Циторедуктивные операции

По данным отечественных и зарубежных авторов, у 20-30 % больных с диагнозом колоректальный рак (КРР) при первичном обращении в специализированные учреждения диагностируются метастазы в печени.
За последние десять лет появилось большое число отечественных и зарубежных работ, освещающих результаты паллиативных операций при КРР четвертой стадии.
Авторы разделяют данную группу операций на симптоматические, целью которых является устранение опасных для жизни опухолевых осложнений (кишечная непроходимость, перфорация, кишечное кровотечение), и циторедуктивные, направленные на уменьшение опухолевой массы для дальнейшего проведения химиотерапии.
Выполнение паллиативных симптоматических хирургических вмешательств в виде формирования колостомы сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и летальностью, что обусловлено наличием неудаленной первичной опухоли.

Циторедуктивное лечение больных

Наиболее перспективным направлением в лечении больных с колоректальным раком четвертой стадии при изолированном метастатическом поражении печени является выполнение циторедуктивного хирургического вмешательства, при котором осуществляется удаление опухоли толстой кишки и метастатических образований, целью которого является улучшение показателей выживаемости и качества жизни больных.
По данным А. П. Жученко (2006) и Е. С. Чучуева (2006), выполнение циторедуктивных операций при метастатическом поражении печени позволило увеличить среднюю продолжительность жизни у больных с солитар-ными или единичными метастазами до 30 мес., в то время как после выполнения симптоматических операций медиана выживаемости достигала лишь 14 мес.
Понятие «циторедуктивная хирургия» изначально использовалось в онкогинекологии. часто в названии операций, выполняемых по поводу диссеминированного КРР, авторы словом «циторедуктивные» заменяют используемый ранее термин «паллиативные».
Циторедуктивные операции, в свою очередь, разделяются на полные циторедуктивные (R0) и неполные циторедуктивные (R1, R2), что зависит от объема удаляемой опухолевой ткани. Операции с циторедукцией R0, включающие в себя удаление первичной опухоли и всех отдаленных метастазов, относятся к одним из наиболее сложных в техническом плане хирургических вмешательств. показаниями к выполнению циторедуктивной операции являются внутрипеченочное метастатическое поражение стадии по Genari и возможность удаления первичного очага.
Л. А. Вашакмадзе с соавт. (2007), в свою очередь, считают, что показаниями к проведению комбинированных операций являются:
1) солитарные, или единичные метастазы в печени при наличии одного резектабельного внепеченочного опухолевого очага следующих локализаций: метастазы в лимфатических узлах ворот печени (средостения), единичные отсевы по брюшине в пределах одной анатомической области;
2) множественные унилобарные и единичные билобарные метастазы в печени;
3) единичные перитонеальные диссеминаты в пределах одной анатомической области;
4) массивные имплантационные метастазы в брюшной стенке.
Противопоказаниями следует считать:

1) тяжелое общее состояние больного;
2) наличие множественных системных метастазов (в легкие, головной мозг, кости и др.);
3) наличие тотального канцероматоза брюшины.
Целями циторедуктивного лечения являются создание благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной терапии, улучшение качества жизни больных и снижение темпов диссеминации. Эффект от проведенного хирургического лечения связан с тем, что при уменьшении объема метастатической опухоли увеличиваются оксигенация, микроциркуляция и снабжение питательными веществами злокачественных клеток, что усиливает чувствительность опухоли к химиотерапии.
Крайне важным является выбор метода хирургического вмешательства, причем риск циторедуктивных операций не должен превышать риск радикального лечения. У больных с солитарными, или единичными метастазами в печень показано выполнение циторедуктивных операций с сегментарной или бисегментарной резекцией печени в сочетании с обязательным удалением опухоли ободочной кишки.
В случае билобарных единичных и множественных метастазов возможно выполнение расширенной гемигепатэктомии, гемигепатэктомии с малоинвазивным воздействием на метастазы противоположенной доли. Однако безрецидивный интервал после обширных и экономных резекций печени достоверно не различается и составляет 8,9 ± 2,7 и 9,7 ± 3,1 мес. соответственно (р > 0,05), что является одной из причин применения стратегии двухэтапной гемигепатэктомии с использованием химиоэмболизации.
Важнейшими показателями эффективности хирургического лечения являются частота осложнений и послеоперационная летальность. Как утверждают ряд исследователей, объем интраоперационной кровопотери при циторедуктивных хирургических вмешательствах R0 достигает 500-1 000 мл за счет выполнения резекции печени. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 30 до 45 %, послеоперационная летальность — 10-20 %.
По данным Ю. А. Барсукова с соавт. (2007), из 188 больных, подвергшихся циторедуктивным операциям, послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде возникли у 18,6 % пациентов, летальность составила 3,19 %. Проведение циторедуктивных операций позволяет достичь общей пятилетней выживаемости у 20-30 % и трехлетней безрецидивной — у 10-15 % пациентов.
С целью снижения операционного риска при удалении метастазов колоректального рака в печени наиболее часто проводят атипичную резекцию. Несмотря на минимальный объем хирургического вмешательства, операция сопровождается большим числом интра- и послеоперационных осложнений. В связи с этим ведется поиск новых методов лечения, позволяющих улучшить результаты циторедуктивного лечения. В этой связи применение радиочастотной термоаблации (РЧА) для лечения билобарных метастазов в печени при открытых операциях является наиболее перспективным направлением онкологии.
Нами проведен анализ годовых отчетов хирургических отделений ГБУЗ СОКОД с 2001-го по 2008 год, который показал, что среднее число циторедуктивных операций, выполненных при КРР четвертой стадии с метастазами в печени, в данный период составило 54,37 ± 7,71 (рис. 29).

