На фото часто бывают видны вкрапления извести. Если размер опухоли больше 2-х см, то обычно назначается операция.

Туберкулема легких лечение которой достаточно агрессивное, плохо поддается терапии. Перед проведением операции (обычно используется клиновидная резекция) антибактериальная терапия вполне оправдывает себя. Лечение туберкулемы может иногда продлиться до полугода. Результат – исчезновение интоксикации и уменьшение опухоли. После операции тоже обязательная терапия антибиотиками в течение приблизительно полугода.

Оперативное вмешательство показано также, если присутствует выведение бацилл из организма. Если в одном легком есть несколько туберкулом сразу. В настоящее время оперативное вмешательство – это лучший выход при данном заболевании. Операция и последующая антибактериальная терапия помогают больному этим заболеванием выздороветь полностью.

Если у больного вялотекущий процесс, не реагирующий на химиотерапию, то рекомендуется ввести сухой туберкулин, чтобы активизировать процесс. Иногда используется искусственный пневмоторакс.

Однако противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является:

  • наличие почечной или печеночной недостаточности;
  • серьезные респираторные осложнения;
  • слишком большие размеры опухоли.

Обычно применяется резекция части легкого с последующим наложением швов танталовыми скобками. Операция проводится с помощью лазерного луча или электрокоагуляции. Проводится операция только в состоянии полной ремиссии, доказанной обследованием. Одновременно с туберкуломой человеку удаляют все кисты и другие образования. Летальный исход при данной операции ничтожно мал, составляет примерно один процент. Период восстановления после операции составляет около месяца. После этого человек обретает полную работоспособность. При различных противопоказаниях к обычной операции иногда применяется торакопластика.

Но лицам пожилого возраста не стоит проводить эту операцию.

СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:

После перенесенной операции человеку, восстановившемуся от туберкулемы, лечение должно быть назначено в санаторно-курортном заведении.

Профилактика туберкуломы легких

Меры профилактики этого заболевания обычно такие же, как и при обычной форме туберкулеза.

К ним относятся:

  • обязательно полноценное питание каждый день;
  • обилие свежего воздуха;
  • достаточное количество солнечного света;
  • здоровый образ жизни;
  • отсутствие вредных привычек;
  • водные процедуры;
  • закаливание.

Разумеется, очень важно своевременное обследование, туберкулиновая диагностика, прохождение флюорографии каждый год.

Если были случайные контакты с человеком, заболевшим туберкулезом, просто необходимо посетить фтизиатра. Возможно, он назначит вам обследование и профилактический прием некоторых препаратов. Также надо проходить профилактическое обследование каждый год, если в роду были случаи заболевания туберкулезом. Эта инфекция может долго жить в организме, не подавая никаких признаков, и только при резком снижении иммунитета может проявить себя в виде туберкулеза или туберкуломы.

Если у вас есть вредные привычки (например, курение) надо обязательно в скором времени избавиться от них. Можно использовать для этого электронные сигареты. Потому что процесс курения разрушает легкие и приближает вероятность заболевания туберкулезом в два раза.

Помощь народных средств

Одновременно с назначенными врачами лекарствами, можно лечиться народными средствами.

Но лекарственные травы не могут полностью заменить обычную терапию. Ни в коем случае нельзя полагаться только на нее.

При этом заболевании помогут народные средства, применяемые при лечении туберкулеза. Хорошо для этой цели подходят мед и коровье молоко, а также кумыс. Сок редьки, смешанный с медом будет полезен при этом заболевании.

