Стентирование желчных протоков отзывы

Большое спасибо вам за комментарий, Алексей Владимирович!
Сегодня выяснилось, что стент сместился и требуется дополнительная эндоскопия, которая запланирована на завтра. Желтуха опять вернулась с прежней силой. Билирубин вчера был 200, сегодня 300.
У меня появились результаты КТ. Переводил с украинского, поэтому могут быть ляпы:
«На серии срезов КТ — органов брюшной полости (обследование проведено на 4-х срезовом мультиспиральном томографе) — с внутривенным усилением «Ультра вист — 370» 100 мл — методом трехфазного контрастирования — печень с гладкими контурами размером 226×103×132 мм, увеличенная в размерах, плотность правой доли +38 +49 ед HU, левой доли +39 +58 ед HU. Внурипеченочные главные желчные протоки расширены: правый до 6.9 мм, левый до 8.6 мм с более выраженным левосторонним стазом.
Холедох до 15.5 мм на уровне головки поджелудочной железы, расширенный с симптомом «обрыва» с опухолевым асимметричным неравномерным утолщением стенки до 8.5 мм — 16.2 мм (экзофитный рост), плотность которой в нативную фазу составляет +18 +33 ед HU, в артериальную фазу отмечается накопление контрастного вещества до +124 ед HU, и удержание в портальную и отсроченную фазы. Возможна инвазия стенки 12-перстной кишки.
Желчный пузырь овальной формы, увеличен в объеме, размером 87×52 мм, содержит желчь неоднородной плотности -6 +34 ед HU. Стенки неравномерно утолщены до 5.1 — 7.8 мм, в нижнем сегменте пузыря передняя стенка до 13.5 мм. Плотность стенки в нативную фазу составляет +29 +34 ед HU, в артериальную фазу плотность неизмененных участков до +73 ед HU, в месте утолщения передней стенки в нижнем сегменте пузыря отмечаеся интенсивное накопление контрастного вещества до +83 +114 ед HU, в паренхиматозную фазу контраст удерживается до +95 +114 ед HU, в отсроченную до +101 ед HU. В просвете желчного пузыря имеются мелкие конкременты размером до 5 — 10.2 мм.
Почки размером: правая почка в аксиальной проекции до 64×49 мм, во фронтальной до 119×53 мм, в сагиальной до 106 мм, плотностью +17 +42 ед HU; левая почка размером в аксиальной проекции до 60×46 мм, во фронтальной до 112×60 мм, в сагитальной до 117 мм, плотностью +13 +60 ед HU. ЧМС не расширенный. Конкрементов не содержит.
Надпочечники нормальных размеров и положения. Медиальная ножка правого надпочечника размером до 24 мм, латеральная до 23 мм. Медиальная ножка левого надпочечника до 20.3 мм, латеральная до 22 мм.
Селезенка размером до 94×45 мм, плотностью +49 +85 ед HU.
Поджелудочная железа размером: головка 35×33 мм, плотностью +20 +47 ед HU, тело 22 мм, плотностью +24 +60 ед HU, хвост 19.4 мм, плотностью +47 +55 ед HU.
Толщина парапанкреатической клетчатки не изменена.
Вирсунгов проток расширен до 6 мм.
Конкрементов не содержит.
Отмечаются множественные mts в лимфатические узлы вокруг пузырного протока, вокруг холедаха и в воротах печени: печеночно-двенадцатиперстной связки до 12-20 мм, перипанкреатические до 24 мм, параортальные лимфатические узлы до 21×15 мм, паракавальные до 27 мм, панкреато-дуоденальные до 27 мм.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Вывод: КТ-картина может отвечать C-r общего желчного протока (запеченочная холангиокарценома Клацкина) с инвазией стенки желчного пузыря и возможно 12-перстной кишки. Mts лимфаденопатия. Обсруктивный холестаз. КТ-признаки ЖКБ.»
Снимки КТ пытаются мне выслать, надеюсь, что это увенчается успехом завтра вечером. Скажите, насколько опасен уровень билирубина 300 для жизни? Как стент мог сместиться? Возможно ли (в принципе) повторное стентирование? У меня сильно ограничен доступ к первичным источникам данных, поэтому, возможно, задаю нелепые вопросы…
Спасибо за прочтение.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616-089.819.843

АНТЕГРАДНОЕ БИЛИАРНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ: ПРОБЛЕМА ВЫБОРА СТЕНТА

Б.Х. Калаханова*, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, Ю.В. Баринов, Д.Г. Гоголашвили

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»Министерства здравоохранения России, 123995, Москва, Российская Федерация

Статья посвящена проблеме выбора стента при антеградном билиарном протезировании (стентировании) желчных протоков. Рассмотрены виды стентов и критерии их выбора в зависимости от уровня билиарного блока, а также основные пути дальнейшего развития методики эндопротезирования.