Рис. 29. Динамика числа циторедуктивных операций R0 и R2, выполненных у больных с диагнозом колоректальный рак четвертой стадии с 2001-го по 2008 год в ГБУЗ СОКОД
В период с 2001-го по 2004 год общее число данных операций составило 225: с удалением первичного очага без воздействия на метастазы (операция R2) — 158 хирургических вмешательств, с удалением опухоли толстой кишки с резекцией печени (операция R0) — 79. Атипичные резекции при билобарном поражении печени были выполнены 61 пациенту, которые вошли во 2б группу исследования. Циторедуктивные операции R0 с 2001-го по 2004 год составили 35,1 % от общего числа операций.
С 2005-го по 2008 год циторедуктивные операции были выполнены 200 больным, причем в объеме циторедукции R2 — 90 пациентам, а с удалением опухоли толстой кишки и резекцией печени (операция R0) произведено 56 вмешательств. В 2005 году в клиническую практику был внедрен метод РЧА. С 2005-го по 2008 год у 54 пациентов, которые вошли во 2а группу исследования, удаление опухоли толстой кишки сопровождалось термоаблацией единичных билобарных метастазов в печени. Общее число паллиативных вмешательств в объеме RO-резекции было выполнено ПО больным, что составило 55 % от общего числа циторедуктивных операций.
Проведение термоаблации в период с 2005-го по 2008 год позволило значимо увеличить число циторедуктивных операций R0 — до 55 % — по сравнению с аналогичным периодом 2001-2004 годов — 35,1 % (р = 0,000).
Таким образом, на базе ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» проведено лечение 115 пациентов с диагнозом «КРР четвертой стадии с единичными билобарными метастазами в печени». В период с 2001-го по 2004 год у 61 больного (2б группа) циторедуктивные операции на толстой кишке проводились с атипичной резекцией печени (операция R0). С 2005 года была внедрена методика РЧА, и у 54 больных (2а группа) циторедуктивное удаление опухоли сопровождалось термоаблацией метастатических образований (операция R0).
Критериями включения в исследование были:
1) больные с диагнозом «рак ободочной (или прямой) кишки»;
2) распространенность опухолевого процесса — четвертая стадия по системе TNM;
3) диагностированные изолированные метастазы в печени;
4) число метастазов 2-3;
5) размеры метастазов до 3 см;
6) билобарное расположение метастазов в печени;
7) выполненная циторедуктивная операция R0 (полная циторедукция);
8) проведение химиотерапии в послеоперационном периоде.
Соотношение мужчин и женщин во 2а и 2б группах составило 1:1, средний возраст — 55,47 ± 6,71 и 57,39 ± 4,99 лет (t = 1,71, р = 0,09) соответственно. Всем больным на дооперационном этапе проводились инструментальные исследования толстой кишки, включающие иригографию, ректороманоскопию и фиброколоноскопию с биопсией опухоли.
Рак ободочной и прямой кишки был диагностирован во 2а группе у 40 (74,1 %) и 14 (25,9 %) пациентов, во 2б — у 48 (78,7 %) и 13 (21,3 %) соответственно. По локализации опухоли толстой кишки группы были сопоставимы.
Метастатические образования в печени, выявленные при ультразвуковом исследовании (УЗИ), являлись показанием к назначению компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением с целью уточнения диагноза. Общее число выявленных метастатических очагов во 2а группе составило 132, во 2б — 155. Метастазы располагались в печени билобарно. Количество вторичных новообразований в обеих группах было от 2 до 3, среднее число во 2а и 2б группе составило 2,69 ± 0,76 и 2,88 ± 0,89 (р = 0,24), их размеры — 2,52 ± 0,72 и 2,68 ± 0,87 см (р = 0,29) соответственно (табл. 8, 9).

Таблица 8. Распределение больных 2а и 2б групп по числу выявленных метастазов колоректального рака в печени*

*Критерий Пирсона 0,69; р = 0,4.
Таблица 9. Распределение метастазов КРР в печени у больных 2а и 2б групп по их размеру*

*Критерий Пирсона 2,15; р = 0,33.
Во 2а и 2б группах преобладали метастатические образования размером 2 см — 66,7 и 63,2 % соответственно. Сравнительная оценка числа и размеров выявленных метастатических образований указывает, что обе группы были сопоставимы по объему метастатического поражения.
Больные анализируемых групп поступали в стационар для проведения хирургического лечения в объеме циторедуктивной операции R0.
Циторедуктивная операнаркозом. Выполнялась верхне-средне-срединная лапаротомия. Проводилась ревизия брюшной полости. Определялась резектабельность опухоли толстой кишки. На аппарате HAWK 2102 с линейным ультразвуковым датчиком (5-9 МГц) выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) печени для визуализации метастатических образований, оценки их числа и размеров. Техника проведения ИОУЗИ представлена на рис. 30.

Рис. 30. Интраоперационное УЗИ печени: А — проведение ИОУЗИ печени линейным ультразвуковым датчиком; Б — ультразвуковой скан с выявленным метастазом в 7-м сегменте печени
Для верификации процесса проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия метастатических образований с последующим проведением цитологического исследования материала. Во всех случаях при цитологическом исследовании материала была диагностирована аденокарцинома. Термоаблация метастазов колоректального рака в печени при циторедуктивной операции проводилась под контролем ИОУЗИ при помощи аппарата Cool-tip (рис. 31).