Вот некоторые лекарственные рецепты:

  1. Отруби и овес заварить. Проварить примерно час, затем отжать и пить этот отвар несколько раз в день.
  2. Сок листьев виноградной лозы полезно пить при кровохаркании.
  3. Взять стебель алоэ, порезать, добавить в 0,5 л вина. После того, как настоится несколько дней, пить по рюмочке два раза в день.
  4. Зверобой (примерно горсть травы) залить водой. Прокипятить полчаса, остудить и употреблять внутрь по трети стакана три раза в день.
  5. Душицы чайную ложку заварить, затем настоять в течение примерно получаса и пить по четверти стакана несколько раз в день.
  6. Мать-и-мачеха – замечательное средство от туберкулеза, кашля, бронхита, воспалений легких. Одну ложку листьев травы заварить, прокипятить, остудить. Принимать 2 ст. ложки несколько раз в день.
  7. Клевера красного столовую ложку травы заварить, настоять. Принимать по две ложки три раза в день.
  8. Сушеница топяная помогает при этой болезни. 10 г травы залить стаканом горячей воды, настоять.
  9. Свежий сок хвоща полевого оказывает целительное воздействие при туберкуломе. Также подойдет настой этой травы. Для этого столовую ложку заливают горячей водой, нагревают на водяной бане и принимают по полстакана в день.
  10. Одну ч. ложку почек сосновых заварить, варить 0,5 часа. Отсудить пить по трети стакана 3раза в день.

Таким образом, мы рассмотрели факторы возникновения туберкулемы легких, что это такое и как лечится данное заболевание.

Туберкулема легких

Туберкулема — клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием округлого образования в легком. Это образование представляет собой продуктивный воспалительный очаг с казеозными изменениями и фиброзом. Для туберкулемы характерно малосимптомное торпидное течение, иногда с прогрессированием и образованием деструкции.

Группа больных, которым ставят диагноз туберкулемы, неоднородна по составу, и уже много лет назад были выделены три основных клинических варианта туберкулемы. Классификация туберкулем, которая была предложена М. М. Авербахом, предусматривает следующие варианты: инфильтративно-пневмонического типа, казеома (термин «казеома» был предложен Л. К. Богушем и вошел в литературу для обозначения одного из вариантов туберкулемы) и заполненная или блокированная каверна. Эта классификация основана, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другой стороны — на патогенезе этой формы туберкулеза.

Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа представляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией. Казеомы по морфологическому строению разные, казеомы бывают гомогенные и слоистые. Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные. Гомогенные туберкулемы характеризуются наличием осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции инфильтративного или кавернозного туберкулеза. Слоистые туберкулемы, как правило, характеризуются аппозиционным ростом — это такая форма туберкулемы, которая с самого начала болезни начинается как туберкулема. Поэтому солитарную слоистую казеому называют истинной туберкулемой, т. е. этим самым подчеркивается, что в этом случае туберкулемы — не результат инволюции или наоборот эволюции каких-либо других клинических форм туберкулеза, а с самого начала туберкулема как клиническая форма. Заполненная каверна, как следует из названия, является результатом нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозным содержимым и образования осумкованного фокуса.

Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах туберкулем выражены незначительно, самым типичным является поражение бронхов, т. е. выраженный специфический, иногда казеоз-ный бронхит с поражением всех стенок бронха, заполненного казеозными массами. Для всех туберкулем типично обеднение легочной ткани кровеносными сосудами в зоне, в которой расположены туберкулемы. Ангиографические исследования, которые были проведены во многих клиниках, показали, что, как правило, при туберкулеме имеется запустевание кровеносных сосудов в зоне, прилежащей к туберкулеме. Вследствие этого, по-видимому, химиопрепараты плохо проникают в зону туберкулемы из-за недостаточного кровоснабжения,

Применять классификацию, изложенную выше, можно по результатам морфологических исследований, а в клинике ее использовать трудно, поскольку порой невозможно определить вариант туберкулемы, имеющейся у больного, на основании данных клинико-рентгенологических исследований.

В клинике выделяют туберкулемы со стабильным течением, т. е. туберкулемы, которые длительно имеются у больного, не подвергаясь никаким изменениям.