Материал и методы. Использовались саморасправляющиеся металлические стенты (СМС), установка которых производилась антеградно под рентгенологическим телевизионным и ультразвуковым (УЗ) контролем. Результаты. Приведены 360 наблюдений билиарного стентирования, включающие только случаи успешного завершения установки СМС.

Выводы. Антеградное билиарное стентирование является малотравматичным и высокоэффективным методом декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой. Длительное внутреннее желчеотведение путем протезирования желчных протоков при их опухолевой обструкции в наибольшей мере обеспечивают СМС. Параметры устанавливаемых СМС (длина, диаметр, наличие или отсутствие покрытия) должны подбираться индивидуально, исходя из распространенности опухолевого поражения желчных протоков и задач вмешательства.

Ключевые слова: механическая желтуха; опухоль; нитинол; билиарный стент; желчные протоки.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2014; 5: 16—20.

ANTEGRADE BILIARY STENTING: THE PROBLEM OF CHOICE OF STENT

B.Kh. Kalakhanova, R.B. Mumladze, G.M. Chechenin, S.S. Lebedev, Yu.V. Barinov, D.G. Gogolashvili

Russian Medical Academy of Postgraduate Edication, Moscow, 123995, Russian Federation

Key words: obstructive jaundice; tumor; nitinol; biliary stent; the bile ducts.

Citation: Annaly khirurgii. 2014; 5: 16—20. (In Russ.)

Введение

Желтуха, обусловленная опухолевой обструкцией желчных протоков, как правило, носит безболевой характер. Пациенты с такой желтухой длительное время обследуются в стационарах терапевтического профиля и попадают в поле зрения хирургов в 60—80% случаев с выраженной ги-пербилирубинемией. Из-за тяжести их состояния

* Калаханова Бэлла Халитовна, аспирант. E-mail: rfnkjcjy26@mail.ru 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

предпочтительными являются малоинвазивные методы билиарной декомпрессии, такие как чрес-кожное чреспеченочное билиарное стентирова-ние (эндопротезирование). Билиарное стентирование — наиболее предпочтительный и наименее травматичный способ восстановления пассажа желчи у больных с неоперабельным раком гепа-топанкреатобилиарной зоны, он улучшает качество жизни пациента и является эффективным

методом подготовки больных к радикальным операциям.

В настоящее время с целью декомпрессии били-арного тракта широко применяют пластиковые стенты, однако потенциальные сроки функционирования последних составляют 145,5 ±32,4 сут (максимально 346 сут). Более длительное, практически пожизненное (для больных с онкопатологи-ей) внутреннее дренирование желчных протоков обеспечивается только при использовании предложенных в конце 80-х гг. прошлого столетия саморасправляющихся металлических стентов (СМС). Потенциальный срок службы современных СМС составляет 254 ±34,6 сут (максимально 386 сут) . Главным их преимуществом является большой диаметр — 24—30 F, сопоставимый с диаметром желчного протока. Непокрытые металлические стенты при полном расправлении плотно прилегают к стенкам протока, что значительно уменьшает поверхность контактирования их с желчью и соответственно скорость инкрустации просвета стентов желчными солями . Эти особенности СМС определяют хорошие результаты дренирования как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Специалисты, занимающиеся эндо-билиарным стентированием, считают оптимальным применение СМС при билиарной обструкции у неоперабельных пациентов .

Материал и методы Выбор стента

Саморасправляющиеся металлические стенты (СМС) представляют собой проволочные плетеные цилиндрические конструкции. Свойства самой проволоки (металлической или нитиноловой) и плетения определяют жесткость стента, то есть внешнее силовое воздействие на опухоль, которое создается при расправлении стента. Конструктивные особенности СМС некоторых фирм-производителей предусматривают наличие фиксирующей «юбки» на одном или обоих концах стентов и затягивающейся петли для их извлечения. Учитывая многообразие имеющихся в наличии эндопротезов и фирм, их производящих, типов стентов, различную их длину и ширину, а также множественные дополнительные характеристики и материалы, правильный выбор стента, который основывается на всесторонней оценке имеющегося у больного блока билиарного тракта, был одной из важнейших задач при подготовке к антеградному стентированию.

Классификация стентов. Стенты выпускаются:

— пластиковые;

— металлические.

Самораправляющиеся металлические стенты могут быть: покрытые; частично покрытые; непокрытые.

Материал для стентов: сталь; нитинол; полиэтилен; тефлон.

Типы саморасправляющихся металлических билиарных стентов:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— тип S — имеет продольную и поперечную жесткость;

— тип D — имеет поперечную жесткость;

— тип Y — позволяет установить стент в двух протоках одномоментно.