Рис. 31. Выполнение радиочастотной термоаблации метастаза печени под контролем ИОУЗИ при циторедуктивной операции у больных во 2а группе
Режимы термоаблации (длительность, мощность воздействия) устанавливались в соответствии с техническими рекомендациями. Игольчатый электрод вводили в центр образования. Сеанс РЧА длился 12 мин в режиме «импеданс». Мощность воздействия устанавливалась 160-200 Вт. В завершение сеанса радиочастотной термоаблации отключалось водяное охлаждение и измерялась температура в очаге воздействия, которая достигала 70-80 °С
При удалении электрода из метастатического очага проводилась термоаблация пункционного канала в «мануальном» режиме с мощностью тока 90-100 Вт. При проведении первого воздействия термоаблации на метастаз размером более 2 см полная деструкция не достигалась, поэтому под ультразвуковым контролем электрод переустанавливался по периферии образования таким образом, чтобы можно было достичь полной термоаблации вторичного новообразования и паренхимы печени, отступив 1 см от края метастаза, или применялся кластерный электрод (рис. 32).

Рис. 32. Этапы выполнения РЧА метастаза печени: А — начало проведения РЧА; Б — окончательный вид зоны термоаблации
Все выявленные метастатические очаги подвергались воздействию радиочастотной термоаблации. Следующим этапом было удаление опухоли толстой кишки. Проводилась операция на толстой кишке, объем которой зависел от локализации первичного очага. Оба этапа операции выполнялись одной бригадой хирургов. Операция заканчивалась постановкой дренажей.
Проводились окончательный гемостаз, счет материала и инструментов. Выполнялись ушивание операционной раны, обработка операционного поля антисептиком. Накладывалась асептическая повязка на линию швов.
Как говорилось выше, одним из основных противопоказаний при лечении больных с новообразованиями в печени с применением РЧА является их расположение в непосредственной близости от полых органов (желудок, желчный пузырь). Это связано с большой потерей тепла при проведении термоаблации и риском перфорации полого органа.
При проведении лечения больных 2а группы у одной пациентки был диагностирован рак нисходящего отдела ободочной кишки с единичными метастазами в печени. Метастатическое образование в 5-м сегменте располагалось в ложе желчного пузыря с инвазией в стенку органа.

Клинический пример

Больная К., 1922 г. р. (амбулаторная карта № 134521) 16.10.2008 поступила в стационар с диагнозом: рак нисходящего отдела ободочной кишки, единичные метастазы в 4-м, 5-м, 8-м сегментах печени, 4-я стадия, IV клиническая группа.
Сопутствующая патология: ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Ишемическая кардиомиопатия. Н2А, гипертоническая болезнь 3-й стадии. Постинфарктный кардиосклероз. Риск 4-й степени. Атеросклероз аорты. Диагноз был установлен на основании УЗИ, КТ брюшной полости, ФКС, гистологического исследования материала, полученного при биопсии опухоли толстой кишки.
Операция проводилась под эндотрахиальным наркозом. Выполнялись верхне-средне-срединная лапаротомия, мануальная и визуальная ревизия брюшной полости. Опухоль ободочной кишки располагалась в нисходящем отделе. При проведении ИОУЗИ печени на аппарате HAWK 2102 линейным ультразвуковым датчиком были подтверждены три метастатических образования в 4-м, 5-м, 8-м сегментах.
Метастаз в 5-м сегменте располагался в ложе желчного пузыря с инвазией в заднюю стенку органа. Выполнена стандартная холецистэктомия «от дна» с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии. Следующим этапом проведена РЧА метастаза в 5-м сегменте печени при помощи двух вколов в «импеданс»-режиме с термоаблацией пункционного канала.
С целью достижения абластики и окончательного паренхиматозного гемостаза проводилась термоаблация ложа удаленного желчного пузыря. Выполнялось 3-5 вертикальных вколов в центр и по краям ложа желчного пузыря, радиочастотную термоаблацию проводили в «импеданс»-режиме с мощностью тока 160-200 Вт и длительностью воздействия 12 мин на каждый вкол. Электрод погружался в паренхиму печени на длину рабочей части иглы — 3 см.
Удалялся электрод после РЧА с обязательной термоаблацией пункционного канала в «мануальном» режиме с мощностью воздействия 80-90 Вт. Для окончательного гемостаза рабочая часть электрода подводилась к паренхиме печени и выполнялась радиочастотная термоаблация в «мануальном» режиме с мощностью тока 160-200 Вт. Иглу постепенно перемещали по всей поверхности ложа желчного пузыря.
РЧА оставшихся метастазов в 4-м и 8-м сегментах была проведена тремя пункционными вколами в «импеданс»-режиме с термоаблацией пункционных каналов. Выполнена левосторонняя гемиколонэктомия. Трубчатые дренажи были установлены в брюшную полость, брюшная полость проверена на гемостаз. Выполнены счет материала и инструментов, послойное ушивание операционной раны, обработка операционного поля антисептиком. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный период составил 11 дней. Диспансерное наблюдение больной проводилось в течение пяти лет. Рецидива в области ложа желчного пузыря выявлено не было.
Как говорилось выше, рак желчного пузыря является показанием к проведению холецистэктомии с резекцией печени. В условиях ГБУЗ СОКОД нами было проведено лечение двух больных с новообразованием желчного пузыря. После проведения лапаротомии выполнение лапароскопической операции было противопоказано, учитывая в анамнезе ряд ранее проведенных операций, выполнялась холецистэктомия.
При срочном гистологическом исследовании был поставлен диагноз «рак желчного пузыря». Учитывая выраженную сопутствующую патологию, проведение резекции печени могло сопровождаться высоким риском осложнений, в связи с чем нами была выполнена термоаблация ложа желчного пузыря. Медиана безрецидивного периода у данных больных составила 27 мес.
Учитывая положительные результаты проведенного лечения, нами был предложен и внедрен новый способ РЧА, применяемый при первичном и вторичном злокачественном поражении желчного пузыря (Патент РФ на изобретение № RU 2343872С1, приоритет от 27.03.2007)
Во 2б группе исторического контроля с 2001-го по 2004 год при циторедуктивном удалении опухоли толстой кишки проводились атипичные резекции печени.
Операция проводилась под эндотрахиальным наркозом. На операционном столе больной находился на спине. Выполнялась лапаротомия. После определения резектабельности опухоли толстой кишки и тщательной ревизии брюшной полости с выполнением ИОУЗИ печени на аппарате HAWK 2102 с линейным ультразвуковым датчиком (5-9 МГц) проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия из метастатических образований. Во всех случаях при цитологическом исследовании материала у больных 2б группы была диагностирована аденокарцинома.
В начале операции выполнялся «чистый» этап. Известны различные подходы к очередности этапов хирургического лечения опухоли толстой кишки и метастазов печени. Резекция печени может сопровождаться высокой частотой интраоперационных осложнений, которые не позволят выполнить хирургическое вмешательство на толстой кишке, в связи с чем ряд авторов предлагают в первую очередь удалять первичную опухоль с последующей операцией на печени.
По данным других источников, если операция связана с удалением и вскрытием полого органа, то целесообразно начинать с резекции печени, так как данный этап является наиболее «чистым». Учитывая минимальный риск интраоперационных осложнений при проведении радиочастотной термоаблации и атипичной резекции, вначале выполнялась операция на печени.
Атипичная резекция проводилась с отступом 1,0 см от края метастаза. Этапы атипичной резекции печени представлены на рис. 33. Порционно диссекторами и зажимами пережималась паренхима печени с последующим отсечением и перевязкой по линии резекции. Трубчатые структуры (кровеносные сосуды и желчные протоки) перевязывались. После отсечения препарата с целью достижения окончательного паренхиматозного гемостаза применялись электрокоагуляция паренхимы и гемостатические пластинки.