Если внимательно изучить клиническую картину болезни, то

при так называемом стабильном течении туберкулем стабильность течения болезни относительна у значительного числа больных. У этих больных, несмотря на то что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы интоксикации, могут появляться новые немногочисленные единичные очаги, размеры туберкулемы могут увеличиваться, т. е. имеет место аппозиционный ее рост, у некоторых больных можно видеть, как появляется центральный или краевой распад. При возникновении распада отмечается кашель, может выделяться мокрота, появиться кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены микобактерий. Все эти явления постепенно исчезают, и опять наступает период стабилизации до очередной вспышки. Надо согласиться, что при таком течении болезни трудно говорить о стабильности туберкулем. Поэтому больных со стабильным течением туберкулем (первый вариант) можно разделить на 2 подгруппы: а) с действительно стабильным течением, т. е. с отсутствием всяких клинических проявлений болезни и рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больными; б) с периодическими обострениями, несмотря на отсутствие явного прогрессирования. Второй вариант — регрессирующие туберкулемы, которые медленно уменьшаются в размерах, и постепенно на их месте образуются очаг, фиброзное поле или наблюдается сочетание этих изменений. Чаще всего регрессии подвергаются туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Третий клинический вариант — туберкулемы с прогрессирующим течением — это туберкулемы, которые характеризуются появлением на каком-то этапе болезни распада. Распад прогрессирует, увеличивается и в конечном счете образуется каверна. Нередко у таких больных вокруг прогрессирующей туберкулемы возникает выраженная перифокальная воспалительная реакция, появляется лимфогенная диссеминация в окружающей ткани.

Диагностика туберкулемы вызывает затруднение, поскольку клинические проявления болезни крайне скудные. При рентгенологическом исследовании стабильных туберкулем определяется округлый фокус с четкими контурами, иногда с просветлением по краям или в центре (рис 6.12). Аналогичными признаками могут проявляться и другие заболевания, поэтому для доказательства диагноза туберкулемы необходимо прежде всего проводить дифференциальную диагностику между туберкулемой и периферическим раком легкого, который тоже чаще проявляется округлой тканью. Наличие серповидного или щелевидного распада в округлой тени может быть у больных аспергилломой. В мокроте при туберкулемах очень редко удается найти микобактерии, они выявляются при явно прогрессирующем течении, когда возникает сообщение между туберкулемой и дренирующими бронхами, имеется поражение концевых отделов бронхов и при кашле появляется мокрота. Наиболее результативным и достоверным методом диагностики туберкулем является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата для бактериологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда бронхологическое исследование не помогает дифференциальной диагностике и диагноз остается неясным, показана пробная торакотомия, В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция, если туберкулема расположена пристеночно, субплеврально. В последнее время в литературе красной нитью проходит мысль: если проводится дифференциальная диагностика между туберкулезом, т. е. туберкулемой, и раком легкого, выжидательная тактика недопустима.

Естественно, нужно проводить дифференциальную диагностику не только между туберкулемой и раком легкого при округлых фокусах в легких (особенно у лиц более молодого возраста). Округлая тень может быть опухолевого происхождения, но не злокачественного, а так называемого доброкачественного. В частности, к таким опухолям относятся невринома, гемангиома. Ангиовенозные анастомозы, аневризмы артерий, варикозное расширение вен, т. е. сосудистые заболевания легких, могут симулировать туберкулез. Таким больным для дифференциальной диагностики сосудистых опухолей и заболеваний показана ангиография. Иногда диагноз без морфологической верификации поставить невозможно, в частности, при доброкачественных опухолях типа гамартомы или остеохондромы. Это врожденные опухоли, которые «ведут себя» очень спокойно, обычно не дают роста, но всякая опухоль подлежит хирургическому удалению. Поэтому если ставится вопрос о наличии доброкачественной опухоли, надо использовать все диагностические возможности, включая пробную торакотомию, не только для диагностики, но и лечения.