Покрытие. С учетом возможности прорастания опухолевой ткани через ячейки проволочной сетки, что приводит к прочной фиксации стента в месте установки и обтурации его просвета, выпускаются также СМС с полимерным покрытием на всем протяжении (покрытые). Применение таких стентов может приводить к блокированию других протоков — пузырного, долевых, сегментарных внутрипеченочных, с последующим развитием острого холецистита, холангита и рецидива механической желтухи. В связи с этим были разработаны полупокрытые (покрытые на определенном протяжении) СМС.

Диаметр стентов, системы доставки и катетеров под проводник традиционно указывается в единицах французской шкалы Шарьера — French (1 F = 0,33 мм), в калибрах — G (gauge, 1 G = 0,053 мм) или дюймах — Inch (1 I = 25,4 мм). Значение G обратно пропорционально диаметру иглы. По отношению к метрической системе это выглядит следующим образом: 1 мм = 3 F = 19 G = 0,039 I.

Современные самораскрывающиеся стенты состоят из двух частей: непосредственно сам стент и система его доставки.

Система доставки стента: пункционные иглы из нержавеющей стали, диаметром 22—18 G, длиной от 15 до 20 см, с метками для лучшей визуализации при ультразвуковом исследовании (см. рисунок); троакар-катетеры диаметром от 8 до 16 F, длиной от 15 до 20 см; рентгеноконтраст-ный проводник диаметром 0,25—0,35 мм. В зависимости от используемого метода применяют 5—7 френчевый (F) катетер с рентгеноконтраст-ными метками и гидрофильными свойствами, который облегчает проведение проводника через стеноз.

Система доставки билиарного стента

Контролируемая установка стента включает:

— систему доставки размером 8F;

— уникальную телескопическую конструкцию;

— мягкий атравматичный наконечник;

— характеризуется легкостью высвобождения, превосходной гибкостью, высочайшей аккуратностью в процессе установки.

Недостатки металлических билиарных стентов:

— непокрытый металлический билиарный стент, однажды установленный, практически невозможно извлечь, поэтому точность установки должна быть максимальной;

— цена металлического стента на порядок выше, чем пластикового (от 24 до 119 тыс. руб.);

— возможность инвазии опухоли через ячейки непокрытого стента, выше или ниже стента.

Преимущества металлических билиарных стен-тов:

— значительный внутренний диаметр, обычно 8—10 мм;

— потенциальный срок службы СМС обычно составляет 254 ±34,6 сут (максимально 386 сут), частота обструкций ниже;

— экономическая эффективность (после установки СМС случаи повторной госпитализации крайне редки);

— открытость конструкции СМС снижает риск миграции их и, вероятно, уменьшает риск окклюзии коллатеральных желчных протоков и Вирсун-гова протока;

— уникальная, устойчивая к перегибам система доставки — легкое высвобождение стента;

— атравматичные концы — снижение вероятности травматизации стенки желчного протока;

— высокая радиальная сила сопротивления — хорошая расширяющая способность стента;

— возможность предотвращения ошибочного положения стента за счет рентгеноконтрастной метки на обоих концах билиарного стента;

— не препятствуют проведению МРТ.

Все современные саморасправляющиеся металлические стенты обладают температурной памятью. Полное раскрытие стента происходит через 24—48 ч после установки. Также стенты обладают микросетчатым дизайном и полисегментарной геометрией.

Стенты, вырезанные лазером как цельная нити-ноловая трубка, имеют шесть видимых маркеров, вырезанных лазером и располагающихся на каждом из концов стента. В процессе установки стента технология MicroMarker обеспечивает беспрецедентную аккуратность и надежность.

Этапы выбора эндопротеза:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1) выбор типа стента;

2) определение длины стента;

3) определение диаметра стента.

4) необходимость дополнительных механизмов фиксации.

Выбор типа стента. Для первичной чрескож-ной наружной декомпрессии билиарной системы и билиарного стентирования мы применяем расходные материалы и стенты следующих фирм: «Biotech», «МИТ» (Россия), «TaewongMedikal» (Южная Корея), «M.I. TechCoHANAROSTENT» (Южная Корея) и «СООК Medical» (Дания). Особо хотелось бы отметить удобство в проведении оперативных вмешательств, в доставке и установке в зону интереса современных нитиноловых стентов. Мы практически полностью отказались от установки полиуретановых и полиэтиленовых пластиковых стентов чрескожно, тем самым максимально избавив больных от постоянных наружных желчных свищей в зоне фиксации дистальной части этих эндопротезов, избавились от необходимости частой санации стентов под рентгенотелевизион-ным контролем, снизив лучевую нагрузку как для пациента, так и для операционной бригады.