Рис. 33. Атипичная резекция печени: А — определение границ резекции (+1 см от края метастаза); Б — окончательный вид зоны резекции после удаления препарата
Следующим этапом было удаление опухоли толстой кишки. Объем резекции зависел от локализации первичного очага. Операция заканчивалась постановкой дренажей, проведением окончательного гемостаза, счетом материала и инструментов, послойным ушиванием раны. Асептическая повязка накладывалась на линию швов.
Распределение больных 2а и 2б групп в зависимости от объема осуществленных вмешательств на толстой кишке представлено в табл. 10.
Таблица 10. Распределение больных 2а и 2б групп по виду и частоте выполнения циторедуктивных операции на толстой кишке*

*Критерий Пирсона 1,95; р = 0,97.
Учитывая циторедуктивный характер операций и явления хронической кишечной непроходимости, в исследуемых группах преобладали обструктивные резекции, заканчивающиеся формированием одноствольной колостомы. Так, во 2а и 2б группах их число составило 17 (31,5 %) и 19 (31,1 %) соответственно.
По гистологическим формам и степени дифференцировки опухоли 2а и 2б группы были сопоставимы, причем наиболее часто диагностировалась умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома. У всех пациентов была выставлена четвертая стадия заболевания, учитывая наличие отдаленных метастазов в печени, что соответствовало значению Ml по системе TNM.
При исследовании ближайших результатов хирургического лечения был проведен сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери, частоты возникновения послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода.
Объем интраоперационной кровопотери определялся в два этапа: после проведения операции на печени и в конце операции, после удаления опухоли толстой кишки. Результаты представлены в табл. 11.
Таблица 11. Средние значения объема интраоперационной кровопотери на этапах циторедуктивной операции во 2а и 2б группе (М ± б)
Из таблицы видно, что во 2а группе при РЧА метастазов печени объем интраоперационной кровопотери был значимо меньше, чем во 2б группе, где выполнялась атипичная резекция (р = 0,000), что повлияло на значимую разницу в показателях общей кровопотери (р = 0,000).

Осложнения в послеоперационном периоде

Важным критерием оценки любой хирургической операции являются число и частота возникших после нее осложнений. В 2а группе послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (13 %), в 2б — у 18 (29,5 %) пациентов (р = 0,04). Возникшие осложнения были как общехирургическими, так и связанными с операцией на толстой кишке и печени (табл. 12).
Таблица 12. Виды и число возникших осложнений в послеоперационном периоде во 2а и 2б группах
Общехирургические осложнения и осложнения, связанные с операцией на толстой кишке, были выявлены во 2а группе у 5 (9,3 %), во 2б — у 8 (13,1 %) больных (р = 0,57), разница была незначимая. Осложнения после РЧА диагностированы у 2 (28,6 %), после атипичной резекции — у 10 (55,5 %) пациентов (р = 0,02), что повлияло на значимую разницу общего числа возникших послеоперационных осложнений в группах (р = 0,04).