Следует назвать еще одну опухоль — аденому бронха или аденоматоз; аденома — одиночная опухоль бронха, аденоматоз — множественные опухоли. Аденома — доброкачественная опухоль, но при этой опухоли возможно метастазирование. Это единственная доброкачественная опухоль, которая может характеризоваться метастазированием, появлением новых участков поражения. Поэтому одиночные аденомы нужно удалять. Округлые тени могут быть не только опухолевого происхождения. Округлую тень типа туберкулемы иногда нужно дифференцировать с ретенционными кистами, т. е. заполненными кистами легких. Кистозное перерождение — известное врожденное заболевание, кисты бывают приобретенными реже. Если нарушается сообщение между кистой и окружающей бронхиальной системой, кисты могут заполняться, тогда образуется так называемая заполненная, или ретенционная, киста. Часто киста заполняется тканевой жидкостью, что не сопровождается какой-то клинической картиной. Однако иногда киста может нагнаиваться, тогда у больного наблюдается картина нагноительного заболевания легких со всеми клиническими проявлениями, которые, с одной стороны, ухудшают состояние больного, а с другой — облегчают дифференциальную диагностику. Кисты могут инфицироваться аспергиллами, и тогда развивается аспергиллома. Клиническая картина аспергилломы может быть очень похожа на картину туберкулемы. При аспергилломах нередко отмечаются секвестрация, серповидный распад, т. е. картина, которая часто бывает и при туберкулеме. Выявление аспергилл микроскопическим методом и бактериологическая серодиагностика, т. е. применение иммунологических методов, облегчают постановку диагноза.

При дифференциальной диагностике туберкулем на первом этапе нужно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями. Затем, на втором этапе (если нужно) проводят дифференциальную диагностику между туберкулемой и другими вариантами туберкулеза, в том числе инфильтративным туберкулезом легких. На втором этапе дифференциальная диагностика опирается в основном на косвенные признаки и динамику заболевания в процессе химиотерапии. Лечебная тактика при этой форме своеобразна. Имеются различные подходы к лечению туберкулем. Первый — туберкулему надо удалять хирургически, если она больших размеров, особенно если отмечается прогрессирующий распад, имеется прогрессирование, если при стабильном течении отмечаются вспышки, проявляющиеся щелевидным распадом, бактериовыделением, кратковременным кровохарканьем, кашлем и др. Второй подход заключается в длительной химиотерапии с применением различных стимуляторов (ультразвук, лидаза, туберкулин, БЦЖ, продигиозан). Этот подход характеризуется стремлением во что бы то ни стало вылечить больного с помощью химиопрепаратов и стимуляторов, без операции. Сторонниками такой точки зрения операция рассматривается как крайняя мера.

Третий подход к лечению туберкулем — дифференцированный выбор метода лечения в зависимости от типа течения туберкулемы (прогрессирующее, регрессирующее, стабильное). При стабильном течении туберкулемы у большинства больных прогрессирование процесса не происходит, таких больных оперировать не рекомендуется, особенно при туберкулемах малых размеров. Это очень важное положение: не всякая туберкулема представляет опасность в плане прогрессирования и создания опасности для здоровья больного. Если у больного имеется прогрессирующая туберкулема, которая приводит к формированию полости и не заживает под влиянием химиотерапии, надо пациента оперировать, как всякого другого больного с незаживающим деструктивным процессом, воздержаться от операции может заставить только ряд каких-то обстоятельств. Хирургическое вмешательство по поводу туберкулемы следует осуществлять также в том случае, когда у больного имеется туберкулема с признаками периодического обострения, хотя и без явного прогрессирования. Лечение химиопрепаратами в сочетании с применением патогенетических методов не приводит к положительному результату, особенно если туберкулема больших размеров.

Итак, туберкулему следует расценивать как активную форму туберкулеза, подлежащую лечению и по показаниям — операции. Все больные туберкулемой нуждаются в диспансерном наблюдении, группа диспансерного учета зависит от клинического варианта болезни и ее течения. Больные со стабильными туберкулемами, так же как и с регрессирующими, наблюдаются по II и III, затем VII группам, а с прогрессирующими туберкулемами — по I группе учета. Последняя группа больных нуждается в стационарном лечении.

