Тазовая боль МКБ 10

Тазовая боль — возможности симптоматического лечения

Комментарии Опубликовано в журнале:
ВРАЧ 7’2010 Е. Дубинская, кандидат медицинских наук, А. Гаспаров, доктор медицинских наук, Э. Довлетханова, кандидат медицинских наук, РУДН, Москва

Препарат Кетанов показал высокую эффективность в симптоматическом лечении всех видов болевого синдрома у пациенток с тазовой болью. С учетом механизмов воздействия препарата на причины боли его использование является патогенетически обоснованным.

Ключевые слова: тазовая боль, эндометриоз, спаечный процесс, дисменорея, Кетанов.

PELVIC PAIN: POSSIBILITIES OF SYMPTOMATIC TREATMENT

E. Dublnskaya, Candidate of Medical Sciences; Professor A. Gasparov, MD; E. Dovletkhanova, Candidate of Medical Sciences

Key words: pelvic pain, endometriosis, adhesive process, dysmenorrhea, Ketanov.

Боль — один из наиболее частых симптомов, сопутствующих эндометриозу и спаечному процессу в малом тазу: она проявляется в виде дисменореи, диспареунии и хронической (нециклической, неменструальной) тазовой боли. Так, при лапароскопии по поводу хронической тазовой боли эндометриоз был диагностирован в 33% случаев, у пациенток без тазовой боли и бесплодия — лишь в 5% . Спаечный процесс выявляется, по данным литературы, примерно у 40% больных, обращающихся по поводу различных вариантов тазовой боли . В последнее время особую роль в патогенезе данного заболевания, по результатам ряда исследователей, играют нарушения ангиогенного баланса .

Согласно МКБ-10, боли, связанные с эндометриозом, можно отнести к группе «Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом» (N94), включающие вторичную дисменорею (альгодисменорею, т.е. болезненные менструации, связанные с наличием органической причины), хроническую тазовую боль, овуляторную боль и диспареунию. Несмотря на достаточно давно доказанную связь эндометриоза и спаечного процесса с тазовой болью, механизмы боли при этих заболеваниях все еще до конца не ясны.

Около половины пациенток с эндометриозом обращаются в клиники по поводу бесплодия, при этом практически у каждой 2-й из них в анамнезе есть указания на наличие того или иного вида болевого синдрома.

Полученные данные совпадают с высказываемым в литературе мнением об отсутствии взаимосвязи между стадией распространения эндометриоза, длительностью заболевания и клиническими проявлениями . Давность существования сопутствующих жалоб свидетельствует о том, что перитонеальный эндометриоз и спаечный процесс развиваются в малом тазу, по всей вероятности, намного раньше, чем пациентка обращается по поводу бесплодия. Это связано, по нашему мнению, с несколькими факторами:

  • неактуальностью проблемы бесплодия в раннем репродуктивном возрасте;
  • недостаточной информированностью населения о заболевании и возможных его начальных проявлениях;
  • отсутствием настороженности врачей поликлинического звена при первых симптомах эндометриоза;
  • отсутствием в настоящее время возможностей не только неинвазивной диагностики, но и других (кроме хирургического) методов лечения эндометриоза.

    Целью настоящего исследования была клиническая оценка эффективности препарата Кетанов (Ранбакси) при симптоматическом лечении болевого синдрома в случае эндометриоза и при спаечном процессе в малом тазу.

    Наблюдали 60 пациенток с бесплодием, лечившихся в ГКБ № 79 (на базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН). Диагноз перитонеального эндометриоза и тазовых перитонеальных спаек (ТПС) был верифицирован при проведении лапароскопии. Согласно эндоскопическому анализу, у 25 (41,7%) пациенток был диагностирован перитонеальный эндометриоз, у 35 (58,3%) — ТПС. Из исследования были исключены пациентки с сопутствующей гинекологической патологией.

    По результатам тестов функциональной диагностики и определения уровня половых гормонов были отобраны пациентки без эндокринных нарушений. Инфекционный скрининг, включающий микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и анализ соскоба эпителиальных клеток цервикального канала на наличие антигенов вирусов, хламидий, микоплазм, проводили с целью исключения воспалительных процессов органов малого таза.

    Выраженность болевого синдрома изучали (после получения информированного согласия) с помощью Визуальной аналоговой шкалы боли: пациенткам предлагалось отметить на аналоговой шкале, маркированной от 0 (отсутствие боли) до 100 мм (наиболее значительная боль) выраженность болевого синдрома (в баллах: 1 мм — 1 балл) при отсутствии какого-либо лечения. В период предоперационного обследования всем пациенткам с жалобами на различные виды болевого синдрома предлагалось с целью симптоматического лечения использовать препарат Кетанов и вновь сделать отметку на шкале (без предоставления предыдущих показателей). При оценке до 3 баллов боль расценивалась как незначительная, от 3 до 7 — умеренная, от 7 до 10 — выраженная .

    Кетанов (действующее вещество кеторолак) относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кеторолак оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим эффектом. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов (ПГ) — модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь S- и R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено S-формой. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не оказывает седативного и анксиолитического действия. По силе аналгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие препараты из данной группы.

    После приема внутрь Кетанов® хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте — максимальная концентрация (Сmах) в плазме крови (0,7-1,1 мкг/мл) достигается через 40 мин после приема натощак препарата в дозе 10 мг. Богатая жирами пища снижает максимальную концентрацию препарата в крови и задерживает ее достижение на 1 ч. 99% препарата связывается с белками плазмы крови, и при гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается. Биодоступность — 80-100%. Абсорбция при внутримышечном введении — полная, быстрая; Сmах после введения 30 мг препарата — 1,74-3,1 мкг/мл и 60 мг — 3,23-5,77 мкг/мл, время достижения Сmах — соответственно 15-73 и 30-60 мин. Время достижения равновесной концентрации (Css) при парентеральном и пероральном применении — 24 ч при назначении 4 раза в сутки (выше субтерапевтической) и составляет при внутримышечном введении 15 мг — 0,65-1,13 мкг/мл и 30 мг — 1,29-2,47 мкг/мл; после приема внутрь 10 мг — 0,39-0,79 мкг/мл. Объем распределения составляет 0,15-0,33 л/кг.

    Противопоказания к использованию препарата:

  • повышенная чувствительность к кеторолаку или другим НПВП, «аспириновая» астма, бронхоспазм, ангионевротический отек, гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины), дегидратация;
  • эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, пептические язвы, гипокоагуляция (в том числе гемофилия);
  • печеночная и(или) почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы выше 50 мг/л);
  • геморрагический инсульт (подтвержденный или подозреваемый), геморрагический диатез, одновременный прием с другими НПВП, высокий риск развития кровотечения или его рецидива (в том числе после операций), нарушение кроветворения;
  • беременность, роды и период лактации;
  • возраст до 16 лет (эффективность и безопасность не установлены);
  • препарат не применяют для обезболивания перед операцией и во время нее из-за высокого риска кровотечения, а также для лечения больных с хроническими болями.

    Из исследования были исключены пациентки с противопоказаниями к назначению терапии препаратом Кетанов. Его назначали по требованию, максимальная суточная доза составила 4 таблетки (по 10 мг). Продолжительность курса не превышала 5 дней, как рекомендовано производителем.

    Обследованные были в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст 30,5±0,3 года). Средний возраст менархе у женщин с бесплодием составил 12,5±0,28 года. Менструальный цикл установился сразу у преобладающего большинства обследованных (87,5%). Менструации были в основном регулярными и только у 3% больных — нерегулярными. Продолжительность менструального цикла у каждой 2-й обследованной составляла 26-29 дней; удлиненный цикл отмечен у 25,1%, укороченный (<25 дней) — у 33% больных. Продолжительность менструаций у обследованных в основном была 5 дней и более (75%); у 61% женщин менструации были обильными. Достоверной взаимосвязи между возрастом менархе и развитием и бесплодия не выявлено. У 28 (46,6%) пациенток бесплодие было вторичным, при этом у всех обследованных имелись искусственные аборты в анамнезе, а у 10 (35,7%) были своевременные роды. Длительность анамнеза заболевания определялась с момента появления первых жалоб и варьировала от 3,6 до 9,2 года.

    В соответствии с целью и задачами исследования пациенткам с бесплодием и тазовой болью на этапе предоперационного обследования для симптоматического лечения назначали препарат Кетанов. Данные, полученные при оценке выраженности болевого синдрома с применением Визуальной аналоговой шкалы, боли до и на фоне лечения представлены в таблице.

    Эффективность Кетанова в симптоматическом лечении больных с различными формами болевого синдрома

    Болевой синдром Выраженность болевого синдрома, баллы
    до лечения на фоне лечения
    Дисменорея 8,2 3,0
    Диспареуния 7,8 1,5
    Хроническая тазовая боль 6,3 1,5
    Овуляторная боль 7,0 1,5

    Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата Кетанов в лечении различных форм болевого синдрома у пациенток с перитонеальным эндометриозом и ТПС.

    Боль является субъективным ощущением, именно поэтому индивидуум описывает боль и реагирует на нее в соответствии с собственным опытом фактического или потенциального повреждения тканей, результатом которого является фактический запуск большого количества биофизиологических механизмов .

    В настоящее время выделено несколько биологических механизмов, которые могут приводить к формированию боли. Наиболее важными из них являются: ноцицепция, инфламмация и нейропатия. Отдельно выделена психогенная боль, смешанная и идиопатическая . Согласно литературным данным, болевой синдром при эндометриозе связан с основными механизмами, перечисленными выше.

    Ноцицептивный механизм боли при эндометриозе можно объяснить тем, что, как показывают исследования ряда авторов , плотность нервных волокон в брюшине, прилегающей к эндометриоидным очагам, практически в 6 раз выше, чем у пациенток без эндометриоза и боли. При этом большинство нервных волокон, располагающихся в непосредственной близости к гетеротопиям, являются демиелинизированными.