Проведена оценка показателей послеоперационных осложнений в исследуемых группах с применением метода, принятого в доказательной медицине (табл. 13, 14).
Таблица 13. Таблица числа случаев возникновения осложнений во 2а и 2б группах
Таблица 14. Зависимость между применением радиочастотной термоаблации при циторедуктивных операциях и частотой послеоперационных осложнений
Было выявлено, что применение метода РЧА позволяет снизить абсолютный риск развития осложнений на 12,7 % при отношении шансов 0,19. Высокие показатели снижения абсолютного рискя (САР) и снижение относительного риска (СОР) свидетельствуют о статистической и клинической значимости полученных результатов.
Возникшие осложнения стали причинами летальных исходов в послеоперационном периоде. Во 2а группе развитие острой сердечной недостаточности привело к летальному исходу у одного пациента (1,85 %). Во 2б группе летальность составила 6,6 %. Значимой разницы в показателях послеоперационной летальности выявлено не было (Р = 0,370).
Сроки восстановления больных после операции и число возникших осложнений в группах исследования повлияли на длительность послеоперационного периода. В группе с РЧА значимо уменьшилось время пребывания больного в стационаре, так, во 2а группе длительность послеоперационного периода составила 11,15 ± 0,83, во 2б — 22,18 ± 3,79 койко-дня (t = 20,92, р = 0,000).

Безрецидивная выживаемость

Больным групп сравнения № 2 в послеоперационном периоде проводилась химиотерапия по схеме Мейо, FOLFOX, FOLFIRI. Мониторинг пациентов включал в себя инструментальные методы исследования толстой кишки, рентгенографию легких, КТ и УЗИ брюшной полости. Результаты исследований легли в основу проведенного сравнительного анализа результатов безрецидивной выживаемости в обеих группах (рис. 34).
Рис. 34. Безрецидивная выживаемость (Каплан-Мейер) во 2а и 2б группах
Показатели безрецидивной выживаемости были выше во 2а группе по сравнению со 2б группой, пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 13,1 и 6,0 % соответственно. Наибольшее число наблюдений с выявленной прогрессией метастатического процесса было во 2б группе на первом году, во 2а группе — на втором году после проведенной операции.
Медиана безрецидивной выживаемости во 2а группе достигла 24 мес, во 2б группе — 15 мес. Кривые безрецидивной выживаемости во 2а и 2б группах различались статистически незначимо (статистика логрангового критерия — 1,92, р = 0,06).
Таким образом, проведение термоаблации при циторедуктивных операциях не ухудшает показатели безрецидивной выживаемости в сравнении с группой больных, которым выполнялась атипичная резекция печени.
Во 2а группе рецидивы в области радиочастотной термоаблации были выявлены у 4 (7,5 %), во 2б группе — у 2 (3,5 %) больных (р = 0,42). Прогрессия метастатического процесса в виде появления новых метастазов диагностирована у 8 (16 %) и 23 (47 %) пациентов соответственно (р = 0,01) (табл. 15).
Таблица 15. Локализация, число и частота случаев возникновения новых метастазов во 2а и 2б группах*
*Критерий Пирсона 0,04; р = 0,01.
Новые метастатические образования в печени во 2а группе были диагностированы у 4 (8 %), во 2б — у 15 (32 %) пациентов (р = 0,03), внепеченочные метастатические — у 4 (8 %) и 8 (15 %) больных соответственно (р = 0,04). Значимое снижение числа наблюдений возникновения новых метастазов в группе с РЧА было связано с уменьшением интраоперационной кровопотери и числа послеоперационных осложнений, которые являются факторами риска возникновения прогрессии заболевания.
Выявленная прогрессия метастатического процесса потребовала коррекции лечения во 2а группе — у 14, во 2б группе — у 12 пациентов: принималось решение о смене схемы химиотерапии. Достигнутая стабилизация метастатического процесса на фоне проводимого лечения позволила провести повторные РЧА метастазов печени у шести больных во 2а группе и анатомическую резекцию печени у одного больного во 2б группе.
Прогрессия метастатического процесса на фоне противоопухолевого лечения являлась показанием к направлению больных на симптоматическое лечение по месту жительства. Показатели общей выживаемости представлены на рис. 35.
Рис. 35. Общая выживаемость (Каплан-Мейер) во 2а и 2б группах
Пятилетняя выживаемость во 2а и 2б группах составила 26,4 и 12,7 % соответственно. Медиана общей выживаемости во 2а группе — 37 мес, во 2б — 30 мес. Из рисунка видно, что общая выживаемость во 2а группе была выше, чем у пациентов 2б группы, но кривые выживаемости различались статистически незначимо (статистика логрангового критерия — 1,77, р = 0,07).
Для комплексной оценки результатов лечения групп сравнения № 2 к стандартным методам был добавлен критерий, широко применяемый последнее время в России и за рубежом, — оценка качества жизни больных.
С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.А. Морятов

Опубликовал Константин Моканов

Циторедукция — удаление опухолевых масс, осуществляемое с помощью химиотерапии, гормонального воздействия или хирургическим путем. Полная циторедукция — процедура, в ходе которой не остается видимой (макроскопической) остаточной опухоли. Циторедуктивные операции – вмешательства, направленные на уменьшение объема новообразования или удаления единичных отдаленных метастазов.