Ануфриев Игорь Иванович – ведущий специалист по лечению туберкуломы легкого

Ануфриев Игорь ИвановичКандидат Медицинских наук, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории

Горблянский Юрий Юрьевич – ведущий специалист по лечению туберкуломы легкого

Горблянский Юрий Юрьевич Заведующий кафедрой профессиональных болезней РостГМУ, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий терапевтическим отделением ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2»

Боханова Елена Григорьевна – ведущий специалист по лечению туберкуломы легкого

Боханова Елена Григорьевна Кандидат медицинских наук, Заведующая терапевтическим отделением ФМБА России, Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ

Книга: «Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Туберкулома легкого

Под термином «туберкулома легкого» следует понимать изолированный округлый или овальный туберкулезный фокус не менее 1 см в диаметре, обычно представляющий собой осумкованный участок казеоза.

Заболевание протекает со стертой клинической картиной и плохо поддается антибактериальной терапии; иногда возможно быстрое прогрессирование процесса.

Туберкуломы легких могут быть одиночными и множественными. Целесообразно различать туберкуломы в фазе стабилизации, в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах), в фазе обратного развития (уменьшение, обызвествление, фрагментирование, отторжение казеоза и рубцевание) и особые виды туберкулом, иногда определяемые рентгенологически (слоистые, конгломеративные, типа заполненных каверн).

Туберкулома в фазе стабилизации

В этой стадии процесса структура туберкуломы может быть гомогенной и негомогенной. Негомогенность структуры в большинстве случаев обусловлена обызвествлением, реже неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием отдельных очаговых образований при конгломеративных туберкуломах.

Обызвествление может быть пятнисто-глыбчатым, циркулярным, скорлупообразным и смешанным. При смешанном обызвествлении наряду с глыбчатым отложением солей кальция в капсуле определяются отдельные глыбки извести и в толще казеоза.

Туберкуломы этой группы имеют не совсем четкие контуры. Как показали многочисленные рентгеноморфологические сопоставления, эта относительная нечеткость обусловлена периваскулярным, перибронхиальным и междолевым склерозом, в ряде случаев — неширокой зоной ателектаза, а при субплевральной локализации туберкулом — соединительнотканными тяжами, идущими к плевре.

Лишь у небольшого числа больных (6,5%) наблюдаются четкие контуры. У 2/з больных этой группы контуры туберкулом гладкие, у 1/з мелкобугристые и лишь у 2 % больных приходится наблюдать крупнобугристые контуры. В таких случаях отмечаются обычно конгломеративные туберкуломы, образовавшиеся при слиянии нескольких крупных очагов (рис. 10.36).

В дифференциально-диагностическом плане очень важно выявление других туберкулезных изменений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либо в других отделах легких (рис. 10.37). Однако больных других туберкулезных изменений обнаружить не удается.

Туберкулома в фазе стабилизации в стационарном состоянии может быть связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха, но, как правило, этот фокус располагается в периферических отделах легких и с корнем не связан. Интенсивность тени туберкуломы зависит от ее величины, наличия известковых включений, степени обызвествления казеозного ядра и т. д. В основном наблюдается средняя степень интенсивности.

При локализации туберкуломы у наружных отделов грудной стенки и междолевых границ на рентгенограммах и томограммах видна плевральная реакция: от плевры к туберкуломе тянутся

Туберкулома легкого

нежные тяжи. При локализации туберкуломы вблизи задней либо передней поверхности грудной клетки плевральная реакция вследствие проекционных помех видна на прямых томограммах и плохо различима на боковых.

Необходимо подчеркнуть, что перечисленные признаки — четкие либо не совсем четкие контуры, обызвествление, отсутствие очагов свежей диссеминации — дают право говорить о фазе стабилизации, но полностью не исключают элементов активности, так как в толще туберкуломы возможно прогрессирование процесса, не улавливаемое рентгенологически.