Выбор билиарного стента производили в интересах больного и на дальнейшую перспективу. Наиболее оптимальным для пациента является установка покрытых билиарных стентов, что обусловлено минимальным риском его прорастания опухолевыми грануляциями и инкрустацией солями желчных кислот. Нами выработаны следующие показания для установки того или иного вида стента.

При выборе типа стента в первую очередь необходимо учитывать уровень блока. Локализация блока в дистальной части общего желчного протока явилась одной из наиболее трудных для установки стента. Установка покрытого билиарного стента в дистальную часть общего желчного протока возможна, если имеет место дополнительный блок вирсунгова протока (расширение его более 3 мм). Если вирсунгов проток не расширен, показана установка непокрытого стента или стента с частичным покрытием, таким образом, чтобы непокрытая его часть располагалась на уровне впадения панкреатического протока.

Билиарное стентирование покрытым нитино-ловым стентом в средней части общего желчного протока или в средней и дистальной части возможна, если дополнительно имеет место опухолевый блок пузырного протока (отключенный желчный пузырь). Если желчный пузырь не отключен, показана установка непокрытого нитинолового стента.

Билиарное стентирование долевых, сегментарных протоков показано непокрытыми нитиноло-выми стентами с целью профилактики перекрытия сегментарных протоков и развития в последующем холангиогенных абсцессов в выключенных сегментах печени.

Определение длины стента. Длина СМС подбирается индивидуально, в зависимости от уровня поражения желчных протоков, таким образом, чтобы проксимальный конец установленного стента находился не менее чем на 2,0—3,0 см выше

зоны сужения, а дистальный его конец — на 0,5—1,0 см выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Подбор длины стента осуществлялся в зависимости от длины локализации и протяженности зоны стеноза. Последняя определялась при выполнении чрескожной чреспеченочной холангио-графии. Так как причиной билиарного блока у исследованных пациентов являлись опухолевые поражения, мы выбирали стент, длина которого превышала протяженность опухолевого блока не менее чем на 5 мм с каждой стороны (то есть перекрытие опухоли стентом на 5—7 мм). Такое перекрытие являлось необходимым для профилактики распространения опухоли вдоль наружной стенки эндопротеза с последующим перекрытием в области его краев. При дистальном уровне блока длина стентов составляла от 40 до 100 мм, при среднем уровне блока — от 50 до 60 мм и при проксимальном блоке — от 40 до 50 мм. Максимальная длина стентов, имеющихся в нашем распоряжении, составила 180 мм. После полного расправления стента его длина уменьшается на 30%, что необходимо учитывать при выборе его длины.

Диаметр стента. Что касается диаметра стента, он варьирует от 6 до 10 мм. Наиболее востребованными являются стенты, диаметр которых в расправленном состоянии составляет 8 и 10 мм. Причем при значительной выраженности сужения мы предпочитали стенты диаметром 6 мм, так как такой диаметр являлся достаточным для надежной фиксации стента и не вызывал дополнительного давления на ткани; если же сужение было выражено в меньшей степени, мы выбирали стенты большего диаметра — 8—10 мм. При кажущейся простоте выбора мы определяли диаметр стента как один из решающих факторов для профилактики миграции, а также как фактор длительности и интенсивности послеоперационных болей в правом подреберье.

За период с 2008 по 2014 г. в ГКБ им С.П. Боткина СМС чрескожно чреспеченочно были установлены 360 (100%) пациентам с опухолевой били-арной обструкцией. Показанием для эндопротези-рования желчных протоков была их опухолевая обструкция на уровне большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки в 30 (8,3%) случаях; дистального отдела холедоха (головки поджелудочной железы) — в 228 (63,3%) случаях; верхней и средней трети холедоха — в 96 (26,7%) случаях; общего печеночного протока — в 6 (1,6%) случаях.

Всем пациентам первым этапом выполнялась декомпрессия желчных путей с помощью чрескож-

ного наружного дренирования протоков, вторым — восстановление проходимости желчных протоков и антеградного пассажа желчи методом чрескож-ного стентирования.

Выбор билиарного стента производили в интересах больного и на дальнейшую перспективу.

Исходя из приведенных условий покрытые стенты применялись в 228 (63,3%) случаях, а непокрытые — в 132 (36,7%).