    В одной из последних работ доказано наличие нервных волокон во всех спайках малого таза независимо от локализации, размера и давности их образования. Тесная связь нервных волокон с кровеносными сосудами, обнаруженная при дуальной иммунолокализации и ацетилхолинэстеразной гистохимической реакции, предполагает, что ангиогенез играет важнейшую роль, обеспечивая рост нервных волокон в спайки. Тот факт, что некоторые нервные волокна не связаны с кровеносными сосудами, дает основание предполагать, что их рост обусловлен дополнительными импульсами, например медиаторами воспаления, либо ингибируется плотными фиброзными волокнами спаек.

    Кетанов (кеторолак) характеризуется выраженным антиноцицептивным действием , что объясняет его эффективность в воздействии на этот компонент боли при ТПС в ходе симптоматического лечения.

    Исследованию боли при эндометриозе посвящена обширная литература. Существенное значение придают механизмам воспаления, расценивая эндометриоз как тазовый воспалительный процесс, в патогенезе которого участвует большое количество факторов роста, цитокинов и ПГ. Важная роль принадлежит интерлейкинам (ИЛ) — 1, 6, 8, которые индуцируют биосинтез ПГ, являющихся важнейшими воспалительными и болевыми медиаторами.

    Хорошо известно, что перитонит способствует формированию спаечного процесса. Согласно экспериментальным данным, ключевую роль в этом процессе играют CD4+ T-клетки и продуцируемые ими цитокины (ИЛ17 и нейтрофильный хемоаттрактант), поскольку показано достоверное снижение формирования спаек у αβTCR-/— и CD4-/-мышей . Идентичные механизмы активации Т-системы зарегистрированы при формировании как послеоперационных, так и постинфекционных спаек в брюшной полости и малом тазу. Более того, применение нейтрализующих антител, специфичных в отношении ИЛ17 или рецепторов, связывающих хемокины, достоверно снижает вероятность формирования спаек. Воспалительный генез боли при наличии спаек в малом тазу в настоящее время считается также доказанным.

    Эндометриоидные гетеротопии содержат эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, которые ответственны за высвобождение медиаторов воспаления, в частности ПГ Е2 и F. Подобный эффект обнаружен также в спайках малого таза. Эти вещества напрямую активируют нервные окончания, способствуя выделению медиаторов боли (гистамин, серотонин, простаноиды и др.) . Доказано, что эктопический эндометрий вырабатывает большое количество ПГ, содержание которых коррелирует со степенью выраженности дисменореи . Биосинтез ПГ регулируется ферментом ЦОГ2, содержание которой достоверно повышено в строме эктопического эндометрия . Индукция ЦОГ, вероятнее всего, и является механизмом, посредством которого эстрогены стимулируют продукцию ПГ .

    Кетанов обладает противовоспалительными свойствами, связанными с ингибированием ЦОГ, особенно в периферических тканях, что объясняет его эффективность в коррекции данного компонента болевого синдрома у обследованных пациенток.

    Установлено также, что при аденомиозе, сопровождающемся дисменореей, зарегистрированы повышение экспрессии вазопрессинового α-Р- и окситоцинового рецепторов, а также морфологические изменения архитектоники матки, что доказывает роль дисперистальтики миометрия (нарушения сократимости — точнее, ее повышение) как фактора болевого синдрома. Поскольку Кетанов обладает антипростагландиновым эффектом, сопровождающимся релаксирующими матку свойствами, не исключено, что его эффективность дополняется также и этими патогенетическими свойствами.

    Таким образом, Кетанов продемонстрировал высокую эффективность в симптоматическом лечении всех видов болевого синдрома у пациенток с эндометриозом и ТПС.

    С учетом механизмов воздействия препарата на известные компоненты боли его использование является патогенетически обоснованным.

    Литература
    1. Адамян Л.В., Е.Н.Андреева Генитальный эндометриоз: этиоптатогенез, клиника, диагностика, лечение: метод. пособие для врачей. -М., 2001. — 27 с.
    2. Бурлев В.А., Ильясова Н.А., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндометрия // Проблемы репродукции. — 2005; 1: 7-13.
    3. Дубинская Е.Д. Оптимизация тактики ведения больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием с учетом ангиогенных факторов роста: дисс…. канд. мед наук. — М., 2006 — 132 с.
    4. Barbieri R. Etiology and epidemiology of endometriosis // Am J. Obstet. Gynecol. — 1990; 162: 565-567.
    5. Chapron C. et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification // Hum Reprod. — 2003; 18: 157-161.
    6. Chung D., Chitnis T., Panzo R. et al. CD4+ T Cells Regulate Surgical and Postinfectious Adhesion Formation // J. Exp. Med. — 2002; 195 (11): 14711478.
    7. Giudice L., Kao L. Endometriosis // Lancet. — 2004; 364: 1789-1799.
    8. Howard F. Endometriosis and Mechanisms of Pelvic Pain // J. Minimally Invasive Gynecology. — 2009; 16 (5): 540-550.
    9. Howard F. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise andpitfalls // Obstet Gynecol. Surv. — 1993; 48: 357-387.
    10. International Association for the Study of Pain. Accessed February 2009.
    11. Koike H., Egawa H., Ohtsuka T. et al. Correlation between dysmenorrheic severity and prostaglandin productionin women with endometriosis // Prostaglandins Leukot Essent FattyAcids. — 1992; 46: 133-137.
    12. Lopez-Munoz F., Diaz-Reval M. et al.Lopez-Munoz F., Diaz-Reval M., Terron J. Deciga-Campos M Analysis of the analgesic interactions between ketorolac and tramadol during arthritic nociception in rat // Eur. J. Pharmacol. Eur. J. Pharmacol. — 2004; 484 (2-3): 157-165.
    13. Menegazzi J. Measuring pain at baseline and over time. //Ann. Emerg. Med. — 1996; 27: 433-435.
    14. Milingos S., Protopapas A., Kallipolitis G. Laparoscopic evaluation of infertile patients with chronic pelvic pain // Reprod. Biomed. Online. — 2006;12 (3): 347-353.
    15. Ota H., Igarashi S., Sasaki M. et al. Distribution of cycloozygenase-2 in eutopic endometrium in endometriosis and adenomyosis // Human. Reprod. — 2001; 16: 561-566.
    16. Sulaiman H., Gabella G., Davis M. et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers in human peritoneal adhesions // Ann. Surg. — 2001; 234 (2): 256-261.
    17. Tulandi T., Felemban A., Chen M. Nerve fibers and histopathology ofendometriosis-harboring peritoneum // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2001; 8: 95-98.
    18. Viscomi F. et al. Correlation between laparoscopic aspects and glandular histological findings of peritoneal endometriotic lesions // Assoc. Med. Bras. — 2004; 50 (3): 344-348.

  • Хроническая тазовая боль: анализ клинических рекомендаций. X Междисциплинарный международный конгресс Manage Pain. Сателлитный симпозиум компании «Квадрат-С»

    Хронические болевые синдромы занимают ведущее место в структуре глобального бремени болезней во всех странах, приводя к значительному ухудшению качества жизни населения и экономическим потерям. Междисциплинарный симпозиум компании «Квадрат-С» был посвящен проблемам диагностики и лечения хронической тазовой боли – рецидивирующей или постоянной боли, которая локализуется в области таза и беспокоит пациента в течение не менее шести месяцев. Ведущие российские эксперты обсудили нововведения в диагностике хронического болевого синдрома в рамках Международной классификации болезней 11-го пересмотра и терапевтические стратегии в лечении пациентов с хронической тазовой болью. Председателем симпозиума выступил д.м.н., заведующий кафедрой нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, исполнительный директор Института междисциплинарной медицины Алексей Борисович ДАНИЛОВ. Профессор, д.м.н. А.В. Зайцев Профессор, д.м.н. М.Н. Шаров Профессор, д.м.н. А.П. Рачин Профессор, д.м.н. А.В. Наумов

    Хронические тазовые болевые синдромы в урологии. Клинические рекомендации как междисциплинарный проект. Проект МАРР

    Как отметил в начале выступления профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Андрей Владимирович ЗАЙЦЕВ, результаты междисциплинарного проекта МАРР позволили расширить представления о хронической тазовой боли. Исследования велись по самым разным направлениям: эпидемиология, механизмы формирования, фенотипирование урологических и неурологических симптомов хронической тазовой боли, психосоциальных изменений, нейровизуализация, нейробиологические исследования, выявление биомаркеров, изучение микробиома и экспериментальные работы на животных моделях. Оказалось, что всего у 25% больных боль локализовалась в области таза, остальные 75% пациентов жаловались на боль в других областях. При этом пациенты с урологическим синдромом хронической тазовой боли (Urological Chronic Pelvic Pain Syndrome – UCPPS), отмечающие боль за пределами малого таза, страдали от более выраженных симптомов и частых обострений. У них чаще развивались депрессия и тревога, что ассоциировалось с низкой вероятностью улучшения клинической симптоматики со временем1.

    У многих пациентов с UCPPS обнаружен один из распространенных неурологических симптомов: синдром раздраженного кишечника (22%), фибромиалгия (4%), синдром хронической усталости (3%) либо их сочетание (10%). Распространенность дополнительных болевых синдромов была выше среди женщин (44%) по сравнению с мужчинами (31%). Централизованный болевой фенотип при UCPPS потенциально свидетельствует о системной патологии или нарушениях в центральной нервной системе (ЦНС)2.

    С помощью методов нейровизуализации изучались структуры серого и белого вещества мозга, а также локализация функциональных нарушений у пациентов с UCPPS. Одни авторы обнаружили частичное перекрытие в задней части островка борозды справа, сенсорно-моторных зонах, стволе мозга и околоводопроводном сером веществе3, 4. Другие авторы подтвердили изменение кровотока у пациентов с интерстициальным циститом в связанных с болью структурах головного мозга. Так, в ответ на растяжение мочевого пузыря и боль или усиливался мозговой кровоток, или активировались дополнительная моторная область и задняя поясная извилина5. Еще одно исследование показало, что у пациентов с UCPPS уровень холина в передней поясной коре выше, чем у здоровых людей. Уровень холина и его взаимосвязь с плохим настроением и симптомами могут рассматриваться в качестве важных маркеров центральных изменений при UCPPS6.