Поэтому тактика врача в отношении этой группы «спокойных» туберкулом должна быть осторожной; следует обязательно учитывать клинические и лабораторные данные.

Туберкулома в фазе прогрессирования

Патологоанатомические исследования и рентгеноморфологические сопоставления показывают, что прогрессирование туберкулом проявляется распадом, увеличением размеров и распространением воспалительных изменений за капсулу, возникновением или усилением очагового обсеменения.

Изучение рентгенологических особенностей и вариантов распада туберкулом позволяет разделить их на следующие группы: туберкуломы с эксцентрическим, центральным, множественным распадом, туберкуломы с секвестрацией, кавернизировавшиеся туберкуломы.

Подавляющее большинство туберкулом с эксцентрическим распадом имеет диаметр до 3 см. Полость распада в форме круга или овала, реже в виде щели или серпа (рис. 10.38) располагается обычно у нижневнутреннего полюса туберкуломы, т. е. близ устья дренирующего бронха. Стенки полости, как правило, гладкие, значительно более четко очерченные, чем при распавшемся периферическом раке легкого.

Полость распада кажется завуалированной лишь в тех случаях, когда часть жидкого казеоза еще не отторглась. В большинстве случаев наружные контуры туберкуломы местами не совсем четкие. У больных тень дренирующего бронха определяется в виде парной полоски; последняя видна не на всем протяжении: в тех участках, где бронх облитерирован, он имеет вид шнура.

Вокруг туберкуломы выявляются довольно многочисленные и многообразные изменения — участки склероза, рубцы, очаги различной величины и плотности. Плевральная реакция в виде утолщения плевры, «плевральной мозоли» и других изменений отмечается не всегда.

Туберкуломы с центральным распадом превышают по величине туберкуломы предыдущей группы. Форма полости распада обычно круглая либо овальная. При больших размерах туберкулом иногда наблюдаются полости распада с подрытыми стенками.

Нередко полость занимает большую часть туберкуломы и располагается эксцентрично — ближе к передней или задней стенке образования. В большинстве случаев контуры полости гладкие и четко очерченные.

При очень крупных туберкуломах встречаются полости распада с неровными, фестончатыми, подрытыми контурами. В этих случаях возникает настоятельная необходимость дифференциальной диагностики с распавшимся периферическим раком (рис. 10.39). Наружные контуры туберкуломы нечеткие, размытые на том или другом участке, а иногда по всему периметру.

Приблизительно у 10 % больных в стенке туберкуломы определяются известковые либо старые очаговые включения. Рентгеноморфологические сопоставления показывают, что дренирующий бронх на большом или меньшем протяжении проходим, хотя на рентгенограммах его контуры в виде парной полоски прослеживаются только у половины больных.

В легких у 95 % больных видны очаговые тени различной величины и плотности, деформация бронхососудистого рисунка, рубцы. Плевральная реакция такая же, как и в предыдущей группе.

Туберкуломы с множественным распадом встречаются значительно реже. Диаметр их не превышает в большинстве случаев 3 см, форма и локализация полостей распада аналогичны туберкуломам двух предыдущих групп; при множественных полостях распада их расположение может быть как центральным, так и эксцентрическим.

Внутренние контуры при небольших размерах обычно нечеткие, при распаде больших размеров внутренние контуры четкие, гладкие. Известковые включения в стенке туберкулом наблюдаются в этой группе чаще.

Туберкулома легкого

Просвет дренирующего бронха виден на томограммах у половины больных; это, однако, не означает, что он проходим для контрастного вещества при бронхографии. У большинства больных имеются различные специфические изменения в легких, а также плевральная реакция.

Характерная особенность туберкулом с множественным распадом — отсутствие стабильности. Последующие две группы — туберкуломы с секвестрацией и с кавернизацией — не следует рассматривать как самостоятельные формы. Это скорее фазы прогрессирования туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом.