Последние новости

Скрининг колоректального рака улучшает показатели выживаемости

Ана­лиз ка­ла на скры­тую кровь два­жды в год яв­ля­ет­ся эф­фек­тив­ным ме­то­дом скри­нин­га ко­ло­рек­таль­но­го ра­ка (КРР) у муж­чин, но не у жен­щин. Боль­ше все­го от скри­нин­га вы­иг­ры­ва­ют муж­чи­ны с опу­хо­ля­ми ле­вой по­ло­ви­ны ки­шеч­ни­ка, пи­шут фин­ские ис­сле­до­ва­те­ли.

Трансплантация легкого увеличивает риск развития опухолей в сохраненном органе

Аме­ри­кан­ские ис­сле­до­ва­те­ли со­об­ща­ют, что у па­ци­ен­тов по­сле транс­план­та­ции од­но­го лег­ко­го зна­чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся риск раз­ви­тия зло­ка­че­ствен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний в со­хра­нен­ном ор­гане. Все новости Ближайшие мероприятия

Тактику лечения рака яичника во многом определяет стадия заболевания, а также учитываются и другие факторы. За исключением опухолей, выявленных на ранней стадии, обычно при раке яичников используется комбинация хирургического вмешательства, химиотерапии, таргетной терапии. А также пациентам может быть предложено участие в клинических исследованиях. Существуют свои подходы к лечению рецидивирующего рака яичника и выявленного у беременных.

Стадия заболевание во многом определяет тактику лечения рака яичников, как правило, применяют комбинацию различных вариантов циторедуктивной операции и химиотерапии.

Чаще всего рак яичников выявляет или, по крайней мере, подозревает акушер-гинеколог, или врач общей практики (семейный врач). После чего пациенту рекомендуется проконсультироваться с гинекологом-онкологом. Только этот врач должен заниматься дальнейшей диагностикой и разработкой плана лечения совместно с другими специалистами. Помимо гинеколога-онколога, следующие специалисты могут входить в штат мультидисциплинарной команды: врач-химиотерапевт, абдоминальный хирург, патолог (рассматривает под микроскопом ткани, удаленные во время операции), врач паллиативной помощи (занимается устранением симптомов, связанных с раком) и специалист по фертильности.

Существует два базовых подхода к лечению рака яичников:

  • Применение локальных (местных) способов лечения. К ним относят хирургию и лучевую терапию, которые направлены «на изъятие из организма» раковых клеток первичного очага поражения (яичники и близлежащие органы), они не предусматривают их уничтожение в отдаленных органах и тканях.
  • Системное лечение. Когда рак распространяется за пределы своего первичного очага образования, то без системных методов лечения не обойтись. Химиотерапия, таргетная терапия и гормональная терапия (применяется только при неэпителиальных опухолях) относят к системным методам. С помощью их уничтожаются раковые клетки независимо от того, где они находятся в организме.

Большинство женщин с эпителиальным раком яичников в своём плане лечения будут иметь комбинацию этих способов изъятия из организма злокачественных клеток. Иногда, например, при герминогенных или стромальных опухолях яичников, или при эпителиальной карциноме стадии IA используется только хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство в настоящее время является основой лечения рака яичников. Операция может выступать как самостоятельный метод лечения или как важнейший этап комплекса лечебных мероприятий. Исследования показали, что, когда хирургическое вмешательство выполняется гинекологом-онкологом, то результаты, как правило, намного лучше, чем в ситуации ее выполнения врачами других хирургических специальностей.

Объем хирургического вмешательства при раке яичника во многом зависит от распространения злокачественной опухоли и от общего состояния здоровья пациентки.

Оофорэктомия (при герминогенных и стромальных опухолях яичников)

Довольно часто эти опухоли выявляются на ранних стадиях у молодых пациенток, поэтому обычно ограничиваются удалением только пораженного яичника (овариоэктомия), что позволяет сохранить другой яичник и матку. Такая операция показана при эпителиальной карциноме, если она выявляется на очень ранней стадии.

В ситуации удаления обоих яичников существует несколько вариантов сохранения фертильности, например, замораживание эмбрионов. Если пациентка заинтересована в этом, то до начала лечения по поводу рака яичников необходимо проконсультироваться с врачом, который специализируется на сохранении фертильности.

Циторедуктивная операция (при эпителиальном раке яичников)

Около 80% всех эпителиальных карцином яичников диагностируется на поздних стадиях (стадия III и стадия IV). В отличие от рака молочной железы и легких (хирургическое вмешательство при стадии IV не увеличивает общую выживаемость) при 4 стадии рака яичников выполнение операции позволяет продлить жизнь. Она также позволяют улучшить результаты проводимой в последующем химиотерапии.

Циторедуктивная операция является стандартным методом лечения рака яичников. Цель хирургического вмешательства — как можно больше удалить опухолевой массы, иссечь все опухолевые узлы диаметром более 1 сантиметров.

Хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу распространенного эпителиального рака яичника, называется циторедуктивной операцией. «Цито» обозначает клетки, а «редукция» — сокращение, поэтому цель этой операции — уменьшить количество присутствующих в организме раковых клеток, а не полностью устранить рак.

Возможные результаты этой операции:

  • Полная циторедукция: весь видимый рак удален.
  • Оптимальная: рак сохраняются в виде очагов диаметром менее 1 см.
  • Субоптимальная: остаются очаги рака диаметром более 1 см.

Циторедуктивная операция — это продолжительная и трудоемкая хирургическая манипуляция, порою риски, связанные с операцией, превышают ее преимущества. Во многих случаях «оптимальная» циторедукция является целью операции.