    Российские ученые установили, что восприятие боли, сопровождающееся гиперметаболизмом изотопа глюкозы в области таламуса, может одновременно влиять на формирование особенностей ритма мочеиспускания у пациентов с нарушением мочеиспускания на фоне хронического болевого синдрома. Выявление синхронного повышения углеводного метаболизма цингулярной области и таламуса может стать одним из перспективных визуальных маркеров ранней диагностики нарушения мочеиспускания в условиях хронической неврологической боли7.

    Поиск прогностических биомаркеров – важное направление исследований в области хронического болевого синдрома. В основном это маркеры, связанные с сосудистой системой, поскольку в патогенезе хронического простатита и его синдромов, а также хронической тазовой боли главную роль играют изменения сосудов. Среди них фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF), рецептор VEGF 1 (VEGFR1), матриксная металлопротеиназа (matrix metalloproteinase – MMP) 2 и 9, липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (neutrophil gelatinase-associated lipocalin – NGAL). Один из предполагаемых механизмов развития UCPPS – повреждение сосудов мочевого пузыря, что объясняет вовлечение VEGF8. Доказано, что при UCPPS концентрации в моче VEGF, VEGFR1 и MMP-9 у мужчин, а также VEGF у женщин были существенно выше, чем у здоровых людей. Различия уровней MMP-9, соотношения «MMP9 – NGAL» (маркера инфекции и воспаления) и VEGFR1 у мужчин и всех исследованных биомаркеров у женщин коррелировали с тяжестью клинических симптомов9. В целом VEGF и ММP9 имеют значение при невропатической боли и, возможно, участвуют в этиологии UCPPS у некоторых пациентов10.

    Исследования в рамках проекта МАРР выявили, что женщины с UCPPS демонстрируют чрезмерный воспалительный ответ в мононуклеарах крови за счет стимуляции Toll-подобных рецепторов второго и четвертого типа11. Эти рецепторы распознают специфические молекулярные компоненты микроорганизмов, активируют врожденную иммунную систему и играют важную неканоническую роль в болевой сенситизации на уровне спинного мозга. Ответ при стимуляции Toll-подобных рецепторов четвертого типа положительно коррелировал с тяжестью урологической боли и отмечался у пациенток с UCPPS, имеющих коморбидные неурологические симптомы и широко распространенную боль, в отличие от тех, у кого боль была ограничена малым тазом и/или мочевым пузырем. Полученные данные обусловливают новое понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития UCPPS.

    По словам профессора А.В. Зайцева, частое сочетание UCPPS с неурологическими проявлениями и психосоциальными изменениями требует мультимодального лечения, по образному выражению «выходящего за пределы малого таза». Результаты проекта MAPP показали, что надежда на купирование симптомов и улучшение качества жизни пациентов может не оправдаться при коморбидных психосоциальных нарушениях или выраженной неурологической боли. Поэтому акцент сегодня должен быть сделан на ранней диагностике и лечении неурологических симптомов и психосоциальной дисфункции как отдельных и усугубляющих клинических факторов при UCPPS. Нужно проводить фенотипирование и стратификацию пациентов для выбора персонализированной терапии, направленной на центральные или периферические механизмы боли. В лечении пациентов с хроническим болевым синдромом активно применяют комплексные препараты, содержащие компоненты, необходимые для восстановления структуры нервной ткани, – нуклеотиды, витамин В12, фолиевую кислоту.

    В заключение докладчик отметил, что сегодня хроническая боль, в частности UCPPS, рассматривается как отдельное заболевание, требующее этиопатогенетической терапии. Широкое распространение и многообразие форм позволяют считать хроническую боль не только медицинской, но и социально-экономической проблемой, актуальной для всех стран мира.

    Международные клинические рекомендации 2019 г. Место неврологического и миофасциального компонентов боли в новых стратегиях лечения

    Продолжил симпозиум профессор кафедры нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель многопрофильного центра и специализированного неврологического отделения городской клинической больницы № 50 (Москва), д.м.н. Михаил Николаевич ШАРОВ. Он отметил, что еще в 2007 г. было решено начать работу над новой Международной классификацией болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Это было связано с тем, что предыдущая версия МКБ-10, одобренная в 1990 г., устарела как клинически, так и с точки зрения классификации. Потребовались важные структурные изменения для некоторых глав. Например, в МКБ-10 диагноз хронической боли не был классифицирован систематически. В настоящее время закончена разработка МКБ-11. Планируется, что новая версия вступит в силу 1 января 2022 г. Одно из нововведений МКБ-11 – признание хронической первичной боли самостоятельным заболеванием. Предполагается также кодирование хронической вторичной боли, развившейся в контексте других заболеваний (посттравматической, послеоперационной, связанной с онкологическим заболеванием и др.)12.

    Профессор М.Н. Шаров прокомментировал некоторые аспекты рекомендаций Европейской ассоциации урологов по ведению пациентов с хронической тазовой болью (2019)13. Эксперты выявили, составили и оценили новые и соответствующие доказательства посредством структурированной оценки литературы. Была подготовлена подробная классификация хронической тазовой боли, разделенная на отдельные блоки: область, система, поражение органа, вспомогательные и временные характеристики, тип боли, сопутствующие и психологические симптомы. Описана хроническая урологическая, гинекологическая, аноректальная, неврологическая, мышечная тазовая боль, синдромы нетазовой боли. Алгоритм диагностики хронической тазовой боли включает осмотр, сбор анамнеза.

    Наличие симптомов известных заболеваний позволяет заподозрить специфическое заболевание, ассоциированное с болью, а их отсутствие – сделать вывод о синдроме хронической тазовой боли. В таком случае необходимо определить, есть ли органоспецифические симптомы, а значит, требуется ли участие мультидисциплинарной команды врачей: урологов, гинекологов, гастроэнтерологов, неврологов, сексологов и других специалистов, которые изучают мышцы тазового дна.

    В современных рекомендациях подробно представлены методы диагностики и лечения неврологической и мышечно-тонической хронической тазовой боли, в частности невралгии срамного нерва, патологии крестцового отдела спинного мозга. В ряде случаев пациенты с такими видами хронической боли долгое время наблюдаются у врачей, не специализирующихся на болевом синдроме, и потому не получают своевременную помощь. Безусловно, при установлении причины хронической тазовой боли этих пациентов необходимо направлять к специалистам, которые занимаются болевыми синдромами.

    Пациентам с хронической болью может быть показана группа препаратов, содержащих нуклеотиды и витаминные комплексы, в частности Нейроспан и Нейроспан Форте. В состав Нейроспана входят нуклеотид уридинмонофосфат, фолиевая кислота (витамин B9) и витамин B12. Формула комплекса Нейроспан Форте усилена повышенным содержанием уридинмонофосфата, а также холином, витаминами В1 и В6, которые оказывают положительное влияние на метаболизм нервных клеток и формирование связей между ними, что ведет к ускоренному восстановлению ЦНС и нормализации ее работы.

    Применение комплекса уридинмонофосфата и витаминов группы В при болевых формах невропатий способствовало почти двукратному снижению средней интенсивности боли14. В другом исследовании при использовании препарата положительная динамика на фоне уридинмонофосфата была зафиксирована у 89% пациентов с периферической невропатией при отсутствии побочных эффектов15.

    Нейроспан Форте способствует восстановлению структуры нервной ткани и профилактике дальнейшего повреждения нервных волокон. Комплекс действует направленно на поврежденные структуры нервов, помогает справиться с воспалением и болью. Его назначают при невропатическом компоненте боли, повреждении миелина и снижении проводимости, стреляющих, жгучих болевых феноменах, аллодинии и гиперестезии. Он также может быть полезен при неврологических заболеваниях костно-мышечной системы, тяжелых полиневропатиях различного генеза, тазовой боли, реабилитации после перенесенных операций на позвоночнике и ишемических инсультов, черепно-мозговых травмах, деменции у пожилых пациентов.

    Современные подходы к медицинской реабилитации пациентов с хронической тазовой болью

    Заведующий отделом нейрореабилитации и клинической психологии Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии, профессор, д.м.н. Андрей Петрович РАЧИН рассказал о подходах к реабилитации пациентов с хронической тазовой болью. Он отметил, что, согласно современным представлениям, формирование хронической тазовой боли зависит от взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Поэтому реабилитацию пациентов с хронической тазовой болью рассматривают в контексте биопсихосоциальной модели.

    Исследование соматических и психосоциальных детерминант тяжести симптомов и качества жизни у пациентов с синдромом хронической тазовой боли гинекологической, урологической, соматической и невропатической природы показало, что на тяжесть симптомов статистически достоверно влияют прием обезболивающих препаратов, депрессия и катастрофизация боли16.

    На сегодняшний день большинство экспертов считают когнитивно-поведенческую терапию методом выбора для реабилитации пациентов с хронической тазовой болью с позиции биопсихосоциальной модели с высоким уровнем доказательности. Одна из первых публикаций, посвященная оценке методов когнитивно-поведенческой терапии при хронической тазовой боли, принадлежит J.C. Nickel и соавт. Они определили стратегию когнитивно-поведенческой терапии, которая включала восемь последовательных сессий17. В каждой из них пациенты обучались управлению программами стресс-менеджмента, изучали, что такое катастрофизация боли, в чем заключается социальная поддержка, каковы перспективы и каким образом нужно бороться с этими стрессовыми факторами.