Туберкуломы с секвестрацией наблюдаются довольно редко. Подавляющее их число имеет диаметр от 2 до 5 см. Хотя секвестрация может образоваться при любом виде распада, чаще ее констатируют при туберкуломах с эксцентрическим распадом.

По степени связи со стенкой туберкуломы различают свободно лежащие секвестры, секвестры на широком основании, с узкой ножкой и на тяжах (рис. 10.40). Эта группировка не всегда отражает понятие секвестра как участка казеоза, свободно лежащего в полости распада туберкуломы (казеомы).

Туберкулома легкого

Четыре варианта секвестрации отображают в динамике различные этапы прогрессирования распада туберкулом. Участок плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплавлению, вначале соединен со стенкой широким основанием, затем узкой полоской, отдельными тяжами, после чего вообще теряет связь с ней.

Впоследствии этот свободно лежащий секвестр может подвергнуться расплавлению; тогда секвестрирующая туберкулома превращается в кавернизирующуюся.

Приходится наблюдать секвестры различной величины; форма их чаще неправильная, круглая, овальная, подковообразная; интенсивность тени — высокая, структура чаще гомогенная. Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие полости распада. Контуры их довольно долго остаются четкими.

Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюю толщину. Внутренний их контур длительное время остается четким, а наружный — значительно чаще и раньше становится нечетким из-за перехода распада на капсулу. Почти у всех больных этой группы в паренхиме, окружающей туберкулому, определяются множественные мелкоочаговые тени.

Кавернизировавшиеся туберкулом ы представляют собой конечную фазу прогрессирующего течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и множественным распадом. Секвестрация является переходным этапом между этими туберкуломами и их исходом в кавернизацию.

Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и больших размеров. Полость распада, занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую и овальную форму (рис. 10.41). Наружные и внутренние контуры стенок нередко более или менее четкие. Наблюдаются и туберкуломы с нечеткими наружными контурами.

Как показали рентгеноморфологические сопоставления, характер контуров зависит от изменений в капсуле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках, изменений в окружающей легочной ткани.

Толщина стенок кавернизировавшейся туберкуломы неодинакова в разных участках, что объясняется неравномерным расплавлением казеозных масс; это в известной степени отличает ее от каверны.

При дальнейшем прогрессировании процесса стенки истончаются, а размеры туберкуломы в ряде случаев уменьшаются. У части больных в стенке туберкуломы видны очаговые либо известковые включения.

Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно хорошо виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащих отделах легкого и плевральная реакция определяются почти у всех больных.

Динамика прогрессирования туберкулом в рентгенологическом изображении

Клинико-рентгенологические сопоставления показывают отсутствие параллелизма между величиной, темпами, динамикой распада и клиническими проявлениями заболевания; поэтому ведущая роль в выявлении распада и в наблюдении за его динамикой принадлежит рентгенологическому исследованию.

У ряда больных распад прогрессирует столь бурно, что туберкулома за несколько месяцев и даже недель полностью кавернизируется, у других — полость распада увеличивается медленно и лишь спустя 2—3 года занимает 1/3 — 1 /2 объема туберкуломы.

Целесообразно выделить следующие варианты динамики распада.

  • 1. Центральная полость постепенно достигает периферии туберкуломы либо полость, имевшая ранее периферическую локализацию, захватывает центральную часть. При этом наблюдается более или менее быстрое истончение стенок туберкуломы.
  • 2. Увеличение размеров туберкуломы не сопровождается расширением существующей полости распада. Иными словами, ведущую роль в прогрессировании процесса играет аппозиционный рост туберкуломы, а не ее распад.
  • 3. Увеличение полости распада и истончение стенок туберкуломы идут параллельно.
  • 4. Полной кавернизации предшествует фаза секвестрации.
  • 5. Заполнение, распавшейся туберкуломы, как и образование раздувшейся каверны из кавернизировавшейся туберкуломы, происходит вследствие изменений в дренирующем бронхе.