Помимо удаления яичников и маточных труб (двусторонняя сальпингоофорэктомия), матки (гистерэктомия), циторедуктивная операция при эпителиальном раке яичников предусматривает иссечение и других тканей. Например, часто удаляется сальник (широкая и протяженная по длине складка внутренностной брюшины), — производится оментэктомия.

Во время операции обязательно производятся забор смывов из брюшной полости и малого таза. Для этого вводят физиологический раствор, а затем его извлекают и отправляют в лабораторию для проверки на наличие раковых клеток, «свободно циркулирующих» в брюшной полости.

А также выполняется множественная биопсия: удаляются некоторые лимфоузлы (лимфодиссекция), участки ткани с поверхности органов малого таза и брюшной полости, таких как мочевой пузырь, кишечник, печень, селезенка, желудок, желчный пузырь и поджелудочная железа. Как правило, удаляется аппендикс.

Если во время операции хирург обнаруживает, что рак яичников распространился на кишечник, то удаляют пораженный участок кишки.

Кровотечение, инфекции и реакции на анестезию — наиболее частые осложнения хирургического лечения рака яичника.

Химиотерапия

При раке яичников практически невозможно удалить всю опухолевую массу. Даже если во время операции удается резецировать все видимые диссеминаты (скопление раковых клеток), то, несмотря на это, частота рецидивов сохраняется очень высокой — около 80 процентов — это означает, что в организме остаётся множество микроскопических скоплений злокачественных клеток. Поэтому химиотерапия, как правило, показана всем женщинам с эпителиальным раком яичников. Она также необходима при злокачественных герминогенных опухолях 4 и 3 стадии.

Какие применяются цитостатики

Обычно используется комбинация следующих химиопрепараты:

Также используют и другие химиотерапевтические средства, например, доксил (липосомальный доксорубицин) и гемзар (гемцитабин).

При герминогенных опухолях схемы химиотерапии состоят из комбинации платинола (цисплатин), VP-16 (этопозид) и блеомицина.

Методы введения

Существуют следующие способы введения химиопрепаратов:

  • Внутривенный (в / в): внутривенная химиотерапия обычно проводится каждые три-четыре недели и состоит из трех-шести циклов. Доставка цитостатиков в кровь может осуществляться после установки внутривенного катетера или с помощью инфузионной порт-системы для химиотерапии.
  • Внутрибрюшинная химиотерапия: процедура предусматривает установку катетера непосредственно в брюшную полость, после чего туда водится цитостатик.

Внутривенное введение используют чаще, тем не менее в последнее время внутрибрюшинной химиотерапии при раке яичников уделяется больше внимания. Многие специалисты считают, что её роль при лечении рака яичников недооценена.

В обзоре исследований, проведенном в 2016 году, было подтверждено, что выживаемость при проведении внутрибрюшинной химиотерапии выше, чем при внутривенной. В одном из исследований было установлено, что при внутрибрюшинной химиотерапии чаще встречаются проблемы со стороны пищеварительного тракта, чем при внутривенном введении цитостатиков, а ототоксичность (нарушения слуха) наблюдаются реже.

Внутрибрюшинная химиотерапия противопоказана, если есть дисфункция почек или спаечная болезнь брюшной полости, на данный момент она обычно рекомендуется женщинам с раком яичника IV стадии и тем, у кого была произведена субоптимальная циторедукция.

По сравнению с внутривенным введением, внутрибрюшинная химиотерапия позволяет в несколько раз увеличить концентрацию лекарственного средства в брюшной полости. Кроме того, клинические исследования продемонстрировали преимущество внутрибрюшинной химиотерапии, при ее проведении перед циторедуктивной операции.

Побочные эффекты

Цитостатики препятствуют делению клеток, что приводит к гибели быстрорастущих клеток, в том числе и злокачественных. К сожалению, химиотерапия действует и на нормальные клетки, вызывая нежелательные эффекты.

Наиболее часто при проведении химиотерапии рака яичников наблюдаются следующие побочные эффекты:

  • Тошнота и рвота: их терапия и предотвращение значительно улучшилось в последние годы, современные противорвотные средства позволяют проходить химиотерапию под полным контролем этих побочных эффектов.
  • Подавление костного мозга приводит к снижению количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкопения (мало лейкоцитов), вызванная химиотерапией, предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний.
  • Повышенная усталость.
  • Временная алопеция (потеря волос).

К поздним токсическим проявлениям химиотерапии относят: периферическую невропатию (покалывание, боль и онемение в конечностях) и ототоксичность. Существует также небольшой риск развития вторичного рака. Побочные эффекты и осложнения химиотерапии несопоставимы с преимуществами выживания при ее применении.

Таргетная терапия

Таргетная терапия позволяет блокировать определенные этапы роста рака. Поскольку таргетные препараты направлены конкретно на раковые клетки, то при их использовании наблюдается меньше побочных эффектов, чем при химиотерапии. При раке яичника используются следующие таргетные препараты:

  • Ингибиторы ангиогенеза: злокачественная опухоль для нормального развития должна создать себе новые пути кровоснабжения. Ингибиторы ангиогенеза угнетают этот процесс, они подавляют создание новых кровеносных сосудов. Авастин (бевацизумаб) замедляет рост рака яичников, но при его использовании встречается серьезные побочные эффекты, такие как кровотечение, тромбообразование и перфорация кишечника.
  • Ингибиторы PARP: первый ингибитор PARP был одобрен для лечения рака яичников в 2015 году. В отличие от химиотерапии эти препараты применяют перорально (в виде таблеток). Ингибиторы PARP блокируют пути метаболизма клеток с мутацией гена BRCA, вызывая их гибель. На сегодняшний день из ингибиторов PARP доступны Lynparza (олапариб), Rubraca (рукапраиб) и Zejula (нирапариб).

Помимо использования ингибиторов PARP, при выявлении мутации BRCA, Lynparza и Zejula может назначаться женщинам без данной мутации с целью лечения рецидивов рака яичников после химиотерапии. Побочные эффекты: боль в суставах и мышцах, тошнота и анемия, как правило, они переносятся лучше, чем при химиотерапии. Существует также небольшой риск (такой же как и при химиотерапии) возникновения вторичных раковых заболеваний, например, лейкоза.

Другие методы лечения

Препараты гормональной терапии чаще используются при раке молочной железы, чем при раке яичников. Лекарственные средства, которые подавляют яичник, такие как тамоксифен и ингибиторы ароматазы могут применяться при лечении стромальных опухолей и редких типов эпителиальных раком яичника (муцинозного, эндометриоидного). Лучевая терапия обычно не используется при этом раке, ее могут применять в случае обширного метастазирования в брюшной полости.

Клинические исследования

В настоящее время проводится множество клинических испытаний, в которых рассматриваются комбинации вышеуказанных методов лечения, а также новые методы лечения как для впервые выявленного рака яичников, так и для рецидива.

Иногда единственный способ получить более новый и эффективный вариант лечения — это участвовать в одном из этих исследований.

Комплементарная медицина (КМ)

На сегодняшний день нет данных, которые бы подтверждали, что комплементарная медицина может помочь справиться с раком яичников. Отказ от традиционных методов лечения в пользу таких вариантов фактически вредит пациенткам, снижают их шансы на выживание.

Тем не менее некоторые методики комплементарной терапии могут помочь справиться с симптомами рака, улучшить качество жизни. Многие онкологические центры сейчас предлагают различные альтернативные методы лечения. Иглоукалывание, медитация, йога, музыкальная терапия подтвердили свою пользу в нескольких исследованиях.

Добавки и питание

Поговорите с вашим онкологом, прежде чем использовать какие-либо витаминные или минеральные добавки. Все они метаболизируются печенью или почками и, поэтому теоретически могут повлиять на фармакокинетику химиотерапевтических препаратов. Особого внимания заслуживает использование витамина Е, он увеличивает вероятность возникновения кровотечения во время или после операции. Другие добавки повышают риск появления нарушений сердечного ритма при проведении общего наркоза.

Кроме того, антиоксидантные препараты способны защитить раковые клетки от «смертельного воздействия» химиотерапии и лучевой терапии; принцип действия этих методик лечения рака — повреждение генетического материала раковой клетки в результате окисления. Большинство онкологов считают, что употребление пищи, богатой антиоксидантами, не влияет на эффективность проводимого лечения.

Считается, что омега-3 жирные кислоты могут быть полезны при лечении рака яичников. Они способны помочь сохранить мышечную массу у пациенток с раковой кахексией, которая наблюдается у 80% женщин с раком яичника в поздней стадии.

Существует повышенный интерес к куркуме (и ее составляющей — куркумину), компоненту карри и горчицы, которая окрашивает эти продукты в желтый цвет. Проведенные исследования намекают на то, что куркума может стимулировать гибель раковых клеток, не повреждая нормальные и, что «питающиеся» куркумой раковые клетки могут с меньшей вероятностью стать резистентными к химиотерапии. Эти исследования не окончательны с точки зрения их применения в клинической практике.

Лечение рецидивов

К сожалению, около 80 процентов случаев рака яичников, которые лечатся с помощью стандартной терапии, описанной выше, рецидивируют. Подход к лечению рецидива зависит от сроков его возникновения:

  • Рецидив сразу же после окончания лечения. Такие случаи считаются платинорезистентными (устойчивые к химиотерапии платиной). Варианты: повторная химиотерапия с теми же лекарствами (хотя это обычно приводит к плохому результату), использование другого режима химиотерапии (существует несколько альтернативных схем) или участие в клинических исследованиях.
  • Рецидив в течение шести месяцев после лечения: такие варианты также считается устойчивыми к платине. Применяются альтернативные схемы химиотерапии. Операция обычно не рекомендуется.
  • Рецидив через шесть месяцев или более после завершения лечения: если первоначальная химиотерапия включала препараты платины (платинол или карбоплатин), то опухоль считается чувствительной к ним. При данном варианте обычно рекомендуется повторная циторедукция с последующей химиотерапией, содержащей платину, или альтернативные режимы.

Лечение во время беременности

В большинстве случаев раки яичников ассоциированные с беременностью представлены опухолями стромы или полового тяжа. Чаще поражается только один яичник, что позволяет выполнить операцию по его удалению во время беременности (оптимальный срок хирургического вмешательства считается второй триместр).

Дисгерминома чаще всего диагностируется у беременных женщин (до 30%), как правило, на ранних стадиях, имеет медленный рост и обладают низкой степенью злокачественности..

Циторедуктивная операция показана беременным женщинам с эпителиальным раком яичников и злокачественными новообразованиями стромы или полового тяжа на поздних стадиях. Оперативное вмешательство стараются выполнить как можно раньше. Химиотерапия относительно безопасна после первого триместра и обычно начинается примерно через 16 недель. При эпителиальной карциноме обычно используют комбинацию параплатины (карбоплатин) и таксола (паклитаксел), а схемы, содержащие платинол (цисплатин), вельбану (винбластин) и блеомицин, применяют при неэпителиальных опухолях.