    В настоящий момент во многих клиниках, которые профессионально занимаются хронической тазовой болью, утверждается единый протокол по совместному применению методов когнитивно-поведенческой терапии и физиотерапевтических методов медицины для реабилитации. Данный протокол был с успехом реализован в ряде исследований с целью создания расширенного терапевтического подхода, который может быть предметом дальнейшего тиражирования как лучшей практики для реабилитации пациентов с хронической тазовой болью18.

    В 2019 г. опубликован обширный обзор методов реабилитации пациентов с хронической тазовой болью19. В целом, эти методы выходят за рамки понимания биопсихосоциальной модели и оценивают также режим питания, методы фармакотерапии, сочетание методов когнитивно-поведенческой терапии и физической реабилитации с возможностью использования тех или иных методов нейромодуляции.

    Что касается фармакологических методов реабилитации при хронической тазовой боли, то рандомизированные клинические исследования доказали эффективность трициклических антидепрессантов, габапентина, прегабалина, опиоидов, локальных средств, содержащих 2,5 и 5%-ный лидокаин, венлафаксина и дулоксетина20.

    В лечении пациентов с хронической тазовой болью также применяют препараты, по праву считающиеся модуляторами качества жизни, например препараты, содержащие нуклеотиды и витамины. В частности, установлено, что при боли в спине в связи с усилением интенсивности метаболизма у поврежденных нейронов повышается потребность в нуклеотидах. Поэтому препараты, в состав которых входят нуклеотиды и витамины группы В, положительно влияют на жизнедеятельность пациентов с хронической болью, позволяют им вести активный образ жизни. Нейроспан Форте содержит 150 мг нуклеотида уридинмонофосфата, который способствует ускоренному восстановлению поврежденных нервных тканей, а также фолиевую кислоту и витамины группы В. Благодаря входящему в состав Нейроспана Форте холину (витамину В4) этот комплекс можно оценивать с позиции улучшения когнитивных функций. Комплекс принимают по одной таблетке один раз в день. Продолжительность приема должна составлять от двух-трех недель до 60 дней.

    Среди немедикаментозных методов реабилитации при хронической тазовой боли особо можно выделить упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна и миофасциальные техники. Последние показали почти двукратное преимущество по сравнению с общим терапевтическим массажем у пациентов с интерстициальным циститом и длительностью хронической тазовой боли более трех лет21. Среди комплементарных методов реабилитации при хронической тазовой боли активно обсуждается возможность применения ударно-волновой терапии и акупунктуры. Кроме того, продемонстрирована эффективность методов электро(магнито)стимуляции в реабилитации пациентов с хронической тазовой болью.

    Подводя итог, профессор А.П. Рачин подчеркнул, что реабилитация пациентов с хронической тазовой болью должна носить мультимодальный характер и включать не только методы фармакотерапии, но и управление образом жизни, стрессом, интервенционные техники, технологии с биологической обратной связью, образование и комплементарную терапию.

    Роль нуклеотидов и витаминных комплексов в терапии боли: взгляд клинического фармаколога

    Профессор кафедры болезней старения РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий лабораторией костно-мышечных заболеваний Российского геронтологического научно-клинического центра, д.м.н. Антон Вячеславович НАУМОВ подчеркнул, что любой патологический процесс в области малого таза активирует воспалительные реакции и может приводить к развитию болевого синдрома. Хроническая тазовая боль скелетно-мышечного генеза в первую очередь провоцируется развитием воспаления, которое поддерживается преморбидным фоном пациентов (эндокринными заболеваниями, заболеваниями суставов, объемными образованиями нервов, паранеопластическими или депозитарными полиневропатиями, физиологическими изменениями).

    Согласно результатам исследований последних лет, нейрогенное воспаление в результате любого соматического или механического фактора риска имеет большое значение, но сегодня также широко обсуждаются процессы нейропластического компонента боли, связанные с нейрогенным воспалением в структурах ЦНС. По сути, отличие процесса воспалительной реакции на периферии, где происходит повреждение, и в ЦНС заключается в том, что на периферии в воспалительной реакции участвуют макрофаги, а в структурах ЦНС – микроглии, клетки, продуцирующие наибольшее количество провоспалительных цитокинов. Таким образом, возбуждение передается в головной мозг, где формируется определенный нейроматрикс боли, который вовлекает достаточно много структур в появление доминантных очагов боли на фоне продолжающегося синтеза провоспалительных цитокинов.

    В настоящий момент не возникает сомнений, что повреждение нервных волокон играет значимую роль в возникновении, интенсификации и поддержании болевого синдрома. При этом необходимо учитывать возможность нервного волокна образовывать новые нейрональные связи, метаболическую активность нейронов, сохранение его целостности. Соматическая патология и возрастные изменения, обусловленные увеличенным синтезом провоспалительных медиаторов стареющей микроглией, – факторы, которые определяют целостность нервного волокна и его способность адекватно реагировать на различные стимулы.

    На сегодняшний день в лечении невропатической боли широко используют комбинации габапентиноидов и трициклических антидепрессантов, ингибиторы обратного захвата серотонина, топические формы лидокаина и капсаицина. Однако в некоторых случаях терапия габапентиноидами плохо переносится, например пациентами пожилого возраста с полиморбидными состояниями и когнитивными нарушениями. По этой причине возникает необходимость в других препаратах, способных воздействовать на невропатический компонент болевого синдрома. Для достижения эффекта на более ранних ступенях лечения таким пациентам назначают адъювантные препараты.

    В многочисленных работах доказано влияние витаминов группы В, особенно витаминов В1, В6 и В12, на патогенез невропатии. Так, по данным анализа 13 рандомизированных клинических исследований, применение витамина В1 у больных с хроническим болевым синдромом характеризовалось уменьшением интенсивности боли, парестезий, улучшением температурной и вибрационной чувствительности, он хорошо переносился пациентами22. Витамин B6 необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Он участвует в метаболизме белков нервной ткани, обеспечивает синаптическую передачу и процессы торможения в ЦНС. Накоплен большой объем данных об эффективности витамина В12 в отношении лечения хронического болевого синдрома. Витамин В12 – необходимый кофермент различных метаболических реакций, задействованный в синтезе пуриновых и пиримидиновых нуклеиновых оснований, нуклеиновых кислот, протеинов. Он достоверно уменьшает интенсивность боли, выраженности парестезий, ощущения жжения и зябкости у пациентов с невропатическими болями. Витамин В12 участвует в биохимических процессах, обеспечивающих образование миелиновой оболочки нервов. Он обладает не только метаболическим, но и собственным антиноцицептивным эффектом. Витамин В12 ингибирует афферентное проведение сигнала по ноцицептивным путям благодаря пре- и постсинаптическому торможению посредством высвобождения тормозных нейромедиаторов – глицина, гамма-аминомасляной кислоты, аденозина и др. По данным исследований, применение комплекса витаминов группы В позволяет уменьшить интенсивность боли, сократить сроки и дозы приема нестероидных противовоспалительных препаратов, снизить выраженность симптомов невропатии23. Фолиевая кислота (витамин B9) выступает в качестве кофермента во множестве реакций, в особенности метаболизме белка и нуклеиновых кислот. Она участвует в увеличении синтеза миелина и миграции шванновских клеток.

    Незаменимый компонент для регенерации периферической нервной системы – нуклеотиды. Уридин – сигнальная молекула для нейрогенеза, миграции и дифференцировки нейронов, пролиферации глиальных клеток, нейромодуляции и синаптической передачи24. Кроме того, уридинмонофосфат способствует реорганизации цитоскелета клетки, облегчая ее движение25. Он способен стимулировать синтез субстанции, оптимизирующей контакт шванновской клетки с поврежденным нервным волокном, что приводит к увеличению количества миелина и восстановлению нервного волокна. В экспериментах показано, что уридин благодаря влиянию на нейротрансмиссию может снижать интенсивность боли26.

    В силу высокого содержания уридинмонофосфата и витаминов группы В комплекс Нейроспан Форте можно рассматривать как обязательный компонент в лечении невропатической хронической боли. Получены данные, согласно которым добавление к комплексной терапии периферической невропатии препарата, в состав которого входили нуклеотид и витамины группы В, позволило достоверно уменьшить боль, повысить качество жизни, а также сократить прием сопутствующих лекарственных средств в 75,6% случаев14.

    Подводя итог, профессор А.В. Наумов отметил, что результаты исследований подтверждают эффективность использования в клинической практике комплекса нуклеотидов и витаминов группы В при хроническом болевом синдроме.

    Заключение

    Нейроспан Форте – комбинация нуклеотида уридинмонофосфата, витаминов группы В и фолиевой кислоты, причем входящие в состав комплекса компоненты усиливают действие друг друга, оказывая противоболевой и противовоспалительный эффект. Уридинмонофосфат играет важную роль в метаболизме нервной ткани, способствует ускорению и стимуляции процессов физиологической регенерации периферических нервов. Фолиевая кислота и витамин В12 способствуют образованию миелиновой оболочки нервных волокон. Кроме того, витамин В12 участвует в синтезе миелина. Результаты клинических исследований подтверждают эффективность комплекса Нейроспан Форте в отношении снижения интенсивности боли, количества пораженных областей и уменьшения дозы сопутствующих анальгетических и противовоспалительных лекарственных средств у пациентов с хроническими болевыми синдромами, в том числе хронической тазовой болью.

    Овуляторный синдром: проявления и течение, диагностика, лечение

    Овуляторный синдром — сложный симптомокомплекс, обусловленный гормональными изменениями, происходящими в организме женщины во время овуляции. Патологические признаки появляются в середине менструального цикла – за две недели до начала месячных. Они тесно связаны с разрывом фолликула и передвижением яйцеклетки по фаллопиевой трубе. У женщины возникают болезненные ощущения в нижней части живота, кровянистые выделения из влагалища, субфебрильная температура, диспепсия, психоэмоциональные расстройства.

    Овуляторный синдром не является самостоятельной патологией. Его признаки хоть раз в жизни испытывала на себе каждая вторая женщина. Синдром зарегистрирован в МКБ-10 под кодом №94.0. Расстройство обычно возникает у пациенток в возрасте 25-42 лет. Оно полностью прекращается с наступлением климактерического периода.

