Танталовые швы на легких

Главная / Лекции 4 курс / Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Лекция 19. Оперативная хирургия легких и плевры / 1. Резекция легких

Резекция легких — удаление части легкого.

Этапы операции— выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии. Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой — экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале — легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5 -7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают , чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале — центральный шов, а по сторонам — накладывают еще по 2-3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой -плевризируют. Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.

Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой — вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.

Далее по теме:

  • 2. Пневмонэктомия
  • 3. Пневмотомия
  • 4. Плеврэктомия

⇐ ПредыдущаяСтр 89 из 104

Летальность после радикального хирургическо­го лечения гангрены легкого, к сожалению, остает­ся высокой не только из-за полиорганной дис­функции в условиях плевропульмонального сепси-

Рис. 12. Схема дренирования плевральной по­лости после пульмонэктомии по поводу ганг­рены легкого.

са, но и локальных, трудно корригируемых ослож­нений, среди которых особое место занимают не­состоятельность культи бронха и бронхиальные свищи. Частота развития несостоятельности куль­ти бронха (НКБ) может достигать 50-65%, а леталь­ность при возникновении этого жизнеутрожающе-го осложнения составляет 56-70%.

В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер и соавт. (1993) разделяют НКБ на три степени: I — ди­аметр свища до 0,4 см, II — до 1 см, III —более 1 см и полное расхождение стенок бронха.

Несостоятельность культи бронха возника­ет вследствие нарушений условий, необходи­мых для заживления ран первичным натяже­нием,— это раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошива­ние культи отдельными танталовыми скобками, до­полнительное наложение частых швов на повреж­денный участок, обусловливающее нарушение кро­воснабжения культи бронха и провоцирующее по­вторную несостоятельность. Кровоснабжение тка­ней культи нарушается при выделении бронха из клетчатки корня; проведение швов через слизис­тые оболочки и просвет бронха способствует ин-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 13. Миобронхопластика при несостоя­тельности культи главного бронха.

Рис. 14. Пациент И. после внутрипросветной миобронхопластики.

фицированию тканей раны, формированию лига­турных бронхоплевральных сообщений; пересече­ние вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами. Приведенные выше причины НКБ универсальны для оперативных вмешательств, вы­полненных при любой легочной патологии. В слу­чае распространенной гангрены легкого добавля­ется еще один немаловажный фактор — это явле­ния некротического панбронхита. Гистологичес­кие исследования краев пересеченного бронха продемонстрировали глубокое вовлечение в дест­руктивный воспалительный процесс всех его сло­ев, включая хрящевую ткань.

Вышеприведенные факторы обусловили фор­мирование нового направления — внутри-просветного формирования культи главного бронха.В качестве пластического материала ис­пользовали как мышечную ткань (широчайшая мышца спины), так и большой сальник.

Существо метода внутрипросветного закрытия несостоятельности культи бронха и бронхиального свища с использованием мышечного лоскута с со­храненным осевым кровоснабжением заключалось в следующем (рис. 13). Мобилизовали аутотранс-плантат из широчайшей мышцы спины путем пере­сечения трех точек фиксации — от гребня подвздош­ной кости, остистых отростков позвонков, нижних ребер. Из него формировали большой и подвижный мышечный лоскут (а). Далее из дистального конца мышечного трансплантата формировали три пряди (б). Среднюю прядь адаптировали к размеру просве­та культи бронха и внедряли до карины трахеи под контролем фибробронхоскопа (в). Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали от­дельными швами циркулярно (г). Тем самым дости­гали эффективной окклюзии свища.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной И., 46 лет, доставлен в клинику 23.08.96 ма­шиной скорой помощи в тяжелом состоянии.

Ранее, в 1995 г., перенес пневмонэктомию по поводу распространенной гангрены правого легкого. На

протяжении всего послеоперационного периода чувствовал себя неплохо. За последние два месяца по­явилась одышка в покое, слабость, кашель с отхожде-нием зловонной мокроты в объеме до 500-700 мл за сутки. За медицинской помощью, до момента поступ­ления в клинику, не обращался.