При этом заполнение туберкуломы может произойти очень быстро за несколько дней. Рентгенологически- такая туберкулома представляется гомогенной и имеет резкие контуры; спустя некоторое время она, как правило, снова опорожняется. Аппозиционный рост приводит к более или менее равномерному увеличению объема туберкуломы.

По данным М. М. Авербаха (1962), А. А. Биркуна (1961) и других исследователей, при этом отмечается экзацербация капсулы с развитием десквамативно-некротической пневмонии, быстро заканчивающейся казеозом. Нередко процесс течет на фоне ателектаза прилежащей легочной ткани. В интервалах между вспышками вокруг основного очага разрастается соединительная ткань в виде небольших пластов коллагеновых волокон и формируется слоистая туберкулома. Данный вид прогрессирования встречается не столь часто; как правило, в этих «растущих» туберкуломах имеются полости распада, размеры которых мало изменяются.

Иными словами, рост туберкулом значительно опережает увеличение полостей распада. Туберкуломы с аппозиционным ростом обычно требуют дифференциальной диагностики с периферическим раком легкого. У /4 больных с аппозиционно растущими туберкуломами не видны очаговые изменения в легких, нет парной полоски дренирующего бронха и других специфических изменений.

Прогрессирование за пределами капсулы туберкуломы имеет некоторые особенности: нечеткость, размытость контуров туберкуломы, определяющаяся на большем или меньшем протяжении, и отсутствие на серии рентгенограмм динамики роста.

Типично наличие перифокальной пневмонии без признаков отграничения. У больных этой группы отмечаются краевые либо центральные полости распада, иногда столь значительных размеров, что туберкулома может считаться кавернизировавшейся.

Хотя контуры туберкулом теряют (полностью или частично) свою четкость, полости распада остаются при этом довольно четко очерченными. От туберкуломы в разных направлениях отходят широкие и длинные тяжи, в пределах пораженной доли определяется довольно значительное обсеменение, видна широкая неконтурированная дорожка к корню (рис. 10.42).

Диссеминация процесса зависит от степени активности туберкуломы. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще наблюдается диссеминация. Так, туберкуломы с кавернизацией и секвестрацией почти всегда сопровождаются очаговым обсеменением, захватывающим преимущественно пораженную долю. Это объясняется сохраняющейся проходимостью дренирующего бронха.

Обсеменение чаще всего сочетается с другими признаками прогрессирования, в частности, со свежим распадом и перифокальным воспалением.

Исчезновение туберкулом возможно иногда за счет рассасывания, но чаще отмечается исход в кавернизацию.

Обызвествление туберкуломы

Туберкулома легкого

не всегда свидетельствует об обратном развитии процесса, так как при этом возможны распад и кавернизация.

Уменьшение размеров туберкуломы происходит в результате частичного рассасывания, фрагментации и прорастания участка казеоза соединительной тканью или его «ссыхания». На рентгенограммах и томограммах можно увидеть уменьшение размеров туберкуломы, реже — ее фрагментацию.

Бронхографическая картина при туберкуломах

Возможны следующие варианты бронхографической картины:

  • 1) ампутация приводящего или дренирующего бронха у капсулы туберкуломы либо на некотором расстоянии от нее с умеренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг образования;
  • 2) проникновение контрастного вещества внутрь распавшейся туберкуломы с умеренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг нее;
  • 3) проникновение контрастного вещества внутрь распавшейся туберкуломы, ампутация одного или нескольких дренирующих бронхов рядом с ней;
  • 4) ампутация нескольких бронхов на одном и том же, а чаще на различном расстоянии от туберкуломы;
  • 5) ампутация мелких бронхов (4- 5-го порядка) на границе с туберкуломой, незаполнение мельчайших разветвлений бронхиальных ветвей, огибающих туберкулому;
  • 6) деформация бронхов различного порядка в пораженном и соседних сегментах, иногда бронхоэктазы.