    Овуляторный синдром в настоящее время встречается довольно часто. Это связано с широким распространением гормональных нарушений у женщин фертильного возраста. Данный недуг сам по себе не нарушает работу репродуктивной системы, но его выраженная симптоматика снижает работоспособность и мешает полноценной жизни. Многие медики не считают синдром патологией и не назначают лечения. Они рекомендуют женщинам расслабиться, настроиться на позитив и побольше отдыхать. Причины возникновения овуляторного синдрома до сих пор точно не известны. На самом же деле, это состояние может быть признаком тяжелых заболеваний — воспаления внутренних органов или спаечного процесса в малом тазу.

    Диагностика овуляторного синдрома основывается на показателях базальной температуры и фолликулометрии. Всем женщинам с признаками патологии необходимо сдать кровь на определение уровня лютеинизирующего гормона и эстрогенов. Лечение синдрома симптоматическое, направленное на уменьшение неприятных ощущений в критические дни. Женщинам назначают анальгетики и спазмолитики.

    Причины

    Овуляторный синдром развивается в результате гормонального дисбаланса или местных изменений.

    Физиологические причины патологии:

    • Рост созревающего фолликула приводит к перерастяжению капсулы яичника и появлению боли.
    • При разрыве фолликула происходит возбуждение нервных окончаний, расположенных в оболочке яичника. От рецепторов по нервным волокнам соответствующие импульсы поступают в кору головного мозга. Именно они сигнализируют об овуляторной боли.
    • Маточные трубы интенсивно сокращаются, когда яйцеклетка перемещается в матку. Подобная перистальтика фаллопиевых труб иногда сопровождается болезненными ощущениями.
    • Когда фолликул разрывается, кровь и окружающая его асептическая жидкость попадают в брюшную полость. При раздражении брюшины возникает боль.

    Патологические причины синдрома — гинекологические заболевания:

    1. Кисты яичника,
    2. Хроническое воспаление яичников,
    3. Воспаление маточных труб,
    4. Аднексит,
    5. Спаечная болезнь,
    6. Альгодисменорея,
    7. Инфекции, передающиеся половым путем,
    8. Эндометриоз.

    Болевой синдром может значительно усиливаться под влиянием некоторых факторов:

    • Стрессы, негативные эмоции, истерии, неврозы,
    • Физическое переутомление,
    • Нарушения оварио-менструального цикла,
    • Частые аборты в анамнезе,
    • Состояние после прекращения гормональной контрацепции,
    • Смена образа жизни и места жительства,
    • Нарушения сна,
    • Авитаминозы и гиповитаминозы,
    • Умственное перенапряжение,
    • Активный секс в середине цикла.

    Патогенез

    Овуляция — процесс выхода из фолликула созревшей яйцеклетки, регулируемый половыми гормонами и нейромедиаторами гипофиза.

    Стадии овуляции в норме:

    1. Уменьшение в крови фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов,
    2. Возрастание лютеинизирующего гормона и прогестерона,
    3. Разрыв фолликула,
    4. Выход яйцеклетки,
    5. Захват ее ворсинками маточной трубы и перемещение в полость матки.

    Овуляция происходит у женщин репродуктивного возраста ежемесячно на 14 день менструального цикла. Этот процесс регулируется гормонами гипоталамуса и гипофиза посредством универсальной обратной связи между ними и яичниками.

    При недостаточной концентрации тех или иных гормонов в крови происходит быстрый разрыв фолликула. При относительной гипоэстрогенемии наблюдаются незначительные изменения на уровне эндометрия: он частично отслаивается. Это приводит к развитию овуляторного синдрома с соответствующей клинической картиной — болью и мажущими выделениями.

    Местные воспалительные и спаечные процессы в трубах приводят к неправильному движению яйцеклетки, уплотнению капсулы яичников и стенки маточных труб. Разрыв воспаленных тканей и перистальтика плотных фаллопиевых труб сопровождаются болью.

    Симптомы

    В норме процесс овуляции неощутим. Обычно женщины и не подозревают, когда именно у них происходит выход яйцеклетки. Они энергичны, занимаются спортом, плавают, посещают дискотеки и другие общественные места, одним словом – ведут активный образ жизни. Лишь некоторые могут ощущать незначительное увеличение количества серозных выделений из матки. Но есть такие, кому повезло меньше – болезненная овуляция их «преследует» каждый раз. Интенсивная боль в животе лишает женщину всех привычных радостей, возможности вести обыденные дела и даже заниматься сексом.

    Несмотря на то, что овуляторный синдром не сопровождается органическими изменениями в органах репродуктивной системы, он может вызвать функциональные проблемы в организме.

    Клинические признаки овуляторного синдрома:

    • Боль чаще односторонняя, локализованная в нижней части живота и иррадиирующая в пах, крестцово-поясничную область. Она усиливается во время ходьбы, коитуса, физической нагрузки, резких движений. Боль бывает слабой или острой, длительной или краткосрочной, тянущей или колющей.
    • Скудные серозные или кровянистые выделения из влагалища обусловлены небольшой отслойкой эндометрия, вызванной низким уровнем эстрогенов и отсутствием прогестерона.
    • Усиление либидо во время овуляции связано с природой женского организма. Именно в этот период возможно зачатие и продолжение рода.
    • Болезненность и чувствительность молочных желез — признак их подготовки к беременности и последующей лактации. Обычно боль в груди длится недолго и заканчивается до формирования желтого тела.
    • Слабость, раздражительность и плаксивость. Эмоциональная неустойчивость связана с изменениями гормонального фона.
    • Повышение температуры тела до 37,5-37,7° С.
    • В редких случаях – тошнота и рвота.
    • Отечность половых губ.

    Патологическое течение овуляторного периода не представляет риска для здоровья женщины. Его последствия влияют преимущественно на эмоциональное состояние и качество жизни. К осложнениям овуляторного синдрома относятся: нарушение ежедневной активности женщины, снижение либидо, депрессия. Если у женщины имеются спайки в маточных трубах, развивается их непроходимость и бесплодие.

    Экстренное обращение к врачу необходимо при наличии ярко выраженных болей внизу живота, которые сочетаются с прогрессирующим ухудшением общего состояния, внезапными обмороками, обильными кровяными выделениями из влагалища, мучительной тошнотой и многократной рвотой, лихорадкой, ознобом и прочими симптомами, длящимися более 2 суток.

    Диагностика

    Диагностика овуляторного синдрома начинается со сбора анамнеза и изучения клинических признаков.

    Специалисты выясняют у женщины:

    1. Время появления первых симптомов и их выраженность,
    2. Реакцию на спазмолитики или анальгетики,
    3. Длительность менструального цикла,
    4. День цикла, когда возникла боль.

    Более подробная диагностика в большинстве случаев не требуется. Но если у женщины нерегулярный цикл и нет связи симптомов с овуляцией, необходимы уточняющие методы исследования.

    • Гинекологический осмотр в кресле.
    • Общий анализ крови.
    • Измерение базальной температуры, которая при овуляции повышается во влагалище и прямой кишке почти на 1° С.
    • УЗИ яичников позволяет понаблюдать за растущим фолликулом и определить его размеры к моменту овуляции.
    • Определение уровня половых гормонов – повышение лютеинизирующего гормона и снижение эстрогенов.
    • Вагинальное УЗИ тазовых органов.
    • Томографическое исследование.
    • Лапароскопическое исследование.
    • Пункция заднего свода влагалища.
    • Микробиологическое исследование отделяемого влагалища на микрофлору.
    • ПЦР-диагностика.
    • Дополнительная консультация хирурга и уролога.

    Лабораторные и инструментальные методы диагностики позволяют исключить острые состояния, маскирующиеся под овуляторный синдром – аппендицит, почечная колика и другие. Это особенно важно для женщин, планирующих беременность.

    Лечение

    Специфического лечения овуляторного синдрома не существует. Женщинам показана симптоматическая терапия, направленная на устранение боли.

    1. Гинекологи рекомендуют во время овуляции принимать анальгетики и спазмолитики – «Баралгин», «Солпадеин», «Но-шпу», «Спазмалгон».
    2. Для снятия боли возможно применение НПВС – «Ибупрофен», «Нурофен», «Найз», «Кетопрофен», «Напроксен», «Индометацин».
    3. Длительный прием оральных контрацептивов препятствует возникновению боли. Их назначают при имеющейся гормональной недостаточности, которая является причиной выделений из влагалища.
    4. Витаминно-минеральные комплексы и общеукрепляющие средства благотворно влияют на женский организм во время овуляции.
    5. Физиотерапевтические методы применяют при отсутствии признаков острого воспаления. Согревающие компрессы и грелка на живот существенно снижают интенсивность болевых ощущений. Облегчить болезненность помогут также теплые ванны с использованием ароматических масел или лекарственных растений.
    6. Специалисты рекомендуют во время овуляции сохранять половой покой и полностью исключить физические нагрузки.
    7. К средствам народной медицины, позволяющим избавиться от проявлений овуляторного синдрома, относятся: ванночки с настоем ромашки и корицы, тампон из настоя травы календулы, сок сельдерея для приема внутрь, настой из хвоща полевого и мелиссы, настой из боровой матки и земляники, настой из водяного перца и крапивы.

    Профилактика и прогноз

    Профилактические мероприятия при овуляторном синдроме являются неспецифическими. Они заключаются в выполнении следующих рекомендаций:

    • Контроль длительности менструального цикла,
    • Посещение гинеколога 2-3 раза в год,
    • Использование презервативов для предупреждения нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем,
    • Отказ от абортов и необоснованных инвазивных процедур,
    • Полноценный отдых, нормальный сон, здоровое питание,
    • Профилактика стрессов и неврозов,
    • Оптимизация физических нагрузок,
    • Частые прогулки на свежем воздухе,
    • Обильное питье,
    • Борьба с вредными привычками,
    • Соблюдение правил личной гигиены и интимной жизни,
    • Регулярные сексуальные отношения с одним половым партнером,
    • Своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний органов женской репродуктивной системы.