При поступлении: АД 60/0 мм рт.ст., пульс на пери­ферических сосудах нитевидный, одышка до 38 в ми­нуту. Сознание угнетено (сопор). Больной помещен в палату интенсивной терапии и реанимации, где пе­реведен на искусственную вентиляцию левого легко­го. При дренировании правой плевральной полости эвакуировано 1500 мл мутной жидкости с хлопьями и неприятным запахом. При фибробронхоскопии ос­мотрена культя правого главного бронха длиной до 1 см — видны лигатуры и металлические скрепки, при дыхательных экскурсиях обнаружен дефект культи в 1/4 ее просвета. На обзорной рентгенограмме груд­ной клетки определяется уровень жидкости до I реб­ра. Слева, по всей легочной ткани, определяются мно­жественные инфильтративные тени, больше выра­женные в базальных отделах. В течение 5 сут прово­дилась продленная ИВЛ, санация плевральной полос­ти, антибактериальная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния, 28.08.96 переведен в общее отделение, где была продолжена антибактери­альная, противовоспалительная терапия, санация плевральной полости. 30.11.96 больному была выпол­нена операция: внутрипросветная миобронхоплас­тика. Доступом, разработанным в клинике (рис.14), обнажена широчайшая мышца спины и отсечена от 3-х точек ее фиксации с сохранением осевого крово­снабжения (a. et v. thoracodorsalis).

Мышца истончена, видны признаки ее рубцового перерождения. Единым блоком резецированы III—VI ребра. Объем плевральной полости до 800 мл, стенки покрыты рыхлым фибрином, небольшое количество мутной жидкости. Париетальная декортикация. Свищ культи бронха диаметром 1,5 см. Выполнена внутри-

Рис. 15. Оментобронхопластика при бронхи­альном свище культи главного бронха.

Рис. 16. Алгоритм лечебных мероприятий в за­висимости от степени легочного кровотечения.

Операция

* Гемостаз

Специализированное отделение

БАГ — бронхиальная артериография; ФБС — фибро-бронхоскопия; ТБС — ригидная трахеобронхоско-пия; ОБ — окклюзия бронха; ЭОБА — эндоваскуляр-ная окклюзия бронхиальной артерии; ЭРИТ — эндо-васкулярная регионарная инфузионная терапия.

Рис. 17. Бронхиальная артериография больного М.

а — ранняя артериальная фаза. Массивная экстравазация контрастированной крови в 3-м сегменте лево­го легкого (3); б — после эндоваскулярной окклюзии обеих ветвей бронхиального ствола.

просветная миобронхопластика. Контроль на герме­тичность. Дренирование плевральной полости. Уши­вание раны. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан с выздоровлением 24.01.96 Пациент осмотрен через 2 года, жалоб не предъявляет, работа­ет по специальности (водитель). В случаях нарушения осевого кровоснабжения широчайшей мышцы спины или ее атрофии целе­сообразно производить внутрипросветную омен-тобронхопластику. Ее проводили по следующей методике: после мобилизации культи бронха и са­нации плевральной полости выполняли верхнес­рединную лапаротомию, мобилизовали большой сальник. Сохранение кровоснабжения трансплан-

тата осуществлялось ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Проведение трансплантата в грудную полость осуществляли через окно в диа­фрагме в области реберно-диафрагмального сину­са. И далее по аналогии мышечного трансплантата выполняли внутрипросветную бронхопластику (рис.15).

Опыт лечения 66 больных НКБ показал преиму­щество пластических способов укрытия при пер­вичных и вторичных операциях по поводу гангре­ны легкого. Рецидивы свища произошли в 9,2 % слу­чаев, послеоперационная летальность снизилась с 79,4 до 15,6%.

Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегмен­тарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.

а — схема манипуляции; б — внешний вид фиброб­ронхоскопа с окклюдером; 1 — коникостомический катетер; 2 — окклюдер

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеуг-рожающим осложнением ОБДЛ. Его частота дости­гает 12-27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что ка­сается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной ар­терии, так и бронхиальные артерии (преимущест­венно), при их вовлечении в патологический про­цесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности

Ниже приведем классификацию легочных кро­вотечений, разработанную в клинике госпиталь­ной ХИрурГИИ:

I степень(кровохарканье)

1а — 50 мл в сутки; 16 — от 50 до 200 мл в сутки; 1в -от 200 до 500 мл в сутки.