Результаты и обсуждение

В исследование включены 360 наблюдений билиарного стентирования только в случаях успешного завершения установки СМС. Последняя достигается путем предварительного проведения подготовительных мероприятий (наличие стента; точное определение локализации и распространенности зоны поражения желчных протоков; ревизия зоны сужения протока проводником и соблюдение техники установки стентов). Безусловным признаком успешности установки СМС является наличие рентгенологически определяемой «талии» стента, обеспечивающей надежную его фиксацию как непосредственно при установке, так и в последующем. По мере расправления стен-та (в течение 48 ч) «талия» в большей или меньшей мере сглаживается за счет оттеснения опухоли, но более чем в 90% случаев прослеживается при последующих рентгенологических исследованиях.

Учитывая высокую цену СМС и техническую сложность их установки, нами использовались только проверенные качественные стенты, поэтому проблем, связанных с их раскрытием, у нас не было.

Осложнения после вмешательства диагностированы у 67 (18,6%) из 360 пациентов — 77 осложнений, что сопоставимо с результатами других авторов .

Выявлено, что у пациентов отмечался определенный спектр осложнений, которые мы объеди-

нили в три группы, п (%): Осложнения, связанные

с манипуляцией:……………….18 ( 23,4%)

правосторонний гидроторакс…….9 (11,7%)

местный желчный перитонит……..4 (5,2%)

наружный желчный свищ………..5 (6,5%)

Воспалительные осложнения: …….. 35 (45,4%)

прогрессирование и/или развитие

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

гнойного холангита …………..18 (23,4%)

острый панкреатит……………17 (22,1%)

Прогрессирование печеночной

недостаточности ……………….24 (31,2%)

Итого……………………….. 77 (100%)

В первую группу включены осложнения, непосредственно связанные с выполнением манипуляций (пункция и катетеризация протоков): право-

сторонний гидроторакс, местный желчный перитонит, формирование наружного желчного свища. Вторую группу составили воспалительные осложнения. Третью группу — состояния, которые характеризовали течение заболевания после стентирова-ния: наличие или отсутствие прогрессирования недостаточности органов и систем. Следует отметить, что до настоящего времени нет единого мнения о том, как оценивать этот процесс: как осложнение или как естественное течение заболевания после процедуры. Мы склоняемся ко второму суждению, так как в ряде случаев даже после блестяще выполненной процедуры наблюдается прогрессирование полиорганной недостаточности (в основном пече-ночно-почечной в нашем исследовании), что, по всей видимости, обусловлено отсутствием резервов тканей печени к их морфофункциональному восстановлению.

Рассматриваемую группу составили пациенты с тяжелой соматической патологией, большинство из них исходно находились в терминальной стадии раковой болезни. Поэтому провести адекватную оценку отдаленных результатов их лечения не представляется возможным. С различными жалобами в сроки от 2 до 12 мес (в среднем 6,2 мес) в клинику повторно обращались 174 (48,3%) пациента; рентгенологически расположение стентов у них оставалось неизменным. У 97 (26,9%) из них была нарушена проходимость стента вследствие прогрессирования основного заболевания и прорастания непокрытого стента опухолевой тканью.

Задачами улучшения конструктивных особенностей эндопротезов на сегодняшний день являются увеличение их способности к расширению, снижение коэффициента укорочения, атравматич-ность концов, повышение надежности работы до-ставочного устройства и механической прочности самих стентов (в литературе приводятся описания случаев их фрагментации).

Выводы

1. Антеградное билиарное стентирование является малотравматичным и высокоэффективным методом декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой.

2. Для обеспечения длительного внутреннего желчеотведения путем протезирования желчных протоков при их опухолевой обструкции в наибольшей мере подходят СМС.

3. Параметры устанавливаемых СМС (длина, диаметр, наличие или отсутствие покрытия) должны подбираться индивидуально, исходя из распространенности опухолевого поражения желчных протоков и задач вмешательства.

Литература

1. Jemal A. et al. Cancer statistics, 2008. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2008; 58 (2): 71-96.

2. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA: A Cancer JournalforClinicians. 2013; 63 (1): 11-30.

1. Jemal A. et al. Cancer statistics, 2008. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2008; 58 (2): 71-96.

2. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA: A Cancer Journalfor Clinicians. 2013; 63 (1): 11-30.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Стентирование желчевыводящих путей представляет собой процедуру хирургического вмешательства, метод которой заключается в том, чтобы ввести в просвет желчного протока специальное устройство – стент. Данный прибор применяется с целью восстановления нормальной проходимости протока. Проведение процедуры необходимо при сужении просвета, что создает трудности для нормального оттока желчи или способствует полной блокировке желчевыводящих путей.

Сам стент – это тонкий каркас, выполненный из пластика или металла в форме трубки. Если его расправить, то стенки протоков не спадаются в результате сдавления опухолевым новообразованием, что способствует сохранению их проходимости.

Показания

Стентирование назначается при диагностировании патологий, которые сопровождаются нарушением отхода желчи и развитием механической желтухи:

  • злокачественная опухоль, поражающая фатеры сосочков;
  • метастазирование в печеночно-дуоделянтную связку;
  • панкреатит хронической формы;
  • синдром Мириззи острого и хронического типа;
  • опухолевые новообразования 12-перстной кишки;
  • киста поджелудочной железы;
  • холедохолитиаз;
  • рак внепеченочных протоков;
  • постхолецистэктомический синдром.

Стентирование проводят в том случае, если положительные результаты от медикаментозной терапии отсутствуют, в результате чего протоки не расширяются. Назначить процедуру может только специалист после того, как проведет полное диагностическое обследование.

Противопоказания

Проводить стентирование противопоказано при:

  • непроходимости в кишечнике;
  • формировании структур;
  • новообразованиях, имеющих различный характер, которые могли спровоцировать кровотечение;
  • недостаточно широком протоке, что препятствует введению инструмента;
  • обширном образовании спаек;
  • наличии стриктур.

Кроме того, не осуществляют процедуру при индивидуальных особенностях строения внутренних органов.

Подготовка

Прежде чем пациенту проводить стентирование, его необходимо подготовить к хирургическому вмешательству. Подготовительный этап заключается в выполнении некоторых действий. Прежде всего специалист должен провести полное клинико-лабораторное обследование, в которое входят:

  • коагулограмма;
  • рентгеновское исследование;
  • общий анализ крови;
  • биохимия кровяной жидкости;
  • ультразвуковое исследование желчных путей и печени;
  • магнитно-резонансная томография;
  • компьютерная томография с использованием контрастного вещества.
По теме

Только после того, как будут получены результаты всех анализов, врач принимает решение о выборе стента наиболее подходящего диаметра.

Накануне проведения процедуры больному за 12 часов необходимо отказаться от приема пищи. Также пациента должен осмотреть анестезиолог.

Виды

Существует несколько видов стентирования желчных протоков. Какой именно метод выбрать, решает специалист в зависимости от некоторых факторов и особенностей состояния организма.

Эндоскопическое

Для проведения процедуры эндоскопического типа используют общий наркоз. Вначале выполняют фиброгастродуоденоскопию. Также хирург должен осмотреть фатеров сосок. После этого в просвет желчного протока помещают специальный прибор – проводник.

Он предназначен для введения сложенного стента. Данные манипуляции осуществляются под контролем рентгеновского аппарата. Для отслеживания места расположения стента также используется рентген.

После этого, чтобы расправить стент, хирург освобождает его специальным устройством. Если присутствует множество сужений, то ставят несколько стентов.

В некоторых случаях, перед тем как устанавливать прибор, могут проводить балонную дилатацию стеноза, что способствует облегчению процесса введения.

По времени вся процедура длится не более часа. Продолжительность оперативного вмешательства будет зависеть от того, в каком именно месте произошло сужение, сколько требуется стентов, а также от трудностей технического выполнения.

Чрескожное чреспеченочное

Данный вид стентирования применяют в том случае, если нет возможности провести резекцию пораженного органа.

Операция проводится в несколько этапов, среди которых выделяют:

  • пункцию желчных протоков;
  • установку внешней холангиостомы, санацию протоков;
  • введение манипуляционного катетера сквозь структурную область;
  • помещение стента;
  • установку страховочной холангиостомы.

Во всех ситуациях пункция желчных протоков постоянно контролируется аппаратом ультразвукового исследования, что позволяет:

  • получить четкую картину сегментарных и долевых желчных протоков;
  • дать оценку безопасности выбранной траектории – отсутствуют сосуды, опухолевые узлы, просвет кишки, что может препятствовать введению иглы;
  • успешно выполнить процедуру даже в том случае, если протоки имеют незначительные расширения;
  • сделать пункцию независимо от индивидуальных особенностей больного;
  • провести раздельное дренирование не только долевых, но и сегментарных участков печени;
  • применить иглу, имеющую большие размеры в диаметре;
  • попасть в сегменты, не поддающиеся дренированию.

В последнее время некоторым пациентам не ставили интродьюсеры и не вводили баллоны в стриктуры, что позволяло выполнить стентирование без развития осложнений. Кроме этого, время оперативного вмешательства значительно сократилось.

Одним из наиболее ответственных этапов является установка стента. Главное, чтобы рентгенконтрастные метки были расположены с максимальной точностью относительно края стриктуры до того момента, пока стент не будет расправлен.

Устанавливать страховочную наружную холангиостому необходимо во всех случаях, поскольку благодаря ее можно было адекватно провести санацию при гемобилии, а также контролировать расправление стента с помощью холангиогрфии.

Результат

Чрескожное чреспеченочное стентирование при помощи нитиноловых саморасширяющихся стентов является наиболее эффективным методом отведения желчи у больных, у которых была диагностирована механическая желтуха. Данное хирургическое вмешательство способствует улучшению качества жизни пациентов в тех случаях, когда невозможно проведение радикальной операции.

Смертельный исход после стентирования отмечается в 2 процентах случаев, основной причиной которого является не помещение стента, а наличие основного заболевания – злокачественная опухоль.

Осложнения

На этапе пункции было выявлено два случая гемобилизации в результате резкого вдоха пациента и смещения иглы. Также при проведении повторной процедуры была повреждена печеночная капсула.

В ходе наружной холангиостомии были выявлены следующие осложнения:

  • полное смещение дренажа (в 17 процентах случаев), в результате чего потребовалось редренировать желчные протоки;
  • частичная дислокация, что вызвало коррекцию положения – в 23%;
  • гемобилия – 16%;
  • печеночный абсцесс, располагающийся над органом или под ним – 5,3%;
  • развитие подкапсульной гематомы – у одного больного;
  • выведение желчи в брюшную полость, что потребовало дренирования под контролем ультразвукового или лапароскопического аппарата – 8,9 процентов;
  • попадание желчи в плевральную полость – у одного пациента.

Основные профилактические мероприятия в этом случае заключаются в точном соблюдении проведения манипуляции, а также в применении только оригинальных приспособлений известных производителей.

Чтобы не допустить смещение стента, пациент минимум два дня после оперативного вмешательства должен соблюдать постельный режим. При этом важно регулярно контролировать положение холангиостомы.

Когда проводился манипуляционный катетер через стриктуру, применяли специальный проводник, имеющий гидрофильное покрытие. В результат в 5 процентах случаев отмечалась перфорация стенок холедоха в стриктурной области, а также формирование ложного хода в парадуоденальную клетчатку.

На этапе установки интродьюсера наблюдалось дополнительное травмирование печеночной капсулы, поскольку из-за большого диаметра устройства требовалось дополнительное расширение пункционного канала. В результате данная манипуляция была осложнена:

  • гемобилией – в 5 процентах случаев;
  • скоплением желчи под капсулой – в 1,7%.

Во всех случаях гемобилию удалось купировать в ходе санации холедоха. Желчь дренировали под контролем УЗИ.

Балонная дилатация относится к наиболее травматичному этапу стентирования. Давление, которое создается внутри баллона, способно привести к дилатированию практически любой стриктуры, вне зависимости от ее плотности и протяженности, что необходимо для облегчения процесса раскрытия стента.

Однако, подобные манипуляции часто заканчиваются разрывом тканей, о чем будет свидетельствовать выраженный болевой синдром и интенсивная гемобилия. В проведенном исследовании данное осложнение было выявлено в 17,8; случаев. При этом у одного больного травмировался проток, в результате чего контрастное вещество частично выходило за его пределы.

В другом случае на фоне гемобилии отмечалась обтурация стента кровяными сгустками. В результате в протез вводили проводник, позволяющий провести фрагментацию сгустков. Также устанавливали дренаж, имеющий несколько больший диаметр, что дало возможность для очищения просвета и восстановления нормального функционирования стента.

Смещение стента при установке отмечалось у 2 пациентов в результате некорректной его фиксации.

Удаление страховочного дренажа спровоцировало следующие осложнения:

  • нарастание признаков интоксикации;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • сердечно-легочная недостаточность.

При введении непокрытого стента у двух пациентов была обнаружена обтурация внутреннего просвета, в результате чего была проведена процедура повторного стентирования.

По мнению большинства специалистов, стентирование желчных протоков – это наиболее эффективный и безопасный метод. Однако ввиду повышенного риска и ряда имеющихся противопоказаний, специалист должен ставить пациента в известность о возможных альтернативных вариантах лечения, которые позволят предотвратить осложнения.

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое применяется для восстановления проходимости желчных протоков (ЖП) и предотвращения его повторной обтурации (закупорки).

Непроходимость желчного протока могут вызвать различные заболевания, но чаще всего это злокачественные новообразования гепато-билиарной системы, желчно-каменная болезнь, пороки развития. При невозможности нормального выделения желчи, развивается механическая желтуха — грозное состояние, которое оказывает влияние на весь организм и при отсутствии лечения может привести к летальному исходу.

Главными методами устранения непроходимости ЖП является установка стента (металлического каркасного устройства) в место сужения протока. Он поддержит стенки в расправленном состоянии и обеспечит нормальный дренаж желчи.

В настоящее время используются самораскрывающиеся металлические и пластиковые стенты. Пластиковые конструкции менее долговечные и надежные, средний срок их эксплуатации составляет около 3-х месяцев. В онкологии получили широкое распространение элютированные стенты, которые имеют лекарственное покрытие, предотвращающее прорастание в его просвет опухоли.

  1. Злокачественные опухоли гепато-билиарной системы:
    • Рак печени.
    • Рак 12-перстной кишки.
    • Рак фатерова сосочка.
    • Рак поджелудочной железы.
    • Метастазы в печень и гепато-дуоденальную связку.
  2. Стенозы и стрикруры желчевыводящего протока, возникшие в результате пороков развития или предыдущих хирургических вмешательство на органах гепато-билиарной системы.
  3. Синдром Мириззи.

Противопоказания к стентированию желчных протоков

  • Распад опухоли с развитием кровотечения.
  • Выраженный стеноз желчного протока, при котором к нему невозможно подвести эндоскопические хирургические инструменты.
  • Наличие кишечной непроходимости (операции проводятся после купирования данного состояния).

Запись на консультацию круглосуточно

Подготовка к процедуре

В рамках подготовки к стентированию ЖП пациент проходит комплексное обследование, которое включает ряд лабораторных анализов и инструментальных методов исследования:

  • Общий и биохимический анализы крови.
  • Коагулограмма — анализ, который отражает работу кровесвертывающей системы.
  • Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих протоков.
  • Ретроградная холангиография — исследование проходимости ЖП.

При необходимости проводится КТ и/или МРТ, которые позволят уточнить продолжительность стеноза и лучше спланировать проведение операции.

Разновидности стентирования

В настоящее время существует несколько техник стентирования ЖП. Одни предполагают проведение всех манипуляций через просвет 12-перстной кишки. Такое вмешательство называется эндоскопическое стентирование, поскольку предполагает использование эндоскопической техники. Также стент может устанавливаться с помощью чрескожной пункции желчного протока под контролем УЗИ.

Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование выполняется во время проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Сначала производится осмотр поверхности 12-перстной кишки и фатерова сосочка (места выхода общего желчного протока). После чего, в просвет протока вводится проводник, внутри которого находится стент в сложенном состоянии. Он доставляется непосредственно к месту стеноза и только после контроля правильности установки, его расправляют. Контроль осуществляют с помощью рентгена. Если имеется очень сильный стеноз, проводят балонную дилятацию протока, это позволит расширить его просвет и правильно установить стент.

Как проводится чрескожное стентирование

Сначала под контролем УЗИ производится пунктирование желчного протока. УЗИ поможет определить расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.

Далее производят дренирование и санацию протока. Затем к месту стеноза подводят специальный инструмент — интродьюсер. Он расширит проток и будет поддерживать его в таком состоянии, пока не установят стент. Стентирование производится обычным способом. В сложенном состоянии его подводят к месту стеноза, проверяют правильность расположения и только после этого производят его раздувание и фиксацию.

После проведения стентирования ЖП, восстанавливается пассаж желчи по желчным путям, и она может опять поступать в просвет кишечника. Постепенно будут уходить симптомы желтухи, снизится уровень билирубина, нормализуется пищеварение.

Возможные осложнения

  • Кровотечения. Причиной развития кровотечения может быть нарушение функции свертывания крови из-за длительной желтухи, повреждение измененной опухолью стенки протока, смещение стента во время или после установки, повреждение кровеносных сосудов во время чрескожной пункции.
  • Инфекционные осложнения. Из-за застоя желчи происходит активное размножение патогенной флоры, в частности анаэробной микрофлоры. Благодаря высокому давлению в желчных протоках, развивается холангио-венозный рефлюкс, при котором инфицированная желчь попадает в кровоток. Ситуация усугубляется иммунологическими нарушениями, которые возникают на фоне желтухи. В целом, чем дольше существует холестаз, тем выше инфекционные риски.
  • Образование желчного затека — попадания желчи в брюшную полость. Причинами тому может быть высокое давление и нарушение целостности желчных протоков, нарушение целостности капсулы печени при проведении многократных поисковых пункций. Поскольку при механической желтухе желчь со временем инфицируется, при ее попадании в брюшную полость развивается такое грозное осложнение, как перитонит.
  • Нарушение проходимости стента. Такие ситуации могут возникнуть при смещении стента, его инкрустрации желчными конкрементами, а также при прорастании опухоли внутрь его просвета. В любом из этих случаев требуется повторная операция.

Альтернативы

Как правило, стентирование желчных протоков при онкологии является временной процедурой. В большинстве случаев опухоль продолжает расти и ситуация обтурации возникает вновь. Это приводит к необходимости рестентирования и/или проведения полноценных операций на гепатобилиарной системе с удалением новообразования или наложением обходных анастамозов для желчеотведения.

Запись на консультацию круглосуточно