    Прогноз овуляторного синдрома благоприятный в любом случае. Это функциональное нарушение хорошо корректируется или проходит самостоятельно.

    Овуляторный синдром – частая жалоба женщин репродуктивного возраста. Он нарушают их ежедневную активность и снижает работоспособность. При появлении болевого синдрома во время овуляции и других симптомов необходимо обратиться к врачу. Овуляторный синдром является функциональным нарушением, хорошо поддается коррекции и имеет благоприятный прогноз. Однако его симптомы могут скрывать грозные патологические процессы. Схожие проявления имеет аппендицит, некоторые онкозаболевания, патологии в малом тазу. Именно поэтому решать вопрос о необходимости лечения может только квалифицированный специалист.

    Синдром хронической тазовой боли у мужчин и женщин: код по МКБ-10, причины, симптомы, лечение

    Синдром хронической тазовой боли — одна из самых сложных для диагностики патологий в урологии – ODSIS Медицинский портал

    Болезненные ощущения в области таза являются частыми жалобами мужского и женского пола. В урологии принято рассматривать проблему с точки зрения хронического и острого течения заболевания.

    Синдром хронической тазовой боли является сборным названием патологических состояний, которые объединяются одним симптоматическим признаком – постоянно присутствующим или периодически образующимся ощущением дискомфорта в районе малого таза. Для постановки диагноза требуется наличие болевого синдрома на протяжении более трех месяцев.

    К особенностям заболевания у мужского и женского пола относят:

    • низкий результат проводимой терапии;
    • частые рецидивы;
    • психологические факторы.

    Постоянно присутствующий болевой синдром приводит к развитию депрессивных состояний, психоэмоциональным расстройствам и повышенной тревожности.

    По МКБ код патологии R10 – болезненность в области живота и таза.

    Специалисты выделяют множество предпосылок к возникновению болезни.

    Урологической этиологии:

    • хронические инфекционные процессы в мочевыводящих путях;
    • рак мочевого пузыря;
    • разнообразные формы цистита;
    • уретральный синдром;
    • хроническая форма уретрита;
    • дивертикул уретры и мочевого пузыря;
    • уретероцеле.

    Гинекологической природы у женщин:

    • спаечные процессы в области малого таза;
    • миомы;
    • кисты яичников;
    • воспалительные заболевания таза;
    • синдром остаточного яичника после оперативного иссечения матки и придатков;
    • варикозные поражения малого таза;
    • нарушение выведения менструальной жидкости при пороках внутриутробного развития;
    • раковые поражения внутренних половых органов;
    • послеоперационные лимфоидные кисты;
    • дисменорея;
    • сужение цервикального канала;
    • инородные тела в малом тазу;
    • опущение внутренних половых органов и пр.

    Гастроэнтерологического характера и проктологического:

    • хроническая кишечная непроходимость и запоры;
    • новообразования в толстом кишечнике;
    • колиты, дивертикулиты;
    • грыжа;
    • хронический геморрой;
    • синдром раздраженного кишечника.

    Патологии суставов, костных тканей:

    • миофасциальный синдром;
    • хронические копчиковые боли;
    • вертебральный синдром;
    • абсцессы в подвздошно-поясничной мышце;
    • бедренные и вентральные грыжи;
    • растяжение мышечных тканей нижнего отдела живота;
    • заболевания тазобедренного сустава;
    • саркома и остеомиелит подвздошной кости.

    К иным причинам образования болезни относятся:

    • невралгии;
    • психогенные боли, развивающиеся на фоне стресса;
    • сосудистые расстройства в районе таза.

    К предположительным факторам, вызывающим патологические хронические тазовые боли, относят:

    • нерегулярную половую жизнь;
    • хронические травмы промежности;
    • сахарный диабет;
    • сниженная двигательная активность;
    • злоупотребление алкоголем;
    • иммунодефициты;
    • аутоиммунные болезни;
    • снижение уровня мужских половых гормонов и пр.

    Основной причиной развития процесса у мужчин считается наличие хронического простатита.

    Основные причины синдрома хронической тазовой боли

    Признаки и симптомы

    Основным проявлением заболевания является боль, начинающая от области поясничного отдела и отдающаяся:

    • в паховую область;
    • в промежность;
    • в нижние отделы передней части брюшины.

    Основная симптоматика служит причиной появления следующих признаков:

    • проблемы с выведением мочи;
    • учащенные позывы к опорожнению мочевого пузыря;
    • дискомфорт в прямой кишке;
    • болезненность в моменты половых контактов;
    • диарея или запор;
    • ложные позывы к акту дефекации;
    • приступы тошноты;
    • отеки и гиперемия мошонки у мужского пола;
    • повышенные показатели уровня температуры тела;
    • ощущение жжения в уретральном канале;
    • присутствие примесей в урине и сперме – частиц крови или гноя;
    • снижение полового влечения;
    • депрессивные состояния;
    • панические атаки;
    • частые смены настроения;
    • снижение работоспособности;
    • нарушения ночного сна – бессонница;
    • снижение аппетита;
    • бесплодие обоих полов.

    При первичном обращении в участковую поликлинику, специалист проводит сбор сведений для анамнеза:

    • изучает историю болезни пациента;
    • ищет предполагающие факторы;
    • расспрашивает о времени появления и интенсивности симптоматических проявлений;
    • производит осмотр заболевшего.

    После внесения полученных данных, больного направляют на лабораторные и диагностические исследования:

    • клинический анализ крови;
    • ПЦР – тест – на определение попавшего в организм возбудителя;
    • серологические пробы;
    • биохимические анализы крови;
    • исследование содержимого урины;
    • бактериальный посев мазка – взятого из влагалища и уретры;
    • УЗИ органов малого таза;
    • рентгенографические снимки области брюшины и забрюшинного пространства;
    • допплерографию сосудов почек и таза;
    • гистероскопию – обследование полости матки;
    • колоноскопию – осмотр внутренних поверхностей толстого кишечника;
    • биопсию – взятие небольших частиц тканей для определения типа новообразований;
    • урографию – рентгенографическое изучение состояния почек;
    • диагностическую лапароскопию.

    После получения всех необходимых сведений, врач выставляет окончательный диагноз и назначает симптоматическое лечение.

    Осуществляется путем консервативной терапии, основу которой представляют лекарственные препараты:

    • антибактериальные – для подавления активности патогенной микрофлоры;
    • средства, улучшающие процессы кровообращения;
    • иммуномодуляторы и иммуностимуляторы – для повышения функциональности аутоиммунной системы;
    • транквилизаторы и антидепрессанты – предназначены для борьбы с психогенными факторами проблемы и стабилизации психоэмоционального фона;
    • спазмолитические и миорелаксанты;
    • противовоспалительные медикаменты нестероидного происхождения;
    • гормональные препараты;
    • поливитаминные комплексы.

    Помимо медикаментозной терапии, пациенты проходят физиотерапевтические процедуры:

    • прогревание и УФО;
    • грязелечение;
    • иглорефлексотерапию;
    • массаж простаты;
    • местные обезболивающие блокады;
    • электрофорез;
    • гинекологический массаж.

    Хирургическое вмешательство назначается в исключительных случаях и часто производится по причине спаечных процессов в органах малого таза.

    Всем пациентам без исключения рекомендуется посещать психолога, для стабилизации психоэмоционального фона и подавления проявлений депрессивного состояния.

    Профилактика

    Для предотвращения образования хронического синдрома, специалисты рекомендуют придерживать определенных правил:

    • отказаться от злоупотребления алкогольными, слабоалкогольными напитками;
    • вылечить никотиновую зависимость;
    • не допускать образования физического и психоэмоционального истощения;
    • избегать любого переохлаждения организма;
    • применять индивидуальные средства защиты при половых контактах;
    • своевременно лечить любые инфекционные заболевания;
    • повысить активность – заниматься спортом по мере возможностей;
    • изменить привычный рацион питания – перейти на сбалансированное меню, обогащенное витаминами и минеральными веществами;
    • проводить сезонную витаминизацию;
    • проходить профилактические осмотры не реже одного раза в год.

    При выполнении всех правил профилактики можно значительно понизить риск возникновения симптоматики хронических тазовых болей.

    Своевременный визит в медицинское учреждение по поводу развивающегося патологического состояния и тщательное выполнение рекомендаций по последующему лечению позволит добиться полного выздоровления.

    Общий прогноз напрямую зависит от первопричины образования заболевания, на фоне которого сформировался данный синдром.

    На видео о причинах, симптомах и диагностике синдрома хронической тазовой боли:

    Болезненные ощущения в области таза являются частыми жалобами мужского и женского пола. В урологии принято рассматривать проблему с точки зрения хронического и острого течения заболевания.

    Синдром хронической тазовой боли у мужчин

    Синдром хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ) – персистирующая или рецидивирующая локальная боль в малом тазу, сохраняющаяся в течение 3 месяцев за последние полгода, не связанная с инфекционным процессом.

    Наряду с болевыми ощущениями симптомы представлены дискомфортом в промежности, вялостью струи мочи, частыми позывами на мочеиспускание, сексуальной дисфункцией. Клиническое обследование включает ТРУЗИ, УЗ-сканирование мочевого пузыря, анализ секрета, тесты на ИППП, культуральный посев, определение уровня ПСА.

    Лечение зависит от патогенетического фактора: используется фармакотерапия, психотерапия, физиотерапия, малоинвазивная хирургия.