Анатомические особенности строения легкого обусловливают трудность прошивания этой ткани. Тонкая висцеральная плевра, выраженное развитие эластической ткани и сосудистой сети на фоне недостаточно развитого соединительнотканного каркаса приводят к формированию широкого раневого канала. После прокола ткани из окружающей нить щели выходит воздух, а из разрушенных сосудов просачивается кровь.
Более того, часто попытка крепко затянуть узел ведет к дополнительным повреждениям из-за прорезания нитью ткани. Исходя из этого, шов целесообразно накладывать на малораздутое или спавшееся легкое. Для выполнения этого условия требуются согласованные действия хирурга и анестезиолога. В момент проведения нити через ткань необходимо обеспечить кратковременную задержку дыхания.
Шов, наложенный на легкое, призван обеспечивать тщательный гемостаз и герметичность. Для достижения гемостаза шов должен захватывать всю глубину раны. Герметичность шва достигается путем увеличения площади соприкосновения листков висцеральной плевры.
В зашивании поверхностных ран легкого нет необходимости. Участок повреждения захватывают зажимом, под которым завязывают лигатуру. Понадобится только хорошая плевризация. Выраженные регенеративные и реактивные свойства висцеральной плевры обеспечат надежное закрытие дефекта. Более глубокую рану прошивают 8-образным швом (рис. 21.30). Зафиксировав поврежденный участок зажимом и слегка его подтянув, иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 3-5 см от края дефекта. При этом нить проводят на всю глубину раны. Используют крутоизогнутую атравматическую иглу с острым кончиком.

Рис. 21.30 Зашивание раны легкого 8-образным швом

Рис. 21.31 Зашивание раны легкого швом Тигеля
При ушивании больших линейных ран используют шов Тигеля (рис. 21.31). Во избежание прорезания тканей две нити проводят непосредственно под плеврой, в нескольких миллиметрах от краев раны, параллельно ее длиннику. Затем поперек линии раны накладывают отдельные узловые швы.
При зашивании небольших ран легкого хорошие результаты дает плевральный погружной шов Фридриха (рис. 21.32). Прошивают сначала один край раны. Укол иглы производят со стороны плевры на расстоянии 5-8 мм от края, а выкалывают на расстоянии 1-3 мм. Следующий стежок производят на противоположном краю. Иглу вкалывают в пределах 1-3 мм от края и выкалывают на расстоянии 5-8 мм. При завязывании узла достигается соприкосновение поверхности висцеральной плевры на большой площади. Отсутствие надежного гемостаза является недостатком описанного шва.

Рис. 21.32 Зашивание раны легкого швом Фридриха
Хороший гемостаз и достаточную герметичность раны обеспечивает шов Гарре-Талька (рис. 21.33). Технически он легко выполним. Как и в предыдущем шве, первый стежок производят на одном из краев раны. Иглу вводят в паренхиму со стороны плевры на расстоянии 1,0 — 1,3 см от края раны, а выкалывают на расстоянии 0,5 — 0,6 см. Затем нить проводят со стороны плевры под дном раны и выводят симметрично у противоположного ее края. Отступив от края 0,5 — 0,6 см, снова неглубоко прокалывают плевру и подлежащую ткань легкого. Выводят иглу на расстоянии 1,0 — 1,3 см от края раны. При завязывании узла происходит увеличение площади соприкосновения листков висцеральной плевры.

Рис. 21.33 Зашивание раны легкого швом Гарре-Талька
Если необходимо удалить относительно небольшой объем ткани легкого, по его краю обычно выполняют клиновидную резекцию. Для этого легочные зажимы накладают кнаружи от краев раны так, чтобы их концы сходились и образовывали угол (клин), открытый к периферии (рис. 21.34). Поврежденный участок отсекают. Соединение разрушенных тканей предусматривает наложение обвивного непрерывного шва. Для этого зажимы разводят таким образом, чтобы их концы образовывали угол примерно 180°. Затем производят обшивание тканей на зажиме непрерывным обвивным швом (рис. 21.35).

Рис. 21.34 Клиновидная резекция легкого. Легочные зажимы наложены кнаружи от предполагаемого участка

Рис. 21.35 Клиновидная резекция легкого. Легочные зажимы разведены. Обшивание тканей на зажиме непрерывным обвивным швом
По мере плавного затягивания шва зажимы извлекают. Стягивание (гофрирование) ткани легкого к центру и завязывание нити производят осторожными сходящимися движениями кончиков пальцев (марлевым шариком). Проще выполнить клиновидную резекцию с помощью сшивающих аппаратов. Такие резекции осуществляют наложением на легкое двух аппаратов УО (ушиватель органов), прошивающих его танталовыми скобками. К периферии от линии механического шва, следуя по браншам аппаратов, отсекают пораженный участок. Плевральную полость дренируют.
Нычик А.3.

Опубликовал Константин Моканов