    Синдром хронической тазовой боли у мужчин

    Патофизиологические механизмы, связанные с возможной этиологией СХТБ, остаются неизвестными. Ученые полагают, что клинические проявления синдрома возникают из-за взаимодействия психологических стимулов с дисфункцией иммунной, нервной и эндокринной систем. В качестве основных причин рассматривают:

    • Недиагностированное воспаление. Некоторые случаи абактериального простатита на самом деле не являются таковыми, так как связаны с латентно протекающей хронической урогенитальной инфекцией. У 47-75% пациентов при более глубоком обследовании обнаруживаются хламидии, генитальные микоплазмы, гонококки, анаэробы, трихомонады, кандиды, вирусы, которые выработали резистентность к терапии, т.е. находятся в состоянии парабиоза.
    • Ишемию и конгестию. Отсутствие регулярного семяизвержения, частые запоры, варикоз вен малого таза приводят к нарушению кровоснабжения простаты. При ишемии развивается абактериальное воспаление, исход которого – фиброз простаты с атрофией ее желез. Хроническая гипоксия – спутник ишемии – нарушает функции железы: секреторную, инкреторную, эвакуаторную и сопровождается хроническим болевым синдромом.
    • Другие причины. Операции на предстательной железе, прямой кишке, мочевом пузыре, травмы, урологические манипуляции могут привести к повреждению нервных волокон, иннервирующих органы малого таза. Неврологическая патология (компрессионно-ишемическая невропатия, дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, диабетическая полинейропатия, лобковый остеит, изменения нервов после лучевой терапии) вызывают болевые ощущения, типичные для СХТБ.

    К способствующим факторам относят нерациональное питание: употребление алкоголя, пряностей, кофе, переизбыток в рационе жирной пищи, приводящей к ожирению.

    Переутомление и стрессы усиливают локальное производство цитокинов, поддерживающих воспалительный процесс в предстательной железе.

    Отсутствие физической нагрузки увеличивает риск развития синдрома хронической тазовой боли у мужчин на 28%.

    Существует около 50 аспектов патогенеза, так или иначе объясняющих развитие данной патологии у мужчин. Определенную роль в развитии СХТБ выполняют специальные сигнальные молекулы, называемые цитокинами, которые продуцируются преимущественно лейкоцитами.

    Под влиянием некоторых условий (например, нарушение кровообращения, иммуносупрессия) цитокины стимулируют развитие воспалительного процесса. Факторы некроза ткани, интерлейкины, интерфероны, нейтрофил-активирующие факторы являются лишь некоторыми представителями цитокинов.

    Дисбаланс провоспалительных цитокинов и эндогенных ингибиторов связан с развитием воспаления с сопутствующей болью у пациентов с данным синдромом.

    Генетическая предрасположенность – нарушения в последовательностях ДНК на хромосомных участках, ответственных за регуляцию продукции и действие различных цитокинов, способствует появлению персистирующих болевых проявлений.

    Некоторые исследователи считают, что собственный иммунитет имеет важное значение в развитии хронической тазовой боли. Иммунная система, кроме бактерий и токсинов, начинает отвергать собственные здоровые ткани организма, в данном случае – предстательную железу.

    Доказано, что тестостерон защищает простату от воспалительного процесса. Возможно, низкий его уровень или нарушение механизма, при котором тестостерон ингибирует воспаление в предстательной железе, у некоторых мужчин приводит к данному синдрому.

    Дисфункции нервной системы на местном и/или центральном уровне также могут провоцировать появление болевых ощущений. Белок, известный как фактор роста нервов, приводит к увеличению их количества и гиперчувствительности, из-за чего синдром становится более выражен.

    Вышеперечисленные факторы патогенеза могут сочетаться друг с другом.

    Учитывая многообразие проявлений и изменение степени их интенсивности при СХТБ, была разработана классификация для разделения пациентов на подгруппы с учетом преобладающих симптомов. Эта мера помогает определить наиболее эффективную тактику ведения в каждом конкретном случае. Классификация UPOINT включает 6 аспектов:

    • U – симптомы со стороны мочевыводящих путей: дизурические расстройства (чувство неполного опорожнения, учащенное мочеиспускание), остаточная моча после мочеиспускания (измеряют с помощью ультразвука).
    • P – психосоциальные проявления: депрессивное состояние, подавленность настроения, бессонница, ощущение неполноценности, страх, отказ от привычных занятий.
    • O – органоспецифическая симптоматика, связанная с предстательной железой: уменьшение болевых проявлений после мочеиспускания, болезненность при пальпации простаты.
    • I – симптомы, ассоциированные с инфекцией: выделения из мочеиспускательного канала, зуд, жжение, болезненные ощущения во время семяизвержения.
    • N – неврологические/системные проявления: боль, локализованная за пределами таза.
    • T – мышечные симптомы: напряжение тазовых скелетных мышц при пальпации, определение триггерных точек.

    Симптомы аналогичны клиническим проявлениям у мужчин с хроническим бактериальным и небактериальным простатитом. Типичны жалобы на дискомфорт при мочеиспускании, частые позывы, затруднение мочевыделения.

    Симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей сопровождаются умеренной или сильной болью в области таза, нижней части спины, промежности или гениталий.

    Болевые ощущения могут присутствовать постоянно либо появляться в определенный период, интенсивность боли вариативна: от изнуряющей ноющей – до ярко выраженной. Боль может усиливаться при движении либо проявляется в покое.

    Температурная реакция в норме, иное говорит о бактериальной инфекции. Сопутствующие парестезии (онемение головки пениса, ощущение холода) типичны для невропатических расстройств.

    Эректильная дисфункция при СХТБ (ослабление эрекции, болезненное семяизвержение, преждевременная эякуляция или трудность в достижении кульминации, стертость оргазма) – основная причина обращения к урологу или андрологу.

    Поскольку синдром хронической тазовой боли у мужчин является диагнозом исключения, на основании оценки жалоб и данных осмотра алгоритм обследования устанавливается для каждого пациента индивидуально.

    Изначально уролог исключает потенциально угрожающие жизни состояния (рак простаты и мочевого пузыря, обструктивную уропатию), которые могут протекать самостоятельно или совместно с простатодинией.

    Могут быть полезны консультации невролога, онколога, психотерапевта и других специалистов. Клинико-лабораторное обследование базируется на:

    • Методах визуализации. ТРУЗИ, УЗИ мочевого пузыря с контролем остаточной мочи, допплерография, МРТ органов малого таза помогают уточнить состояние предстательной железы, наличие обструкции, особенности кровоснабжения. Эти исследования направлены на исключение других заболеваний, поддающихся лечению, но ни одно из них не является универсальным.
    • Лабораторной диагностике. Основная задача – исключение ИППП. Секрет простаты, эякулят, мочу высевают на питательные среды с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к препаратам, оценивают с помощью микроскопии. Достоверная корреляция между количеством лейкоцитов и бактерий с выраженностью симптоматики отсутствует. Их повышенное количество в секрете свидетельствует об инфекционном генезе. Для идентификации инфекционных агентов предпочтительнее проведение ПЦР-диагностики. ПСА исследуют у мужчин старше 45 лет.
    • уродинамическом обследовании. Оценка уродинамики показывает признаки спастической дисфункции мочевого пузыря и простатической части уретры. Основная цель исследования – выявление скрытых невропатий и подбор правильной схемы лечения, которая облегчит состояние. О патологии свидетельствуют неполное расслабление шейки и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала из-за сдавления простатой.
    • Цистоскопии. Цистоскопию выполняют для получения данных о воспалении в мочевом пузыре, опухолевом процессе. Седация во время обследования способствует лучшему наполнению, что позволяет диагностировать интерстициальный цистит. Кроме этого, по показаниям возможно взятие образца ткани для биопсии и выполнение малых вмешательств – удаления полипа, лечения кольцевой стриктуры уретры.

    Дифференциальную диагностику проводят с проктологическими заболеваниями: хронической трещиной прямой кишки, синдромом раздраженного кишечника. Со стороны урологии похожие проявления могут быть у камней мочевого пузыря, бактериального простатита, урогенитального туберкулеза, опухолевых процессов урогенитальной сферы, фиброза простаты.

    Лечение синдрома хронической тазовой боли опирается на патогенетический фактор. Изначально используются наименее инвазивные способы, в случае их неэффективности возможно выполнение хирургического вмешательства. Тактика ведения преимущественно консервативная, крайне редко – оперативная:

    • Лекарственная терапия. Антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты назначают, если установлена связь с инфекционным агентом. При неинфекционной форме воспаления показаны НПВС, антиоксиданты, гормонотерапия (тестостерон), альфа-адреноблокаторы. При конгестивных и ишемических причинах СХТБ назначают ангиопротекторы и дезагреганты, ингибиторы ФДЭ-5, андрогены, антиоксиданты. При нейропатической форме используют антиоксиданты, витамины В, D, нейропротекторы. При миогенном виде хронической боли основные препараты – миорелаксанты.
    • Физиотерапия. Физиотерапевтическое воздействие может способствовать устранению разных факторов СХТБ. Электроакупунктура и чрескожная стимуляция нерва уменьшает болевой синдром за счет снятия мышечного спазма. Электрофорез, магнитотерапия, лазерное и тепловое воздействие, вибрация, водо- и грязелечение, усиливают действие препаратов, повышают концентрацию действующего вещества непосредственно в очаге воспаления, улучшают микроциркуляцию, что позволяет применять физиотерапевтические методики для лечения и профилактики.
    • Психотерапия. Работа с психологом или психотерапевтом (в зависимости от психического статуса пациента), прием соответствующих препаратов (антидепрессантов, анксиолитиков) способствует улучшению психоэмоционального компонента синдрома тазовой боли. Используют релаксирующие методики, технику управления образами, самогипноз, биологическую обратную связь, когнитивную поведенческую терапию.
    • Хирургическое лечение. Оперативные способы включают рассечение шейки пузыря, ТУР простаты, радикальную простатэктомию, которая используется крайне редко из-за высокой инвазивности и риска осложнений. Хирургия при СХТБ у мужчин играет весьма ограниченную роль и требует дальнейшего изучения. Введение ботулотоксина А через уретру в латеральные доли простаты уменьшает болевой синдром у 80% мужчин через 6 месяцев наблюдения.

    Прогноз зависит от установления основополагающей причины и возможности ее коррекции. Патогномоничных профилактических мероприятий нет.

    Пациенту рекомендовано придерживаться здорового образа жизни, исключить из рациона алкоголь, пряности и кофе, при необходимости – снизить массу тела, заниматься спортом (бассейн, йога, ходьба), избегать стрессовых ситуаций.

    Учитывая то, что в развитии хронического простатита значение имеют возбудители венерических инфекций, случайный секс должен быть только с использованием презерватива.

    Мужчине важно следить за регулярностью семяизвержения, так как это обеспечивает дренирование предстательной железы, препятствует застойным явлениям малого таза. При всех симптомах неблагополучия со стороны урогенитальной сферы необходимо записаться на консультацию уролога.

    Синдром хронической тазовой боли у мужчин лечение

    Некоторые случаи острого простатита переходят в хронический простатит. Существование хронического бактериального (инфекционного) простатита сомнениям не подвергается.

    Но если взять все случаи хронического простатита за 100%, то на долю хронического бактериального простатита, который чаще всего вызывает группа бактерий кишечной палочки (E. coli), приходится не больше 10-15% случаев. Остальные же случаи никак с инфекциями не связаны. Т.е.

    большинство случаев заболеваний, которые вызывают тазовую боль у мужчин, сложно назвать именно хроническим бактериальным поражением предстательной железы.

    Проблема хронического простатита очень сложная, многофакторная, не решённая медицинской наукой до конца.

    В Ильинской больнице лечением хронической тазовой боли у мужчин занимается мультидисциплинарная команда экспертов – урологи, проктологи, лучевые диагносты, неврологи, психотерапевты, специалисты по лечению боли и др.

    Тесное взаимодействие врачей разных специальностей, их глубокие клинические знания и аналитические способности позволяют провести сложную дифференциальную диагностику, выявить и устранить причину тазовой боли.

    Этот диагностический тест был разработан в 60-х годах 20-го века двумя американскими профессорами-урологами E. Mearesи T. Stameyи позволил разделить инфекцию мочевых путей (пиелонефрит, цистит, воспаление почек и мочевого пузыря) и воспаление, которое находится непосредственно в предстательной железе. При этом тесте пациента просят помочиться самой первой порцией мочи (10мл) в первую пробирку.

    Если в этой порции мочи много лейкоцитов, это однозначно говорит об уретрите при том условии, что в остальных порциях мочи лейкоцитов нет. Затем пациент должен выпустить 50-100мл мочи. Тем самым он промывает мочеиспускательный канал, исключая попадание в следующую порцию мочи материала из уретры. После этого собираются вторые 10мл – вторая порция мочи.

    Если во второй порции мочи нет лейкоцитов, а в первой есть, тогда это точно уретрит. Если лейкоциты есть и в первой, и во второй порции мочи, то это воспаление более высоких отделов мочеполовой системы — простатит, цистит или пиелонефрит. После того, как собрана вторая порция, пациенту выполняется массаж предстательной железы.

    Выдавливается её сок или секрет — в случае воспаления в него попадут лейкоциты. Случается, что секрет простаты не выделился. В любом случае собирается третья порция мочи, ещё 10мл, она смывает секрет простаты, который выделился в уретру, но не вышел наружу. Если лейкоцитов в первой и во второй порциях мочи нет, а есть только в третьей порции после массажа простаты, то это простатит.

    Если лейкоциты есть во всех трёх порциях, то тут ситуация сложная – это может быть и простатит, и цистит, и пиелонефрит.

    Трёхстаканная проба мочи позволяет установить факт воспаления в предстательной железе, т.е. наличие лейкоцитов либо в секрете простаты, либо в порции мочи, которая выпускается после массажа.

    Наличие лейкоцитов указывает на то, что в предстательной железе есть воспаление. И если из постмассажной порции высеиваются бактерии — это тот самый хронический бактериальный простатит.

    Но в подавляющем большинстве случаев бактерии найти не удаётся.

    В последние годы трёхстаканную пробу мочи упрощают до двухстаканной, при которой вторая порции мочи до массажа простаты не собирается, а собранная после него порция мочи из 3-й становится 2-й. Это вполне допустимо, никак не влияет на диагностическую точность и экономит время.

    Повышения температуры тела при хроническом простатите не бывает, основной симптом –хроническая боль в промежности. Иногда пациенты сравнивают эту боль с гвоздём или штырём. Боль может быть довольно интенсивной, но бывает и умеренной, тупой.

    Она может быть постоянной, а может возникать в связи с половым актом, физической нагрузкой или длительной ходьбой. Боль может усиливаться в определенное время суток, чаще вечером. Интенсивность боли может колебаться, но сама боль присутствует практически постоянно.

    Вторым основным симптомом хронического простатита являются расстройства мочеиспускания — частое, реже болезненное мочеиспускание. Возможно ослабление струи мочи, как при аденоме предстательной железы.

    Иногда при хроническом простатите снижается половое влечение и ослабевает эрекция, что вероятнее всего является следствием длительной боли в промежности.

    Все пациенты, у которых есть боль, требуют лечения. Но есть ещё одна группа больных, у которых в секрете простаты уровень лейкоцитов повышен, но боли при этом нет. Раньше такую форму называли «простатит без простатита». Согласно современным стандартам, таких пациентов лечить не надо.

    Доказано, что корреляции между уровнем лейкоцитов и интенсивностью боли нет. Лейкоцитов может быть много, а боль может быть слабой. И наоборот, лейкоцитов может не быть вообще, а боль просто невыносима. Из вышесказанного следует, что сам термин «хронический простатит» несправедлив.

    Это состояние следует называть «синдром хронической тазовой боли у мужчин».

    • Формы синдрома хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ).

    Хроническая тазовая боль включает в себя 4 формы. Первая форма, до 15% случаев – хронический бактериальный простатит. При нём есть боли, есть повышение лейкоцитов в секрете простаты и есть бактерии. Вторая форма – хронический воспалительный небактериальный простатит – есть повышение содержания лейкоцитов, есть боли, но никакой инфекции нет.

    Третья форма – хронический невоспалительный небактериальный простатит – нет ни лейкоцитов, ни бактерий, а боль есть. И четвёртая форма – бессимптомный небактериальный хронический простатит, когда в секрете простаты лейкоциты есть, но нет никаких симптомов – ни болей, ни расстройства мочеиспускания. Поскольку при четвёртой форме нет жалоб пациента, её не лечат.

    А те пациенты, которые жалуются на боли, нуждаются в лечении.

    Ещё на заре изучения проблемы хронического простатита в конце 60-х — начале 70-х годов соавтор трёхстаканной пробы Эдвин Меарс (Edwin E.

    Meares) назвал хронический простатит «мусорной корзиной клинического невежества», поскольку хроническим простатитом часто именуют другие заболевания, которые простатитом совершенно не являются, однако вызывают у мужчин боли в промежности.

    Поэтому если у пациента есть боли и другие характерные симптомы вроде ослабления струи мочи, уролог должен исключить все заболевания тазовых органов, которые могут приводить к развитию болей в промежности.

    Иными словами, сегодняшняя тактика лечения синдрома хронических тазовых болей у мужчин заключается в том, что сам хронический простатит является диагнозом исключения. Т.е. он ставится в последнюю очередь, когда исключены все другие диагнозы.

    В первую очередь пациенту проводят трёх- или двухстаканную пробу мочи, чтобы понять, есть ли воспаление в предстательной железе или нет, связано ли оно с инфекцией или нет. Затем требуется исключение мочекаменной болезни.

    Для этого проводятся УЗИ или КТ исследования, которые сообщают врачу об отсутствии камней в мочевом пузыре и в нижней трети мочеточника –такие камни могут вызывать похожие боли. Следующий шаг – проверка качества мочеиспускания – урофлоуметрия. Она показывает, насколько свободно опорожняется мочевой пузырь.

    Также определяются полноценность опорожнения мочевого пузыря и объём остаточной мочи. Исключается аденома предстательной железы. При существенно ослабленной струе мочи следует исключить стриктуру уретры. Назначается МРТ и консультация проктолога.

    Основываясь на данных МРТ, проктологи могут обнаружить неурологические заболевания – хронический геморрой, трещину прямой кишки, свищ прямой кишки, воспаления тазовых мышц, новообразования тазовых органов, другие заболевания, которые могут вызывать похожие боли. Т.е.

    обследование при подозрении на хронический простатит может быть довольно широким для исключения всех возможных причин тазовых болей. И если такая причина находится, её надо устранить.

    • Лечение бактериального хронического простатита.

    Список классов

    • Класс I. A00—B99. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
    • Класс II. C00—D48. Новообразования
    • Класс III. D50 — D89. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
    • Класс IV. E00 — E90. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
    • Класс V. F00-F99. Психические расстройства и расстройства поведения
    • Класс VI. G00—G99. Болезни нервной системы
    • Класс VII. H00—H59. Болезни глаза и его придаточного аппарата
    • Класс VIII. H60—H95. Болезни уха и сосцевидного отростка
    • Класс IX. I00-I99. Болезни системы кровообращения
    • Класс X. J00—J99. Болезни органов дыхания
    • Класс XI. K00—K93. Болезни органов пищеварения
    • Класс XII. L00—L99. Болезни кожи и подкожной клетчатки
    • Класс XIII. N00—M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
    • Класс XIV. N00—N99. Болезни мочеполовой системы
    • Класс XV. O00—O99. Беременность, роды и послеродовой период
    • Класс XVI. P00—P96. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
    • Класс XVII. Q00—Q99. Врожденные аномалии (пороки крови), деформации и хромосомные нарушения
    • Класс XVIII. S00—R99. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
    • Класс XIX. S00—T98. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
    • Класс XX. V01—Y98. Внешние причины заболеваемости и смертности
    • Класс XXI. Z00—Z99. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения